GOULART, M. S. B.

A Construo da Mudana nas Instituies Sociais: A Reforma Psiquitrica

A CONSTRUO DA MUDANA NAS INSTITUIES SOCIAIS: A REFORMA PSIQUITRICA

CHANGING SOCIAL INSTITUTIONS: THE PSYCHIATRIC REFORM Maria Stella Brando Goulart1

RESUMO Partindo de uma reviso da historia da reforma psiquitrica no Brasil, o artigo discute se a reforma pode ser considerada uma mudana democratizante, em seus processos e em seus resultados. Enfoca a importncia de novos atores institucionais, como o Movimento Antimanicomial, na retomada do processo de mudana e ressalta novos desafios, contradies e propostas de organizao da assistncia psiquitrica em um modelo emancipatrio. Palavras-Chave: Reforma Psiquitrica, Mudana institucional

ABSTRACT The paper presents a historical account of the psychiatric reform in Brazil in order to question its democratizing nature as far as its processes and results are concerned. It emphasizes the importance of the new institutional actors, such as the

Antimanicomial Movement, in the renewal of the process of change. It points out to the need for dealing with the new challenges, contradictions and proposals of reorganizing psychiatric care within an emancipatory view. Key words: Psychiatric Reform, Institutional change

O artigo que ora apresentamos tem a inteno de retomar o processo de reforma das instituies psiquitricas, de modo a refletir sobre sua trajetria de estruturao. Interessa-nos o enquadramento de um processo de mudana, tomado, especialmente, no que concerne aos esforos de reconstruo tica e cultural da sociedade brasileira que foram conduzidos por atores coletivos, comprometidos com movimentos sociais e, ao mesmo tempo, com projetos profissionais na rea de sade mental, que escapam aos contornos tcnicos para tomar a forma de projetos polticos emancipatrios. Procurando correlacionar tais projetos com a democratizao de

Psicloga social, professora da PUC Minas, mestre em Sociologia e Doutora em Cincias Humanas sociologia e poltica.

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instituies, inerentes no apenas ao cenrio poltico, mas ao societrio, nos perguntamos se a reforma psiquitrica seria uma expresso de mudana institucional democratizante, no modo como tem sido construda e em seus resultados. Ou ainda, gostaramos de refletir sobre a validade deste tipo de formulao diante de processos de mudana, que envolvem racionalidade tcnica e intencionalidade, expressas em aes, atores e suas proposies. A reforma psiquitrica tem evocado, do ponto de vista terico, a discusso acerca da desinstitucionalizao. No entanto, o desafio que se coloca atualmente o da institucionalizao ou re-institucionalizao, que intrinsecamente problemtica. O termo desinstitucionalizao, em cena desde a dcada de cinqenta, tem diversas conotaes (Kinoshita,1987). Pode remeter-nos tanto perspectiva da abolio de todas as instituies de controle social, em frmulas radicais professadas em formatos radicais, como o foram os adeptos da antipsiquiatria; como pode significar, ainda, processos de racionalizao de recursos financeiros e administrativos conduzidos por gestores pblicos. No contexto da reforma psiquitrica brasileira, interessa

particularmente a conotao desenvolvida na Itlia dos anos 60 e 70, onde a desinstitucionalizao significou a desconstruo de modelos e valores racionalsticocartesianos; a construo da psiquiatria democrtica; e a transformao das relaes de poder nas esferas privadas e pblicas, efetivada por iniciativa de psiquiatras (Goulart, 2004). A desinstitucionalizao coloca em evidncia, a nosso ver, a articulao entre as prticas institucionais e as no-institucionais, ou as aes coletivas que devem ser esclarecidas, mas sem perder de vista a qu e a quem se pode atribuir o empreendimento de autoconstruo ou reinveno societria (Castoriadis, 1988). Trata-se de enfatizar seu carter no espontanesta ou acidental. Entendemos que os processos de mudana mobilizam esforo de participao e agencia por longos perodos de tempo, no sendo simplesmente tributrio ou resultante de tenses ou contradies estruturais e conjunturais genericamente entendidas como foras instituintes. No que concerne direo que toma um processo de mudana emancipatrio, o conceito de democracia informa que o governo pelo povo (David Held, 1987) um modo sempre desafiante de organizao dos modos de poder. difcil criar democracia. difcil manter a democracia. Sua evoluo resultante de luta, ao humana, que, em funo de alcan-la, muitas vezes a sacrifica. Os desafios inerentes complexa discusso que envolve cada um dos termos que do substncia definio de democracia - governo, povo e sua conjuno - tm tomado a forma de debates intensos, radicalizaes e difceis costuras nos meandros em que temas, como

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igualdade, liberdade, autodesenvolvimento moral, interesses comuns e privados, necessidades, vo se processando. No contexto de construo de uma poltica pblica de Sade Mental, que garanta direitos e amplie as possibilidades de incluso social, a questo da construo de institucionalidade se torna ainda mais relevante ao nos atermos aos processos de reforma das instituies psiquitricas na atualidade. Tratase das relaes entre governo e povo, pblico e privado, mas tambm entre tcnicos e leigos, entre agentes de sade e sua clientela a tecer os destinos da desrazo em nossa possvel civilidade.

