Hipertenso Arterial

Frmacos Antihipertensivos
PROFESSORES Marcos Ferraz Lobb Tnia Tano Marcelo Scofano

Conceituao
Hipertenso Arterial
uma doena crnica, no transmissvel, de natureza multifatorial, assintomtica (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tenso sangnea nos vasos, capaz de comprometer a irrigao tecidual e provocar danos aos rgos por eles irrigados.

FUNES DO ENDOTLIO
CONTRAO PROLIFERATIVO TROMBTICO RELAXAMENTO ANTI-PROLIFERATIVO ANTI-TROMBTICO

HAS / DIABETES / DISLIPIDEMIA / RES.INSULINA/ TABAGISMO CONTRAO PROLIFERATIVO TROMBTICO

RELAXAMENTO ANTI-PROLIFERATIVO ANTI-TROMBTICO

HAS

Dislipidemia

Diabetes

CONTRAO PROLIFERATIVO TROMBTICO

RELAXAMENTO ANTI-PROLIFERATIVO ANTI-TROMBTICO

Hipertenso Arterial
PREVALNCIA EM CIDADES BRASILEIRAS De 22,3% at 43,9%

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial FEV/2006

HOSPITALIZAES

Nmero de Hospitalizaes por DCV 2000-20004 V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial FEV/2006...

Hipertenso Arterial

Taxa de Conhecimento, Controle e Tratamento

Pacientes Hipertensos no Brasil 50.8% ....Sabiam 40,5 % .....Tratavam 10,4% .........PA controlada !!!! Todo mdico deve saber DIAGNOSTICAR e TRATAR

The Bambui Health and Anging Study, 2003

FATORES DE RISCO PARA HAS

IDADE Aumento Linear SEXO Jovens = diastlica / Idosos = Sistlica ETNIA Afrodescendentes maior prevalncia F. SCIOECON. Baixo > prevalncia e LOA Sal Indo Yanomami no possui HAS Obesidade 30 % das HAS, < peso diminui a PA lcool Consumo elevado > PA Sedentarismo risco 30% maior Outros gentica, fatores ambientais, hiperglicemia, dislipidemia

Classificao da presso arterial no adulto > 18 anos

Categoria Presso sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 >180 >140 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 >110 < 90

tima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Sistlica isolada

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial 2006

Hipertenso Arterial 90% Hipertenso essencial 10% Hipertenso secundria Doena do parnquima renal Doena renovascular Feocromocitoma Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primrio Coarctao da aorta Drogas

Hipertenso Arterial Frmacos que aumentam a PA Anticongestivos Anticonceptivos orais Anorxicos Antiinflamatrios no esterides Tratamento com hormnio tireoideo Consumo recente de lcool

Identificao de Fatores do Risco Cardiovascular

ESTRATIFICAO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO Risco Cardiovascular Adicional

METAS VALORES DA PA A SEREM OBTIDAS

ESTRATIFICAO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO Risco Cardiovascular Adicional

HOSPITALIZAES

Nmero de Hospitalizaes por DCV 2000-20004 V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial FEV/2006...

Historia natural da Hipertenso no- tratada Com complicaes

Cardaca - Hipertrofia - Insuficincia cardaca - Infarto Grandes vasos - Aneurisma - Disseco Renais - nefroesclerose - Insuf. Renal

Cerebrais - Isquemia - Trombose - Hemorragia

Histria Natural da Aterosclerose

McGill et al. 1963.

10

Fisiopatologia da SCA
Obstruo parcial do vaso por trombo sobre placa rota

IAM sem supra / Angina instvel

11

Hipertenso Arterial PA = DC x RVP 140/90 mmHg

PA

Retina

Cerebrovascular

Corao

Rim

Hipertenso Arterial Avaliao Manguito Adequado Sem nenhum tipo de estresse Em Silncio Repouso (5 a 10 minutos) Sem caf, cigarro, lcool, alimentos - 30min Bexiga esvaziada Temperatura adequada

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Objetivos da Investigao Clnico-laboratorial

Confirmar a elevao da PA e firmar o diagnstico de hipertenso arterial. Identificar fatores de risco para DCV. Avaliar leses de rgos-alvo e presena de DCV. Diagnosticar doenas associadas HA. Estratificar o risco cardiovascular do paciente. Diagnosticar a hipertenso arterial secundria.

Hipertenso Arterial Objetivo do tratamento Prevenir as seqelas (orgnicas) a longo prazo

Reduzir o gasto cardaco Reduzir a volemia Reduzir resistncia vascular perifrica

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Tratamento no farmacolgico
COMBATE AO ESTRESSE Psicoterapia Prtica de exerccios fsicos Ansiolticos (Benzodiazepnicos, Buspirona) PERDA PONDERAL Reduz o tnus do Simptico Reduz reabsoro de Na+ insulino-dependente EXERCCIOS DINMICOS REGULARES: 3 vezes por semana; no menos de 30 minutos Reduz o estresse Perda Ponderal Aumenta secreo de NAP

Tratamento no farmacolgico
Diminuio o consumo de lcool
Etanol vasopressor Recomendvel at 30g por dia para Homem 15 g/dia para mulheres e baixa estatura. Doses pequenas Reduz risco de coronariopatia; - Efeito ansioltico. 30 g/dia: = 2 latas cerveja de 350 ml = 2 dose destilado de 50 ml = 1 taa de vinho de 300 ml Doses elevadas Aumenta risco de AVC e IAM.

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Tratamento no farmacolgico
Dieta: restrio de sdio Dose Habitual 10 a 12 g/dia de sal Saudvel at 6 g sal/dia Equivale 2,4g /dia de Sdio Uso de cloreto de potssio! Cuidado com Hipercalemia diminuio de colesterol e gorduras saturadas

Tratamento no farmacolgico

ABANDONO AO TABAGISMO Aumenta o risco de AVC, IAM e Hipertenso Maligna. Induo enzimtica reduz Cp de antihipertensivos. MODERAR A CAFENA Reduz o tnus do Simptico Especial ateno para interao com Contraceptivos
JAMA 275: 1590,1996

15

Tratamento Farmacolgico

Antes: Entender os Mecanismos fisiolgicos da Hipertenso Arterial

Hipertenso Arterial: Mecanismos fisiolgicos Debito cardaco Resistncia perifrica Sistema renina- angiotensina-aldosterona Sistema nervoso autonmico Outros fatores: Bradicininas Prostaglandinas Endotelina Oxido ntrico Peptdeo atrial natriurtico (ANP) Ouabana

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Regulao da Presso Arterial

2 +
Noradrenalina

Baroreceptores Vago -

NTS

CVM + SNS + SNS

RPT

Aldosterona

Reteno Na+ / Volume Fluxo Renal Angio II ECA Angio I

Endotlio Vasoconstritores AII (RAT ) 1 ET, TBx VAsodilatadores NO, BK, PGI2 AII (RAT ) 2

