CLAUDINEI ALEXANDRE DA ROSA JUAN GUILLEN PONS JUNIOR

O USO DA ESCALA DE BRADEN COMO FERRAMENTA DE AVALIAO DE RISCO PARA O PACIENTE DESENVOLVER LCERAS POR PRESSO: UMA REVISO DE LITERATURA

Londrina 2009 CLAUDINEI ALEXANDRE DA ROSA JUAN GUILLEN PONS JUNIOR

O USO DA ESCALA DE BRADEN COMO FERRAMENTA DE AVALIAO DE RISCO PARA O PACIENTE DESENVOLVER LCERAS POR PRESSO: UMA REVISO DE LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Filadlfia como requisito para a obteno do Ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Prof. Dr. Rita de Cssia Domansky

LONDRINA

2009

O USO DA ESCALA DE BRADEN COMO FERRAMENTA DE AVALIAO DE RISCO PARA O PACIENTE DESENVOLVER LCERAS POR PRESSO: UMA REVISO DE LITERATURA

CLAUDINEI ALEXANDRE DA ROSA JUAN GUILLEN PONS JUNIOR

Trabalho de Concluso de Curso aprovado com a nota _______, para obteno do grau de Bacharel em Enfermagem, pela banca examinadora formada por:

BANCA EXAMINADORA ____________________________________________________ Prof Dr Rita de Cssia Domansky Presidente da Banca ____________________________________________________ Membro da banca ____________________________________________________ Membro da banca

Londrina, ___ de ____________de 2009.

Dedicamos este trabalho a Deus que nos possibilitou momento. estar desfrutando desse

AGRADECIMENTOS Aos nossos familiares e amigos que de maneira especial nos deram fora e apoio para superar as dificuldades, nos possibilitando mais esta conquista. Aos docentes que nos encaminharam para a busca do conhecimento, contribuindo para a nossa formao.

O nico lugar que o sucesso vem antes do trabalho no dicionrio.

Albert Einstein RESUMO

A lcera por presso constitui um srio problema das instituies hospitalares e asilares e no domiclio. Pode ser definida como uma rea localizada da morte tecidual que de desenvolve quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por um perodo prolongado de tempo. Nesse sentido, a justifica elencada para esta pesquisa, identificar o uso da Escala de Braden como meio de auxlio na preveno das lceras por presso, buscando quantificar em artigos cientficos pesquisados no banco de dados da Biblioteca Virtual da Sade BIREME, a existncia da relao direta com tema proposto, classificando-os, citando-os os que foram encontrados, para enfatizar que a Escala de Braden auxilia na assistncia da enfermagem preventiva em relao a lcera por presso. Assim considerando, o objetivo geral deste trabalho identificar o uso da Escala de Braden como meio de auxlio na preveno das lceras por presso. Nesse sentido, tm-se como objetivos especficos: apresentar algumas caractersticas das lceras de presso; demonstrar como a Escala de Braden pode auxiliar no tratamento deste tipo lcera; apresentar medidas preventivas direcionadas pela rea de enfermagem juntamente com o auxlio da Escala de Braden; e elencar quantos artigos cientficos foram encontrados, que relacionam os benefcios da Escala de Braden na promoo da sade de pessoas acometidas de lceras por presso. Descritores: Escala de Braden. lcera por Presso. Enfermagem.

ABSTRACT
A pressure ulcer is a serious problem in hospitals and nursing homes and at home. Can be defined as a localized area of tissue death that develops when the soft tissue is compressed between a bony prominence and a hard surface for an extended period of time. Accordingly, the warrants squad for this research is to identify the use of the Braden Scale as an aid in the prevention of pressure ulcers, seeking to quantify in scientific articles in searchable database of the Virtual Library of Health - BIREME, the existence of direct relation to the proposed topic, classifying them, citing them who were found to emphasize that the Braden Scale helps in preventive nursing care for pressure ulcers. So considering the general aim of this study is to identify the use of the Braden Scale as an aid in the prevention of pressure ulcers. In this sense, have specific objectives: to present some characteristics of pressure ulcers; demonstrate how the Braden Scale may help treat such ulcers; present preventative measures directed by the nursing area with the aid of the Braden Scale, and to list how many scientific articles were found, which relate the benefits of the Braden Scale in promoting the health of people afflicted with pressure ulcers. Keywords: Braden Scale. Pressure Ulcer. Nursing.

LISTA DE QUADROS Quadro 1 Artigos publicados em perodos nacionais, na lngua portuguesa, no perodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2008........................................... 31 Quadro 2 Artigos indexados na base de dados do BIREME, por meio do seguinte descritor: Escala de Braden.................................................................. 32 Quadro 3 Descritor Escala de Braden e sua relao com os objetivos dos artigos.................................................................................................................. 32

LISTA DE SIGLAS UP UPs NPUAP JCAHO AHCPR lcera por presso lceras por presso National Pressure Ulcer Advisory Panel Joint Commission for the Acrediation of Health Care Organization Agency for Health Care Policy and Research

SUMRIO 1 INTRODUO................................................................................................. 2 OBJETIVOS..................................................................................................... 3 FUNDAMENTAO TERICA....................................................................... 3.1 EPIDEMIOLOGIA DAS LCERAS POR PRESSO..................................... 3.1.1FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DAS UPS............ 3.2 ESTADIAMENTO DAS LCERAS POR PRESSO ................................... 3.3 PREVENO DAS LCERAS POR PRESSO........................................ 4 MATERIAIS E MTODO.................................................................................. 4.1 TIPO DE ESTUDO........................................................................................ 4.2 TIPO DE AMOSTRA...................................................................................... 4.3 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS...................................... 4.4 ANLISE DOS DADOS................................................................................. 5 RESULTADOS E DISCUSSO....................................................................... 6 CONCLUSO................................................................................................... REFERNCIAS................................................................................................... APNDICE.......................................................................................................... Apndice A Lista dos Artigos Que Compe a Amostra............................. 12 14 15 15 16 19 20 24 24 24 24 25 26 31 33 36 37

