ANLISE / ANALYSIS

Poltica de Sade do Trabalhador no Brasil: Muitas Questes Sem Respostas

National Worker's Health Policy: Many Questions Without Answers
Maria Helena B. de Oliveira1 Luiz Carlos F. Vasconcellos 2

OLIVEIRA, M. H. B. de & VASCONCELLOS, L C. F. National Worker's Health Policy: Many Questions Without Answers. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (2): 150-156, abr/junt 1992. The National Worker's Health Policy is analysed, pointing to such problems as undernotification of occupational diseases and work-related accidents, accountability fragmentation among various organizations, the importance worker's health policy in the context of the National Health Policy, and the lack of trained personnel. This extremely serious situation should be reverted by structural changes in the productive processes, with the active participation of workers both in the stablishment and conduction of this policy. Finally, this paper points to several issues that can contribute to future investigations, research and studies in this area. Keywords: Health Policies; Workers; Health

A SADE DOTRABALHADOR NA RELAO ESTADO-SOCIEDADE A Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, enquanto parte da poltica para o setor sade, est submetida a um movimento real e concreto de foras sociais, cuja expresso se intensifica na dinmica das variveis conjunturais presentes na relao Estado e Sociedade Civil. A anlise do discurso e das prticas de uma determinada poltica implica uma compreenso abrangente dos contextos sociais onde esta se realiza, considerando-se os nveis poltico, ideolgico e econmico, que no podem ser tratados de forma estanque e separada. Sob esta tica, necessrio identificar estratgias capazes de construir uma nova ordem hegemnica na sociedade brasileira que abra
Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil. 2 Programa de Sade do Trabalhador da Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio de Janeiro. Rua Mxico, 128, 3o andar, Rio de Janeiro, RJ, 20031-142, Brasil.
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espaos para o equacionamento efetivo da questo social. Esta dever ser capaz de incorporar as mudanas ocorridas na sociedade no perodo ps-ditatorial, como resultado do processo de democratizao, que culminou na Carta Constitucional recm-promulgada. Dever tambm corresponder, como bem assinala Faleiros (1984), necessidade de resposta s transformaes sociais resultantes do processo de internacionalizao da Economia. nesta perspectiva que devem ser analisadas as polticas pblicas no Brasil contemporneo. A dinmica que se imprime na relao Estado-Sociedade Civil, que no caso da Sade do Trabalhador envolve a relao capital-trabalho, no incorporou ainda a transformao necessria, capaz de responder s rpidas mudanas que vm se impondo sociedade brasileira neste contexto de democratizao e internacionalizao da Economia. O aprofundamento da anlise implica desnudar a fundo o quadro existente, com todos os possveis parmetros capazes de serem demarcados, a despeito das dificuldades conhecidas em estabelec-los. A incorporao de novas formas de abordagem da questo da Sade do

Trabalhador, atrelada ao debate que ora segue em curso sobre a despoluio da produo e o desenvolvimento de tecnologias limpas, dever contribuir para enriquecer a discusso nos prximos anos. A expectativa de que a ampliao do enfoque contribua para que as medidas capazes de enfrentar e reverter os perfis epidemiolgicos de morbi-mortalidade dos trabalhadores sejam compatveis com as rpidas transformaes sociais e com as mudanas na correlao de foras na dinmica da relao entre o Estado e a Sociedade Civil.
TRABALHO: MORTE E DOENA

micas, fartamente analisadas em outros estudos.

Se nos detivermos s intoxicaes agudas, que so ricamente ilustradas pelas intoxicaes por agrotxicos, o quadro que se apresenta tambm considerado de extrema gravidade. Mendes (1986) confirma: os programas de vigilncia epidemiolgica de agrotxicos ou pesticidas, recentemente desenvolvidos em nosso pas, revelam que o problema alcana dimenses seguramente alarmantes. Os problemas so graves em diversas reas: assistncia mdica; fiscalizao; notificao e tratamento dos dados coletados; reconhecimento do nexo entre trabalho e doena; preveno e cumprimento da legislao, entre outras.

