Atencao Primaria

Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology Publicado anteriormente por: 1998 by Oxford
d University Press, Inc. New York, N.Y. USA. Edio inglesa; e 2001 por MASSON, S.A., Fundac Jordi Gol i Gurina, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Edio espanhola. UNESCO 2002 Edio brasileira A edio brasileira foi publicada pelo Escritrio da UNESCO no Brasil e Ministrio da Sade
A autora responsvel pela escolha e apresentao dos fatos contidos neste livro, bem como pelas opinies nele expressas, que no so necessariamente as da UNESCO, nem comprometem a Organizao. As indicaes de nomes e a apresentao do material ao longo deste livro no implicam a manifestao de qualquer opinio por parte da UNESCO a respeito da condio jurdica de qualquer pas, territrio, cidade, regio ou de suas autoridades, nem tampouco a delimitao de suas fronteiras ou limites.
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica
UNESCO Brasil Conselho Editorial Jorge Werthein Cecilia Braslavsky Juan Carlos Tedesco Adama Ouane Clio da Cunha Comit para a rea de Educao para a Sade Maurcio Gomes Pereira Cristina Raposo Alessandra Schneider Traduo: Fidelity Translations Reviso: Eduardo Percio (DPE Studio) Reviso tcnica: Ananyr Porto Fajardo Assistente Editorial: Larissa Vieira Leite Diagramao: Fernando Brando Projeto Grfico: Edson Fogaa UNESCO, 2002 Starfield, Barbara Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia / Brbara Starfield. Braslia : UNESCO, Ministrio da Sade, 2002. 726p. ISBN: 85-87853-72-4
Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology.
1. Medicina Familiar 2. Medicina Preventiva 3. Educao e Sade 4. Servios de Sade 5. Promoo da Sade 6. Tecnologia I. UNESCO III. Ttulo CDD 610
Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura Representao no Brasil SAS, Quadra 5 Bloco H, Lote 6, Ed. CNPq/IBICT/UNESCO, 9 andar. 70070-914 Braslia DF Brasil Tel.: (55 61) 321-3525 Fax: (55 61) 322-4261 E-mail: UHBRZ@unesco.org.br
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 7 andar, sala 718 70058-900 Braslia - DF Tel.: (61) 315-2797 Fax: (61) 226-4340 E-mails: psf@saude.gov.br Dab@saude.gov.br
AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contriburam de muitas maneiras para esta anlise da importncia da ateno primria dentro dos sistemas de sade. De longe, as melhores contribuies tm sido de meus colaboradores e amigos que pensaram profundamente a respeito do assunto da ateno primria no contexto dos sistemas de sade. Estou em dvida, especialmente, com Juan Grvas e Mercedes Perez Fernandez, cuja amizade e colaborao constantes me levaram a novas formas de pensar e questionar. Seu auxlio em relao BBC (Bibliogrfico CESCA), uma inestimvel bibliografia internacional anotada mensalmente, responsvel por minha conscincia e apreciao de um conjunto maior de informaes do que de outra forma seria o caso. Minha exposio inicial aos escritos de Kerr L. White e, posteriormente, a oportunidade de trabalhar como membro da faculdade em seu departamento, foram certamente influentes em meu pensamento a respeito da ateno primria, um termo que no existiria seno pela introduo feita por Kerr no incio dos anos 60. Seus escritos foram os primeiros a fazer um sentido real para mim, uma jovem mdica lutando para entender o que eu estava fazendo. O desafio de Kerr ao sistema de ateno de sade para converter dados em informaes, ento em inteligncia e a seguir em sabedoria, so to pertinentes hoje quanto o eram 40 anos atrs. Agradeo tambm a meus colaboradores especiais no Johns Hopkins, os quais continuam a tornar a colaborao em pesquisa verdadeiramente emocionante. Jonathan Weiner, Don Steinwachs, Chris Forrest e Anne Riley me vm especificamente mente devido ao nosso trabalho em conjunto sobre assuntos relacionados ateno primria, medidas de case-mix e a avaliao da condio de sade de crianas e adolescentes.
Tambm sou grata Margorie Bowman, que me ajudou consideravelmente com os esboos clnicos, e Karen Rappaport. Nada suficiente para falar a respeito do enorme desejo de meus colaboradores internacionais em dividir informaes e idias suas contribuies especiais esto notificadas, com gratido, no Captulo 15. Como sempre, minha famlia merece uma meno especial. Minha maravilhosa me, Eva Starfield, tomou o papel de interlocutora e editora no oficial do meu livro depois da morte de meu maravilhoso pai. Meu marido, Neil Holtzman, por ter servido como tbua de salvao oficial, apesar dos desconfortos de ter de conviver com a irritabilidade que acompanha qualquer empenho intenso, como escrever um livro. Agradeo especialmente a Rob e April, Jon e Beth, Susan e Steven por me oferecerem tanto diverso emocional como intelectual na forma de cinco netos incrveis e Dbora, por ser ela mesma. Finalmente, sinto uma gratido extrema por minha assistente Ruth Hurd, que nem piscou nas interminveis alteraes, que permaneceu perfeitamente calma atravs do que pareceu serem centenas de rascunhos, e cujo auxlio foi simplesmente inestimvel.
SUMRIO
Prefcio .................................................................................................................. 9 Apresentao ...................................................................................................... 13 Abstract ............................................................................................................... 15 I. ATENO PRIMRIA E SADE 1. Ateno primria e sua relao com a sade .............................. 19 2. Uma estrutura para a medio da Ateno Primria ................ 43 3. Morbidade na Ateno Primria .................................................... 71
II. PRTICA DE ATENO PRIMRIA 4. Descrevendo a Ateno Primria ................................................. 101 5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos ............................................. 133 6. Ateno Primria no contexto dos sistemas de sade............ 177 III. RESPONSABILIDADE NA ATENO PRIMRIA 7. Acessibilidade e Primeiro Contato: A Porta ......................... 207 8. Cadastro de pacientes e ateno orientada para o paciente ao longo do tempo ......................................................... 247 9. Interao profissional-paciente ..................................................... 291 10. Integralidade da ateno: quem deveria oferecer o que ........ 313 11. Coordenao da ateno: juntando tudo ................................... 365 IV. PACIENTES E POPULAES 12. Qualidade dos servios de ateno primria: uma viso clnica ................................................................................ 419 13. Avaliao da Ateno Primria: uma viso da populao ..... 481 14. Sade pblica e Ateno Primria orientada para a comunidade ..................................................................................... 533
ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia
V. POLTICA DE SADE E ATENO PRIMRIA 15. Sistemas de Ateno Primria em naes ocidentais industrializadas ................................................................................... 565 16. Sistemas de informao para a Ateno Primria ................... 597 17. Necessidades de pesquisa em Ateno Primria ...................... 631 18. Polticas de sade para alcanar efetividade e eqidade ......... 665 Eplogo .............................................................................................................. 697 Apndice: instrumento para avaliao de sistemas de Ateno Primria em sade infantil ........................................................... 699 ndice Remissivo ............................................................................................. 717
PREFCIO
Nos seis anos desde que a obra Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy [Ateno Primria: Conceito, Avaliao e Poltica] foi publicada, o mundo dos servios de sade passou por inmeras mudanas. A reforma da ateno sade caracteriza quase todos os pases, mesmo aqueles com sistemas de sade estveis h dcadas. Uma grande parte do mpeto para a reforma origina-se dos custos sempre crescentes da ateno, decorrentes do envelhecimento da populao, melhor sobrevivncia de doentes crnicos como resultado de tratamentos mdicos aprimorados, e o crescente papel de tecnologias caras no diagnstico e manejo da doena. Poucos pases podem absorver os custos crescentes sem uma sria considerao de alternativas. Devido s preocupaes compartilhadas entre os pases e a centralidade da ateno primria dentro deles, h uma convergncia de interesses sobre a natureza da ateno primria e seu papel dentro dos sistemas de sade. Assim, este livro recorre fortemente ao conhecimento e experincias de uma ampla variedade de pases. O livro tem a inteno de ajudar os leitores a entenderem o papel da ateno primria como um foco de organizao dos sistemas de sade, oferecer evidncias cientficas disponveis sobre sua utilidade e ajudar no seu desenvolvimento e crescimento. Entretanto, as crescentes ameaas qualidade da ateno e as crescentes iniqidades sociais que ameaam piorar ainda mais as disparidades entre as populaes socialmente favorecidas e as socialmente desfavorecidas traz uma nova urgncia ao tpico da efetividade e eqidade dos servios de sade e o papel da ateno primria em melhor-las. Em sua forma mais altamente desenvolvida, a ateno primria a porta de entrada no sistema de servios de sade e o locus de
9
responsabilidade pela ateno aos pacientes e populaes no decorrer do tempo. Existe ainda a crena predominante de que a essncia da ateno primria fundamentalmente simples. Nada pode estar mais longe da verdade, e este livro testemunha destes desafios. O livro possui cinco sees principais: Ateno Primria e Sade; Prtica de Ateno Primria; Responsabilidade na Ateno Primria; Pacientes e Populaes; e Poltica de Sade e Ateno Primria. Ateno Primria e sade. Trs captulos abordam a relao entre a ateno primria e a sade, traam o histrico do desenvolvimento da ateno primria como um conceito e estabelecem o fundamento para o pensamento a respeito de como as contribuies da ateno primria tm sido e podem ser avaliadas. Prtica de Ateno Primria. Trs captulos descrevem as caractersticas da prtica da ateno primria e os tipos de profissionais de sade e examinam a ateno primria como um componente dos sistemas de servios de sade. Responsabilidade na Ateno Primria. Cinco captulos abordam a medio e a avaliao dos componentes essenciais da ateno primria. Quatro descrevem a importncia de cada uma das principais caractersticas da ateno primria, as abordagens para avaliar sua obteno e suas importantes implicaes polticas; outro explora a importncia das interaes paciente-profissional de sade na ateno primria. Pacientes e populaes. Trs captulos exploram a interrelao das abordagens centradas no paciente e centradas na populao para alcanar uma ateno primria de alta qualidade, efetiva e eqitativa. Poltica de Sade e Ateno Primria. Os ltimos quatro captulos examinam vrios sistemas de ateno primria em naes industrializadas ocidentais, a importncia dos sistemas de infor mao na ateno primria, as
10
necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como uma estratgia nacional e ser realizadas por organizaes de pesquisa ou pesquisadores individuais e uma agenda de poltica para atingir uma maior eficcia e eqidade. O livro para aquelas pessoas desafiadas pelo pensamento crtico a respeito do que a ateno primria, o que deveria ser e qual a sua contribuio para a melhora da sade. Isto inclui muitos mdicos que a praticam, educadores que a ensinam, pesquisadores que a estudam e avaliam, pacientes que a utilizam e desejam entend-la, e formuladores de poltica interessados em melhorla. O livro tenta servir a cinco pblicos: profissionais de sade de ateno primria que querem entender o que fazem e por que o fazem; educadores de profissionais de sade de ateno primria que desejam uma base para pensar a respeito de suas abordagens para a aprendizagem; pesquisadores que podem encontrar estr uturas, conceitos e dicas para direcionar seu trabalho; formuladores de poltica que se beneficiariam de uma melhor apreciao das dificuldades e desafios da ateno primria e de sua importncia; e os consumidores dos servios de sade, os quais podem achar til entender e interpretar suas prprias experincias. O livro anterior foi escrito s vsperas da eminente reforma da ateno sade nos Estados Unidos, na esperana de trazer maior interesse ateno primria queles esforos. Portanto, os exemplos usados foram, em sua maioria, desse pas. Agora a situao mudou; quase todos os pases esto lutando com suas prprias reformas e os princpios so aplicados em todos os lugares. Os resultados de estudos em outros pases, escritos principalmente em lngua inglesa, so agora incorporados a este livro em uma extenso muito maior. Como a literatura que trata da ateno primria ainda esparsa, muitos dos captulos neste livro incorporam achados mencionados no livro anterior, juntamente com as evidncias que foram adicionadas durante a dcada de 90. Assim, o livro serve como uma fonte de informaes acumuladas referentes ao desenvolvimento e avaliao da ateno primria no sculo XX.
11
O livro amplamente direcionado para a ateno fornecida pelos mdicos. Isso no sugere que outros profissionais, especialmente enfermeiros, tenham pouca responsabilidade na ateno primria. Ao contrrio, a tese baseada na suposio, geralmente considerada precisa para as naes industrializadas, que o mdico que tem a responsabilidade de enxergar a totalidade da ateno primria. Outros profissionais podem assumir responsabilidade por alguns de seus aspectos, mesmo por alguns dos mais centrais, mas o mdico que deve supervisionar todos os seus aspectos. O reconhecimento da importncia de outros tipos de profissionais vem na forma do uso da palavra profissional de sade ao longo do livro. A expresso profissional de sade, em vez de mdico, usada sempre que a funo especfica sob considerao algumas vezes seja, ou possa ser, assumida por um profissional que no seja mdico. Embora a capacitao especial dos mdicos de ateno primria os torne especialistas em sua rea de prtica, o livro adota a designao mais convencional de profissionais de sade no ligados ateno primria como especialistas ou subespecialistas. Os leitores devem entender que isto meramente simblico, uma vez que os mdicos de ateno primria so, na verdade, especialistas em ateno primria. A ateno primria complexa. Seus desafios exigiro esforos conjuntos na pesquisa e na traduo sistemtica do conhecimento em polticas. Embora a ateno primria tenha se tornado cada vez mais reconhecida como um aspecto crtico dos sistemas de sade, ela ainda sofre de uma falta de apreciao de suas caractersticas e contribuies, sendo que suas funes esto sob constante ameaa de serem banalizadas no zelo de economizar em servios de sade. Uma ateno primria forte essencial para um sistema de sade forte. Se este livro transmitir isso aos leitores, ter atingido seus objetivos.
12
APRESENTAO
longa a tradio de colaborao entre o Ministrio da Sade e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura UNESCO. Essa cooperao tcnica tem objetivado, desde o incio das atividades de sua Representao no Brasil, a formulao e operacionalizao de polticas pblicas capazes de estimular o desenvolvimento humano e a qualidade de vida. O presente livro, resultado dessa colaborao institucional, tem importncia mpar para a estratgia brasileira de organizao da ateno bsica e, em especial, para o Programa de Sade da Famlia. Desde a promulgao da Constituio de 1988, o Brasil tem vivido uma reforma sanitria sem precedentes, no sentido da construo de um Sistema nico de Sade universal, integral e equnime. A adoo, no incio da dcada de 90, da estratgia de Sade da Famlia e sua evoluo, agregando importantes atores polticos e tcnicos e demonstrando seu potencial transformador, faz com que hoje ela se apresente como uma proposta para a organizao dos sistemas municipais de sade, viabilizando o cumprimento dos princpios do SUS. A expanso do Programa de Sade da Famlia alcanou mais de um tero da populao brasileira, e tem mostrado que a forma brasileira de organizao do sistema de sade, a partir da ateno bsica, possui caractersticas similares s propostas formuladas pela autora em seu livro. Entretanto, destacam-se particularidades como a riqueza da contribuio do trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade, o pressuposto do trabalho multiprofissional nas equipes, o vnculo entre equipe, populao e territrio, e o estimulo participao da comunidade. Esta obra, da Professora Barbara Starfield, uma perfeita expresso da sua criativa e inteligente capacidade de avaliar e
13
entender a ateno primria dentro dos sistemas de sade. Ajudanos a dimensionar a complexidade que a ateno primria experimenta, na medida em que deve adequar-se s mudanas no perfil epidemiolgico da populao, aos crescentes avanos tecnocientficos e s necessidades cambiantes da populao, alm de reafir mar a eqidade como um dos princpios ticos mais importantes de qualquer sistema ou poltica de sade. Editar este livro em portugus e distribu-lo aos profissionais que fazem ateno bsica em nosso pas, aos educadores, aos investigadores, aos gestores e usurios um marco na construo do Sistema nico de Sade no Brasil.
Barjas Negri
Ministro da Sade
Jorge Werthein
Diretor da UNESCO no Brasil
14
ABSTRACT
In Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology, Barbara Starfield presents evidence of the positive impact of primary care on the health of populations and provides innovative methods to evaluate the attainment and contribution of primary care systems and practitioners. This volume is a valuable extension of the authors 1992 book on primary care, underscoring two additional areas: the role of primary care in facilitating equity in health services, and the emerging overlap between clinical medicine and public health. As primary care increasingly informs health care decision-making throughout the world, this updated edition is critical for the future trajectory of health policy.
15
I
Ateno Primria e Sade
Assim, a sade no a ausncia de enfer midade ou predisposio para a doena; em vez disso, a redefinio contnua do potencial para o funcionamento mximo para atender aos desafios da vida da forma mais positiva e produtiva. No futuro, as abordagens para traar o perfil do peso da morbidade na prtica tero de mudar para abordagens que no sejam baseadas apenas em enfermidade ou enfermidades diagnosticadas.
Figura 3.2 Estado de sade/resultado da ateno
Fonte: adaptado de Starfield (1974).
92
3. Morbidade na Ateno Primria
Existem muitas formas de considerar o estado de sade e os resultados da ateno quando vistos a partir desta perspectiva mais ampla (McDowell e Newell, 1996). A maioria divide a sade nos componentes mencionados na definio original de sade da Organizao Mundial da Sade: mental, fsica, social. A Figura 3.2 apresenta um outro tipo de abordagem. Nesta conceituao, a condio de sade possui sete componentes, variando da longevidade capacidade de recuperao: Longevidade: a medida mais comum do estado de sade, especialmente no nvel populacional, a longevidade ou expectativa de vida e seu oposto, a mortalidade. Uma caracterstica importante da sade de indivduos sua expectativa de vida; a expectativa mdia de vida em uma populao um descritor importante do estado de sade de uma nao. Sistemas de ateno sade influenciam a expectativa de vida, mesmo que esta ltima tambm seja afetada por outros determinantes, como estrutura gentica, ambiente social e fsico e comportamentos pessoais. Atividade: O segundo componente do estado de sade a natureza da atividade do indivduo ou da populao. Qualidades relevantes incluem a apresentao de tipos de incapacitao que afetam o indivduo e, em nvel populacional, a proporo da populao que pode continuar com as atividades normais. Desconforto: Inclui dor ou outras sensaes que interfiram com o trabalho ou o prazer. Bem-estar e satisfao percebidos: Esta caracterstica denota como as pessoas vem sua prpria sade e o quanto esto satisfeitos com ela. Enfermidade: Envolve a presena de problemas reconhecidos como uma interferncia potencial ou real no bem-estar do indivduo ou da populao; inclui tanto patologias mentais como fsicas. Alcance: Reflete os aspectos positivos da sade que devem ser considerados na realizao do que a OMS define como um estado de bem-estar. Significa o nvel de desenvolvimento
93
ou realizao e o potencial para futuro desenvolvimento de uma sade melhor. Uma forma comum de descrever o alcance est relacionada a como os papis sociais normais so desempenhados. Capacidade de Recuperao: Esta caracterstica de sade tambm pertence a um estado de bem-estar. Refere-se capacidade de lidar com a adversidade e a categoria que mede o potencial para resistir a uma variedade de possveis ameaas sade. A capacidade de responder ao estresse de forma construtiva pode ser medida por tcnicas fisiolgicas, tcnicas psicolgicas ou pela evidncia de que determinadas defesas conhecidas por aumentar a resistncia esto presentes ou foram fornecidas. O prottipo de capacidade de recuperao biolgica o estado de estar adequadamente imunizado contra doenas prevenveis. Uma segunda medida da capacidade de recuperao o alcance de determinados padres nutricionais. Uma terceira medida o desempenho de determinados comportamentos de sade ou modificaes ambientais conhecidos por reduzirem a probabilidade de enfermidades; um exemplo tpico um nvel definvel de exerccio fsico. Vulnerabilidade: Esta propriedade da sade reflete as caractersticas que diminuem a capacidade do indivduo de se precaver contra ameaas sade. Exemplos de caractersticas que aumentam o risco incluem o uso errneo de substncias e atividades que aumentem a probabilidade de ocorrncia de leses. Ver a sade como uma composio de propriedades permite o desenvolvimento de perfis que refletem diferentes combinaes de foras e fragilidades (Starfield, 1974; Riley et al., 1998a; Riley et al., 1998b). Uma avaliao da efetividade de um sistema de sade, quer em relao ao indivduo, comunidade ou a toda a populao, deveria levar em conta, pelo menos, alguns aspectos de todas estas caractersticas do estado de sade. (Os Captulos 12 e 13 consideram as diferentes abordagens para avaliao da condio
94
de sade em maiores detalhes.) Para atingir a eqidade entre subgrupos da populao, tambm necessrio ter informaes a respeito do estado de sade destes subgrupos populacionais, de forma a determinar se a sade de grupos vulnerveis da populao difere daquela do resto da populao e quais so as diferenas.
REFERNCIAS BRIGGS, L. W. et al. Geographic variation in primary care visits in Iowa. Health Serv Res, n. 30, p. 657-71, 1995. CARMONA, G.; PRADOS, A.; SNCHEZ-CANTALEJO, E. Los Grupos de Atencin Ambulatoria. Resultados parciales del proyeto: Evaluacin del comportamiento de los Grupos de Atencin Ambulatoria en nuestro entorno de Atencin Primaria. Hospitalaria, n. 1, p. 40-5, 1997. CLOUSE, J.; OSTERHAUS, J. Healthcare resource use and costs associated with mig raine in a managed care setting. Ann Pharmacother, n. 28, p. 659-64, 1994. DENSEN, P.; SHAPIRO, S.; EINHORN, M. Concerning high and low utilizers of services in a medical care plan, and the persistence of utilization levels in a three-year period. Milbank Q , n. 37, p. 217-50, 1959. DIDERICHSEN, F.; VARDE, E.; WHITEHEAD, M. Resource allocation to health authorities: The quest for an equitable formula in Britain and Sweden. BMJ, n. 315, p. 875-8, 1997. ELLIS, R. P. et al. Diagnosis-based risk adjustment for Medicare capitation payments. Health Care Financing Rev, n. 17, p. 101-28, 1996. FOWLER, L.; ANDERSON, G. Capitation adjustment for pediatric populations. Pediatrics, n. 98, p. 10-6, 1996. FOWLES, J. et al. Taking health status into account when setting capitation rates: A comparison of risk adjustment methods. JAMA, n. 276, p. 1316-21, 1996.
95
GREEN, B.; BARLOW, J.; NEWMAN, C. Ambulatory care groups and the profiling of primary care physician resource use: Examining the application of case-mix adjustments. J Ambulatory Care Manage, n. 19, p. 86-9, 1996. HARLOW, J. An Analysis of Primary Medical Providers, and the Influence of Primary Care on Resource Utilization. Baltimore: 1998. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. HOLLAND, W. W. European Community Atlas of Avoidable Death. 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1991. (Commission of the European Communities Health Services Research Series; 6, v. 1). _________. _________, 1993. (Commission of the European Communities Health Services Research Series; 9, v. 2). HOLTZMAN, N. Proceed with Caution: Predicting Genetic Risks in the Recombinant DNA Era. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1989. IEZZONI, L. (Ed.). Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes. 2nd Ed. Chicago: Health Administration Press, 1997. JUNCOSA, S. et al. Performance of an ambulatory case mix system in primary care in Spain: Ambulatory Care Groups (ACGs). European J Public Health, 1998. (mimeografado). LAMBERTS, H.; HOFMANS-OKKES, I. Episode of care: A core concept in family practice. J Fam Pract, n.42, p. 161-7, 1996. MCDOWELL, I.; NEWEL, C. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires. New York: Oxford University Press, 1996. NEWACHECK, P.; STODDARD, J. Prevalence and impact of multiple childhood illnesses. J Pediatr, n. 124, p. 40-8, 1994. ORUETA, J. et al. Application of the ambulatory care groups in the primary care of a European national health care system: Does it work? 1998. (mimeografado). POWE, N. et al. Systemwide performance in a Medicaid program: Profiling the care of patients with chronic illnesses. Med Care, n. 34, p. 798-810, 1996. REID, R. Patterns of Referral for Newly Diagnosed Patients with Diabetes in Alberta. Baltimore: 1998. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University.
96
RILEY, A. W. et al. Reliability and validity of the adolescent health profile types. Med Care, 1998b. (mimeografado). _________ et al. A taxonomy of adolescent health need: Development of the adolescent health profiles. Med Care, 1998a. (mimeografado). ROOS, N.; CARRIERE, K.; FRIESEN, D. Visiting the doctor: How frequently are patients seen during the year and what do physicians have to do with it? 1997. (mimeografado). SALEM-SCHATZ, S. et al. The case for case-mix adjustment in practice profiling: When good apples look bad. JAMA, n. 272, p. 871-4, 1994. SCHNEEWEIS, R. et al. Diagnosis clusters: A new tool for analyzing the content of medical care. Med Care, n. 21, p. 105-22, 1983. STARFIELD, B. Ambulatory care groups: A categorization of diagnoses for research and management. Health Serv Res, v. 25, n. 7, p. 53-74, 1991. _________ et al. Costs versus quality in different types of primary care settings. JAMA, n. 272, p. 1903-8, 1994. _________ et al. Measurement of outcome: A proposed scheme. Milbank Q , n. 52, p. 39-50, 1974. _________ et al. Utilization and morbidity: Random or tandem? Pediatrics, n. 75, p. 241-7, 1985. STEIN, R. E.; JESSOP, D. J. A noncategorical approach to chronic childhood illness. Public Health Rep, v. 97, n. 4, p. 354-62, 1982. TUCKER, A. et al. Profiling primary care physician resource use: Examining the application of case-mix adjustment. J Ambulatory Care Manage, n. 19, p. 60-80, 1996. WAGSTAFF, A.; VAN DOORSLAER, E. Equity in the delivery of health care: Methods and findings. In: _________; _________. Equity In The Finance And Delivery Of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press, 1993. WEINER, J. et al. Ambulatory care practice variation within a medicaid program. Health Serv Res, n. 30, p. 751-70, 1996b. _________ et al. Development and application of a populationoriented measure of ambulatory care case-mix. Med Care, n. 29, p. 452-72, 1991.
97
_________ et al. Risk-adjusted Medicare capitation rates using ambulatory and inpatient diagnoses. Health Care Financing Rev, v. 17, n. 3, p. 77-99, 1996a. WHITE, K. L.; WILLIAMS, T. F.; GREENBERG, B. G. The ecology of medical care. N Engl J Med, n. 265, p. 885-92, 1961. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and Principles. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1984.
98
II
Prtica de Ateno Primria
4.
DESCREVENDO A ATENO PRIMRIA
Este captulo descreve o contedo da prtica de ateno primria em dois pases com nfases historicamente diferentes na ateno primria como alicerce de seus sistemas de servios de sade. A seguir, feita uma breve discusso sobre a orientao da ateno primria para a famlia. A ltima seo apresenta uma cronologia da ateno primria e de mdicos subespecialistas nos Estados Unidos e uma considerao sobre o futuro dos profissionais de ateno primria neste pas.
PRTICA DA ATENO PRIMRIA NOS ESTADOS UNIDOS A principal fonte de informaes a respeito da natureza da ateno primria nos Estados Unidos a National Ambulatory Medical Care Survey [Pesquisa Nacional de Ateno Mdica Ambulatorial] (NAMCS), uma pesquisa nacional realizada em consultrios. Ela foi inicialmente realizada em 1974 e continuou a cada ano at o incio dos anos 80, quando passou a ser realizada uma vez a cada cinco anos. Em 1990, mais uma vez tornou-se anual. Setenta por cento dos contatos para atendimento ambulatorial com mdicos nos Estados Unidos so realizados nos consultrios ou em estabelecimentos clnicos organizados; 14% em departamentos de pacientes no internados, 13% por telefone e 4% no domiclio (National Center for Health Statistics, 1997). Isto representa uma discreta diminuio continuada nos
101
contatos em consultrios e um discreto aumento correspondente nos contatos domiciliares e em clnicas organizadas. Assim, a NAMCS reflete a natureza da ateno ambulatorial para a grande maioria de pessoas nos Estados Unidos. Entretanto, no fornece infor maes a respeito de atendimento por consulta ou encaminhamento oferecidos dentro dos hospitais, departamentos de pacientes no internados ou salas de emergncia, que geralmente esto localizados em reas onde reside uma porcentagem desproporcional de pessoas socioeconomicamente desfavorecidas. Portanto, no incio dos anos 90, o National Center for Health Statistics [Centro Nacional de Estatstica em Sade] desenvolveu um levantamento comparvel de departamentos de pacientes no internados e de emergncia; estes dados permitem comparar a ateno oferecida nestes estabelecimentos com aquela nos consultrios (Lipkind, 1996; Stussman, 1996). O quadro de amostragem da NAMCS uma lista de mdicos mantida pela American Medical Association [Associao Mdica Americana] (que obtm os nomes de todos os estudantes de medicina em graduao na faculdade de medicina e solicita, periodicamente, informaes a seu respeito por meio de um levantamento por questionrios) e pela American Osteopathic Association [Associao Osteoptica Americana], que mantm uma lista de osteopatas. * O quadro de amostragem est estratificado pela especialidade e pela rea geogrfica; pedido a cerca de 3.000 mdicos que completem formulrios sobre as consultas realizadas em seus consultrios em uma semana do ano. Os 16 itens de infor mao seguintes so obtidos rotineiramente: data de
* Os dados da NAMCS so a nica fonte de informaes rotineiramente coletadas, a qual inclui mdicos de osteopatia MOs e mdicos em geral MDs. A menos que esteja indicado diferentemente, todos os outros dados esto relacionados a MDs apenas, j que no existe informao comparvel sobre osteopatas. Nos dados da NAMCS, os DOs no so separadamente diferenciados, de forma que no possvel determinar se e de que forma sua prtica difere da dos MDs.
102
4. Descrevendo a Ateno Primria
nascimento do paciente, etnia, raa, sexo, problema ou queixa apresentados, se o paciente j tinha sido consultado anteriormente, se o paciente foi encaminhado por outro mdico, tipo de motivo para a consulta, diagnstico (podem ser listados at trs), causa da leso, servios de diagnstico e terapia, disposio e o nome de todos os medicamentos administrados ou prescritos. Podem ser obtidos dados adicionais para obter informaes a respeito de questes de interesse nacional atual. As infor maes derivam, atualmente, de cerca de 36.000 consultas ao ano; cerca de 75% de todos os mdicos solicitados a participar realmente cooperam (Woodwell, 1997). Os diagnsticos so codificados utilizando a Classificao Internacional de Doenas Modificao Clnica, sendo os medicamentos codificados de acordo com um sistema especial projetado pelo Centro Nacional para Estatsticas de Sade. Um aspecto da NAMCS a codificao dos problemas apresentados por meio de um sistema no qual os problemas so categorizados por mdulos, como segue: sintomas; doenas; diagnstico, exames e preveno; tratamento; leses e efeitos adversos; resultados de exames; ou administrativo. As informaes obtidas a partir da NAMCS oferecem a base para estudos que esclaream a natureza da ateno primria, explorem as razes das diferenas e avaliem o impacto das diferenas sobre os benefcios e custos da ateno. A Tabela 4.1 mostra a distribuio das consultas realizadas em consultrio por idade do paciente e por tipo de mdico. Mdicos generalistas e de famlia oferecem menos de um quarto de toda a ateno e menos de um tero da ateno para adultos em cada grupo etrio. Bem mais da metade de todas as consultas de crianas abaixo dos 15 anos de idade so feitas por pediatras; os generalistas oferecem atendimento em um quinto das consultas infantis; e outros mdicos de ateno no-primria realizam-na em cerca de 16% das consultas. Os mdicos internistas oferecem relativamente mais ateno a pessoas mais velhas, mas ainda contam com apenas 24% das consultas para pessoas com mais
103
de 65 anos de idade. Com o tempo, a proporo de toda a ateno prestada por mdicos de famlia vem declinando, com um aumento correspondente na ateno oferecida por especialistas em ateno no-primria e, para as crianas, por pediatras.
Tabela 4.1 Porcentagem de consultas em consultrio por idade e tipo de mdico: estados unidos, 1994
* Nesta tabela, e nas subseqentes, indivduos menores de 15 anos so considerados crianas. Embora os campos da pediatria e da sade materno-infantil geralmente incluam 15-17 anos de idade, e talvez mesmo at 20 anos como crianas e jovens, as idades de 0-14 anos so usadas para representar as crianas neste captulo porque vrios pases encorajam ou permitem que pediatras atuem na qualidade de mdicos de ateno primria para crianas at 15 anos.
A Tabela 4.2 descreve os motivos de consulta a especialistas de ateno primria e de ateno no-primria por parte de crianas abaixo dos 15 anos de idade. A maioria das consultas, tanto com mdicos de ateno primria quanto com outros tipos de mdicos, so motivadas por sintomas; esta proporo vem aumentando lentamente no decorrer do tempo, exceto no caso dos mdicos de famlia. Portanto, provvel que reflitam ou uma proporo crescente de consultas para primeiro contato com mdicos de ateno no-primria ou maior nmero de encaminhamentos de problemas mais indiferenciados por mdicos de ateno primria. Apenas cerca de uma em cada 20 consultas so realizadas especificamente para uma enfermidade definida. Os pediatras tambm oferecem, significativamente, mais atendimentos motivados por diagnstico, exames ou
104
preveno do que no caso dos generalistas. Mdicos generalistas e de famlia oferecem, relativamente, mais ateno para leses do que os pediatras.
Tabela 4.2 Consultas por crianas de 0-15 anos em consultrios mdicos, por motivo da consulta e tipo de mdico: estados unidos, 1994
A Tabela 4.3 apresenta os motivos para as consultas feitas por adultos. As consultas motivadas por uma necessidade de dia gnstico, exame ou preveno so consistente e significativamente menos comuns na prtica dos internistas do que na prtica dos mdicos generalistas e de famlia. Os internistas oferecem uma proporo maior de ateno para diagnsticos especficos do que os mdicos generalistas e de famlia, embora as diferenas no sejam estatisticamente significativas para as diferentes faixas etrias separadamente. Mdicos generalistas e de famlia oferecem relativamente mais ateno para leses apresentadas por adultos em todas as faixas etrias do que os internistas. muito mais provvel que as consultas a mdicos de ateno no-primria (refletidas nas diferenas entre todos os mdicos e os mdicos de ateno primria) sejam para tratamento especfico.
105
Tabela 4.3 Consultas por adultos em consultrios mdicos por motivo de consulta e tipo de mdico: estados unidos, 1994
* Diferena entre 100% e o total da coluna inclui todos os outros motivos e motivos desconhecidos.
Em suma, mais provvel que as consultas a mdicos generalistas ou de famlia enfoquem as queixas e leses dos pacientes, embora as diferenas tenham reduzido com o tempo.
106
mais provvel que os internistas enfoquem enfermidades especficas e mais provvel que os pediatras enfoquem a preveno e exames do que os mdicos generalistas ou de famlia. Para todos os tipos de mdicos de ateno primria, entretanto, a maioria das consultas motivada por sintomas e queixas; apenas uma pequena minoria motivada por diagnsticos especficos. Em geral, no existem diferenas marcantes nem consistentes entre mdicos de ateno primria e outros especialistas. O Captulo 1 indicou que a prtica de ateno primria deveria ser diferencivel da prtica especializada por uma variedade maior de tipos de problemas apresentados e uma variedade maior de diagnsticos. A Tabela 4.4 mostra que este , apenas parcialmente, o caso nos Estados Unidos. A tabela mostra as similaridades entre a medicina de famlia, a medicina interna e a cirurgia geral, quando levado em conta o nmero dos problemas mais comuns necessrio para atingir 50% das consultas. O nmero muito maior do que para outras especialidades, incluindo pediatria, indicando, assim, mais diversidade entre os problemas comuns na prtica de ateno primria. Com o passar do tempo, esta diversidade vem aumentando em muitos tipos de prticas subespecializadas, sugerindo, mais uma vez, ou uma tendncia maior de pacientes para procurar diretamente atendimento com subespecialistas ou um aumento nos encaminhamentos de muitos problemas comuns para subespecialistas. Apenas quando as especialidades so organizadas pela porcentagem de problemas que responde pelos 50 principais problemas que a pediatria, assim como a medicina de famlia e a medicina interna, so separadas das especialidades mais tradicionais. Mesmo neste caso, entretanto, a cirurgia geral se assemelha ateno primria nos Estados Unidos e no a outras especialidades, sendo que isto ocorre com a pediatria apenas quando no so includas consultas de bebs saudveis. Houve poucas mudanas nestas porcentagens na dcada passada.
107
Tabela 4.4 Nmero de problemas mais freqentes que respondem por 50% de todas as consultas e a porcentagem de todos os problemas apresentados representados pelos 50 problemas mais apresentados, por especialidade do mdico: Estados Unidos, 1994
* Sessenta e um por cento quando excludas as consultas de bebs e crianas saudveis.
A Tabela 4.5 apresenta um quadro semelhante relacionado variedade de diagnsticos na ateno primria e em outras especialidades. Mostra o nmero dos diagnsticos mais comuns que, considerando suas freqncias, respondem por 50% de todas as consultas para diferentes tipos de mdicos nos Estados Unidos. Com exceo da ginecologia/obstetrcia, estes nmeros aumentaram na ltima dcada, indicando, assim, uma maior diversidade entre os diagnsticos mais comuns. Se os diagnsticos mais comuns realizados por profissionais de ateno primria so mais variados, estes profissionais devem encontrar mais diagnsticos em uma dada porcentagem de consultas (por exemplo, 50%) do que outros especialistas. Para os generalistas, internistas e cirurgies gerais, pelo menos 30 destes diagnsticos devem ser includos para alcanar 50% das consultas. Para os dermatologistas, psiquiatras, ginecologistas/ obstetras e oftalmologistas, dez ou menos dos diagnsticos mais comuns respondem por 50% das consultas. Para os pediatras, os oito diagnsticos mais comuns respondem por 50% das consultas, assemelhando-os mais com outros especialistas do que com mdicos
108
de ateno primria. Entretanto, quando os diagnsticos de crianas ou pessoas saudveis so excludos, so necessrios 24 diagnsticos para atingir 50% das consultas para pediatras, fazendo com que se paream mais com mdicos de ateno primria. Quando a porcentagem necessria de consultas para abranger os 50 diagnsticos mais freqentes considerada (ltima coluna da Tabela 4.5), os cirurgies se assemelham aos mdicos de famlia e internistas e no aos especialistas, sendo que os pediatras se assemelham a eles apenas quando os bebs ou crianas saudveis so excludos. Estas porcentagens diminuram ao longo da ltima dcada (exceto para pediatria), indicando uma variedade maior de problemas menos comuns (embora no necessariamente raros) nas unidades de sade de todos os tipos. (Deve ser observado que estas porcentagens no refletem necessariamente o nmero total de diagnsticos diferentes nas unidades de atendimento dos mdicos de ateno primria versus outros especialistas, porque as diferenas entre as porcentagens e 100% podem ser compostas por mais diagnsticos, apesar de muito incomuns, na ateno subespecializada do que na ateno primria.) evidente que nem a variedade dos problemas mais comuns nem dos diagnsticos distingue claramente os generalistas, internistas e pediatras, considerados como profissionais de ateno primria, dos cirurgies, que no so considerados como provedores de ateno primria. (Esta situao pode mudar com o tempo, entretanto, com as consultas realizadas em outros lugares, exigindo cada vez mais um encaminhamento do profissional de ateno primria.) Alm disso, isto pode ser verdade apenas em pases como os Estados Unidos, onde a maioria da populao, historicamente, tem tido acesso direto a um especialista sem encaminhamento de um profissional da ateno primria. Este acesso direto a especialistas pode levar a uma situao que torne a ateno subespecializada semelhante ateno primria. Nesta situao, no possvel utilizar diagnsticos especficos ou variedades de diagnsticos como base para identificao da unidade de ateno primria, pelo menos com os esquemas de codificao atuais que no podem distinguir as diferenas na gravidade do problema ou diagnstico.
109
Tabela 4.5 Nmero de diagnsticos mais freqentes respondendo por 50% de todas as consultas e a porcentagem de todos os diagnsticos representados pelos 50 diagnsticos mais comuns, por especialidade do mdico: Estados Unidos, 1994.
* 56,3 depois da eliminao das consultas de crianas saudveis. O grande nmero de categorias para nmero de diagnsticos registrado pela variedade de tipos de fraturas e distenses, cada uma das quais tem um cdigo CID diferente. Quando reclassificados pelos grupos de Schneeweis, o nmero de diagnsticos de quatro, com a avaliao completa includa ou no (Schneeweis et al., 1983).
Presume-se que as unidades de ateno primria tenham uma porcentagem maior de consultas classificadas como relacionadas preveno, mas, como o caso para vrios diagnsticos e problemas, os dados nos Estados Unidos no apiam uniformemente esta distino. A porcentagem de consultas de adultos no associadas a qualquer sintoma varia de 1,8 para otorrinolaringologistas a 61,4 para ginecologistas/obstetras, com a maioria das outras especialidades oscilando em torno de 10% (Puskin, 1977). As Tabelas 4.6 e 4.7 mostram a condio de encaminhamento de pacientes que consultam mdicos de ateno primria e noprimria. A Tabela 4.6 apresenta as porcentagens de consultas especficas que foram realizadas por encaminhamento de outro mdico. Estas porcentagens aumentaram muito na ltima dcada,
110
algumas vezes, mais que o dobro. Entretanto, a porcentagem destas consultas no excede um quarto (um tero no caso de crianas examinadas por especialistas de ateno no-primria), mesmo nas prticas de especialistas de ateno no-primria. As consultas com internistas ocorrem, provavelmente, mais por encaminhamento do que no caso dos mdicos generalistas e de famlia, mas, mesmo neste caso, a porcentagem no excede 10%, exceto para as relativamente poucas crianas examinadas por internistas. As consultas com outros especialistas tendem a ocorrer mais por encaminhamento do que as consultas com mdicos de ateno primria, e esta diferena foi ampliada na ltima dcada por causa do grande aumento, ao longo do tempo, na porcentagem de consultas a especialistas de ateno no-primria devido a encaminhamento.
Tabela 4.6 Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados por outro mdico: Estados Unidos, 1994
Tabela 4.7 Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados para outro mdico: Estados Unidos, 1994
111
Entretanto, a porcentagem destas consultas ainda menor que 50% em todos ou na maioria dos grupos etrios, exceto no caso da neurologia e da neurocirurgia. A porcentagem de consultas decorrentes de um encaminhamento para a maioria dos outros mdicos de ateno no-primria varia de 30% a 50%, enquanto, h apenas alguns anos (1991), a porcentagem estava mais comumente entre 10% e 20%. Entre os principais subespecialistas, a porcentagem est acima de 50% apenas para os neurologistas e neurocir urgies e abaixo de 20% para oftalmologistas, psiquiatras e ginecologistas/obstetras. Nos dados da NAMCS, as consultas de pacientes que tinham sido encaminhados anteriormente e esto voltando ao especialista para continuao do tratamento no so contadas como encaminhamentos. Um estudo nacional de mais de 20 especialidades, em meados dos anos 70, utilizou aproximadamente as mesmas tcnicas da NAMCS, mas perguntava como o mdico recebeu, inicialmente, o paciente pelo problema que motivou a consulta especfica e perguntava, ainda, se o paciente tinha sido encaminhado apenas para obter um parecer ou aconselhamento ou se tinha sido permanentemente encaminhado. Mdicos de todas as especialidades tinham uma proporo maior de pacientes que foram encaminhados definitivamente do que os enviados para aconselhamento ou parecer, sendo que a porcentagem de pacientes examinados por encaminhamento como um todo era, conforme esperado, consideravelmente maior do que aquelas encontradas na NAMCS. Os especialistas com a porcentagem mais alta de encaminhamentos internos foram neurocirurgies, sendo que os especialistas com a porcentagem mais baixa de encaminhamentos internos foram os ginecologistas/obstetras, oftalmologistas e dermatologistas, fato devido, em grande parte, a uma porcentagem muito menor de pacientes encaminhados de forma definitiva (Robert Wood Johnson Foundation, 1982). No h dados mais recentes que possam ser usados para averiguar as tendncias no decorrer do tempo.
112
Entretanto, os dados de 1994 indicam que a grande maioria de pacientes no encaminhada de volta ao mdico responsvel pelo encaminhamento. Alm disso, daqueles pacientes no encaminhados para consulta, mais de trs quartos (exceto para dermatologistas, cirurgies gerais e otorrinolaringologistas) so relatados como antigos pacientes com antigos problemas, indicando que existe uma substancial continuidade da ateno continuada nas unidades de atendimento dos especialistas norteamericanos. Daqueles pacientes encaminhados para a consulta, mais da metade so pacientes examinados anteriormente pelo mesmo problema, exceto no caso de dermatologistas e neurologistas, confirmando a tendncia dos especialistas norte-americanos de examinar o mesmo paciente repetidamente para o mesmo problema. No se sabe o quanto este padro representa uma delegao da ateno pelos mdicos de ateno primria aos especialistas, em vez da ateno compartilhada com os especialistas que atuando como consultores para os mdicos de ateno primria. Um estudo recente de pacientes com diabetes em Alberta, Canad, indica que a maioria dos pacientes encaminhados para especialistas de ateno no-primria continua a consultar com o mdico de ateno primria tambm para seu diabetes, sugerindo a probabilidade da ateno compartilhada, mas a generalizao deste achado para outras reas e pases desconhecida (Reid, 1998). A Tabela 4.7 apresenta a porcentagem de consultas que resulta em um encaminhamento a outro mdico. Esta porcentagem menor para crianas do que para adultos e geralmente similar para mdicos de famlia (para consultas inf antis) e pediatras. Embora a difer ena nas taxas de encaminhamento de adultos pelos diferentes tipos de mdicos de ateno primria no seja marcante, mdicos de famlia encaminham menos adultos mais jovens do que os internistas; conforme a idade dos pacientes aumenta, a diferena se estreita at a idade de 65 anos, quando os mdicos de famlia encaminham discretamente mais pacientes do que os inter nistas. Os
113
especialistas de ateno no-primria encaminham uma porcentagem menor tanto de seus pacientes adultos quanto infantis do que os mdicos de ateno primria, mas as taxas geralmente baixas de encaminhamento por todos os tipos de mdico marcante. A taxa de encaminhamento vem aumentando com o tempo e, ao contrrio da percepo que as Organizaes de Manuteno da Sade [Health Maintenance Organization HMO] inibem os encaminhamentos de ateno primria para especialistas, seus pacientes so provavelmente encaminhados, embora tenham taxas de auto-encaminhamento menores. Apesar do aumento nas taxas de encaminhamento, entretanto, cerca de metade de todos os novos pacientes examinados por especialistas so autoencaminhados nos Estados Unidos (Forrest e Reid, 1997). Outra caracterstica que deveria distinguir os profissionais de ateno primria dos especialistas a distribuio de consultas do paciente pela familiaridade tanto com o paciente quando com seus problemas. Seria esperado que tanto os mdicos de ateno primria quanto outros especialistas examinassem novos pacientes e vissem antigos pacientes com problemas antigos. Os profissionais de ateno primria deveriam ver mais pacientes antigos com problemas novos, uma vez que so responsveis pela ateno ao paciente ao longo do tempo, sem considerar o problema em particular. A Tabela 4.8 mostra que a prtica de determinados especialistas e dos mdicos de ateno primria diferem em alguns aspectos. Os especialistas de ateno no-primria de todos os tipos examinam menos pacientes antigos com problemas novos do que os mdicos de ateno primria. Entretanto, os internistas generalistas examinam menos desses pacientes do que os mdicos de famlia ou pediatras. As diferenas so ainda mais marcantes quando apenas as consultas no encaminhadas so consideradas (Tabela 4.9). Na ltima dcada, estas porcentagens tm permanecido relativamente constantes, exceto por um declnio na proporo de pacientes antigos com problemas novos examinados nos consultrios de ginecologistas/ obstetras, sugerindo, assim, uma diminuio nos aspectos de longitudinalidade da prtica de ginecologia/obstetrcia.