PA = DC x RPT

Renina Angiotensinognio
(Figado)

AUTO-REGULAO CIRCULATRIA
FLUXO SANGUNEO

PRESSO ARTERIAL

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Aspectos multifatoriais da patognese da Hipertenso Arterial

Gentico Hemodinmico Ambiental

Humoral

Anatmico

Endcrino

Adaptativo Neural

Mecanismos de regulao da PA
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Receptor 1 Vasodilatao Mcula densa

Angiotensinognio RENINA Bradicinina CININASE II Metablito ANGIOTENSINA 2 ALDOSTERONA Receptor AT1 Cortex Adrenais Receptor AT1 Vasoconstrio Angiotensina 1

Reteno de Na+ e H2O

AUMENTA A PA

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REFLEXO BAROCEPTOR
ATIVA Elevao na PAM BAROCEPTORES INIBE Reduo na PAM

C. VASOMOTOR C. CARDIOACELERADOR

INIBE N. TRATO SOLITRIO

ATIVA C. NERVO VAGO

PRESSO ARTERIAL SISTMICA

TAQUICARDIA VASOCONSTRIO ATIVAO SRAA BRADICARDIA REFLEXA

REFLEXO BAROCEPTOR - INATIVAO

ATIVA Elevao na PAM BAROCEPTORES INIBE Reduo na PAM

C. VASOMOTOR C. CARDIOACELERADOR

INIBE N. TRATO SOLITRIO

ATIVA C. NERVO VAGO

PRESSO ARTERIAL SISTMICA

TAQUICARDIA VASOCONSTRIO ATIVAO SRAA BRADICARDIA REFLEXA

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REFLEXO BAROCEPTOR - ATIVAO

ATIVA Elevao na PAM BAROCEPTORES INIBE Reduo na PAM

C. VASOMOTOR C. CARDIOACELERADOR

INIBE N. TRATO SOLITRIO

ATIVA C. NERVO VAGO

PRESSO ARTERIAL SISTMICA

TAQUICARDIA VASOCONSTRIO ATIVAO SRAA BRADICARDIA REFLEXA

Hipertenso Arterial: Mecanismos fisiolgicos

Dbito cardaco

Artrias Presso arterial

Arterolas resistncia perifrica

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Hipertenso Arterial essencial: Inicial

Postula-se

Dbito cardaco
Simptico 1

Presso arterial

Resistncia perifrica
Por compensao

Angiotensinognio Renina Angiotensina I Enzima conversora Angiotensina II AT1

Receptor nas arteriolas

AT1
Receptor na crtex adrenal

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Corao

Dbito cardaco T1

Medula Adrenal Rim Vasos sangneos

Catecolaminas + liberao de mineralocorticides Liberao de renina fluxo sangneo renal Resistncia vascular perifrica

T9

Msculo liso

Vasodilatao

Vasoconstrio

A II
Endotlio

NO
Estresse

PGI2 PGE2
ATP

Endotelina ACE AI

Histamina

Acetilcolina

Bradicinina

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Vasodilatao

Normal

Vasocontrio

Parassimptico Sistema Cininas -calicrenas Prostaglandinas xido Ntrico Fator atrial natrurtico Adrenomedulina

Simptico Sistema reninaangiotensina (local) Sistema reninaangiotensina (sistmico) Endotelina Ouabana Vasopresina?

Vasodilatao

Normal

Vasocontrio

Fatores de crescimento vasculares Fator de crescimento similar a insulina Hormnio de crescimento Hormnio paratireide Oncogenes tissulares

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Descobertas do Medicamentos Anti-Hipertensivos

1946 Bloq. Ganglionares Paton& Zaimis 1949 Reserpina Vakyl 1950 Hidralazina 1957 Hidroclorotiazida 1958 Beta Bloqueador 1960 -metildopa 1962 Clonidina 1963 FPB (Captopril) 1969 Bloq. Canais Clcio 1970 1982 Losartan 1990 2000 Nature 162:810-816 Br Heart J II:350-355

Gross Experientia 6:19-21 Novello & Sprague Am Chem Soc 79:2028 Powel & Slatter JPET 122:4800-8,1958 Oates Graubner & Wolf Ferreira & R. Silva Godfraind Furakawa Science 131;1890-91 Arsnei Forsch 16:10550 Cincia e Cultura 15:272 Br J Pharmacol 36:5490 US Patent 4,340,598

FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
FRMACOS DE AO CENTRAL -BLOQUEADORES -BLOQUEADORES

DIURTICOS INIBIDORES DA ECA ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II BLOQUEDORES DE CANAL DE CLCIO VASODILATADORES

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FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL

Clonidina

-metildopa

FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: CLONIDINA SNC Simpatomimtico Estimulo do receptor 2 Reduo da atividade simptica eferente Reduo da presso sangnea arterial

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FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: CLONIDINA A clonidina liga-se receptor de imidazolina

Usada para o tratamento da hipertenso moderada com uso de diurticos (causa reteno de sdio) Debito cardaco e freqncia cardaca No deprime o fluxo sangneo ou a filtrao glomerular Efeitos adversos: Sedao e secura da mucosa nasal e hipertenso de rebound

FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: CLONIDINA

N. Comercial: Atensina, Clomifeno Citrato , Clomifen Uso: Hipertenso Moderada associada a diurticos (causa hipernatremia). Reduz a Freqncia Cardaca e pequena reduo na RVP. No deprime fluxo sangneo ou a TFG. EFEITOS ADVERSOS: Sedao, Secura da mucosa nasal, Hipertenso rebote; Disfuno Ertil. Clonidin Analgesia, sinergismo com opiides.

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FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: -METILDOPA Agonista adrenrgico diminuem os estmulos adrenrgicos do SNC, levando reduo da resistncia perifrica O dbito cardaco no diminudo e o fluxo sangneo aos rgos vitais tambm no Efeitos adversos: sedao e sonolncia

FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: CLONIDINA

N. Comercial: Aldomet, Etildopanan, Metildopa. Reduz a FC e a RVP sem alterar o DC, nem a perfuso de rgos vitais. No altera o Fluxo sangneo renal Efeitos Colaterais: Sedao, Hipotenso Ortosttica, Xerostomia, Fadiga, Disfuno Ertil; Galactorria, Hepatopatia, Anemia Hemoltica. Considerado seguro em gestantes.