1 INTRODUO

A ocorrncia de lceras por presso (UPs) em pacientes hospitalizados um grande problema de sade, podendo acarretar desconforto fsico para o paciente, necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, aumento do risco para o

desenvolvimento de complicaes adicionais internao hospitalar prolongada, com conseqente aumento dos custos no respectivo tratamento (KELLER et al., 2002). O desenvolvimento da lcera por presso (UP) fenmeno complexo e multifatorial, relacionados com o paciente e com o meio externo, sendo a imobilidade o fator de risco de maior importncia nos pacientes hospitalizados. Pacientes em cuidados intensivos so propensos a UPs devido sedao, alterao do nvel de conscincia, suporte ventilatrio, uso de drogas vasoativas, restrio de movimentos por perodo prolongado de tempo e instabilidade hemodinmica (FERNANDES, 2000). As estimativas internacionais estimam que entre 3% a 14% de todos os pacientes hospitalizados atualmente desenvolvem UP, e nos pacientes com doenas crnicas e residentes em asilos para idosos a incidncia fica entre 15% e 25% (SOUSA, et al., 2006). No Brasil, No Brasil os estudos epidemiolgicos sobre o tema ainda so isolados, com casusticas pequenas, valendo-se de mtodos diferentes, o que no possibilita a comparao dos dados. Vale citar o estudo de Rogenski e Santos (2005) que verificaram a incidncia de UPs em 39,8% dos pacientes internados em um Hospital Universitrio. A determinao do risco do paciente para o desenvolvimento da lcera a primeira medida a ser adotada para a sua preveno. Deve ser realizada na admisso do paciente e pelo menos a cada 48 horas, ou quando ocorrer alterao em suas condies de sade, principalmente em pacientes criticamente enfermos que apresentam grande nmero de fatores de risco. A Escala de Braden, desenvolvida nos Estados Unidos por BERGSTRON et al. (1987), a mais utilizada mundialmente para a avaliao do risco, e foi validada para a lngua portuguesa por PARANHOS e SANTOS (1999), para o uso na populao brasileira. A Escala de Braden apresenta seis sub-escalas (BERGSTRON et al., 1987; PARANHOS e SANTOS, 1999):
1. Percepo sensorial verifica a capacidade de reagir significativamente

presso relacionada ao desconforto;

2. Umidade refere-se ao nvel em que a pele exposta umidade; 3. Atividade diz respeito ao grau de atividade fsica; 4. Mobilidade mensura a capacidade do paciente em mudar e controlar a posio

de seu corpo;
5. Nutrio retrata o padro usual de consumo alimentar;

6. Frico e Cisalhamento mostra a dependncia do paciente para a mobilizao

e posicionamento e sobre estados de espasticidade, contratura e agitao que podem levar constante frico. As cinco primeiras sub-escalas so pontuadas de um (menos favorvel) a quatro (mais favorvel) e a sexta subescala, frico e cisalhamento, pontuada de um a trs. A somatria total fica entre os valores de seis a 23. Ao final da avaliao de risco do paciente, realizada pelo enfermeiro, o risco interpretado da seguinte forma: abaixo ou igual a 11 significa um risco elevado, de 12 a 14 risco moderado, de 15 a 17 risco pequeno e maior ou igual 18 risco baixo. Assim, pode-se dizer que quanto menor a pontuao maior o risco para o desenvolvimento da UP (BERGSTRON et al., 1987; PARANHOS e SANTOS, 1999). A Escala de Braden um instrumento eficaz no auxlio ao enfermeiro no processo de deciso das medidas preventivas a serem adotadas, de acordo com o risco de cada paciente, pois as UPs sempre foram um problema a ser enfrentado pelos enfermeiros, aos quais eram atribudas as maiores responsabilidades no reconhecimento dos clientes de risco e por sua associao com a deficincia na qualidade da assistncia associada aos fatores predisponentes intrnsecos (percepo sensorial, tolerncia tissular aspecto nutricional, envelhecimento, doenas degenerativas) e extrnsecos (umidade, frico e cisalhamento), que acabam por elevar os ndices de UP em clientes hospitalizados (FERNANDES, 2000). Diante do exposto, sendo a Escala de Braden um instrumento capaz de predizer o risco do aparecimento da lcera por presso, dando subsdios aos enfermeiros para intervirem previamente na preveno de seu aparecimento, faz-se necessrio conhecer os estudos que mostrem o uso da Escala como instrumento de avaliao sistematizada do paciente sob risco. 2 OBJETIVO

Verificar se as pesquisas nacionais realizadas sobre a preveno das UPs utilizaram a verso adaptada para a lngua portuguesa da Escala de Braden.

3 FUNDAMENTAO TERICA

3.1 EPIDEMIOLOGIA DAS LCERAS POR PRESSO

As UPs tm prevalncia e incidncia elevadas no tratamento agudo e de longo prazo em pacientes hospitalizados e/ou acamados, podendo se desenvolver em 24 horas ou espaar cinco dias para sua manifestao. Em 2001, nos Estados Unidos, estimava-se que 1,5 a 3 milhes de pessoas desenvolveriam UP/ano. Dados da populao norte-americana mostram que a incidncia de UP varia entre a populao e os locais de atendimento. Nos locais de tratamento agudo, por exemplo, podem variar de 3% a 14%, em um grupo geritrico a incidncia aumenta para 24% e em pacientes com leso medular pode chegar at 59% o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais feridas (DELISA; GANS, 2002). No Brasil, Costa (2003), acompanhou por trs meses consecutivos, 53 pacientes acamados, dos quais 20 desenvolveram UPs, ou seja, 37,7%. Rogenski e Santos (2005), fizeram seguimento por trs meses dos 211 pacientes em risco para o desenvolvimento de UP, em um hospital universitrio, e concluram que 39,8% desses pacientes apresentaram UPs. Segundo declair (2002, p. 6):
Nos Estados Unidos em mdia, 2,1 milhes de pessoas apresentam UP no ano, equivalendo a um custo hospitalar mensal de 4 a 7 mil dlares por paciente. Para tal, no Brasil no existem estatsticas do nmero de pacientes que desenvolvem UP, pois os casos no so registrados ou notificados a um rgo responsvel.