A REFORMA As instituies psiquitricas e sistema normativo e assistencial da rea de sade mental sofreram reformas, que podem ser chamadas de humanizadoras, desde o fim da II Guerra Mundial, em diversos pases, especialmente na Europa e Amrica do Norte. A profundidade e amplitude destas reformas variaram, dando forma a paradigmas diferenciados como: a Antipsiquiatria e as Comunidades Teraputicas (Reino Unido), a psiquiatria comunitria (EEUU), a de setor (Frana) e a Psiquiatria Democrtica (Itlia). O ano de 2001 foi indicado pela Organizao Mundial Sade como ano de luta por sade mental e pelos doentes mentais. Trata-se de abraar o grande desafio de reverso de processos de segregao que imperaram desde o final do sculo XV e especialmente ao longo dos sculos XIX e XX, em praticamente todo o mundo. A ONU elaborou, em 1991, uma carta de direitos bastante detalhada e propositiva afirmando vinte e cinco princpios para a proteo de pessoas com problemas mentais e para a melhoria da assistncia sade mental (Vasconcelos, 1992:116). Este processo de reforma concretiza-se em diversas iniciativas - mudanas e reorientaes - no mbito dos direitos humanos e das polticas sociais com grande inspirao nas reformas ocorridas, especialmente na italiana, que foi efetivada a partir dos anos sessenta, em relativa sintonia com outros processos europeus (Goulart, 2004; Passos, 2000; Amarante, 1996). Em sua generalidade, a reforma institucional qual nos referimos, se expressa igualmente em mudanas discursivas. A opo por referir-se aos doentes mentais como pessoas com problemas mentais ou como portadores de transtornos mentais2 expressa j uma atitude crtica diante da terminologia mdico-psiquitrica. Sinaliza um esforo de distino entre o sujeito e seu mal estar, entre o mal estar e a sua patologizao (Basaglia, 1981, 2000). Assim, se procura por uma espcie de preservao do sujeito diante do preconceito inerente ao enlouquecimento e sua
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Segundo consta na Legislao em sade mental brasileira sancionada em 2000.

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institucionalizao na forma de traduo em uma ocorrncia mdica ou psiquitrica3. Sabemos que, com o nascimento das instituies psiquitricas, onde, antes, havia loucos e alienados, surgem, numa tipologia complexa: psicopatas, psicticos, esquizofrnicos, paranicos, neurticos, histricos e outros. So figuras de linguagem que brotam do discurso psiquitrico, do empenho cientfico de classificao e compreenso e que se convertem no apenas em instrumentos tcnicos e

metodolgicos, mas produzem efeitos culturais e polticos, de alocao de identidade, preconceito e desvalia. Os textos normativos brasileiros recentes4 trabalham com uma terminologia que traduz os doentes mentais como usurios dos servios de sade mental. Assim, se tnhamos anteriormente pacientes que eram objeto, passivo, de aes tcnicas ou teraputicas, agora, a pretenso de que esses sujeitos existam na condio de cidados, que demandam e usufruam servios ofertados por agncias pblicas. No nossa inteno, neste artigo, repassar toda a complexa histria das instituies psiquitricas e da poltica de sade mental no Brasil, nos reportando a meados do sculo XIX, ocasio de inaugurao dos primeiros manicmios brasileiros5, ou mesmo a estruturas que o antecederam6. Basta enfocar os trinta anos posteriores ditadura brasileira para localizar tanto os modelos tradicionais, como os que se apresentam como inovadores, substitutivos, caracterizando o que entendemos como transio, rumo a uma poltica no excludente. Jurandir F. Costa (1987) sintetiza bem a situao que qualificamos como tradicional quando se referiu estrutura assistencial psiquitrica dos anos oitenta7 como uma rede de desumanidade, de ignomnia, especialmente quando se tratava da rede hospitalar privada. Segundo ele, situao absolutamente abastarda e srdida a situao do brasileiro que teve a infelicidade de ser portador dos trs ps: pobre, preto e psictico (Costa, 1987:48). A rede assistencial a qual Costa se fez referncia, neste trecho, passa a ser ofertada, no Brasil, de forma massiva, nos anos sessenta e cresce at meados da dcada de oitenta, sustentada por recursos advindos da unificao da Previdncia Social (Goulart, 1992). Esta rede assistencial operava com um modelo teraputico precrio, que se apoiava no uso indiscriminado de

psicofrmacos e no isolamento dos doentes mentais em hospitais psiquitricos. Seus

Lembrando aqui das pesquisas de Michel Foucault e particularmente seu livro Historia da loucura (1978) e, remetendo a marcos da nossa literatura brasileira expressos em autores como Roberto Machado, com o Danao da norma (1978) e Jurandir F. Costa, A histria da psiquiatria no Brasil (1976), dentre tantos outros. 4 Tomamos como referncia, aqui, as legislaes e programas de ao em sade mental. 5 No Rio de Janeiro e em So Paulo. 6 Aqui recomendamos a leitura do livro Cidadania e loucura Polticas de sade mental no Brasil, organizado por Tundis e por Costa (1987). Na literatura mais recente, destaca-se o nome de Paulo Amarante.
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resultados mais palpveis foram: superlotao dos hospitais psiquitricos, iatrogenia, cronificao, altos ndices de mortalidade e segregao dos usurios (Goulart, 1992). Esta situao se respaldava numa legislao, datada de 1934 (Decreto n. 24.559) - em vigor no Brasil at o ano de 2000 que tratava os doentes mentais como sujeitos desprovidos de direitos civis. As internaes se processavam de forma automtica e arbitrria, convertendo-se em verdadeiras autorizaes de seqestro e condenaes a encarceramento - alguns perptuos - que se processavam, apoiadas em dispositivos superficiais e facilmente manipulveis. Nos artigos 9, 10 e 11 da legislao de 1934, prolas nos termos de Figueiredo (1988) fica bem ilustrada a situao: Art. 9 Sempre que, por qualquer motivo, for inconveniente a conservao do psicopata [doente mental] em domiclio, ser o mesmo removido para