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FRMACOS ADRENRGICOS DE AO CENTRAL: RESERPINA

Formulaes Uso associado: Adelfan-Esidre (Reserpina + Diidralazina SO4 + Hidroclorotiazida, 01/10/10 mg) Id-Sedin (GABA + Reserpina) Higroton-Reserpina (Clortalidona + Reserpina, 50/0,25 mg) Contra-Indicaes: Depresso, Parkinson, Epilepsia, ECT, Gravidez, Gestao, Feocromocitoma, Uso de IMAOs, lcera pptica. Efeitos Adversos: Diarria, Xerostomia, Hipersecreo pptica, Bradicardia sinusal, Edema, Obstruo nasal, dispnia, vertigens, depresso, parasonias, nervosismo, disfunao ertil, atraso na ejaculao, ganho ponderal, cicloplegia, hiperemia conjuntival. Efeitos Adversos raros: Sndrome extrapiramidais, hiperprolactinemia, Arritmias, hipotenso postural e fogachos.

Tirosina Na+ Na+

Tirosina DOPA

Dopamina metildopa reserpina Dopamina

metablitos inativos

meNa
MAO

metablitos inativos urina

Noradrenalina COMT
Resposta Intracelular

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1 Tirosina Na+ Na+

Tirosina DOPA

Dopamina 2 Dopamina
metablitos inativos MAO

Ca2+ Ca2+
3

metablitos inativos

Noradrenalina 6 urina COMT

Resposta Intracelular

Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores

no -seletivos
Fenoxibenzamida

Bloqueadores 1 seletivos de ao curta Prazosina, Indoramina Bloqueadores 1 seletivos de ao longa Terazosina, Doxazosina, Alfuzosina

1c (ou 1A) Prostato-especfico

Tamsulosina

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Caractersticas dos Antagonistas

No alteram o fluxo renal. Melhoram o perfil lipdico elevam o HDL. Sofrem tolerncia ativao do SRAA Uso associado a diurticos ou IECA

EFEITOS ADVERSOS HIPOTENSO ORTOSTTICA INCONSCINCIA (30 a 90 min aps 2 mg VO em 1% populao). SNCOPE: Efeito de primeira dose. Reduo para 0,5 mg tomada noite. REDUO DO EFEITO (aps 4 dias; restaurao em 3 a 4 sem). Aumento da RENINA (?) ATRASO NA EJACULAO. TONTURAS, CEFALIAS, ADINAMIA, ZUMBIDOS, NUSEAS, MESE, PARESTESIAS, AUMENTO DO NMERO DE MICO E EDEMA.

30

Efeitos colaterais causados pelo emprego de Bloqueadores -adrenrgicos

Sintoma Tontura Palpitao Fraqueza Sonolncia Congesto nasal Ejaculao retrgrada Hipotenso e sncope

Freqncia 4-12% 3-10% 6% 6% 5% 5% <0,5%

PREPARAES COMERCIAIS DISPONVEIS:

PRAZOZINA MINIPRESS SR (Comprimidos 1, 2 e 5 mg). Dose : 2 a 20 mg/dia. Dose Inicial: 1 a 2 mg/dia + acrscimo semanal de 1 a 2 mg. HAS INDORAMINA WYPRESS (Comprimidos de 25 e 50 mg): Dose de 50 a 100 mg/dia em 2 tomadas. HAS DOXAZOXINA Maleato CARDURAN (C 2 mg); CARDURAN XL (C 4 mg GITS); UNOPROST (C 1, 2 ou 4 mg); ZOFLUX (C 1, 2 ou 4 mg): POSOLOGIA: Dose 1 2 mg HPB; 1 16 mg HAS. CLORIDRATO DE TERAZOSINA (C 2 mg) FENTOLAMINA Mesilato - HERIVYL, REGITINA (C 40 mg) Disfuno Ertil. TANSULOSINA Cloridrato OMNIC, SECOTEX (Cp prolong 0,4 mg): HPB ALFUZOSINA XATRAL 9 (C 10 mg): HPB

31

-Bloqueadores: Histrico
Isoprenalina

Dicloroisoprenalina Powell e Staller, 1958

Pronetalol Black e cols, 1961

Propranolol Black e cols, 1963

Histrico
As caractersticas clnicas, teraputicas e fisiolgicas dos coraes com doena arterial coronariana apontam para a potencial vantagem de anular as aes da adrenalina e noradrenalina, no corao

Sir James Black 1963 Introduo do propranolol 1988 Prmio Nobel de Fisiologia

Propranolol

32

Mecanismo de Ao
Bloqueio 1
Agonistas adrenrgicos

Inibidores da fosfodiesterase

Bloqueadores -adrenrgicos
Diferenas mais importantes que afetam o seu uso clnico

Cardiosseletividade Atividade simpaticomimtica intrnseca Solubilidade em lipdeos

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Bloqueadores -adrenrgicos
Cardiosseletividade Bloqueadores No-seletivos
Receptores

1 2 1

Bloqueadores Crdio-seletivos

Bloqueadores - adrenorreceptoras
no seletivas ASI
Nadolol Propranolol Timolol Sotalol Tertalolol

seletivas ASI
Atenolol Esmolol Metoprolol Bevantolol Betaxolol Bisoprolol

+ ASI
Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Dilevatol

+ ASI
Acebutolol (Practolol) Celiprolol

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Bloqueadores -adrenrgicos
Lipossolveis Propanolol Metoprolol SNC

No Lipossolveis

Atenolol Nadolol

SNC

No inativao heptica Exretados sem alteraes atravs dos rins

Bloqueadores -adrenrgicos
Mecanismos antihipertensivos ? Reduo do volume minuto Inibio da liberao da renina Efeito central Reajuste dos barorreceptores Bloqueio dos receptores beta-2 pr-sinapticos Aumento da sntese de prostaglandinas Aumento da produo de xido ntrico pela clulas endoteliais

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Atividade de receptores 1 no corao Bloqueadores de receptores 1 Renina

Dbito cardaco resistncia perifrica Angiotensina II

PA

Aldosterona reteno de sdio e gua Volume sangneo

Beta-bloqueadores:locais de ao
efeitos centrais seio carotdeo

Reflexos barorreceptores

Na A
renina

angio I

angio II

Freqncia sinusal Volume sistlico Debito cardaco neurnio terminal

Na

resistncia vascular sistmica

elevao inicial depois reduo

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Bloqueio
Reflexo da RVS

Inibio adrenrgica central

-receptores
PA inalterada Posteriormente: - Liberao de NA inibida - RVS diminui renais

FC VS DC

Renina Tardia da PA

Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueio simptico central Propanolol Metoprolol Pindolol * hipotenso postural Reajuste dos barorreceptores Com uso crnico possivelmente efeito central Hipocampo septum interventricular

37

Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores N- ps-ganglionar simptico NE
-

Noradrenalina

NE NE
2

Aps vrios dias do tratamento

resistncia vascular perifrica

tono vasoconstritor

Bloqueadores -adrenrgicos
COX2 Plaqueta AA COX1 PGG2 PGG2 - Antiagregante PGI2 - Vasodilatador TXA2 AA - Vasoconstrio AA PGG2 endotlio PGI2 - Agregante AA PGG2 PGI2 AA PGG2 PGI2 COX2 COX2