Diversos estudos utilizando os dados oficiais demonstram um quadro extremamente grave de morbi-mortalidade dos trabalhadores brasileiros, que vem se acentuando ao longo dos anos. A despeito de uma diminuio do numero absoluto de acidentes de trabalho registrados nos ltimos anos, vem ocorrendo um aumento progressivo do ndice de letalidade, o que de per si aponta para a gravidade do problema. Estudos como os de Tambellini (1974), Possas (1981), Mendes (1986) e outros autores apontam para a gravidade dos problemas de sade dos trabalhadores brasileiros, em decorrncia dos processos de trabalho a que estes esto submetidos. Dentre os efeitos na sade causados pelo trabalho, como define Mendes (1986), encontramos os "agudos", que so os acidentes de trabalho e as intoxicaes. A partir de dados oficiais de trabalhadores cobertos pelo sistema urbano da Previdncia Social, o mesmo autor refere que os acidentes do trabalho, cuja incidncia vem aparentemente caindo a partir de 1973, ainda atingem mais de um milho de trabalhadores por ano. Se levarmos em conta o provvel sub-registro e os significativos contingentes da PEA no includos nesta estatstica (por exemplo, os trabalhadores rurais, os do setor informal e/ou os que no contribuem para a Previdncia...), no fora de propsito ter de triplicar estes nmeros para poder, assim, estimar a provvel incidncia de acidentes no pas. Isto elevaria casa dos trs milhes o nmero de acidentes por ano, com as suas bvias repercusses mdicas, sociais e econ-

INFORMAO: A VERDADE OU A FARSA?

Em relao aos problemas com as informaes na rea de Sade do Trabalhador, a literatura apresenta um vasto nmero de estudos. O mais expressivo exemplo destes problemas est na notificao das doenas profissionais. Mendes (1986) assinala que em relao ocorrncia das doenas profissionais em nosso pas, ocorre um fenmeno comum a outros pases em mesmo estgio de desenvolvimento, ou seja, sua incidncia, a julgar pelas estatsticas oficiais, extremamente baixa. Prossegue ainda o autor: contudo, no difcil suspeitar que a verdadeira situao no to favorvel assim. Devem estar ocorrendo tanto a falta de diagnstico quanto o sub-registro dos casos diagnosticados... Medrado Faria et al. (1983), a partir de uma investigao realizada no municpio de Cubato, So Paulo, revelam a "face oculta" da notificao tambm nos acidentes de trabalho. Dos 197 episdios de acidentes do trabalho, descritos de modo detalhado pelos trabalhadores entrevistados em seus domiclios, constataram os autores que 35 (17,7%) referiam ter sido feito o registro no INPS, enquanto que 52 (26,3%) afirmavam no ter sido o acidente registrado. A maioria, ou seja, 89 casos (45,1%), mencionou ter sido registrado o acidente apenas no servio mdico da empresa ou em outros servios mdicos. Alm disso, 21

casos (10,6%) no sabiam se tinham ou no sido registrados.

Possas (1981), que estudou exaustivamente a questo das informaes, sintetiza claramente as razes da subnotificao: ...os fatores que explicam o sub-registro dos acidentes seriam: a existncia de cerca de 40% de trabalhadores no pas sem carteira assinada; as restries que a legislao acidentaria vem progressivamente sofrendo na conceituao do acidente e das doenas do trabalho; as restries concesso dos benefcios; as restries no acesso ao Judicirio; e, finalmente, a tendncia crescente, favorecida pela Previdncia Social, no sentido de se transferir s empresas a responsabilidade pelos acidentes, resolvendo-os no prprio local de trabalho e sem notific-los ao INPS, o que, alm de subestim-los, ainda desloca o seu registro para os casos mais graves. Conclui-se, portanto, que o problema dos acidentes do trabalho assume, no Brasil, propores bem mais graves do que as estatsticas existentes permitem sequer vislumbrar. Poderamos acrescentar, alm destes fatos, os acidentes, principalmente de trajeto, atendidos nos servios de urgncia da rede pblica que no so notificados. Alm disto, destacamos os bitos por acidente de trabalho, que no passam pela rede de servios, sendo diretamente encaminhados aos Institutos Mdico-Legais, onde tambm no so notificados. COMPETNCIA DAS AES Uma caracterstica marcante na poltica de Sade do Trabalhador a fragmentao das responsabilidades, percebida claramente na existncia de inmeras instituies com atribuies de interveno na rea. A multiplicidade de aes na rea de Sade do Trabalhador, com reflexos desanimadores no que tange aos resultados, uma constatao histrica fartamente documentada por vrios estudiosos. A despeito de se atribuir ao Sistema nico de Sade SUS a partir de sua regulamentao pela Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, a responsabilidade pela assistncia mdica ao doente e ao acidentado do trabalho, pressupondo o atendimento na rede como um todo, esta continua sendo prestada nos moldes