estabelecimento psiquitrico. Art. 10 O psicopata ou indivduo suspeito que atentar contra a prpria vida ou de outrem, perturbar ou ofender a moral pblica, dever ser recolhido a estabelecimento psiquitrico para observao ou tratamento. Art. 11 A internao de psicopatas, toxicmanos e intoxicados habituais em estabelecimentos psiquitricos, pblicos ou particulares, ser feita: a) b) por ordem judicial ou requisio de autoridade policial; a pedido do prprio paciente ou por solicitao do cnjuge, pai

ou filho ou parente at quarto grau, inclusive, e, na sua falta, pelo curador, tutor, diretor de hospital civil ou militar, diretor ou presidente de qualquer sociedade de assistncia social, leiga ou religiosa, chefe de dispensrio psiquitrico ou ainda por alguns interessados, declarando a natureza de suas relaes com o doente e as razoes que determinantes da sua solicitao. (FIGUEIREDO, 1988:131. Grifos nossos)

No difcil entender porque se dava o fenmeno de superlotao dos estabelecimentos psiquitricos hospitalares. A indefinio na qualificao do que seja um comportamento doentio que justifique um seqestro, o ato de privar algum de liberdade retendo-o em cativeiro sem o crivo de um processo legal, e a possibilidade de qualquer pessoa poder efetiv-lo no merece maiores comentrios. A suspeita de doena mental significou, nos padres tradicionais de assistncia, precisamente um contraponto cidadania. Os doentes mentais, sob o crivo de um registro mdico, que nem sempre se fazia acompanhar de um esforo diagnstico consistente, perdiam seus direitos civis e eram convertidos ao status de problema de segurana pblica, amparados na fantasiosa periculosidade que lhes era atribuda a priori.
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Em certa medida, ainda atual.

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A resposta assistencial para o mal estar psquico ou mental era o internamento. Lugar de doido era mesmo o hospcio, colnias, hospitais psiquitricos, manicmios, enfim, todas as estruturas que preconizavam o tratamento atravs do afastamento do doente mental do convvio social prolongado, seno definitivo, e de subjugo ao tcnica e assistencial (Machado, 1978). Mas poderia ser atenuante a possibilidade de que, eventualmente, os aparatos psiquitricos ofertados fossem teraputicos. No era assim. A internao sempre foi vivida como tragdia pessoal. Os estabelecimentos pblicos ofereciam servios de m qualidade e mal se sustentavam, no permanente quadro de carncia de recursos advindos do errio pblico para um servio sempre mais oneroso, na medida que a demanda no cessava de expandir-se. O cenrio era de pobreza e abandono. Os estabelecimentos privados, por sua vez, administravam os recursos advindos da Previdncia Social e, em menor escala, da sua clientela. Mas operavam com a perspectiva de gerao de lucro que acabava se traduzindo em pssimas condies de hotelaria e desassistncia decorrente de ausncia de pessoal e servios especializados adequados. Os hospitais psiquitricos privados eram, especialmente nos anos setenta e oitenta, verdadeiras mquinas de ganhar dinheiro (Moreira, 1983). J no final dos anos setenta e ao longo dos anos oitenta, a crtica ao modelo assistencial tradicional vigente explodiu no Brasil, particularmente em Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo. O ano de 1979 um marco importante neste perodo. O psiquiatra italiano Franco Basaglia realizou, em Belo Horizonte, Rio de Janeiro e So Paulo, uma srie de seminrios a convite de associaes profissionais de psiquiatras e psiclogos que se converteram em fruns de discusso das instituies psiquitricas. Ele divulgou o trabalho de desmontagem do aparato hospitalar pblico que realizara em Trieste, localidade do norte da Itlia, e a ento recm aprovada legislao italiana (Lei 180, de 13 de maio de 1978) que previa o resgate de cidadania do doente mental, regulamentava a internao compulsria e estabelecia a progressiva extino dos manicmios. O trabalho de Basaglia e de sua equipe influenciou fortemente nos rumos da discusso no Brasil, que at ento se inspirava na psiquiatria comunitria norte-americana e na psiquiatria de setor francesa (Amarante, 1978; Goulart, 2004). A realidade da assistncia psiquitrica hospitalar brasileira que veio a pblico converteu-se em crnica de horrores, dadas as condies indignas que eram ofertadas aos usurios. Seu realismo foi registrado e comentado pela mdia8. E foram as
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Aqui, destaca-se o livro do jornalista Hiram Firmino intitulado Nos pores da loucura (1982) cujo titulo sugere uma analogia com a metfora dos pores da ditadura militar. Este livro apresenta uma serie de reportagens publicadas no jornal Estado de Minas e que resultou em grande impacto na opinio pblica no final dos anos 70. Outra referencia importante deste momento foi o filme Em nome da razo de Helvcio Ratton que retratava as condies indignas de vida e tratamento dos pacientes do Hospital Colnia de Barbacena (MG).