COX2

Bloqueadores

PGI2

TX2

R. adrenrgico

ORGA EFETOR

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Bloqueadores -adrenrgicos
Vasodilatao
Endotlio

NO
inibe a sntese de DNA e protenas das clulas musculares (ao antitrfica)

ntima Mdia Adventcia

Bloqueadores -adrenrgicos
Usos teraputicos
Hipertenso arterial (No induzem hipotenso postural) Angina pectoris Arritmias cardacas Infarto do miocrdio Insuficincia cardaca congestiva Glaucoma Profilaxia das enxaquecas

39

Usos teraputicos
1. ANGINA DE PEITO: Reduo do Consumo de O2 pela queda da Freq. e do Trabalho. Dose de PROPRANOLOL: 80 a 480 mg/dia. 2. HIPERTENSO ARTERIAL: Formas leves de HAS Pacientes Jovens. Hiperatividade Simptica Taquicardia. Presena de Angina. 3. ARRITMIAS CARDACAS: PROPRANOLOL DOSE: 30 a 120 mg/dia. 4. REDUO DA MORTALIDADE PS IAM: 36 a 50 % PROPRANOLOL: 160 mg/dia com incio de 1 a 4 sem, durante 2 anos.

Outros usos teraputicos

1. ESTENOSE SUBARTICA HIPERTRFICA IDIOPTICA: Reduz a Contratilidade. 2. ENXAQUECA. 3. TREMOR NO PARKINSONIANO. 4. ANSIEDADE, COM MANIFESTAES SOMTICAS. 5. ESQUIZOFRENIA Uso associado com antipsicticos. 6. MANIFESTAES DO HIPERTIREOIDISMO. 7. ALVIO SINTOMTICO NO PROLAPSO DA MITRAL ASSOCIADO A PRECORDIALGIA E ARRITMIA. 8. PREVENO DE ARRITMIA NA SNDROME DO QT LONGO. 9. GLAUCOMA TIMOLOL (0,25 e 0,5%) TIMOPTOL, BETAGAN .

40

Bloqueadores -adrenrgicos
Efeitos Colaterais
Irritao gastrintestinal Fadiga Sonolncia Pesadelos Letargia Depresso Aberraes mentais Broncoespasmo Bradicardia Insuficincia cardaca* tolerncia fsica Hipoglicemia Sndrome de Raynaud Claudicao Disfuno ertil

Esses efeitos so mais graves e comuns com o propranolol e menos intensos com outros betabloqueadores

Bloqueadores -adrenrgicos
Efeitos adversos e precaues
Bradicardia Depresso da conduo auriculoventricular (AV) Pode descompensar um quadro de insuficincia cardaca no inicio de tratamento, apesar do que a longo prazo o efeito benfico Pode provocar broncoespamo nos pacientes asmticos ou com doena obstrutiva crnica Deve administrasse com cautela em pacientes diabticos por seu efeito hiperglicemiante

41

Bloqueadores -adrenrgicos
Cuidados: Diabticos
Resposta hipoglicemia alteraes hormonais contra-reguladoras que aumenta o nvel de acar no sangue Dependentes da atividade simptica

Diabticos ms suscetveis a hipoglicemia - Interferncia sobre a sensibilidade insulnica

Bloqueadores -adrenrgicos
Precaues de uso Insuficincia cardaca Bloqueio de segundo e terceiro graus Asma brnquica Doena arterial oclusiva crnica Diabetes melito insulinodependente

42

Bloqueadores -adrenrgicos
Cuidados

-bloqueadores No seletivos
Triglicerdeos (24%) VLDL Colesterol- lipoprotena de alta densidade (HDL) 13%
(diminuio da lipoproteinalipase)

ASI

causam menos ou nenhum efeito HDL

Celiprolol

Bloqueadores -adrenrgicos
Cuidados

-bloqueadores interrompido
Hipertenso de rebound Angina pectoris e infarto do miocrdio podem ocorrer Retirada deve ser feita gradualmente e + Vasodilatador coronrio

43

Bloqueadores -adrenrgicos
Cuidados Paciente Idoso
Alfa receptores Vasoconstrio Pode ocorrer isquemia das extremidades Cimbra, sensao de frio ou cansao das extremidades

Bloqueadores -adrenrgicos : Indicaes

Pacientes pacientes com menos de 40 anos Paciente do sexo masculino Pacientes de raa branca Hipertenso arterial com renina elevada Pacientes com hipertenso arterial associada com: Gasto cardaco elevado Taquicardias Cardiopatia isqumica Insuficincia cardaca

44

Bloqueadores -adrenrgicos : Comentrios Diminuem a incidncia de AVC O sucesso da terapia maior nos pacientes com menos de 40 anos, decrescendo progressivamente a eficcia com o aumento da idade So pouco eficientes em pacientes de raa negra ou idosos. O paciente no responde com queda da PA na primeira semana Na gravidez, o uso deve ser cauteloso, visto que aumenta a contratilidade uterina e promove hipoglicemia e bradicardia fetal

Bloqueadores - : Interaes medicamentosas

BB + Verapamil Diltiazem Potenciam os efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos: risco de bloqueios de conduo ou descompensao (ICC) risco de bradicardia e bloqueio AV (no atenua contratilidade) Inibem o efeito broncodilatador

BB + Digoxina

BB no cardioseletivo + agonista B2

45

Bloqueadores - : Interaes medicamentosas

BB + Pode produzir broncoconstrio intensa e bradicardia reflexa fenilpropalamina (BB no cardioseletivos) fenilefrina efedrina Diminuio do efeito hipotensor (inibio da sntese de PGs) Frmacos adrenrgicos

BB + AINES Indometacina

Propanolol, Metoprolol A administrao deve ser evitada nos pacientes com um dos seguintes fatores: 1.- Estertores em mais de um tero dos campos pulmonares 2.- Freqncia cardaca < 60 bpm 3.- PA sistlica < 90 mmHg 4.- Intervalo PR >250 ms 5.- Bloqueio AV avanado 6.- Doena pulmonar broncoespstica importante 7.- Doena vascular perifrica grave

46

Acebutalol, atenolol, metoprolol esmolol: 1-bloqueadores seletivos

acebutolol atenolol metoprolol

Receptores 1 50-100

baixam a presso arterial e aumentam a tolerncia ao exerccio em casos de angina pouco efeito sobre a funo pulmonar, a resistncia perifrica ou metabolismo de carboidratos

Pindolol e Acebutalol: Antagonistas com atividade agonista parcial

Receptores

Pindolol Acebutolol

1 2

produz certa estimulao

Possuem atividade simpaticomimtica intrnseca (ASI)