Segundo Irion (2005), a UP pode originar-se em vrias posies nas quais o paciente seja mantido. As salincias sseas mais vulnerveis s UPs so: sacro, squios trocnteres, calcneos e cotovelos. SERPA (2006) verificou a incidncia de UPs em pacientes de UTI, e constatou 36% de UPs de cotovelos, 21% de sacro, 20% de malolo e 14% de cccix. Costa (2005) verificou 77 UPs em 45 pacientes avaliados, sendo 32,42% na regio sacral, 32,47% na regio trocantrica e 15,58% nos squios. Rogenski e santos (2005 verificaram predomnio de UPs na regio sacra (33,6%), calcneos (24,6%) e glteos (23,9%). 3.1.1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DAS UPS

Os pacientes confinados no leito por um perodo longo e com dificuldades sensoriais ou motoras, cognitivas prejudicadas, imobilidade, os que apresentam atrofia muscular e reduo do acolchoamento entre a pele sobreposta e o osso subjacente, esto em risco para

desenvolverem lcera por presso. Mesmo sendo a presso exercida no tecido, o fator mais importante para o seu desenvolvimento, outros fatores contribuem para ocorrncia de lcera por presso (SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Delisa e Gans (2002), os fatores que auxiliam no desenvolvimento das UPs podem ser considerados primrios e secundrios. A presso, o atrito por cisalhamento e frico so os trs fatores primrios. Em 1989, o consenso do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), ou seja, do Conselho Nacional Consultivo sobre UP props os fatores de risco secundrios no desenvolvimento das UPs. Estes so definidos como caractersticas intrnsecas e extrnsecas identificveis, que aumentam a suscetibilidade de uma pessoa s foras que induzem as feridas. Os fatores intrnsecos so aqueles inerentes ao indivduo que predispe os pacientes acamados s UPs, e esto, relacionados s variveis do estado fsico do paciente. E os fatores extrnsecos so aqueles que independentes do indivduo, esto relacionados ao mecanismo da leso. Nos fatores intrnsecos e extrnsecos esto includos mobilidade, nutrio, idade, umidade/incontinncia, fumo, temperatura elevada, educao, psicossociais, estado cognitivo, leso medular (SMELTZER; BARE, 2005). A seguir so descritos fatores primrios e secundrios para o desenvolvimento das UPs: - Presso: a presso capilar normal de 32 mmHg, assim quando h uma presso sobre as proeminncias sseas em indivduos acamados e/ou sentados, que excede esse limite, o paciente desenvolve uma isquemia no local, sendo que o primeiro sinal o eritema devido hiperemia reativa, pois aparece um rubor vermelho vivo medida que o corpo tenta suprir o tecido carente de oxignio. Segundo Delisa e Gans (2002, p. 1116), os tecidos podem tolerar presses cclicas muito mais altas que presses constantes. Se a presso for aliviada intermitentemente a cada 3 a 5 minutos, presses mais altas podem ser toleradas. Fica evidente que uma das metas mais importante que deve ser alcanada para que se obtenha uma boa recuperao do paciente aliviar a presso atravs de mudanas de decbito freqentes. - Cisalhamento: outro fator de risco o cisalhamento que uma presso exercida quando o paciente movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Esses pacientes so recolocados na posio inicial repetidas vezes e nesse movimento a pele permanece aderida ao lenol enquanto que o restante do corpo empurrado

para cima. Devido a essa trao h a toro dos vasos sanguneos e a interrupo da micro-circulao da pele do tecido subcutneo. A fora de cisalhamento criada pela interao entre as foras gravitacionais e de atrito, que a resistncia que existe ao movimento entre duas superfcies (SMELTZER; BARE, 2005). - Frico: a frico acontece quando a pele se move contra uma superfcie de apoio, ou seja, a fora de duas superfcies movendo-se uma sobre a outra. A frico pode causar danos ao tecido quando o paciente arrastado na cama, em vez de ser levantado. Isso faz com que a camada superficial de clulas epiteliais seja retirada. A frico est sempre presente quando o cisalhamento acontece (CARVALHO FILHO; PAPALO NETTO, 2006). - Mobilidade: a mobilidade tem capacidade de mudar e controlar a posio do corpo. Est relacionado ao nvel de conscincia e competncia neurolgica. a capacidade do paciente de aliviar a presso atravs do movimento e contribuir para seu bem estar fsico e psquico. As principais condies que contribuem para a imobilidade so: o acidente vascular cerebral, artrite, esclerose mltipla, leso medular, traumatismo craniano, sedao excessiva, depresso, fraqueza e confuso (JORGE; DANTAS, 2003). - Nutrio: dois estudos prospectivos mostraram evidncias de uma m dieta como fator causador na formao de UPs. Alguns pacientes j entram no hospital desnutridos, enquanto outros, mesmo internados em bom estado nutricional para procedimentos eletivos, podem ter seu estado nutricional comprometido durante a sua hospitalizao. A m nutrio considerada um dos fatores secundrios relatados para o desenvolvimento da UP, porque contribui para diminuir a tolerncia do tecido presso. So recomendadas dietas calricas, ricas em protenas e carboidratos, para promover um balano positivo de nitrognio e suprir as necessidades metablicas e nutricionais cruciais para a preveno das leses (SOUZA, 2007). - Idade: o envelhecimento ocasiona alteraes que comprometem a habilidade da pele para distribuir efetivamente a presso como, mudanas na sntese de colgeno que resultam em tecidos com diminuio na fora mecnica e aumento na rigidez. Essas mudanas acarretam ainda a reduo da capacidade do tecido de distribuir a presso mantida sobre ele, levando a um comprometimento do fluxo sangneo e consequentemente ao aumento do risco para as UPs. A idade avanada tambm causadora de aumento de internaes hospitalares, de