114
Tabela 4.8 Distribuio de consultas em consultrios por familiaridade com o paciente ou com os problemas do paciente por especialidade do mdico: Estados Unidos, 1994
Tabela 4.9 Porcentagem de consultas no encaminhadas por problema anterior consulta: Estados Unidos, 1994
Fonte: Schappert (1996).
Embora tenha havido poucas mudanas no perodo de 15 anos, de 1978 a 1993, nos problemas clnicos observados na ateno primria e a proporo de pacientes que tomam
115
medicamentos, houve um aumento na porcentagem de consultas que envolvem servios de preveno, mudanas nas medicaes especficas que so mais comumente prescritas e um aumento na durao das consultas de ateno primria (Stafford et al., 1998). A durao mais longa das consultas est associada a uma realizao de mais testes diagnsticos, prescrio de mais medicamentos e encaminhamento de mais pacientes a outros mdicos, alm de orientaes. Alm disso, as caractersticas organizacionais tambm desempenham um papel; as consultas so mais curtas quando o nmero de funcionrios de apoio de meio perodo menor. No geral, a durao das consultas, em 1993, foi de 16,2 minutos para adultos (Blumenthal et al., 1998) e 14,2 minutos para crianas (Ferris et al., 1998). A NAMCS tambm obtm infor maes a respeito da proporo de consultas em que o paciente encaminhado de volta ao mdico que o encaminhou. Para os mdicos de ateno primria, estas porcentagens tm permanecido baixas (02%). Com poucas excees (neurologia, cirurgia cardiovascular, cirurgia torcica), a porcentagem de consultas em que os pacientes so encaminhados de volta ao mdico que os encaminhou baixa (menos de 10%), sendo muito mais baixa do que a porcentagem de consultas decor rentes de um encaminhamento, sugerindo que uma porcentagem substancial de pacientes que so encaminhados no so rapidamente encaminhados de volta ao mdico que os encaminhou. Na verdade, a porcentagem de todas as consultas realizadas com pacientes que no foram encaminhados sem problemas novos (para esta consulta) est acima de 40% para todos e, geralmente, acima de 50% para a maioria dos especialistas. Entretanto, a neurologia parece ser relativamente singular entre as principais especialidades de ateno no-primria ao encaminhar os pacientes de volta ao mdico que os encaminhou e ao v-los novamente, mais tarde, para o mesmo problema; tambm tem a porcentagem mais baixa de pacientes no encaminhados que no apresentam problemas novos (nesta consulta) (Schappert, 1996). Ou seja, pode ser que, nos Estados Unidos, os especialistas em
116
neurologia estejam fazendo melhor uso dos mdicos de ateno primria para a ateno continuada (com um reencaminhamento quando necessrio) em vez de eles mesmos realizarem o acompanhamento. Estes dados a respeito do contedo da ateno nos Estados Unidos indicam que os mdicos de ateno primria e de ateno no-primria em consultrio no diferem tanto quanto poderia ser esperado no que se refere a vrias caractersticas clnicas importantes de consultas, como os motivos para a consulta e as caractersticas do encaminhamento. possvel que a incluso de especialistas baseados nos hospitais revelasse diferenas maiores, mas no h estudos que forneam dados para esta comparao.
O CONTEDO DA ATENO PRIMRIA NO REINO UNIDO Os Estados Unidos e o Reino Unido esto em extremidades opostas do espectro de fora de seu direcionamento para a ateno primria (ver Captulo 15). Dados existentes fornecem alguns contrastes interessantes, basicamente nos tipos de informaes que so coletadas nos dois pases. Como os pacientes do Reino Unido registram-se para receber toda sua ateno primria de um mdico em particular (um clnico geral), cada profissional de sade tem uma lista de pacientes, embora estas estejam, cada vez mais, se tornando listas de grupo. Em 1995, o tamanho mdio da lista era de 1.781, uma diminuio gradual dos 2.098 em 1980. Destes, 7% tinham idades de 0 a 4 anos, 13% de 5 a 14 anos, 42% de 15 a 44 anos, 22% de 45 a 64 anos, 9% de 65 a 74 anos, e 7% mais de 74 anos. A durao mdia das consultas era de 8,8 minutos (cerca de metade da durao dos Estados Unidos). Em mdia, apenas cerca de 16% dos pacientes vistos no perodo de um ano tinham sido encaminhados a outro mdico; isto aumentou com cada faixa etria sucessiva de 10% entre os pacientes com idades de 0 a 4 anos e 6,7% em idades de
117
5 a 15 anos para 45% daqueles acima de 74 anos, tendo o nmero mdio de encaminhamentos por indivduo encaminhado aumentado progressivamente de 1,12 na faixa etria mais jovem para 1,27 na faixa etria mais idosa. Uma em cada dez consultas foi uma consulta domiciliar (Royal College of General Practice, 1995a). A Tabela 4.10 compara os dez diagnsticos mais freqentes na prtica generalista no Reino Unido com a prtica da medicina de famlia e prtica da medicina interna geral nos Estados Unidos. H pouca similaridade nos tipos de diagnsticos mais comuns, exceto para infeco do trato respiratrio superior, asma e hipertenso, mas o mtodo de clculo difere e a amostra de medicina interna geral nos Estados Unidos no inclui crianas. O nmero de prescries por pessoa varia em pases diferentes. No Reino Unido, em 1993, foi feita uma mdia de 8,8 prescries por pessoa (Royal College of General Practice, 1995c), comparando com 16,6 nos Estados Unidos. Entretanto, este ltimo nmero inclui todos os tipos de unidades, no apenas a ateno primria. A porcentagem de unidades de sade computadorizadas tem crescido; em 1993, 79% das prticas estavam usando computadores, um nmero que foi projetado para aumentar para 92% em 1997. Em 1993, quase todas elas (98%) estavam utilizando computadores para o registro de pacientes; 94% os estavam usando para prescries, 90% para, pelo menos, pronturios clnicos parciais, 42% para re-chamada do paciente e 84% para relatrios anuais da unidade. No Reino Unido, o uso de computadores para trabalhar (em vez do uso para cobrana) promovido por um reconhecimento especfico pelo Servio Nacional de Sade [National Health Service] da importncia das informaes na criao de um sistema de sade melhor e de suas propostas para desenvolver especificaes mnimas para sistemas de informao e para apoiar projetos para melhorar a transferncia eletrnica de informaes para as unidades de sade (Royal College of General Practice, 1996).
118
Tabela 4.10 Os 10 principais diagnsticos na prtica da Ateno Primria
Fonte: Dados da NAMCS para os Estados Unidos; Royal College of General Practice (1995a) para o Reino Unido.
A FAMLIA NA ATENO PRIMRIA

Um arteso no especializado 20 anos de idade portador de erupo cutnea obscura foi encaminhado a um dermatologista por um cirurgio oftalmolgico. Ele foi tratado sem sucesso por muitas semanas at que foi examinado por seu clnico geral, que confirmou que o paciente dividia a cama com seu irmo. O irmo tambm tinha uma erupo, e ambos se coavam mais noite. O clnico geral foi, assim, capaz de diagnosticar e controlar a sarna subjacente. Uma experincia clnica
119
Sempre foi pensado que a orientao para a famlia contribusse para bons servios de sade. O conhecimento da famlia oferece no apenas o contexto para avaliao dos problemas dos pacientes e ajuda para isolar a probabilidade de diversos diagnsticos possveis, mas tambm importante na deciso a respeito de uma interveno apropriada, porque as famlias podem diferir em sua capacidade de realizar diferentes tratamentos e manejar estratgias. provvel que a famlia se torne ainda mais importante conforme o conhecimento a respeito da gentica aumenta e as possibilidades tanto de preveno quanto de manejo aumentem. Embora a medicina de famlia esteja baseada em um forte alicerce terico desenvolvido durante a primeira dcada da formao da disciplina (nos anos 70 nos Estados Unidos), existe uma relativa escassez de literatura a respeito da orientao para a famlia por parte dos profissionais de sade da ateno primria. Um estudo do teor de seis peridicos norte-americanos de medicina de famlia de 1989 a 1993 dividiu a questo em seis categorias: ateno ao paciente no contexto da famlia, a famlia como paciente, instrumentos para medir o funcionamento da famlia, genograma e ciclo de vida, ateno a membros da famlia e artigos de reviso sobre famlia. No perodo de cinco anos do estudo, foram publicados apenas 47 textos sobre a famlia nos seis peridicos; destes, pelo menos a metade (e mais de 60% no jornal com mais artigos) foi limitada a apenas duas destas seis categorias. Assim, parece haver poucas evidncias, pelo menos na literatura norte-americana, que pudessem ajudar a julgar a magnitude das contribuies especiais ateno primria feitas pelos mdicos de famlia (Smilkstein, 1994). Muitas tcnicas esto disponveis para ajudar os profissionais de sade a considerar o contexto da famlia como uma parte de sua ateno aos pacientes. North e colaboradores (1993) examinaram a extenso na qual dez destas foram usadas por mdicos de famlia. Das dez, uma (o genograma) usada para o propsito especfico de identificar predisposies a doenas em famlias. Oito servem ao propsito de identificao do contexto da famlia no qual a ateno aos pacientes ocorre: conferncias de famlia, entendimento do ciclo
120
de vida da famlia, teoria de sistemas de famlia, mapas de famlias, APGAR (Adaptao, Parceria, Crescimento, Afeco, Resoluo) da famlia, autoconscincia da dinmica da famlia do prprio mdico e sesses de aconselhamento familiar. Uma tcnica adicional especificamente indicada para lidar com o problema de dependncia qumica e famlias. A mais formal destas tcnicas (genograma, mapas de famlia e o APGAR da famlia) foi a menos usada: mais da metade dos mdicos (e 95% no caso do APGAR) nunca as usou. Exceto para a autoconscincia da dinmica da prpria famlia, menos de 15% dos mdicos empregavam qualquer das tcnicas diariamente. Embora o treinamento anterior nas tcnicas especficas tenha aumentado a probabilidade de seu uso, este no foi o caso para a mais formal das ferramentas (APGAR), sugerindo que as demandas de tempo do trabalho podem interferir com a ateno sistemtica para o atendimento orientado para a famlia. Nos Estados Unidos, onde a medicina de famlia compartilha a ateno primria com a medicina interna e a pediatria, uma proporo substancial da populao identifica um mdico de famlia como sua fonte de ateno primria. Os dados da pesquisa de Gastos Nacionais em Sade de 1987, uma pesquisa domiciliar realizada por um perodo de um ano, revelou que em um tero das famlias, pelo menos um dos pais e um filho estavam sendo atendidos pelo mesmo mdico. Quando este era o caso, 85% dos cnjuges dos pais tambm estavam recebendo atendimento da mesma fonte. Em 80% 90% destas famlias (dependendo se a me, o pai ou o filho fosse considerado), este mdico era um mdico de famlia. Quando o mdico procurado pelo pai (ou me) e para a criana era diferente, era provvel que um mdico de famlia fosse identificado como a fonte de ateno primria para 49% das mes, 57% dos pais e apenas 18% dos filhos. As famlias cujo atendimento era pago pelo Medicaid (para os pobres) ou pelo Medicare (acima de 65 anos ou incapacitados) tinham mais probabilidade de ter a ateno orientada para a famlia, assim como as famlias vivendo em reas rurais, mes com nveis educacionais inferiores e famlias chefiadas pela me (Doescher e Franks, 1997).
121
A proporo substancial da ateno primria prestada por mdicos de famlia, sem dvida mais alta em muitos pases do que nos Estados Unidos, indica uma necessidade de entender melhor as contribuies especiais que so feitas por uma orientao para a famlia, particularmente com um reconhecimento crescente da importncia de caractersticas biolgicas, bem como sociais e ambientais que agrupam as famlias. PROFISSIONAIS DE SADE DA ATENO PRIMRIA NOS ESTADOS UNIDOS Embora o termo ateno primria tenha longa histria, virtualmente ele no foi utilizado nos Estados Unidos antes de meados dos anos 60. Mesmo hoje, no amplamente aceito pela profisso mdica, a qual usa os termos medicina de famlia, medicina geral interna e pediatria geral para refletir os conceitos que so incorporados no termo mais amplo ateno primria. Parece provvel que isto seja um resultado da nfase sobre a especializao que h muito tem caracterizado a medicina nos Estados Unidos. A especializao foi bem encaminhada durante a segunda dcada do sculo (Stevens, 1978). Em 1915, 66% dos alunos das faculdades de medicina diziam que planejavam se subespecializar. A oftalmologia foi a primeira especialidade mdica a ser formalmente organizada (Wechsler, 1976). Nos anos 30, muitas especialidades surgiram como entidades separadas; em 1937 havia comisses formais de certificao em oftalmologia (1917), otorrinolaringologia (1924), ginecologia/obstetrcia (1927), dermatologia (1932), pediatria (1933), cirurgia ortopdica (1934), psiquiatria e neurologia (1934), radiologia (1934), proctologia (1935) a qual tornou-se mais tarde cirurgia do clon e do reto urologia (1935), medicina interna (1936) e cirurgia (1937). A formalizao subseqente foi alcanada pela cirurgia neurolgica (1940), medicina fsica (1947), medicina preventiva e sade pblica (1948) e cirurgia torcica (1950). Muitas destas especialidades mudaram seus nomes mais tarde e a Comisso Americana de
122
Cirurgia Torcica no tinha sido oficialmente reconhecida como uma especialidade importante isolada at 1970. Assim, em 1950, havia mais de 15 comisses para certificar a competncia de mdicos que entravam nos campos de especialidade, mas no havia nenhuma especializao para mdicos de famlia (Wechsler, 1976). Em 1996, havia 38 certificaes separadas, mais 43 em subespecialidades e mais de 21 outras certificaes especiais, bem como a certificao de medicina de famlia (Randolph et al., 1997). A disponibilidade de fundos federais para fornecer assistncia para educao de veteranos da Segunda Guerra Mundial acelerou a entrada de mdicos nas especialidades, resultando na rpida queda da proporo de mdicos generalistas de 75%, em 1935, para 45%, em 1957 (Knowles, 1969). Em meados dos anos 60, uma crise na disponibilidade dos mdicos de ateno primria foi amplamente antecipada e diversas comisses nacionais recomendaram passos para reverter a tendncia com propostas de estabelecer uma especialidade de medicina de famlia. Entretanto, os especialistas tradicionais resistiram ativamente ao estabelecimento de uma especialidade de prtica de famlia/geral. Em 1965, a American College of Physicians [Escola Americana dos Mdicos] (os internistas) chegou ao ponto de afirmar seu interesse e senso de responsabilidade para promover a prtica da medicina de famlia (Knowles, 1969). Depois de repetidas tentativas da Academia Clnica Geral [Academy of General Practice] para estabelecer uma comisso certificadora na prtica de famlia, em 1969, uma foi finalmente aprovada. Em 1971, o Congresso aprovou a legislao The Health Professions Educational Assistance Program [Programa de Assistncia Educacional para Profisses de Sade] que autorizou, pela primeira vez, o gasto de fundos para apoiar o treinamento em medicina de famlia. Desde 1968, muitos estados, iniciando com Nova York, tm aprovado leis que clamam pelo desenvolvimento de programas de prtica de famlia em faculdades estaduais de medicina. Em 1972, 31 faculdades tinham criado departamentos de prtica de famlia e outras 30 tinham estabelecido divises de prtica de famlia; estas somaram cerca de trs quintos de todas as faculdades de medicina do momento. Havia 107 programas de residncia aprovados em medicina de famlia: 63 em hospitais
123
comunitrios, 41 em hospitais universitrios ou hospitais associados a universidades e trs em hospitais militares, com um total de mais de 1 mil cargos de residncia (Rousselot, 1973). Mdico da famlia a designao para os graduados destes programas aprovados de treinamento em medicina de famlia; generalista reservado para mdicos similares que se formaram na faculdade de medicina antes que estes programas de treinamento tivessem sido desenvolvidos. A legislao aprovou, em 1963 e 1968, a expanso facilitada na oferta geral de todos os mdicos, incluindo especialistas, mas em 1971 a legislao federal para apoiar o crescimento da medicina de famlia no conseguiu afetar a oferta de mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas. Em 1976, a preocupao a respeito da m distribuio de mdicos (proporo relativamente baixa mdico/populao na maioria das reas no urbanas) e o fornecimento defasado de mdicos de ateno primria levaram o Congresso norte-americano a aprovar a legislao que fornecia financiamento para programas de treinamento da ateno primria em medicina de famlia, medicina interna geral e pediatria. O nmero de mdicos de famlia, internistas e pediatras e a proporo destes mdicos para a populao aumentou, mais do que compensando o declnio no nmero de mdicos generalistas. O nmero de mdicos de ateno primria por 100 mil habitantes aumentou de 69,6, em 1980, para 78.8, em 1985, e 83,7, em 1990. Apesar deste aumento, o crescimento no nmero de mdicos de ateno primria foi menor do que o de especialistas de ateno no-primria, de forma que eles contaram com uma proporo menor de todos os mdicos em 1990 do que em 1985. A Tabela 4.11 apresenta a distribuio de especialidades mdicas nos Estados Unidos de 1963 a 1995. Em 1995, apenas 39% de todos os mdicos ativos (e 39% de todos os mdicos com consultrio) eram mdicos de ateno primria. Entretanto, esta porcentagem inclui a maioria das subespecialidades peditricas, bem como algumas subespecialidades da medicina interna, j que no so enumeradas separadamente. Em contraste com a maioria dos especialistas em medicina de famlia e generalistas, nem todos os especialistas em medicina interna e pediatria praticam a ateno primria. No final
124
dos anos 80, por exemplo, quase 30% dos mdicos que se classificaram como pediatras gerais na verdade tinham uma concentrao em subespecialidades (17%) ou praticavam unicamente uma subespecialidade (11%) (McCrindle et al., 1989). Entre metade e dois teros de todos os internistas em treinamento nos anos 80 buscaram treinamento subespecializado (Instituto de Medicina, 1989; Barnett e Midtling, 1989). Este aumento na subespecializao ocorreu na medicina osteoptica tambm; entre 1980 e 1987, o nmero de certificados de subespecialidade em osteopatia dobrou. Entre 1990 e 1995, a porcentagem de crescimento em especialistas de ateno primria variou de 2% para mdicos de famlia e generalistas para 11% para internistas generalistas e 21% para pediatras, ou um aumento na porcentagem geral de 9%. Em contraste, a taxa de aumento nas subespecialidades mdicas foi de 80%, enquanto o nmero de especialistas em cirurgia permaneceu relativamente constante, mas outras subespecialidades diminuram cerca de 12%.
Tabela 4.11 Nmero de mdicos profissionalmente ativos (por 100.000 habitantes), anos selecionados 1963 e seguintes*
* Alm disso, havia 25.479 mdicos osteopatas nos Estados Unidos em 1986. A osteopatia um ramo separado e menor da medicina que se baseia em uma filosofia diferente de patologia da medicina alopata predominante. De todos os mdicos osteopatas em 1986, 61% praticavam a ateno primria, principalmente a clnica geral. Os mdicos osteopatas englobam 3% de todos os mdicos nos Estados Unidos, mas representam 9,3% dos mdicos de ateno primria e 12,2% dos mdicos de famlia (Barnett e Midtling, 1989). Exclui especialidades desconhecidas Inclui subespecialidades peditricas bem como a pediatria geral Inclui ginecologia/obstetrcia Fontes: 1963-1990, U.S. Department of Health, Education and Welfare; 1980, 1990, 1995, Randolph et al., (1997), conforme citado em Starfield, B. Primary Care: Concept, Education and Policy, Oxford University Press, 1992 (2a impresso) pgina 93 ou Department of Health, Education and Welfare. A Resort to the President and Congress on the Status of Health Professions Personnel the United States. DHEW Publication No. (HRA) 78-93, Washington D. C. 1978.
125
A Tabela 4.12 apresenta o nmero geral de pessoas para cada tipo de mdico nos Estados Unidos em 1990 e em 1995. Em 1995, havia um mdico ativo para cada 365 pessoas, mas menos da metade destes eram mdicos de ateno primria. Em mdia, havia um mdico de ateno primria para cada 1.080 pessoas e apenas um mdico de famlia/generalista para cada 3.448 pessoas.
Tabela 4.12 Populao por mdico: Estados Unidos, 1990 e 1995
* Includos com especialistas em cirurgia antes de 1995 Fonte: Randolph et al. (1997)
Embora os graduados na faculdade de medicina estejam cada vez mais escolhendo as especialidades de ateno primria, a probabilidade de um aumento substancial na proporo de mdicos de ateno primria parece remota. Em 1996, a proporo de todos os mdicos que completavam seu treinamento que eram mdicos de ateno primria era menor que 30% (American Medical Association, 1997). O nmero apropriado de mdicos de diferentes tipos difcil de especificar. Embora comparaes internacionais incluindo pases que diferem nas propores relativas de tipos diferentes de mdicos pudessem contribuir para a discusso, no forneceriam uma resposta definitiva devido ao grande nmero de outras diferenas entre os pases. Nos Estados Unidos, os sistemas integrados de sade com bons dados a respeito dos funcionrios
126
fornecem um padro razovel contra o qual outros sistemas de sade podem ser comparados. Os dados de 106 grupos e modelos de equipe das HMOs indicaram que a proporo de mdicos de ateno primria para o total de mdicos (expressa como equivalentes de perodo integral) variou entre 45% e 49%. Entretanto, quanto menor a participao no plano, menor a proporo de mdicos de ateno primria. Nas HMOs com participaes abaixo de 80 mil, apenas 33%-37% dos mdicos de perodo integral eram mdicos de ateno primria, enquanto a porcentagem comparvel para HMOs maiores foi de cerca de 60% (clculos de Dial et al., 1995). Organizaes menores utilizam um nmero muito maior de subespecialistas por 100 mil habitantes inscritos do que as organizaes maiores. No sabido o quanto a diferena no trabalho destes especialistas em organizaes maiores e menores difere desconhecida. Embora um estudo mais recente em dois modelos de HMOs com uma equipe grande sugira que estas organizaes continuam a ter mais mdicos de ateno primria por habitante do que o pas como um todo, pode no ser mais verdade que eles possuam menos subespecialistas, especialmente subespecialistas mdicos (Hart et al., 1997). Conforme ser mostrado no Captulo 15, este direcionamento para a subespecialidade no universal nas naes ocidentais industrializadas. Alm disso, o crescimento na oferta de todos os mdicos de ateno primria combinados menor do que na oferta de outros especialistas, predispondo, assim, a uma orientao especializada cada vez maior para a prtica mdica nos Estados Unidos. provvel que a proporo relativa de especialistas de ateno primria e no-primria tenha um impacto maior sobre os modelos de prtica em ambos os tipos de especialistas. Nos Estados Unidos, a proporo de especialistas de ateno no-primria alta comparada a outros pases e no h uma queda notvel, mesmo nesta era de ateno monitorada. Isto est refletido em padres de prtica em que os mdicos de ateno no-primria nos Estados Unidos tm um papel muito maior na ateno continuada, orientada para a enfermidade dos pacientes, conseqentemente com maiores
127
custos, do que o caso em muitos outros pases. O nmero de subespecialistas necessrios para atender s necessidades de consulta com mdicos de ateno primria ou para o monitoramento continuado de problemas raros ou incomuns no conhecido e permanece um desafio para futuras pesquisas orientadas para a poltica em todos os pases. Existe variao na proporo de mdicos de ateno primria e de ateno no primria para a proporo de habitantes: esta variabilidade vista mesmo dentro dos pases. Assim, est claro que onde existir uma relativa escassez de mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas em geral (como nos Estados Unidos), deveriam ser consideradas alteraes tanto na poltica governamental quanto na no-governamental. Algumas possibilidades incluem (Starfield e Simpson, 1993): 1. Aumentar os ganhos profissionais dos mdicos de ateno primria para alcanarem uma paridade ou quase paridade com especialistas. 2. Estabelecer uma base mais racional para o encaminhamento e especialmente para o manejo de pacientes a longo prazo (Em particular, os mdicos de ateno primria poderiam atender mais pacientes com problemas continuados de sade com marcao de consultas mais apropriadas e ateno compartilhada com subespecialistas, reduzindo assim a demanda por servios diretos de subespecialistas. Ou seja, a ateno primria com um apoio adequado de especialistas poderia reduzir a demanda por ateno subespecializada). 3. Reestruturar as polticas de licenciamento estadual para limitar a oferta de mdicos a reas de necessidade. 4. Fornecer incentivos financeiros a programas que formam os mdicos de ateno primria. 5. Expandir e melhorar programas de perdo de dvidas para mdicos de ateno primria. 6. Reestr uturar programas de taxas para a ateno primria para estimular a oferta de servios importantes de ateno primria.
128
Reduzir a trabalhosa papelada administrativa associada a atividades de cobrana e garantia de qualidade. 8. Fornecer bnus ao atingir importantes objetivos da ateno primria. 9. Fornecer bnus para a equipe na ateno primria. 10. Premiar nveis mais altos de alcance de funes da ateno primria. 11. Financiar cada vez mais pesquisas de ateno primria para melhorar seus desafios intelectuais e aumentar a base cientfica para esta prtica. 12. Envolver estagirios no monitoramento contnuo da qualidade da ateno para prepar-los para a reviso crtica de sua prpria prtica. Muitos pases j instituram polticas orientadas para estes objetivos. Como mostra o Captulo 15, os esforos polticos esto refletidos na forma como os mdicos trabalham, fornecendo, assim, a base para o otimismo a respeito da capacidade dos sistemas de sade em responder aos desafios para melhorar a oferta de servios de ateno sade.
7.
REFERNCIAS AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Graduate medical education: Appendix II. JAMA, n. 273, p.781, 1997. BARNETT, P.; MIDTLING, J. Public policy and the supply of primary care physicians. JAMA, n. 262, p. 2864-88, 1989. BLUMENTHAL, D. et al. The duration of ambulatory physician visits. 1998. (mimeografado). DIAL, T. et al. Clinical staffing in staff- and group-model HMOs. Health Aff, n. 14, p. 168-98, 1995. DOESCHER, M.; FRANKS, P. Family care in the United States: A national profile. Med Care, n. 35, p. 564-73, 1997. FERRIS, T. et al. Changes in the daily practice of primary care for children. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 152, p. 227-33, 1998.
129
FORREST, C.; REID, R. Passing the baton: Referral rate estimates in the United States, 1989-1994. Health Aff , n. 16, p. 157-62, 1997. HART, L. G. et al. Physician staffing ratios in staff-model HMOs: A cautionary tale. Health Aff, n. 16, p. 55-70, 1997. INSTITUTE OF MEDICINE. Primary Care Physicians: Financing Their Graduate Medical Education in Ambulatory Settings. Washington, DC: National Academy Press, 1989. KNOWLES, J. The quantity and quality of medical manpower: A review of medicines current efforts. J Med Educ, n. 44, p. 81118, 1969. LIPKIND, K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1994 Outpatient Department Summary. Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1996. (Advance Data From Vital and Health Statistics; 276). MCCRINDLE, B.; DEANGELIS, C.; STARFIELD, B. Subspecialization within pediatrics practice: A broader spectrum. Pediatr Res, n. 25, p. 135A, 1989. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Health US 1996-97 and Injur y Chartbook. Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1997. NORTH, S. et al. Physicians usefulness ratings of family-oriented clinical tools. J Fam Pract, v. 37, n. 1, p. 30-4, 1993. PUSKIN, D. Patterns of Ambulatory Medical Care Practice in the United Sates: An Analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. Baltimore: 1977. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. RANDOLPH, L.; SEIDMAN, B.; PASKO, T. Physician Characteristics and Distribution in the U.S. Chicago: American Medical Association; 1997. REID, R. Patterns of Referral for Newly Diagnosed Patients With Diabetes in Alberta. Baltimore: 1998. Dissertao (Mestrado) Johns Hopkins University. ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION. Medical Practice in the United States. Princeton, NJ: Rober t Wood Johnson Foundation, 1982.
130
ROYAL COLLEGE OF GENERAL PRACTICE. Information Sheet 4. London: Royal College of General Practice, 1995, July 1995. ________. Information Sheet 7. London: Royal College of General Practice, 1995b. ________. Information Sheet 10. London: Royal College of General Practice, May 1996. ROUSSELOT, L. Federal efforts to influence physician education, specialization distribution projections and options. Am J Med, n. 55, p. 123-30, 1973. SCHAPPERT, S. M. National Ambulatory Medical Care Survey: 1994 Summary. Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1996. (Advance Data From Vital and Health Statistics; 273). SCHNEEWEIS, R. et al. Diagnosis clusters: A new tool for analyzing the content of medical care. Med Care, n. 21, p. 105-22, 1983. SMILKSTEIN, G. The family in family medicine, revisited, again. J Fam Pract, n. 39, p. 527-31, 1994. STAFFORD, R. et al. Trends in adult visits to primary care physicians in the United States. Archives of Family Medicine, 1998. (mimeografado). STARFIELD, B. Measuring the attainment of primary care. J Med Educ, n. 54, p. 361-9, 1979. ________. Primary care as part of U.S. health services reform. JAMA, n. 269, p. 3136-9, 1993. STEVENS, R. Graduate medical education: a continuing history. J Med Educ, n. 53, p. 1-18, 1978. STUSSMAN, B. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1994 Emergency Department Summary. Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1996. (Advance Data From Vital and Health Statistics; 275.). WECHSLER, H. Handbook of Medical Specialties. New York: Human Sciences Press, 1976. WOODWELL, D. National Ambulatory Medical Survey: 1995 Summary. Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1997. (Advance Data From Vital and Health Statistics; 286).
131
5.
PROFISSIONAIS DE ATENO PRIMRIA, SUBESPECIALISTAS E OUTROS PROFISSIONAIS NO-MDICOS
Desde a Antiguidade, o mdico tem sido o profissional de Medicina oficialmente aprovado, com outros tipos de profissionais de sade auxiliando ou complementando o papel do mdico na prestao de servios de sade. Onde a oferta de mdicos era (ou ainda ) pequena, profissionais de sade como enfermeiros e auxiliares substituam-nos. A experimentao com os papis da ateno primria ampliados para estes outros profissionais recebeu impulso pelo movimento dos mdicos dos ps descalos na China, depois da revoluo de 1949 e pelo treinamento de enfermeiros e assistentes mdicos nos Estados Unidos iniciado nos anos 1960 e 1970. Embora o papel destes profissionais no-mdicos nunca tenha sido formalmente delineado, seu treinamento e envolvimento na ateno primria levanta questes referentes relativa efetividade e eficincia de diferentes tipos de profissionais de sade envolvidos na ateno primria. Estas questes eram particularmente notveis nos Estados Unidos, onde a crescente especializao estava produzindo um excesso de subespecialistas s custas dos mdicos de ateno primria. Alm disso, nos Estados Unidos (em contraste com a maioria dos pases industrializados), os servios de ateno primria so prestados no apenas por clnicos gerais e mdicos de famlia, mas tambm por pediatras e internistas generalistas. A responsabilidade pela ateno primria pode ser assumida por outros tipos de mdicos mesmo em pases
133
onde o mdico de famlia o suporte da ateno primria. Por exemplo, na Espanha e na Itlia, os pediatras so os mdicos de ateno primria para crianas abaixo de 14 anos de idade. Nos Estados Unidos, at uma poca relativamente recente, os pediatras eram considerados os mdicos de ateno primria para crianas abaixo de 14 anos de idade; agora a idade aumentou para incluir adolescentes. Servios de obstetrcia, algumas vezes, no so considerados parte da medicina de famlia em alguns pases, onde a ateno pr-natal de rotina prestada por parteiras ou obstetras. Assim, a questo de quem oferece ateno primria melhor, e para quem, relevante em quase todos os lugares porque as decises influenciam a poltica tanto a respeito do contedo educacional como da organizao e do financiamento dos servios. Uma questo envolve os mritos relativos da prestao de servios de ateno primria sade por mdicos de famlia em comparao com seus colegas especialides (Fry e Horder, 1994) (ou seja, pediatras gerais e internistas gerais). O crescimento do poder e da influncia de especialistas e uma tendncia cada vez maior de alguns segmentos da populao a acreditarem que a ateno especializada melhor do que a ateno generalista, bem como afirmaes precoces que outros especialistas prestam ateno primria (Aiken et al., 1979), tambm levam a questes a respeito dos mritos relativos da ateno especializada e generalizada. Um caso especial de ateno especialista versus a generalista envolve a questo dos servios a serem prestados a mulheres; em particular: os obstetras so mdicos de ateno primria se, pelo menos, algumas mulheres acreditarem que eles so sua principal fonte de ateno? Uma terceira questo, de interesse particular nos Estados Unidos, refere-se aos profissionais de sade no-mdicos como prestadores de ateno primria. Finalmente, o papel da equipe na ateno primria requer consideraes. As questes especficas a serem respondidas so: A prtica da ateno primria igualmente efetiva, no importando o tipo de mdico? Ou existe uma justificativa terica ou prtica para limitar a prtica da ateno primria a determinados tipos de mdicos, talvez com auxlio de outros membros de uma equipe?
134
5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos
Uma observao especial: alguns mdicos de ateno primria se ofendem com a designao generalista, particularmente quando contraposto ao termo especialista porque denota inferioridade na mente de algumas pessoas. Para os propsitos deste captulo, o termo generalista mantido porque o sujeito da especialidade generalismo, que est em considerao (Smilkstein, 1994).
BASES TERICAS PARA O MDICO DE ATENO PRIMRIA

O Dr. S. um mdico e um pesquisador biomdico reconhecido que comeou a perder a viso no incio de seus 60 anos. Devido sua formao como mdico e pesquisador distinto, ele no teve dificuldades em buscar os melhores oftalmologistas na rea. Nem teve problemas para comunicar-se com eles. Ele falava sua lngua e compartilhava de seu conhecimento. O Dr. S. recebeu um diagnstico de degenerao macular, uma causa irreversvel e progressiva da cegueira, e foi dito a ele que nada poderia ser feito. Apenas muito mais tarde, e por meio de discusses com outras pessoas que no eram profissionais, o Dr. S. descobriu que havia muito que podia ser feito por ele. Estas so suas palavras: Acredito que raro o mdico que tem tempo, energia e discernimento para devotar profunda ateno ao que est acontecendo ao resto de seu paciente. Pode ser que meu mdico no possa fazer nada por meus olhos, mas por trs destes olhos encontra-se um homem ansioso e preocupado que precisa trabalhar, mas que agora est privado de seus ganhos costumeiros, e h muito que pode ser feito por ele. As complicaes da cegueira no esto nos olhos, mas em outras partes. Uma delas a sensao de ulcerao na superfcie anterior de ambas as tbias a cerca de 30 centmetros do cho, que a altura de uma mesa de centro convencional. Este um problema de um paciente cego, mas no mencionado em nenhum dos livros de oftalmologia. Acredito
135
que para a maioria dos oftalmologistas a cegueira representa um fracasso, assim como a morte representa o fracasso para o internista. O internista no tem de lidar com o paciente que morreu, mas o paciente que est cego continua a viver, e a incapacidade do oftalmologista em lidar com a cegueira tem um impacto importante sobre o paciente. Os oftalmologistas negam ao paciente qualquer outra ajuda porque eles se sentem derrotados. Os oftalmologistas no tm conscincia de dezenas de auxlios que tornam a vida mais tolervel para o paciente cego. Se meu mdico tivesse me falado a respeito de relgios sonoros ou audiolivros, meu mundo teria se transformado de um inferno vivo para um inferno barulhento, e algumas vezes em paraso. O Dr. S. passou pelos melhores oftalmologistas disponveis de acordo com todos os critrios profissionais. Ele poderia ter se sentido melhor se tivesse sido examinado por um mdico de ateno primria, com a consultoria de um oftalmologista.
De um ponto de vista terico, os interesses e habilidades envolvidos na prestao da ateno deveriam ser diferentes daqueles envolvidos na ateno especializada. Os mdicos que praticam a ateno primria devem tolerar a ambigidade porque muitos problemas nunca alcanam o estgio de um diagnstico que possa ser codificado utilizando a nomenclatura padro de diagnstico. Eles devem sentir-se confortveis em estabelecer e manter um relacionamento com os pacientes e em lidar com problemas para os quais no h nenhuma aberrao biolgica demonstrvel. Eles tambm devem ser capazes de manejar vrios problemas de uma vez, mesmo que os problemas no estejam relacionados em etiologia ou patognese. Alm disso, no decorrer de longos perodos de tempo, os problemas dos pacientes mudam, e os especialistas que so adequados ao problema para o qual o paciente originalmente procurou atendimento podem ser desafiados alm de suas habilidades e interesses quando outros tipos de problema surgem.