do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INAMPS , mantendo o modelo anacrnico de convnios especficos com prestadores de servios privados. As aes de reabilitao no foram incorporadas ao SUS, mantendo-se sob a responsabilidade do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social MTPS , dentro da estrutura do Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS. Este fato contraria frontalmente a mesma lei do SUS no seu artigo 6o, pargrafo 3o, em que o entendimento da Sade do Trabalhador, para efeito da execuo de aes pelo SUS, passa pela reabilitao da sade dos trabalhadores. As aes de fiscalizao dos ambientes de trabalho continuam sendo executadas pelo MTPS/INSS, pelas Coordenaes de Relaes do Trabalho, ex-Delegacias Regionais do Trabalho DRTs. Entendemos que a fiscalizao dos ambientes de trabalho parte essencial na execuo das aes de vigilncia sanitria. Estas aes devem ser realizadas numa perspectiva da preveno, a partir do mapeamento de riscos, mecanismos de vigilncia epidemiolgica, programas de controle e outras formas de abordagem. Cabe ressaltar que as aes de vigilncia sanitria so da alada do SUS, no seguindo a lgica do modelo tradicional do MTPS, em que o exerccio das fiscalizaes se d atravs de denncias e demandas pontuais. Experincias nesse sentido vm sendo realizadas h cerca de uma dcada em So Paulo e, mais recentemente, no Rio de Janeiro pelas secretarias estaduais e municipais de sade. Institucionalizadas como Programa de Sade do Trabalhador, so o resultado de mecanismos de presso sobre os rgos pblicos de sade, por parte de setores combativos do movimento sindical, em articulao com tcnicos das secretarias de sade sensibilizados e comprometidos com as lutas pela transformao das condies de trabalho. A anlise dos mecanismos de notificao, e dos dados deles resultantes, no voltada para a produo de informaes capazes de serem trabalhadas epidemiolgicamente. Mais uma vez, contraria-se a lei, mantendo-se na estrutura do INSS o poder de deter informaes que, embora pudessem alimentar um sistema riqussimo de vigilncia epidemiolgica, tm servido apenas aos objetivos financeiros de atender s

obrigaes pecunirias decorrentes dos agravos sade dos trabalhadores. A persistncia desta lgica parcializada faz com que tanto a poltica de execuo das aes como o prprio indivduo permaneam fragmentados. O trabalhador, j comprometido pelo dano sua sade imposto pelas condies inadequadas dos processos de produo, jogado de um lado a outro, numa peregrinao institucional irracional e perversa. Do ponto de vista dos recursos humanos para a rea de Sade do Trabalhador, o quadro que se apresenta de uma multiplicidade de rgos formadores com vises diferenciadas. De um lado, a formao tradicional visando suprir um mercado de trabalho voltado para os interesses patronais, tendo em vista a necessidade do cumprimento da legislao, que obriga as empresas a constiturem os Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT. Historicamente, a Fundao Jorge Duprat de Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho Fundacentro , tem sido a responsvel pela organizao e superviso destes cursos. Por outro lado, temos a formao promovida pelas universidades, dentro de uma concepo referenciada sade pblica. Estes recursos humanos so absorvidos, em sua quase totalidade, pelos nveis centrais da administrao pblica. Este modo de organizao dos aparelhos formadores para a rea gera uma carncia de profissionais capazes de dar conta das necessidades de ateno aos trabalhadores doentes e acidentados, ao nvel dos servios de atendimento. Enfim, existe uma organizao, na rea de Sade do Trabalhador, que se caracteriza pela lgica da "compartimentalizao". As aes so estanques, no-integradas e executadas por rgos distintos e distanciados institucionalmente.