acamaes e de condies crnicas de sade que logo aumenta o risco de presso, frico, cisalhamento e diminuio da circulao sangnea na pele (DELISA; GANS, 2002). - Umidade: a umidade um fator contribuinte importante no desenvolvimento de leses cutneas, pois quando no controlada causa macerao (amolecimento) da pele. Com a macerao do tecido da epiderme, h uma reduo na fora tensiva, tornando-se fcil a compresso, a frico e o cisalhamento, posteriormente formam se eroses deixando um ambiente propcio para crescimento de microorganismo. A incontinncia o fator de risco para a formao de UPs, principalmente a dupla incontinncia (MORTON et al., 2007). - Tabagismo: um fator que expe o paciente ao risco visto que a nicotina reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, privando os tecidos de oxigenao, ou seja, produz efeitos no organismo que interferem no fluxo sanguneo provocando vaso constrio, favorecendo a diminuio do aporte de oxignio e nutrientes para as clulas e o aumento da adeso de plaquetas (BRASIL, 2003). - Temperatura Elevada: a temperatura corporal um fator etiolgico, que representa um risco maior de necrose nas UPs. Na elevao da temperatura (hipertermia), a cada 1C , tm-se um aumento de 10% no metabolismo tecidual e na demanda de oxignio, ocorrendo desvitalizao do tecido e provocando sudorese que leva a macerao da pele. Deve ser ressaltada a ateno dos profissionais quanto ao uso, nos pacientes, de roupas inadequadas, hiperemias, atritos em superfcie de suporte, como colches com capa que provoquem aquecimento, isolem e/ou conduzam calor para pele dos pacientes (DECLAIR, 2002). - Estado Cognitivo: a alterao no nvel de conscincia acarreta na perda da habilidade do paciente para detectar sensaes que indiquem uma necessidade de mudana na posio atravs do movimento, com o objetivo de aliviar a presso em regies dotadas de proeminncias sseas. Isso aumenta a propenso de isquemia na pele que est em contato com uma superfcie (DELISA; GANS, 2002). - Leso Medular: pacientes com leso medular apresentam certo grau de alterao na sensibilidade trmica e ttil, o que leva predisposio para o desenvolvimento das feridas. Geralmente, esse tipo de paciente permanece por longos perodos em uma mesma posio, exercendo compresso contnua em diferentes reas do corpo. Alm dos pacientes portadores de leso medular, outros

indivduos acometidos por traumatismos graves podem desenvolver lceras de presso, tambm em decorrncia do posicionamento (DELISA; GANS, 2002). 3.2 ESTADIAMENTO DAS LCERAS POR PRESSO O National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP em (2007 apud SOBEST, P, 43) os especialistas fizeram a reviso da descrio dos estgios. O objetivo da reviso era reduzir o nmero de lceras estadiadas incorretamente ou confundidas com outros tipos de feridas e leses de pele, pois a compreenso de sua etiologia imperativa para a prescrio e a escolha dos tratamentos adequados. Para o NPUAP (SOBEST, 2007, p. 43-4) ficaram estabelecidas as definies para os quatro estgios das UPs: Estgio I Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no esbranquece, geralmente sobre proeminncia ssea. A pela de cor escura no pode apresentar esbranquecimento visvel: sua cor pode diferir da pele ao redor. Estgio II perda parcial da espessura drmica, apresenta-se como lcera superficial com leito de colorao vermelho plido, sem esfacelo. Pode apresentarse ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/rompida. Estgio III perda de tecido em espessura total. A gordura subcutnea pode estar visvel, sem exposio de osso, tendo ou msculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificao da profundidade de perda tissular. Pode incluir descolamento e tneis. Estgio IV perda total de tecido com exposio ssea, de msculo ou tendo. Pode haver presena de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqentemente, inclui descolamento e tneis. 3.3 LCERAS POR PRESSO E SUA PREVENO A grande incidncia e prevalncia da UP sugerem uma atuao insuficiente dos profissionais da sade, junto aos pacientes hospitalizados/acamados por razes diversas. Lianza (1995), Candido (2001) e Benedet (2001) concordam que, a equipe multidisciplinar deve estar integrada para prestar os cuidados aos pacientes

acamados, que por ventura podero apresentar riscos para integridade da pele, e ainda, ressaltam a importncia do enfermeiro como cuidador integral do paciente. O senso comum entre os autores tambm diz que a preveno da UP mais importante que as propostas de tratamento, visto que, na preveno o custo reduzido, o risco para o paciente nulo e sua permanncia no hospital abreviada, j que uma UP aumenta o risco de o paciente adquirir uma infeco concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalizao (Lianza,1995; Candido, 2001; Benedet, 2001). A preveno da UP relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere aos custos, pois alm do tratamento custar mais caro que a preveno, a permanncia no hospital tambm maior (Dealey, 2001).
Delisa e Gans (2002, p. 1116) afirmam que:
Pacientes com diagnstico primrio de UP consumiram 836 milhes de dlares em 1992 nos Estados Unidos. Sabe-se tambm que outros pacientes deixam de ser internados devido ocupao dos leitos, concluindo-se ento, que a preveno exige um investimento econmico menor do que a cura.