136
O progresso mdico e as novas tecnologias oferecem o impulso para uma orientao crescentemente especializada cada vez maior; os mesmos fenmenos tambm requerem habilidades generalistas bem aguadas. Melhores estratgias para o manejo melhoraro a expectativa de vida de forma que a complexidade do manejo da doena aumentar com o tempo; uma maior sobrevivncia tambm resultar no conglomerado de diferentes tipos de doenas. Os problemas de sade esto ficando mais complexos, com mais sndromes, incapacidades, insuficincias e deficincias do que aqueles que os mdicos esto acostumados a ver. Tanto o envelhecimento das populaes como o aumento da sobrevivncia de indivduos atingidos por problemas anatmicos, fisiolgicos ou psicolgicos esto, provavelmente, aumentando a necessidade da ateno domiciliar e de conhecimento acerca da existncia de recursos na comunidade. Na unidade de ateno primria, a doena se apresenta em um estgio mais inicial do que ocorre na ateno especializada porque os especialistas geralmente vem os problemas depois que os pacientes tenham sido encaminhados por mdicos de ateno primria. J que o treinamento de especialistas ocorre em centros mdicos tercirios, ficam sujeitos a pacientes com problemas em um estgio mais diferenciado. Como resultado, os especialistas tendem a superestimar a probabilidade de enfermidades srias em populaes no examinadas, um fenmeno condizente com os achados de muitos estudos sobre a forma como as pessoas avaliam a probabilidade de eventos (Kahnemann et al., 1982). Com base nestas consideraes, um ponto de vista terico sugere que a ateno primria deveria ser oferecida por indivduos treinados para ateno primria em estabelecimentos de ateno primria e no por aqueles treinados em centros mdicos tercirios. Os argumentos tericos para que os mdicos de ateno primria assumam a responsabilidade pela ateno primria so reforados pela experincia em outras profisses, nos sistemas de sade de outras naes industrializadas, e em sistemas organizados de ateno sade. Como Moore (1992) observou, a maioria das
137
outras profisses e indstrias emprega a especializao para lidar com uma complexidade crescente. Entretanto, quando o tamanho e a complexidade alcanam um determinado nvel, as organizaes empregam gerentes gerais que planejam, alocam recursos, supervisionam e coordenam o trabalho de especialistas, alm de monitorar os resultados. Poucas naes industrializadas confiam em especialistas para a prestao de ateno primria; a maioria tem sistemas baseados no mdico generalista com apoio de especialistas (Kaprio, 1979). Nos Estados Unidos, todos os sistemas organizados de servio de sade (como as formas de trabalho em grupo das organizaes de manuteno da sade [HMOs]) empregam mdicos de ateno primria; no final dos anos 90, virtualmente, todos os graduados de programas de ateno primria teriam de fazer parte das HMO s se seus programas crescessem, conforme previsto, em 10% ao ano (Moore, 1992). Evidncias empricas sobre os benefcios de um mdico de ateno primria sustentam as noes tericas. Quanto maior a proporo de mdicos generalistas em uma comunidade, menor a freqncia de hospitalizao. Experincias na Sucia indicam que a ateno primria reduz o fluxo de pacientes para servios especializados em ateno secundria, como consultrios e salas de emergncia, e diminui os custos totais de ateno sade ajustados idade (Moore, 1992). Dados de um estudo colaborativo internacional sobre a utilizao da ateno mdica mostrou que reas com uma proporo maior de especialistas do que generalistas possuem maiores taxas de consultas mdicas que no podem ser consideradas devidas a necessidades maiores de sade (Kohn e White, 1976). Os especialistas podem tratar demasiadamente os pacientes de maneira superficial; por exemplo, os alergistas que tratam crianas e adultos com asma usam mais corticides do que os mdicos de famlia e os pediatras com quem foram comparados (Engel et al., 1989). Determinantes importantes da qualidade de ateno so a durao do treinamento em ps-graduao, a extenso da experincia com o problema especfico em considerao e a
138
natureza da organizao em que o mdico trabalha (Palmer e Reilly, 1979). Os diversos papis do mdico podem influenciar grandemente a tomada de deciso, nem sempre em direes consistentes. Eisenberg (1986) caracterizou estes papis como profissionais de sade de auto-satisfao, agentes do paciente e abonador do bem social. Algumas vezes um papel predomina, enquanto outras vezes outro prevalece. Os mdicos podem ter necessidades de auto-satisfao em termos de uma renda esperada porque encontram determinadas formas de prtica que so mais satisfatrias para eles, porque foram treinados de determinadas formas que lhes so, portanto, mais confortveis, porque o ambiente em que trabalham contm certas expectativas que podem ser difceis de superar, ou porque suas associaes ou colegas profissionais recomendam trabalhar de determinada forma. Atuar como agente do paciente tambm pode produzir diferenas no padro de trabalho porque mdicos diferentes podem interpretar as necessidades do paciente de forma diferente, porque os pacientes podem fazer demandas por determinados tipos de intervenes, ou porque a convenincia para o paciente pode ser considerada um fator crucial. Como abonador do bem social, os mdicos podem tomar decises com base em suas crenas a respeito das prioridades correspondentes. Por exemplo, eles podem estar preocupados quanto ao benefcio de uma interveno quando os recursos necessrios poderiam ser mais benficos para outros pacientes. Todas estas consideraes podem contribuir de forma importante para a diferena nos modelos de prtica entre os diferentes tipos de mdicos para deter minar as melhores abordagens para reduzir a variabilidade onde isto parecer desejvel. Se treinar especificamente em ateno primria for importante para sua prtica, que evidncias existem de que determinados tipos deste treinamento so superiores a outros? Em particular, o treinamento de mdicos de famlia, internistas gerais e pediatras igualmente efetivo? A literatura de pesquisa fornece uma riqueza de dados a respeito deste assunto. A maioria dos estudos aqui considerados foram realizados nos Estados Unidos,
139
o nico pas industrializado ocidental em que tanto internistas como pediatras tm o mesmo status como mdicos de ateno primria em relao a mdicos de famlia ou generalistas. A literatura contm vrios tipos de abordagem para comparar a prtica dos mdicos de famlia com os internistas gerais na ateno a adultos e dos mdicos de famlia com os pediatras na ateno peditrica. (Poucos estudos tambm incluram especialistas de diferentes tipos em sua comparao.) Os mtodos de diagnstico e tratamento, os encaminhamentos e o uso de recursos foram estudados por diversos mtodos, incluindo reviso de pronturios mdicos, dirios de consultas mantidos pelos mdicos por vrios dias, questionrios enviados a mdicos e pacientes programados (simulados). Alguns estudos foram de escopo nacional, enquanto outros foram limitados a instalaes clnicas individuais. Alguns apenas descrevem as diferenas nas caractersticas da prtica, enquanto outros avaliaram especificamente a qualidade tcnica da ateno, a satisfao com a ateno por parte dos pacientes, redues na utilizao dos servios ou alguns aspectos sobre resultados ou custos da ateno. Alguns poucos estudos abordaram a obteno do aspecto singular da ateno; estes esto resumidos em outros captulos. Mdicos de famlia, internistas gerais e pediatras gerais: perfis da prtica A National Ambulatory Medical Care Havery [Pesquisa Nacional de Ateno Mdica Ambulatorial] fornece informaes descritivas a respeito de diversas caractersticas de pacientes, problemas do paciente e caractersticas da prtica. Esta pesquisa pode ser usada para comparar as prticas de vrios tipos de mdicos. Por exemplo, os internistas gastam mais tempo com os pacientes (18,4 minutos) do que os mdicos de famlia/generalistas (13,0 minutos). Os internistas pedem mais exames laboratoriais (73% das consultas) e radiografias (53% das consultas) do que os generalistas (34% e 19%, respectivamente). Os internistas tambm tm maior probabilidade de oferecer orientaes referentes a problemas de
140
sade (17,8% das consultas) do que os generalistas (12,4%), mas no h diferenas aparentes na freqncia de terapia para problemas emocionais (3%) (Noren et al., 1980). A mesma pesquisa tem sido utilizada para comparar as caractersticas das prticas de mdicos de famlia e clnicos gerais com as dos pediatras. Os pediatras pedem mais exames laboratoriais, mas prescrevem menos medicamentos para as categorias importantes de doenas (febre, dor de garganta, dor abdominal, diarria e dor de ouvido) (Fishbane e Starfield, 1981). Os dirios de consultas mantidos pelos mdicos foram a fonte de informao em outra pesquisa nacional de entrevistas pessoais de mdicos de famlia e pediatras. Um estudo desta pesquisa examinou a ateno fornecida a crianas com cinco tipos de consultas (paciente saudvel e condies da pele, ouvidos, boca ou garganta e problemas do trato respiratrio superior) e cinco diagnsticos principais (exame mdico, infeces do trato respiratrio superior, pneumonia, faringite, otite mdia) no ambiente ambulatorial. Os pediatras realizaram mais testes diagnsticos para todos os diagnsticos, realizaram mais imunizaes e deram mais orientaes sobre crescimento e desenvolvimento, mas ofereceram menos terapia especfica do que os mdicos de famlia. Entretanto, os mdicos de famlia orientaram mais sobre assuntos de famlia e questes sexuais do que os pediatras. Os mdicos de famlia tambm apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de servios, especialmente cirurgias menores, para cada faixa etria na infncia (Starfield et al., 1985). A mesma pesquisa nacional foi utilizada para estudar uma amostra de 132 mdicos de famlia e 102 internistas generalistas que completaram questionrios e mantiveram dirios de consultas em 3.737 e 2.250 consultas de adultos em consultrio, respectivamente. A anlise revelou que, em relao aos mdicos de famlia, era duas vezes mais provvel que os internistas generalistas pedissem exames de sangue, contagens sangneas, radiografias torcicas e eletrocardiogramas. Eles tambm gastaram
141
mais tempo com pacientes e os encaminharam e hospitalizaram em uma taxa maior, quer fossem levados em conta todos os pacientes, quer apenas aqueles com hipertenso essencial benigna. O preo mdio por consulta para pacientes de internistas foi cerca de duas vezes maior que o dos mdicos de famlia, mesmo depois do controle da variedade de caractersticas dos pacientes, da unidade de sade e do mdico (Cherkin et al., 1987). Embora estes dados tenham mais de uma dcada, anlises similares de dados mais recentes sugerem que a situao nos Estados Unidos no mudou (D. Blumenthal et al., manuscrito no publicado; Ferris et al., 1998). Foram comparados os mtodos de diagnstico de internistas e mdicos de famlia utilizando assistentes de pesquisa que so treinados para apresentar problemas como se fossem pacientes reais. Por exemplo, os mtodos de diagnstico de nove mdicos de famlia foram comparados com os de nove internistas, utilizando estes pacientes programados para apresentar trs problemas clnicos. Os mdicos de famlia fizeram menos perguntas sobre o histrico, requisitaram menos itens de dados sobre exames fsicos e pediram menos exames laboratoriais. Em dois dos trs problemas, o estudo revelou que os mdicos de famlia perguntaram relativamente mais a respeito do estado mental e da situao de vida. No houve diferenas significativas nos diagnsticos alcanados (Smith e McWhinney, 1975). Em outro estudo utilizando simulaes, foram comparados os mtodos de diagnstico de residentes do terceiro ano em medicina interna (n = 31) aos residentes de medicina de famlia (n = 22), utilizando descries por escrito de cinco pacientes, cada um com um problema diferente. Os residentes em medicina de famlia perguntaram muito menos itens de exames fsicos. Os custos laboratoriais foram maiores para os internistas, mas apenas para duas das simulaes. Entretanto, os dois grupos de mdicos no diferiram no nmero de hipteses de diagnstico (Scherger et al., 1980). Os pronturios mdicos foram a fonte de informaes em outras comparaes da ateno prestada por diferentes tipos de
142
mdicos de ateno primria. Em um destes estudos 520 pacientes foram aleatoriamente alocados para uma clnica de medicina interna ou de prtica de famlia. Depois de aproximadamente dois anos, as fichas dos pacientes foram avaliadas em relao freqncia de consultas, solicitao de exames laboratoriais, nmero de encaminhamentos, consultas clnicas para problemas agudos, consultas em salas de emergncia e freqncia de consultas marcadas no realizadas. Os custos associados tambm foram calculados. Os pacientes examinados pelos internistas tiveram, em mdia, consultas mais freqentes na clnica de ateno primria, na sala de emergncia e na clnica de ateno para problemas agudos. A probabilidade de faltas s consultas marcadas foi maior na clnica de ateno primria. O custo mediano anual total de exames laboratoriais para pacientes na clnica de medicina interna foi significativamente maior por causa das taxas maiores de encaminhamento para especialistas e valores mais altos de exames laboratoriais gerados por especialistas (Bertakis e Robbins, 1987). Pronturios mdicos tambm foram usados para estudar cerca de 2 mil pacientes internados de mdicos de famlia e de internistas em relao durao de sua hospitalizao, aos gastos gerados, aos gastos gerados por dia, disposio, nmero e tipo de diagnsticos e ao nmero de procedimentos. As nicas diferenas foram o nmero de diagnsticos; os mdicos de famlia indicaram menos. A reviso de uma amostra aleatria de 50 fichas de mdicos de famlia e uma amostra igual de 50 fichas de internistas no revelou diferenas na gravidade da doena, sendo que o ajuste multivariado para as diferenas no case-mix no alterou os achados (Franks e Dickinson, 1986). Um estudo de ateno prestada a 10.608 adultos por grupos de 60 mdicos de famlia e 245 internistas generalistas indicou que os pacientes de mdicos de famlia tinham gastos farmacuticos mais baixos e se consultaram menos com dermatologistas, psiquiatras e ginecologistas, mas fizeram uso de mais consultas de ateno de emergncia (sem marcao), de forma que seus gastos totais no foram menores que aqueles dos pacientes de internistas
143
generalistas. As taxas de hospitalizao, as taxas de consultas ambulatoriais e gastos com laboratrio e radiografias foram os mesmos para os pacientes de mdicos de famlia e de internistas generalistas (Selby et al., 1998). Uma pesquisa com mdicos de famlia, internistas e ginecologistas/obstetras em Maryland solicitou aos mdicos que relatassem a porcentagem de seus pacientes que havia sido encaminhada, a porcentagem para quem tinham sido encaminhados e a porcentagem no encaminhada. Os mdicos de famlia receberam menos encaminhamentos do que os outros dois tipos de mdicos, mas encaminharam a mesma porcentagem (10% 11%) de pacientes que os generalistas (Sobal et al., 1988). Estes estudos indicam que a ateno oferecida por pediatras e internistas difere da ateno oferecida por mdicos de famlia, pelo menos de algumas formas. Existe alguma evidncia que sugira que isto esteja associado a uma menor satisfao, pior diagnstico, pior manejo ou piores resultados da ateno? As categorias de estudo a seguir abordam estas questes. Satisfao do paciente com a ateno. A satisfao dos pacientes com sua ateno tem sido estudada por entrevistas de acompanhamento por telefone, bem como por questionrios enviados por correio. Em um estudo utilizando tanto pronturios mdicos como entrevistas telefnicas, a satisfao foi maior entre os pacientes de mdicos de famlia do que um grupo equivalente de pacientes examinados por internistas e pediatras (Farrell et al., 1982). Os questionrios enviados aos pacientes forneceram informaes de um estudo nacional em que os pacientes foram aleatoriamente amostrados a partir de dirios de consultas mantidos por mdicos de famlia e internistas. Foi perguntado a estes pacientes o quo satisfeitos eles estavam com a ateno mdica que recebiam. Duzentos e treze pacientes adultos de 124 mdicos de famlia e 218 pacientes de 98 internistas gerais responderam. Os pacientes de ambos os tipos de mdicos relataram nveis similares de satisfao sobre as quatro dimenses medidas (acesso, humanizao, qualidade e satisfao geral), mesmo depois que
144
diversas caractersticas dos pacientes, das unidades e do mdico tivessem sido controladas (Cherkin et al., 1988). Qualidade tcnica da ateno. O reconhecimento dos mdicos a respeito dos problemas dos pacientes e sua aderncia aos padres profissionalmente definidos de ateno para diagnstico e manejo na ateno primria foram estudados com vrias abordagens, incluindo reviso de pronturios, entrevistas com mdicos e auditoria de formulrios de queixas. As auditorias de pronturios mdicos foram a base de um estudo que descobriu que os mdicos de famlia registravam menos critrios de superviso da sade do que os pediatras, mas tambm o fazem ao registrar itens relacionados ao manejo da enfermidade (Thompson e Osborne, 1976). Quando a qualidade da ateno foi julgada por meio do exame dos pronturios para verificar o diagnstico e o manejo de problemas especficos, os especialistas tiveram desempenho melhor em sua prpria rea de treinamento especializado do que os mdicos de famlia ou generalistas ou os especialistas atuando fora de sua rea de especialidade (Payne et al., 1984). Isto condiz com a conhecida relao entre volume de ateno e qualidade da ateno em unidades de pacientes internados em hospitais; quanto maior o volume de ateno para um problema por parte de um cirurgio especfico ou de um hospital em geral, melhor a qualidade da ateno. Entretanto, a qualidade geral da ateno por parte de um determinado profissional ou unidade de sade em particular no pode ser julgada pela qualidade da avaliao da ateno para qualquer diagnstico especfico, especialmente quando o diagnstico selecionado reflete problemas geralmente observados na ateno especializada ao invs daqueles mais caractersticos da ateno primria. Em uma pesquisa, uma amostra representativa de mdicos em Maryland foi questionada a respeito de suas atitudes em relao aos pacientes com hipertenso. A probabilidade de que os mdicos de famlia indicassem que pediriam deter minados exames diagnsticos para os pacientes foi levemente menor. Eles tambm
145
foram mais cautelosos ao recomendar medicamentos antihipertensivos em casos de presso arterial discretamente elevada, mas foram mais favorveis a alguns regimes no-farmacolgicos (reduo de peso e de tabagismo, aumento de exerccios, reduo da ingesto de lcool e dieta com menos colesterol) do que internistas ou outros especialistas. A probabilidade de todos os tipos de mdicos apoiarem o uso de diurticos para o tratamento inicial de pacientes com hipertenso leve foi a mesma (Cloher e Whelton, 1986). Os pacientes tambm foram questionados a respeito do padro de prtica de seu mdico. Em um destes estudos, calouros de faculdade foram perguntados a respeito de quanto aconselhamento de sade tinham recebido de seus profissionais de ateno primria sade. Os pacientes dos internistas receberam mais orientaes a respeito de tabagismo e uso de lcool do que os pacientes de pediatras ou mdicos de famlia, receberam mais orientaes sobre abuso de drogas e preveno de doenas cardacas do que os pacientes de pediatras, e receberam mais aconselhamento a respeito de controle de peso e nutrio do que os pacientes de mdicos de famlia. Os pediatras deram mais conselhos a respeito de controle de peso do que os mdicos de famlia, mas no ultrapassaram os internistas em qualquer das reas acima mencionadas (Joffe et al., 1988). Em outro estudo, foi aplicado um teste de triagem a 1.452 pacientes que freqentavam duas clnicas de ateno primria em um grande centro de ateno primria para identificar problemas psicossociais existentes. A probabilidade dos mdicos de famlia reconhecerem problemas de sade mental existentes foi menor do que para os internistas, mas o desenho da pesquisa no pde determinar se as diferenas ocorreram devido a outras diferenas no estilo da prtica nas duas clnicas ou devido diferena do tipo de mdico (Kessler et al., 1985). Em outro estudo, pronturios mdicos e entrevistas de mdicos de ateno primria foram usados para estudar a obteno de um conjunto mnimo de padres (desenvolvidos por consenso dos mdicos) para o manejo de pacientes com quatro condies
146
indicadoras. As quatro condies eram a ateno a bebs normais, a ateno a mulheres grvidas, a ateno a adultos com diabetes recente e a ateno a pacientes com doena cardaca congestiva. Foi solicitado que uma amostra aleatria de todos os mdicos de um pas participasse; a amostra inclua 34 mdicos de famlia, 11 internistas, oito pediatras e oito obstetras com 523 bebs. Envolveu 363 gestantes, 244 pacientes diabticos iniciais e 128 pacientes com doena cardaca congestiva que passaram pelas unidades de sade durante o perodo do estudo. Os dados foram coletados de pronturios mdicos e entrevistas com os mdicos. Os escores de manejo foram melhores para pediatras e obstetras para duas condies, ateno a crianas nor mais e g estantes, respectivamente, do que para os mdicos de famlia. Para as outras duas condies, diabetes inicial em adultos e doena cardaca congestiva, no houve nenhuma diferena entre os escores do manejo de mdicos de famlia e de inter nistas. Nem as caractersticas do paciente nem da enfermidade explicaram as diferenas encontradas (Hulka et al., 1976). Tambm foram usados questionrios em um estudo de 200 pediatras e 300 mdicos de famlia na Gergia escolhidos aleatoriamente para questionar a respeito de seu tratamento para enurese, seus hbitos de prescrio e seu conhecimento sobre os efeitos colaterais e txicos de antidepressivos tricclicos. Um total de 190 mdicos respondeu. Quase metade dos mdicos de famlia e dos pediatras relatou o uso de antidepressivos tricclicos para o manejo da enurese. Apenas um tero dos que prescrevem estes medicamentos estava consciente dos efeitos colaterais ou toxicidade desta classe de drogas. Entre os mdicos que no prescreviam o medicamento, uma proporo maior de pediatras estava consciente dos efeitos colaterais e da toxicidade do que os mdicos de famlia. Os pediatras tiveram maior probabilidade de tratar os pacientes por um perodo menor de tempo, de limitar novas prescries e de promover a disponibilidade do xarope de ipeca em casa para uso quando a criana acidentalmente tomasse uma superdosagem (Rauber e Maroncelli, 1984).
147
Em uma avaliao de um sistema de reviso autorizado estadual, Brook e Williams (1976) verificaram formulrios de queixas e descobriram que os mdicos generalistas tinham uma proporo menor de injees negadas pela organizao de reviso autorizada do que os internistas, mas tiveram mais injees negadas do que os pediatras. Entretanto, os generalistas tendiam, em mdia, a aplicar mais injees por consulta e tiveram um nmero absoluto maior de injees negadas por consulta do que os internistas ou pediatras. Os profissionais gerais tendiam a aplicar mais injees, em mdia, por consulta do que outros tipos de mdicos e tiveram nmeros discretamente maiores de injees negadas por consulta ambulatorial. Vrios estudos compararam os mdicos de famlia com pediatras ou internistas apresentando a eles quadros clnicos hipotticos. Em um estudo, os mdicos foram questionados quanto ao uso de antibioticoterapia para um episdio agudo de rinite pur ulenta. Os mdicos de famlia apresentaram maior probabilidade de relatar a prescrio de antibiticos, e a faz-lo mais precocemente no curso da doena, do que os pediatras, exceto para crianas em salas de observao (onde a freqncia de prescries foi elevada e igual) (Schwartz et al., 1997). Mdicos de famlia e pediatras foram pesquisados quanto sua prtica de imunizao, particularmente no que se refere aos mecanismos para identificar crianas mal imunizadas e o uso de consultas com presena de doenas para fornecer as imunizaes necessrias. Uma porcentagem discretamente maior de pediatras relatou a vacinao de crianas durante a doena crnica e consultas de acompanhamento e tiveram maior probabilidade de usar sistemas de rastreamento para detectar a baixa imunizao (Szilagyi et al., 1994). Entretanto, um estudo em um grande hospital militar sem qualquer barreira financeira para a ateno descobriu que as crianas acompanhadas por mdicos de famlia tinham maior probabilidade de estar atualizadas nas imunizaes do que as crianas acompanhadas por pediatras (Weese e Krauss, 1995). Estudos de caso hipottico referentes ateno de um paciente com diabetes, angina ou hipertenso foram apresentados
148
a mdicos, os quais tambm foram questionados se recomendariam uma consulta de acompanhamento para o problema. Houve uma grande variao nas recomendaes relatadas entre os tipos de doena (Petitti e Grumbach, 1993). Em alguns lugares, os mdicos de ateno primria cuidam de seus pacientes quando esto hospitalizados, levantando, assim, a questo de possveis diferenas entre os mdicos de famlia e outros especialistas em ateno primria. Em um grande estudo de 31.321 internaes em todo um estado, as medidas de resultado da morbidade, mortalidade, durao da hospitalizao e gastos hospitalares foram verificadas para as dez categorias mais comuns de diagnstico. A distribuio de diagnsticos de internao foi a mesma para ambos os tipos de mdicos, e no houve diferena na mortalidade ou nos gastos hospitalares uma vez que as caractersticas relevantes do paciente (incluindo a severidade na internao) e as caractersticas hospitalares foram levadas em conta. Pacientes de internistas apresentaram uma morbidade discretamente maior e tiveram hospitalizaes discretamente mais longas (McCann et al., 1995). Em nenhuma destas comparaes entre os mdicos de famlia e pediatras ou internistas foram examinadas as caractersticas da unidade de ateno primria, independente da probabilidade de que a fora dessas caractersticas pudesse contar para diferenas na variabilidade da ateno fornecida, tanto dentro das especialidades em ateno primria quanto atravs delas. Utilizao, custos e resultados da ateno. Tanto a abordagem retrospectiva quanto a prospectiva mostraram poucas diferenas sistemticas no uso de recursos e nos resultados da ateno. Alguns estudos sugerem que os mdicos de famlia so os profissionais de ateno primria mais eficientes e efetivosd, enquanto outros no mostram nenhuma diferena ou uma vantagem para internistas e pediatras. Por exemplo, houve poucas diferenas em um estudo de ateno em duas clnicas envolvendo pediatras. Em uma das clnicas, entretanto, os internistas e trabalhadores de sade
149
envolvidos formavam equipes com os pediatras de forma a gerar uma orientao para a famlia com crianas e pais recebendo ateno na mesma clnica. Nas duas clnicas, os pronturios mdicos foram revisados em termos de (1) uso geral do centro, (2) imunizaes realizadas, (3) processos e resultados em trs problemas (crie dental, anemia ferropriva e infeces respiratrias), (4) percepo dos pais sobre o estado de sade dos filhos, (5) percepo dos pais sobre o comportamento dos filhos, (6) viso dos pais a respeito do centro, e (7) atitudes dos pais em relao eficcia da ateno mdica. Houve poucas diferenas mensurveis na utilizao e no resultado entre os dois grupos de crianas. Onde houve diferenas, elas tenderam a favor da abordagem familiar: crianas mais velhas permaneceram na clnica ao invs de procurar outro lugar conforme cresciam; as imunizaes foram, de certa forma, mais oportunas; e as crianas pareceram passar por menos consultas, no decorrer do tempo, em outras fontes de ateno alm do centro de sade (San Agustin et al., 1982). Outro estudo envolvendo pediatras encontrou diferenas. Este estudo utilizou um desenho prospectivo para avaliar a competncia relativa de pediatras e generalistas no manejo de doenas febris entre 259 crianas abaixo de dez anos de idade, um grupo em uma sala de emergncia de um hospital infantil, e outro grupo em um hospital geral do Canad. Ambos os grupos de crianas foram similares em suas caractersticas demogrficas, nas queixas apresentadas e no grau e durao da febre. Foi realizada uma entrevista por telefone duas semanas depois da consulta para determinar resultados com base na durao da doena aguda, em maiores contatos com o mdico ou hospitalizaes. Embora no tenha sido encontrada nenhuma diferena significativa nos resultados medidos de doena febril, pde ser discernida uma tendncia em favor dos pediatras no que se refere a duas medidas: sintomas no resolvidos em duas semanas (8,3% vs 12,5%) e hospitalizao subseqente (0,8% vs 3,0%). A freqncia geral de uso de laboratrio e prescrio de antibiticos foi a mesma para ambos os tipos de mdicos, mas foram encontradas diferenas significativas no tipo de exame: generalistas pediram mais
150
radiografias e menos exames microbiolgicos do que os pediatras (Leduc e Pless, 1982). Estudos de caso-controle encontraram poucas vantagens sistemticas na ateno peditrica por um tipo de mdico comparado a outro. Em um destes estudos, os pediatras e os mdicos de famlia foram comparados no que se refere sua habilidade em reconhecer uma doena severa aguda ou em evitar complicaes prevenveis. Crianas que tiveram contato com um mdico mais de 24 horas antes de sua consulta na sala de emergncia foram divididas em dois grupos, um com resultados aceitveis e o outro com complicaes potencialmente prevenveis ou diagnosticveis, alm de tratamento ou encaminhamento retardados. Casos e controles foram comparados por idade, condio socioeconmica e tipo de doena. Em entrevistas de acompanhamento com os pacientes, no houve evidncias de uma ateno melhor por parte de pediatras do que de mdicos de famlia mesmo depois de considerar outros fatores que poderiam ter influenciado os resultados (Kramer et al., 1984). Outro estudo de caso-controle utilizou pronturios mdicos e entrevistas por telefone para avaliar a utilizao e os custos da ateno em um grupo de 45 pacientes de mdicos de famlia comparados a 63 pacientes que freqentavam clnicas mdicas e peditricas em um perodo de 33 meses. Apesar de uma prevalncia 25% maior de problemas mdicos crnicos significativos, os pacientes de unidades de famlia utilizaram a ateno especializada menos da metade das vezes dos outros pacientes (0,9 vs 1,8 consultas por ano), embora eles tenham tido uma mdia de uma consulta a mais por ano devido a taxas de consulta mais altas para seus mdicos de famlia (4,4 vs 2,5 consultas por ano). Os custos para os procedimentos no diferiram (Farrell et al., 1982). Estudos sobre a ateno sade do adulto tambm falharam em mostrar diferenas sistemticas entre internistas e generalistas. Em um estudo, os encargos para ateno ambulatorial e ateno continuada ao paciente prescritos por residentes em medicina interna foram comparados aos da medicina de famlia para consultas de pacientes com um de quatro diagnsticos: doena cardaca
151
congestiva, diabetes, doena articular degenerativa ou hipertenso. Foram verificados os pronturios de 4.991 consultas na clnica de medicina interna e de 700 consultas na clnica de medicina de famlia foram auditados. Os encargos por consulta na clnica de medicina interna foram maiores do que os da clnica de medicina de famlia depois de considerar as diferenas na idade dos pacientes, no diagnstico e na severidade do problema. Entretanto, os mdicos de famlia marcaram consultas de acompanhamento com mais freqncia, com intervalo mais curto entre as consultas. Como a durao total da ateno mdica para os problemas selecionados (mximo de 18 meses) foi menor na medicina de famlia para apenas dois dos problemas e como o nmero de consultas para cada problema dentro do perodo total do estudo foi maior, os encargos totais no perodo do estudo foram similares para os dois tipos de residentes, embora os encargos por consulta tenham sido muito maiores para os pacientes dos internistas (Bennett et al., 1983). Outro estudo comparou o efeito da especialidade do mdico e de sua certificao sobre os custos e resultados de ateno sade para 213 pacientes com doena pulmonar crnica, acompanhados por um ano. A funo pulmonar dos pacientes, a capacidade funcional, o nmero de problemas mdicos e a condio do seguro foram preditores do resultado, mas nem a especialidade do mdico nem a certificao da comisso tiveram um impacto significativo sobre os resultados ou custos depois de controlar os outros fatores (Strauss et al., 1986). Mdicos de famlia e internistas no parecem diferir em sua prtica de hospitalizao, mesmo depois do controle de vrias caractersticas relacionadas severidade da doena. Por exemplo, um estudo de 523 pacientes hospitalizados indicou que a durao da hospitalizao e a taxa de reinternao na unidade de tratamento intensivo e no hospital, a severidade da doena, o diagnstico na alta, a proporo dos pacientes que faleceram, o tempo at a morte, a taxa de consulta e os encargos hospitalares no diferiram significativamente entre os pacientes tratados pelos dois tipos de mdicos (Hainer e Lawler, 1988).
152
Outro estudo comparou o tratamento do paciente internado por cetoacidose diabtica pelos internistas e pelos mdicos de famlia em um hospital-escola. O uso do laboratrio e a durao da hospitalizao foram estudados para 12 pacientes tratados por internistas e 16 pacientes tratados por mdicos de famlia. A hospitalizao foi mais longa e o nmero total de procedimentos laboratoriais e radiografias por paciente foi maior no grupo de medicina interna. Os nveis de glicose srica e na urina foram comparveis (Hamburger et al., 1982). Muitos destes estudos tm limitaes em seu desenho, incluindo uma falta de possibilidade para detectar as verdadeiras diferenas e dificuldades em controlar diferenas no case-mix (Bowman, 1989). Apesar disso, os achados so marcadamente inconsistentes. Isto sugere que, independente das diferenas que existam entre os diferentes tipos de mdicos de ateno primria no perfil da ateno, a satisfao do paciente, a qualidade tcnica ou a utilizao, os custos e os resultados da ateno podem ter mais a ver com outros fatores alm do tipo de mdico principal mdico de famlia, internista ou pediatra. Mdicos de ateno primria e outros especialistas Em muitos pases, as fronteiras entre a ateno primria e a ateno subespecializada so relativamente claras. Em outros, particular mente quando a prtica subespecializada no est limitada a hospitais ou onde a ateno ao primeiro contato no est altamente desenvolvida, de forma que os pacientes podem ir diretamente a subespecialistas, a qualidade relativa da ateno prestada pelos dois tipos de mdicos pode ser uma questo importante. Nos Estados Unidos, o poder e a influncia cada vez maiores dos mdicos de ateno primria est ameaando o domnio histrico dos subespecialistas, existindo vrios estudos recentes que compararam os dois tipos de mdicos. A maioria das comparaes entre os mdicos de ateno primria e outros especialistas examina a ateno de condies selecionadas que esto especialmente dentro do campo de ao
153
dos especialistas no estudo. No de surpreender que eles acreditem que a ateno especializada superior. Por exemplo, uma pesquisa nacional (EUA) com gastroenterologistas, mdicos de famlia e internistas generalistas coletou dados sobre prescries relatadas de antibioticoterapia para erradicar o Helicobacter pylori. Os especialistas adotaram a terapia com antibitico antes que os generalistas, tanto antes quanto depois do tempo em que a eficcia do tratamento tinha sido estabelecida. Entretanto, os generalistas que trabalhavam em grupo com especialistas foram equivalentes aos gastroenterologistas em sua adoo desta terapia indicada, sugerindo que mais provvel que os esforos educacionais e promocionais alcancem diretamente os especialistas orientados para a enfermidade; depois eles os transmitem aos mdicos de ateno primria que trabalham com eles (Hirth et al., 1996). Talvez a maior comparao entre mdicos de ateno primria e especialistas orientados para a doena tenha sido realizada em trs reas urbanas dos Estados Unidos. Foi feita uma amostra de mdicos de famlia, internistas generalistas, cardiologistas e endocrinologistas foram amostrados das HMOs, de g randes g r upos multiespecializados e de g r upos de especialidade nica ou isolada caso apresentassem hipertenso, diabetes mellitus no insulino-dependente, infarto do miocrdio recente ou depresso. Depois do ajuste case-mix do paciente (tipo de doena e co-morbidade), no foi encontrada nenhuma diferena importante, exceto para as taxas de utilizao mais altas entre os pacientes de internistas (Greenfield et al., 1992). Uma anlise adicional da ateno aos pacientes com diabetes mellitus ou hipertenso examinou a mortalidade e o estado de sade (estados fisiolgicos e psicolgicos, bem como o funcionamento) depois de dois e quatro anos; a mortalidade foi acompanhada por sete anos. As nicas diferenas entre especialidades encontradas foram uma melhor condio de infeco e ulcerao do p entre pacientes de endocrinologistas e taxas mais altas de utilizao entre os pacientes de internistas (Greenfield et al., 1995).
154
Num estudo de 10.608 adultos em um modelo de HMOs em grupo, a ateno prestada por internistas generalistas foi comparada ateno prestada por internistas subespecializados. Nesta HMOs, os internistas subespecializados tiveram de concordar em atuar tanto como mdicos de ateno primria como subespecialistas em sua rea especfica de treinamento. Os custos para farmcia e servios radiolgicos, bem como as consultas de atendimento de urgncia, foram mais altos entre os pacientes dos internistas subespecializados, mesmo depois que as diferenas na complexidade do problema de seus pacientes tivessem sido levadas em conta (Selby et al., 1998). Os quadros clnicos referentes a pacientes com sintomas possivelmente indicativos de sfilis foram enviados a internistas certificados por comisso e peritos em doenas sexualmente transmissveis; comparados aos internistas, os peritos em doenas sexualmente transmissveis pediram exames diagnsticos em uma probabilidade menor da doena, mas tiveram indicaes mais altas para a realizao de puno lombar para deteco da evidncia de neurosfilis do que os internistas. Como os quadros eram hipotticos, no havia uma forma para determinar a preciso dos diagnsticos nos dois grupos de mdicos (Winkenwerder et al., 1993). Em um estado, os profissionais concordaram em registrar pacientes consecutivos que aparecessem com dor lombar aguda em um estudo. Os pacientes foram contatados por telefone periodicamente por at seis meses para avaliar a condio funcional, a condio de trabalho, o uso de servios de sade e a satisfao com a ateno recebida. Os pacientes de mdicos de ateno primria urbanos, mdicos de ateno primria rurais, quiroprticos ou ortopedistas no diferiram em tempo para recuperao ou volta ao trabalho; os custos mdios foram mais altos para cirurgies ortopdicos e quiroprticos. A satisfao foi mais alta entre os pacientes sob os cuidados dos quiroprticos (Carey et al., 1995). Em muitos pases (ver Captulo 15), pacientes hospitalizados so atendidos por mdicos da equipe que so especialistas na condio especfica ocasionando hospitalizao, presumivelmente
155
devido suposio de que os pacientes hospitalizados exigem a ateno do especialista orientado para a doena. Nestes pases, h um papel claro e separado para os dois tipos de mdicos. Em outros pases, os mdicos de ateno primria cuidam de seus pacientes hospitalizados, com a consulta de especialistas orientados para a doena conforme necessrio. Embora este, geralmente, seja o caso dos Estados Unidos, h propostas para substituir o modelo mdico de ateno primria/especialista por um modelo que envolveria o treinamento de um hospitalista. Este tipo de mdico seria um mdico de ateno primria treinado na ateno de problemas comuns de pacientes hospitalizados e assumiria seu atendimento com a consultoria apropriada do mdico de ateno primria do prprio paciente e outros especialistas adequados. Esta abordagem est atualmente em uso em algumas organizaes de ateno manejada (Wachter e Goldman, 1996). As perguntas a respeito da efetividade relativa da ateno hospitalar fornecida por mdicos de ateno primria versus especialistas so relevantes em um contexto em que no h separao clara entre seus dois papis isolados. A ateno hospitalar de pacientes com infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral tem recebido considervel ateno da pesquisa porque ambos os tipos de pacientes so relativamente comuns e portanto, teoricamente, dentro da rea de atuao da ateno primria. Um estudo mostrou que os pacientes admitidos ao servio de neurologia em um hospital tiveram um perfil melhor de prognstico e por isso tiveram maior probabilidade de ter melhores resultados do que os pacientes de internistas generalistas (Horner et al., 1995). Por isso, estudos sobre a efetividade relativa dos dois tipos de mdicos deveriam controlar a severidade dos problemas na internao. Um estudo subseqente pela mesma equipe de pesquisadores indicou que os pacientes tratados por neurologistas tiveram menor mortalidade e melhor condio funcional na alta, mas gerou um tero a mais de custos do que os pacientes de mdicos de famlia e um quinto a mais de custos do que os pacientes de internistas como resultado da realizao de mais exames diagnsticos. Os neurologistas tambm
156
apresentaram maior probabilidade de prescrever o anticoagulante varfarina, de iniciar precocemente a reabilitao e de liberar pacientes para as clnicas de reabilitao para pacientes internados do que para asilos (Mitchell et al., 1996). Uma pesquisa de mdicos em relao a seu manejo de pacientes com estenose da cartida extracraniana, que esto em alto risco de acidente vascular cerebral, revelou que os neurologistas e internistas tem maior probabilidade do que os cirurgies de prescreverem antiagregantes de plaquetas ou aspirina. As diferenas no uso de anticoagulantes foram ainda maiores: os mdicos de famlia apresentaram maior probabilidade de prescrev-los, seguidos por internistas e, depois, neurologistas (Goldstein et al., 1996). Um grande estudo realizado em dois estados descobriu que o atendimento para pacientes internados por um cardiologista por infarto agudo do miocrdio resultou em melhor sobrevivncia, em mdia, no ano seguinte, do que no caso de pacientes internados por mdicos de ateno primria, depois do controle de uma variedade de caractersticas do paciente e do hospital, embora as diferenas no tenham sido grandes. Como o caso em geral, o especialista orientado para a doena teve uma probabilidade muito maior de usar procedimentos cardacos e medicamentos (Jollis et al., 1996). Estes achados so apoiados por aqueles de outro estudo conduzido em dois estados, o qual descobriu que os cardiologistas acreditavam mais fortemente nos benefcios da terapia medicamentosa e apresentaram maior probabilidade de relatar a prescrio de medicamentos a pacientes com infarto agudo do miocrdio do que os internistas e mdicos de famlia (Ayanian et al., 1994). A competncia ao lidar com um problema vem no apenas com o treinamento, mas tambm com a prtica; estudos demonstraram que a freqncia com a qual um problema encontrado um importante deter minante da qualidade da ateno. Portanto, no de surpreender que os subespecialistas tratando pacientes com diagnsticos dentro do escopo de sua especialidade, geralmente, so tidos como aqueles que fornecem ateno de melhor qualidade para estes problemas do que os
157
especialistas de ateno primria. Entretanto, os subespecialistas gostariam de ser avaliados pela qualidade com que lidam com sintomas ou enfermidades vagos ou ateno preventiva fora dos interesses de sua subespecialidade? A questo no apenas como os mdicos de ateno primria lidam com enfer midades especficas, mas tambm como os especialistas desempenham as funes e tarefas da ateno primria. Um dos desafios da ateno primria decidir quando encaminhar a um subespecialista. A freqncia de problemas em uma populao da unidade de sade, e no o interesse dos subespecialistas na ateno de enfermidades especficas, deveria determinar se a responsabilidade do mdico de ateno primria ou do especialista. Os subespecialistas e os mdicos de ateno primria deveriam decidir conjuntamente quem deve ter a responsabilidade por tratar deter minados tipos de problemas e em que estgios um encaminhamento indicado; algumas vezes a ateno compartilhada indicada. Estas decises podem variar de rea para rea, conforme variam a incidncia e a prevalncia do problema. No Reino Unido e na Espanha, por exemplo, a resposta Declarao de Saint Vincent (que estabelece datas limite para a reduo de complicaes do diabetes) reverteu, por meio da poltica governamental e profissional, a tendncia dos mdicos generalistas de encaminhar pacientes com diabetes mellitus no insulinodependentes a especialistas em diabetes ou endocrinologistas. O diabetes mellitus no insulino-dependente foi declarado um problema de ateno primria e os mdicos generalistas recebem pouco incentivo financeiro para assumir a ateno de pacientes que apresentam este quadro. Muitas equipes de generalistas estabeleceram clnicas especiais que seguem os protocolos para a ateno, envolvendo enfermeiras, como optometristas e pediatras. Centros de diabetes comunitrios especiais estabelecidos por hospitais e que servem a populaes de um quarto a um tero de milho de pessoas apiam as equipes de unidades de sade geral para educao e para consulta. A troca de ateno especializada
158
pela ateno primria acompanha um aumento do reconhecimento da seriedade desta doena comum e compe esforos concentrados para melhorar a ateno por meio de metas compartilhadas, ao invs de uma competio entre linhas da especialidade (Keen, 1996). O caso especial da ateno para mulheres Em alguns lugares, mais notavelmente nos Estados Unidos, uma proporo substancial de mulheres busca os servios de um ginecologista/obstetra em vez de um mdico de famlia ou internista generalista. Certamente, muitas das preocupaes de sade das mulheres no so diretamente experimentadas por homens: planejamento familiar, gravidez indesejada, infertilidade, infeces do sistema reprodutivo feminino, exames para cncer do sistema reprodutivo feminino, avaliao do risco de concepo e ateno para maternidade no complicada, bem como abuso sexual por parte do cnjuge. Nos Estados Unidos, cerca de um tero dos mdicos de famlia prestam ateno obsttrica. Estudos que foram relatados no mostram diferenas nos resultados, pelo menos para pacientes sem distrbios latentes graves. Vrios estudos compararam os mdicos de famlia e obstetras para ateno relacionada gestao. Os partos foram atribudos a mdicos de famlia ou obstetras, de acordo com quem forneceu a ateno pr-natal. Os escores de risco foram indicados para cada uma de 1.942 gestaes para explorar a probabilidade de diferenas em riscos biolgicos nos dois grupos de pacientes; no foi encontrada nenhuma diferena. As pacientes de mdicos de famlia tiveram uma incidncia significativamente menor de cesarianas, uso de frceps, diagnsticos de desproporo cfalo-plvica e nascimentos prematuros, apesar de uma porcentagem muito maior de mulheres com alto risco resultante de carncias sociais (Deutchman et al., 1995). Em uma reviso retrospectiva de pronturios mdicos em cinco locais nos Estados Unidos, mulheres que foram atendidas por mdicos de famlia durante a gestao apresentaram menor
159
probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia durante o parto e apresentaram taxas menores de cesarianas do que as pacientes que foram atendidas por obstetras, mesmo depois do ajuste para outros fatores que poderiam ter exercido influncia. Os resultados neonatais e maternos nos dois grupos de mulheres foram similares (Huetson et al., 1995a, b). Estes achados so condizentes com aqueles de um estudo anterior que consistia de um desenho retrospectivo pareado para comparar os resultados do manejo da ateno na gravidez de baixo risco prestado por mdicos de famlia ou obstetras. Os mdicos de famlia tiveram taxas mais baixas de induo do trabalho de parto, monitoramento fetal interno e externo, uso de analgesia com narcticos e uso de oxitocina no ps-parto. Suas pacientes passaram menos tempo no hospital, tanto durante o trabalho de parto como no ps-parto (MacDonald et al., 1993). Para muitos outros tipos de necessidades de sade, estudos mostraram que as mulheres no recebem ateno equivalente aos homens, mesmo quando o problema o mesmo. Por exemplo, mulheres (e minorias) na Califrnia apresentaram significativamente menos probabilidade de receber sete dos nove procedimentos estudados, incluindo prtese de quadril, implantao de marca-passo e cirurgia de bypass coronrio, mesmo depois do controle de outras caractersticas que pudessem causar diferena (Giacomini, 1996). Elas tambm apresentam menos probabilidade de receber a terapia indicada para infarto agudo do miocrdio (McLaughlin et al., 1996). Assim, pode ser que a falta de preparo geral de muitos mdicos de ateno primria e de especialistas orientados para a doena em relao ateno de problemas entre mulheres necessite de uma abordagem que melhore a probabilidade de que recebam a ateno equivalente para necessidades equivalentes. Uma abordagem de equipe, por exemplo, pode ser a mais apropriada (ver abaixo).
160
PROFISSIONAIS NO-MDICOS Em algumas situaes, principalmente nas naes em desenvolvimento, freqentemente os prestadores de ateno primria no so mdicos. Eles podem ser enfermeiros trabalhando na comunidade ou far macuticos ou pessoal treinado especificamente para um papel que no exige uma educao mdica tradicional. As tarefas que so necessrias e os recursos disponveis determinam o tipo de pessoal envolvido (Kaprio, 1979). Em naes industrializadas, o pessoal no-mdico no desempenha um papel significativo na prestao da ateno primria, pelo menos quando definida como a obteno de todos os aspectos exclusivos e essenciais da ateno primria. Entretanto, podem exercer um papel importante na melhora de determinados aspectos da ateno primria. Poucos mdicos trabalham sozinhos; a maioria tem, pelo menos, um outro indivduo, que no seja um mdico, para interagir com pacientes no consultrio. Alguns destes membros da equipe simplesmente recebem os pacientes, marcam as consultas ou obtm e registram dados administrativos. Outros participam da consulta clnica por meio da realizao das instrues do mdico, como tomadas radiogrficas ou coleta de sangue para exames laboratoriais, administrao de medicamentos ou imunizaes, ou auxiliar o mdico a realizar um procedimento cirrgico. Em alguns lugares, os membros da equipe que no so mdicos funcionam de forma mais independente, at mesmo examinando pacientes sob a orientao geral do mdico ou como resultado de treinamento direcionado a capacit-los para realizar determinadas funes por si mesmos. Em alguns casos, os membros do quadro que no so mdicos desempenham funes que os mdicos, provavelmente, no desempenham bem ou no o fazem com entusiasmo. Por exemplo, os enfermeiros podem fazer visitas domiciliares para ajudar a avaliar o problema do paciente, para ajudar um paciente sobre um tratamento mdico ou para resolver algum problema social que esteja interferindo no tratamento mdico.
161
Assim, existem trs tipos de funes para profissionais nomdicos. Um tipo desempenha uma funo suplementar, que amplia a eficincia do mdico ao assumir parte das tarefas, geralmente aquelas que so de natureza tcnica e, comumente, sob a orientao do mdico. O segundo tipo existe quando os profissionais no-mdicos prestam servios que so geralmente prestados por mdicos; funcionam como substitutos. O terceiro tipo de papel complementar no qual estes profissionais ampliam a efetividade dos mdicos fazendo coisas que os mdicos no fazem, fazem mal, ou fazem relutantemente (Starfield, 1993). A maioria das avaliaes do papel e da efetividade dos profissionais no-mdicos como substitutos de mdicos foi realizada durante uma era em que havia uma diminuio perceptvel de mdicos e um esforo para treinar profissionais no-mdicos para compensar esta diminuio. Estas avaliaes foram consistentes no apoio ao papel para este pessoal na ateno primria, embora o papel nunca tenha sido especificado com preciso suficiente para distinguir as funes suplementares, substitutas e complementares. As poucas avaliaes que foram realizadas demonstraram que profissionais no-mdicos treinados poderiam oferecer ateno para muitos problemas agudos e crnicos, bem como ateno preventiva, em um nvel de qualidade que igualou ou excedeu aquela fornecida pelos mdicos (LeRoy, 1981; Record, 1981). Existem algumas funes que os profissionais no-mdicos realizam melhor que os mdicos: identificam mais sintomas e sinais em seus pacientes e prescrevem mais terapias no-medicamentosas do que os mdicos (Simborg et al., 1978). Tambm auxiliam, de forma efetiva, a pacientes para implementar os tratamentos continuados e difceis em que os efeitos teraputicos muitas vezes so demorados (Starfield e Sharp, 1968). Uma reviso de 155 estudos referentes a profissionais de enfermagem conduzida no Canad e nos Estados Unidos (Canadian Medical Association, 1995) descobriu apenas um punhado de estudos que foram considerados metodologicamente slidos e alcanaram resultados para uma amostra suficientemente ampla de
162
prticas a serem consideradas como aplicveis. Achados relativamente consistentes foram que o emprego de profissionais enfermeiros ou assistentes de mdicos na ateno primria forneceu o potencial para um aumento no tamanho da prtica, sem nenhum impacto adverso sobre a qualidade da ateno ou os custos gerais. O tempo gasto por estes profissionais de sade foi muito maior do que o tempo gasto pelos mdicos; cerca de um tero dos pacientes foram encaminhados ao mdico para algum aspecto da ateno (Scherer, 1977). Assim, pode ser inferido que estes profissionais poderiam contribuir consideravelmente para a ateno primria, particularmente em reas em que no h mdicos de ateno primria suficientes para oferecer os servios necessrios. Infelizmente, nenhum estudo examinou o potencial de profissionais no-mdicos para realizar ou contribuir com as funes da ateno primria. Em teoria, pode ser inferido que tais profissionais podem melhorar a realizao destes quatro aspectos. O primeiro contato poderia ser melhorado se a disponibilidade aumentada de servios levar as pessoas a melhorar sua busca da ateno primria em vez de servios de emergncia ou unidades hospitalares para pacientes externos. A longitudinalidade poderia ser melhorada, pelo menos para alguns pacientes, se uma relao pessoal for estabelecida mais facilmente do que com o mdico. Contribuies integralidade poderiam surgir se estes profissionais complementarem o enfoque atual de servios prestados por mdicos. Como coordenadores da ateno, os enfermeiros podem ser superiores aos mdicos. Entretanto, o estudo que examina o reconhecimento das informaes a respeito dos pacientes que foi gerado fora da unidade de ateno primria indicou que os enfermeiros tinham funes igualmente fracas s dos mdicos (Simborg et al., 1978). evidente que a literatura no apia fortemente um papel substituto para os profissionais de enfermagem ou assistentes mdicos, pelo menos enquanto os mdicos de ateno primria desejarem assumir a prestao destes servios. Entretanto, provavelmente a ateno sade no funcionaria bem sem a
163
participao de profissionais no-mdicos atuando em papis suplementares ou complementares. Uma extensa reviso sobre o papel potencial de assistentes mdicos, nos Estados Unidos, que esto em uma categoria separada dos profissionais de enfermagem, revelou que estes profissionais so, pelo menos at recentemente, cada vez mais empregados em instituies e clnicas para pacientes internados, em vez de na ateno primria para a qual foram originalmente indicados. Mesmo quando empregados em servios para pacientes externos, mais provvel que trabalhem com um especialista mdico e cirrgico do que com mdicos de ateno primria. Os estudos mostram que a delegao de tarefas e a superviso de mdicos um determinante importante da produtividade do assistente mdico; os papis do assistente mdico so claramente maiores na rea da suplementao do que na substituio ou complementao (Jones e Cawley, 1994). Pouco se sabe a respeito do quanto os servios de sade ou resultados de ateno so melhorados pelo trabalho em equipe ou sob quais condies as equipes funcionam mais eficientemente. A prxima seo aborda esta questo.
A EQUIPE NA PRTICA DA ATENO PRIMRIA O apoio para o trabalho em equipe na ateno primria est muito difundido, especialmente no Reino Unido, onde a prtica de ateno primria mais altamente desenvolvida. Naquele pas, assim como em outros (por exemplo, Finlndia, Espanha e Portug al), o trabalho em equipe ativamente estimulado pela poltica nacional, que at mesmo fornece apoio financeiro adicional (Pearson e Spencer, 1995). A composio da equipe de ateno primria varia. Mdicos generalistas, enfermeiras de unidade e equipe de enfermagem comunitria (muitos dos quais com treinamento em servio social) so invariavelmente includos; parteiras e far macuticos, que geralmente trabalham na comunidade, mas fora da unidade, so
164
geralmente, mas no sempre, includos. A relao com as equipes de ateno sade mental na comunidade e com os assistentes sociais foi menos claramente definida. Uma estrutura (Tabela 5.1) para avaliar o funcionamento da equipe ajudaria a caracterizar tanto o potencial como as contribuies reais dos trabalhadores da equipe e para facilitar a avaliao de sua efetividade na contribuio para uma melhor efetividade e efecincia dos servios. Esta estrutura apresenta trs modelos de trabalho em equipe: o modelo Delegado, o modelo Colaborativo e o modelo Clnico por Consultoria. Provavelmente o mais comum o modelo Delegado, no qual o mdico o lder da equipe. Os papis so definidos de acordo com as tarefas que necessitam ser realizadas; as tarefas so relativamente divididas, de maneira formal, para que os profissionais no-mdicos recebam a indicao de um papel amplamente suplementar (embora algumas tarefas possam ser complementares), sendo que as funes da ateno primria e da responsabilidade financeira so assumidas
Tabela 5.1 Trs tipos de equipes
165
pelo lder da equipe. Neste modelo, a responsabilidade legal claramente do mdico. O segundo modelo o Colaborativo. No h nenhum lder designado. As tarefas so compartilhadas; cada membro da equipe enfoca as funes da ateno primria. Tanto os riscos financeiros quanto as responsabilidade legais so compartilhados. Entretanto, h um trabalhador-chave escolhido (Stott, 1995), que poderia ser qualquer membro da equipe, para pacientes individuais; esta pessoa serviria como o locus da longitudinalidade pessoal para estes pacientes (Freeman e Hjortdahl, 1997). Assim, cada membro da populao eletiva da unidade escolheria o indivduo mais apropriado em virtude dos interesses e habilidades interpessoais para as expectativas do prprio paciente. Este modelo forma a base para os servios de sade prestados em muitos centros de sade comunitrios, como o CLSC [Centre Locaux de Services Communitaires] em Quebec, e em pelo menos algumas HMOss (particularmente o modelo de grupo e de equipe) nos Estados Unidos. Este tipo de modelo pode ser especialmente apropriado para a ateno sade de mulheres. O terceiro modelo o Clnico por Consultoria. Os papis no so padronizados e variam de local para local, dependendo dos interesses e habilidades pessoais dos membros da equipe que decidem se afiliar. Este modelo promove a subespecializao clnica, com especialistas individuais trabalhando para prestar ateno a problemas em sua rea de interesse, sem considerar se estes problemas necessitam, realmente, dos ser vios do subespecialista. O modelo pode tender em direo a uma hierarquia maior com o tempo, conforme um especialista se torna dominante sobre o outro, por meio da oferta de servios que demandem mais recursos. A aceitao da responsabilidade pelas quatro funes da ateno primria no clara nem estvel, semelhante situao dos esquemas de manejo do caso de enfermidade (ver captulo 8). O locus da responsabilidade tanto financeira quanto legal tambm pode no estar claro.