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denncias realizadas por diversas associaes profissionais de psiquiatria e psicologia que desencadearam este processo: CEBES, Associao Brasileira de Psiquiatria, OAB, entre outras. quando se esboa o que seria, alguns anos mais tarde, o Movimento de Luta Antimanicomial brasileiro. Tudo isso acontecia ainda em um momento em que vivamos ainda a represso s formas de associao e participao que foram tpicas do regime de ditadura militar brasileiro. Mas o ano de 1979 foi tambm o da luta por anistia e revitalizao da sociedade civil brasileira, com o ressurgimento dos movimentos de protesto, a multiplicao dos movimentos sociais, a reorganizao da sociedade poltica, a partir da clandestinidade, que daria forma, posteriormente, ao novo poltico-partidrio. As denncias e reivindicaes de reforma sintonizaram-se com a crise previdenciria que j no suportava concretamente os custos do sistema que ela mesma incentivou (Oliveira, Teixeira, 1985; Goulart, 1992). A crise que se configurou, revelou-se como corrupo, desassistncia e violncia, resultados de uma poltica de privatizao, de transferncia de responsabilidade assistencial ao setor privado, amplamente financiado pelo Ministrio da Assistncia e Previdncia Social, seja no financiamento da construo de hospitais privados, como na compra de servios psiquitricos. Uma transferncia que incentivou, como dissemos, o crescimento acelerado e descontrolado do parque manicomial privado brasileiro, especialmente na regio sudeste. Um aparato privado que era resistente fiscalizao pblica e descomprometido com a clientela que acolhia. J a assistncia pblica, alicerada na prtica de segregao de doentes mentais em enormes estruturas asilares, agonizava por a falta de recursos, apesar das pontuais iniciativas de reforma que,

eventualmente, se esboavam, no raro por presso do corpo tcnico que acabou se organizando como Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (Amarante, 1998). Algumas iniciativas de regulamentao ocorreram protagonizadas pelo

Ministrio da Assistncia e Previdncia Social, como o Manual de Servio para a Assistncia Psiquitrica da Previdncia (ODS n SAM 304.3, de1973) e por parte do Ministrio da Sade como a Portaria n 32.BSB e o Programa Integrado de Sade

Mental (PISAM) de 1974. Tiveram, no entanto, pouco impacto diante da gravidade da situao. Eram programas que acusavam, em linhas gerais, a necessidade de racionalizao, trabalho preventivo e de reverso do contnuo aumento das

internaes psiquitricas. Efetivamente, apenas o Plano de Reorientao da Assistncia Psiquitrica (1982), elaborado pelo
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Conselho

Consultivo

da

Administrao

de

Sade

Previdenciria, CONASP teve repercusses na realidade assistencial. Ele enfatizava a

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rgo criado em 1981 para afrontar a crise previdenciria (Pitta-Hoisel, 1984:61).

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necessidade de re-interpretao do fenmeno do adoecimento mental, revelando suas dimenses scio-culturais que se expressavam particularmente no fenmeno da segregao. Alm disso, apontava para a necessidade de toda uma reforma institucional que preconizasse integrao de aes nos diversos nveis administrativos (federal, estadual e municipal). Do ponto de vista prtico, ocorre todo um esforo de reforma dos hospitais psiquitricos da rede pblica, criao de estruturas

ambulatoriais extramuros (desvinculadas da estrutura hospitalar e sintonizadas com a assistncia global em sade), em resposta aos aclames por re-investimento no setor pblico por parte dos profissionais de sade mental. O Plano de Reorientao do CONASP10 significou uma injeo de verbas e nimo no ento deteriorado sistema de atendimento pblico (Goulart, 1992:56). Porm, importante esclarecer que as re-orientaes tcnicas e esforos reformistas se respaldaram em um cenrio de forte presso social, sustentada pelos movimentos sociais emergentes que exigiam reformas no mbito da sade mental e da sade em geral, onde se destacam, inicialmente, o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental e do Movimento Sanitarista. Foi graas a estes atores sociais e suas aes coletivas que novas propostas surgiram e encontraram operacionalizao. Eles eram compostos, fundamentalmente, por mdicos, psiquiatras e psiclogos que

trabalhavam nas estruturas assistenciais pblicas, mas envolviam tambm leigos e interessados como o Movimento Popular em Sade (MOP); os militantes do Partido Comunista Brasileiro e do Partido dos Trabalhadores (ainda em estruturao); muitas lideranas ligadas Igreja Catlica (Gerchman, 1995); os estudantes universitrios do Movimento Estudantil, que pressionava por reforma dos currculos universitrios na rea de sade; entre outros. Ocorre, no entanto, que as reformas de hospitais pblicos se revelariam, tambm, insuficientes ou mesmo incuas frente gravidade do problema. Mesmo as primeiras propostas ambulatoriais, ainda nos anos 80, atravs da estruturao das equipes de sade mental, foram ineficientes. E, pior, tomando o caso de Belo Horizonte (MG), a assistncia ambulatorial chegou a produzir distores de demanda (selecionando a clientela que no era de risco, excluindo as crises e casos graves) e de resolutividade (segregao, medicalizao e psicologizao). As equipes de sade mental no produziram o enriquecimento da leitura dos problemas enfrentados pela clientela da poltica de sade mental (Goulart, 1992). Em um cenrio de luta por redemocratizao, por eleies diretas para presidente e pela reestruutrao do sistema de sade brasileiro, uma srie de reformas de iniciativa governamental se

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O chamado CONASP Sade Mental, que compunha um programa que contemplava a assistncia em sade como um todo.