Para Candido (2001), a observao e o controle rigoroso dos fatores externos e internos so indicadores de riscos essenciais no cuidado preventivo das UPs. A preveno deve iniciar-se com orientaes adequadas e estmulo ao paciente e seus familiares, salientando a importncia da autodisciplina e da participao e colaborao durante o tratamento clnico (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). Segundo Faro (1990, p. 279) necessrio ensinar os familiares como cuidar da pele evitando as UPs, pois a cada ferida aberta, o tratamento clnico fica praticamente interrompido retardando o processo de reabilitao. Devido s conseqncias da UP nos Estados Unidos, os organizadores do NPUAP criaram, em 1992, para as diretrizes de preveno e tratamento das UPs, que so baseadas nas pesquisas existentes e nas opinies dos especialistas, sendo as mesmas, bastante utilizadas em vrios pases para nortear a criao de padres de qualidade para a prtica. Essas diretrizes so separadas em quatro tpicos (TIMBY, 2001): - Avaliao do risco para desenvolvimento de UP; - Cuidados com a pele e tratamento precoce (medidas preventivas); - Reduo da carga mecnica; - Utilizao de superfcies de suporte e educao. As aes preventivas dos cuidados referem-se ateno constante s alteraes da pele; identificao dos pacientes de alto risco; manuteno da higiene

do paciente e leito; ateno a mudana de decbito, aliviando a presso, alm de outras medidas como a movimentao passiva dos membros, deambulao precoce, recreao, secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente, dieta e controle de ingesto lquida e orientao ao paciente e famlia quanto s possibilidades de UPs (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987). Os indivduos restritos ao leito ou cadeira, ou aqueles que so incapazes de se posicionar so os mais propensos para a formao de UPs, portanto devem receber ateno sistematizada para evitar fatores adicionais que resultem na leso do tecido (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997). Para melhor visualizao dos resultados quanto mudana de decbito, a equipe cuidadora pode fazer uma escala de horrio, em que os pacientes em risco de prejuzo da integridade da pele, estejam no mesmo horrio, posicionados em decbito iguais. Porm, na viso de Campedelli e Gaidzinski (1987), os horrios no devem ser padronizados, mas sim as mudanas de decbito devem ser realizadas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes. A equipe deve ser preparada para avaliar as condies da pele pelo menos duas vezes ao dia e identificar se h fatores de risco, essa avaliao pode ser feita no primeiro banho do dia, porm o paciente no deve ficar exposto ao frio ou, ambientes com baixa umidade, pois ambos promovem o ressecamento da pele (BACKES; GUEDES; RODRIGUES, 1999). A pele avaliada a cada mudana de decbito quanto temperatura, presena de eritema e bolhas, so indicadores de provvel rompimento do tecido. Os sinais de leso na pele so mais difceis de serem observados entre pacientes de cor parda e negra, diferente dos pacientes brancos ou amarelos, exigindo assim maior ateno da equipe de enfermagem. A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabo comum, solues irritantes e gua quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabo neutro ou sabonete lquido especfico. A pele deve ser limpa, e removidos todos os resduos de solues e completamente seca (DUARTE; DIOGO, 2000). A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido no irritantes, lisos, no engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plsticas ou protetores de cama no devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porm podem causar sudorese, levando a macerao da pele do paciente (DECLAIR, 2002). Segundo Duarte e Diogo (2000), o travesseiro ou almofadas so equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam alinhamento corporal

correto, aliviando a presso em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminncias sseas. utilizado na tcnica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espao entre as proeminncias sseas e o colcho. SMELTZER e BARE, (2005, p. 85) dizem que:
O uso do colcho prprio, como colcho de espuma, ar esttico, ar dinmico, gel ou gua, redistribui o peso corporal, reduzindo a presso medida que o paciente afunda no fludo, propiciando uma superfcie adicional que auxilia na sustentao do corpo, alm de reduzir o peso corporal por unidade de rea.

A mudana de decbito deve ser indispensvel e realizada a cada 2 horas, reduzindo a fora de cisalhamento e a presso no local. O reposicionamento recupera as isquemias pela interrupo da presso. Caso existam reas hiperemiadas (hiperpigmentadas, avermelhadas) o paciente deve ser mudado de posio com mais frequncia e a rea mais protegida (GONALVES, 2002). H um consenso entre pesquisadores de que o paciente deve ser posicionado corretamente, evitando que os mesmos sejam arrastados durante a movimentao, e sim que sejam erguidos utilizando-se o lenol mvel, a fim de evitar leses causadas por frico e fora de cisalhamento. Para pacientes que podem auxiliar na movimentao usar equipamentos auxiliares como o trapzio. Algumas posies devem ser evitadas, como exemplo a posio de fowler, que a colocao do paciente em decbito dorsal em um ngulo de 45 no leito, pois esta aumenta o apoio da rea corporal (FERNANDES, 2006). Ao colocar o paciente na posio de decbito lateral deve-se coloc-lo inclinado 30 graus em relao cama, nesta posio a maior presso corporal estar sob a regio gltea que poder suportar melhor o excesso de presso. Outros cuidados preventivos so os exerccios ativos e passivos, que so essenciais, pois aumentam o tnus muscular da pele, ativa a circulao, aumenta a demanda de oxignio, reduz a isquemia tissular e a elevao dos membros inferiores promove o retorno venoso, diminui a congesto e melhora a perfuso tissular. Alm disso, a equipe e os familiares devem estar atentos a presena de pregas no lenol, presso causadas pelos tubos de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da presso e consequentemente reduzir a circulao (SMELTZER; BARE, 2005). Os programas educativos so importantes por ajudar na previso e preveno das leses, sendo que a instalao ou desenvolvimento das UPs, so menores em

pacientes mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os nveis de profissionais de sade, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das feridas em indivduos acamados. O baixo nvel educacional no seria importante na reabilitao aguda, mas sim na preveno e no perodo de acompanhamento (POTTER; PERRY, 1999).

4 MATERIAL E MTODO 4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma reviso de literatura, por meio de pesquisa bibliogrfica, retrospectiva, de natureza descritiva, com abordagem quantitativa, enfatizando o uso da Escala de Braden como ferramenta de preveno da UP.

4.2 POPULAO E AMOSTRA A populao do estudo ser constituda por todos os artigos que abordam o uso da Escala de Braden como ferramenta de preveno da UP publicados na literatura nacional no perodo de janeiro de 1998 e dezembro de 2008, indexados na Literatura Latino Americana em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Library Online (SCIELO). Os artigos que comporo a amostra sero definidos a partir dos seguintes critrios de incluso: a) Publicados em peridicos nacionais, na lngua portuguesa, no perodo de jan/98 e dez/08;
b) Indexados nas bases de dados referidas anteriormente, por meio do descritor:

Escala de Braden;
c) Referir-se ao o uso da Escala de Braden como ferramenta de preveno da UP.