166
O crescimento no uso de clnicos de medicina alternativa (como os quiroprticos, naturopatas e profissionais da medicina oriental) bem como clnicos tradicionais no-mdicos que exercem em reas superpostas s dos mdicos (como pediatras, psiclogos, optometristas e parteiras) podem tornar o terceiro modelo cada vez mais comum. Alm disso, a poltica governamental em muitos lugares (incluindo o Medicare nos Estados Unidos e o Medicaid em muitos estados) permite o reembolso especificamente para alguns destes tipos de profissionais. Os planos de sade nos Estados Unidos esto oferecendo cada vez mais acesso a estes clnicos (Cooper e Stoflet, 1996). Um caso especial de trabalho em equipe encontrado nas clnicas de manejo de enfermidades que fazem parte das unidades de ateno primria. Por exemplo, seis unidades de sade gerais no sul de Londres, Inglaterra, utilizaram um estudo randomizado, controlado, no qual pacientes adultos com epilepsia foram indicados para uma clnica administrada por enfermeiros, enquanto os outros continuaram com seu atendimento mdico. As clnicas administradas por enfermeiros substituram o consultrio sob protocolos definidos de atividade. Foi realizada uma consulta inicial e uma depois de trs meses de acompanhamento e os pacientes responderam um questionrio depois de seis meses. Foi alcanado um melhor manejo dos nveis sangneos adequados de medicao nas clnicas administradas por enfermeiros, o que geralmente resultou em uma mudana no manejo estabelecido anteriormente pelo mdico (Ridsdale et al., 1997). Assim, neste exemplo de trabalho em equipe, os diferentes profissionais que esto envolvidos complementam as habilidades especficas de outros. O trabalho em equipe eficiente no fcil de atingir. O mais evidente dos problemas o desafio da comunicao e da transferncia de infor maes que so necessrias para a coordenao da ateno. O nmero de linhas de comunicao necessrio no linear e descrito pela equao (n2 n) 2, onde n = nmero de membros da equipe (Stott, 1995). Um mtodo emprico que a tomada de deciso fica otimizada com seis
167
membros da equipe; o trabalho em equipe altamente improvvel com mais de 12 membros (Stott, 1993). Embora o mpeto inicial para o trabalho em equipe (pelo menos nos Estados Unidos) tenha sido aumentar o potencial dos mdicos da ateno primria, cuja oferta era baixa, outros imperativos agora esto frente. Uma populao em envelhecimento e um aumento nas doenas que duram mais ou recorrem mais freqentemente tm criado a necessidade de uma abordagem da ateno primria que mais ampla. o encontro destas duas novas necessidades, alm da melhora da oferta da ateno primria, que sustentaro o movimento em relao ao trabalho de equipe em todos os lugares.
IMPLICAES: O TREINAMENTO DOS MDICOS DE ATENO PRIMRIA A ateno primria deve ser prestada pelos clnicos mais treinados e mais habilitados nesta prtica. A evidncia resumida neste e nos Captulos de 7 a 11 indicam que os mdicos de famlia, internistas generalistas e pediatras so mais efetivos e mais eficintes na proviso das funes da ateno primria do que os especialistas. Se esta superioridade vai continuar, depende da capacidade de todos os mdicos de ateno primria em responder aos desafios impostos pelas mudanas no padro de doenas e em usar a nova tecnologia adequada para prevenir, curar ou melhorar a doena. Com as melhoras na sobrevivncia, a complexidade da doena aumentar. As doenas com manifestaes multissistmicas e de etiologia multifatorial mudaro a forma como os profissionais de sade lidam com as necessidades dos pacientes e como eles se relacionam com a comunidade. Os mdicos de ateno primria do futuro se tornaro administradores mdicos e colaboradores de equipe em uma extenso muito maior do que no passado. Isto exigir habilidades na alocao de recursos, integrao e coordenao, alm de monitoramento do
168
desempenho e garantia da qualidade. Os servios de ateno domiciliar sade tornar-se-o mais importantes, no para propsitos de manejo das doenas agudas, mas sim para a avaliao adequada de fatores sociais que complicam o diagnstico e o manejo e para o atendimento de pacientes reclusos como resultado de incapacitao funcional. Os avanos na tecnologia da informao podem auxiliar no diagnstico e no manejo. Tambm podem fornecer um mecanismo melhor para a obteno de aconselhamento por consultores, bem como a ateno coordenada. Habilidades para adaptar e utilizar estes sistemas para a ateno primria tero de ser desenvolvidas. A epidemiologia clnica, a tomada de decises, a economia e o treinamento nas cincias sociais e comportamentais relacionados sade e ateno sade sero parte do armamento para formao do mdico de ateno primria. O sucesso da ateno primria depende da adoo, por parte da sociedade, de sua importncia e dos mecanismos para melhor-la como ponto central em suas polticas de sade para treinamento e prestao da ateno primria.
REFERNCIAS AIKEN L et al. The contribution of specialists to the delivery of primary care: A new perspective. N Engl J Med 1979; 300:1363-70. AYANIAN JZ, et al. Knowledge and practices of generalist and specialist physicians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 331(17):1136-42. BENNETT MD, et al. Comparison of family medicine and internal medicine: Charges for continuing ambulatory care. Med Care 1983; 21(8):830-9. BERTAKIS K, ROBBINS J. Gatekeepers in primary care: A comparison of internal medicine and family practice. J Fam Pract 1987; 24:305-9. BOWMAN MA. The quality of care provided by family physicians. J Fam Pract 1989; 28(3):346-55.
169
BROOK R, WILLIAMS K. Evaluation of the New Mexico peer review system 1971 to 1973. Med Care 1976; a4(suppl):1-122. CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION. Cost-Effectiveness of Primary Health Care Providers: A Systematic Review. Working Paper (95-04). Ottawa: Canadian Medical Association, April 25, 1995. CAREY, T. S. et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. N Engl J Med 1995; 339(14):913-7. CHERKIN, D. C.; HART, G.; ROSENBLATT, R. A. Patient satisfaction with family physicians and general internists: Is there a difference? J Fam Pract, v. 26, n. 5, p. 543-51, 1988. CHERKIN, D. C. et al. The use of medical resources by residencytrained family physicians and general internists. Med Care, v. 25, n. 6, p. 455-69, 1987. CLOHER, T. P.; WHELTON, M. D. Physician approach to the recognition and initial management of hypertension. Arch Intern Med, n.146, p. 529-33, 1986. COOPER, R. A.; STOFLET, S. J. Trends in the education and practice of alternative medicine clinicians. Health Aff, v. 15, n. 3, p. 226-38, 1996. DEUTCHMAN, M.; SILLS, D.; CONNOR, P. D. Perinatal outcomes: A comparison between family physicians and obstetricians. J Am Board Fam Pract, n. 8, p. 440-7, 1995. EISENBERG, J. Doctors Decisions and The Cost of Medical Care. Ann Arbor, MI: Health Administration Press Perspectives, 1986. ENGEL W. et al. The treatment of patients with asthma by specialists and generalist. Med Care, n. 27, p. 306-14, 1989. FARRELL, D.I.; WORTH, R.M.; MISHINA, K. Utilization and cost effectiveness of a family practice center. J Fam Pract v. 15, n. 5, p. 957-62, 1982. FERRIS, T. et al. Changes in the daily practice of primary care for children. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 152, p. 227-33, 1998. FISHBANE, M.; STARFIELD, B. Child health care in the United States: A comparison of pediatricians and general practitioners. N Engl J Md, n. 305, p. 552-6, 1981.
170
FRANKS, P.; DICKINSON, J. C. Comparisons of family physicians and internists: Process and outcome in adult patients at a community hospital. Med Care, n. 24, p. 941-8, 1986. FREEMAN, G.; HJORTDAHL, P. What future for continuity of care in general practice? BMJ, n. 314, p.1870-3, 1997. FRY, J.; HORDER, J. Primary Health Care in an International Context. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1994. GIACOMINI, M. K. Gender and ethnic differences in hospital-based procedures utilization in California. Arch Intern Med, n. 156, p.121724, 1996. GOLDSTEIN L. et al. U.S. national survey of physician practices for the secondary and tertiary prevention of ischemic stroke. Stroke, v. 27, n. 9, p. 1473-8, 1996. GREENFIELD, S. et al. Variations in resource utilization among medical specialties and systems of care. Results from the medical outcomes study. JAMA, v. 267, n. 12, p. 1624-30, 1992. GREENFIELD, S. et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin-dependent diabetes mellitus treated by different systems and specialties. Results from the medical outcomes study. JAMA, v. 274, n. 18, p. 1436-44, 1995. HAINER, B. J.; LAWLER, F. H. Comparison of critical care provided by family physicians and general internists. JAMA, v. 260, n. 3, p. 354-8, 1988. HAMBURGER, S.; BARJENBRUCH, P.; SOFFER, A. Treatment of diabetic ketoacidosis by internists and family physicians: A comparative study. J Fam Pract, v. 14n. 4, p. 719-22, 1982. HIRTH, R. A.; FENDRICK, A. M.; CHERNEW, M. E. Specialist and generalist physicians adoption of antibiotic therapy to eradicate Helicobacter pylori infection. Med Care, v. 34, n. 12, p. 1199-204, 1996. HORNER, R. D. et al. Relationship between physician specialty and the selection and outcome of ischemic stroke patients. Health Serv Res, v. 30, n. 2, p. :275-87, 1995. HUESTON, W. J. et al. Practice variations between family physicians and obstetricians in the management of low-risk pregnancies. J Fam Pract, n. 40, p. 345-51, 1995a.
171
_________; RUDY, M. Differences in labor and delivery experience in family physician- and obstetrician-supervised teaching services. Fam Med, v. 27, n. 3, p.182-7, 1995b. HULKA, B. S.; KUPPER, L. L.; CASSEL, J. C. Physician management in primary care. Am J Public Health, v. 66, n. 12, p.1173-9, 1976. JOFFE, A.; RADIUS, S.; GALL, M. Health counseling for adolescents: What they want, what they get, and who gives it. Pediatrics, n. 82, p. 481-5, 1988. JONES, E.; CAWLEY, . Physician assistants and health system reform. JAMA, n. 271, p. 1266-72, 1994. JOLLIS, J. G. et al. Outcomes of acute myocardial infarction according to the specialty of the admitting physician. N Engl J Md, v. 335, n. 25, p. 1880-7, 1996. KAHNEMANN, D.; SLOVIG, P.; TVERSKY, A. Judgement Under Uncertainty: Heuristics and Biases. Cambridge: Cambridge University Press, 1982. KAPRIO, L. Primary Health Care in Europe. Copenhagen: Regional Office for Europe. World Health Organization, 1979. KEEN, H. Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus. The United Kingdom experience. Ann Intern Med, v. 123, n. 1, pt. 2, p. 156-9, 1996. KESSLER, L.; AMICK, B.; THOMPSON, J. Factors influencing the diagnosis of mental disorder among primary care patients. Med Care, n. 23, p. 50-62, 1985. KOHN, R.; WHITE, K. L. Health Care: An International Study. London: Oxford University Press, 1976. KRAMER, M. S.; ARSENAULT, L.; PLESS, I. B. The use of preventable advance outcomes to study the quality of child health care. Med Care, v. 22, n. 3, p. 223-30, 1984. LEDUC, D. G.; PLESS, I. B. Pediatricians and general practitioners: A comparison of the management of children with febrile illness. Pediatrics, v. 70, n. 4, p. 511-5, 1982. LEROY, L. The costs and effectiveness of nurse practitioners: Case Study 16. Washington, DC: U.S. Congress, Office of Technology Assessment, 1981.
172
MACDONALD, S. E.; VOAKLANDER, K.; BIRTWHISTLE, R. V. A comparison of family physicians and obstetricians intrapartum management of low-risk pregnancies. J Fam Pract, n. 37, p. 457-2, 1993. MCCANN, K. P.; BOWMAN, M. A.; DAVIS, S. W. Morbidity, mortality, and charges for hospital care of the elderly: A comparison of internists and family physicians admissions. J Fam Pract, v. 40, n. 5, p. 443-8, 1995. MCLAUGHLIN, T. J. et al. Adherence to national guidelines for drug treatment of suspected acute myocardial infraction: Evidence for under treatment in women and the elderly. Arch Intern Med, v. 156, n. 7, p. 799-805, 1996. MITCHELL, J. B. et al. What role do neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke patients. Stroke, v. 27, n. 11, p. 1937-43, 1996. MOORE, G. The case of the disappearing generalist: Does it need to be solved? Milbank Q, v. 70, n. 2, p. 361-79, 1992. NOREN, J. et al. Ambulatory medical care: A comparison of internists and family-general practitioners. N Engl J Md, v. 301, n. 1, p. 11-6, 1980. PALMER, R. H.; REILLY, M. Individual and institutional variables which may serve as indicators of quality of medical care. Med Care, n. 18, p. 693-717, 1979. PAYNE, B.; LYONS, T.; NEWHAUS, E. Relationships of physician characteristics to performance quality and improvement. Health Serv Res, n. 19, p. 307-32, 1984. PEARSON, P.; SPENCER, J. Pointers to effective teamwork: exploring primary care. J Interprofessional Care, v. 9, n. 2, p. 131-38, 1995. PETITTI, D. B.; GRUMBACH, K. Variation in physicians recommendations about revisit interval for the three common conditions. J Fam Pract, v. 37, n. 3, p. 235-40, 1993. RAUBER, A.; MARONCELLI, R. Prescribing practices and knowledge of tricyclic antidepressants among physicians caring for children. Pediatrics, v. 73, n. 1, p. 107-9, 1984.
173
RECORD, J. Staffing Primary Care in 1990. New York: Springer, 1981. RIDSDALE, L. et al. Feasibility and effects of nurse run clinics for patients with epilepsy in general practice: randomized controlled trial. BMJ, n. 314, p. 120-2, 1997. SAN AGUSTIN M. et al. A controlled clinical trial of family care compared with child only care in the comprehensive primary care of children. Med Care, v. 19, n. 2, p. 202-22, 1982. SCHERER, K. et al. Nurse practitioners in primary care. VII. A cohort study of 99 nurses and 79 associated physicians. Can Med Assoc J, v. 116, n. 8, p. 856-62, 1977. _________ et al. Comparison of diagnostic methods of family practice and internal medicine residents. J Fam Pract, v. 10, n. 1, p. 95101, 1980. SCHWARTZ, R. et al. Antimicrobial prescribing for acute purulent rhinitis in children: A survey of pediatricians and family practitioners. Pediatr Infect Dis J, v. 16, n. 2, p. :185-90, 1997. SELBY, J. et al. Differences in patterns and costs of primary care in a large HMO according to physician specialty. 1998. (mimeografado). SIMBORG, D.; STARFIELD, B.; HORN, S. Physicians and nonphysician health practitioners: The characteristics of their practice and their relationships. Am J Public Health; n. 68, p. 44-8, 1978. SMILKSTEIN, G. The family in family medicine revisited, again. J Fam Pract, n. 39, p. 527-31, 1994. SMITH, D. H.; MCWHINNEY, I. R. Comparison of the diagnostic methods of family physicians and internists. J Med Educ, n. 50, p. 264-70, 1975. SOBAL, J. et al. Self-reported referral patterns in practices of family/ general practitioners, internists, and obstetricians/gynecologists. J Community Health, v. 13, n. 3, p. 171, 1988. STARFIELD, B. Roles and functions of non-physician practitioners in primary care. In: CLAWSON, D.; OSTERWEIS, M. (Eds). The Role of Physician Assistants and Nurse Practitioners. Washington, D.C.: Association of Academic Health Centers, 1993. p. 11-20. _________; SHARP, E. Ambulatory pediatric care: The role of the nurse. Med Care, n. 6, p. 507-15, 1968.
174
_________; HOEKELMAN, R. A. et al. Styles of care provided to children in the United States; A comparison by physician specialty. J Fam Pract, v. 21, n. 2, p. 133-8, 1985. STOTT, N. C. William Pickles Lecture 1993. When something is good, more of the same is not always better. Br J Gen Pract, v. 43, n. 371, p. 254-8, 1993. STOTT, N. C. H. Personal care and teamwork: Implications for the general practice-based primary health care team. J Interprofessional Care, v. 9, n. 2, p. 95-9, 1995. STRAUSS, M. J. et al. Cost and outcome of care for patients with chronic obstructive lung disease. Med Care; v. 24, n. 10, p. 915-24, 1986. SZILAGYI, P. G. et al. Immunization practices of pediatricians and family physicians in the United States. Pediatrics, v. 94, n. 4, p. 51723, 1994. THOMPSON, H.; OSBORNE, C. Office records in the evaluation of quality of care. Med Care; n. 14, p. 294-314, 1976. WACHTER, R.; GOLDMAN, L. The emerging role of the hospitalist in the American health care system. N Engl J Med, n. 335, p. 514-7, 1996. WEESE, C. B.; KRAUSS, M. R. A barrier-free health care system does not ensure adequate vaccination of 2-year-old children. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 149, p. 1130-5, 1995. WINKENWERDER W. et al. Variation in the physicians decisionmaking thresholds in management of a sexually transmitted disease. J Gen Intern Med, v. 8, n. 7, p. 369-73, 1993.
175
6.
ATENO PRIMRIA NO CONTEXTO DOS SISTEMAS DE SADE

Em uma conversa numa importante reunio profissional, um colega, ao ser solicitado a especular sobre como a ateno primria estaria organizada dali a cinco anos, respondeu que no tinha certeza como seria quando voltasse ao consultrio naquela tarde! Relatado por JK (1997)
Muitas caractersticas diferentes determinam a forma como os sistemas de sade parecem e como eles operam. A multiplicidade destas caractersticas oferece oportunidade para inmeras permutas e combinaes, de forma que nenhum sistema de sade parecido nem atua da mesma forma que outro. Este o caso da comparao entre pases e entre subsistemas dentro dos pases. Apesar disso, todos os sistemas de servio sade encaram desafios similares: prestar servios de sade de forma efetiva, eficiente e eqitativa. O rpido acmulo de conhecimento a respeito dos determinantes de sade e o desenvolvimento de uma tecnologia complexa esto levando a uma capacidade aumentada de detectar e manejar a enfermidade, prevenir doenas e promover a sade, mesmo em face de mudanas nos perfis demogrficos como envelhecimento das populaes e mudana nos padres e riscos de enfermidade. Todos os pases esto enfrentando o imperativo de alterar seus sistemas de sade para responder melhor a estes desafios sem acabar com suas economias devido a gastos com servios de sade.
177
Assim, a reforma da ateno sade, que envolve mudanas importantes nas caractersticas dos sistemas de sade, est progredindo em muitos pases. Algumas destas mudanas so realmente inovadoras; outras so modificaes com base em experincias em outros lugares. Este captulo considera os aspectos bsicos dos sistemas de ateno sade, as principais abordagens que esto sendo usadas para reform-los, o provvel impacto destas reformas sobre a ateno primria, alm do caso especial de ateno gerenciada. Como h uma tendncia convergncia de deter minadas caractersticas de sistemas de sade, esta discusso utilizar literatura internacional derivada basicamente de experincias das naes ocidentais industrializadas.
TIPOS DE SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE Os aspectos mais importantes que definem os sistemas de servio de sade no sculo mais recente consistem dos tipos de cobertura de seguro sade, das caractersticas do provedor de seguridade (governamental, privado regulado pelo governo e organizaes amplamente privadas) e dos mecanismos e tipos de reembolso para os profissionais (Organization for Economic Cooperation and Development, 1992). Os profissionais (de sade) podem ser pagos diretamente pelos pacientes (com reembolso ao paciente para os servios cobertos pelo seguro) ou pela seguradora, no total ou em parte em ambos os casos. Os trs principais tipos de pagamento so salrio (compensao fixa paga regularmente), capitao (pagamento fixo por indivduo identificado como eletivo para a ateno), ou uma taxa para cada servio, estabelecida de acordo com o que comum e costumeiro na comunidade, negociada com grupos de profissionais, com base nos custos relativos dos servios ou habilidades necessrias ou com base em encargos histricos (Tabela 6.1). No incio do sculo XX, a taxa por servio dominava como mtodo de reembolso; com o passar do tempo, esta forma de pagamento diminuiu em todos os lugares. Os pases sempre diferiram,
178
6. Ateno Primria no contexto dos sistemas de sade
entretanto, no compromisso do governo quanto ao seu envolvimento no financiamento e organizao dos servios de sade. A Figura 6.1 mostra o grande nmero de possibilidades para financiamento dos servios de ateno primria. As letras entre A e F caracterizam os pagadores. Os governos podem pagar os profissionais diretamente, com fundos obtidos de impostos (A) ou de fundos de seguridade social designados (B), como no caso do fundo Medicare, realizado a partir de contribuies de empregadorempregado. As contribuies de empregador-empregado tambm podem ser pagas em um fundo no-governamental e sem fins lucrativos (C), geralmente chamado fundo de doena; comumente, estes so regulados atentamente pelos governos. De forma alternativa, as contribuies de empregador-empregado podem ser pagas a uma empresa privada de seguros com fins lucrativos (D), como , comumente, o caso nos Estados Unidos. Algumas vezes os prprios indivduos pagam pelos servios (F) (particularmente quando seu seguro bsico no cobre todos os servios ou quando h um copagamento) e algumas vezes adquirem seguros de empresas de seguros; este ltimo caso, geralmente, para suplementar a cobertura obtida por meio de outros mecanismos. Os prprios empregadores (E) podem ser os financiadores de servios de sade diretamente para os profissionais ou pelas companhias de seguro privadas.
Tabela 6.1 Trs mtodos de pagamento
179
Figura 6.1 Financiamento e reembolso para servios de ateno primria
Exemplos de diferentes pases* Alemanha Austrlia Canad Dinamarca Espanha Estados Unidos Medicaid Medicare (Parte B) Centros de Sade Comunitrios Ateno Gerenciada Finlndia Frana Pases Baixos Reino Unido Todos os lugares (Seguro Privado) C (I V c II a) AIa AIa AIc AIb A I a, A I c, A (I V c II a,b,c) A I a , A I V c, II a,b,c AIb D (I V a, c; II a, b, c); E (V a, c II a, b, c); E (III a b c) AIb CIa Legenda: CIc I-V Ver Figura Acima AIc Reembolso a taxa por servio Fa
b salrio c capitao
* Em quase todos os pases, existem formas adicionais, por combinao e at mesmo algumas experimentais; por exemplo, contribuies de empregador-empregado para a aquisio de seguro privado (D I a); contribuies de prmio por pessoa cobrindo aproximadamente 25% dos encargos do Medicare Parte B (Linha F).
180
At recentemente, os pagadores pagavam diretamente pelos servios (contratando e administrando os prprios servios e clnicas) ou pagavam profissionais independentes para organizarem os servios (rota I). O primeiro tipo era comum em pases em que o governo tanto pagava como prestava os servios. A introduo de outra classe, interposta entre pagadores e profissionais, tornou-se comum em muitos lugares e conhecida como ateno gerenciada. Instituies governamentais, no-governamentais (rota IV) e os prprios empregadores (rota V) podem pagar organizaes cuja funo pagar os profissionais (rota II). Quando os prprios empregadores pagam pelos servios de sade para seus empregados, eles podem faz-lo diretamente (rota III) ou por meio de companhias de seguro ou organizaes administrativas privadas (rota V). O mecanismo pelo qual os profissionais so pagos no precisa ter qualquer relao com o modo de financiamento; o reembolso da taxa por servio, capitao ou salrio pode caracterizar a maioria, se no todos, os diferentes arranjos de financiamento. A parte inferior da Figura 6.1 caracteriza a forma mais comum de arranjos para financiamento e reembolso em vrios pases ocidentais industrializados diferentes, pelo menos desde meados dos anos 90, utilizando a designao Rota. Cada pas caracterizado pela forma principal de arranjo de financiamento (A-E), quer os profissionais sejam pagos direta ou indiretamente (I-V), e quer a maioria dos mecanismos de pagamento seja por taxa por servio, capitao ou salrio (a-c). Em muitos casos, existem arranjos diferentes mesmo dentro de pases, dependendo do local e das circunstncias.
TIPOS DE REFORMA DA ATENO SADE As abordagens para a reforma da ateno sade so to diversas quanto as possibilidades apresentadas pelas diferentes caractersticas do sistema de servios de sade. As reformas do servio de sade, embora possam ser catalogadas de diversas
181
formas (Office of Economic Cooperation and Development, 1996; Defever, 1995; Etheredge et al., 1996), so de dois tipos principais: abordagens quanto demanda e abordagens quanto oferta. A primeira depende da instituio de desestmulos para a busca de ser vios, enquanto a ltima limita os recursos que so disponibilizados para sustentar um sistema de servios. Abordagens relacionadas demanda Muitos pases esto levando em conta os encargos ao usurio e outras barreiras para a ateno. Os encargos aos usurios tomam a forma de dedues (em que o primeiro valor definido de pagamento em um ano assumido pelo paciente) ou de copagamentos (em que uma determinada proporo ou determinado valor em dlares pelos servios oferecidos so pagos pelo paciente). As dedues so particular mente reg ressivas. Constituem uma importante barreira ao acesso ateno para indivduos de baixa renda e no so usadas, ou muito pouco usadas, na maioria dos pases ocidentais industrializados (com exceo da Sua e dos Estados Unidos) (Organization for Economic Cooperation and Development, 1995). Em alguns lugares, os copagamentos so impostos, ou so mais altos, apenas para alguns servios. Este o caso da opo ponto de servio de muitos planos de ateno sade nos Estados Unidos: exigncias de pagamento pelo paciente so maiores se o indivduo preferir buscar ateno de um mdico ou servio no afiliado ao plano de sade em que o paciente est registrado. Outras barreiras indicadas para diminuir a demanda pelos servios incluem as caractersticas organizacionais, como tornar os servios menos acessveis; geralmente, isto toma forma por meio de exigncias para a marcao de consulta para servios de ateno aguda, aumento do tempo de espera para as marcaes ou reduo do nmero de linhas telefnicas disponveis para marcar rapidamente as consultas. As barreiras nesta ltima categoria so, geralmente, institudas pelos planos de sade individuais ou pelos servios e no por decises polticas de larga escala. Os co-pagamentos,
182
entretanto, esto sendo cada vez mais adotados pelos formuladores de polticas, como uma forma de reduzir a demanda por servios de ateno primria. Desde 1995, os nicos pases da Organization for Economic Cooperation and Development [Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico] que no utilizavam co-pagamentos para servios de ateno primria eram Alemanha, Reino Unido, Canad, Grcia, Espanha e Turquia (Organization for Economic Cooperation and Development, 1995). No Reino Unido, os generalistas demonstraram publicamente sua oposio ao compartilhamento de custos por seus servios. Abordagens relacionadas oferta Nas abordagens relacionadas oferta, as decises polticas tm a inteno de mudar os incentivos para a prestao de servios. Limites globais. Durante os anos 80 e o comeo dos anos 90, muitos pases instituram limites globais para os oramentos para reduzir as crescentes taxas dos gastos com sade. Em alguns pases, estes limites foram institudos em nvel nacional; as negociaes para o reembolso por servios ou contratos para o fornecimento de servios devem estar adequados dentro de um oramento global estabelecido. Em outros lug ares, estes oramentos so estabelecidos em nvel local (no caso de servios cujo oramento regional e realizado por regio) ou em nvel de plano de sade. Como estes oramentos devem cobrir todos os ser vios (no apenas ser vios de ateno primria), eles, provavelmente, afetam todos os nveis de servios de sade, embora no necessariamente da mesma forma. Estratgias de reembolso de mdicos. Nos ltimos 50 anos, as formas de pagamento outras que no a taxa por servio tm sido usadas em diferentes pases e mesmo dentro de pases em diferentes tipos de organizaes. Comumente, os especialistas tm sido pagos por salrio, particularmente nos lugares em que trabalham basicamente em hospitais. O pagamento de taxa por servio estimula a realizao de exames e procedimentos, bem como o uso de servios por meio de listas de espera mais curtas e
183
o retorno para acompanhamento. A capitao desestimula o uso de exames e procedimentos desnecessrios (mas corre o risco de maus servios relativos s necessidades dos pacientes). Entretanto, facilita o estabelecimento de boas relaes com os pacientes (porque existe um contrato implcito entre os mdicos e seu grupo de pacientes) e encoraja uma ateno precoce para evitar o gasto posterior de mais recursos. O salrio tende a eliminar os incentivos por produtividade. Alm disso, como implica uma relao empregador-empregado entre o pagador do salrio e o mdico, predispe a uma estrutura burocrtica dentro do sistema de servios de sade. Sem outros incentivos compensadores, tambm faltam os elementos construtivos de competio para produzir melhores ser vios. Entretanto, elimina qualquer incentivo financeiro para fornecer servios a mais ou a menos. Scott e Hall (1995) revisaram 18 estudos referentes remunerao de mdicos de ateno primria; sete dos estudos avaliaram o impacto de diferentes modos de reembolso sobre o comportamento do mdico, levando em considerao a qualidade do estudo. (Os 11 estudos restantes tratavam de diferenas no nvel de reembolso.) Apesar das diferenas no desenho do estudo, as avaliaes foram consistentes ao mostrar um aumento no uso de todos os tipos de servios (nmero de visitas ao consultrio e consultas domiciliares, exames laboratoriais) com mudana de reembolso por capitao para taxa por servio. Nenhum dos estudos, entretanto, examinou o impacto das caractersticas do paciente sobre a natureza do efeito ou o impacto da mudana sobre aspectos da sade dos pacientes. Embora, h dcadas, comum em alguns pases, a capitao teve uma vida mais ampla em outros lugares, basicamente para o pagamento de mdicos de ateno primria. (Em geral, os especialistas so pagos por salrio na maioria dos pases, onde trabalham basicamente em hospitais e dentro do oramento do hospital.) Mudanas recentes nos Estados Unidos levaram a um rpido crescimento na proporo de mdicos de ateno primria que so pagos por capitao e por salrio (como funcionrios de
184
grandes corporaes de organizaes de ateno sade, e no do governo, como no Reino Unido). Em uma tentativa de encontrar um meio-termo entre as relativas vantagens e desvantagens dos diferentes modos de pagamento, muitos pases e organizaes de ateno sade esto combinando-os em diferentes circunstncias. Por exemplo, onde o modo a capitao, os incentivos podem ser oferecidos por meio de taxa por servio, pela ateno a problemas que tendem a ser negligenciados, ou para o cumprimento de objetivos de ateno preventiva. Experimentos mais abrangentes (geralmente sem avaliao formal) esto sendo desenvolvidos em muitos lugares, incluindo novos esquemas como a retomada da taxa por servio para os mdicos de ateno primria (para desestimular o encaminhamento de seus pacientes para especialistas) e a aceitao da capitao para outros especialistas (para reduzir a tendncia de pedir exames e de realizar procedimentos). Gerenciamento da ateno por parte dos mdicos. Mesmo em pases em que os mdicos de ateno primria tm servido como ligao para outros servios especializados, tem havido pouco controle tanto sobre os custos como a natureza da ateno prestada porque, uma vez que os pacientes so encaminhados, o mdico de ateno primria tem pouca influncia sobre o teor ou extenso da ateno prestada. Em muitos lugares, esta situao est mudando. Um tpico exemplo disso a reteno de fundos, em que os generalistas no Reino Unido recebem oramentos para o pagamento por servios (exceto aqueles cobertos por pagamento especial de incentivos). Estes profissionais da ateno primria contratam, ento, servios para serem prestados por outros especialistas. Como os hospitais no recebem mais oramentos completamente abertos, os pagamentos realizados por generalistas so importantes para os hospitais e para os especialistas que neles trabalham; a competio pelos contratos de generalista tenciona tanto melhorar a ateno como diminuir os gastos gerais da ateno. Nos Estados Unidos, onde existe pouca experincia histrica com mdicos de ateno primria atuando como um filtro para a ateno especializada, exceto para as organizaes com modelo de equipe ou grupo, em que so
185
pagos por salrio ou capitao, esta forma de controle do mdico relativamente nova e combinada, na maioria das vezes, com o controle gerencial para garantir que estes mdicos mantenham uma taxa de encaminhamento relativamente baixa. Gerenciamento de mdicos por gerentes. Uma variedade de opes est disponvel para os gerentes cujo objetivo controlar o comportamento dos profissionais de sade. Como um resultado da melhor (e, muitas vezes, eletrnica) coleta de dados, possvel traar o perfil da prtica dos mdicos e compar-lo com outros para determinar a taxa de uso de vrios tipos de servios (consultas por paciente ou por tempo; exames laboratoriais por paciente ou por episdio de doena; taxa de encaminhamento por populao de pacientes, por paciente ou por doena) e os custos de servios em categorias diferentes ou no total. Os mdicos que parecem no coEPOrar podem no ter seus contratos renovados, ou podem ter seus ganhos reduzidos por falha para atingirem metas preestabelecidas. Alternativamente, podem ser recompensados por manter a utilizao ou os custos baixos entre os pacientes pelos quais so responsveis; estas recompensas podem ter vrias formas, incluindo a diviso dos lucros acumulados por organizaes de ateno gerenciada com fins lucrativos. (Observao: a Unio Europia probe tais programas com fins lucrativos em seus pases membros.) Outra forma de controle a imposio de diretrizes para as prticas. Quando estas diretrizes so baseadas em evidncias adequadas de efetividade, podem melhorar a prtica (embora no reduzam, necessariamente, os custos). Quando baseadas em evidncias inapropriadas ou inadequadas, elas se tornam meros agentes de controle sobre o critrio e o julgamento do mdico. Restries no mbito da unidade. Em alguns lugares, os profissionais sofrem restries para determinados tipos de condies e problemas apresentados por seus pacientes. Em alguns casos, isto resultado de limitaes nos tipos de problemas cobertos pelo seguro do paciente; em outros, a restrio um resultado de corte do plano ou organizao de sade. Nos Estados Unidos, por exemplo, comum que determinados tipos de problemas sejam financiados
186
separadamente, em geral por capitao, e manejados por um grupo de profissionais (geralmente no mdicos) que so completamente separados do mdico de ateno primria. Embora isto seja mais comum no caso de problemas mentais e comportamentais, tambm cada vez mais comum para determinados problemas crnicos comuns, como asma e diabetes. Existem vrias tendncias na organizao e no financiamento que parecem ser comuns nas naes ocidentais industrializadas, se no no mundo em geral (Defever, 1995). Entre elas est uma tendncia em tornar a competio mais operativa nos servios de sade. Sob competio, os profissionais e as organizaes de servios esto menos sujeitos regulamentao pblica ao decidir como fornecer servios e com quem. Em muitos pases, as org anizaes de ser vios recebem um nvel definido de financiamento (incluindo, algumas vezes, ajudas de custo por perdas para compensar os custos elevados de populaes idosas, pobres ou enfermas) e so cobradas pela responsabilidade do fornecimento de servios. Os compradores dos servios (pacientes ou, mais comumente, agentes de pessoas ou empregadores) so livres para escolher os profissionais ou organizaes de servios cujas caractersticas mais lhes agradam. Outra tendncia difusa a privatizao. Muitos pases que anteriormente confiaram ao governo o fornecimento de servios, pelo menos para alguns segmentos da populao, agora esto se voltando para as organizaes privadas e contratando-as para a prestao dos servios. Estas abordagens so indicadas para diminuir a burocratizao e aumentar a probabilidade de resposta dos consumidores. Entretanto, os custos mais baixos (um fundamento importante para a competio) geralmente no se materializam no caso dos servios de sade, principalmente porque o mercado muitas vezes impe sua prpria demanda aos competidores, resultando em um aumento nos custos da ateno (Defever, 1995). Uma terceira tendncia consiste da imposio de uma estrutura administrativa entre o pagador e o profissional dos servios de sade. Embora indicada para reduzir os custos por
187
meio do estmulo inovao e ao monitoramento da utilizao desnecessria dos servios, um aumento na administrao nomdica tem seus prprios custos que, geralmente, mais do que compensa as redues planejadas. Grandes quantidades de documentao so necessrias para o microgerenciamento da utilizao; os custos para a obteno (dos profissionais de sade) e para anlise e manuteno de sistemas de informao podem ser considerveis (Defever, 1995). A aumentada descentralizao das regies tambm um aspecto de muitas refor mas do sistema de sade. Ela especialmente forte onde os fundos governamentais de impostos centrais (como na Dinamarca, Finlndia, Noruega, Espanha e Sucia) ou de seguradoras pblicas (como na Alemanha, nos Pases Baixos e na Sua) fluem para os governos regionais. Em alguns destes pases (Finlndia e Espanha), a regio tanto paga como organiza os servios de ateno primria, enquanto em outros, os servios so fornecidos separadamente (Alemanha) ou h uma experimentao com contratos separados (como na Dinamarca, Sucia, Reino Unido e Catalunha, Espanha (Grvas, 1996)). Alguns destes aspectos da reforma fortalecem a posio do profissional de ateno primria. Outros, entretanto, enfraquecem diversos aspectos da prtica de ateno primria e comprometem a obteno de alguns ou todos os aspectos importantes da ateno primria.
REFORMA DA ATENO SADE E DA ATENO GERENCIADA A ateno gerenciada uma tentativa de controlar os custos e a oferta de servios atravs de um conjunto de incentivos e desestmulos, impostos de fora, indicados para alterar a utilizao dos servios. Embora inicialmente imposta, de forma mais seletiva sobre o setor da ateno primria dos sistemas de servios de sade, ela tem efeitos indiretos sobre outros nveis do sistema de
188
sade atravs de seu efeito sobre a ateno primria. Assim, a reforma da ateno sade e a ateno gerenciada tm levado a novos tipos de vnculo entre os diferentes nveis de sistemas de sade, com um impulso geral em direo a uma maior integrao entre eles. Quatro tipos de modelos so encontrados em diferentes graus, em diferentes lugares. As empresas integradas de sade, que esto se tornando comuns no setor privado nos Estados Unidos, renem o seguro e a prestao de ateno sade sob um patrocnio. Assim, reproduzem os sistemas de sade mais antigos financiados e operados pelo governo (como era comum nos sistemas de sade dos pases socialistas), mas desta vez sob patrocnio privado. Sistemas integrados de prestao, que so arranjos menos formais, geralmente envolvem contratos entre diferentes nveis do sistema de sade (como servios mdicos de ateno primria, outros servios especializados e ateno hospitalar) sob a administrao conjunta e no uma propriedade conjunta. Vnculos entre os hospitais-escola e as organizaes de manuteno da sade (ou grupos de mdicos) nos Estados Unidos podem formar sistemas integrados de sade. Pouco se sabe a respeito da forma atravs da qual eles EPOram, sua permanncia em um sistema de sade mutvel ou seu impacto sobre os custos ou qualidade da ateno. Um mecanismo bem menos formal de integrao consiste na melhora do mecanismo para alcanar o fluxo de informao e coordenao dentro da ateno primria como parte de uma estrutura administrativa.
O fato de qualquer nao sensata, tendo observado que poderia oferecer po dando aos padeiros uma compensao financeira para fabricar pes, deveria ir adiante e oferecer a um cirurgio uma compensao financeira por cortar sua perna, de perder as esperanas na poltica humanitria. George Bernard Shaw (1911)
Os esforos da reforma em muitos pases do mundo h muito tempo se livraram das compensaes pecunirias de mdicos que
189
tentavam ganhar atravs da realizao de quantos procedimentos fossem possveis, mesmo os inadequados. Mesmo nos Estados Unidos, onde a prtica da taxa por servio durou mais tempo do que em qualquer outra nao ocidental industrializada, este aspecto do lucro est de sada apenas para ser substitudo por uma estrutura gerenciada corporativa do sistema de sade com base no ganho privado e no na melhora da sade da comunidade. Dentre essas naes ocidentais industrializadas, os Estados Unidos permanecem como o nico pas que ainda falha na garantia de cobertura financeira para todos os cidados. Os arranjos organizacionais que esto assumindo uma importncia cada vez maior em outros lugares obtiveram seu prottipo dos Estados Unidos. Estes so caracterizados por vrias combinaes e permutaes de formato organizacional e reembolso. A tipologia convencional divide estas combinaes em trs tipos principais: organizaes de manuteno da sade (HMOs), organizaes de prestadores preferenciais (PPOs preferred movider organizations) e planos de indenizao gerenciada (MIPs Managed indemnity plans). A seo a seguir descreve estas formas de ateno. Organizaes de Manuteno da Sade Nos ltimos 40 anos, a freqncia do pr-pagamento por servios tem aumentado gradualmente. Nesta forma de reembolso, pagadores terceirizados contratam mdicos ou grupos de mdicos. Em retorno pelo pr-pagamento, os profissionais concordam em oferecer um pacote de servios definido em um contrato. Em algumas formas de pr-pagamento, estes mdicos tambm correm pelo menos algum risco financeiro de custos da ateno que resultem de encaminhamentos ou hospitalizaes, embora a maioria dos esquemas exclua determinados custos catastrficos sobre os quais o mdico no tem controle. Estes esquemas so conhecidos como HMOs. Em 1932, a Commission on the Costs of Medical Care [Comisso sobre Custos de Ateno Mdica] nos Estados Unidos recomendou que a ateno sade fosse prestada por grupos organizados de
190
profissionais de sade, preferivelmente em um ambiente hospitalar, com base no pr-pagamento. Embora a ateno fornecida por tais grupos organizados seja uma caracterstica de muitos sistemas de ateno sade, apenas nos Estados Unidos que eles so organizados basicamente dentro do setor privado e largamente reembolsados por planos de seguro privado. Nas HMOs, o pagamento para mdicos ou g rupos previamente fixado dependendo do nmero (e, algumas vezes, do tipo) de pacientes inscritos ou est sujeito a alguma participao nos riscos. Os mdicos que trabalham na HMO devem controlar os gastos de ateno sade; se for prestada mais ateno do que a HMO tinha previsto, ela arcar com o dficit. Por outro lado, se muito pouca ateno for fornecida, a HMO poder ser suspeita de no prestar a ateno necessria. Originalmente, as HMOs eram organizaes de servio sem fins lucrativos que prestavam servios clnicos. Na terminologia atual, entretanto, a HMO geralmente o agente fiscal que fecha contrato com uma categoria administrativa ou diretamente com um grupo de ateno mdica para fornecer servios para sua populao definida. Os mdicos ou grupos de mdicos dentro de uma HMO so de diversos tipos: Modelo em equipes: os mdicos trabalham diretamente para a HMO, mediante salrio, mas, algumas vezes, com um bnus, dependendo dos ganhos da HMO ou de sua produtividade. Modelo em grupo: a HMO contrata um grupo mdico separado para fornecer seus servios. Estes tambm so conhecidos como servios pr-pagos em grupo, e os mdicos podem ser pagos por meio de salrio ou capitao. Em modelos de HMOs em rede, o contrato celebrado com vrios mdicos ou servios em grupo, em vez de apenas um. Associao de unidades individuais (IPA Individual Pratice Association): a HMO contrata mdicos individuais que esto em consultrios independentes ou um grupo de mdicos cujos membros trabalham de forma independente, geralmente em
191
consultrio individual ou em grupos de especialidade nica. Como o caso com outros tipos de HMOs, os planos da IPA exigem, tipicamente, que os mdicos de ateno primria atuem como portas de entrada para seus pacientes. Este papel exige que aprovem encaminhamentos, hospitalizaes e procedimentos e exames de alto custo. Uma taxa de capitao paga HMO para cada pessoa inscrita. Os mdicos podem receber uma capitao por ser vios de ateno primria ou podem ser reembolsados de acordo com um esquema de taxa fixa para os servios prestados; as taxas so tipicamente baseadas em uma porcentagem da taxa usual do mdico. Os mdicos de ateno primria podem receber capitao adicional pelo encaminhamento e servios auxiliares arranjados pelo mdico de ateno primria e pagos por taxa por servio ou por um esquema de pagamento pr-arranjado. Geralmente, uma parte da taxa ou do pagamento de capitao retido pela IPA. Se a utilizao e os custos estiverem alinhados com as expectativas, o valor retido devolvido aos mdicos. Todas as formas de planos da HMO podem ter um arranjo por ponto de servio, no qual os pacientes so livres para buscar atendimento de mdicos que no pertencem HMO, mas pagam consideravelmente mais por faz-lo. Exceto nos modelos de HMOs em grupo ou equipe, os profissionais podem fechar contrato com as HMOs para atender a pacientes inscritos. Tipicamente, mantm o direito de prestar servios para vrias HMOs e/ou para pacientes por taxa por servio. Planos de indenizao gerenciada e organizaes prestadoras preferenciais Embora muitas vezes no estejam includas sob a rubrica da ateno gerenciada, porque no apresentam capitao nem ar ranjos salariais, pelo menos outras duas for mas de microgerenciamento so comuns, principalmente nos Estados Unidos. Um plano de indenizao gerenciada um arranjo
192
convencional (indenizao) de taxa por servio, no qual o uso dos servios e dos procedimentos cuidadosamente monitorado. Uma PPO uma entidade administrativa que contrata empregadores ou seguradoras para fornecer servios a indivduos por uma taxa negociada, geralmente descontada abaixo do nvel corrente. Em uma PPO, os pacientes podem escolher um mdico, no importando se ele faz parte da PPO ou no. Se utilizarem um mdico que no seja da PPO, os pacientes devem pagar uma taxa mais alta para cobertura do prejuzo. Em uma EPO (exclusive provider organization [organizao prestadora exclusiva]), o uso de mdicos que no faam parte da PPO no coberto, exceto em situaes de emergncia. A EPO, portanto, similar IPA, com a exceo de que a EPO paga a seus mdicos uma taxa por servio negociada, enquanto a IPA, geralmente, divide o risco com seus mdicos (e sempre com seus mdicos de ateno primria) pela reteno de uma parte da capitao ou da taxa por servio at que todas as despesas sejam cobradas. Esta parte no devolvida a menos que as metas financeiras tenham sido atingidas. Como parte integrante das PPOs, existe uma organizao gerenciadora que exerce determinadas funes administrativas para monitorar o uso dos ser vios. Estas podem incluir a autorizao de pr-hospitalizao (ou seja, aprovao de hospitalizaes eletivas), opinies de outros mdicos antes de cirurgias, autorizao de planos de tratamento para determinados servios no-emergenciais, como servios de sade mental, e reviso da ateno mdica prestada. Muitos aspectos da ateno gerenciada so comuns em diferentes naes, embora em diferentes graus e extenso. Estes incluem a capitao, as portas de entrada (mdicos de ateno primria como o ponto de primeiro contato para cada nova necessidade), taxas de usurios, educao do consumidor, diretrizes de prtica mdica, maior utilizao de profissionais no-mdicos quando estes podem substituir os mdicos, melhores
193
sistemas de infor mao clnica e telemedicina, como uma extenso dos servios de ateno primria (Smith, 1997). Na Europa, a ateno gerenciada tende a ser definida como um processo para maximizar o ganho em sade de uma comunidade, dentro de recursos limitados, assegurando que uma variedade e um nvel apropriado de servios seja prestado e pelo monitoramento de um caso baseado em casos, para garantir a melhora continuada para atender s metas nacionais para sade e as necessidades do indivduo (Fairfield et al., 1997a). Esta viso enfoca os ganhos em sade comunitria pela integrao das polticas, descentralizao do gerenciamento e manejo da ateno sade individual, incluindo o manejo da enfermidade que nunca moldado, mas sim uma extenso da relao entre a ateno primria e os especialistas. Polticas nacionais (ausentes, de forma comparvel, nos Estados Unidos, mas existentes em alguns graus apenas em poucos estados norte-americanos) tomam a forma da definio das necessidades em sade, da avaliao da efetividade e do custo-efetividade do tratamento e o estabelecimento de prioridades (Fairfield et al., 1997b). O estabelecimento das prioridades locais (substitudo nos Estados Unidos pelas organizaes privadas) enfoca o contrato com hospitais, especialistas e diferentes tipos de profissionais para fornecer os servios alm da ateno primria; a prtica clnica cada vez mais encorajada por diretrizes, e no pelo perfil mdico, o que, geralmente, usado de forma punitiva contra os mdicos nos Estados Unidos. Os membros da Comunidade Europia lidam com a exigncia de que os servios de sade sejam fornecidos de acordo com arranjos sem fins lucrativos o oposto da tendncia crescente de obteno de lucro nos Estados Unidos. Alm disso, o conceito de eqidade na proviso de servios de sade, refletido no termo solidariedade, assegura que os valores subjacentes que guiam o desenvolvimento dos sistemas de servio de sade na Europa h dcadas no esto sendo sacrificados nas reformas da ateno sade dirigidas para a conteno de despesas e melhora da qualidade da ateno.