MARGINALIDADE E FRAGMENTAO

Os estudos que tratam da Sade do Trabalhador, dentre os quais destacamos o de Mendes (1986), propem a integrao das aes, a partir do estabelecimento de colegiados interinstitucio-

nais que dem conta da formulao da poltica, do planejamento das aes e da sua execuo. Esta experincia, de certo modo indita, no foi ainda colocada em prtica no Brasil, a no ser de forma pontual e isolada, a partir de programas de Sade do Trabalhador. A efetivao da proposta de integrao importante como estratgia de mudana na abordagem da questo, servindo para atenuar as dificuldades existentes, mas no para resolv-las em definitivo. Isto porque a integrao institucional, mesmo levada a pleno xito, no representa o novo para o setor. Utilizando-nos de uma metfora, poderemos dizer que a proposta de integrao como confeccionar uma roupa nova com velhos retalhos, uma vez que a sua efetivao pura e simples termina por reunir instituies que trazem, na sua prtica e no corporativismo de seus quadros, vcios estruturais gravssimos, resultantes de uma poltica historicamente ineficiente para a rea. O fato de no haver uma contrapartida a esta situao, no sentido de priorizar aes efetivas capazes de fazer frente extrema gravidade do problema, nos leva a questionar se esta omisso oficial intencional, como expresso da presso da classe patronal dentro do aparelho de Estado, se ocorre por negligncia na formulao de uma poltica eficaz para o setor, ou se ambas. pertinente ressaltar o carter de marginalidade da rea de Sade do Trabalhador, pois mesmo as instituies responsveis pelas aes apresentam um interesse secundrio pela questo. Corrobora este fato a persistente inexistncia de estruturas organizacionais prprias para este fim, a nvel das secretarias estaduais e municipais de sade, com excees pontuais. O processo de absoro das aes da Sade do Trabalhador, por parte do SUS, vem apresentando diversos problemas e, at o momento, no podemos afirmar que as mesmas estejam sendo executadas eficazmente. Enfatizar, na anlise da poltica de Sade do Trabalhador, tanto a subnotificao de doenas e acidentes quanto a questo da integrao institucional entender que estes aspectos sinalizam perfeitamente a problemtica da rea. De um lado, a marginalidade de que se reveste a questo da Sade do Trabalhador no contexto do setor sade. De outro, a fragmentao de atribuies e responsabilidades na rea. No

bastassem estas formas de apresentao do problema, o descaso com que tratada a Sade do Trabalhador mostra claramente o descompromisso da classe dirigente brasileira com a "morte lenta" da classe trabalhadora no processo de trabalho. A discusso que desenvolvemos at o momento permite apontar algumas premissas fundamentais para avanar na anlise poltica atual para a rea: O modelo atual de ateno Sade do Trabalhador, no atendimento a interesses hegemnicos, encerra uma lgica perversa que vem penalizando os trabalhadores com a perda de sua sade. um modelo fracassado, do ponto de vista dos interesses da classe trabalhadora, que, por isso, deve ser substitudo por outro que tenha na preservao da sade dos trabalhadores o seu real objetivo; A classe trabalhadora brasileira, por questes conjunturais historicamente determinadas, no tem dado questo da Sade do Trabalhador a importncia necessria, capaz de dar conta de sua magnitude; As tentativas de interveno na rea da Sade do Trabalhador, buscando superar suas dificuldades, tm levado criao de novos espaos institucionais, que, de certa forma, contribuem para aumentar a fragmentao j existente; A interveno do aparelho de Estado nos ambientes de trabalho tem servido para a legitimao do risco, na medida em que, por um lado, estritamente tecnicista, considerando o trabalhador como apndice da mquina e, por outro, legaliza o risco, atravs da indenizao pelo trabalho insalubre e perigoso. Todo este quadro catico de que se reveste a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador suscita-nos uma srie de questes: Por que a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador tratada de forma marginal dentro da Poltica Nacional de Sade? Por que esta poltica continua sendo organizada numa lgica da fragmentao? At que ponto as tentativas de romper com a fragmentao da rea tm obtido resultados satisfatrios? De que forma os trabalhadores percebem a Poltica de Sade do Trabalha-

dor? Houve uma mudana de conceituao de acidente do trabalho para a Sade do Trabalhador, a partir do movimento da Reforma Sanitria, que culminou com a criao do SUS? Como os vrios atores institucionais trabalharam a questo da Sade do Trabalhador nos ltimos anos e qual a sua relao com o projeto setorial da sade? Qual foi a contribuio trazida pela 1a Conferncia Nacional de Sade dos Trabalhadores para a rea? Em que medida as mudanas recentemente ocorridas na legislao modificaram a realidade da rea? As diferentes aes executadas em diversas regies do pas tm como base a discusso geral da Reforma Sanitria ou estas diferenas expressam a inexistncia de pressupostos gerais para a rea? Responder a estas questes o desafio que se coloca a todos aqueles que pretendem aprofundar sua compreenso na rea.