Eficazes em pacientes hipertensos com bradicardia moderada O metabolismo de de carboidratos menos afetado

47

Meias-vidas de eliminao de alguns - bloqueadores

Esmolol Acebutolol Pindolol Metoprolol Propanolol Timolol Labetalol Nadolol
10 minutos 3a4h 3a4h 3a4h 4a6h 4a6h 4a6h 12 a 24 h

Bloqueadores -adrenrgicos: Vias de eliminao

100 % 80 60 40 20 0 Pelo fgado

Pelo rim 0% 20 40 60 80 100 Atenolol Nadolol Sotalol Carteolol

Pindolol Propranol Timolol Diacetolol Metoprolol Acebutolol Labetalol Celiprolol Betaxolol Bisoprolol Bevantolol
Dilevantol Oxprenolol Penbutolol

48

Antagonistas dos receptores Bloqueadores -adrenrgicos

Labetalol

:1 :3

Resistncia perifrica Pouca o nenhuma queda do dbito cardaco Efeitos colaterais: Hipotenso Hepatotoxicidade

Antagonistas dos receptores Bloqueadores -adrenrgicos

Carvedilol

Resistncia perifrica Pouca o nenhuma queda do dbito cardaco No produz efeitos metablicos

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INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Estrutura qumica dos inibidores da Cininase II

Goodman e Gilman.

50

51

Possveis mecanismos pelos quais a mcula densa regula a liberao de renina.

Depleo crnica de Na+ induz supraregulao na nNOS e COX-2. NO reage com O2 formando Peroxinitrito Induz a COX-2 PG atua na CJG ativando a Ptn Gs

COX-2 inibida por fatores ligados ao aumento do transporte de Na+ Aumento do transporte de Na+ depleta ATP, formando Adenosina (ADO) ADO ativa a Ptn Gi.

+
Atividade nervosa simptica renal Peptdio natriurtico atrial

Presso de perfuso renal

+
Filtrao glomerular

+ + + +

Liberao de renina

Agonistas- PGI2

angiotensinognio Angiotensina I ACE Angiotensina II

Inibidores da ACE

52

Angiotensinognio Renina

Cininognio Calicrena

Angiotensina I Bradicinina ECA Inibidores da ECA Angiotensina II

Vasoconstrio Resistncia Perifrica Peptdeos inativos

PGs, NO

Vasodilatao Resistncia Perifrica

Secreo de aldosterona reteno de sdio e gua

PA

PA

Angiotensinognio Renina Angiotensina I ECA2

Quimase

B1

B2

Angiotensina 1-9 Angiotensina 1-7 AT1-7 Angiotensina II

Bradicinina

ECA
Peptdeos inativos

Catepsina G quimostatina

Ang III AT2 AT1

Ang IV

53

Vasoconstritora Angiotensina II

Aldosterona Provavelmente estimula a hipertrofia cardaca e vascular

Angiotensina II Receptor AT1

Elevao de presso arterial Vasoconstrio renal Contrao de Cl. mesangiais Aumento da atividade do trocador N/H+ proximal e distal Inibio da secreo de renina Liberao de aldosterona Interao com fatores de crescimento

Receptor AT2
Efeito vasodilatador discreto Inibio da proliferao celular e crescimento Reabsoro tubular ? Pode mediar natriurese Pode contrabalancear aes vasoconstritoras de AT1 Apoptose

54

Angiotensinognio Renina

Cininognio Calicrena

Angiotensina I Bradicinina ECA Inibidores da ECA Angiotensina II

Vasoconstrio Resistncia Perifrica Peptdeos inativos

PGs, NO

Vasodilatao Resistncia Perifrica

Secreo de aldosterona reteno de sdio e gua

PA

PA

Cininognio

Bradicinina Inibidores da ECA

Peptdeos inativos

Melhora a sensibilidade da insulina

55

Inibio da ECA
Bradicinina Endotelina

Inibio adrenrgica indireta

Barorreceptores

Inibem a aldosterona Efeito diurtico

? Estimulao parassimptica

aldo

Dilatao arteriolar

RVS PA Diurese Renina angio II

Angiotensinognio Renina Angiotensina I Inibidores da ECA

Impulsos simpticos centrais relaxamento da musculatura lisa vascular Reteno de sdio e gua Nveis de Bradicinina

ECA Angiotensina II

Diminuio da presso sangnea

56

Principais efeitos da Angiotensina II

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA: USOS TERAPUTICOS So mais efeitos em pacientes hipertensos brancos e jovens. Usados com diurticos a efetividade semelhante em brancos e negros Hipertenso com obesidade visceral Hipertenso renovascular HTA+ Diabtico com ou sem nefropatia Pacientes portadores de insuficincia cardaca congestiva crnica So padro no tratamento de pacientes ps IMA (24 horas aps de IMA)

57

Hipertenso intraglomerular Nefropatia diabtica ou massa renal funcional reduzida

a.a.

a.e.

Angiotensina II RP

a.a.

a.e.

Angiotensina II Inibidor da ECA RP

Tratamento com Inibidores da ECA reduziu a proteinria e preserva a funo renal nos pacientes hipertensos com diabetes (tipo I- II)

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA Reduzem pr-carga e ps-carga e podem apresentar um efeito benfico sobre o metabolismo do miocrdio Efeito benfico sobre: - Disfuno sistlica do ventrculo esquerdo, com ou sem infarto agudo do micardio - Hipertenso ou sintomas de ICC

58

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Vantagens
Benficos para ICC com frao de ejeo baixa e nefropatia diabtica (tipo 1) Nenhum efeito colateral metablico (exceto hiperpotassemia) Baixo perfil de efeitos colaterais Eficaz , ao longa (exceto captopril) Nenhuma pseudotolerncia Menor probabilidade de provocar disfuno ertil

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril* Quinapril Ramipril Trandolapril

So igualmente eficazes Apresentam perfis de efeitos colaterais semelhantes

59

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA:EFEITOS ADVERSOS Tosse seca (10 % mulheres, 50% homens) Vermelhido cutnea Febre ( at 10%) Alterao do paladar Hipotenso (em situaes de hipovolemia) Hipercalemia

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Diurticos

Intensifica a potncia anti-hipertensiva dos Inibidores da ECA

60

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Contra-indicaes
Gravidez aps no primeiro trimestre por causa de complicaes neonatais Histria de hipersensibilidade Historia de angioedema Estenose bilateral das artrias renais ou estenose severa em artria para rim nico Insuficincia renal avanada (creatinina srica > 3.0 mg/dl)

ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA ANGIOTENSINA II (TIPO AT1)

Losartan Valsartan Candesartan Eprosartan Irbesartan Telmisartan

61

Antagonistas do receptor AT1

Angiotensina II Receptores AT1 -

Antagonistas dos receptores de de angiotensina II subtipo AT1 -Saralasina - Losartan

