Boletim

B oletim Tr imestral do Centro de Oncologia do Hospital Sr io -Libans

Julho / Agosto / Setembro - 2011

da

ONCO
4 edio

Hereditariedade e cncer
Dr. Bernardo Garicochea, Mdico do Centro de Oncologia Unidade Bela Vista
o receberem o diagnstico do mdico muitos pacientes perguntam o que teria causado o seu cncer. A resposta invariavelmente deveria ser so tantos fatores que se somaram, por tanto tempo, que praticamente impossvel culpar apenas um. Mas, se alguns fatores do ambiente se mostram importantssimos para o desenvolvimento de certos tipos de cncer, como o cigarro ou a exposio a radiaes, um fator se mostra pea fundamental em quase todos (seno em todos) os tumores humanos: a predisposio gentica. Em maior ou menor grau, nossos genes nos tornam mais ou menos resistentes a danos causados pelo ambiente. De fato, os genes se mostram capazes de acelerar ou de frear o surgimento de tumores. E tudo isto na dependncia de pequenas alteraes. Quando as alteraes nos genes surgem durante a vida, so chamadas de mutaes. As mutaes que se acumulam com o passar do tempo podem produzir um tipo de clula que independente do funcionamento das outras, a clula cancerosa. Em muitos casos, os genes herdados dos pais podem predispor as pessoas a adquirir essas mutaes. O nmero repetido de casos de cncer em tais famlias pode levantar a suspeita. Em algumas situaes muito especiais, as pessoas herdam de seus pais mutaes muito importantes. Estas mutaes, em geral, inviabilizam o gene que as alberga. O resultado uma famlia com muitos casos de cncer que ocorrem em alguns rgos especficos. E dependendo do tipo de mutao, se observar a presena de tipos especficos de cncer nessas famlias. Tais famlias so conhecidas como portadoras de cncer hereditrio e muitas vezes o prprio familiar alerta o mdico sobre esta condio. Entre 5% a 10% dos cnceres humanos so hereditrios e os mais comuns envolvem combinaes de cncer de mama e ovrio e de clon e endomtrio. Alguns tipos menos frequentes apresentam associao de sarcomas e cncer de mama ou de cncer de pncreas e melanoma. Como se suspeitar de um cncer hereditrio? Entre as caractersticas mais comuns, esto: Cncer em um indivduo muito jovem na famlia (por exemplo, cncer de mama aos 35 anos) Mais de um tipo de cncer em uma mesma pessoa na famlia

Famlia com trs ou mais pessoas com o mesmo tipo de cncer Um indivduo com muitos plipos intestinais, ou que removeu plipos repetidamente Mais de trs indivduos na famlia com plipos Dois indivduos na famlia com tumores mais raros (melanoma, pncreas, estmago, suprarrenal ou tireoide)

Nessas famlias crucial se obter uma histria detalhada dos casos de cncer nos parentes: que tipo de cncer tiveram e que idade tinham quando o cncer foi diagnosticado. Tambm importante se observar a idade dos irmos, tios e tias em ambos os lados da famlia, que idade os familiares de outras geraes faleceram e relatar informaes sobre avs e tios-avs. Pode ser difcil, por exemplo, se observar padres de cncer de mama e ovrio hereditrios em famlias com muitos homens ou em famlias muito pequenas. De posse desses dados, o mdico pode decidir buscar o diagnstico definitivo por meio de exames de DNA capazes de evidenciar a mutao suspeita. Muitas vezes, para tomar essa deciso o mdico se utiliza de programas de computador que estimam o risco de certa pessoa ser portadora de um gene para cncer hereditrio. No traria qualquer contribuio se descobrir que uma famlia tem cncer hereditrio se nada pudesse ser feito em benefcio de seus membros. Felizmente este no o caso. Quando se descobre uma famlia com cncer hereditrio, tenta-se identificar, por meio de testes genticos, quais membros da famlia so portadores do gene mutado. A partir da, essas pessoas so colocadas em programas de preveno que envolvem medicamentos, exames de imagem muito sensveis e, em alguns casos, at cirurgias preventivas. Alm disso, as famlias so estimuladas a mudar hbitos de vida, como dieta e atividade fsica. Os resultados so recompensadores, com taxas de reduo maiores que 90% na incidncia para alguns tipos de cncer. Em um futuro muito prximo, os testes genticos passaro a ser cada vez mais completos, sensveis e baratos, permitindo o diagnstico de mais pessoas com predisposio ao cncer. Os exames de acompanhamento e preveno se tornaro mais eficientes e confortveis, aumentando ainda mais a taxa de sucesso na preveno da doena nessas famlias.