POLTICA ACIDENTRIA E POLTICA ACIDENTADA

A possibilidade de transformao da sociedade tem nos setores chamados sociais o seu combustvel principal. nas reas de habitao, educao, transporte, trabalho e sade que se vem desnudadas as injustias que ferem a dignidade humana, negando os atributos bsicos da cidadania. O discurso neoliberal da modernidade enfatiza as questes da livre iniciativa, da competio individual, da economia de mercado como panacia para curar as mazelas do mundo. ingnuo acreditar nisto, assim como tm sido ingenuamente enganadas as classes oprimidas ao longo da histria da humanidade. A crise scio-econmica e, principalmente, poltica em que o pas encontra-se mergulhado nestes ltimos anos deve funcionar, contraditoriamente, como impulsionadora de conquistas para o campo social. Estabelecer este referencial para a rea de Sade do Trabalhador poder superar os desafios para reverter o dramtico quadro de morbi-mortalidade da classe trabalhadora brasileira. Portanto, a discusso da Poltica de Sade do Trabalhador deve compreender a extenso da Poltica de Sade, com todas as suas interfaces, e pormenoriz-la em todos os seus aspectos de

determinao estrutural e conjuntural. Pressupe buscar questes no mago da organizao do processo de produo e entend-lo na realidade nacional em que se expressa, onde o desrespeito ao trabalhador ultrapassa os limites institucionais. No basta identificar empecilhos e propor superaes tcnicas. O compromisso de mudana deve conter o paradigma do direito vida. A possibilidade de se executar uma poltica eficiente para a rea est relacionada formao de quadros no s tecnicamente competentes, mas principalmente comprometidos com a questo ideolgica que envolve a Sade do Trabalhador. Some-se a isto a necessidade da responsabilidade por parte dos poderes federal, estaduais e municipais na construo de servios de sade eficientes que privilegiem a preveno em sade. Ainda h que se destacar o compromisso que a classe empresarial deve assumir pela responsabilidade dos danos que historicamente causam sade do trabalhador, a partir da imposio de processos de produo sujos e obsoletos. Finalmente, ao se pensar a construo da poltica para a rea, o princpio da participao dos trabalhadores deve ser o seu norteador, sem os quais continuaremos a escrever a histria das doenas, e nunca a histria da sade, como parte de um processo real de conquista da democracia no Brasil.

RESUMO

AGRADECIMENTOS

Este texto contou com a relevante contribuio dos mestrandos de Sade Pblica da Ensp/Fiocruz Ftima Sueli Neto Ribeiro e Luiz Srgio Brando de Oliveira, em reflexes conjuntas que subsidiaram a elaborao do mesmo.

OLIVEIRA, M. H. B. de & VASCONCELLOS, L. C. F. Poltica de Sade do Trabalhador no Brasil: Muitas Questes Sem Resposta. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (2): 150-156, abr/jun, 1992. Este artigo enfoca a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, na perspectiva da expresso do descaso que esta representa frente ao quadro dramtico de morbi-mortalidade da classe trabalhadora brasileira. Indica os principais problemas que a poltica apresenta, destacando questes como a subnotificao das doenas profissionais e dos acidentes de trabalho; a competncia das aes, denunciando a fragmentao de responsabilidades a partir da existncia de diversas instituies e rgos com atribuies de interveno na rea; a forma marginal, historicamente estabelecida, como tratada a Poltica de Sade do Trabalhador no contexto da Poltica Nacional de Sade; as dificuldades na formao de recursos humanos, entre outras. Aponta para a necessidade de uma poltica que assegure aos trabalhadores brasileiros a transformao real do grave quadro de mortes e doenas em que encontram-se submetidos, desencadeando processos preventivos de fato, a partir da reestruturao dos processos produtivos e tendo os trabalhadores como condutores desta poltica. Finalmente, levanta uma srie de questes, ainda sem resposta, que possam servir de matria para investigaes, estudos e pesquisas na rea. Palavras-Chave: Polticas de Sade; Trabalhador, Sade

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