Crescimento vascular: 1. Hiperplasia 2. Hipertrofia

Vasoconstrio: 1. Direta 2. Atravs do aumento da liberao de noradrenalina dos nervos simpticos

Reteno de sal: 1. Secreo de aldosterona 2. Reabsoro tubular de Na+

62

ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA ANGIOTENSINA II: LOSARTAN To eficaz na reduo da PA quanto os inibidores da ECA No provoca Tosse No afeita a degradao da bradicinina Apresenta os mesmos efeitos da ECA em pacientes com disfuno ventricular esquerda, IMA e nefropatia diabtica

Bloqueio do sistema renina-angiotensina

ANGIOTENSINOGNIO
INIBIDOR DA RENINA

QUIMASE BRADICININA
INIBIDOR DA CININASE II PEPTDEOS INATIVOS ANTAGONISTA DO RECEPTOR AT1

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

AT1

AT2

63

Tipos de receptores e respostas mediadas

Angiotensina II
Receptor AT1
Vasoconstrio Liberao de aldosterona Interao com fatores de crescimento Ativao simptica

Receptor AT2
Vasodilatao Inibio da proliferao celular e crescimento Apoptose

Estrutura Qumica
Inibidores da Cininase II
(1977)

Antagonistas de receptores AT1

Inibidores da renina

(1993)

Aliskiren (2003)

64

Inibidores da Cininase II
Farmacocintica
Droga Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Fosinopril Quinapril Cilazapril Absoro (%) >25 60 25 60 25 40-60 55 Meia-vida (h) 2-3 11 13 14-30 >24 9-12 22 Excreo renal renal renal renal renal+hep renal renal Pr droga no sim no parcial sim sim sim Durao (h) 10 12-24 24-30 24-48 24 24 24

Antagonistas de receptores AT1

Farmacocintica
Droga Losartan Valsartan Candersatan Telmisartan Irbesatan Olmersatan Biodisp. (%) 33 25 15 20 60-80 28% Meia-vida (h) 2 (9) 9 9 24 11-15 10-15 Metabolismo heptico heptico heptico heptico heptico heptico Metablito ativo sim no no sim no no

65

FRMACOS VASODILATADORES
1. Antagonistas de Canais de Clcio
Fenilalquilaminas Ao cardaca importante. Benzotiazepinas Menor ao vascular. Dihidropiridinas Ao vascular sobrepe a cardaca.

2. Ativadores de Correntes de Potssio:

Hidralazina Minoxidil Diazxido

3. Frmacos que atuam no Sistema NO-GMPc

Nitroprussiato de Sdio. Nitroglicerina

Bloqueadores dos canais de clcio

Difenilpiperazinas: Flunarizina, Cinarizina Fenilalquilaminas Verapamil Tiapamil Galopamil Benzotiazepinas Diltiazem Clentiazen Derivado Tetralol Mibefradil CC-L e CC-T ster Diarilaminopropilamina Bepridil

Dihidropiridinas
Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Lecarnidipina Nicardipina Nifedipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina

66

BCC Classificao de Toyo-Oko e Nayler

Primeira gerao:
Nifedipina Segunda gerao:
Felodipina Isradipina Nicardipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina

Verapamil Diltiazen
Segunda gerao:
Verapamil AP Diltiazen SR ou CD Nifedipina Oros ou GITS

Maior seletividade vascular

Terceira gerao: Amlodipina Lacidipina Lecarnidipina

F oral elevada Variao picovale pequena. T1/2 elevada. Alta afinidade pelos canais

Liberao prolongada

Antagonistas dos canais de clcio

Diidropiridnicos (DHP): nifedipina, amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina e nisoldipina. Fenilalquilaminas: Verapamil Benzotiazepinas

diltiazem

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Mecanismo de ao

Antagonistas (Bloqueadores) de Canais de Clcio

SC Sem classificao 0 5: graus de efeito. Goodman e Gilman, 2006. Adaptado de Julian, 1987; Taira, 1987

68

Antagonistas (Bloqueadores) de Canais de Clcio

SC Sem classificao 0 5: graus de efeito. Goodman e Gilman, 2006. Adaptado de Julian, 1987; Taira, 1987

Antagonistas dos Canais de Clcio

Ao curta
nifedipina, diltiazem, verapamil

Ao longa
amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nisoldipina,

69

Bloqueadores dos canais de clcio Mecanismo de ao

Bloqueio dos canais de Ca voltagem dependente
VOC L -condutncia elevada T - Abertura transitria N - Neural

O tipo L predomina no tecido cardaco e msculo liso O bloqueio dos canais L uso-dependente O bloqueio do influxo de Ca pelos VOC, reduz a liberao de Ca pelo retculo e o resultado uma menor concentrao de Ca citoplasmtico durante a excitao com menor efeito contraturante

Propriedades de vrios canais de clcio reconhecidos ativados por voltagem

Tipo L T N P Localizao Msculos, neurnios Corao, neurnios Neurnios, Neurnios de, Purkinje cerebelares Propriedades da corrente de Clcio Longa, grande de alto limiar Bloqueado por Verapamil, Cd2+ Diidropiridinas

Curta, pequena FTXs, Ni2+ , de baixo limiar Flunarizina Curta, de alto linear -CTX-GVIA,Cd2+ Longa, de alto linear -CTX-MVIIC -Aga-IVA

Aga-IVA= toxina das aranha de teia em funil, Agelenopsis aperta -CTX= conotoxinas extradas de varias lemas marinhas do gnero Conus FTXs= Toxina sinttica de aranha de teia afunilada

70

Digitlicos

Ca 2 Na 4 Ca

Bloq. dos canais de Ca

1 K

3
Agonistas desencadeante Rianodina

Ca Ca

Retculo sarcoplasmtico

4
Actina

5
Miosina

Sensibilizadores do Ca

Ca +

Antagonistas dos Canais de Clcio

Mecanismo anti-hipertensivo
Clulas musculares lisas arteriolares

Ca++

Ca++

Ca++

Diminuio do tnus contrtil

Diminuio resistncia perifrica

71

Bloqueadores dos canais de clcio

Acentuada reduo na corrente de Ca 2+ transmembrana Msculo liso Corao contratilidade freqncia de marcapasso do nodo sinusal relaxamento prolongado

V-D SA V-D AV

Verapanil Diltiazem

Velocidade de conduo no nodo atrioventricular

Bloqueadores dos canais de clcio

Frmaco Vasodilatador Antiarrtmico Fora de contrao ++ + + -

Verapamil Diltiazem Nifedipina Anlodipina Felodipina Isradipina

+ + ++ ++ ++ ++

+ + -

72

Bloqueadores dos canais de clcio

Bronquiolar

Relaxamento de msculo liso

Gastrintestinal Uterino

arteriolas mais sensveis

Vnulas

Bloqueadores dos canais de clcio

Efeito antiadrenrgico inespecfico

Verapamil Diltiazem Nifedipina Bepridil

moderado
nte ifica n nsig

Bloqueio dos canais de sdio cardacos

Bloqueio dos canais de potssio cardacos

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Antagonistas do Ca++
Dilatao arteriolar Inibem a aldosterona Efeito diurtico