194
ATENO GERENCIADA E ATENO PRIMRIA Apesar da incluso quase universal do conceito de porta de entrada, a ateno gerenciada no conduz, necessariamente, obteno da ateno primria. Onde a delegao de poderes ao mdico de ateno primria para tomar decises a respeito da ateno recebida pelas populaes de pacientes est enfatizada, provvel que os quatro aspectos da ateno primria sejam facilitados. A ateno ao primeiro contato ser melhorada no apenas tendo um mdico de ateno primria como ponto de contato para todas as novas necessidades, mas, tambm, colocando a responsabilidade nas mos dos mdicos de ateno primria para realizarem encaminhamentos informados, quando necessrio. A longitudinalidade ser promovida por meio da vinculao formal da populao com uma fonte identificvel de ateno primria e, se este mdico tiver sido livremente escolhido pelas pessoas, e de uma melhor probabilidade de que sejam desenvolvidas relaes de long o prazo. A integ ralidade ser estimulada pelo desenvolvimento de sistemas integrados, nos quais as necessidades das populaes so documentadas e os servios planejados, de for ma que o nvel mais adequado de ateno tenha a responsabilidade de fornecer os ser vios apropriados. A coordenao tambm ser facilitada por meio de vnculos mais for mais entre os nveis de ateno e melhores linhas de comunicao e ser aprimorada por mecanismos eletrnicos de fluxo de informaes, para melhor integrar a ateno em diferentes nveis e tipos de profissionais. Nos Estados Unidos, por exemplo, a antiga equipe sem fins lucrativos e o modelo das HMOs em grupo, geralmente, desempenharam bem estas caractersticas. Entretanto, as direes tomadas pela ateno gerenciada em sistemas de ateno sade, em que as principais metas so a conteno de custos e a competio, apresentam a probabilidade de serem contrrias obteno dos aspectos da ateno primria (Reid et al., 1996; Starfield, 1997).
195
J.A. uma cabeleireira de classe mdia que desenvolveu espores de calcneo, os quais fizeram com que ela interrompesse seu exerccio dirio de caminhada. Ela tem uma cirurgia marcada como paciente ambulatorial, mas relatou que lhe foi solicitado que consultasse seu mdico preliminar para obter o encaminhamento. Quando perguntada se o que realmente quis dizer com ateno preliminar era ateno primria, ela disse, Oh sim, ateno primria; esta a palavra certa. J.A. (1997), Estados Unidos
Ao invs de ver a ateno de primeiro contato como uma estratgia para dar poder aos pacientes e seus mdicos para entrar em um acordo em relao estratgia de manejo clnico mais apropriada, a ateno gerenciada pode ser vista como uma barreira (a preliminar necessria) para outros servios. Assim, o acesso ao primeiro contato ameaado por motivos lucrativos que impem barreiras busca da ateno primria com o interesse de reduzir os custos em curto prazo. A ateno gerenciada, que enfatiza a inscrio de populaes mais saudveis (como os empregados com ganhos), pode extrair, seletivamente, recursos dos segmentos menos saudveis da populao (desempregados, pobres, idosos), reduzindo, assim, seu acesso aos servios necessrios. Alm disso, os planos por ponto de servio, que permitem que os pacientes busquem atendimento em outros lugares sem discutir com seus mdicos de ateno primria, podem melhorar a satisfao do consumidor em curto prazo, enquanto interfere ativamente com os benefcios da ateno de primeiro contato. Embora a ateno gerenciada em teoria promova a longitudinalidade por meio da vinculao de pacientes com uma fonte de ateno primria, uma falta de apreciao da essncia da longitudinalidade interfere ativamente em sua obteno.
Uma recente comparao dos benefcios relativos de ateno fornecida por mdicos de ateno primria e especialistas usou um estudo controlado, no qual homens idosos muito doentes, que receberam alta hospitalar, foram aleatoriamente indicados para
196
receber ateno continuada de uma equipe de mdico-enfermeiro de ateno primria ou de uma clnica especializada, na qual tinham sido atendidos antes da hospitalizao. Os indivduos que j tinham uma fonte identificvel de ateno primria foram excludos do estudo. O acompanhamento seis meses depois no conseguiu encontrar qualquer diferena nos custos ou resultados de ateno para indivduos nos dois grupos do estudo. Estudo relatado em um peridico mdico norte-americano de prestgio (1996).
Quando existe uma pequena familiaridade com o conceito ou significado da ateno primria, h uma tendncia de equalizla com o tipo de mdico que a fornece, e no com o prprio conceito. A longitudinalidade no pode ser alcanada sem tempo para fornecer o conhecimento necessrio para atingir a ateno orientada para a pessoa. Os benefcios da longitudinalidade no podem ser alcanados em perodos inferiores a um ano, e quando a utilizao no freqente, geralmente, leva vrios anos. Muitas organizaes de ateno gerenciada no apenas limitam a livreescolha do mdico; elas tambm quebram ativamente as relaes mdico-paciente por meio de negociaes contratuais peridicas entre os empregadores e as organizaes de ateno gerenciada, ou empregadores e grupos de mdicos, que mudam a lista de grupos e mdicos eletivos para participao no plano que escolhido pelos pacientes. Como a competio, por definio, leva em si a expectativa de que estas mudanas realmente ocorram como pacotes mais atraentes disponibilizados no mercado, ela interfere ativamente no alcance da longitudinalidade. Vrios estudos demonstram que a manuteno das relaes com mdicos especficos, geralmente, interrompida por este processo (Commonwealth Fund, 1995; National Committe for Quality Assurance, 1995; Kerstein et al., 1994; Commonwealth Quarterly, 1992). Por exemplo, em um estudo de pacientes em uma rede de 138 mdicos comunitrios em uma rea urbana dos Estados Unidos, um em cada quatro pacientes com seguro de sade de
197
IPA ou PPO apresentou uma mudana involuntria de mdicos em um perodo de 2 anos (Flocke et al., 1997). Os sistemas de sade direcionados ao mercado comprometem a integralidade pelo enfoque sobre a oferta de servios que economizam dinheiro em curto prazo. Uma vez que no h incentivos para que mantenham um grupo especfico de pacientes em longo prazo, eles no tm incentivos para fornecer servios precoces no curso do desenvolvimento da m sade ou para fornecer servios preventivos com retornos do investimento apenas em longo prazo. A coordenao da ateno no , necessariamente, comprometida por sistemas de sade direcionados ao mercado; na medida em que so partes de sistemas de sade integrados com sistemas comuns de informao, a coordenao pode at mesmo ser melhorada. Entretanto, determinados aspectos destes sistemas agem contra o alcance da ateno coordenada. Os grupos limitados de subespecialistas reduzem a probabilidade de que o mais apropriado possa ser escolhido em casos de necessidade especial. Alm disso, ela restringe a capacidade dos mdicos de ateno primria de escolher o mais apropriado, porque, muitas vezes, eles devem fazer o encaminhamento para subespecialistas com os quais eles no esto familiarizados. Resumos escritos esto substituindo as discusses pessoais acerca dos pacientes (Roulidis e Schulman, 1994). A histria natural da ateno gerenciada nos Estados Unidos, com seu enfoque no ganho a curto prazo, no um bom prognstico para melhoras futuras na ateno primria. Existe pouco incentivo para os gerentes trabalharem com g r upos de mdicos e consumidores para adaptar modos de prestao de servios que demonstraram melhorar a ateno. Muitas organizaes de ateno gerenciada esto permitindo que os pacientes escolham os especialistas, principalmente ginecologistas/obstetras, como seu mdico de ateno primria, ou que escolham tanto um generalista quanto um especialista como mdicos de ateno primria duplos, negando, assim, todas as vantagens das quatro caractersticas da
198
ateno primria. Dessa forma, a ateno gerenciada, da maneira como est implementada nos Estados Unidos, est assumindo muitas das caractersticas da ateno primria convencional, ficando diferente apenas na autonomia reduzida do mdico e no critrio individual na ateno aos pacientes.
Na medida em que a ateno gerenciada invadiu meu consultrio, a logstica da competio para permanecer na Medicina tornouse impraticvel, porque o sistema exigia cada vez mais disputa com as companhias de seguros. Finalmente, vendi meu consultrio ao hospital comunitrio. O quadro de funcionrios aumentou para trs empregados mais uma equipe de administrao do servio no controle de todas as operaes. Teoricamente, as horas de funcionamento foram expandidas, mas o mdico estava cada vez menos disponvel. Dr. R.M., mdico em New Jersey
O FUTURO DA REFORMA DA ATENO PRIMRIA SADE Os imperativos para a reforma decorrem de inadequaes observadas na organizao e no financiamento dos servios que vm ocorrendo h dcadas. Estes imperativos incluem a conteno dos custos; os servios de gerenciamento burocrtico em sistemas altamente controlados; uma ausncia de resposta aos consumidores em uma era de crescente informao ao consumidor, conhecimento e expectativa; e ausncia de competitividade. Embora nem todos os sistemas estejam igualmente expostos a estas inadequaes, todos apresentam algum grau delas em todos os pases. A imposio de estratgias de reforma, na ausncia de pesquisa e avaliao anteriores adequadas (e com pouca probabilidade de coleta sistemtica de dados para monitorar seu impacto), certamente levar a suas prprias ineficincias e dficits. Onde est ocorrendo a reforma no setor privado com pouco envolvimento pblico ou
199
omisso de um rgo publicamente responsvel, o nico recurso para o desempenho inadequado o recurso legal ou social para os dficits identificados. Nos Estados Unidos, esta microrregulao j est em evidncia. As restries ao acesso aos ser vios resultaram em meios alternativos de oferta de servios, onde so considerados necessrios. A forma de crescimento mais rpida de planos de sade o plano por ponto de servio, no qual os indivduos podem optar por outro mdico, alm do mdico de ateno primria ou especialista designado, pagando uma taxa extra para buscar atendimento com um mdico de sua prpria escolha fora do plano. Como apenas os que podem pagar taxas extras utilizaro esta opo, esta estratgia est basicamente direcionada atrao de indivduos de renda mais alta para os planos de sade. Outros recursos so mais eqitativos em seu efeito. Srias restries quanto ao uso dos servios, incluindo hospitalizaes mximas obrigatrias para vrias condies (incluindo hospitalizao de recm-nascidos no ps-parto) tm sido obser vadas por comprometerem a qualidade da ateno e, especialmente, por interferirem na autonomia do mdico para julgar as necessidades especficas de um paciente individual. Assim, muitos estados aprovaram leis em resposta proteo do profissional e do consumidor para subverter estas prticas de plano. Muitas regulamentaes estaduais agora obrigam a cobertura de servios especficos, como sade mental, abuso de lcool e drogas, mamografia e ateno prnatal. Alguns estados obrigam que os planos de sade permitam que as pessoas busquem atendimento diretamente de especialistas; vrios outros tm tais leis de acesso direto para servios de ginecologia/ obstetrcia. Muitos estados estabeleceram durao mnima de hospitalizao para impedir que os planos de sade se recusassem a pagar pela ateno hospitalar, especialmente para recm-nascidos (Hellinger, 1996). Infelizmente, nem todos os planos de sade esto sujeitos s regulamentaes estaduais, tornando, assim, estes recursos inaplicveis a todos. Alm disso, muitos destes recursos que so direcionados limitao dos abusos da ateno gerenciada so contrrios obteno de uma boa ateno primria.
200
A reforma da ateno sade (na for ma de ateno gerenciada nos Estados Unidos) geralmente vinculada reduo da taxa de aumentos em seus custos, mas no na reduo destes custos ou em sua redistribuio. A evidncia deste impacto sobre a qualidade da ateno misturada, mas a avaliao est comprometida pelo excesso de tipos organizacionais e uma conseqente incapacidade em atribuir o desempenho a arranjos organizacionais e financeiros especficos (Miller e Luft, 1997). Talvez seu principal efeito tenha sido a desprofissionalizao dos mdicos, principalmente os mdicos de ateno primria, cuja autonomia sobre a tomada de deciso mdica tem sido grandemente reduzida como resultado das estratgias de gerenciamento no setor privado. Efeitos similares ameaam a Europa, embora a magnitude de seu efeito depender das polticas especficas assumidas pelos governos nacionais. A lio a ser tirada tanto do sucesso quanto das falhas da experincia norte-americana a importncia do desenvolvimento, da introduo e do uso de padres cientficos profissionais de qualidade, no apenas para os aspectos tcnicos de ateno, mas, tambm, para os aspectos de prestao de servios de sade. A diviso de responsabilidade para o desenvolvimento destes padres com grupos de consumidores corre o risco de contribuir para o processo de desprofissionalizao (Groenewegen e Calnan, 1995), mas provvel que este seja bem mais prefervel do que a perda da autonomia com base no controle gerencial com a meta principal da conteno de despesas. O futuro de vrios aspectos da ateno gerenciada incerto. A Nova Zelndia abandonou a competio em favor da colaborao apenas alguns anos depois de sua implementao (Ham, 1997). Uma retrao na vigorosa expanso da reteno competitiva de fundos no Reino Unido foi instituda com a volta do governo Trabalhista ao poder, em 1997. Mesmo nos Estados Unidos, o futuro da ateno gerenciada est em questo. Os esforos governamentais para colocar a populao idosa (por quem o governo financeiramente responsvel na forma do Medicare) e as populaes socialmente carentes (por quem os estados mantm
201
a responsabilidade financeira na for ma do Medicaid) nas organizaes de ateno gerenciada, provavelmente, levaro a um aumento na inscrio dos indivduos mais doentes nas organizaes de ateno gerenciada, ameaando, assim, a lucratividade que foi calculada a partir da inscrio preferencial de indivduos menos doentes. Grupos de mdicos tm mostrado um crescente interesse em competir com as organizaes de ateno gerenciada pelos contratos com hospitais e empregadores. A preocupao pblica quanto s inadequaes observadas da ateno gerenciada, provavelmente, tambm ampliar e ameaar ainda mais a liberdade relativa do setor privado de ateno gerenciada na determinao da forma que os servios de sade so prestados. Alm disso, o rpido crescimento da inscrio em organizaes de ateno gerenciada no impediu grandes aumentos nos custos da ateno sade, que quadruplicou de 1980 a 1995. Conforme a ateno gerenciada torna-se menos lucrativa, improvvel que continuar a atrair o capital que necessrio para sua expanso (Ginzburg e Ostow, 1997). A multiplicidade dos possveis arranjos para financiamento e organizao de sistemas de ateno sade deixa um espao considervel para a experimentao por diferentes sistemas de sade pelas naes e dentro das naes. No passado, os esforos da reforma no foram acompanhados por esforos sistemticos para avaliar seu impacto. Uma maior ateno necessidades para estas avaliaes, e com nfase especfica no impacto sobre a ateno primria, devem fornecer a melhor base para a escolha entre as abordagens alternativas.
REFERNCIAS COMMONWEALTH FUND. Report on the Results of a 1994 Survey of Patients Experiences With Managed Care. New York: Commonwealth Fund, 1995.
202
COMMONWEALTH QUARTERLY. New York: Commonwealth Fund, 1992, .v. 2, p. 1. DEFEVER M. Health care reforms: The unfinished agenda. Health Policy, n. 34, p. 1-7, 1995. ETHEREDGE, L.; JONES, S. B.; LEWIN, L. What is driving health system change? Health Aff, v. 15, n. 4, p. 93-104, 1996. FAIRFIELD, G. et al. Managed Care: Origins, principles, and evolution. BMJ, n. 314, p. 1823-6, 1997a. _________ et al. Managed Care: Implications of managed care for health systems clinicians and patients. BMJ, n. 314, p. 18958, 1997b. FLOCKE, S.; STANGE, K.; ZYZANSKI, S. The impact of insurance type and forced discontinuity on the delivery of primary care. J Fam Pract, n. 45, p. 129-35, 1997. GRVAS, J. Health Care Reform in EurEPO: The Case of Primary Health Care. In: GOICOECHEA, J. (Ed). Primary Health Car e Refor ms. Copenhag en: World Health Org anization/ EurEPOan Region, 1996. p. 17-37. GINZBURG, E.; OSTOW, M. Managed Care: A look back and a look ahead. N Engl J Med, v. 336, n. 14, p.1018-20, 1997. GROENEWEGEN, P. P.; CALNAN, M. Changes in the control of health care systems in EurEPO. Eur J Public Health, v. 5, n. 4, p. 240-4, 1995. HAM, C. Reforming the New Zealand health reforms. BMJ, n. 314, p. 1844-5, 1997. HELLINGER, F. The expanding scEPO of state legislation. JAMA, v. 276, n. 13, p.1065-70, 1996. KERSTEIN, J.; PAULY, M. V.; HILLMAN, A. Primary care physicians turnover in HMOs. Health Serv Res, n. 29, p.17-37, 1994. MILLER, R.; LUFT, H. Does managed care lead to better or worse quality of care? Health Aff, n. 16, p. 7-25, 1997. NATIONAL COMMITTEE FOR QUALITY ASSURANCE. Report Care Pilot Project: Technical Report. Washington, D.C.: National Committee on Quality Assurance, 1995.
203
ORGANIZATION FOR ECONOMIC COEPORATION AND DEVELOPMENT. Health Care Reform: The Will to Change. Paris: Organization for Economic CoEPOration and Development, 1996. (Health Policy Studies; 8). _________. New Directions in Health Policy. Paris: Organization for Economic CoEPOration and Development, 1995. (Health Policy Studies; 7). _________. The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris: Organization for Economic CoEPOration and Development, 1992. (Health Policy Studies; 2). REID, R. J.; HURTADO, M. P.; STARFIELD, B. Managed care, primary care and quality for children. Curr Opin Pediatr, v. 8, n. 2, p. 164-70, 1996. ROULIDIS, Z.; SCHULMAN, K. Physician communication in managed care organizations: Opinions of primary care physicians. J Fam Pract, n. 39, p. 446-51, 1994. SCOTT, A.; HALL, J. Evaluating the effects of GP remuneration: Problems and prospects. Health Policy, n. 31, p. 183-95, 1995. SMITH, R. The future of healthcare systems. Information technology and consumerism will transform health care worldwide. BMJ, n. 314, p. 1495-6, 1997. STARFIELD, B. The future of primary care in a managed care era. Int J Health Serv, v. 27, n. 4, p. 687-96, 1997.
204
III
Responsabilidade na Ateno Primria
7.
ACESSIBILIDADE E PRIMEIRO CONTATO: A PORTA
Quando eu era residente, tive uma experincia que mudou minha carreira. Comecei na cirurgia e, freqentemente, os pacientes vinham clnica com dores e padecimentos e no apresentavam qualquer problema cirrgico, ento eu os encaminhava para a clnica apropriada e lhes dava um nmero de telefone para ligar. Presumi que eu tinha cuidado do problema. Mas, um dia, eu telefonei para aquele nmero s para ver o que os pacientes estavam passando. A primeira vez que telefonei, a ligao caiu. Ento tentei novamente, e a ligao caiu mais uma vez e na vez seguinte fui colocado em espera, e na outra me disseram que iriam transferir minha ligao. Acabei por fazer 14 ligaes para marcar uma consulta. E eu falo ingls. Ento comecei a me preocupar sobre como eu estava encaminhando meus pacientes, onde eles estavam indo e o que estvamos fazendo com eles. Funcionamos bem porque conhecemos o sistema, mas a maioria das pessoas vai para casa e logo encontra barreiras e no sabem como lidar com elas. Mudei de cirurgia para Medicina de famlia e agora fao tudo o que posso por eles. Apenas quando sinto que no posso fazer mais nada eu os encaminho, e no os deixo partir at que a consulta esteja marcada. Estou disponvel para cuidar de enfermidades, mas isso no tudo o que fao. Meus pacientes so muito mais complexos que suas enfermidades. Agora sinto que realmente estou fazendo alguma coisa pelos pacientes que realmente h algo de extraordinrio na prtica da Medicina. O melhor que podemos fazer pelos pacientes entender o que dizem, e um pr-requisito ouvir. bvio que cuido de suas enfermidades estou disponvel para faz-lo da forma que eles necessitarem mas essa uma pequena parte do que fao. Dr. C., mdico
207
A idia de que existe um ponto de entrada cada vez que um novo atendimento necessrio para um problema de sade e que este ponto de entrada deve ser de fcil acesso inerente organizao de servios de sade por nvel de ateno (primria, secundria, terciria). Em linguagem mais clara, este ponto de primeiro contato conhecido como porta de entrada. A idia de uma porta faz sentido. Primeiro, a pessoa no conhece suficientemente os detalhes tcnicos da ateno mdica para avaliar de maneira informada a fonte e a poca apropriadas para ateno a muitos de seus problemas. Os indivduos que acreditam que tm um problema de sade deveriam poder consultar com um profissional que pudesse ajud-los a entender se o problema srio o suficiente para necessitar de ateno adicional ou se um problema autolimitado que no necessita de ateno adicional. A ausncia de um ponto de entrada facilmente acessvel faz com que a ateno adequada possa no ser obtida ou seja adiada, incorrendo em gastos adicionais. esperado que o conselho e orientao de um mdico de ateno primria facilite a seleo da melhor fonte de ateno. Nem todo mdico pode estar igualmente habilitado em todas as facetas da ateno mdica, e o nvel de entrada da ateno oferece desafios especiais. Os problemas trazidos pelos pacientes so geralmente vagos e no relacionados a sistemas orgnicos especficos. Devido aos limares variados para busca da ateno, alguns pacientes procuram atendimento antes do que outros, no curso de sua doena. Portanto, os mdicos de ateno primria defrontam-se com uma variedade muito maior de formas de apresentao da doena do que os especialistas, que, geralmente, vem os pacientes em estgios posteriores e mais diferenciados da doena. Os mdicos de ateno primria trabalham na comunidade em que as manifestaes de doenas so grandemente influenciadas por seu contexto social. Em contraste, outros especialistas, especialmente aqueles que trabalham em hospitais, lidam com problemas mais afastados de seu contexto social.
208
7. Acessibilidade e primeiro contato: a porta
A evidncia para os benefcios de um primeiro contato bemsucedido importante para apoiar sua incluso como uma caracterstica-chave da ateno primria. A seo a seguir tece consideraes sobre estes benefcios.
BENEFCIOS DA ATENO AO PRIMEIRO CONTATO A importncia do fcil acesso ateno para reduzir a mortalidade e morbidade reconhecida h muitos anos. A natureza da evidncia foi resumida para a sade infantil (Starfield, 1985); tipos similares de evidncias esto disponveis para adultos. Por exemplo, devido aos dficits oramentrios, muitos indivduos no tiveram permisso para receber servios como pacientes externos do Veterans Administration Hospital [Hospital de Administrao dos Veteranos], por eles, anteriormente, utilizado como fonte de ateno. Quando questionados, a probabilidade de que relatassem ter acesso ateno mdica necessria e de que estivessem de fato recebendo ateno foi muito menor. Tambm foi mais provvel que relatassem que esto com a sade debilitada e apresentavam maior probabilidade de mau controle da presso arterial um ano depois do que os indivduos que continuaram em tratamento, embora estes ltimos estivessem, inicialmente, mais doentes (Fihn e Wicher, 1988). Quando a Califrnia acabou com os benefcios de ateno sade, para muitos adultos indigentes, houve um declnio no uso dos servios e uma deteriorao da condio de sade que persistiu pelo menos por um ano (Lurie et al., 1986). A maximizao do acesso para uma fonte de ateno primria tambm importante. Vrios estudos indicam que os pacientes deveriam ver um generalista antes de consultar um especialista.
Evan R. um menino de 15 anos que, um dia, voltou da escola para casa com um p inchado, depois de passar vrias horas jogando basquete com os amigos. A me de Evan levou-o a um ortopedista
209
que ela conhece, o qual tirou uma radiografia que mostrou uma possvel fratura fina. O ortopedista decidiu enviar Evan a um reumatologista, que o atendeu imediatamente e mencionou a possibilidade de sarcoidose. Evan fez uma radiografia torcica (normal) e teve sangue coletado para vrios exames, incluindo enzima conversora de angiotensina (ECA), um exame utilizado para o diagnstico de sarcoidose em adultos. O nvel de ECA estava elevado. Isto sugeria que Evan fosse acompanhado por seis meses para confirmar ou descartar o diagnstico de sarcoidose. A me de Evan ficou apavorada, achando que este era um problema fatal. Evan passou por uma tomografia ssea para descartar um possvel cncer sseo. Antes de voltar para casa, ele voltou ao ortopedista para que seu tornozelo fosse engessado. Uma semana depois, seu tio (um pediatra) visitouos e o encontrou fazendo arremessos na entrada de casa, com o p engessado. O pediatra mencionou me que o sarcide raramente se apresenta desta forma e que o exame de ECA inespecfico e altamente sensvel s mudanas hormonais da puberdade. Evan estava na puberdade. A enfermidade que deveria ter sido tratada com uma bolsa de gelo e elevao do p resultou em uma conta de milhares de dlares por exames diagnsticos desnecessrios. Uma semana depois, o pediatra convenceu o ortopedista a remover o gesso. B.G. (1994)
Utilizando dados de uma pesquisa em grupos envolvendo uma amostra nacional de indivduos nos Estados Unidos, Forrest e Starfield (1998) demonstraram que uma melhor acessibilidade aos servios estava associada a uma maior probabilidade de ateno ao primeiro contato e continuidade com o mdico de ateno primria. A acessibilidade foi medida por intermdio de respostas a uma pergunta sobre barreiras geogrficas (tempo de viagem maior do que 30 minutos), uma pergunta sobre barreiras financeiras (nenhum seguro durante todo o ano, ou parte dele) e trs perguntas referentes a barreiras organizacionais (disponibilidade de ateno depois do horrio comercial no centro de ateno primria, cinco ou mais dias de espera para obter uma consulta e mais de 30 minutos de espera no consultrio). O prprio componente da
210
ateno, depois do horrio comercial, possui cinco componentes: horrio de emergncia, chamadas domiciliares, horrio noturno, horrio nas manhs de sbado, outros horrios durante o fim de semana). O primeiro contato foi avaliado pela proporo de consultas em um ano para qualquer dos 24 tipos de problemas agudos, nas quais a primeira consulta no episdio foi com o autoidentificado mdico especfico, que geralmente consultado no centro de ateno primria. A continuidade foi avaliada pela medio da proporo de todas as consultas no ano que foram realizadas com o mdico, no importando onde ocorreram. Um aumento no nmero de barreiras ao acesso foi associado a menos ateno ao primeiro contato e continuidade mais baixa, mesmo depois do controle de vrias caractersticas influentes do paciente, tipos de centro de ateno primria e tipos de profissionais de ateno primria. Um experimento solicitou que os pacientes registrados em um programa de seguro sade recebessem atendimento primeiro de um mdico generalista; nenhuma hospitalizao ou consulta a um especialista era permitida sem o encaminhamento de um mdico de ateno primria. Depois de um ano de inscrio, aqueles includos no programa passaram menos dias no hospital do que aqueles cujo seguro permitia que buscassem ateno inicial em qualquer lug ar (Moore, 1979). Entretanto, uma avaliao subseqente no conseguiu demonstrar qualquer diferena nos custos de ser vios de pacientes internados ou exter nos, principalmente porque a porta de entrada da ateno primria no foi capaz de controlar os servios de outros especialistas que foram pagos com base em taxas por servio, sem nenhum risco financeiro. Na verdade, 70% das hospitalizaes foram controladas por especialistas outros que no mdicos de ateno primria (Moore, 1983). Estudos no Canad mostraram que as indicaes apropriadas para tonsilectomia e/ou adenoidectomia estavam mais presentes em crianas que tinham sido encaminhadas por um pediatra ou que tiveram alguma consulta peditrica do que no caso de crianas
211
que consultaram apenas especialistas de ouvido, nariz e garganta. Os resultados da ateno tambm foram melhores para as crianas vistas inicialmente por um pediatra; estas crianas tiveram menos complicaes ps-operatrias, uma maior diminuio de episdios respiratrios aps cirurgias e uma maior diminuio em episdios de otite mdia aps cirurgia (Roos, 1979). Em um estudo comparativo das taxas de consultas em dois servios em grupos pr-pagos (Starfield, 1983), as crianas, no plano de prtica de grupo que necessitaram de encaminhamento de prestadores de ateno primria antes de consultas com outros especialistas, tiveram menos consultas com estes especialistas do que as crianas no plano que no exigia encaminhamento. No h evidncias de que consultas adicionais neste ltimo plano tenham levado a uma melhor sade das crianas. A solicitao de uma consulta a um ponto de entrada antes que uma consulta possa ser realizada em qualquer lugar est associada utilizao reduzida tanto de outros ser vios especializados como de consultas em sala de emergncia. Em um estudo em que os novos inscritos foram aleatoriamente encaminhados para um sistema que exigia uma consulta numa porta de entrada ou para um com benefcios iguais mas sem exigncia de porta de entrada, os pacientes do plano com exigncia de porta de entrada tiveram uma mdia de 0,3 menos consultas a um especialista no perodo de um ano do que os pacientes do outro grupo (Martin et al., 1989). Em outro estudo de amostras aleatrias estratificadas de pacientes inscritos em quatro programas demonstrativos do Medicaid que exigiam uma porta de entrada, os pacientes tiveram grandes redues na proporo de pacientes com, pelo menos, uma consulta em sala de emergncia, variando de 27 a 37% para crianas e de 30 a 45% para adultos (Hurley et al., 1989). Um estudo nacional em grupo de experincias com doenas e utilizao de ateno mdica forneceu uma boa base para estimar a economia nos custos de atendimento ao primeiro contato com um mdico de ateno primria. Todos os episdios de ateno
212
para 24 consultas de preveno e doena aguda foram estudados no que se refere ao local no qual se buscou, inicialmente, o atendimento. Os episdios que comearam com consultas a prestadores de ateno primria auto-identificados pelo indivduo foram, em geral, 53% menos onerosos: 62% para doenas agudas e 20% para ateno preventiva depois do controle de muitas outras caractersticas associadas aos custos da ateno. A economia foi quase a mesma, inclusive depois que as consultas em sala de emergncia (que so caras) tinham sido excludas (Forrest e Starfield, 1996). A relao entre a ateno ao primeiro contato e uma porcentagem inferior do produto interno bruto gasto em servios de sade foi confirmada utilizando-se dados de um grande estudo internacional. Os pases europeus foram classificados de acordo com a porcentagem de especialistas mdicos que eram diretamente acessveis s pessoas no pas (Crombie et al., 1990). Os pases com uma porcentagem mais alta dedicaram uma proporo maior do produto interno bruto sade do que os pases com porcentagens inferiores (ou seja, os que exigiam encaminhamento por um profissional de ateno primria) (Fry e Horder, 1994). Um pequeno estudo em um grande hospital infantil urbano confirmou os benefcios da ateno ao primeiro contato em crianas com doena aguda (apendicite). Estas crianas, cujos pais contataram seu prestador de ateno primria antes da chegada ao hospital, apresentaram uma menor probabilidade de perfurao do apndice do que aquelas que no o fizeram, independente da cobertura ou do tipo de seguro. Se elas se apresentaram em um fim de semana, tambm tiveram maior probabilidade de ser imediatamente operadas. As consultas por telefone foram to efetivas quanto o exame pessoal realizado pelo mdico no alcance destes benefcios (Chande e Kinnane, 1996). Outro estudo de crianas com apendicite mostrou os mesmo achados gerais. As crianas que pertenciam a uma organizao de manuteno da sade (com exigncias de que os pacientes consultem com seu mdico de ateno primria antes de buscar
213
ateno em outros lugares) tiveram uma menor durao dos sintomas antes de se apresentarem no hospital e perodos menores de hospitalizao do que as crianas em programas de sade sem uma consulta exigida com um mdico de ateno primria. A consulta no apenas no retardou o atendimento, como tambm facilitou-o (OToole et al., 1996). Por que estes benefcios aumentam na ateno ao primeiro contato?
Era uma vez, um Porteiro e uma Feiticeira. O trabalho do Porteiro era decidir quem poderia ver a Feiticeira. A maioria das pessoas que viam o Porteiro no viam a Feiticeira. Geralmente elas estavam apenas um pouco doentes ou com a preocupao de estarem doentes e o Porteiro era muito bom em decidir quem precisava ver a Feiticeira. A maioria das pessoas que a viam estavam muito doentes e ela poderia lanar seus feitios para fazer com que melhorassem. A Feiticeira e o Porteiro precisavam um do outro. O problema foi que quanto mais pessoas ouviam a respeito das poes mgicas da Feiticeira, mais queriam v-la, e as filas de espera tornaram-se cada vez mais longas. Algumas vezes, o Porteiro tinha de mandar algumas pessoas de volta Feiticeira, porque elas no pegaram poes mgicas suficientes. As pessoas ficaram muito bravas e contaram Rainha. A Rainha disse, Deixe as pessoas que desejam ver a Feiticeira ir diretamente a ela e que elas mesmas a paguem. As pessoas que podiam pagar ficaram muito felizes. O problema era que as filas de espera ficaram maiores porque a Feiticeira passava mais e mais tempo vendo aqueles que podiam pagar. Na verdade, a maravilhosa bola de cristal comeou a dar mais e mais respostas erradas. Descubra o que est acontecendo, gritou a Rainha. O Porteiro teclou o DataSpell em sua bola de cristal e l apareceu a mensagem: O valor de um exame diagnstico depende da prevalncia da condio na populao examinada. A Feiticeira muito boa ao decidir quem est muito doente, mas nada boa ao decidir quem est bem. O Porteiro muito bom ao decidir quem est bem, mas no to bom ao decidir quem est muito doente. Os Porteiros usam os exames e testes
214
para determinar se as pessoas esto normais ou no, enquanto a Feiticeira usa os testes para detectar a doena. Se a bola de cristal da Feiticeira estiver funcionando de forma adequada, ela deveria ver apenas as pessoas que o Porteiro suspeita que esto doentes o suficiente para precisar de mais ateno. E o Porteiro veria as pessoas que ele pensa estarem doentes e tentaria descobrir se realmente esto. E ento o sistema funcionar. Longe de ser um arranjo para privar as pessoas de escolha e acesso Feiticeira, a forma mais eficiente de cuidar de pessoas doentes. A Rainha descobriu, entretanto, que persuadir as pessoas disso era muito mais difcil uma vez adquirido o gosto pelo acesso direto bola de cristal e s poes mgicas, ele no facilmente esquecido. Adaptado de Mathers e Hodgkin (1989)
A razo pela qual o primeiro contato importante que o treinamento dos mdicos de ateno primria ocorre com pacientes que tm baixa probabilidade de estarem doentes com problemas raros ou srios. O treinamento de outros especialistas, entretanto, se d com pessoas que apresentam grande probabilidade de ter um problema raro ou srio em sua rea de especializao. A probabilidade de que um deter minado exame diagnstico diagnosticar corretamente uma condio em um determinado paciente depende da freqncia provvel daquela doena nos pacientes que o mdico examina. Se o problema for incomum, o exame dar vrios resultados falso-positivos em relao aos resultados corretos. Os exames que os subespecialistas usam so calibrados para um bom desempenho em pacientes com maior probabilidade de ter a enfermidade. Se muitas pessoas com baixa probabilidade da enfermidade (como aquelas no encaminhadas por mdicos de ateno primria) forem submetidas ao exame, na maioria das vezes ele no ter resultados precisos. Assim, as pessoas estaro, desnecessariamente, sujeitas a uma cadeia de exames diagnsticos, cada um dos quais com uma probabilidade finita de produzir um efeito adverso, sendo que os custos no sero justificveis devido ao seu baixo rendimento.
215
A Dr G. uma cirurgi que primeiro procurou atendimento de um especialista em ouvido, nariz e garganta (ONG) por causa de terrveis dores de cabea e um auto-diagnstico de sinusite. O mdico ONG pediu uma tomografia computadorizada e, depois, receitou esterides para a sinusite, mas as dores de cabea da Dr G. pioraram, a ponto de ela ser incapaz de continuar a operar. Neste nterim, ela procurou seu ginecologista para um check-up de rotina, que a aconselhou a parar de tomar suas plulas anticoncepcionais e a encaminhou a um neurologista que diagnosticou enxaqueca e receitou medicamentos para este problema. Logo ela desenvolveu falhas na fala, o que levou o neurologista a aumentar a dose. A no-remisso dos sintomas fez com que ela consultasse seu internista generalista, que pediu exames para a funo da glndula tireide. Diagnstico: Hipertireoidismo. A Dr G. agora est assintomtica e voltou a trabalhar, tomando medicamentos para seu problema.
Para qualquer sintoma ou queixa apresentados, a probabilidade de verdadeira enfermidade ser mais baixa na populao de ateno primria do que nas prticas de outros especialistas, por causa da freqncia maior da doena nestas ltimas prticas (Sox, 1996). Assim, encarando os mesmos problemas de pacientes que os especialistas, os mdicos de ateno primria pediro menos exames e procedimentos e ainda assim obtero os mesmos resultados, ou at melhores, em termos de diagnsticos precisos, da variedade de condies na ateno primria (Rosser, 1996).
Steven C. um menino de 5 anos de idade que desenvolveu dor articular em vrias articulaes. Seus pais o levaram ao seu mdico, que alm de ser pediatra era professor acadmico, especializado em hematologia. Preocupado com a presena de artrite reumatide, o pediatra realizou uma bateria completa de exames de sangue e radiografias; todos eles foram relatados como normais vrios dias mais tarde. Steven no precisava ter passado por este caro exame completo, que foi desconfortvel para ele e produziu ansiedade em seus pais; ele tinha recebido imunizao contra
216
sarampo alemo na semana anterior, mas este pediatra especialista no estava ciente da ocorrncia, razoavelmente comum, de dores migratrias nas articulaes em crianas aps a imunizao.
Na medicina ocidental, julgar que uma pessoa doente est bem considerado mais notrio do que julgar se uma pessoa que est bem est doente. Assim, as caractersticas mais altas de falsopositivo dos diagnsticos na ateno subespecializada so consideradas mais aceitveis do que as caractersticas mais altas de falso-negativo de diagnsticos na ateno primria. H muitos anos, Scheff (1964) descreveu o impacto adverso destas suposies sobre a sade dos pacientes. Suas advertncias receberam pouca ateno nos anos de interveno, pelo menos parcialmente, porque a tendncia surpreendente dos mdicos preferirem aceitar um diagnstico exagerado do que um diagnstico fraco altamente compatvel com os incentivos econmicos para o uso da tecnologia cada vez mais sofisticada e cara. Ainda assim, os fortes argumentos de Scheff, a grande quantidade de evidncias para uma grande carga de doena iatrognica e a predominncia de danos mdicos resultantes de erros por realizao, e no omisso, de procedimentos, oferecem a justificativa terica para os benefcios da ateno ao primeiro contato com os profissionais da ateno primria.
A definio de uma pessoa saudvel algum que no passou por exames suficientes. Annimo
IMPLICAES DA POLTICA E DA PESQUISA DA ATENO AO PRIMEIRO CONTATO: DIVISO DE CUSTOS E PORTAS DE ENTRADA Quando os custos da ateno parecem estar fora de controle, os responsveis pela poltica, freqentemente, recorrem idia de que podem ser reduzidos pela imposio de exigncias
217
para diviso de custos sobre os usurios dos servios. Esta uma abordagem que parece ter um apelo mundial, porque muitos pases esto impondo exigncias cada vez maiores sobre os pacientes para contriburem com o suporte dos custos de seu prprio atendimento. A diviso de custos tem duas formas: exigir o pagamento de uma parte dos custos do prmio do seguro e dividir os custos na forma de co-pagamentos ou dedues. O ltimo tipo o que apresenta a barreira mais imediata ao acesso porque imposta no ponto em que tomada a deciso de se buscar os servios. A ampla experincia mostra que os copagamentos ou dedues reduzem o uso dos servios (Rasell, 1995) sem reduo do custo (Saltman e Figueras, 1997). Como resultado, eles podem ser garantidos em situaes em que acredita-se que a utilizao suprflua e desnecessria. Em um pas em que as taxas de utilizao j so relativamente baixas e em que existem barreiras conhecidas ao acesso, sua utilidade pode ser questionada (Tabela 7.1).
Tabela 7.1 Mdicos e hospitais, incio dos anos 1990
Fonte: Schieber et al. (1994)
218
O x da questo que a diviso de custos no ponto de deciso da busca pelos ser vios reduz tanto as consultas necessrias quanto as desnecessrias (Rasell, 1995). Acompanhando esta reduo nos servios, os mdicos em sistemas de pagamento por servio parecem compensar as redues na renda aumentando o nvel dos servios para aqueles que o recebem; como um resultado, os custos gerais aumentam (Fahs, 1992), enquanto os resultados de sade, incluindo a persistncia dos sintomas da enfermidade entre indivduos de baixa renda, pioram (Shapiro et al., 1986). Em uma situao em que os custos excessivos esto associados maior intensidade dos servios fornecidos por mdicos, e no busca excessiva de atendimento pelos pacientes, a imposio de barreiras financeiras para a busca da ateno um instrumento grosseiro e indireto para o controle dos custos. Essa situao existe nos Estados Unidos, onde a diviso de custos comum. A Tabela 7.1 mostra que os nmeros de leitos hospitalares, hospitalizaes, durao da hospitalizao, nmero de mdicos e nmero de contatos mdicos per capita so geralmente mais baixos nos Estados Unidos do que em muitos pases. improvvel que a imposio de controles de custo adicionais reduzam mais os custos sem comprometer a sade. Uma melhor estratgia criar mecanismos que identifiquem os servios desnecessrios, tanto por parte dos profissionais quanto por parte dos pacientes, instituir prtica de melhora da qualidade para reduzir diagnsticos e intervenes teraputicas desnecessrios.
Em janeiro de 1996, 80% dos canadenses consultados aprovaram o registro junto a um mdico de famlia para a ateno mdica necessria, encaminhamentos a especialistas e outros prestadores, e atendimento depois do horrio comercial. Canada Health Monitor, Pesquisa 13, janeiro de 1996
Mesmo nos Estados Unidos, a idia de uma porta de entrada no nova. De 1953 a 1978, no Hunterdon Medical Center [Centro Mdico de Hunterdon, em New Jersey], no foi permitido,
219
aos pacientes que consultassem outros especialistas a menos que tivessem sido encaminhados pelos mdicos de ateno primria. A porta de entrada tambm , geralmente, usada na rea militar para controlar o acesso aos especialistas. No final dos anos 80, mais de 85% das organizaes de manuteno da sade restringiram a consulta direta dos pacientes com subespecialistas, e mais de 50% exigiam que os pacientes consultassem primeiro um prestador de ateno primria antes que pudessem ser vistos por outro especialista (Reagan, 1987). Em sistemas em que tradicionalmente existe livre, escolha de mdicos e acesso desimpedido dos pacientes a qualquer tipo de mdico, o benefcio de uma porta de entrada pode no ser intuitivamente bvio. Se as pessoas acreditarem que um subespecialista tem maior percia e habilidade e acreditarem que seja competente para decidir de forma apropriada a respeito de seu problema, se sentiro privados da ateno melhor se tiverem que procurar ateno em algum outro lugar primeiro. Se eles esto corretos na avaliao de seus problemas, o acesso desimpedido a um especialista poderia ser mais eficiente, porque economiza os gastos de uma consulta intermediria. O acesso desimpedido tambm propicia uma convenincia maior, pois os pacientes no tm de ter tempo para marcar duas consultas em vez de uma, fazendo, assim, com que os pacientes recebam ateno mais rapidamente. Por outro lado, o treinamento de mdicos de ateno primria torna-os mais familiarizados com a forma como os problemas se apresentam em estgios iniciais e, a partir da, eles so mais capazes de avaliar a importncia relativa de vrios sintomas e sinais em estgios iniciais da doena. Seu conhecimento dos pacientes facilita a avaliao da natureza das mudanas nos sinais e sintomas, e mais provvel que eles sejam mais eficientes no uso de recursos para avaliar a importncia das mudanas. Os mdicos de ateno primria podem, tambm, facilitar o acesso a outros especialistas e orientar o paciente para o mais apropriado, o que tambm pode encurtar o tempo para a ateno apropriada ao invs de aument-lo.