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HPV e cncer da orofaringe

Dr. Olavo Feher, Mdico do Centro de Oncologia Unidade Bela Vista

As infeces provocadas por vrus, bactrias e parasitas j res-

Estados Unidos, percentual que alcana 90% dos casos na Sucia. A maioria desses tumores se localiza nas amdalas ou na regio da base da lngua e, por conta disso, normalmente se manifesta por sintomas como dor de garganta, dificuldade ou dor para engolir e, mais raramente, dor de ouvido. Em comparao aos portadores dos demais tumores da regio, observamos que os pacientes portadores dos tumores de orofaringe relacionados ao HPV so geralmente entre cinco e dez anos mais jovens, apresentam menor exposio ao tabaco e lcool e tm status socioeconmico mais elevado. Alm disso, parece haver uma certa relao com determinados comportamentos sexuais e com o uso de marijuana. Entretanto o diagnstico definitivo, alm do exame patolgico convencional, requer a pesquisa direta do vrus no espcime tumoral, que pode ser realizado por diversas tcnicas j disponveis em nosso meio. O subtipo de HPV mais encontrado o HPV-16. Felizmente, o prognstico do cncer associado ao HPV parece ser bem superior ao dos tumores no relacionados ao vrus. E a resposta ao tratamento tambm costumar ser melhor. Por ser um tumor de origem viral, nos parece lgico que estratgias de preveno, factveis atualmente, sejam adotadas. Hoje em dia, duas vacinas contra o HPV (a bivalente, contra os subtipos 16 e 18, e a tetravalente, contra os subtipos 6, 11, 16 e 18) esto disponveis. Essas vacinas, que foram introduzidas com o objetivo de diminuir a incidncia da infeco pelo HPV e assim diminuir o cncer do colo uterino em mulheres, devem ser administradas antes do inicio da atividade sexual. Em 2009 o FDA aprovou o emprego da vacina quadrivalente tambm em homens (adolescentes), para preveno das verrugas genitais. Em 2010 sua indicao foi expandida visando a incluir o cncer ano-genital, outra doena relacionada ao HPV. Por isso, embora ainda no haja estudos mostrando sua eficcia em prevenir o cncer da orofaringe, tudo leva a crer que esta estratgia seja muito promissora. Em resumo, estamos assistindo uma mudana no perfil dos tumores na regio da cabea e do pescoo, com uma reduo na incidncia dos tumores classicamente relacionados ao tabaco e ao lcool e um aumento na incidncia dos tumores relacionados ao vrus HPV. Devemos, por isso, estar atentos possibilidade de preveno e buscar o diagnstico mais precoce numa populao anteriormente considerada de baixo risco para o cncer nessa regio.

pondem por 21% dos casos de cncer no mundo. Esta afirmao, surpreendente, certamente geraria desconfianas no fosse ela proferida pelo Prof. Harald Zur Hausen em entrevista publicada no jornal Folha de So Paulo em 28 de junho deste ano. Para quem no o conhece, o Prof. Zur Hausen um infectologista e pesquisador importante, laureado com o Prmio Nobel de Medicina juntamente com dois outros pesquisadores franceses, Luc Montagnier e Franoise Barr-Sinoussi, por demostrar o papel do vrus HPV como agente causador de cncer em seres humanos. As mulheres, principalmente, conhecem a relao do vrus com o cncer de colo uterino e sabem bem a importncia das visitas peridicas ao ginecologista para as medidas de deteco da presena do vrus. Mais recentemente, o desenvolvimento de uma vacina contra o HPV ganhou espao na mdia pela grande contribuio que dever trazer preveno dessa doena. Entretanto, o que ainda pouco conhecido pelo pblico em geral a relao do HPV com outros tumores em humanos, entre eles o cncer da faringe ou orofaringe. A descoberta desta associao relativamente recente e sabe-se que o perfil dos pacientes afetados difere do perfil dos pacientes tipicamente acometidos por outros tumores da regio da cabea e do pescoo, como, por exemplo, os tumores da laringe. Sabemos que os tumores dessa localizao esto intimamente ligados ao tabagismo e ao consumo de bebidas alcolicas. Dados de registros populacionais norte-americanos mostram que a incidncias desses tumores alcanou o pico na dcada de 70 e vem declinando lentamente desde ento, paralelamente reduo do consumo de cigarros. Entretanto, tambm foi possvel notar com preocupao uma tendncia diferente na populao do sexo masculino com idade jovem (inferior a 60 anos): um aumento na incidncia do cncer da orofaringe. A ttulo de exemplo, de acordo com dados americanos, a proporo dos tumores da orofaringe em relao ao total de tumores da regio da cabea e pescoo aumentou de 18% em 1973 para 31% em 2004. Mas, apesar da incidncia crescente dos tumores de orofaringe, temos uma boa notcia: a expectativa de sobrevida em cinco anos desses pacientes vem aumentando. Somente na ltima dcada que se conseguiu estabelecer o HPV como agente causador desses tumores. Hoje, estima-se que o HPV seja o agente causador de 80% dos tumores da orofaringe nos