4.3 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS Este trabalho foi desenvolvido a partir de dados pesquisados em bibliotecas, fichrios, catlogos, abstracts, bibliografias sobre o assunto, fornecendo dados essenciais para a elaborao do mesmo. Selecionadas as obras que poderiam ser teis para o desenvolvimento do assunto, procedeu-se em seguida, localizao das informaes necessrias a mesma. Assim considerando, verifica-se ainda que o levantamento bibliogrfico uma etapa fundamental da pesquisa. Alm de proporcionar uma reviso sobre a literatura referente ao assunto, a pesquisa bibliogrfica vai possibilitar a determinao dos objetivos, a construo das hipteses e oferecer elementos para fundamentar a

justificativa da escolha do tema. Atravs do levantamento bibliogrfico, obtm-se os subsdios para elaborar um histrico da questo, bem como uma avaliao dos trabalhos publicados sobre o tema (ANDRADE, 2000). Como j comentado anteriormente, objetivo geral desta pesquisa identificar o uso da Escala de Braden como meio de auxlio na preveno das UPs, buscando nesta pesquisa, quantificar em artigos cientficos a existncia da relao direta com tema proposto, classificando-os, citando-os os que foram encontrados, para enfatizar que essa escala auxilia na assistncia da enfermagem preventiva. Ainda referenciando o tema exposto por esse trabalho, verifica-se que neste conceito, a lcera sendo uma leso provocada pela presso exercida contra os tecidos, pode comprometer a epiderme, a derme, a hipoderme o tecido muscular e as aponevroses. A causa direta a compresso da rea corporal sobre a superfcie do colcho, cadeira, ou aparelho gessado reduzindo o fluxo sanguneo, provocando trombose capilar e prejudicando a nutrio da regio sob presso. Para tal, busca apresentar algumas elucidaes sobre a UP e a Escala de Braden como meio interventor e promotor destas pacientes acometidos pela UP, para tal, referenciou-se nesta pesquisa alguns autores e pesquisadores ligados essa rea de pesquisa como: Delisa, Gans, Irion, Carvalho Filho, Papalo Netto, Jorege, Dantas, Duarte, Diogo, Dealey, Candido entre outros. Para coleta sistemtica de dados ser elaborado um instrumento especfico (Apndice A), composto de trs partes: identificao do peridico, dos pesquisadores (autores) e dos referentes pesquisa. Os dados referentes ao peridico sero: ttulo da pesquisa, nome, profisso, titulao e local de atuao. Os dados referentes pesquisa sero: objetivos, caractersticas da populao, amostra, tipo de pesquisa, aspectos abordados pelos autores, limitao da pesquisa, resultados e concluses.

4.4 ANLISE DOS DADOS Aps a leitura analtica das pesquisas selecionadas e do preenchimento do instrumento elaborado para tal finalidade, os dados obtidos sero agrupados em tabelas e quadros e a distribuio analisada atravs da frequncia simples e relativa.

5 RESULTADOS E DISCUSSO Para apresentar os Resultados e Discusso desta pesquisa, sobre tema O Uso da Escala de Braden na Verso da Lngua Portuguesa como Ferramenta de Avaliao na Quantificao do Risco de um Paciente Desenvolver lceras de Presso e suas Medidas Preventivas, buscou-se no banco de dados da Biblioteca Virtual da Sade BIREME, com dados online, sobre o descritor Escala de Braden, artigos cientficos relacionados ao descritor citado. Para tal, o resultado foi de apenas 15 (quinze) artigos na Literatura Latino Americana em Cincias da Sade LILACS, e cinco artigos no Scientific Library Online SCIELO. Importa considerar, que na busca no banco de dados da Biblioteca Virtual da Sade BIREME, destes 20 (vinte) artigos cientficos encontrados, os mesmos se apresentavam da seguinte forma: - Cinco artigos em lngua estrangeira no aplicados ao Brasil; - Quatro artigos foram repetidos; - Dois artigos somente o resumo deles foram encontrados, ou seja, no estavam disponveis; - Dois trabalhos so teses de mestrados que no esto disponveis na ntegra pelo LILACS; - Sete artigos foram includos ao estudo, e sero considerados a seguir. Para se discutir esta pesquisa, a amostra foi constituda ainda por todos os artigos encontrados sobre o assunto a Escala de Braden, publicados na literatura nacional no perodo de janeiro de 1999 e dezembro de 2008, indexados na Literatura Latino Americana em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Library Online (SCIELO). Os artigos que constituram a amostra, foram definidos a partir dos seguintes critrios de incluso demonstrados nos quadros a seguir. Entre os critrios esto: - Quem utilizou a Escala de Braden; - Quem citou apenas no artigo; - Quem aplicou escala de preveno de UP.

Desses 20 (vinte) artigos, foram utilizados sete destes, onde se apresentam da seguinte forma: Quadro 1 Artigos publicados em perodos nacionais, na lngua portuguesa, no perodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2008. Ano de publicao do artigo 2002 2007 2004 2006 2008 Ttulo do artigo pesquisado no BIREME Aplicao do Protocolo de Monitorizao em Paciente com Risco de Desenvolver lcera de Presso: um estudo de caso. Avaliao dos Pacientes Portadores de Leso por Presso Internados em Hospital Geral. Avaliao Clnica e Epidemiolgica das UPs em Pacientes Internados no Hospital So Paulo. Aplicando Recomendaes da Escala de Braden e Prevenindo UPs Evidncias do Cuidar em Enfermagem. Uso da Escala de Braden e de Glasgow para Identificao do Risco para lceras de Presso em Pacientes Internados em 2007 2004 Centro de Terapia Intensiva. Fatores de Risco para o Desenvolvimento de UPs em Idosos Institucionalizados. Apropriao de Concepes de Neuman e Braden na Preveno de UPs. Fonte: Autor da pesquisa, (2009). Assim considerando, no Apndice B, tm-se a lista com os nomes dos autores dos respectivos artigos e o nome do peridico demonstrando sua publicao e ano dos mesmos.