220
Assim, a questo das portas de entrada controversa e estse tornando cada vez mais controversa conforme mais tipos de organizaes de ateno sade a adotam. Em um contexto internacional, os pases com portas de entrada, em que os pacientes no buscam ateno de especialistas antes de consultar seu mdico de ateno primria, no so, necessariamente, pases cujas populaes esto menos satisfeitas com seus sistemas de servio de sade (Grvas et al., 1994). Entretanto, nos Estados Unidos, existe uma suspeita muito difundida de que a base para a porta de entrada a conteno de despesas e no a racionalidade da organizao, que historicamente o caso em muitos pases na Europa. As portas de entrada so, cada vez mais, usadas para dificultar a utilizao de especialistas, levantando, assim, a possibilidade de que a ateno necessria seja negada. A falha da porta de entrada no encaminhamento pode, at mesmo, levar a uma ateno inadequada; se a porta de entrada no for suficientemente reconhecida ou habilitada nos diagnsticos ou manejo do problema, a ateno necessria adiada. Quando o cliente se inscreve no sistema de sade, ele ou ela pode escolher um mdico (pelo menos do quadro de mdicos), mas cada contato subseqente deve ser por este mdico. A escolha do subespecialista pode ser mantida no momento de cada encaminhamento, mas provvel que esta escolha seja restrita a apenas um gr upo relativamente pequeno de subespecialistas. Existem preocupaes importantes a respeito da eqidade com a imposio de portas de entrada quando a responsabilidade pelo pagamento do pagador, que tem um grande interesse financeiro na reduo do uso dos servios especializados. Os pacientes cuja ateno paga pelos empregadores ou seguradoras, que ganham financeiramente a partir dos baixos nveis destes servios correm um risco especial de no serem apropriadamente encaminhados. O impacto da porta de entrada tambm depende dos incentivos financeiros dos profissionais de ateno primria. Estudos da ateno gerenciada nos anos 80 indicaram que a porta de entrada reduziu a probabilidade dos pacientes consultarem outro
221
especialista, com um conseqente aumento nas consultas de ateno primria se o mdico fosse pago por taxa por servio. Alm disso, os pacientes visitaram menos lugares diferentes do que antes do registro no plano (Hurley et al., 1991). A porta de entrada envolve algumas consideraes ticas. Quando a restrio ao acesso a especialistas est vinculada aos incentivos financeiros para o mdico de ateno primria, h um conflito potencial de interesses entre a preocupao do mdico com sua renda e a preocupao com o bem-estar dos pacientes. O direito dos pacientes de conhecer os conflitos potenciais precisa de proteo. A maioria destas consideraes a respeito das portas de entrada no acontece em muitos pases onde o conceito de um ponto de primeiro contato tem uma longa tradio. Em todos estes pases, a livre-escolha do mdico de ateno primria e o manejo de relaes a longo prazo com eles (ver Captulo 8) melhoram a probabilidade de que os pacientes confiaro em seu mdico de ateno primria para escolher o local apropriado para o encaminhamento. Na Dinamarca, todas as pessoas tm o direito de escolher um entre dois planos. No primeiro, eles tm direito a servios livres de encargos de um mdico de ateno primria escolhido e de outros especialistas mediante encaminhamento deste mdico. No segundo, eles podem consultar qualquer mdico, mas devem pagar uma parte das taxas. Apenas 3% das pessoas escolhe o segundo plano. Geralmente, eles so mais idosos, tm renda maior, so mais saudveis e utilizam mais a ateno subespecializada. O que torna a situao diferente nos Estados Unidos a ligao do processo de encaminhamento com um imperativo de conteno de despesas e conseqente interferncia com a autonomia do mdico na tomada de deciso, o que levanta o espectro do racionamento e no da organizao racional. Desde meados dos anos 90, um nmero crescente de estados norte-americanos que est aprovando leis para permitir o acesso direto a subespecialistas, em especial, mas no apenas, para ginecologistas/obstetras, arriscando assim, potencialmente, os benefcios da ateno ao primeiro contato. Estas
222
leis f azem par te de um ataque legislativo mais extenso, impulsionado por uma reao geral contra muitos dos abusos observados da ateno gerenciada (Hellinger, 1996). Em 1996, entretanto, houve sinais de que esta abordagem fragmentada para a regulamentao destes abusos estava sendo substituda por uma exigncia mais integral de mecanismos de clculo da responsabilidade pelas unidades de sade e pelos resultados da ateno sade. Se o propsito da porta de entrada for fornecer um uso mais racional de recursos, deveria haver uma fundamentao cientfica para a crena de que os profissionais de ateno primria podem julgar de forma eficaz e eficiente quem deve ser encaminhado a um especialista ou no. Sem uma clara fundamentao para o que deveria ser mantido na ateno primria e o que deveria ser encaminhado, sempre haver a suspeita de que fatores como as contenes de despesas esto controlando as decises. As taxas de encaminhamento dos mdicos de ateno primria a outros especialistas variam consideravelmente, embora, em mdia, cerca de 5% das consultas na clnica geral resultem num encaminhamento para um especialista (Christensen et al., 1989; Wilkin e Smith, 1987). Algumas variaes ocorrem devido a diferenas nas caractersticas dos pacientes, especialmente a idade (Penchansky e Fox, 1970), e algumas esto associadas com o tipo de organizao. Por exemplo, os mdicos nas clnicas em grupo pr-pago (incluindo as organizaes de manuteno da sade) encaminham menos do que os mdicos em outros tipos de clnicas, e os mdicos de famlia encaminham menos do que os internistas (Perkoff, 1978). Dados mais recentes indicam que este continua a ser o caso, pelo menos para os pacientes adultos (Franks e Clancy, 1997). Entretanto, a variabilidade permanece mesmo depois que estas caractersticas tenham sido levadas em considerao. Por exemplo, Penchansky e Fox (1970) encontraram um grau de variao de 2 a 18% dos
223
pacientes encaminhados entre os internistas e de 2 a 10% dos pacientes encaminhados entre os pediatras. Estudos mais recentes mostram at quatro vezes mais variaes nos encaminhamentos por profissionais de ateno primria, tanto nos Estados Unidos quanto na Inglaterra (Wilkin e Dornan, 1990). Um determinante importante das taxas de encaminhamento a disponibilidade dos subespecialistas na comunidade. Por exemplo, o nmero de pacientes externos examinados nas clnicas especializadas nas diferentes regies da Gr-Bretanha est fortemente associado ao nmero de profissionais que realizam as consultas e est apenas fracamente associado s taxas de doena, medidas pela relao padronizada de mortalidade e pelo nmero mdio de prescries por paciente feitas por profissionais gerais (Roland e Morris, 1988). Na Dinamarca, a taxa de encaminhamentos entre todos os 141 profissionais gerais em um condado estava mais altamente relacionada ao nmero de especialistas em diferentes reas dentro do condado (Christensen et al., 1989). Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas podem buscar atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento de um mdico de ateno primria, as taxas de consultas a estes outros especialistas so diretamente proporcionais capacidade das pessoas irem ou voltarem a um especialista sem o aconselhamento ou orientao de um mdico de ateno primria (Perkoff, 1978; Starfield, 1983). A crescente ateno e o uso das portas de entrada foram a considerao da natureza da ateno subespecializada, bem como da ateno primria. Pesquisas fornecero aos planejadores a base para os critrios de formalizao para os encaminhamentos, de forma que os motivos diferentes das necessidades mdicas sero reduzidos. A especificao dos critrios justificveis para o encaminhamento tambm facilitar o desenvolvimento de sistemas para melhorar a capacidade do mdico de ateno primria para coordenar a ateno um importante corolrio de um papel racional da porta de entrada. As questes envolvidas na melhora da coordenao da ateno so abordadas no Captulo 11.
224
MEDIO DA ATENO AO PRIMEIRO CONTATO A idia de que deveria haver um lugar ou prestador especfico de ateno sade, atuando como um ponto de entrada para o sistema de sade, cada vez que um novo problema fosse apresentado, inerente ao conceito de primeiro contato. Apesar das dvidas quanto adoo difundida das portas de entrada, o conceito de um local ou pessoa para primeiro contato se tornou bem aceito como uma abordagem desejvel para a organizao dos servios. Alm disso, h a concordncia geral de que a porta de entrada seja um mdico generalista, geralmente um mdico de famlia/generalista, um internista generalista ou um pediatra generalista. Esta fonte deve ser acessvel populao, que deve us-la sempre que surgirem novos problemas. Os termos acesso e acessibilidade so usados de for ma intercalada e, geralmente, ambgua. Uma definio (Millman, 1993) avanou o suficiente para definir acesso como o uso oportuno de servios pessoais de sade para alcanar os melhores resultados possveis em sade, implicando, assim, que o acesso no importante na ausncia de efetividade a demonstrada dos servios. Como a efetividade da maioria dos servios de sade especficos desconhecida, tal definio no tem utilidade. A acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos servios. Ou seja, este um aspecto da estrutura de um sistema ou unidade de sade e este aspecto necessrio para se atingir a ateno ao primeiro contato. Acesso a forma como a pessoa experimenta esta caracterstica de seu servio de sade. A acessibilidade no uma caracterstica apenas da ateno primria, uma vez que todos os nveis de servios devem estar acessveis. Entretanto, os requisitos especficos par a a acessibilidade diferem na ateno primria porque este o ponto de entrada no sistema de ser vios de sade. Confor me anteriormente observado, a incerteza em relao urgncia e
225
severidade de problemas recentes ou recorrentes torna a facilidade de acesso ao atendimento um aspecto importante para a ateno s pessoas. A Figura 7.1, baseada nos componentes do sistema de sade conforme apresentados no Captulo 2, mostra aqueles aspectos do sistema de ateno sade que esto envolvidos na obteno do primeiro contato: a caracterstica estrutural da acessibilidade e a caracterstica comportamental do uso dos servios no ponto em que cada necessidade percebida. A seo a seguir revisa as for mas de medio do componente estrutural (capacidade) da ateno ao primeiro contato acessibilidade. A seo subseqente trata da medio do componente de desempenho utilizao. Medio da acessibilidade e do acesso A acessibilidade o elemento estrutural necessrio para a primeira ateno. Para oferec-la, o local de atendimento deve ser facilmente acessvel e disponvel; se no, a ateno ser postergada, talvez a ponto de afetar adversamente o diagnstico e manejo do problema. Existem vrios tipos de acessibilidade. Donabedian (1973) distinguiu o acesso socioorganizacional do acesso geogrfico. O primeiro inclui aquelas caractersticas de recursos que facilitam ou atrapalham os esforos das pessoas para chegarem ao atendimento. Um exemplo a exigncia de que os pacientes paguem uma taxa de consulta antes de receber o servio, o que pode gerar uma barreira para o acesso. Preconceitos sociais menos explcitos como idade, raa ou classe social tambm so exemplos. O acesso geogrfico, por outro lado, envolve as caractersticas relacionadas distncia e ao tempo necessrios para alcanar e obter os servios. A acessibilidade e o acesso podem ser medidos a partir do ponto de vista tanto da populao quanto da unidade de ateno sade.
226
Figura 7.1 Sistema de servios de sade: componentes do primeiro contato. Resumido da Figura 2.1
Avaliao do acesso para as populaes Pesquisas sobre barreiras ao uso dos servios. As pesquisas de sade freqentemente detectam informaes sobre a existncia de vrios impedimentos ao uso dos servios (como a ausncia de seguro ou outra cobertura de terceiros dos custos dos servios) bem como informaes quanto extenso em que os servios necessrios no so recebidos e os motivos. Foram feitas perguntas como as que seguem: Voc tem de pedir folga no trabalho para ir ao mdico? Quanto tempo voc leva para ir ao mdico? O mdico fala sua lngua nativa (Edwards e Berlin, 1989)?
227
Vrias outras pesquisas nos Estados Unidos contm perguntas a respeito do acesso aos servios de sade (Kovar, 1989). Pesquisas sobre a percepo das pessoas a respeito da acessibilidade da ateno. Penchansky e Thomas (1981) descreveram uma pesquisa na qual as pessoas responderam a 16 perguntas a respeito da acessibilidade da ateno. A acessibilidade foi dividida em cinco tipos: disponibilidade, acessibilidade, comodidade, custos acessveis e aceitabilidade. As perguntas foram as seguintes: Disponibilidade Levando tudo em conta, o quanto voc acredita que capaz de obter boa ateno mdica para voc e sua famlia quando necessrio? O quanto voc est satisfeito com sua capacidade de encontrar um bom mdico para cuidar de toda sua famlia? O quanto voc est satisfeito com seu conhecimento de onde obter ateno mdica? O quanto voc est satisfeito com sua capacidade de obter ateno mdica em uma emergncia? Acessibilidade O quanto voc est satisfeito com a convenincia do consultrio de seu mdico em relao sua casa? O quo difcil para voc chegar ao consultrio do seu mdico? Comodidade O quanto voc est satisfeito com o tempo de espera para marcar uma consulta? O quanto voc est satisfeito com a convenincia de horrios do consultrio do seu mdico? O quanto voc est satisfeito com o tempo em sala de espera at ser atendido? O quanto voc est satisfeito com a facilidade para entrar em contato com seu mdico?
228
Possibilidade de pagamento O quanto voc est satisfeito com seu seguro-sade? O quanto voc est satisfeito com o preo da consulta de seu mdico? O quanto voc est satisfeito com o tempo que tem para pagar a conta do mdico? Aceitabilidade O quanto voc est satisfeito com a aparncia do consultrio de seu mdico? O quanto voc est satisfeito com a vizinhana do local onde se encontra o consultrio? O quanto voc est satisfeito com os outros pacientes que geralmente voc v no consultrio? Na medida em que o limiar das pessoas para a adequabilidade seja similar, as respostas para pesquisas como esta poderiam fornecer uma base para avaliao da adequao da acessibilidade ou para comparar a adequao da acessibilidade em reas diversas. Entretanto, se grupos distintos de pessoas diferirem nos padres, esta pesquisa pode concluir que no h diferenas quando, de fato, elas so considerveis. Os mtodos restantes (relao uso/incapacidade, relao sintomas/resposta e anlise do episdio da doena) no so to direcionados s barreiras reais ao acesso quanto s reflexes sobre a provvel existncia de barreiras conforme manifestadas pelo uso dos servios inferior ao esperado. Alm disso, nenhum deles especfico para os servios de ateno primria e teriam de ser, significativamente, adaptados para serem teis neste contexto. Relao uso/incapacidade. Esta medida de acessibilidade (Aday et al., 1980), como a anterior, aplicada em pesquisas com a populao. Os pesquisados devem responder se houve dias em que foram incapazes de realizar suas atividades normais por causa de um problema de sade e se procuraram ateno mdica. Quanto menor a relao uso/incapacidade, menor o acesso ateno.
229
Obviamente, a medida til apenas para propsitos comparativos porque no h resposta correta. Presume-se que os grupos da populao que diferem em sua relao mdia de uso/incapacidade diferem no acesso ateno. Os principais problemas com a medida so que tanto o numerador quanto o denominador dependem da memria do pesquisado e fica presumido que todas as incapacidades sejam similares em sua necessidade por ateno mdica ou que as populaes diferentes so similares quanto natureza de suas incapacitaes. Ambas as suposies podem estar incorretas. Outro problema com o uso da relao uso/incapacidade que o nmero de consultas mdicas usado no numerador pode no estar ligado ao nmero de incapacidades no denominador (Yergan et al., 1981). Relao sintomas/resposta. Esta medida, tambm usada em pesquisas com a populao (Andersen, 1978), traz tona informaes sobre a possvel apresentao de sintomas especficos pelos pesquisados e cuja ateno mdica, geralmente, considerada necessria por profissionais. Um grupo de mdicos forneceu a proporo de pacientes que deveriam ter procurado atendimento ara os sintomas. A resposta se eles realmente buscaram ateno mdica. A relao derivada como segue: (Pessoas que contataram) (Pessoas que precisam contatar) Pessoas que precisam contatar No caso da relao uso/incapacidade, a medida til apenas para propsitos comparativos; os grupos da populao com relaes diferentes, presumivelmente, diferem em seu acesso ateno. A principal limitao da medida que a avaliao dos mdicos em relao necessidade de ateno est baseada na opinio e no em dados. Alm disso, a freqncia de complexos de sintoma que so esclarecidos baixa (Yergan et al., 1981), de forma que so necessrias grandes amostras para estimativas estveis. Outro problema que todos os complexos de sintoma so contados, e no apenas um por paciente.
230
Anlise do episdio de doena. Conforme usada originalmente (Richardson, 1970), os indivduos respondem se estiveram doentes durante um perodo definido, o nmero de dias associados incapacitao e o nmero de dias associados ao uso de ateno mdica. Aday et al. (1980) expandiram a abordagem perguntando sobre os resultados do atendimento e categorizando o tipo de doena como necessitando ou no de ateno (de acordo com o julgamento profissional) e o grau de preocupao do paciente em relao ao problema. A maior desvantagem do mtodo que ele problemtico para os pesquisados com doenas complexas. Embora no haja mtodo validado para a derivao de um ndice de resumo da resposta apropriada, Yergan et al. (1981) sugeriram um mecanismo para a categorizao dos dados para projetar tal mtodo. Quando o resultado includo na anlise, o acesso considerado inadequado, mesmo que o resultado tenha sido bom, mas a ateno no tenha sido prestada para problemas que causaram grande parte das preocupaes do paciente. Deveria ser obser vado que os trs ltimos mtodos descritos (uso/incapacidade, sintomas/resposta, episdio de doena) fazem inferncias a respeito do acesso a partir das medidas que envolvem a utilizao. Na terminologia de Aday et al. (1980: 35), estas medidas de acesso refletem o acesso realizado. importante reconhecer que estas medidas de acesso no esto especificamente relacionadas fonte de ateno primria, embora pudessem ter sido adaptadas para tal. O acesso ateno tambm pode ser avaliado no nvel das unidades (prestadores). Todos os mtodos usados no nvel da populao tambm podem ser aplicados aos pacientes que vm unidade de ateno sade. Na interpretao dos achados, entretanto, estes mtodos subestimaro a extenso da dificuldade no acesso aos servios, porque os pacientes com problemas de acesso que limitam seu uso estaro pouco representados entre os pacientes disponveis para a entrevista.
231
Avaliao da acessibilidade e do acesso nas unidades ou entre os pacientes Em um mtodo de avaliao da acessibilidade (Weiner e Starfield, 1983), os profissionais respondem a uma srie de perguntas a respeito das caractersticas da disposio de seu consultrio, associadas acessibilidade. Estas incluem: disponibilidade de horrios para consultas de emergncia; tempo desde o pedido de consulta at sua marcao para problemas agudos mas no-emergenciais e para problemas no-agudos; durao mdia do tempo de espera na recepo; disponibilidade para chamadas domiciliares; uso de um servio de uma secretria eletrnica quando o consultrio est fechado prestao de atendimento aps o horrio comercial; disponibilidade de um programa de taxas flexveis relacionado capacidade de pagamento; aceitao de pagamento pelo Medicare para indivduos eletivos. A suposio do mtodo que todas estas caractersticas de acesso devem ser fornecidas, mas seu uso principal comparativo: avaliar as diferenas na acessibilidade para a ateno entre diferentes tipos de mdicos e grupos de mdicos. Entretanto, quando agregado para uma rea, ele pode ser usado para comparar o acesso do sistema em diferentes reas. Em outra abordagem para avaliar a acessibilidade, os padres so estabelecidos para cada um de seus vrios aspectos, e depois uma clnica ou unidade avaliada (ou auto-avaliada) em relao aos padres (Institute of Medicine, 1978). So feitas 16 perguntas sobre acessibilidade. As seis primeiras esto diretamente relacionadas acessibilidade, as trs seguintes abordam a convenincia e as sete restantes abordam a aceitabilidade. As questes so: O acesso aos servios de ateno primria oferecido 24 horas por dia, 7 dias por semana?
232
Existe oportunidade para um paciente marcar uma consulta? O horrio de funcionamento do consultrio compatvel com o trabalho e o modo de vida da maioria dos pacientes? A maioria (90%) dos casos de urgncia mdica pode ser atendida dentro de uma hora? A maioria dos pacientes (90%) com problemas agudos, mas no urgentes, pode ser atendida dentro de um dia? A maioria (90%) das solicitaes adequadas para marcao de consulta de rotina, como exames preventivos, pode ser atendida dentro de uma semana? A unidade de sade est convenientemente localizada para que a maioria dos pacientes possa chegar a ela por meio de transporte pblico ou particular? A unidade de sade projetada de forma conveniente para pessoas portadoras de deficincias fsicas ou idosos? A unidade de sade aceita pacientes que possuam meios para o pag amento, no impor tando qual a fonte (Medicare, Medicaid)? O tempo de espera para a maioria (90%) dos pacientes marcados de menos de meia hora? Se uma minoria substancial (25%) de pacientes falam uma lngua especfica ou possuem outra barreira de comunicao, a equipe do consultrio inclui pessoas que possam lidar com este problema? As acomodaes para espera so confortveis e espaosas? A equipe da unidade demonstra, consistentemente, interesse e apreciao pela cultura, antecedentes, condio socioeconmica, ambiente de trabalho e condio de vida do paciente? Os pacientes recebem infor maes simples, compreensveis a respeito de taxas, procedimentos de cobrana, marcao de consultas, contato com a unidade depois do horrio comercial e procedimentos de reclamaes?
233
Os pacientes so estimulados a perguntar sobre sua doena e seu atendimento, a discutir seus problemas de sade livremente e a revisar seus pronturios, se desejado? A unidade de sade aceita pacientes independente de sua raa, religio ou identidade tnica? O acesso, medido a partir do ponto de vista dos pacientes, pode ser avaliado utilizando-se pacientes simulados. Nesta abordagem, os indivduos so treinados para marcar uma consulta por telefone e depois so observados em sua visita unidade. So usados dois tipos de medidas, a relao de urgncia e a relao de frustrao. Para determinar a relao de urgncia, um grupo de indivduos, consistindo de profissionais de sade, administradores da unidade e pacientes, decide previamente se queixas especficas so crticas, srias, crnicas ou rotineiras. Estas designaes esto baseadas no tempo mximo que deveria passar antes que o paciente fosse visto para cada categoria de sintomas. Depois, para cada paciente simulado com o problema calculada uma relao de tempo at a consulta dividida pelo tempo apropriado para a consulta para os pacientes em cada categoria de condio. O ndice de frustrao tem trs componentes: tempo gasto ao telefone para marcar a consulta, tempo da chegada unidade at o momento de ser recebido e tempo gasto na espera por exames laboratoriais comuns. O tempo apropriado (em minutos) para cada um destes componentes tambm foi estabelecido pelo grupo, e os dados de pacientes reais, independente de sua condio, so monitorados e comparados aos padres. As unidades podem estabelecer seus prprios padres de desempenho em qualquer um destes ndices. Alternativamente, as unidades podem ser comparadas a outras para determinar qual tem melhor desempenho. O crescente interesse pela avaliao de todos os aspectos importantes da ateno primria levou ao desenvolvimento de instrumentos que abordam componentes mltiplos da ateno, incluindo acessibilidade e acesso. Estes esto apresentados no Captulo 13 no contexto de instrumentos que medem todas as quatro caractersticas conjuntas da ateno primria.
234
Medio do uso da unidade quando a ateno inicialmente considerada necessria O uso dos servios um aspecto dos processos de ateno para dois de seus aspectos singulares: primeiro contato e longitudinalidade. A caracterstica da utilizao relevante para a ateno ao primeiro contato a extenso em que a primeira consulta para um novo problema feita na fonte regular de ateno. Ela distinta da utilizao no caso da ateno longitudinal em que ela deveria sempre ocorrer (exceto para as consultas de encaminhamento) na fonte de ateno primria, sem considerar nem o estgio do problema especfico nem o tipo de problema. A medio do primeiro contato melhor realizada no nvel da populao do que no nvel da unidade. A razo para isto que as medidas no nvel da unidade excluiro, sistematicamente, indivduos que no procuram os servios porque tm dificuldade de acesso ou por causa de algum outro motivo. Os indivduos com poucas consultas na unidade tambm estaro sub-representados nos dados coletados de amostras aleatrias de seus usurios. As concluses a respeito do acesso ou da utilizao que derivam de entrevistas de pacientes no refletem, necessariamente, as experincias daqueles que apresentam maior probabilidade de um acesso ruim ou subutilizao, a menos que a unidade utilize uma lista de seus pacientes para selecionar as amostras para a entrevista. Por este motivo, os estudos da ateno ao primeiro contato com base na populao so preferidos aos baseados na unidade. A medio do componente comportamental da ateno ao primeiro contato envolve o esclarecimento de infor maes referentes ao local em que a ateno foi buscada. Estas informaes podem ser obtidas de fontes como pronturios mdicos, formulrios de queixas ou dados para cobrana, mas no se pode ter certeza de que este tipo de registro englobe todo o uso dos servios. Outra desvantagem para esta tcnica que este tipo de registro, geralmente, no indica se a consulta foi por iniciativa do paciente ou resultado de um encaminhamento. Como a ateno ao primeiro contato refere-se apenas a consultas iniciadas pelos
235
pacientes, a ausncia desta informao falha na indicao precisa da extenso em que a ateno ao primeiro contato atingida. Uma alternativa perguntar aos indivduos onde eles receberam atendimento quando buscaram-no da ltima vez para um novo problema e se a consulta foi realizada a conselho de outro mdico. Outra alternativa explorar tanto a acessibilidade como o uso dos servios ao mesmo tempo, por meio de perguntas como as que seguem: Qual sua fonte regular de tratamento, ou seja, o lugar aonde voc geralmente vai quando tem um novo problema que voc acha que precise de ateno mdica? Onde voc foi da ltima vez que teve um novo problema que voc achou que precisasse de ateno mdica? Foi fcil obter ajuda do mdico que voc procurou? (Vrios aspectos do acesso podem ser explorados pelo desdobramento desta pergunta.) Qual foi o motivo pelo qual voc no foi sua fonte de ateno regular para esta ltima consulta? (Uma escolha dos motivos incluiria vrios deles claramente relacionados aos aspectos que melhoram a acessibilidade aos servios e facilidade da utilizao.)
Tabela 7.2 Resumo do primeiro contato
236
Adaptaes mais recentes de mtodos para avaliar o uso dos ser vios de ateno primria para o primeiro contato so apresentadas no Captulo 13, no contexto da avaliao de todas as caractersticas da ateno primria. A Tabela 7.2 resume a abordagem para medir a ateno ao primeiro contato.
O QUE SE SABE SOBRE A OBTENO DA ATENO AO PRIMEIRO CONTATO? Acesso e acessibilidade ateno primria Existem vrios exemplos de como as medidas anterior mente descritas foram utilizadas para for necer informaes a respeito do acesso ateno e a adequabilidade do primeiro contato na ateno primria. Houve uma melhora marcante no acesso ateno nos Estados Unidos nos anos 70 como resultado da aprovao da legislao da Guerra contra a Pobreza em meados dos anos 60. Entr etanto, no incio dos anos 80, houve redues nas cober turas terceirizadas para ateno, especialmente para aqueles com baixa renda. Uma pesquisa nacional por telefone, realizada em meados dos anos 80, mostrou como o acesso aos servios mudou devido a estas redues nas coberturas dos seguros. Houve um aumento marcante no nmero de pessoas que relatou no ter nenhuma fonte regular de ateno e que, conseqentemente, tinha muito menos consultas e menos hospitalizaes (Freeman et al., 1987). A situao foi especialmente notvel entre os indivduos que no tinham seguro; 31% no tinham qualquer fonte de ateno regular em 1986 (Robert Wood Johnson Foundation, 1987). Embora a reduo no uso da ateno no fosse, necessariamente, restrita ateno ao primeiro contato, a reduo no nmero de indivduos que relataram no ter uma fonte de ateno regular sugere que a ateno ao primeiro contato de uma fonte de ateno primria foi seriamente comprometida, devido s redues na cobertura do seguro.
237
Os mdicos de diferentes especialidades diferem no grau em que suas unidades so acessveis. Estudos (Weiner, 1981; Starfield et al., 1973; Cherkin et al., 1986) indicam que: Mdicos de famlia apresentam menor probabilidade de exigir marcaes para consultas do que outros mdicos. Mdicos de famlia apresentam maior probabilidade de manter o funcionamento do consultrio no horrio comercial durante os fins de semana do que os internistas generalistas. Mdicos de famlia e internistas apresentam maior probabilidade de relatar que atendem chamadas domiciliares ou consultas especiais em salas de emergncia e asilos que realizam mais estas consultas do que outros tipos de mdicos. Pacientes de mdicos de famlia esperam menos tempo para marcar consultas no-urgentes do que os pacientes de outros tipos de mdicos. Consultrios de generalistas e pediatras ou internistas nocertificados pelo conselho so mais acessveis do que os pediatras ou internistas certificados pelo conselho ou outros especialistas. Pesquisas nacionais indicaram que as pessoas que relatam no ter nenhuma fonte de ateno regular consultaram substancialmente menos do que precisavam, conforme foi medido pela relao sintomas/resposta. As pessoas que tinham subespecialistas como sua fonte regular de ateno relatam consultar mais do que os peritos considerariam necessrio. Em contraste, aqueles com um clnico ou um mdico de ateno primria como sua fonte de ateno tiveram, aproximadamente, o mesmo nmero global de consultas que os peritos consideravam necessrias (Taylor et al., 1975). Um estudo mais recente do atendimento realizado por 60 mdicos de famlia, 245 internistas generalistas e 55 internistas subespecializados que trabalhavam em um plano de sade
238
organizado (Grumbach et al., 1998) indicou que havia poucas diferenas nos relatos dos pacientes sobre a acessibilidade, com um ndice discretamente maior para internistas generalistas. Entretanto, os internistas tinham grupos menores de pacientes e receberam menos pacientes por unidade de tempo de trabalho do que os mdicos de famlia. No houve nenhuma diferena entre os internistas gerais e os subespecializados, mas neste plano de sade, os internistas subespecializados tinham de concordar em devotar a maior parte de seu tempo ateno primria, e no para ateno subespecializada. Uso da ateno primria para o primeiro contato A taxa de consultas a especialistas em alguns ambientes organizacionais muito maior do que em outros, principalmente porque os planos (incluindo alguns tipos de organizaes de manuteno da sade) permitem que os pacientes marquem consultas diretamente com subespecialistas, enquanto outros exigem que os pacientes sejam encaminhados por um mdico de ateno primria (Perkoff, 1978; Starfield, 1986). Assim, pelo menos em algumas unidades, a ateno ao primeiro contato no alcanada pelos mdicos de ateno primria. Quer a situao seja resultado da escolha do paciente para ir diretamente ao subespecialista, quando isto permitido, quer seja resultado de uma falta de acessibilidade ou falta de interesse do mdico de ateno primria, isso no pode ser determinado a partir dos dados; apenas um estudo subseqente esclareceria o motivo para a falha do primeiro contato nestes ambientes de ateno primria. Em um estudo multicntrico do uso dos servios, pessoas que relataram um generalista como sua fonte de ateno apresentaram uma probabilidade muito maior de procurar este mdico, inicialmente, quando sofrem de uma doena aguda, do que as pessoas que relataram que um especialista era sua fonte de ateno regular (Spiegel et al., 1983).
239
Um estudo nacional de uma amostra representativa dos mdicos com consultrio mostrou que os mdicos gerais e de famlia tinham uma proporo mais alta de primeiras consultas (na qual o paciente no tinha sido visto antes) do que os pediatras. Estes ltimos, em contraste, tiveram uma proporo maior de pacientes que j os tinham consultado anteriormente, mas para outros problemas, e no para o problema que ocasionou a consulta (Fishbane e Starfield, 1981). O mesmo ocorreu para os generalistas quando comparados a outros tipos de mdicos, embora a diferena entre os generalistas e internistas, oftalmologistas e otorrinolaringologistas no fosse grande (Puskin, 1977). Estes achados sugerem que os generalistas podem atuar melhor como ponto de primeiro contato para novos problemas do que os pediatras, internistas, ou outros especialistas, pelo menos historicamente. Em alguns lugares nos Estados Unidos, a obteno da ateno ao primeiro contato ocorreu menos nos anos 90 do que nos anos 70. Por exemplo, os pais das crianas que foram examinadas em uma sala de emergncia urbana em 1976 e em 1993 foram questionados quanto presena de uma fonte regular de ateno ( qual levavam seus filhos com mais freqncia, estando eles bem ou doentes). Embora a porcentagem de crianas com uma fonte regular tenha sido maior em 1993 do que em 1976, uma proporo menor tinha contatado sua fonte regular antes de ir sala de emergncia (Shah-Canning et al., 1996). Assim, as pessoas que no esto inscritas em organizaes de ateno gerenciada com a ateno ao primeiro contato institucionalizada podem ter menor probabilidade de receb-la agora do que no passado. Dessa for ma, os poucos estudos que examinaram a extenso da ateno ao primeiro contato indicam que os indivduos, cuja fonte regular de ateno um mdico de ateno primria, tm maior probabilidade de receber a ateno ao primeiro contato desse mdico do que os indivduos que tm outros tipos de mdicos como sua fonte regular de ateno.
240
RESUMO Existem importantes justificativas tericas e empricas para a funo da ateno primria como porta. A ateno ao primeiro contato envolve a prestao de servios que sejam acessveis (uma caracterstica estrutural ou de capacidade da ateno) e a utilizao destes servios quando surge uma necessidade de ateno (uma caracterstica do processo ou desempenho da ateno). Informaes referentes acessibilidade da ateno devem ser averiguadas tanto no nvel da populao quanto no nvel das unidades. A melhor forma de esclarecer as informaes a respeito da obteno da ateno ao primeiro contato perguntar aos indivduos na populao ou analisar os dados de todas as consultas realizadas pelos indivduos na populao para determinar onde eles foram quando buscaram a ateno pela primeira vez para um novo problema ou necessidade de ateno. A acessibilidade da ateno varia com o tipo de mdico. Em geral, os mdicos de ateno primria, especialmente mdicos de famlia, so mais acessveis do que outros tipos de mdicos, em particular no que se refere flexibilidade na prestao do atendimento sem consulta ou horrios para marcao. O acesso ateno importante na reduo de mortalidade e morbidade. O uso dos profissionais de ateno primria em vez de especialistas para a ateno ao primeiro contato, provavelmente, leva a uma ateno mais apropriada, melhores resultados de sade e custos totais mais baixos. O crescente enfoque sobre as portas de entrada deveria ser acompanhado por uma estratgia para obter informaes referentes natureza e extenso dos encaminhamentos, o desenvolvimento de melhores critrios para encaminhamento e o papel adequado dos subespecialistas na ateno aos pacientes.
241
REFERNCIAS ADAY, L. L.; ANDERSEN, R.; FLEMING, G. Health Care in the U.S. Equitable for Whom? Beverly Hills: Sage Publications, 1980. ANDERSEN, R. Health status indices and access to medical care. Am J Public Health, n. 68, p. 458-63, 1978. CHANDE, V.; KINNANE, J. Role of the primary care provider in expediting care of children with acute appendicitis. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 150, p. 703-6, 1996. CHERKIN D. et al. A comparison of the patients and practices of recent graduates of family practice and general internal medicine residency programs. Med Care, n. 24, p. 1136-50. CHRISTENSEN B, SORENSEN H, MABECK C. Differences in referral rates from general practice. Fam Pract, n. 6, p. 19-22, 1989. CROMBIE, D.; VAN DER LEE, J.; BACKER, P. The Interface Study. London: Royal College of General Practitioners, 1990. (Occasional Paper; 48). DONABEDIAN, A. Aspects of Medical Care Administration: Specifying Requirements for Health Care. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1973. p 419-73. EDWARDS, W. S.; BERLIN, M. Questionnaires and data collection methods for the household survey and the survey of American Indians and Alaska Natives. Washington, DC: Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment, 1989. (DHHS Pub.; PHS89-3450). FAHS, M. Physician response to the United Mine Workers costsharing program: The other side of the coin. Health Serv Res, n. 27, p. 25-45, 1992. FIHN, S.; WICHER, J. Withdrawing routine outpatient medical services: Effects on access and health. J Gen Intern Med, n. 3, p. 356-62, 1988. FISHBANE, M.; STARFIELD, B. Child health care in the United States: A comparison of pediatricians and general practitioners. N Engl J Med, n. 305, p. 552-6, 1981.
242
FORREST, C. B.; STARFIELD, B. The effect of first-contact with primary care clinicians on ambulatory health care expenditures. J Fam Pract, n. 43, p. 40-8, 1996. _________; _________. Entry to primary care and continuity: The impact of access. Am J Public Health, 1998. (mimeografado). FRANKS, P.; CLANCY, C. Referral of adult patients from primary care: Demographic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract, n. 45, p. 47-53, 1997. FREEMAN, H. Americans report on their access to health care. Health Aff, n. 6, p. 6-18, 1987. FRY, J.; HORDER, J. Primary Health Care in an International Context. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1994. GRVAS, J.; PREZ-FERNNDEZ, M.; STARFIELD, B. Primary care, financing and gatekeeping in western Europe. Fam Pract, v. 11, n. 3, p. 307-17, 1994. GRUMBACH, K. Quality of primary care practice in a large HMO according to physician specialty. 1998. (mimeografado). HELLINGER, F. The expanding scope of state legislation. JAMA, n. 276, p. 1065-70, 1996. HURLEY, R.; FREUND, D.; GAGE, B. Gatekeepers effects on patterns of physician use. J Fam Pract, n. 32, p. 167-74, 1991. HURLEY, R.; FREUND, D.; TAYLOR, D. Emergency room use and primary care case management: Evidence from four Medicaid demonstration programs. Am J Public Health, v. 79, n. 7, p. 843-7, 1989. INSTITUTE OF MEDICINE. A Manpower Policy for Primary Care: Report of a Study. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1978. (IOM Pub.; 78-02.) KOVAR, M. G. Data systems of the National Center for Health Statistics. National Center for Health Statistics. Vital and Health Statistics, v.1, n. 23, 1989. (DHHS Pub. No. (PHS)89-1325). LURIE, N. et al. Termination of medical benefits: A follow-up study one year later. N Engl J Md, n. 314, p. 1266-8, 1986. MARTIN, D. et al. Effect of a gatekeeper plan on health services use and charges: A randomized trial. Am J Public Health, v. 79, n. 12, p. 1628-32, 1989.
243
MATHERS, N.; HODGKIN, P. The gatekeeper and the wizard: A fairytale. BMJ, p.172-4, 1989. MILLMAN, M. (Ed.). Access to Health care in America. Washington, DC: National Academy Press, 1993. MOORE, S. Cost containment through risk-sharing by primary care physicians. N Engl J Md, n. 300, p. 1359-62, 1979. MOORE, S.; MARTIN, D.; RICHARDSON, W. Does the primary-care gatekeeper control the costs of health care? N Engl J Med, n. 309, p. 1400-4, 1983. OTOOLE, S. J. et al. Insurance-related differences in the presentation of pediatric appendicitis. J Pediatr Surg, v. 31, n. 8, p.1032-4, 1996. PENCHANSKY, R.; FOX, D. Frequency of referral and patient characteristics in group practice. Med Care n. 8, p. 368-85, 1970. _________; THOMAS, J. W. The concept of access: Definitions and relationship to consumer satisfaction. Med Care, n.19, p. 127-40, 1981. PERKOFF, G. An effect of organization of medical care upon health manpower distribution. Med Care, n. 16, p. 628-37, 1978. PUSKIN, D. Patterns of Ambulatory Medical Care Practice in the United States: An Analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. Baltimore: 1977. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. p. 57. RASELL, M. Cost sharing in health insurance: A reexamination. N Engl J Med, n. 332, p. 1164-8, 1995. REAGAN, M. Physicians as gatekeepers: A complex challenge. N Engl J Med, n. 317, p. 1731-4, 1987. RICHARDSON, W. Measuring the Urban Poors Use of Physician Services in Response to Illness Episodes. Med Care, n. 8, p. 13242, 1970. ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION. Access to Health Care in The United States: Results of a 1986 Survey. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 1987. (Special Report ; 2). ROLAND, M.; MORRIS, R. Are referrals by general practitioners influenced by the availability of consultants? BMJ, n. 297, p. 599600, 1988.
244
ROOS, N. Who should do the surgery? Tonsillectomy and adenoidectomy in one Canadian province. Inquiry, n. 16, p. 7383, 1979. ROSSER, W. Approach to diagnosis by primary care clinicians and specialists: Is there a difference? J Fam Pract, n. 2, p.139-44, 1996. SALTMAN, R.; FIGUERAS, J. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies. Copenhagen: World Health Organization, 1997. SCHEFF, T. Preferred errors in diagnosis. Med Care, n. 2, p. 16672, 1964. SCHIEBER, G. J.; POULLIER, J. P.; GREENWALD, L. M. Health system performance in OECD countries, 1980-1992. Health Aff, v. 13, n. 4, p.100-12, 1994. SHAH-CANNING, D.; ALPERT, J.; BAUCHNER, H. Care seeking patterns of inner-city families using an emergency room: A three decade comparison. Med Care, n. 34, p. 1171-9, 1996. SHAPIRO M, WARE J, SHEROURNE C. Effects of cost sharing on seeking care for serious minor symptoms: Results of a randomized controlled trial. Ann Intern Med; n. 104, p. 24651, 1986. SOX H. Decision-making: A comparison of referral practice and primary care. J Fam Pract, n. 2, p. 155-60, 1996. SPIEGEL J. et al. Who is the primary physician? N Engl J Med, n. 308, p. 1208-12, 1983. STARFIELD, B. Effectiveness of Medical Care: Validating Clinical Wisdom. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1985. _________. Primary care in the United States. Int J Health Serv, n. 16, p. 179-98, 1986. _________. Special responsibilities: The role of the pediatrician and goals of pediatric education. Pediatrics, n. 71, p. 433-40, 1983. _________ et al. How regular is the regular source of medical care? Pediatrics; n. 51, p. 822-32, 1973. TAYLOR, D.; ADAY, L.; ANDERSEN, R. A social indicator of access to medical care. J Health Soc Behav, n. 16, p. 39-49, 1975.
245
WEINER, J. An Analysis of Office-Based Primary Care in Baltimore City. Baltimore: 1981. Dissertao. (Mestrado) - Johns Hopkins University. _________; STARFIELD; B. Measurement of the primary care roles of office-based physicians. Am J Public Healthn, n. 73, p. 666-71, 1983. WILKIN, D.; DORNAN, C. G. P. Referrals to Hospital: A Review of Research and Its Implications for Policy and Practice. University of Manchester, Center for Primary Care Research, jul. 1990. _________; SMITH A. Explaining variation in general practitioner referrals to hospital. Fam Pract, n. 4, p.160-9, 1987. YERGAN, J. et al. Health status as a measure of need for medical care: A critique. Med Care, 19, suppl. p. 57-68, 1981.
246
8.
CADASTRO DE PACIENTES E ATENO ORIENTADA PARA O PACIENTE AO LONGO DO TEMPO

Gostaria que meu mdico tivesse se encarregado de tudo. Ele me conhece e ns podemos conversar e nos entender.
Sra. P., depois do nascimento de seu filho, que era normal, mas que passou por exames minuciosos devido a sintomas passageiros.
Longitudinalidade no uma palavra que aparece em qualquer dicionrio. Ela derivada de longitudinal, que definido como lidar com o crescimento e as mudanas de indivduos ou grupos no decorrer de um perodo de anos. Embora a palavra continuidade seja usualmente empregada no lugar de longitudinalidade, esta ltima transmite melhor a idia do que a anterior. Longitudinalidade, no contexto da ateno primria, uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais de sade e os pacientes em suas unidades de sade. A continuidade no necessria para que esta relao exista; as interrupes na continuidade da ateno, por qualquer motivo, necessariamente no inter rompem esta relao. Por tanto, o ter mo longitudinalidade, cunhado por Alpert e Charney em 1974, oferece um sentido muito melhor sobre a caracterstica que uma parte crucial da ateno primria. O alcance da ateno primria implica a existncia de um local, um indivduo ou uma equipe de indivduos associados que sirva como fonte de ateno por um determinado perodo de tempo, independente da presena ou ausncia de problemas especficos relacionados sade ou do tipo de problema. Ter
247
ateno longitudinal significa que aqueles indivduos na populao identificam uma fonte de ateno como sua; que os prestadores ou grupos de prestadores reconhecem, pelo menos implicitamente, a existncia de um contrato formal ou informal para ser a fonte habitual de ateno orientada para a pessoa (no para a doena); e que esta relao existe, por um perodo de tempo definido ou indefinido, at que seja explicitamente alterada. H uma distino entre a identificao de um mdico, uma equipe de mdicos ou um local especfico de ateno como locus de longitudinalidade. Quando uma equipe ou um local a fonte da longitudinalidade, o peso da coordenao provavelmente maior do que se um indivduo especfico for a fonte, j que provvel que os pacientes sejam examinados por um nmero maior de profissionais. Por outro lado, quando um indivduo a fonte de longitudinalidade, os desafios de prestar a ateno ao primeiro contato e a integralidade so maiores, pois mais difcil para um indivduo do que para uma equipe ou organizao mdica estar sempre disponvel e prestar ou disponibilizar uma variedade de servios necessrios. A essncia da longitudinalidade (Alpert e Charney, 1971) uma relao pessoal ao longo do tempo, independente do tipo de problemas de sade ou at mesmo da presena de um problema de sade, entre um paciente e um mdico ou uma equipe de mdicos e profissionais no-mdicos. Por intermdio desta relao, os profissionais passam a conhecer os pacientes e os pacientes passam a conhecer seus profissionais com o passar do tempo. Isto captado no Medicines Revoton on Primary [Relatrio do Instituto de Medicina sobre a Ateno Primria] como uma parceria sustentada na qual o paciente tratado como uma pessoa completa, cujos valores e preferncias so levados em considerao (Institute of Medicine, 1997). Seria esperado que os benefcios deste conhecimento resultassem em uma variedade de formas. Por exemplo, os pacientes consultariam menos, pois muitos problemas podem ser manejados por telefone, sem necessidade de marcar uma consulta para averiguar informaes j conhecidas. Tambm resultariam em
248
8. Cadastro de pacientes e ateno orientada para o paciente ao longo do tempo
menos hospitalizaes, j que os profissionais, provavelmente, seriam mais capazes de averiguar se o problema poderia ser manejado em casa. A continuidade da ateno uma expresso usada freqentemente para descrever o quanto os pacientes consultam com o mesmo profissional ou visitam a mesma unidade de sade entre uma consulta e outra ou mesmo em um determinado perodo de tempo. Neste sentido, a continuidade poderia ser uma caracterstica tanto da ateno especializada como da ateno primria, mas estaria orientada para o manejo dos problemas e no da ateno s pessoas, independente do problema que elas possam ter. O Captulo 11 discute estas diferenas entre longitudinalidade e continuidade de forma mais completa.
Tenho, repetidamente, ido de hospitais a consultrios mdicos e tenho feito perguntas. As dores comearam depois da minha cirurgia. Todos os mdicos fazem exames e mais exames qualquer exame que possam encontrar, pedem que eu faa, de um enema com brio a uma srie de exames do trato gastrointestinal superior a qualquer outra coisa. E continuo fazendo perguntas, e eles apenas continuavam receitando mais e mais, me dizendo para tomar os remdios, que at hoje ainda no pararam a dor. Eu pergunto a eles: Por que vocs esto me receitando tantos remdios se sou to alrgica a tantos deles? Quando fiz todas estas perguntas, eles s me disseram para confiar neles. Ento, no comeo, eu tomei tudo o que me foi receitado, o que no me ajudou. Cansei daqueles mdicos que estavam me ajudando e que ficavam me dizendo como eu me sentia e no ouviam quando eu dizia o que realmente sentia. Voc tem apenas que dizer a eles que esperem um pouco. Ento mudei de mdico porque eu queria uma segunda opinio. Quando fui a este outro mdico, ele me examinou e balanou a cabea e disse: No sei, mas tome este remdio. Ele fez a receita para que eu tomasse o medicamento e pediu para eu voltar em duas semanas. A dor no estava melhorando e o remdio no estava fazendo efeito. Ento voltei a ele, ele me examinou de novo e eu pedi a ele o resultado dos exames que ele tinha pedido, mas ele disse que ainda no os tinha. Ele ficou l sentado por cinco
249
minutos, sacudindo sua cabea, e depois me fez cinco receitas! E quando perguntei para o que eram, ele disse: Apenas tome-os. Confie em mim, tome-os e chegaremos a uma soluo. Eu disse t bom, e ele disse que pediria para outro senhor entrar para me examinar e que eu deveria voltar em cinco semanas. Eu fiquei l sentada por uns cinco minutos at que o outro mdico entrou. Ele pegou seu estetoscpio e ouviu de um lado lado direito deu a volta na mesa, se virou e me passou outras duas receitas. Quando perguntei para o que eram, ele disse apenas para confiar nele e voltar em duas semanas. Eu lhe disse que eu no era uma cobaia e que no tomaria todas aquelas receitas. Rasguei todas as receitas e sa do consultrio. Finalmente voltei mdica de famlia que tem cuidado de mim por 20 anos. Ela me conhece muito bem e foi maravilhosa. Ela me ouviu e no tentou me dizer como eu estava me sentindo. Ela retirou todos os medicamentos e a dor comeou a desaparecer. Sra. M., garonete de 50 anos.
Como o caso de cada um dos quatro atributos da ateno primria, a longitudinalidade est relacionada aos outros. O relacionamento com uma fonte habitual de ateno implica que o local ser o local de ateno ao primeiro contato. Isso tambm implica, conforme ser observado nos prximos dois captulos, que a fonte habitual de ateno assegurar que esta seja integral e coordenada.