Barorreceptores Taquicardia reflexa Inibio do ndulo SA (V.D)

Adrenrgico reflexo

aldo

+ RVS

RVS PA

Diurese
PGs Vasodilatadoras

Renina Mecanismo angio II compensatorio ?

varivel

Bloqueadores dos canais de clcio: Comentrios A presso sangunea reduzida com todos os bloqueadores dos canais de clcio As mulheres podem ser mais sensveis do que os homens ao hipotensora do diltiazem A reduo na resistncia vascular perifrica constitui um mecanismo para melhorar os sintomas da angina de esforo Foi demonstrada uma reduo do tnus as artria coronria em pacientes com angina variante A nimodipina seletiva para vasos s cerebrais

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Bloqueadores dos canais de clcio

Indicaes: - Angina de peito - Espasmo coronariano - Hipertenso arterial - Taquicardia supraventricular - Proteo ps-infarto - Miocardiopatia hipertrfica - Enxaqueca - Fenmeno de Raynaud

- Vasodilatao - Diminuio da resistncia vascular perifrica

Bloqueadores dos canais de clcio

Podem interferir na agregao plaquetria in vitro e impedir ou atenuar o desenvolvimento de leses ateromatosas em animais Glicoprotena P170
responsvel pelo pelo transporte de muitas drogas estranhas para fora de clulas cancerosas (e outras clulas) Associado a resistncia quimioterapia

Verapamil

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Bloqueadores dos canais de clcio Efeitos adversos Nifedipina de ao rpida Na crise hipertensiva risco de isquemia cerebral e coronariana (pela hipotenso e roubo coronrio) com arritmias e morte sbita

Bloqueadores dos canais de clcio Efeitos adversos Nifedipina

Tonturas Enrubescimento Hipotenso Erupo cutnea (rash) Edema perifrico Taquicardia

Verapamil /Diltiazem
Bradicardia Hipotenso ICC Bloqueio cardaco Erupo cutnea Constipao

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Bloqueadores dos canais de clcio Toxicidade

A inibio excessiva do influxo de clcio pode causar: Depresso cardaca (incluindo parada cardaca) Bradicardia Bloqueio atrioventricular insuficincia cardaca congestiva Esses efeitos tm sido raros em uso clinico

BCC- : Interaes medicamentosas

Verapamil + Beta Bloq. Diltiazem BCC + digoxina Verapamil
(inibe P450)

Potenciam os efeitos inotrpicos e cromotrpicos negativos: risco de bloqueios de conduo ou descompensao (ICC) nveis de digoxina sricos de carbamazepina e quinidina e potencia o efeito da disopiramida sricos de ciclosporina Favorecem a toxicidade por ltio (no aumentam os nveis sricos)

Diltiazem Verapamil Diltiazem

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Verapamil ou diltiazem Contra-indicaes

Toxicidade digitlica sndrome de doena sinusal Bloqueio (cuidado) Toxicidade digitlica Bloqueio (cuidado) Bloqueio AV Rara WPW (antergrada) AV SA Insuficincia sistlica
(usada em IVE com insuficincia diastlica)

Diidropiridinas (nifedipiniformes) Contra-indicaes

Nenhuma contra-indicao sobre o ndulo SA Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva Estenose artica SA Nenhuma contra-indicao sobre o ndulo AV AV Insuficincia miocrdica grave Ameaa de infarto do miocrdio

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Bloqueadores dos canais de clcio

O efeito anti-hipertensivo no diminui a longo do tratamento No existe risco de hipertenso de rebote No altera o metabolismo da glicose, cido rico , triglicerdios ou colesterol LDL indicados nos pacientes idosos, com hipertenso sistlica, angina, taquicardias supraventriculares ou miocardiopatia hipertrfica, doena vascular perifrica ou cerebrais,

Parmetros hemodinmicos
DHP
Arterola
Verapamil e diltiazem Nifedipina e amlodipina (10:1)

Verapamil e diltiazem Verapamil e diltiazem

DHPs altamente seletivos (100:1)

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Farmacocintica
Frmaco Verapamil Diltiazem Nifedipina Durao (h) 12-24* 12-24* 1-120* T1/2 (h) 3-7 4-8 3 Biodisp. (%) 10-35 41-67 45-86 Eliminao heptica heptica renal
* depende das preparaes

Efeitos Colaterais
Rubor Cefalia Tontura Hipotenso Edema de membros inferiores Bloqueio cardaco Constipao Bradicardia (verapamil) Taquicardia (nifedipina) Insuficincia cardaca Agravar a isquemia miocrdica Vasodilatao excessiva

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VASODILATATORES Hidralazina e Minoxidil Relaxamento da musculatura lisa dos vasos Diminui a resistncia perifrica renina
reteno de sdio e gua diurtico

Diminui a presso arterial

Elevao reflexa da freqncia e do dbito cardaca

bloqueador

HIDRALAZINA Apresolina; Nepresol

Ao em vasos de resistncia. Reduz a RV Pulmonar, mas o aumento do DC pode causar Hipertenso pulmonar. Famacocintica: F oral: 16% ou 35% Pico: 30 a 120 min. T1/2 60 min; CL = 50 mL/kg/min Efeito: 12 horas Biotransformao: TGI e Heptica por N-acetilao. Acetiladores lentos X Acetiladores rpidos
Dose oral Diria 25 100 mg 2 x D max: 200 mg/dia

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MINOXIDIL Loniten
Ativa canais de K+ modulados por ATP Ao em vasos de resistncia. Estimula o SRAA.
Minoxidil N-O-sulfato de minoxidil
Sulfotransferase heptica

Famacocintica: F oral: excelente Pico: 60 min. T1/2 3 4 horas; Efeito: 24 h Biotransformao: Transferases.

Dose oral Diria 1,25 40 mg 1 ou 2 x D max: 40 mg/dia

MINOXIDIL Regaine 2% e 5%
Uso no tratamento da Calvcie
Todos os pacientes tratados com minoxidil sofrem hipertricose face, costas, braos e pernas Uso tpico pode causar efeitos cardiovasculares detectveis em alguns pacientes.

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DIAZXIDO Carduran
Ativa canais de K+ modulados por ATP Ao em vasos de resistncia. Estimula o SRAA.
Uso em emergncia hipertensiva onde no possvel monitorar a PA rigorosamente ou no se dispe de uma bomba de infuso.