Quadro 2 Artigos indexados na base de dados do BIREME, por meio do seguinte descritor: Escala de Braden.

Nmero de artigos pesquisados e encontrados 5 4 2 2 Descrio dos artigos encontrados Artigos em lngua estrangeira no aplicados ao Brasil. Artigos repetidos. Artigos que somente apresentam o resumo, ou seja, no estavam disponveis. Trabalhos de teses de mestrados que no esto disponveis na

ntegra pelo LILACS. 7 Esse artigos foram includos ao estudo. Fonte: Autor da pesquisa, (2009). Assim considerando, no Quadro 2, apresenta-se a lista de artigos encontrados no banco de dados da Biblioteca Virtual da Sade BIREME, com o descritor, Escala de Braden, justificando diante dos Materiais e Mtodos um dos objetivos desta pesquisa. Quadro 3 Descritor Escala de Braden e sua relao com os objetivos dos artigos.
TTULO DO ARTIGO PESQUISADO NO BIREME Avaliar e controlar rigorosamente, atravs da adoo de medidas preventivas, as reas 1. Aplicao do Protocolo de Monitorizao em Paciente com Risco de Desenvolver lcera de Presso: um estudo de caso. com maior risco de desenvolver UP, atravs dos enfermeiros da UTI do HURNP que elaboraram o Protocolo de Monitorizao do Paciente Crtico com Risco de Desenvolver lcera de Presso. 2. Avaliao dos Pacientes Portadores de Leso por Presso Internados em Hospital Geral. Determinar a prevalncia e analisar o perfil dos portadores de leso por presso, enfocando fatores de risco, caractersticas clnicas e demogrficas dos pacientes internados em hospital geral e estdio e 3. Avaliao Clnica e Epidemiolgica das UPs em Pacientes Internados no Hospital So Paulo. 4. Aplicando Recomendaes da Escala de localizao das leses no corpo. Caracterizar o perfil dos pacientes internados no Hospital So Paulo, portadores de lcera por presso (UP). Verificar o risco de acometimento de lcera de presso (UP) no cliente, e sua validade OBJETIVOS DOS ARTIGOS

Braden e Prevenindo UPs Evidncias do Cuidar em Enfermagem.

do cuidado de enfermagem aplicando a escala de Braden para verificar as evidncias desse cuidado na incidncia da UP. Avaliar os fatores de risco para o

5. Uso da Escala de Braden e de Glasgow para Identificao do Risco para lceras de Presso em Pacientes Internados em Centro de Terapia Intensiva. 6. Fatores de Risco para o Desenvolvimento de UPs em Idosos Institucionalizados. 7. Apropriao de Concepes de Neuman e Braden na Preveno de UPs.

desenvolvimento de lcera de presso presentes em pacientes internados em um centro de terapia intensiva de um hospital universitrio. Analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de UPs (UP) em idosos institucionalizados. Propor um referencial terico visando prevenir ou diminuir a incidncia de lcera de presso.

Fonte: Autor da pesquisa, (2009). Importa frisar, que diante dos objetivos propostos nos artigos encontrados, todos buscam relacionar o empenho da enfermagem, empenho dos procedimentos curativos, e da aplicao da Escala de Braden, permitindo desvelar elementos do cuidar presente no fazer e a saber dos profissionais de sade. Assim considerando, a qualidade representada pela incidncia de UP, e os resultados da evidencia do cuidado, compreendem indicadores que vo alm do que normalmente se pensa ser e fazer na enfermagem. Fica evidente que a manifestao de indicadores expressivos da Escala de Braden, norteiam aes de cuidado concluindo-se que estes so condies essenciais para a aplicao do conhecimento tcnico-cientfico indispensvel prtica profissional, na promoo da sade dos pacientes acometidos pela UP. Importa frisar, que diante dos Resultados dos artigos demonstrados no Apndice A, para tal os mesmos ao valorizar o reforo da linha de defesa do cliente crtico para prevenir a UP, deve considerar cada pista, cada pressentimento, cada sinal, e intervir com base em conhecimentos tcnic-cientficos. Considera-se que ao enfermeiro cabe intervir, cuidando, assistindo e incentivando o indivduo (cliente crtico) a utilizar suas melhores possibilidades de respostas aos estressores. Vale destacar a importncia das avaliaes constantes da integridade cutnea do cliente e da interveno eficaz de enfermagem. Da mesma forma, cabe-lhe incentivar sua equipe de trabalho a buscar atualizao e aperfeioamento contnuos para a melhoria da qualidade do cuidado ao cliente.

A metodologia da assistncia de enfermagem, de acordo com o paradigma, finalidade e rea de atuao, pode receber outras denominaes como: processo de enfermagem, processo de cuidado, metodologia do cuidado, processo de assistir e consulta de enfermagem. Ressalta-se que todas elas apontam para a aplicao de um mtodo cientfico, para o planejamento e desenvolvimento das aes de enfermagem e que a terminologia usada depende do enfoque terico que a sustenta. Para tal, o uso da Escala de Braden na Lngua Portuguesa, traz parmetros benficos em relao a assistncia da enfermagem preventiva em diante da UP. Evidencia-se nesta pesquisa, que os escores totais da Escala de Braden, comentados nos artigos relacionados nos Materiais e Mtodos, onde os mesmos, associados ao desenvolvimento de UPs em pacientes, so instrumentos bastante utilizados pelos enfermeiros no auxlio da identificao dos pacientes em risco e dos fatores de risco individuais. Para tal, essa escala utilizado para o planejamento das medidas preventivas direcionadas para o controle do problema, entretanto, existe evidncia limitada que o uso dessas escalas alertam os profissionais para o uso de medidas subseqentes que sejam adequadas(16). A identificao do risco e o uso das medidas preventivas recomendadas como as melhores prticas, podem levar reduo da incidncia de UP, dificultar o seu agravamento e prevenir recidivas, assim como favorecer a cicatrizao das leses presentes j na admisso do paciente no hospital, melhorando a qualidade da assistncia de enfermagem e do servio de sade como um todo. Entretanto, para que a realidade presente nos servios seja modificada e que as recomendaes sejam adotadas, torna-se necessrio envolvimento dos profissionais de enfermagem em todos os nveis e situaes da prtica, para a promoo da sade destes pacientes.