OS BENEFCIOS DA LONGITUDINALIDADE Os benefcios da associao com uma fonte habitual de ateno tm sido documentados em uma ampla variedade de estudos. Embora ter um local (por exemplo, clnica ou centro de sade do bairro) como a fonte habitual de ateno no seja equivalente a ter um mdico como fonte habitual de ateno, at recentemente havia poucas evidncias a este respeito porque a maioria dos estudos sobre os benefcios da longitudinalidade foi realizada utilizando ou o local ou
250
o mdico como base para o estudo, havendo poucas comparaes entre os dois. Entretanto, pelo menos metade dos pacientes em vrios grupos de unidades de sade na Inglaterra (onde os pacientes, geralmente, se registram com um profissional especfico) valorizava uma associao com um mdico especfico, de forma suficientemente notvel para esperar mais tempo por uma consulta e esperar mais tempo no consultrio para ver o mdico (Freeman e Richards, 1994). Os pacientes no cadastro do prprio mdico apresentavam probabilidade muito maior de terem consultado com aquele mdico num perodo de seis anos do que os pacientes relacionados a um grupo de mdicos em vez de pacientes de um mdico especfico (Freeman e Richards, 1990). Outro estudo, envolvendo mais de 2 mil pacientes em 89 unidades de sade britnicas, descobriu que os pacientes em clnicas com cadastros pessoais (e no de grupo) estavam significativamente mais satisfeitos com sua ateno, no importando a forma como a satisfao tenha sido avaliada (Baker e Streatfield, 1995; Baker, 1996). Uma pesquisa nacional de pacientes realizada nos Estados Unidos em 1988 descobriu que os indivduos com um mdico especfico, como sua fonte habitual de ateno, receberam melhores prescries de imunizaes recomendadas, melhores exames para cncer de mama, melhor uso dos servios por parte dos que apresentavam a sade fragilizada e menos hospitalizaes para problemas ambulatoriais simples (ver Captulo 13) do que os indivduos que relataram apenas um local como sua fonte habitual. Entretanto, estes achados estavam restritos queles que relataram um centro no-tradicional (por exemplo, uma clnica hospitalar de pacientes no-internados ou outro tipo de clnica) como sua fonte. Alm disso, o estudo no fez distino entre ter um especialista como fonte habitual e ter um mdico de ateno primria como esta fonte (Lambrew et al., 1996). Porm, um estudo que classificou a adequao da ateno primria recebida em reas urbanas de um estado norte-americano mostrou que os pacientes com tima adequao de ateno primria (uma combinao de disponibilidade, continuidade, integralidade e
251
comunicao com os profissionais) no tinham maior probabilidade de relatar um profissional especfico como sua fonte habitual de ateno do que aqueles que relataram o local como sua fonte (Stewart et al., 1997). Ou seja, quando um local atinge altos nveis de atributos de ateno primria, os benefcios podem ser to grandes quanto ter um mdico especfico. Assim, o x da questo se um local ou uma pessoa especfica tem maior probabilidade de alcanar os atributos da ateno primria. Infelizmente, a ausncia (at muito recentemente) de ferramentas para medir estes atributos e a falta geral de apreciao da importncia de estud-los impediu o acmulo de evidncias a este respeito. Como a literatura sobre os benefcios da longitudinalidade algumas vezes aborda a associao a um local especfico e, algumas vezes, a uma pessoa especfica, os exemplos de benefcio a seguir esto divididos de acordo com o fato da fonte ser um profissional ou um local especfico. Na maioria dos exemplos, havia uma real associao com uma fonte habitual de ateno (em vez do mero relato da presena de uma fonte habitual de ateno). Estudos em que a fonte habitual de ateno era um profissional individual A longitudinalidade facilita a observncia da medicao prescrita. Em um estudo anterior, no norte do estado de Nova York, Charney et al. (1967) demonstraram que a ingesto de medicamentos foi maior entre as crianas cujos prprios mdicos tinham feito a prescrio. Becker et al. (1972) demonstraram um efeito similar para as crianas em tratamento para otite mdia. Os pacientes que tinham uma fonte habitual de ateno, mas que no consultavam com esse mdico habitual, apresentaram maior probabilidade de que o mdico que os atendeu considerasse que no precisavam de ateno para um problema do que seria o caso se seu prprio mdico os tivesse avaliado. Este achado sugere que os mdicos que desenvolveram uma relao com os pacientes so mais capazes de avaliar suas necessidades do que os mdicos que no esto familiarizados com o paciente (Steinwachs e Yaffe, 1978).
252
A longitudinalidade da ateno facilita o reconhecimento de determinados tipos de problemas. Por exemplo, Becker et al. (1974) demonstraram que as crianas indicadas aleatoriamente para receber ateno de uma equipe, consistindo de um mdico, enfermeiro e nutricionista, que permaneceu constante no decorrer do tempo, apresentaram maior probabilidade de ter seus problemas comportamentais reconhecidos do que as crianas vistas na mesma unidade de sade pelo prximo profissional disponvel. Um estudo noruegus com 1.401 adultos atendidos por 89 mdicos generalistas descobriu que o relatrio dos mdicos sobre o quanto eles conheciam os pacientes estava associado a um melhor reconhecimento da maioria dos tipos de problemas psicossociais que os pacientes registraram, de for ma independente, em questionrios depois das consultas, mesmo depois do controle de outros fatores influentes, como caractersticas sociodemogrficas do paciente e do mdico (Gulbrandsen et al., 1997). A corroborao do impacto de ter um mdico pessoal vem de um grande estudo nacional de 10.250 crianas em 172 centros de ateno primria. O determinante mais notvel do reconhecimento pelos mdicos dos problemas psicossociais das crianas era a familiaridade com o paciente, determinada pelo fato de o profissional que atendeu criana ter relatado que o paciente era seu paciente pessoal, e no paciente de grupo ou paciente de ateno no-primria em sua unidade de sade (Kelleher et al., 1997). A ateno preventiva de alguns tipos, particularmente para crianas, melhor se o indivduo possuir um profissional que sirva como sua fonte de ateno primria. Assim, as crianas j associadas a um local especfico, onde recebem seu atendimento, tm maior probabilidade de receber uma imunizao indicada se tiveram, anteriormente, uma relao com um mdico ou enfermeiro especfico (Lieu et al., 1994). Tambm foi descoberto que os mdicos fazem mais diagnsticos precisos (entre as mulheres que apresentam sintomas no trato urinrio) e (acertadamente) no prescrevem tratamento se conhecem melhor a paciente (Nazareth e King, 1993).
253
Os pacientes que passaram por consultas em um centro mdico tm maior probabilidade de voltar ao mdico que os encaminhou se consideram este mdico sua fonte habitual de ateno (Lawrence e Dorsey, 1976). Isso significa que a identificao de uma fonte de longitudinalidade melhora a extenso na qual os pacientes completam o processo de encaminhamento, voltando ao mdico que os encaminhou. Quando os pacientes visitam o mesmo profissional, em vez de profissionais diferentes, a ateno mais eficiente. Um estudo com base populacional, envolvendo a reviso de todas as queixas de uma amostra aleatria dos pacientes do Medicaid (com idade entre 0 e 21 anos) por trs anos, revelou que a longitudinalidade estava associada a uma reduo nas internaes hospitalares e nos custos globais (Flint, 1987). Menores taxas de hospitalizao e menores custos globais podem exigir uma durao ainda mais longa da relao mdico-paciente em alguns grupos da populao. Em um estudo nacional com idosos, foram necessrias relaes de pelo menos cinco anos e, particularmente, aquelas de 10 anos, para atingir estes benefcios. Nenhuma influncia da durao das relaes nos procedimentos preventivos, tabagismo ou obesidade foi encontrada (Weiss e Blustein, 1996). A longitudinalidade est associada a uma satisfao aumentada por parte dos pacientes, conforme mostrado em vrios estudos (Wasson et al., 1984; Becker et al., 1972, 1974). Quanto mais longa a relao mdico-paciente, maior a satisfao, mesmo quando fatores como nmero de consultas; idade e sexo do paciente; idade, sexo, localizao e tipo de unidade de sade e de reembolso do profissional; e tipo de consulta, doena e durao do problema forem considerados. Por exemplo, os pacientes em 133 centros de clnica geral na Noruega que estavam relacionados aos mesmos por mais de cinco anos tinham uma probabilidade mais de um tero maior de relatar estarem muito satisfeitos, em relao queles cuja relao durava de um a cinco anos (Hjortdahl e Laerum, 1992). Obviamente, a satisfao no uma boa medida dos benefcios da longitudinalidade porque os indivduos insatisfeitos
254
tm maior probabilidade de mudar de profissional, se puderem faz-lo. Entretanto, h uma corroborao independente dos benefcios da longitudinalidade a partir de um estudo relacionado nos mesmos 133 centros da Noruega. Os mdicos dos pacientes relataram conhecer mais a respeito de seu histrico mdico, sua personalidade e sua rede social quando a durao da relao era mais longa; os mdicos levaram, pelo menos, um ano e, muitas vezes, cinco anos para atingirem uma boa base de conhecimento a respeito dos pacientes (Hjortdahl, 1992). Eles tambm apresentam maior probabilidade de manejar, de forma adequada, em vez de prescrever medicamentos (Hjortdahl e Borchgrevink, 1991). O que conta para os efeitos benficos da longitudinalidade? Embora os mecanismos especficos no tenham sido explorados, existem vrias possibilidades. Ao longo do tempo, um senso de confiana no mdico pode deixar os pacientes mais confortveis para relatar informaes relevantes e a responder melhor s suas recomendaes. Similarmente, os mdicos envolvidos em ateno longitudinal podem ser mais sensveis a informaes relativamente sutis que ajudam a esclarecer a natureza do problema do paciente. O conhecimento acumulado a respeito dos antecedentes do paciente e as experincias de doenas podem ajudar o mdico a chegar a uma avaliao mais precisa de seu problema.
Meu filho de 18 anos acampa, esquia, nada e estuda em uma escola secundria rural local. Ele depende de um computador para falar, de uma cadeira de rodas eltrica para se movimentar, pela casa e na escola, e de seus pais para a maioria de suas necessidades fsicas. Ele tem uma enfermidade neurolgica no-diagnosticada que parece ser progressiva; ele adotado e seu distrbio , provavelmente, gentico. Nosso mdico de famlia cuida das imunizaes, dores de garganta e esse tipo de coisas, mas, para algumas necessidades especiais, Nick continua consultando com um especialista. Os dois mdicos trabalham de forma muito prxima, mas nosso mdico de famlia quem pode explicar melhor a Nick o que est acontecendo, como quando ele comeou a ter convulses. Sra. A., me.
255
O mdico, na qualidade de um depositrio de informaes, a base para a idia de que a continuidade da ateno um aspecto til dos servios de sade. Este assunto abordado no Captulo 11. No passado, foi demonstrada uma preocupao de que a longitudinalidade poderia retardar o reconhecimento de problemas srios (Evang, 1960; Miller, 1973), mas isso nunca foi documentado de forma apropriada como um problema sistemtico. Estudos em que a fonte de ateno era um local especfico Crianas que recebem atendimento de uma fonte habitual identificvel apresentam maior probabilidade de receber ateno preventiva do que outras crianas. Alpert et al. (1976) mostraram que crianas indicadas aleatoriamente a uma unidade de sade especfica para todo seu atendimento tiveram taxas muito mais altas de consultas para superviso da sade e taxas mais baixas de consultas para ateno a doenas do que os pacientes no-inscritos na unidade, embora suas taxas de consultas anteriores para os dois tipos de consultas fossem similares. McDaniel et al. (1975) demonstraram que as crianas que receberam toda sua ateno de um centro peditrico tinham maior probabilidade de ter imunizaes completas do que as que receberam ateno de um pediatra particular e de uma clnica da secretaria de sade. (Entretanto, os achados no foram consistentes nos quatro grupos de pediatras estudados, indicando que o achado no pode ser generalizado para todos os centros). Um estudo nacional de crianas relatando os centros de sade comunitria (CHCS Community Health Centers) como sua fonte habitual de ateno mostrou que aqueles que usaram os CHCS para a ateno para a enfermidade e para a ateno de rotina apresentaram maior probabilidade de receber uma ateno preventiva adequada idade do que as crianas que usaram os CHCS apenas para a ateno de rotina. Se, alm disso, tambm havia uma relao com um mdico especfico dos CHC, a probabilidade de ter recebido uma ateno de rotina apropriada para a idade era ainda maior (OMalley e Forrest, 1996).
256
Ter uma fonte habitual de ateno foi o determinante mais potente (at mais do que a presena de seguro) do recebimento de servios preventivos entre as mulheres na Califrnia. Alm disso, se aquela fonte de ateno forneceu uma obteno otimizada das caractersticas da ateno primria, conforme foi relatado pelos que responderam a este estudo baseado na comunidade, o recebimento da ateno preventiva foi ainda maior. O componente mais notvel da avaliao da ateno primria foi uma caracterstica da longitudinalidade: a adequao relatada da extenso e da facilidade para comunicar-se com os mdicos do local (Bindman et al., 1996). Pacientes que consultam mais vezes numa unidade de sade durante um perodo de tempo tm maior probabilidade de receber a ateno preventiva indicada. Isto foi demonstrado como sendo o caso tanto de crianas (Benson et al., 1984) como de adultos, que se beneficiaram mais dos sistemas de lembretes computadorizados para a ateno preventiva caso tivessem consultado mais em vez de menos vezes (Chambers et al., 1989). As pessoas que possuem uma fonte de ateno primria apresentam maior probabilidade de manter suas consultas de reviso. Spivak et al. (1980) mostraram que as crianas que tinham uma fonte de ateno primria tinham duas vezes mais chances de manter as consultas de reviso do que as crianas sem tal fonte. Elas tinham, pelo menos, 50% mais probabilidade de faz-lo do que as crianas cuja fonte de ateno primria era usada para ateno de rotina e pequenas enfermidades, mas que foram levadas para a sala de emergncia por problemas mais srios, ou crianas que usaram mais de uma fonte de ateno primria, com ou sem uso da sala de emergncia. As pessoas cuja ateno longitudinal apresentam menos hospitalizaes de emergncia e perodos de hospitalizao mais curtos, como foi demonstrado por um estudo no qual homens acima de 55 anos foram, aleatoriamente, indicados para dois grupos diferentes de ateno: um longitudinal e o outro no (Wasson et al., 1984). Um estudo mais recente, que incluiu tanto crianas como adultos no-idosos, mostrou que os indivduos com melhor
257
longitudinalidade em um ano tinham taxas significativamente menores de hospitalizaes no ano subseqente (Gill e Mainous, 1998). Pessoas socialmente desfavorecidas (ou seja, aquelas que recebem assistncia pblica para ateno mdica na forma de Medicaid em duas reas nos Estados Unidos [Califrnia e cidade de Nova York]) apresentavam menor probabilidade de precisar de hospitalizaes e maior probabilidade de ter hospitalizaes mais curtas, em hospitais, se fossem usurios habituais de um centro de sade comunitrio do que se uma grande parte das consultas fosse em outras fontes de ateno. Os custos totais da ateno para estes pacientes foram menores, mesmo que tenham passado por mais consultas de ateno ambulatorial. Alm disso, o caso foi o mesmo entre o subgrupo de pacientes com asma ou diabetes; ou seja, hospitalizaes e custos foram menores se eles tinham buscado, mais consistentemente, atendimento em um centro de sade comunitrio do que se no o tivessem feito (Duggar et al., 1994). Crianas urbanas apresentaram maior probabilidade de receber ateno para episdios indiferenciados de doena e para dores de ouvido, alm de estar sob ateno habitual para asma, se tivessem uma fonte longitudinal de ateno do que se no a tivessem (German et al., 1976; Salkever et al., 1976). Pessoas cuja ateno fornecida longitudinalmente tm menor probabilidade de contrair doenas prevenveis, como foi mostrado em um estudo sobre ocorrncia de febre reumtica aguda em crianas em Baltimore (Gordis, 1973). A longitudinalidade da ateno tambm pode reduzir a probabilidade de maus resultados ao nascimento, especialmente baixo peso. Quando a ateno prnatal uma continuao da ateno em andamento, os bebs tm maior probabilidade de ter um peso normal ao nascer do que se sua ateno pr-natal no tenha feito parte de um programa de ateno que tenha antecedido gestao (Starfield, 1985). Os custos da ateno so reduzidos para indivduos que recebem ateno longitudinal. Uma anlise de dados nacionais feita por Butler et al. (1985) mostrou que crianas que relataram uma fonte habitual de ateno tiveram custos totais de ateno
258
aproximadamente 25% menores do que as crianas sem nenhuma fonte de ateno habitual; os custos para este ltimo grupo de crianas tiveram um desvio padro muito maior (indicando uma maior heterogeneidade de experincias) do que no caso das crianas com fonte de ateno habitual. Em muitos estudos impossvel determinar se a presena de uma fonte usual de ateno causa o efeito benfico ou est meramente associada a ele. Por exemplo, Ettner (1996) usou uma tcnica (variveis instrumentais) para determinar se a presena de uma fonte habitual de ateno levou a ou resultou de diferenas na recepo dos servios preventivos. Para exames de rotina em crianas e para determinados procedimentos preventivos (por exemplo, tempo desde a ltima verificao da presso arterial) em adultos, o fato da existncia de uma fonte de ateno habitual no teve impacto; ela melhorou o recebimento para outros procedimentos (exame de Papanicolao, palpao de mama e mamografias). Portanto, a relao entre longitudinalidade da ateno e o uso dos servios depende da forma como a questo investigada. Os estudos em que a fonte de ateno habitual identificada retrospectivamente (isto , depois do perodo em estudo) indicam que a presena de uma fonte de ateno habitual est associada a um nmero crescente de consultas (Andersen e Aday, 1978; Scitovsky et al., 1979; Marcus e Stone, 1984). Estudos em que a fonte habitual de ateno identificada prospectivamente (isto , antes dos modelos de uso serem examinados) indicam que ter uma fonte de ateno habitual reduz o uso (Breslau e Reeb, 1975; Alpert et al., 1976). O motivo para isto que o uso relativamente recente dos servios apresenta probabilidade de gerar uma percepo de uma relao habitual; os indivduos que usam mais o servio tm maior probabilidade de relatar que o mdico que os atendeu a fonte de ateno habitual. Estudos prospectivos, portanto, oferecem uma avaliao mais precisa do impacto benfico da longitudinalidade sobre o uso dos servios; eles mostram que a freqncia dos servios, especialmente para ateno s doenas, reduzido. A Tabela 8.1 resume a natureza das evidncias sobre o benefcio de uma associao com um local ou profissional
259
especficos. Os benefcios da associao com um local especfico so mais extensos e condizentes com a idia de que o maior conhecimento a respeito das pessoas, que deriva de uma relao pessoal, confere benefcios adicionais na forma de um melhor reconhecimento das necessidades e diagnsticos mais precisos. Em contraste, alguns benefcios podem decorrer da existncia de um depsito de informaes armazenadas (como em um pronturio mdico) a respeito dos indivduos; isto poderia contar para a melhor ateno preventiva, que est simplesmente associada a um local especfico de relao, ao invs da no existncia deste local ou melhor coordenao da ateno levando a custos mais baixos.
Tabela 8.1 Benefcios da longitudinalidade, com base em evidncias da literatura
++: Boas evidncias; +: Evidncias moderadas (o efeito pode resultar de uma maior probabilidade de se ter um profissional especfico em um local especfico)
Assim, as evidncias sobre os benefcios da longitudinalidade indicam que sua utilidade deriva do conhecimento obtido ao longo do tempo. Estes benefcios so mais consistentemente encontrados no reconhecimento dos problemas dos pacientes do que nos aspectos da ateno tcnica, como o desempenho dos procedimentos preventivos. Quando os profissionais conhecem os pacientes, eles so mais capazes de julgar a necessidade de intervenes diagnsticas e de avaliar os mritos relativos de
260
diferentes modos de interveno. Essas vantagens so melhor alcanadas quando a relao com um profissional em particular, e no com um local especfico. As vantagens decorrentes da associao com um local especfico, ao invs da no existncia de um local identificvel, derivam, mais provavelmente, da crescente probabilidade de ver o mesmo profissional ou grupo de profissionais naquele local e de outros atributos da ateno primria que esto associados ao local, em particular, a existncia de um registro que facilita o reconhecimento de determinadas necessidades, como os servios preventivos.
IMPLICAES DA POLTICA E DA PESQUISA DA LONGITUDINALIDADE: LIVRE ESCOLHA, ATENO GERENCIADA E MANEJO DE CASOS DE DOENA A livre escolha do mdico de ateno primria a norma na maioria dos pases industrializados. A corroborao da importncia da livre escolha dos mdicos de ateno primria vem de um grande estudo de 10.205 pacientes inscritos em uma HMO com modelo em grupo. Os 47% dos pacientes que escolheram seu mdico de ateno primria apresentaram muito mais probabilidade de classificar sua satisfao com a ateno como excelente ou muito boa do que os 53% dos pacientes que foram indicados a um mdico de ateno primria por no terem escolhido um (Schmittdiel et al., 1997). O advento da ateno gerenciada (ver Captulo 6) foi projetado, pelo menos no conceito, sobre o princpio da longitudinalidade. Teoricamente, a ateno gerenciada deveria promover o alcance da longitudinalidade porque geralmente exige a identificao com um profissional de ateno primria. Na realidade, ela parece impedir o alcance da longitudinalidade. Muitas organizaes de ateno gerenciada nos Estados Unidos no apenas limitam a livre escolha do profissional de ateno primria; elas tambm, muitas vezes, quebram as relaes
261
estabelecidas entre os pacientes e os mdicos porque o mdico no est no quadro de profissionais da organizao. Quase metade de todos os norte-americanos que recebem seguro-sade atravs de seus empregadores tem seus planos escolhidos por estes; cerca de metade do restante pode escolher apenas entre dois planos (Institute of Medicine, 1996; Angell e Kassirer, 1996). A ausncia da livre escolha do mdico interfere com o estabelecimento de uma boa relao com um profissional de ateno primria. Alm disso, como os mecanismos de mercado implicam a existncia da competio entre os planos de sade e na eterna livre escolha dos compradores, um sistema de ateno gerenciada com base nos mecanismos de mercado promover mudanas freqentes nos planos e profissionais na for ma de pacotes novos e aparentemente mais atraentes de ser vios oferecidos para melhorar a posio no mercado. Uma pesquisa nacional recente descobriu que quase metade de todos os mdicos relatou uma perda de 10% de seus pacientes nos mercados com alta penetrao da ateno gerenciada como resultado de mudanas nos planos de seguro dos pacientes (Commonwealth Fund Quarterly, 1996). O advento dos planos de ateno gerenciada por ponto de servio, enquanto teoricamente aumentam a livre escolha, na verdade anulam os benefcios da longitudinalidade ao aumentar a capacidade dos pacientes na busca de ateno em qualquer local, sem discutir com o clnico de ateno primria. Virtualmente, todos os estudos sobre o impacto da ateno gerenciada direcionada pelo lucro sobre relaes de longa durao entre profissionais e pacientes indicam que estas relaes de longa durao so interrompidas na medida em que os empregadores e outros compradores trocam, periodicamente, de planos de sade e, assim, mudam o paciente para planos aos quais seus profissionais habituais de ateno no esto associados (Sturm et al., 1996; Davis et al., 1995). Vinte por cento dos inscritos em uma HMO do Medicare deixam sua HMO no perodo de 12 meses depois da inscrio (Brown et al., 1993). Nas HMOs do Medicaid, cerca de 5% se desassocia a cada ms, geralmente por perder a
262
eletividade (Woolhandler e Himmelstein, 1996). Quarenta por cento de todas as mulheres nos Estados Unidos trocam de profissional a cada ano em busca de uma relao mais satisfatria (Commonwealth Fund, 1993). Entre os inscritos em programas de ateno gerenciada de associaes de consultrios individuais e de organizaes profissionais preferenciais (ver Captulo 6), os indivduos que foram forados a trocar seu mdico de ateno primria tiveram escores significativamente mais baixos para vrios aspectos da longitudinalidade (incluindo a qualidade da comunicao interpessoal, relatrio de conhecimento mdico de seus pacientes e percepo dos pacientes de que podem ir ao seu mdico para quase todos os seus problemas) do que os indivduos que puderam permanecer com seu mdico (Flocke et al., 1997). O termo manejo de caso tem uma longa histria, originandose do servio social. Possui significados variados dependendo do contexto profissional, com apenas uma linha comum, sendo essa a idia de um mecanismo para encontrar e coordenar diversos servios nos quais a ateno deve ser recebida a partir de vrias fontes. Alguns servios podem ser clnicos, enquanto outros podem ser administrativos (Hurley, 1986). Entretanto, o uso da palavra caso no condiz com o conceito de longitudinalidade, que se refere s pessoas como mais do que apenas a soma de servios necessrios. Uma vez que o manejo de caso pode abranger tantos tipos diferentes de funes, algum que no seja mdico pode ser necessrio para preencher o papel. Liptak e Revell (1989) pesquisaram mdicos de famlia e pediatras que trabalhavam em clnicas especializadas de centros mdicos e os pais de pacientes com doena crnica das mesmas clnicas. Cerca de 60% dos mdicos acreditavam que o mdico de ateno primria deveria ser o gerenciador do caso, 20% pensavam que os pais eram mais apropriados para o papel, 15% sugeriram uma clnica ou mdico especializado e 5% sugeriram um enfermeiro comunitrio. Os mdicos no estavam certos quanto a quem estava manejando o caso para 51% de seus prprios pacientes crnicos. Consideraes especficas que os mdicos pensavam ser mais
263
importantes em seu prprio papel de gerenciadores do caso foram o diagnstico, a severidade da doena e os recursos disponveis na rea de especialidade. Os pais, entretanto, classificaram as clnicas especializadas e os mdicos de ateno primria quase como igualmente reconhecveis a respeito da sade de seus filhos bem, como igualmente acessveis. A abordagem do New York State Department of Social Jenices and Health [Secretaria de Servio Social e Sade do Estado de Nova York] (Child Health Financing Report, 1990), que pagava aos mdicos para assumir a ateno continuada de crianas de baixa renda, abriu caminho para muitas instituies estaduais do Medicaid para adotar o manejo de caso da ateno primria (PCCM Primary Care Case Management), no qual os pacientes escolhem ou so indicados para um mdico especfico. Os mdicos, geralmente, devem prestar cobertura 24 horas para a unidade de sade, devem providenciar internaes hospitalares, consultas com especialistas e servios auxiliares, e devem aderir s diretrizes da ateno preventiva. Os especialistas tambm devem fornecer resumos das consultas aos mdicos de ateno primria e informar a estes ao agendar internaes. Assim, a ateno gerenciada neste contexto inclui a integrao (coordenao) da ateno, bem como a ateno ao primeiro contato atravs do estmulo longitudinalidade. O financiamento do manejo de caso foi incorporado poltica pblica norte-americana com a aprovao da Seo 9.508 da Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act [Lei Consolidada de Reconciliao Oramentria de Dispositivos Diversos] de 1985, que forneceu fundos para a prestao do manejo de caso dentro da Social Jecusity Act [Lei de Seguridade Social] (Medicaid). Similarmente, a Lei Pblica 99.457 Intervention Program for Infants and toddlers with Handrcap [Programa de Interveno Precoce para Bebs e Crianas Pequenas com Necessidades Especiais] determina a prestao de servios de manejo de caso para crianas que fazem parte do programa. A teoria do manejo de caso, bem como as consideraes sobre custos, fornece a base para a moda atual do manejo de caso para doenas, em que a ateno de determinadas doenas cortada da
264
ateno primria e entregue a uma equipe separada orientada para a doena. O corte da ateno realizado atravs de contratos separados com empresas, geralmente com fins lucrativos, e sob o patrocnio de empresas farmacuticas, para prestar servios para uma doena especfica, ou, at mesmo mais comumente, para a sade mental e problemas de abuso de substncias. Pessoas com estas doenas vo diretamente a estes profissionais indicados, e no ao seu profissional de ateno primria quando seu problema encontra-se no mbito do corte. O manejo de caso da doena, como o manejo de caso em geral, no compatvel com os princpios da longitudinalidade se, na verdade, enfocar o manejo da doena, e no uma parceria para a ateno do paciente como um todo ao longo do tempo.
Em uma grande reunio nacional, o diretor mdico de uma grande organizao de ateno gerenciada com fins lucrativos estava enaltecendo o manejo de caso de doenas como uma estratgia para melhorar a ateno e conter as despesas. Apresentou os dados de tal programa para crianas com asma. Seus dados demonstravam claramente que os custos da ateno eram inferiores para estas crianas do que era o caso antes da instituio do programa. Entretanto, quando os custos da ateno eram divididos entre os associados ateno asma e os associados ao restante da ateno, a economia estava toda na categoria da ateno no associada asma. Quando questionado por um membro da platia para explicar este ponto, ele comentou: O enfermeiro gerenciador de caso no cuidou apenas da asma, mas de todas as necessidades das crianas. Moral da histria: para atingir a economia nos custos de um programa de manejo da doena, necessrio oferecer uma boa ateno primria ao mesmo tempo.
Qualquer avaliao dos benefcios expressos do manejo de caso de doenas deve levar em considerao no apenas seu impacto sobre a doena e os custos de seu manejo, mas tambm a extenso na qual afeta (de forma negativa ou positiva) todos os outros aspectos da ateno aos pacientes. O futuro destes arranjos subtrados no est claro, e muitos acreditam que eles desaparecero na medida que as organizaes de ateno
265
gerenciada integrarem-se mais com mdicos especializados em centros mdicos acadmicos ou na comunidade. Uma questo relacionada a justificativa potencial para se ter duas fontes habituais de ateno quando as duas diferem em seu enfoque. Nos Estados Unidos, um tero das mulheres adultas indica que tanto um mdico de famlia (ou internista geral) quanto um ginecologista/obstetra so fontes habituais de ateno, sendo que buscam ateno para os assuntos referentes ao sistema reprodutor junto a estes ltimos. Estas mulheres apresentam nmeros mais elevados de consultas globais e uma probabilidade mais alta de terem recebido exames de Papanicolao, mamografias e exames de colesterol mais recentes do que as mulheres que recebem ateno apenas de um mdico de famlia ou internista (Weisman et al., 1995). Embora seja possvel que as mulheres que deliberadamente buscam atendimento de um mdico de ateno primria e de um ginecologista tambm busquem deliberadamente o atendimento preventivo, provvel que o recebimento da ateno de um ginecologista melhore o recebimento de servios preventivos no mbito ou relacionados quela rea de interesse e treinamento daquele mdico internista. desconhecido o quanto estas mulheres recebem de outros aspectos da ateno primria (primeiro contato, relaes interpessoais, integralidade global e coordenao). Como muitos sistemas de sade integrados, pelo menos nos Estados Unidos, agora permitem que as mulheres escolham tanto um mdico de famlia ou internista generalista quanto um ginecologista/ obstetra como seus profissionais de ateno primria, a necessidade de avaliao do impacto destes arranjos no recebimento de ateno primria de alto nvel (no apenas ateno preventiva) est aumentando.
MEDIO DA LONGITUDINALIDADE Como ocorre com os quatro aspectos chave da ateno primria, a abordagem para medio depende grandemente da definio da caracterstica. A definio proposta pelo Instituto de Medicina, ou
266
seja, Uma parceria continuada refere-se relao entre o paciente e o clnico com a expectativa mtua de continuidade no decorrer do tempo e fundada no desenvolvimento da confiana, respeito e responsabilidade mtuo, pode ser igualmente pertinente tanto na ateno subespecializada como na ateno primria, se ela no estiver claramente orientada para a pessoa, e no centrada no manejo de longa durao de algum problema de sade. Um aspecto central da medio da longitudinalidade a idia de que os indivduos deveriam ser capazes de identificar sua fonte de ateno primria, sendo que esta fonte deveria ser capaz de identificar sua populao eletiva (o aspecto da capacidade). Alm disso, os indivduos deveriam utilizar essa fonte habitual para todos os problemas, exceto aqueles para os quais h um encaminhamento por parte do mdico de ateno primria (o aspecto do desempenho). A medio desta consistncia de uso ao longo do tempo requer um bom sistema de informao que documente para onde as pessoas se dirigem para obter ateno no encaminhada por diferentes tipos de motivos. Portanto, nem sempre possvel avaliar este aspecto do desempenho da ateno primria. Alm disso, esta pode no ser a melhor abordagem. Freeman e Hjortdahl (1997) consideram obrigatria a substituio da longitudinalidade temporal pela longitudinalidade pessoal ( qual eles designam continuidade). A longitudinalidade temporal denota uma relao em um perodo longo de tempo, enquanto a longitudinalidade pessoal enfoca mais a fora da relao entre pacientes e profissionais de sade. possvel, na viso deles, ter uma relao de longa durao baseada num relacionamento ruim e que um bom relacionamento possa se desenvolver at mesmo em um curto perodo de tempo. Assim, parece mais razovel e apropriado avaliar a fora do vnculo interpessoal entre as pessoas e sua fonte de ateno, o que pode ser determinado atravs de observao, fitas de udio ou vdeo ou atravs de entrevistas. Os estudos mostram que a acreditar que o profissional far o que melhor para o paciente est altamente relacionado satisfao com a ateno (Thom e Campbell, 1997), sendo, portanto,
267
altamente preditor da busca dos servios daquele local ou pessoa. Assim, uma medio apropriada da probabilidade de uso da fonte habitual de ateno a adequao da relao interpessoal entre profissional e paciente. Como a necessidade de acreditar no mdico presumivelmente importante para todos os nveis da ateno e no est limitada ateno primria, a avaliao de sua adequao na ateno primria requer a identificao daqueles aspectos da interface que so particularmente relevantes para estabelecer uma ateno orientada para a pessoa (no para a doena) ao longo de perodos de tempo. A Figura 8.1 mostra estas caractersticas da capacidade e do desempenho dos sistemas de sade que esto envolvidos na obteno da longitudinalidade.
Figura 8.1 Sistema de servios de sade: longitudinalidade. Resumido da Figura 2.1.
268
O restante desta seo discute formas de medir a fonte habitual de ateno e a populao eletiva e, depois, discute as duas abordagens para medio apropriada do uso da fonte habitual de ateno primria: uso ao longo do tempo para diversos tipos de problemas e, alternativamente, a fora da relao entre o profissional de ateno primria e os pacientes. Identificao de uma fonte habitual de ateno e definio de uma populao eletiva No nvel populacional, a extenso na qual os indivduos tm uma fonte habitual de ateno primria geralmente avaliada por meios de uma pesquisa domiciliar, como a U.S. National Health Intersinew Jurvey [Pesquisa Nacional de Sade por Entrevista nos Estados Unidos]. Esta pesquisa em andamento de uma amostra nacionalmente representativa de lares avalia periodicamente se as pessoas tm uma fonte habitual de ateno e se esta fonte um mdico ou local especfico. Existem dados disponveis para determinar as tendncias de tempo no relato de uma fonte habitual de ateno, bem como as mudanas no tipo de fonte. Ao longo dos anos, tm sido realizadas muitas pesquisas especficas por investigadores e pesquisadores de opinio pblica, algumas delas de natureza peridica. Entre as mais extensas, encontram-se aquelas realizadas pela Universidade de Chicago (Andersen et al., 1976; Aday et al., 1980, 1984). Mais tarde, a Robert Wood Johnson Foundation (atravs de um instituto profissional de pesquisa) realizou vrias sries de entrevistas por telefone (Freeman et al., 1987). No nvel das unidades de sade, a identificao com uma fonte habitual de ateno refletida na existncia de cadastros de pacientes que indicam que o profissional ou grupo identifica uma populao eletiva pela qual responsvel. Nos Estados Unidos, a existncia destes cadastros no comum, embora as organizaes de ateno gerenciada dependam de sua existncia para identificar os pacientes pelos quais so responsveis.
269
Em muitos outros pases, as listas (cadastros) de pacientes so uma parte integral da ateno primria e freqentemente servem como base para o pagamento dos profissionais. Estes cadastros so uma parte integral da ateno primria em pases como Reino Unido, Itlia, Pases Baixos, Portugal e Dinamarca. Na Nova Zelndia e na Irlanda, o cadastro usado apenas para parte da populao. Na Sucia, Finlndia e Noruega, o uso de um cadastro experimental (Organization for Economic Cooperation and Development, 1995; BMJ, 1997). Os cadastros de pacientes constituem a base para o estabelecimento de um senso de responsabilidade por um grupo de pessoas, e so os meios pelos quais os profissionais podem acompanhar as necessidades de seus pacientes e o quanto esto sendo respondidas.
O Dr. G. um mdico generalista na Espanha. Uma vez ao ano, ele e a enfermeira com quem ele trabalha revisam seus cadastros para determinar quais indivduos com mais de 75 anos no consultaram no ltimo ano. Todos estes pacientes so contatados para avaliar como esto indo e para determinar se h algum servio indicado.
Para estudar a validade de um cadastro de pacientes de um centro de sade na provncia de Ontrio, Canad, onde nenhum cadastro de pacientes exigido, uma pesquisa por correio e telefone calculou a extenso na qual pacientes e unidades de sade concordavam que esta era sua fonte habitual de ateno. A relao era formada por todos os indivduos que indicaram que pretendiam usar a unidade como sua fonte habitual de ateno. No caso dos pacientes j conhecidos da clnica no momento em que a inscrio foi feita, aqueles cujos registros indicaram um padro de utilizao compatvel com o uso habitual foram includos. O cadastro foi aumentado com o nome dos membros da famlia identificados pelos novos pacientes. A unidade de sade foi considerada como a fonte habitual de ateno se os entrevistados indicassem que era sua fonte usual. A preciso do cadastro, comparada com a pesquisa por correio, neste centro de sade, foi de mais de 90% (Anderson et al., 1985).
270
Uso adequado da fonte habitual de ateno: mtodo baseado no histrico de utilizao Pesquisas sobre o uso da fonte habitual de ateno tm confundido os conceitos de ateno longitudinal, prevalncia da ateno e ateno seqencial (Dietrich e Marton, 1982; Wall, 1981; Starfield, 1980). Como resultado, alguns dos mtodos descritos nesta seo foram mencionados como medidas de continuidade, apesar de, na verdade, abordarem o fenmeno da ateno longitudinal. No foi proposto qualquer padro para a longitudinalidade. Portanto, todas as medidas descritas neste captulo so medidas relativas comparao dos resultados de uma avaliao com outra; escores mais altos refletem melhor longitudinalidade. No nvel populacional e em algumas unidades de sade, possvel documentar, a partir dos sistemas de dados existentes, onde as pessoas tm ido para atendimento e se foi uma consulta por encaminhamento. Quatro medidas tm sido usadas no nvel populacional. Deveria ser observado que os mtodos mencionados abaixo no foram desenvolvidos nem aplicados ateno primria em si. Para us-los no contexto da longitudinalidade, teriam que ser modificados para incluir no numerador apenas aqueles servios procurados a partir da fonte de ateno primria. Alguns abordam a longitudinalidade temporal (consistncia de uso uma vez). Outros so de carter intermedirio entre a longitudinalidade temporal e pessoal. 1. ContiNuidade do profissional usual (UPC usual provider continuity). Nesta avaliao, o nmero de consultas a uma fonte habitual de ateno dividido pelo nmero total de consultas no mesmo perodo de tempo. A razo resultante conhecida como UPC (Breslau e Reeb, 1975). Quanto mais prxima de 1 for a razo, mais alta a longitudinalidade. 2. Continuidade da ateno (COC continuIty of care). O escore da UPC muito sensvel ao nmero total de consultas; por exemplo, se um indivduo consultar apenas uma vez num ano e tiver sido em sua fonte habitual de
271
ateno, a UPC 1. Quanto menor o nmero de consultas, mais fcil ser alcanar uma UPC alta. A COC corrige este problema estatstico ao requerer dados detalhados da consulta e ao utiliz-los para corrigir o efeito do nmero de consultas em seus clculos. Tambm corrige o nmero total de profissionais diferentes que so consultados e considera as consultas a especialistas que so feitas por encaminhamento da fonte de ateno primria como uma consulta ao mdico de ateno primria (Bice e Boxerman, 1977). 3. Probabilidade da continuidade (LICON Likelihood of continuity). Esta medida corrige o efeito do nmero disponvel de fontes bem como o nmero total de consultas. Quanto maior o nmero disponvel de fontes, maior a probabilidade de que outros profissionais, que no a fonte habitual de ateno, sejam consultados (Steinwachs, 1979). Cada uma dessas trs medidas, quando aplicadas a todas as consultas dentro de um perodo determinado de tempo (geralmente um ano), indica a extenso na qual uma fonte habitual de ateno usada ao longo do tempo. As medidas no determinam a extenso na qual as consultas so feitas para problemas especficos ou para uma gama completa de servios. Tambm no determinam se qualquer uma das consultas foi feita por encaminhamento. Portanto, ao aplicar qualquer uma destas medidas para avaliar a longitudinalidade, importante eliminar consultas que resultem de um encaminhamento pelo profissional de ateno primria para outro profissional. A UPC, a COC, a LICON e o local de consulta por vrios tipos de motivos so medidas da longitudinalidade com base na unidade de sade quando a fonte de informaes obtida de registros ou de pacientes na mesma. O ndice k (Ejlertsson e Berg, 1984) uma medida de longitudinalidade no nvel institucional. Esta medida similar UPC (proporo do total de consultas realizadas na fonte habitual de ateno), exceto pelo fato de considerar a fonte habitual de ateno como o indivduo procurado pelo paciente em uma consulta em particular, e no o
272
mdico identificado pelo paciente como sendo a fonte habitual de ateno. O ndice f (Smedby et al., 1986) similar ao ndice k no que se refere frao de consultas durante um perodo definido de tempo feitas a um mdico consultado em uma visita especfica. Uma comparao da UPC, da COC e do ndice k, com exemplos de diferentes nmeros e modelos de uso da ateno, fornecida por Ejlertsson e Berg (1984). 4. O ndice modificado de continuidade (MMCI Modified continuity index) foi projetado para levar em considerao o nmero de profissionais visitados e o nmero de consultas com os pacientes. O numerador da taxa expresso como 1 (nmero de profissionais [nmero de consultas + 0,1]) e o denominador como 1 (1 por [nmero de consultas + 0,1]). Foi aplicado no programa de residncia em medicina de famlia para avaliar a obteno da longitudinalidade no contexto do treinamento (Magill e Senf, 1987). 5. Outra medida de longitudinalidade considera, explicitamente, a natureza do problema pelo qual o atendimento foi procurado. Os indivduos so contatados pela pesquisa para determinar sua fonte habitual de ateno. Queixas, pronturios mdicos ou entrevistas com pacientes so usados para determinar a natureza da ateno prestada (na melhor das hipteses, o motivo do atendimento, mas geralmente o diagnstico feito) e o local em que foi prestada. A medida da longitudinalidade o grau no qual o caso no encaminhado foi buscado na fonte habitual de ateno (em vez de outra fonte) por diversas razes. Embora esta medida no tenha sido amplamente aplicada, foi utilizada de forma modificada no Rand Health Insurance Experiment [Experimento Rand de Seguro-Sade] (Spiegel et al., 1983), uma demonstrao em nvel nacional do efeito de co-pagamentos sobre a utilizao e o estado de sade. Neste uso, foi solicitado aos indivduos que indicassem o nome de seu mdico pessoal, ou seja, o indivduo a quem deveria ser enviado o resultado de um exame de triagem
273
multifsico agendado. Os pronturios foram revisados para determinar o mdico que prestou diversas consultas, bem como para determinar o tipo de mdico que os pacientes consultavam para infeces do trato respiratrio superior, hipertenso e exames em geral. Apenas 12% dos pacientes indicaram especialistas como seu mdico pessoal e apenas 6% indicaram mdicos relacionados como especialistas e de ateno no-primria no American Medical Association Masterfile [Arquivo Mestre da Associao Mdica Americana] e no American Medical Directory [Diretrio Mdico Americano]. Quando o mdico de ateno primria foi definido como aquele que prestou a pluralidade da ateno, um em cada trs pacientes foi classificado como tendo um especialista em ateno no-primria como mdico de ateno primria. Quando o mdico de ateno primria foi definido como o local onde era buscada a ateno para problemas comuns, aproximadamente 1 em cada 10 pacientes tinha um especialista em ateno noprimria como sua fonte de ateno primria. Seria til uma modificao adequada deste mtodo para determinar a extenso da longitudinalidade de ateno. Neste mtodo, os pacientes so questionados a respeito de sua fonte habitual de ateno, a qual pode ser definida tanto como o mdico com o qual consultam quando tm um problema novo como aquele para quem gostariam que fossem enviados resultados de exames mdicos. Pronturios de todas as consultas durante um perodo de tempo so revisados para determinar onde um indivduo foi em busca de ateno por razes preventivas ou administrativas, por sintomas ou sinais de novas doenas em potencial, para ateno a problemas existentes e para diagnstico ou razes teraputicas. So consideradas apenas consultas que ocorreram por iniciativa do paciente (ou seja, so excludas consultas como resultado de encaminhamento pela fonte habitual de ateno). Quando os pronturios mdicos ou formulrios de queixas no especificam
274
se a consulta foi feita por iniciativa do paciente, os pacientes podem ser questionados para determinar onde foram na ltima vez por estas razes e se foi por encaminhamento de sua fonte habitual de ateno ou por sua prpria iniciativa. A quantidade de consultas sem encaminhamento pelos diferentes motivos pelos quais foram at a fonte habitual de ateno indica a extenso da longitudinalidade de ateno que foi alcanada. Uma abordagem interessante para avaliar a longitudinalidade encontrada na obra de Sweeney e Gray (1995), na Inglaterra. Ao definir a ausncia de longitudinalidade como quatro consultas consecutivas que no ocorreram com o mdico com o qual os pacientes estavam registrados, eles descobriram que os pacientes sem longitudinalidade tinham maior probabilidade de pertencer a classes sociais inferiores e com mltiplos tipos de problemas. A informao a respeito da obteno da longitudinalidade em nvel populacional requer a obteno de informaes sobre a fonte habitual de ateno atravs de um mtodo baseado na populao, isto , atravs de um mtodo que contate os indivduos independentemente de suas consultas unidade. Contudo, qualquer dos mtodos acima mencionados poderia ser calculado com informaes fornecidas pelos pacientes quando aparecessem na unidade de sade. Neste caso, a medida poderia ser considerada como baseada na unidade de sade e no na populao. No nvel de unidades de sade, os mtodos para avaliar a longitudinalidade utilizam informaes obtidas a partir de pronturios da prpria unidade. Portanto, a extenso de longitudinalidade pode ser inferida apenas para aqueles indivduos que realmente utilizaram a unidade durante o perodo de tempo de interesse. Um aspecto importante da longitudinalidade a ateno de pacientes hospitalizados pelo profissional de ateno primria tem recebido pouca ateno. Na maioria dos sistemas de sade, os pacientes hospitalizados so tratados por mdicos da equipe do hospital, e no pelos mdicos de ateno primria (com consultoria adequada dos mdicos da equipe do hospital). Em muitos lugares nos Estados Unidos, comum que os mdicos
275
estabelecidos na comunidade cuidem de seus pacientes quando hospitalizados, como a consulta de registro. Perrin e colaboradores (1996) descobriram que esta prtica varia muito de lugar para lugar e at mesmo dentro de reas especficas, dependendo do tipo de unidade de ateno primria. Em geral, os mdicos assalariados em grupos organizados (HMOs de modelo em equipe) apresentam maior probabilidade de estar encarregados por seus pacientes hospitalizados, seguidos pelos mdicos estabelecidos na comunidade em consultrios particulares; mdicos que trabalham nos centros de sade do bairro (servio pblico) e nas clnicas hospitalares so as que apresentam menor probabilidade de o fazerem (Perrin et al., 1996). Outros mtodos novos para avaliao da existncia de uma fonte longitudinal de ateno so apresentados no Captulo 13 no contexto da avaliao global da ateno primria. Uso adequado da fonte habitual de ateno: mtodo baseado nas caractersticas da inter-relao entre clnico e paciente (longitudinalidade pessoal) Conforme observado acima, difcil avaliar o uso da fonte de ateno primria para os vrios tipos de necessidades que constituem o teor da ateno primria devido falta de sistemas de dados que documentem aonde as pessoas vo pelos vrios tipos de ateno que recebem. Um mtodo alternativo, utilizando as pesquisas entre os pacientes em unidades de sade ou as populaes em geral, pode avaliar a fora da relao interpessoal entre o profissional e o paciente, a qual seria esperado estar associada ao uso consistente ao longo do tempo. A confiana (segurana em relao ao carter, capacidade, fora e sinceridade de algum ou alguma coisa Websters New Collegiate Dictionary, 1981) algumas vezes considerada como a caracterizao desta relao; mas no , necessariamente, exclusiva das relaes de ateno primria. Um pequeno estudo (Thom e Campbell, 1997) em uma unidade de sade de ateno primria indicou que os pacientes consideravam confiana a relao
276
especfica e que se desenvolve no decorrer do tempo, mas isso pode caracterizar a ateno especializada de longa durao com o propsito de manejar uma enfermidade em particular, bem como uma relao orientada para o paciente caracterstica da ateno primria. Assim, o desafio avaliao da caracterstica da relao orientada para o paciente distinguir aqueles aspectos da relao que so especficos da pessoa daqueles que podem estar associados ateno s enfermidades ou problemas especficos. A importncia disto destacada pela observao de que metade de todas as consultas com mdicos de ateno primria realizada para problemas que no se enquadram no modelo biomdico convencional (Leopold et al., 1996). Leopold et al. (1996) especificaram seis aspectos da ateno que facilitariam o alcance de parcerias sustentadas, orientadas para a pessoa: enfoque na pessoa como um todo; conhecimento do mdico sobre o paciente; ateno e empatia; confiana do paciente no mdico; ateno adequadamente adaptada; e a participao do paciente e tomada de decises compartilhada. Como apenas os dois primeiros aspectos so especficos da ateno primria, a abordagem para medio da longitudinalidade pessoal deveria enfatizar sua avaliao. (Os outros so mais apropriadamente considerados como aspectos importantes das relaes entre mdico e paciente em geral e so considerados no Captulo 9.) Muitos dos instrumentos disponveis evocam a satisfao das pessoas com a relao com seu profissional e no as verdadeiras caractersticas desta relao. Alm disso, a maioria dos instrumentos no distingue entre a natureza da relao com o profissional de ateno primria e o profissional visto em uma consulta ou uma srie de consultas, o qual poderia ser um especialista orientado para a enfermidade. As caractersticas das relaes entre ateno primria e paciente incluem a extenso do entendimento entre o profissional e o paciente, a tranqilidade dos pacientes em falar aos profissionais a respeito de suas preocupaes, e quanto os pacientes sentem que seu profissional est interessado neles como uma pessoa e no como algum com um problema mdico e que entende quais problemas so mais importantes para eles.