Famacocintica: F oral: excelente (uso apenas IV) T1/2 3 20 60 h horas; Efeito: 4 a 20 h CL renal: 20 50% CL fgado: derivados 3-hidroximetil e 3carboxi.

Injeo em bolo reduz a PA em 30 s (Emax: 3 5 min) Dose: 5 a 150 mg com intervalos de 5 a 15 min. DM: 15 30 mg/min

VASODILATATORES efeitos adversos

Hidralazina: Cefalia, nasea, sudorese, arritmia e precipitao de angina Sndrome semelhante ao lpus (reversvel) Minoxidil: Reteno de Na+ e gua (sobrecarga de volume, edema e ICC) Hipertricose Diazxido: Isquemia miocrdica e cerebral, reteno de sal e gua (idem minoxidil) Hiperglicemia Inibe a secreo de insulina. Interrupo do trabalho de parto. Distrbios TGI, rubor, alterao do paladar, sialorria, dispnia, dor e inflamao locais aps extravasamento.

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Frmacos que Interferem com o Sistema do NO-GMPc Nitroprussiato

M. Liso Vascular

NO

Guanililciclase
NITROPRUSSIATO X NITROGLICERINA 3:1 X 1:1 Diferenas na Potncia nos diferentes locais vasculares. Tolerncia Mecanismo gerador de NO via Nitroprussiato diferente da Nitroglicerina

GTP GMPc Vasodilatao

NITROPRUSSIATO DE SDIO Nipride

Ao em vasos de resistncia reduz a impedncia arteriolar. Ao em leito venoso venodilatao. Ao maior em posio ortosttica.
F. Ventricular Normal: acmulo venoso afeta mais o DC Reduz o DC. F. Ventricular Esquerda e Disteno Vent. Diastlica

Reduo da impedncia arterial predomina eleva o DC

Afeta pouco o fluxo regional mantm o FS renal e a filtrao glomerular. Provoca aumento moderado na Freqncia cardaca. Aumenta a renina plasmtica

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NITROPRUSSIATO DE SDIO Farmacocintica

Molcula instvel: decomposio em condies alcalinas e exposio luz. Eficcia apenas com administrao contnua: Incio da ao: 30 s (Emax: 2 min); Trmino: 30 min aps interrupo. Nitroprussiato Metablito Reduzido Cianeto Rodanase heptica
Dose (bomba infusora) 2 5 g/kg/min. NPmax: 0,1 mg/mL

NO

Tiocianato T1/2 3 dias Urina

NITROPRUSSIATO DE SDIO Efeitos Adversos

Toxicidade acima de 5 mcg/kg/min Disponibilidade de Enxofre. Administrao de Tiossulfato de Sdio pode evitar o acmulo de cianeto. Risco maior com infuso por mais de 24 48 horas. SINAIS E SINTOMAS: ANOREXIA, NUSEAS, DESORIENTAO, FADIGA E PSICOSE TXICA Outros Efeitos Adversos: AGRAVA HIPOXEMIA ARTERIAL NO DPOC interfere na vasoconstrio pulmonar hipxica desequilbrio entre a ventilao e perfuso. HIPOTIREIOIDISMO inibe captao de Iodo (D. Txicas, raro). Remoo por HEMODILISE na INSUFICINCIA RENAL

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NITROPRUSSIATO DE SDIO Posologia

Disponvel em frascos com 50 mg. Contedo deve ser dissolvido em 2 3 mL soro glicosado a 5%. Soluo final: 50 200 mcg/mL. Uso de solues recentes, em embalagem opaca Fotolabilidade. Maioria dos pacientes hipertensos respondem a 0,25 1,5 mcg/kg/min. DM superior a 5 mcg/kg/min em tempo prolongado: ENVENENAMENTO. Doses menores em Pac. em uso de outros frmacos Antihipertensivos.

Obs: Ausncia de resposta com DM = 10 mcg/kg/min, durante em 10 min reduzir a dose.

FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS F. comumente usado

Angina Pectoris -bloqueador Bloqueadores de canal de Ca++ ** Inibidores de ECA Bloqueadores de canal de Ca++ Inibidores de ECA Bloqueadores de canal de Ca++

F. alternativo
Diurticos Inibidores de ECA

Diabetes

Hiperlipidemia

** Exceto os de ao rpida

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FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS F. comumente usado F. alternativo

Insuficincia Diurticos Evitar cardaca congestiva Inibidores de ECA verapamil Carvedilol Metoprolol, Bisoprolol Infarto miocrdio prvio Inibidores de ECA -bloqueador (sem ASI)

1 Escolha
Diurtico tiazdico + poupador de K

2 Escola
-Bloqueador Hiperplasia benigna da prstata -Bloqueador D. coronria Taquicardia Inf. cardaca IECA / BRA-II Inf. cardaco Disfuno sistlica D. coronria Proteinria Bloqueador de Ca++ Idoso Hipertenso sistlica Angina D. Vascular Perif.

3 Escola
IECA /BRA-II ou Bloq. de Ca++ (no utilizados na 2 escola) NM. Kaplan. Med Clin N Am 88 (2004) 141-148

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EMERGNCIA E URGNCIA HIPERTENSIVA Vasodilatadores Nitroprussiato de sdio (IV) Nitroglicerina (IV) Nicardipina (IV) Hidralazina (IV, IM) Enalapril (VO) Captopril (VO) Clonidina (VO, SL)

Inibidores adrenrgicos Fentolamina (IV) Trimetafano (IV) Esmolol (IV) Labetalol (IV) Metoprolol (IV)

Efeitos hemodinmicos da administrao prolongada de antihipertensivos

Legenda: aumento; aumento ou no altera; reduo; reduo ou no altera; no altera. ASI Atividade Simpaticomimtica Intrnseca; ARAT Antagonista AT1..

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Classificao Diagnstica Estratificao de Risco

Fatores de Risco Sexo Masculino Idade > 65 anos Tabagismo Obesidade Sedentarismo Histria Familiar. Dislipidemia: HDL x LDL Histria Pregressa de D. Cardiovascular/ Leso em rgo Alvo ICC Hipertrofia VE Coronariopatia Nefropatia D. Vascular/ AVC. IAM ou revascularizao Miocrdica prvia. Diabetes Melitos
S/ Histria pregressa DCV/Leso S/ Histria pregressa DCV/Leso C/ Histria pregressa DCV/Leso

Grupo A B C

S/ Fator de risco C/ Fator de risco C/ Fator de risco

REGIME TERAPUTICO PROPOSTO

Paciente: Limtrofe: Leve:

Grupo A T. No Farm.

Grupo B T.No Farm.

Grupo C TNF + TF

T. No Farm.
(espera 1 ano)

T.No Farm.
(espera 6 m) TNF + TF

TNF + TF
TNF + TF

Moderada: TNF + TF Grave

TNF + TF

TNF + TF

TNF + TF

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