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Observao Vigilante no cncer de prstata

Dr. Carlos Dzik, Mdico do Centro de Oncologia Unidade Bela Vista

O cncer de prstata o tumor maligno do homem adulto mais

frequentemente diagnosticado no mundo. O tratamento recomendado para esses tumores a cirurgia radical (prostatectomia radical) ou a radioterapia com inteno curativa. Ambas as estratgias de tratamento buscam eliminar completamente a doena, mas podem trazer importantes complicaes, tais como disfuno da ereo e incontinncia urinaria. No caso da radioterapia, outro efeito adverso possvel a inflamao do reto (parte final do intestino). Apesar de no serem complicaes to frequentes, seu impacto na qualidade de vida dos pacientes motiva uma discusso mais profunda sobre quais pacientes devem ser tratados e em que momento a interveno dever ocorrer. Para isso, devemos destacar uma constatao peculiar nas estatsticas do cncer da prstata: apesar de ser o tumor mais frequente no homem, a mortalidade por cncer de prstata no to alta. Acredita-se que a baixa mortalidade se deva ao diagnstico precoce e ao comportamento biolgico da doena. Ao contrrio de outros tipos de cncer, o de prstata tem sido frequentemente diagnosticado em fases bastante precoces da doena, como consequncia dos programas de rastreamento e das dosagens de PSA. Quanto ao comportamento, o cncer de prstata costuma ser considerado uma doena indolente, com baixo potencial para ameaar a vida dos pacientes. Fica claro, portanto, que o cncer de prstata pode, muitas vezes, no representar uma ameaa imediata vida, merecendo uma abordagem diferenciada na tomada de deciso de tratamento. H alguns anos foi identificada na prstata uma enzima com funo de ajudar os espermatozides a ultrapassar o muco cervical para penetrar no tero. Essa enzima recebeu o nome de PSA (Prostate Specific Antigen) e pode ser dosada no sangue. A enzima produzida pelas clulas da prstata que podem se tornar malignas e originar o cncer da prstata. E j h algum tempo foi possvel relacionar o aumento do PSA ao cncer de prstata. Alm disso, descobriu-se que quanto maior a multiplicao das clulas do cncer de prstata maior a dosagem do PSA no sangue do paciente. Sabemos que existem muitos homens cujo cncer da prstata apresenta um comportamento muito lento e que poderiam permanecer com a doena sem tratamento por longos perodos. De fato, comum que esses pacientes tenham idade avanada e doenas crnicas, at mais graves que o cncer de prstata, contra-

riando a indicao do tratamento imediato. Para esses casos, temos a opo de no tratar o cncer, mantendo-se o paciente em um regime de Observao Vigilante. A Observao Vigilante uma estratgia de acompanhamento ativa, que se prope identificar o momento certo de intervir na doena. Ela s vlida para pacientes com tumores reconhecidos como indolentes e que estejam dispostos a fazer um acompanhamento bastante prximo. Para saber se o cncer de prstata pode ser submetido ao regime de Observao Vigilante so considerados vrios aspectos da doena. Leva-se em conta as caractersticas do tumor (medido pelo chamado Score de Gleason, ou grau de malignidade tumoral), valor do PSA, tamanho da prstata, velocidade de aumento do PSA e idade do paciente. O paciente que pode fazer acompanhamento aquele que tem um Score de Gleason menor do que 7, um PSA baixo, com uma velocidade de duplicao do PSA tambm baixa e que se submeta necessariamente a um programa de visitas regulares ao urologista, com repetidas dosagens do PSA e bipsias da prstata (uma ou duas vezes ao ano), por alguns anos. Com os dados dessas avaliaes o mdico ter condies de verificar se a doena pode continuar sendo observada ou se chegado o momento de trat-la, decidindo-se ento pela cirurgia ou radioterapia. Para pacientes com doena que no atenda a esses critrios est indicado o tratamento imediato. Acompanhar uma doena que no seja to indolente com a Observao Vigilante pode impedir a interveno no momento mais adequado, comprometendo o resultado final do tratamento. Muita coisa ainda precisa ser melhor compreendida em relao a identificao dos pacientes candidatos Observao Vigilante. Estudos vm sendo conduzidos com o seguimento prximo dos pacientes com doena indolente, juntamente com anlises mais aprofundas da biologia dos tumores. Em resumo, esse um novo conceito no tratamento do cncer da prstata que tem sido cada vez mais empregado por urologistas experientes exclusivamente nos casos de doenas diagnosticadas muito precocemente e com caractersticas de crescimento lento com a proposta de postergar ou evitar tratamentos que poderiam colocar em risco a qualidade de vida de seus pacientes.