5 CONCLUSO Para elucidar alguns pontos nesta pesquisa, necessrio recordar que as UPs (UP) sempre foram um problema para a sade. Aos enfermeiros cabe a responsabilidade da promoo destes pacientes acometidos pela UP, assim como o reconhecimento dos riscos ao cliente hospitalizado. Para tal, diante do comentado, os fatores que predisponentes est doena so intrnsecos como, a percepo

sensorial, a tolerncia tissular aspecto nutricional, o envelhecimento, e as doenas degenerativas. Concomitantemente existem ainda os fatores extrnsecos como umidade, frico e cisalhamento, que aumenta o patamar dos ndices de UP em clientes que so hospitalizados. Ressalta-se que ao passar dos anos, busca-se melhorar os cuidados que so prestados aos pacientes hospitalizados, principalmente aqueles diante do estado crtico de sade em que se encontram. Sendo assim, com o escopo de obter melhor qualidade na assistncia, e quantidade maior de pacientes com integridade da pele sem leses, nesse sentido, a enfermagem tem papel primordial nesta promoo da qualidade de vida neste tipo de paciente. Importa ressaltar que, a qualidade da assistncia de enfermagem tem sua importncia na recuperao em pacientes hospitalizados na presena de UPs, sem notar outros fatores que so importantes na formao da leso, verifica-se que o estado nutricional inadequado, de suma importncia para qualquer pessoa e mais ainda ao ser humano hospitalizado. No h dvida de que uma pele ntegra e saudvel uma barreira contra a escara, no entanto, por si s, no pode resistir ao de vrios fatores que, em ltima anlise levam a isquemia e a destruio dos tecidos sob presso. A determinao do risco do paciente para o desenvolvimento da UP a primeira medida a ser adotada para a preveno da leso. Assim a Escala de Braden adaptada Lngua Portuguesa, se torna um instrumento fundamental como um dos recursos para fazer se prevenes diante das lceras de presso. Esta escala de avaliao de risco, determina em escores de numricos o grau de risco de um paciente em desenvolver a leso e/ou UP, j comentado anteriormente. Considerando a importncia inquestionvel de preveno das UP nos hospitais e o nmero exacerbado de cliente e/ou pacientes subordinados ao acometimento de leso na pele por presso, verificou-se que a utilizao das formas de preveno para a Escala de Braden est definido com descritor magno, determinando nesta, que esse escopo responde a utilizao e funcionalidade dessa mesma escala na prtica, e auxiliando na assistncia da enfermagem preventiva. Ainda verificando, apesar da falta de estatstica no Brasil sobre UP, o problema constante nas pessoas acamadas, sugerindo um cuidado inadequado prestado pelos profissionais de sade. A equipe de enfermagem a mais atuante junto aos pacientes acamados, uma vez que permanecem ao lado do paciente e de sua

famlia tempo integral durante a hospitalizao. Por esta razo, os profissionais de enfermagem, so os principais responsveis na preveno do aparecimento dessas feridas. Porm, sabe-se que a atuao deve ser multiprofissional, pois a predisposio para o desenvolvimento das UPs multifatorial. Percebe-se a importncia do conhecimento de toda a equipe envolvida no cuidado, e tambm, do bom senso das unidades de sade para o controle do problema que pode ser evitado. No mercado j existem inmeros produtos e dispositivos para a preveno e tratamentos das UPs, cada qual com sua especificidade, individualidade e custo, exigindo apenas conhecimento dos profissionais para a escolha adequada.

REFERNCIAS ANDRADE, M. M. Introduo metodologia do trabalho cientfico. So Paulo: Atlas, 2000. BACKES, D. S.; GUEDES, S. M. B; RODRIGUES, Z. C. Preveno de lceras de presso: uma maneira barata e eficiente de cuidar. Nursing. Rev. Tcnica de Enfermagem; Edio brasileira, So Paulo, ano 2, n.9, p.22-27, fev. 1999.

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APNDICE

APNDICE A LISTA DOS ARTIGOS QUE COMPE A AMOSTRA 1. BLANES, L.; DUARTE, I. S.; CALIL, J. A.; FERREIRA, L. M. Avaliao clnica e epidemiolgica das lceras por presso em pacientes internados no Hospital So Paulo. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 182-7. 2. FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da Escala de Braden e de Glasgow para Identificao do Risco para lceras de Presso em Pacientes Internados em Centro de Terapia Intensiva. Rev Latino-am Enfermagem 2008 novembrodezembro; 16(6).

3. ITO, P. E.; S, D. M.; KASAI, F.; GUARIENTE, M. H. D. M.; BARROS, S. K. S. A. Aplicao do protocolo de monitorizao em paciente com risco de desenvolver lcera de presso: um estudo de caso. XI Encontro Anual de Iniciao Cientfica de 1 a 4/10/2002 - Maring PR. Universidade Estadual de Maring/Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao. 4. MORO, A.; MAURICI, A.; VALLE, J. B.; ZACLIKEVIS, V. R.; JUNIOR, H. K. Avaliao dos pacientes portadores de leso por presso internados em hospital geral. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(4): 300-4. 5. SOUSA, C. A.; SANTOS, I.; SILVA, L. D. Aplicando Recomendaes da Escala de Braden e Prevenindo lceras por Presso Evidncias do Cuidar em Enfermagem. Rev Bras Enferm 2006 maio-jun; 59(3): 279-84. 6. ______ . Apropriao de Concepes de Neuman e Braden na Preveno de lceras por Presso. R Enferm UERJ 2004; 12:280-5. 7. SOUZA, D. M. S. T.; SANTOS, V. L. C. G. Fatores de Risco para o Desenvolvimento de lceras por Presso em Idosos Institucionalizados. Rev Latinoam Enfermagem 2007 setembro-outubro; 15(5).