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insinuaram, buscando a integrao institucional entre Ministrio da Sade e da Previdncia e Assistncia Social e os demais nveis administrativos regionais, municipais e locais. Mas a sociedade civil, atravs da I Conferncia Nacional de Sade e, posteriormente, de Sade Mental (1987), apresentou proposies que formataram a Constituio Cidad (1988), que estabeleceu a sade como direito do cidado e obrigao do Estado, e a construo do SUS, Sistema nico de Sade, onde as aes em sade mental estariam organizadas. Porm, o fato foi que o processo de racionalizao dos servios de sade mental e as reformas institucionais tiveram pouco impacto numa prtica de segregao j consolidada (prtica centrada no internamento de longo prazo) e resistia, especialmente porque ali si encontrava ameaada a prpria mercantilizao da loucura. Havia necessidade de se atacar de forma mais incisiva a cultura e as prticas asilares, manicomiais, que tinham como principais defensores os donos de hospitais privados organizados na Federao Brasileira de Hospitais, a FBH. Data de 1987 o incio do forte movimento de crtica que tomou a forma do Movimento de Luta Antimanicomial, nascido do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental11 e das lutas por redemocratizao que j colhiam resultados na vitria da esquerda em alguns importantes governos estaduais. interessante registrar a importncia que os encontros de profissionais, de carter cientfico, tiveram neste perodo. Congressos e seminrios nacionais e estaduais se convertiam em fruns de discusso poltica, de denncias, sendo inclusive muitas vezes permeveis participao de pblicos leigos e entidades que no pertenciam rea tcnica. Dois exemplos paradigmticos foram o Congresso Brasileiro de Psiquiatria e o Encontro da Rede de Alternativas Psiquiatria, ambos ocorridos em Belo Horizonte, no incio dos anos 80. Neles, ocorria a participao e articulao das vrias profisses envolvidas com a crtica ao modelo assistencial tradicional. Consolidou-se o que chamamos de luta por reconhecimento (Melucci, 1996) de que havia necessidade de um outro tipo de reforma. Era necessrio mudar a cultura, tanto profissional como leiga, visando a conquista de maior tolerncia e menor autoritarismo frente ao sofrimento mental e a construo de respostas assistenciais mais consistentes e libertadoras. Era tambm necessria uma reforma legal, que garantisse direitos e cidadania aos portadores de sofrimento mental. Para tanto, era

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Este movimento nasceu no Rio de Janeiro, deflagrado por uma crise na DINSAM, Diviso Nacional de Sade Mental, provocada pelas denncias de mdicos do Centro Psiquitrico Pedro II (CPPII). Tem inicialmente um carter trabalhista, com reivindicaes mais sintonizadas com conquista de condies de trabalho, para depois tomar um formato mais amplo e de impacto poltico. Sobre este assunto, pode ser consultado o livro de Amarante (1988), Loucos pela vida a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil.

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necessrio enfrentar os interesses econmicos e corporativistas que tomaram a forma do mercado privado em psiquiatria. A reforma ocorre, ento, paralelamente transio poltica brasileira desde o regime ditatorial militar dos anos setenta, consolidao de democracia

representativa com a retomada das eleies diretas em 1989. O sistema assistencial tradicional confrontado e um modelo alternativo em sade mental comea a ser construdo, problematizando as relaes entre as esferas pblica e privada, ampliando o acesso, na forma de direito social sade (SUS), e a participao na elaborao de propostas. As questes relativas igualdade e liberdade se colocam como

fundamentais na construo de respostas ao sofrimento mental dos cidados, mesmo considerados os escassos recursos disponibilizados para a reforma. Os anos noventa consolidam os princpios de democratizao inerentes ao projeto de mudana em construo. A descentralizao promovida atravs do SUS associada a variveis de poltica local permite o desenvolvimento de aes alternativas e, num segundo momento, substitutivas ao modelo asilar ou centrado no hospital psiquitrico. Alm disso, aumenta a fiscalizao de clinicas e hospitais psiquitricos e ocorre, paulatinamente, limitao ao crescimento das estruturas de internao psiquitricas e a reduo do parque manicomial em todo o pas. O esforo de construo no orientado apenas do ponto de vista tcnico. No caso brasileiro, a participao organizada dos profissionais e gestores pblicos da rea de sade mental, aliados aos usurios dos servios e seus familiares, no Movimento de Luta Antimanicomial fundamental para se entender o processo de mudana e sua direo, que ultrapassa os limites da reforma para propor profundas redefinies. Evidencia-se, tomado o conjunto de iniciativas e variveis apresentados, a complexidade de uma reforma institucional sustentada ao longo de trs dcadas: anos 70, 80 e 90. O processo tributrio do contexto de democratizao das instituies polticas, assim como de crises de financiamento do Estado, mas no se reduz a uma conseqncia estrutural. Saberamos, os estudiosos do processo de reforma

psiquitrica, explicar o processo de mudana que foi desencadeado? A reforma psiquitrica pode nos ensinar algo com relao possibilidade de mudana institucional numa direo emancipadora e construtura de cidadania? A ao transformadora, no caso da reforma psiquitrica vai se constituindo a partir de um conjunto de iniciativas que emergem, a nosso ver, da reflexividade instaurada pelo corpo tcnico e gestores que participavam dos programas assistenciais disponibilizados. Mas importante questionar ainda a origem da criticidade que abalou a cultura profissional que orientava o campo psi (psiquiatra e psiclogos). A internacionalizao dos movimentos sociais e de protesto, a formao de redes de