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O melanoma tem cura?

Dra. Veridiana Pires de Camargo, Mdica do Centro de Oncologia Unidade Itaim
entre os tipos de cncer de pele, o melanoma o mais agressivo e potencialmente fatal. Sua incidncia tem crescido ano aps ano, principalmente entre os pacientes mais jovens, no mundo todo. Acredita-se que isso se deva principalmente exposio solar em excesso durante a infncia e adolescncia, sem o uso de chapu, camiseta e protetor solar. Apenas uma pequena parcela dos casos est associada a fatores genticos. A mudana no aspecto de alguma pinta incluindo seu aumento de tamanho, alterao de cor, presena de sangramento ou bordas irregulares deve levar o paciente a procurar um mdico com urgncia. Na verdade, so esses os principais indicativos de que uma leso de pele pode ser maligna, exigindo interveno. O diagnstico de melanoma geralmente feito pelo mdico dermatologista que faz a retirada da pinta considerada suspeita. Aps a anlise microscpica do material pelo patologista, tendo-se a confirmao do diagnstico, o paciente deve ser encaminhado para um cirurgio oncolgico que far a ampliao das margens e analisar a necessidade de retirada dos gnglios linfticos prximos ao melanoma. Esse procedimento busca aumentar a chance de remoo de todas as clulas malignas e, consequentemente, curar o paciente. O melanoma em sua fase inicial tem ndices de cura superiores a 90% com a cirurgia. Por isso to importante se fazer um diagnstico precoce. Em contrapartida, o melanoma avanado tem um prognstico mais reservado, dispondo-se de poucos medicamentos realmente eficazes para seu tratamento. A boa notcia que comeam a surgir drogas novas e mais eficazes para esses casos. No ltimo Congresso Americano de Oncologia (ASCO), realizado em junho de 2011, duas novas medicaes demonstraram grande atividade em pacientes com melanoma

avanado, proporcionando um significativo aumento de sobrevida (Ipilimumab e Vemurafenib). A primeira delas, j aprovada nos Estados Unidos, deve ser administrada por via endovenosa uma vez ao ms, sendo indicada para qualquer paciente com melanoma avanado. A droga estimula o sistema imunolgico do prprio paciente contra o tumor. J existem pacientes com bom controle de doena, meses aps a ltima dose do medicamento, com sobrevida bem superior a um ano. Os efeitos colaterais tm se mostrado tolerveis, estando principalmente relacionados a sintomas alrgicos. A segunda medicao direcionada para tratamento de pacientes que possuem alterao numa protena especfica do tumor, que corresponde a 60% dos casos. A maioria desses pacientes jovem, com tumores bastante agressivos e que respondem pouco quimioterapia atualmente disponvel. O Vemurafenib ainda no foi aprovado nos Estados Unidos e est disponvel apenas em estudos clnicos. No Brasil, as duas medicaes atualmente esto disponveis apenas para pacientes que participam de estudos clnicos. O futuro do tratamento do melanoma avanado tende a ser cada vez mais individualizado, com o desenvolvimento de drogas especficas para cada alterao presente no tumor. Caber ao mdico oncologista escolher qual a melhor opo para cada paciente, baseado nas caractersticas de cada tumor. Tal perspectiva nos deixa otimistas.

Expediente
Editor: Dr. Paulo Hoff Co-editor: Dr. Claudio Ferrari Gerncia de Comunicao: Katia Camata Ribeiro Coordenador dos Centros e Ncleos de Medicina Avanada: Dr. Antnio Eduardo Antonietto Jnior Edio e Produo: Estela Ladner (Espao 2 Comunicao) Tel: (11) 3815-3686 Arte: Adriana Cassiano Jornalista Responsvel: Simon Widman (Mtb. 15460) Endereo: Rua Dona Adma Jafet, 91 Cep 01308-050 Tel: (11) 3155-8231 Fax: (11) 3155-1031 E-mail: katia.ribeiro@hsl.org.br Tiragem: 14.000 Exemplares