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troca de conhecimento e experincias parece indicar que os vetores de natureza simblica so fundamentais para o processo de transformao, entendendo, inclusive que eles no esto disponveis permanentemente e mesmo que estejam no garantem a deflagrao de processos de mudana que tenham significado histrico. O processo de mudana, obviamente, se encarna em atores sociais que so e representam minorias. Assim, ele percorre ou corrompe as estruturas institucionais de um modo no necessariamente democrtico. Apesar de se apoiar em ferramentas de

convencimento, a ao transformadora no tem compromissos com maiorias. Ao contrrio, muitas vezes as contrapem, expressando intensidades e preferncias (Dahl, 1996) que acabam por ter, isto sim, a ambio de se tornarem maioria, o que seria o modo de garantia de continuidade dos modos institucionais em uma democracia. O processo de transformao institucional, no que concerne s

instituies psiquitricas, mas no apenas, envolve boa dose de ousadia e risco. A mudana institucional um processo heterogneo e no linear. Talvez, em boa medida, possa ser resultante da convergncia de minorias, com capacidade de acmulo de criticidade e cultura em torno de temticas especficas. neste sentido que procuramos localizar a ao do Movimento de Luta Antimanicomial que delinearemos a seguir.

A AO DO MOVIMENTO DE LUTA ANTIMANICOMIAL NO PROCESSO DE MUDANA O Movimento de Luta Antimanicomial passou a ser, desde o final da dcada de oitenta, um dos mais relevantes atores da sociedade civil brasileira no processo de mudana no campo da sade mental. Trata-se de um fenmeno associativo de carter mobilizador e reivindicador que congregou profissionais de sade mental

(particularmente psiquiatras e psiclogos que trabalham no setor pblico como tcnicos e como gestores); os portadores de sofrimento mental, em especial os usurios ou ex-usurios dos servios de sade mental12; e familiares dos portadores de sofrimento psquico. Este movimento est, atualmente, organizado atravs de ncleos13 articulados em forma de redes em mais de quinze Estados da federao14 e uma secretaria

Aqui destacamos a criao de associaes de usurios e seus familiares como a ASSUSAM, Associao de Usurios dos Servios de Sade Mental, de Belo Horizonte. 13 Em Minas Gerais, o Frum Mineiro de Sade Mental13 o ncleo regional do Movimento, apesar deste ultrapassar seus limites encontrando apoio e realizando iniciativas a partir de diversos grupos e entidades simpatizantes. 14 Minas Gerais, Espirito Santo, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Bahia, Alagoas, Cear, Gois, Mato Grosso, So Paulo, Santa Catarina, Paraba, Pernambuco e Rio Grande do Norte.

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nacional15, de modo a garantir uma efetiva descentralizao das aes como tambm a realizao de encontros semestrais nacionais e congressos bianuais. O Movimento de Luta Antimanicomial uma luta recente, se consideramos sua estrutura organizativa e as referncias histricas indicadas por aqueles que dele participam que se remetem, como foi dito, ao ano de 1987. No entanto, ao longo destes anos de estrada, produziu-se um significativo impacto e visibilidade. O movimento conquistou espao, na qualidade de interlocutores, na gesto da reforma da poltica de assistncia em sade mental, em diversos nveis, como por exemplo, na comisso Nacional de Reforma Psiquitrica do Ministrio da Sade e

fundamentalmente atravs da participao nas Conferncias Nacionais, Estaduais e Municipais de Sade Mental, que so um importante instrumento de avaliao e controle social do panorama assistncia e na construo de diretrizes para elaborao da poltica na rea. Ele tem como palavra de ordem o fim dos manicmios, entendidos aqui como metfora a todas as prticas de discriminao e segregao daqueles que venham a ser identificados como doentes mentais e todas as pessoas que sejam vtimas de excluso e violncia. Trata-se de uma clara referncia luta Antimanicomial italiana, que, como veremos, preconizou o fechamento de manicmios (hospitais psiquitricos) desde o final dos anos sessenta e que ganhou forma de lei em 1978, num tipo de iniciativa sem precedentes do ponto de vista histrico (Goulart, 2004a). Os militantes do Movimento trabalham, pois, como atores da sociedade civil, com a perspectiva de construo de uma tica libertadora das relaes entre sociedade e loucura16 que traduzida em estratgias de luta como: Elaborao e divulgao de propostas de regulamentao, legislao e novas modalidades de atendimento assistencial; Realizao de eventos culturais como o dia nacional de luta antimanicomial que acontece anualmente em18 de maio; Divulgao do Movimento e edio de informativo de circulao nacional (Circulad) editado pela sua secretaria nacional. Foi do seio deste movimento que surgiram iniciativas, que se revelaram fundamentais tanto a nvel legislativo como assistencial. A novidade da estratgia, de iniciativa dos profissionais e gestores pblicos da rea de sade mental, ligados ao Movimento, foi de promover, ento, reformas na legislao e estruturao de prticas alternativas que se dirigissem claramente aos casos de maior gravidade, no somente

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Segundo relatrios do I e II Encontros Nacionais de Luta Antimanicomial de 1993 e 1996 respectivamente. 16 Segundo consta na Carta de Piat, redigida no I Encontro Nacional de Luta Antimanicomial (1993).

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numa perspectiva clnica, mas de reabilitao sociocultural dos usurios dos servios ou dos chamados portadores de sofrimento ou transtornos psquicos. Em nvel nacional, foi apresentado, em 1989, o Projeto de Lei n3657, que passou a ser conhecido pelo nome de seu propositor do deputado federal Paulo Delgado, do Partido dos Trabalhadores. O Projeto previa, em quatro claros e breves artigos, a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais (1989) e regulamentava a internao psiquitrica compulsria. Este projeto praticamente reproduzia a Lei italiana de 1978, chamada genericamente de Lei Basaglia. Em nvel estadual, este chamado Projeto Paulo Delgado, se desdobrou em vrias propostas locais encaminhadas pelo Movimento Antimanicomial nas respectivas Assemblias Legislativas Estaduais. As propostas tinham sempre a mesma inteno: dar visibilidade aos problemas dos portadores de sofrimento mental atravs da criao de debates pblicos e resgatar, atravs de proposies objetivas, o seu exerccio de cidadania17. A desinstitucionalizao pretendida pelo Movimento de Luta Antimanicomial brasileira teve e tem ainda a inteno de processar a desconstruo do modelo manicomial asilar privatizante brasileiro no apenas questionando-o como aparato anti-teraputico, mas afrontando o discurso que mdico-psiquitrico que lhe d sustentao. Ou seja, como define Amarante, seguindo os cnones da experincia antimanicomial italiana, buscar a superao do ideal de positividade absoluta da cincia moderna em sua racionalidade... (Amarante, 1996:14) Trata-se de questionar a potencialidade e extenso deste discurso atravs de uma leitura que enfrenta os seus efeitos sociais e polticos. Isto se traduz na procura de superao da assimetria de contratualidade entre pacientes e profissionais de sade mental e na necessidade de ampliao dos direitos humanos aos doentes mentais. Convida tambm, participao ativa, os principais interessados no processo: os que so alvo das aes e os que as indicam e efetivam. Assim, a desconstruo se processa a partir do interior da instituio psiquitrica, com a negao do mandato tcnico como elemento desencadeador e com o apoio expresso e ao dos portadores de sofrimento mental que se traduz no estmulo na organizao dos usurios, atravs da autovalorizao do seu poder contratual nas instituies e nos contatos interpessoais na sociedade (Vasconcelos, 2000:70).

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Em Minas Gerais, aps longo esforo de negociao em comisso de trabalho da qual participavam os diversos segmentos envolvidos, junto Assemblia legislativa, foi aprovada a Lei n11.802 (janeiro de 1995), e emendada, aps novas rodadas de negociao, em 1997. Outras legislaes foram aprovadas no Cear, Distrito Federal, Esprito Santo, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, e Rio Grande do Sul.

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Podemos indicar sinteticamente alguns resultados deste esforo de construo da nova poltica de sade mental que afrontam a necessidade de diversificao das estratgias de ateno ou cuidados, enfatizando aquelas que: no afastam o usurio do seu espao vital (assistncia territorial) e que possam ir alm dos esforos estritamente tcnicos, psicoteraputicos ou medicamentosos. Assim, em grande medida, atravs da ao deste movimento e do inserimento de seus militantes nas administraes de esquerda, houve efetivo aumento da fiscalizao dos hospitais psiquitricos, pblicos e privados, e o fechamento de muitos estabelecimentos e leitos para internao que ofereciam condies indignas de tratamento ou mesmo hospedagem. Alm disto, outros projetos assistenciais foram formatados, em sua maioria, com inspirao na psiquiatria territorial ou alternativa italiana. Mesmo que a realidade da implementao destas iniciativas seja multiforme, diversa - variando de municpio a municpio ela tem produzido todo um impacto teraputico diferenciado e que corrobora as crticas ao modelo tradicional na medida em que viabiliza respostas assistenciais que no retirem o usurio de seu contexto vital, relacional. Estes novos formatos seriam, em linhas gerais: . NAPs, CAPs e CERSAMs: ncleos e centros de referencia e assistncia em sade mental que so espaos de acolhimento e tratamento de crises; . CERSAMIs: centros de referncia em sade mental infanto-juvenil, tambm voltado para urgncias e crises; . Centros de Convivncia: espaos de produo cultural e artstica, mais

comprometidos com projetos de reabilitao e re-insero social dos usurios dos servios de sade mental; . Moradias teraputicas ou protegidas: casas ou apartamentos para as pessoas que foram alvo das aes tradicionais de segregao - egressos de hospitais psiquitricos com histria de longos perodos de internao e que acabaram por perder seus vnculos com familiares e amigos, se tornando, muitas vezes, incapazes de enfrentar as pequenas operaes cotidianas na reproduo de suas vidas (Lei no. 10.708); . Programa De volta para casa: proporciona auxlio-reabilitao psicossocial, na forma de um benefcio mensal (240 reais) para pessoas acometidas de sofrimento mental, egressas de hospital psiquitrico e com histria de internao (superior a dois anos) e abandono; . Cooperativas de trabalho para viabilizar a reabilitao e re-insero social. Estes dispositivos so adaptaes das mais bem sucedidas experincias italianas que se identificaram com a luta antimanicomial naquele pas. Aliam-se a estas iniciativas, que estamos definindo como resultantes de presses do Movimento de Luta Antimanicomial, outras que so resultado de modos

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de construo no diretamente ligados luta antimanicomial, mas ao movimento sanitarista e ao campo da psiquiatria social como: . As equipes de sade mental, vinculadas a unidades bsicas de sade, e ambulatrios; . Os Hospitais-dia, que so estruturas hospitalares que ofeream seus servios ao longo do dia, mas que deixem ao usurio a possibilidade de retornar sua residncia evitando o distanciamento frente a seu espao vital; . As estruturas de ateno e tratamento para toxicodependncia18 que so servios especializados e abertos para o tratamento de toxicomanias; . Crescimento do movimento de usurios e seus familiares; . Insero do Movimento de luta antimanicomial nas administraes publicas de esquerda.

No legislativo, o supracitado Projeto de Lei do Paulo Delgado - aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional foi finalmente aprovado em abril de 2001, convertendo-se na Lei Federal no. 10.216. Mesmo que bastante descaracterizado em suas proposies antimanicomiais atravs de inmeras emendas, ele se converteu, em linhas gerais, em uma legislao que preconiza o atendimento territorial, estabelece parmetros de qualidade para o atendimento teraputico, prev o desenvolvimento de projetos de reabilitao psicossocial e estabelece critrios para internao

compulsria.

DESAFIOS DO PROCESSO DE MUDANA Alguns desafios so ainda dignos de destaque e acusam a necessidade de mobilizao e esforos sistemticos na construo da poltica de sade mental. O primeiro diz respeito a como afrontar os ainda dominantes interesses do mercado da sade mental. A prtica de internao injustificada19 em hospitais, apesar de vir sendo regulamentada, ainda requer instrumentos de controle e

acompanhamento que garantam que esteja suportada por critrios tcnicos e que sejam efetivamente psicoteraputicas e no apenas repressivas. A diminuio de seu impacto numrico e reverso tendncia hospitalocntrica depende da implementao das novas estruturas assistenciais, de modo a efetivamente responder s situaes de crise psiquitricas diurnas e noturnas e que sejam capazes de incrementar estratgias de reabilitao e re-insero social e comunitria. . Este desafio deve ser capaz de

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Em BH, temos o CMT, Centro Mineiro de Toxicomania. Em tempo, ressaltamos que os principais critrios para a internao psiquitrica seria a possibilidade de risco para ele mesmo ou para terceiros.

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afrontar igualmente o risco de desospitalizao irresponsvel, que perversamente poderia provocar um quadro de desassistncia. Este desafio de reverso de tendncia nos projeta em problemas relativos escassez20 e m distribuio de recursos pblicos em sade. O principal indicador seria o de converso dos recursos de internao em recursos para os tratamentos territoriais. Outro desafio importante o do desenvolvimento de estratgias de avaliao qualitativa dos novos servios territoriais antimanicomiais. O monitoramento interno21 e continuado poderia apoiar iniciativas que afrontassem os problemas relativos m utilizao de recursos decorrentes de processos de psicologizao e medicalizao de problemas que seriam, na verdade, de cunho scio-econmico que, a rigor, no so privilgio dos aparatos manicomiais mas um risco que deve ser considerado tambm nos novos servios territoriais. Estes dois ltimos desafios de monitoramento a acompanhamento de alocao de recursos impem a discusso sobre quais seriam os mecanismos de participao dos usurios, seus familiares e a comunidade no processo de consolidao da nova poltica. As Conferncias Nacionais, Estaduais e Municipais de Sade cumprem parcialmente este papel dentro de certa periodicidade. Alm delas, e da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica no existem outros mecanismos que garantem participao continuada. Conta-se em geral com a mediao, em certa medida, informal dos profissionais de sade que participam do Movimento antimanicomial ou de entidades que o apiem. Fica o risco, de transferncia de responsabilidade de cuidados com os portadores de sofrimento mental para a sociedade, especialmente as famlias dos usurios, que podem acabar arcando, elas, com o nus do discurso de reintegrao. Outro desafio diz respeito ainda promoo de integrao de aes com os diversos programas pblicos assistenciais e efetivo desenvolvimento de projetos comunitrios capazes de responder proposta de reabilitao e reintegrao daqueles que se tornam usurios dos servios de sade mental. Aqui se coloca tambm o problema de em que medida esto sendo formados profissionais capazes de compreender a extenso do problema que se coloca neste campo e de agir, em certa medida, inventivamente, de modo a responder fragilizao psquica com aes e projetos que articulem ateno e esforo de emancipao. Afinal, no se pode

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O IPMF, imposto sobre transaes bancrias, teve o objetivo de, provisoriamente, suportar o nus da responsabilizao do Ministrio da Sade pelos custos que anteriormente eram arcados pela Previdncia. 21 O externo , em boa medida, realizado atravs das Conferncias locais e nacionais de sade mental.

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esquecer que est em questo a possibilidade de construo de modos de operar e de ser capazes de afrontar uma cultura excludente e manicomial. Tudo somado, e mesmo reconhecendo que ainda estamos distantes de acessar concretamente todo o requintado projeto que nasceu de um movimento crtico e autocrtico (se considerarmos seu compromisso com a prtica e teoria psiquitrica), podemos concluir pelo reconhecimento dos avanos significativos que ilustra os novos rumos da sociedade civil brasileira em sintonia com o seu projeto de democratizao.

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CONTATO Maria Stella Brando Goulart Endereo Eletrnico: goulartstella@yahoo.com.br

CATEGORIA: Ensaio Terico

Recebido em 05 de jun 2006 Aprovado em 22 de jun 2006

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