277
Outros mtodos de avaliao de aspectos da longitudinalidade, tanto temporal quanto interpessoal, esto apresentados no Captulo 13 no contexto da avaliao global da ateno primria.
O QUE SE SABE SOBRE A OBTENO DA LONGITUDINALIDADE Vrias pesquisas indicam que generalistas (mdicos de famlia, mdicos generalistas, pediatras ou internistas generalistas) so indicados como fonte habitual de ateno pela maioria da populao. Nos Estados Unidos, onde tanto internistas generalistas e pediatras, como mdicos de famlia, so considerados profissionais de ateno primria, mdicos de famlia e generalistas respondem por aproximadamente 50% de todos os mdicos identificados como fonte habitual de ateno; internistas e pediatras respondem por 14% cada um, pelo menos a partir da dcada de 80. Os 20% restantes de mdicos identificados como fonte habitual de ateno so outros especialistas. Para a populao infantil, os pediatras so identificados como fonte habitual de ateno para 56% das crianas entre 1 e 5 anos de idade e para 33% das crianas entre 6 e 17 anos de idade. A renda da famlia est relacionada ao tipo de mdico que indicado: famlias de renda mais baixa tm maior probabilidade de identificar um mdico de famlia ou generalista e menor probabilidade de identificar um internista ou pediatra do que as famlias de alta renda (Aday et al., 1980, pg. 53). Alm disso, mesmo quando famlias de baixa renda identificam um especialista em ateno primria (como um internista ou pediatra), menos provvel que o mdico tenha certificado (Starfield et al., 1973). No Rand Health Insurance Experiment (que excluiu pessoas acima de 62 anos de idade e os 7% da populao dos grupos com renda mais alta), 88% da populao em trs reas do pas indicaram um mdico de ateno primria como seu mdico pessoal. Quase a metade (49%) indicou clnicos gerais ou mdicos de famlia, 16%
278
indicaram internistas e 22%, pediatras. Cerca de uma em cada 8 pessoas (12%) indicou um especialista: 5% ginecologistas/ obstetras, 4% cirurgies, 2% internistas-subespecialistas e o restante outros tipos de mdicos ou mdicos com especialidade desconhecida (Spiegel et al., 1983). Weiner (1981), em um estudo sobre a distribuio e alcance da ateno primria dentro de toda uma rea metropolitana (Baltimore), pediu aos pacientes que visitavam uma amostra aleatria de todos os tipos de mdicos para indicar o ano em que tinham primeiro consultado o mdico. A durao da relao mdicopaciente foi calculada a partir desta informao e a partir do ano corrente. Foi feita a suposio de que uma durao mais longa refletiria mais provavelmente uma relao em andamento no associada ateno para um problema ou tipo de problema em particular. Tanto pacientes de internistas como de mdicos de famlia relataram relaes de aproximadamente 7 a 8 anos, em mdia, cerca do dobro daquelas relatadas por pacientes de outros tipos de mdico (cerca de 3 a 4 anos em mdia); isto sugere que mdicos generalistas oferecem mais longitudinalidade do que especialistas. A Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial, uma pesquisa peridica de uma amostra representativa de mdicos que trabalham em consultrio nos Estados Unidos, fornece uma maneira para avaliar a longitudinalidade em sua avaliao sobre se as consultas so primeiras consultas, consultas de acompanhamento (isto , houve uma consulta anterior pelo mesmo problema), ou primeiras consultas por um problema em particular por um paciente previamente visto devido a outros problemas. Puskin (1977) analisou consultas realizadas por adultos e calculou um grau de longitudinalidade para cada tipo de mdico. Esta proporo consistia no nmero de pacientes examinados antes por outros problemas dividido pelo nmero de pacientes nunca vistos antes. Mdicos generalistas e de famlia tiveram os ndices mais altos (2,36); internistas generalistas vieram a seguir com 1,65. Diversos tipos de outros especialistas tiveram graus ligeiramente menores do que aqueles dos internistas (especialistas
279
cardiovasculares com 1,54; cir urgies g erais com 1,40 e ginecologistas/obstetras com 1,14), mas o ndice de outros especialistas foi muito mais baixo (0,23 a 0,42). Foi feita uma anlise similar para consultas peditricas, mas apenas pediatras e clnicos generalistas/mdicos de famlia foram comparados (Fishbane e Starfield, 1981). O grau de longitudinalidade para pediatras (4,65) foi muito mais alto do que o de generalistas (2,27), embora a proporo de 2,27 para generalistas fosse similar quela encontrada para pacientes adultos e muito mais alta do que a proporo para outros tipos de mdicos no estudo com adultos. Estes achados indicam que generalistas, pediatras e internistas tm maior probabilidade de oferecer ateno longitudinal do que outros mdicos especialistas. Estudos que examinam quanta ateno mdicos de diferentes tipos oferecem para diversos problemas tambm indicam que mdicos generalistas tm maior probabilidade de oferecer ateno longitudinal do que especialistas. Por exemplo, no estudo com os mdicos de Baltimore, no qual os pacientes foram questionados onde tinham feito um check-up habitual por ltimo e onde tinham sido atendidos por gripe ou resfriado, apontou que pediatras, internistas e mdicos de famlia tinham uma probabilidade entre duas e trs vezes maior de serem indicados como fonte de ateno para ambos os problemas do que os mdicos especialistas (Weiner, 1981). Investigadores do estudo Rand sobre Seguro-Sade (Spiegel et al., 1983) chegaram o mais prximo possvel da avaliao do alcance da longitudinalidade ao determinar a porcentagem de pessoal que consultavam com o mesmo mdico todas as vezes, a maioria das vezes e menos do que a maioria das vezes num ano, conforme o tipo de mdico que era a principal fonte de ateno (definido como o mdico consultado na maior parte das consultas, determinado pelas fichas clnicas). Pacientes que contavam com um generalista como a fonte principal tinham mais que o dobro
280
de probabilidade de consultar com o mesmo mdico em todas as consultas em relao aos pacientes atendidos por especialistas na maioria das vezes (36% versus 16%). Outras anlises indicaram que pacientes cuja principal fonte de ateno era um especialista tinham muito menor probabilidade de consultar aquele especialista para infeces do trato respiratrio superior (33%) em comparao com pacientes cuja fonte principal de ateno era um generalista; estes ltimos consultavam um generalista 99% das vezes. Mesmo pacientes examinados para um problema como hipertenso tinham maior probabilidade de consultar com sua fonte principal de ateno se esta fosse um generalista do que se fosse outro especialista. Todos os pacientes cuja fonte de ateno era um generalista consultavam com este para a hipertenso; apenas 53% dos pacientes de outros especialistas consultavamnos devido a hipertenso, enquanto 47% consultavam um generalista. Estes achados indicam que a longitudinalidade um aspecto muito mais freqente da ateno de generalistas do que de especialistas. Todos estes estudos foram realizados nos Estados Unidos numa poca em que a maioria das pessoas tinha liberdade para consultar com qualquer mdico. Como este no o caso em muitos pases e cada vez menos o caso nos Estados Unidos, os achados especficos podem ter pouca relevncia para a prtica corrente. Certamente o caso que a extenso na qual as pessoas se identificam com um local ou indivduo especficos como sua fonte de ateno varia de um sistema de sade para outro e de lugar para lugar. Nos Estados Unidos, no incio dos anos 90, cerca de 60% identificaram um indivduo e 40% um local como sua fonte habitual de ateno. Em toda uma cidade no Canad, onde h seguro-sade universal, menos de um tero das crianas com idades entre 1 e 5 anos alcanou a longitudinalidade (definida como, pelo menos, 80% da ateno total prestada pelos mdicos ou unidades mdicas mais freqentemente consultados ou por encaminhamento dessa unidade) num perodo de 5 anos (Mustard et al., 1996).
281
Em pases sem cobertura financeira universal para servios de sade, os indivduos e as famlias de baixa renda tm muito menos probabilidade de relatar que possuem um mdico de ateno primria ou at mesmo uma unidade de sade de ateno primria. Por exemplo, em 1993, homens adultos nos Estados Unidos, com idades entre 18 e 24 anos, sem educao secundria completa, pobres, negros, hispnicos ou desempregados apresentavam maior probabilidade de no ter seguro e, concomitantemente, no ter uma fonte habitual de ateno (Centers for Disease Control and Prevention, 1995). Conforme foi observado acima, o estabelecimento da ateno gerenciada nos Estados Unidos deveria melhorar a extenso na qual sua populao relata uma associao com um mdico de ateno primria e utiliza essa fonte de forma consistente ao longo do tempo. Na prtica, entretanto, mudanas anuais, ou mais freqentes, e involuntrias nos planos de seguro esto interferindo no desenvolvimento de relaes de longa durao. Em sistemas de ateno sade nos quais a associao de uma populao ou de pacientes com um generalista faz mais parte da tradio da ateno mdica, mais provvel que a consistncia da busca de ateno com generalista escolhido seja at mesmo maior do que vem sendo nos Estados Unidos.
RESUMO A Tabela 8.2 resume a natureza da longitudinalidade. A longitudinalidade implica a existncia de um mdico ou grupo de mdicos habitual e o uso desta fonte para a ateno que no est limitada a determinados problemas ou tipos de problemas. Sua avaliao envolve a medio de aspectos estruturais da ateno (a identificao da fonte habitual de ateno pelas pessoas e a identificao da populao eletiva por parte do mdico ou grupo) e determinados aspectos do desempenho (uso adequado da fonte de ateno e a fora das relaes interpessoais).
282
Tabela 8.2 Resumo da longitudinalidade
Existem vrios mtodos de avaliao da longitudinalidade da ateno. A maioria pode ser adaptada para uso em pesquisas e estudos com base na populao e nas unidades de sade. A longitudinalidade da ateno no to bem alcanada por determinados segmentos da populao, especialmente indivduos de classe social mais baixa e outros grupos relativamente desprovidos. A longitudinalidade est associada a diversos benefcios, incluindo menor utilizao de servios, melhor ateno preventiva, ateno mais oportuna e adequada, menos doenas prevenveis, melhor reconhecimento dos problemas dos pacientes, menos hospitalizaes e custo total mais baixo. A longitudinalidade envolvendo uma relao com um profissional especfico confere benefcios que so mais extensivos do que aqueles envolvendo apenas uma relao com um local especfico. O manejo de caso um conceito relativamente novo em servios de sade. Como uma funo orientada para o paciente ao longo do tempo, est mais intimamente relacionada ao aspecto longitudinal da ateno primria. Suas funes so tanto clnicas
283
quanto gerenciais, envolvendo prioridades centradas na necessidade dos pacientes, bem como nos imperativos profissionais. As funes que exigem capacitao clnica (como ateno ao primeiro contato, integralidade e coordenao da ateno) so componentes lgicos do manejo de caso, mas necessrio haver mais pesquisa e avaliao para determinar a plausibilidade e o impacto dos mdicos assumirem mais funes gerenciais. Em um ambiente de ateno gerenciada e de manejo de caso de enfermidade, deve haver ampla oportunidade para o estudo da forma na qual a longitudinalidade alcanada e o sucesso dos esforos para obt-la.
REFERNCIAS ADAY, L. et al. Health Care in the U.S. Equitable for Whom? Beverly Hills: Sage Publications, 1980. ADAY, L, FLEMING, G.; ANDERSEN, R. Access to Medical Care in the U.S.: Who Has It, Who Doesnt. Chicago: Pluribus Press, 1984. ALPERT, J.; CHARNEY, E. The Education of Physicians for Primary Care. Rockville, MD: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Health Resources Administration, 1974. (Pub. No. (HRA) 74 3113). ALPERT, J. et al. Delivery of health care for children: Report of an experiment. Pediatrics, n. 57, p. 917 30, 1976. ANDERSEN, R.; ADAY, L. A. Access to medical care in the U.S.: Realized and potential. Med Care, n. 16, p. 533 46, 1978. _________; KRAVITS, J.; ANDERSON, O. Two Decades of Health Services: Social Survey Trends in Use and Expenditure. Cambridge, MA: Ballinger Publishing Co., 1976. ANDERSON, J.; GANCHER, W.; BELL, P. Validation of the patient roster in a primary care practice. Health Serv Res, n. 20, p. 301 14, 1985. ANGELL, M.; KASSIRER, J. Quality and the medical marketplace Following elephants. N Engl J Med, v. 335, n. 12, p. 883 5, 1996.
284
BAKER, R. Characteristics of practices, general practitioners and patients related to levels of patients satisfaction with consultations. Br J Gen Pract, n. 46, p. 601 5, 1996. _________; STREATFIELD, J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract, n. 45, p. 654 9, 1995. BECKER, M.; DRACHMAN, R.; KIRSCHT, J. Predicting mothers compliance with pediatric medical regimens. J Pediatr, n. 81, p. 843 54, 1972. _________; _________; KIRSCHT, J. Continuity of pediatrician: New support for an old shibboleth. J Pediatr, n. 84, p. 599 605, 1974. BENSON, P. et al.. Preventive care and overall use of services: Are they related? Am J Dis Child, n. 138, p. 74 8, 1984. BICE, T.; BOXERMAN, S. A quantitative measure of continuity of care. Med Care, n.15, p. 347 9, 1977. BINDMAN, A. et al. Primary care and receipt of services. J Gen Intern Med, n. 11, p. 269 76, 1996. BRESLAU, N.; REEB, K. Continuity of care in a university based practice. J Med Educ, n. 50, p. 965 9, 1975. BRITISH MEDICAL JOURNAL. Norwegian GPs move to list based system. BMJ, n. 7098, p. 1852, 1997. BROWN RS. et al.Do health maintenance organizations work for Medicare? Health Care Financ Rev, v. 15, n. 1, p. 7 23, 1993. BUTLER J, et al. Medical care use and expenditure among U.S. children and youth: Analysis of a natural probability sample. Pediatrics, n. 76, p. 495 507, 1985. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Health Insurance Coverage and Receipt of Preventive Health Services United States, 1993. MMWR, n. 44, p. 219 25, 1995. CHAMBERS C, et al. Microcomputer-generated reminders, improving the compliance of primary care physicians with mammography screening guidelines. J Fam Pract, n. 29, p. 273 80, 1989. CHARNEY E, et al. How well do patients take oral penicillin? A collaborative study in private practice. Pediatrics, n. 40, p. 188 95, 1967.
285
CHILD HEALTH FINANCING REPORT. American Academy of Pediatrics, New York: Hikes Medicaid Fees, n. 7, p. 1, 1990. COMMONWEALTH FUND. Survey of Womens Health. New York: Louis Harris and Associates, 1993. DAVIS, K. et al. Choice: Enrollees views of their health plan. Health Aff, v. 14, n. 2, p. 99 112, 1995. DIETRICH, A.; MARTON, K. Does continuous care from a physician make a difference? J Fam Pract, v. 15, n. 5, p. 929 37, 1982. DUGGAR, B. et al. Health Services Utilization and Costs to Medicaid of Afdc recipients in New York and California Served and Not Served by Selected Community Health Centers: Final Report. Columbia, MD: Center for Health Policy Studies, 1994. EJLERTSSON, G.; BERG, S. Continuity-of-care measures. An analytic and empirical comparison. Med Care, n. 22, p. 231 9, 1984. ETTNER, S. L. The timing of preventive services for women and children: the effects of having a usual source of care. Am J Public Health, v. 86, n. 12, p. 1748 54, 1996. EVANG, K. Health Service, Society, and Medicine. London: Oxford University Press, 1960. p 87 8. FISHBANE, M.; STARFIELD, B. Child health care in the United States: A comparison of pediatricians and general practitioners. N Engl J Md, n. 305, p. 552 6, 1981. FLINT, S. The Impact of Continuity of Care on the Utilization and Cost of Pediatric Care in a Medicaid Population. Dissertao. Chicago: University of Chicago, 1987. FLOCKE, S.; STANGE, K.; ZYZANSKI, S. The impact of insurance type and forced discontinuity on the delivery of primary care. J Fam Pract, n. 45, p. 129 35, 1997. FREEMAN, G.; HJORTDAHL, P. What future for continuity of care in general practice? BMJ, n. 314, p. 1870 3, 1997. FREEMAN G, RICHARDS S. How much personal care in four group practices? BMJ 1990;301: 1028 30. _________; _________. Personal continuity and the care of patients with epilepsy in general practice. Br J Gen Pract, n. 44, p. 395 9, 1994.
286
FREEMAN, H. et al. American report on their access to health care. Health Aff, n. 6, p. 6 18, 1987. GERMAN, P. et al. Preventive and episodic health care of innercity children. J Community Health, n. 2, p. 92 106, 1976. GILL, J.; MAINOUS, A. The role of provider continuity in preventing hospitalizations. Arch Fam Med, v. 7, n. 4, p. 352 7, 1998. GORDIS, L. Effectiveness of comprehensive care programs in preventing rheumatic fever. N Engl J Med, n. 289, p. 331 5, 1973. GULBRANDSEN, P.; HJORTDAHL, P.; FUGELLI, P. General practitioners knowledge of their patientspsychosocial problems: Multi-practice questionnaire survey. BMJ, n. 314, p. 1014 8, 1997. HJORTDAHL, P. Continuity of care: General practitioners knowledge about, and sense of responsibility toward, their patients. Fam Pract, n. 9, p. 3 8, 1992. HJORTDAHL, P.; BORCHGREVINK, C. Continuity of care: Influence of general practitioners knowledge about their patients on use of resources in consultations. BMJ, n. 303, p. 1181 4, 1991. HJORTDAHL, P.; LAERUM, E. Continuity of care in general practice: Effect on patient satisfaction. BMJ, n. 304, p. 1287 90, 1992. HURLEY, R. Toward a behavioral model of the physician as case manger. Soc Sci Med, n. 23, p. 75 92, 1986. INSTITUTE OF MEDICINE. Primary Care: Americas Health in a New Era. Washington, DC: National Academy Press, 1997. KELLEHER, K. et al. Insurance status and recognition of psychosocial problems. A report from PROS and ASPN. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 151, p. 1109 15, 1997. LAMBREW, J. et al. The effects of having a regular doctor or access to primary care. Med Care, n. 34, p.138 51, 1996. LAWRENCE, R.; DORSEY, J. The Generalist Specialist Relationship and the Art of Consultation. In: NOBLE, J. (Ed.). Primary Care and the Practice of Medicine. Boston: Little Brown, 1976. p. 229 45. LEOPOLD, N.; COOPER, J.; CLANCY, C. Sustained partnership in primary care. J Fam Pract, n. 42, p. 129 37, 1996.
287
LIPTAK, G.; REVELL, G. Community physicians role in case management of children with chronic illnesses. Pediatrics, v. 34, n. 3, p. 465 71, 1989. LIEU, T. et al. Risk factors for delayed immunization among children in an HMO. Am J Public Health, n. 84, p. 1621 5, 1994. MAGILL, M.; SENF, J. A new method for measuring continuity of care in family practice residencies. J Fam Pract, n. 24, p. 165 8, 1987. MARCUS, A.; STONE, J. Mode of payment and identification with a regular doctor. Med Care, n. 22, p. 647 60, 1984. MCDANIEL, D.; PATTON, E.; MATHER, J. Immunization activities of private practice physicians: A record audit. Pediatrics, n. 56, p. 504 7, 1975. MILLER, M. Who receives optimal medical care? J Health Soc Behav, n.14, p. 176 82, 1973. MUSTARD, C. A. et al. Continuity of pediatric ambulatory care in a universally insured population. Pediatrics, n. 98, p. 1028 34, 1996. NAZARETH, I.; KING, M. Decision making by general practitioners in diagnosis and management of lower urinary tract symptHMO in women. BMJ, n. 306, p. 1103 6, 1993. OMALLEY, A. S.; FORREST, C. B. Continuity of care and delivery of ambulatory services to children in community health clinics. J Community Health, v. 21, n. 3, p. 159 73, 1996. ORGANIZATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT. New Directions in Health Care Policy. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development. 1995. (Health Policy Studies; 7). PERRIN, J. M. et al. Primary care involvement among hospitalized children. Arch Pediatr Adolesc Med, n. 150, p. 479 86, 1996. PHYSICIANS EXPERIENCING TURBULENT TIMES. Commonwealth Fund Quarterly, n. 2, p. 1, 1996. PUSKIN, D. Patterns of Ambulatory Medical Care in the United States: An Analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. Baltimore: 1977. Dissertao (Mestrado) - John Hopkins University.
288
SALKEVER, D. et al. Episodes of illness and access to care in the inner city: A comparison of HMO and non-HMO populations. Health Serv Res, n. 11, p. 252 70, 1976. SCHMTTDIEL, J. et al. Choice of a personal physician and patient satisfaction in an HMO. JAMA, n. 278, p.1596 99, 1997. SCITOVSKY, A.; BENHAM, L.; MCCALL, N. Use of physician services under two prepaid plans. Med Care, n. 17, p. 441 60, 1979. SMEDBY, O. et al. Measures of continuity of care: A register- based correlation study. Med Care, n. 24, p. 511 8, 1986. SPIEGEL, J. et al. Who is the primary physician? N Engl J Med, n. 308, p. 1208 12, 1983. SPIVAK H, et al. Patient and provider factors associated with selected measures of quality of care. Pediatrics, n. 65, p. 307 13, 1980. STARFIELD B. Continuous confusion. Am J Public Health, n. 70, p. 117 9, 1980. _________. Effectiveness of Medical Care: Validating Clinical Wisdom. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1985. _________ et al. How regular is the regular source of medical care? Pediatrics, n. 51, p. 822 32, 1973. STEINWACHS, D. Measuring provider continuity in ambulatory care. An assessment of alternative approaches. Med Care, n. 17, p. 551 65, 1979. _________; YAFFE, R. Assessing the timeliness of ambulatory medical care. Am J Public Health, n. 68. p. 547 56, 1978. STEWART, A, et al. Primary care and patient perceptions of access to care. J Fam Pract; n., 44, p. 177 85, 1997. STURM, R.; MEREDITH, L.S.; WELLS, K. B. Provider choice and continuity of the treatment of depression. Med Care, v. 34, n. 7, p. 723 34, 1996. SWEENEY KG, GRAY DP. Patients who do not receive continuity of care from their general practitioner are they a vulnerable group? Br J Gen Pract, v. 45, n. 392, p. 133 5, 1995. THOM, D.; CAMPBELL, B. Patient: physician trust: An exploratory study. J Fam Pract, n. 44, p. 169 76, 1997.
289
WALL, E. M. Continuity of care and family medicine: Definition, determinants, and relationship to outcome. J Fam Pract, v. 13, n. 5, p. 655 64, 1981. WASSON, J. et al. Continuity of outpatient medical care in elderly men. A randomized trial. JAMA, n. 252, p. 2413 7, 1984. WEINER, J. An Analysis of Office-Based Primary Care in Baltimore City. Baltimore: 1981. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. WEISMAN, C.; CASSARD, S.; PLICHTA, S. Types of physicians used by women for regular health care: Implications for services received. J Womens Health, n. 4, p. 407 16, 1995. WEISS, L. J.; BLUSTEIN, J. Faithful patients: The effects of longterm physician-patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health, v. 86, n. 12, p. 1742 7, 1996. WOOLHANDLER, S.; HIMMELSTEIN, D. Patients on the auction block. Am J Public Health, n. 86, p. 1699 700, 1996.
290
9.
INTERAO PROFISSIONALPACIENTE
O Dr. K pratica medicina na parte leste de Manhattan. Ele diz, Muitas vezes os pacientes entram e apresentam todos os tipos de histrias estranhas at serem corajosos o suficiente para contar a verdadeira razo pela qual esto aqui. Ontem uma paciente veio e me falou sobre dores e desconfortos, dores de cabea e problemas em todas as partes do seu corpo, e ela tinha certeza que no era gripe e que havia algo errado com ela que ela no sabia o que era. Eu a examinei mas no encontrei nada de anormal. Ento a encorajei a falar sobre o que estava sentindo. Percebi seu olhar ansioso e observei-a. Finalmente, ela se rendeu e disse: Olha, eu estou usando drogas. Ento tornou-se claro que os problemas que ela estava apresentando eram sintomas de abstinncia. No acho que se eu tivesse feito uma poro de perguntas, ou mesmo perguntado a ela se estava usando drogas, ela teria me contado. Ela teve de criar coragem para faz-lo e precisou de um pouco de tempo e que eu a encorajasse. A questo , se voc puder quebrar barreiras, voc pode descobrir o verdadeiro motivo pelo qual vieram a voc e resolver o problema sem uma poro de consultas, exames e medicamentos. Eu poderia ter dito Voc sente muita dor e desconforto, ento vou fazer alguns exames e te dar aspirina para tomar em casa e voc vai voltar em dois dias e vamos ver o que acontece. Se voc simplesmente ouvir e observar os pacientes, voc aprender com eles. Quando voc percebe um olhar ansioso, voc sabe que o paciente quer lhe contar algo, e voc tem apenas que deixar que ele coloque para fora quando estiver pronto para isso. Um mdico cuida de pacientes, no de toaletes, aparelhos eltricos ou condicionadores de ar. Um ser humano complexo, no uma mquina, ento voc realmente
291
tem que tentar entender as coisas. Qualquer um pode pedir um exame ou fazer uma prescrio. A grande coisa da prtica da medicina descobrir por qu.
As interaes entre profissionais e pacientes contribuem para o estabelecimento de relaes de longa durao, que facilitam a efetividade na ateno primria. So os meios pelos quais os mdicos aprendem a respeito de muitos, se no da maioria, dos problemas dos pacientes e como os pacientes aprendem a respeito da maioria dos aspectos de sua ateno. Embora as interaes entre pacientes e profissionais ocorram no decorrer da consulta e do encaminhamento, a amplitude e a profundidade do contexto que distingue as interaes na ateno primria daquelas de outros nveis de ateno.
Geralmente as pessoas tm medo de contar as coisas aos mdicos. Eles podem ficar bravos, ou dizer que voc est imaginando coisas, ou pensar que comum. Muitas pessoas tm medo de mdicos. Talvez o mdico as classifique como pacientes com distrbios mentais. Como elas tm medo, aprendem a esconder coisas dos mdicos, presumindo que de qualquer forma eles descobriro porque so treinados para isso. Acho que os mdicos deveriam agir como seres humanos, no como mdicos. Mdicos deveriam saber que cada paciente uma pessoa viva, com sentimentos. Mesmo se o mdico j tiver tratado do mesmo problema vrias e vrias vezes, cada paciente diferente. Sr. M., empreiteiro de 50 anos
Tanto os profissionais quanto os pacientes contribuem para o processo de ateno mdica. Quando os pacientes buscam atendimento, eles se apresentam e expressam seus problemas, preocupaes e necessidades utilizando o sistema (utilizao); o profissional tem a responsabilidade de reconhecer os problemas, necessidades ou preocupaes do paciente (reconhecimento de problemas) e de formular estas necessidades em um diagnstico para o qual um manejo adequado pode ser sugerido. Os pacientes
292
9. Interao profissional-paciente
participam atravs de seu entendimento das sugestes e recomendaes e de sua aceitao, se for apropriado. Tambm participam do regime sugerido seja por sua implementao, pelo retorno na poca recomendada, ou pela busca de alternativas quando as recomendaes no parecem apropriadas ou so inadequadas. Os profissionais reavaliam, ento, a situao, determinando se o problema est resolvido, se as preocupaes diminuram ou se as necessidades foram atendidas de forma adequada. A relao de longa durao que caracteriza a ateno primria ser difcil de se manter se uma das partes estiver desconfortvel com sua consulta. Como muitos dos problemas que os pacientes trazem aos mdicos de ateno primria so de causa ou prognstico incerto, a relao deve estar forte o suficiente para tolerar a ambigidade, pelo menos em alguns estgios no desenvolvimento dos problemas. Esta fora construda, em parte, sobre um livre fluxo de informaes relevantes entre ambas as partes e sobre a conexo que oferece o contexto para a relao. Muito da comunicao serve para transmitir itens especficos necessrios para lidar diretamente com os problemas, preocupaes ou necessidades. A conversa verbal a forma de comunicao mais comum. O profissional faz perguntas para esclarecer o problema e informa o paciente a respeito do diagnstico, o plano de interveno dirigido para a resoluo ou melhora do problema e o plano para a reavaliao. Os pacientes oferecem informaes a respeito de seus problemas, preocupaes e necessidades e depois questionam o mdico se aspectos do diagnstico, terapia ou plano de acompanhamento no estiverem claros. Esta a situao ideal. Na prtica, podem ocorrer atalhos, ou os pacientes podem no conseguir dizer muito a respeito de seu problema quanto gostariam, seja porque o profissional direciona o fluxo de informaes fazendo apenas determinadas perguntas, seja porque o paciente no tem tempo suficiente. Algumas vezes o profissional pode fornecer muito pouca informao, de forma que o paciente incapaz de entender o diagnstico, o plano de interveno ou o plano para reavaliao.
293
Minha me descobriu que tinha guaicina nas fezes em um exame de rotina. Ela tem um histrico anterior de lceras e ns suspeitamos de uma recorrncia, mas ela foi enviada a um gastroenterologista para uma colonoscopia. Durante o procedimento, o mdico verbalizou suas observaes, exclamando, de forma audvel, num determinado momento para si e para a enfermeira auxiliar, L est ele; l est o cncer. No momento da concluso do exame, perguntei ao mdico se minha me e eu poderamos sentar e conversar com o mdico, que respondeu efusivamente, Claro. No consultrio, o mdico me fez um interrogatrio intempestivo enquanto, simultaneamente, ditava notas de seu exame. Dr. C.D., eminente pediatra
A importncia das limitaes na comunicao mdicopaciente indicada pela sua relao com processos judiciais por impercia. Mdicos de ateno primria com histrico de queixas por impercia tm uma probabilidade muito maior de ter ms habilidades comunicativas (com base em fitas de udio de suas consultas com os pacientes) do que outros mdicos. As caractersticas mais importantes da interao so educar o paciente sobre o que esperar e sobre o fluxo de sua consulta; mdicos sem queixas de impercia passam mais tempo com seus pacientes (Levinson et al., 1997). Nas teorias tradicionais sobre a interao mdico-paciente, o papel do profissional recebeu uma parte desproporcionalmente grande da ateno. Tericos sociais presumiram que o mdico tinha um papel de comando por causa das funes atribudas interao mdico-paciente. Alguns tericos consideravam o mdico como um agente de controle social que legitimava um desvio social, como a ausncia no trabalho devido a doena. De acordo com essas teorias tradicionais, o papel do paciente relativamente passivo e o do profissional dominante. Outros acreditavam que os interesses econmicos do mdico demandavam que eles mantivessem os pacientes satisfeitos para que no buscassem atendimento em outras fontes. Isto requer a manuteno de uma conduta profissional envolvendo conhecimento especializado e uma linguagem misteriosa.
294
Conforme estas teorias, o paciente pode no ser passivo, mas qualquer conflito entre o paciente e o mdico seria minimizado de forma a engrandecer o mdico (Freidson, 1972). A suposio pelo mdico de um papel dominante interfere com a apreciao do papel da mirade de determinantes da sade, influenciando a ao sobre pacientes e com o fato de que os pacientes no necessariamente vem sua ateno mdica como o determinante ou a influncia mais notvel. Alm disso, mdicos e pacientes freqentemente discordam a respeito da natureza do problema dos pacientes; em geral, mdicos e pacientes concordam em cerca de metade do tempo apenas (Starfield et al., 1979, 1981; Connely et al., 1989). Apenas cerca de metade de todos os pacientes relata exercer um papel ativo na interao com seu mdico; a outra metade acredita que seu papel passivo (Brody et al., 1989a).
O Sr. R. um engenheiro de 42 anos de idade que apresentou uma dor aguda no peito quando levantou uma carga de aproximadamente 9 kg. Como ele possui um histrico familiar de doena cardaca, ele procurou atendimento com um cardiologista. Seguiu-se este dilogo: Mdico: Uma das vantagens de ser um cardiologista que posso aliviar seus medos. Olhei seus exames e no acredito que voc tenha apresentado um evento coronrio significativo. Sr. R.: Obrigado doutor. Mas o senhor no diminuiu meus medos. Sou um homem estudado e quando ouo o senhor usar as palavras acredito, significativo e evento em uma frase, me preocupo com o que o senhor est me dizendo. No estou nem um pouco seguro. Preo da consulta: $400. Preo dos exames laboratoriais: $375
Algumas conceituaes sobre a interao mdico-paciente atribuem um papel maior ao paciente. Szasz e Hollander (1956),
295
por exemplo, descrevem trs modelos para a interao mdicopaciente. No primeiro, modelo atividade-passividade, o mdico toma as decises. Isto ocorre em situaes em que o paciente est anestesiado ou inconsciente. No segundo, modelo orientaocooperao, o mdico fornece as instrues e o paciente as realiza (coopera). No terceiro, modelo de participao mtua, o mdico auxilia os pacientes a se ajudarem; os pacientes participam na tomada de deciso. Neste terceiro modelo, o mdico no presume saber o que melhor para o paciente; os pacientes esto conscientes das restries em suas prprias circunstncias de vida que tornam determinados mtodos de interveno mais ou menos viveis. O que melhor para o paciente surge da interao entre paciente e mdico para a qual ambos contribuem com sua prpria informao exclusiva e depois negociam a abordagem mais apropriada para o manejo (Szasz e Hollander, 1956). O crescimento do movimento de consumidores e a crescente sofisticao da populao estreitaram, inevitavelmente, a brecha entre a competncia profissional e o conhecimento do consumidor (Haug e Levin, 1981), levando a tipos diferentes de explorao da dinmica da interao. Dependendo do grau de controle do profissional sobre a interao versus o do paciente, atualmente so reconhecidos quatro tipos de interao. Quando tanto o paciente como o profissional possui um alto controle, a interao caracterizada como mutualidade. Quando o paciente tem um alto controle mas o do mdico baixo, a interao consumista. O baixo controle do paciente e o alto controle do mdico produzem uma interao paternalista, enquanto o baixo controle das duas partes produz uma interao falha (Stewart e Roter, 1989). Esta categorizao similar quela indicada como uma estrutura para descrever a comunicao mdico-paciente. Esta estrutura possui quatro modelos: paternalista (o mdico articula o problema e o tratamento); informativo (o mdico fornece as informaes para o paciente escolher entre as alternativas); interpretativo (o mdico esclarece os valores do paciente e o auxilia
296
a selecionar uma interveno); e deliberativo (o mdico ajuda o paciente a determinar e escolher entre seus prprios valores) (Emanuel e Emanuel, 1992). Green (1988), um advogado de defesa em processos por impercia, observou que quase todos os litgios por impercia mdica decorreram de mal entendidos a respeito do processo de tomada de deciso e argumentou que a doutrina do consentimento informado deveria ser substituda por alguma manifestao tangvel da tomada de deciso compartilhada, talvez na forma de contratos que reflitam a concordncia a respeito das decises por parte dos pacientes e dos mdicos. Sua abordagem sugerida envolve um formulrio curto que explica os quatro modelos de tomada de deciso (tradicional, consentimento infor mado, colaborao e escolha do paciente) e solicita que tanto os pacientes como os mdicos indiquem qual preferem. Apesar de sua importncia, o teor verbal da interao no pode sustentar, sozinho, a relao profissional-paciente. Tanto profissionais quanto pacientes respondem ao contexto da interao, como cada um se sente em relao ao outro e como estes sentimentos so transmitidos. Este contexto pode ser avaliado pela anlise dos tons de voz ao invs do teor da interao ou pela observao de posturas fsicas e maneirismos. O tom e a emoo da voz tm mais influncia sobre o que os pacientes levam de suas consultas do que o teor da interao, mesmo quando itens especficos da informao estejam envolvidos. A literatura sobre a dinmica da consulta mdica enfoca ambas as partes na consulta atravs do exame da natureza tanto da comunicao verbal como dos comportamentos no-verbais. Embora a comunicao entre profissional e paciente no esteja limitada ateno primria, a maior parte do conhecimento a respeito do indivduo deriva de estudos nas unidades de ateno primria. impossvel codificar o teor da interao, bem como o tom da comunicao vocal. Vrios mtodos para codificar os componentes da interao esto disponveis (Roter e Hall, 1989), sendo as duas categorias principais de componentes a transferncia
297
verbal de infor maes entre pacientes e mdicos e os comportamentos socioemocionais. A transferncia de informaes envolve questionamentos, infor maes relevantes sobre a enfer midade ou problema de sade e seu manejo, alm da concordncia a respeito da identificao e tratamento do problema. As tcnicas para calcular e avaliar a transferncia de informaes geralmente envolvem a gravao de fitas de udio na consulta, embora a observao e a escuta direta por um observador neutro tambm seja efetiva. O teor da interao verbal ento analisado. Componentes socioemocionais envolvem a comunicao explcita dos sentimentos; sentimentos transmitidos como nervosismo ou ansiedade; amabilidade ou empatia; ou expresso da satisfao e confiana. O teor socioemocional da interao tambm avaliado a partir de fitas de udio, mas neste caso as vozes passam por um filtro eletrnico que elimina as freqncias mais altas de voz e torna o teor verbal ininteligvel, embora preserve o ritmo, o andamento e outras qualidades no-verbais (Hall et al., 1987). As caractersticas da interao mdico-paciente contribuem substancialmente para o que os pacientes pensam e fazem confor me refletido em sua satisfao, sua recordao das informaes pertinentes para seu problema, seu entendimento daquela informao e sua observncia em relao s orientaes. A satisfao dos pacientes com sua ateno est mais relacionada quantidade de informaes dadas pelo profissional, especialmente de informaes gerais, em vez de tcnicas (Roter e Hall, 1989). Exemplos de informaes gerais incluem explicao a respeito de problemas de sade e seu tratamento, aconselhamento sobre estresse e discusso da idia dos pacientes a respeito do problema e seu manejo. As informaes tcnicas incluem itens como os resultados de exames e testes (Brody et al., 1989b). A satisfao do paciente tambm melhorada por uma maior comunicao global, especialmente pela conversao social, conversao para formao de parceria, sentimentos positivos e conversa positiva, mas reduzida pela transmisso de sentimentos ou informaes negativas.
298
Embora os mdicos aprendam a fazer perguntas, a maioria dos pacientes no faz tantas perguntas mesmo quando querem informaes. O desafio para o mdico estabelecer um dilogo no qual as preocupaes do paciente surjam num contexto diferente do questionamento direto. Os pacientes ficam mais satisfeitos, tanto com os aspectos tcnicos como interpessoais da ateno, quando os mdicos os envolvem na tomada de decises perguntando se o paciente concorda com a deciso a respeito do problema, de suas causas e de seu manejo. O interesse demonstrado pelo mdico, na viso do paciente, tem um impacto maior sobre a satisfao do que a capacidade percebida do paciente de fazer perguntas ou o relato do paciente sobre comentrios iniciados por ele mesmo. Na verdade, a capacidade do paciente de fazer perguntas ou de iniciar os comentrios melhora a satisfao apenas com os aspectos tcnicos da ateno e no tem nenhum efeito sobre os aspectos interpessoais (Lerman et al., 1990). Assim, quando os mdicos solicitam o envolvimento de pacientes, estes ficam muito mais satisfeitos com a ateno, um fenmeno que apia as teorias mais recentes de compartilhamento da interao mdico-paciente, em vez dos antigos modelos autoritrios.
Fui ao dermatologista e a enfermeira me levou sala de exame e me disse para tirar toda a roupa e deitar na maca. O mdico veio e me examinou. Foi como estar em um laboratrio de patologia. Ele estava ditando uma bela descrio da minha erupo cutnea para um microfone no teto. Depois de me examinar por completo, a primeira coisa que disse foi, Bem, tenho 99 por cento de certeza que isso no um fungo, mas vou fazer um exame para ter 100 por cento de certeza. O que ele no me disse naquele momento foi que o exame custaria $20. Ele poderia ter dito Voc gostaria que eu fizesse o exame agora, ou se isso no desaparecer dentro de alguns dias, faremos o exame mais tarde? mas sua enfermeira entrou, me raspou com uma pequena faca, e o mdico me disse para virar-me. Ali estava eu nu, deitado de barriga para baixo e ele disse Vou lhe dar uma injeo de cortisona. Acredito que isso vai cur-lo, ou pelo menos espero que sim. E ento a enfermeira me
299
espetou com uma agulha. No gosto de tomar muitos remdios mas no tive tempo de pensar em nada e quando voc est l, com seu traseiro sendo espetado, voc est meio vulnervel, e assim, antes que eu tivesse chance de decidir qualquer coisa, recebi a injeo. Depois ele me entregou um frasco de comprimidos e, quando perguntei o que eram, ele me disse que era cortisona e me passou uma receita para mais comprimidos. Ento eu disse, eu tenho que tomar estes comprimidos? Ser que a injeo no seria suficiente? Bem, ele disse, voc no tem que tomar os comprimidos, ento ele os pegou de mim e jogou no cesto. Ento eu disse, vou levar a receita e, se a erupo no desaparecer, eu tomo o remdio. No, ele disse, voc sabe o que melhor, e rasgou a receita. Sr. C., contador de 30 anos
Os pacientes tm maior probabilidade de aceitar conselhos e instrues quando o profissional fornece mais informaes, faz menos perguntas gerais (mas mais perguntas a respeito da adeso) e fornece mais devolues positivas e menos negativas. Alm disso, os pacientes entendem melhor o aconselhamento, especialmente quando o profissional se esfora para construir uma parceria. Estratgias teis para melhorar o entendimento do paciente em relao ao aconselhamento (Roter e Hall, 1989) incluem: Apresentao das informaes no incio da consulta Cuidado com as instrues para que sejam especficas e no gerais Organizao das informaes por blocos claros Repetio das informaes mais importantes Pedir devoluo dos pacientes em relao a seu entendimento Resumo das informaes no fechamento da consulta As caractersticas da interao entre mdicos e pacientes tambm influenciam os resultados da ateno mdica. Quando ambos concordam sobre a natureza do problema, mais provvel que o resultado seja considerado como uma melhora quando avaliado pelo paciente e pelo mdico no momento da consulta de
300
acompanhamento (Starfield et al., 1979, 1981; Bass et al., 1986; Headache Study Group, 1986). Alm disso, quando os pacientes acreditam que foram participantes ativos na consulta mdica, eles relatam menos desconforto, maior alvio de seus sintomas e mais melhoras em sua condio geral no acompanhamento uma semana depois da consulta. Tambm relatam menos preocupaes com sua doena e um maior senso de controle sobre ela (Brody et al., 1989a; Wasserman et al., 1984). Os sinais objetivos do melhor controle da doena tambm so evidentes quando os pacientes participam ativamente da interao mdico-paciente. Por exemplo, um maior envolvimento do paciente resulta em um melhor controle do diabetes, melhor controle da presso arterial e qualidade melhorada de vida (Greenfield et al., 1985, 1988; Roter, 1977; Kaplan et al., 1989; Orth et al., 1987; Stewart, 1995). Um grande estudo realizado em trs cidades nos Estados Unidos, envolvendo adultos com doena crnica sob os cuidados de mdicos de ateno primria, endocrinologistas ou cardiologistas, mostrou que a tomada de deciso mtua (estilo participativo) nas consultas aumentou de forma linear, conforme a durao da relao aumentava de uma primeira consulta at 5 anos ou mais (Kaplan et al., 1995). Uma escala para a participao na tomada de deciso resultou de respostas a trs perguntas, questionando se o mdico pediria ao paciente para ajudar a tomar uma deciso a respeito da escolha do tratamento, se faria algum esforo para oferecer aos pacientes algum controle sobre o tratamento e se ele pediria ao paciente para que assumisse alguma responsabilidade pelo tratamento. Entretanto, a importncia do estilo participativo foi muito mais significativa em relao durao subseqente da relao. Pacientes de mdicos com estilos de maior tomada de deciso participativa tinham menos probabilidade de mudar de mdico durante o primeiro ano de acompanhamento subseqente. Mdicos de famlia e endocrinologistas tiveram maior probabilidade de serem classificados como tendo boa capacidade do que os cardiologistas, principalmente se estavam em unidades de sade pequenas (Kaplan et al., 1996).
301
Apesar dos muitos estudos e da extensa literatura a respeito da comunicao mdico-paciente, muito ainda deve ser aprendido. Embora a maioria dos estudos tenha sido realizada em estabelecimentos de ateno primria, no houve tentativa de determinar a relao entre os estilos de comunicao e a extenso da obteno das caractersticas de ateno primria. Como resultado, no sabemos se os mdicos que fornecem melhor ateno primria em geral tambm tm melhores habilidades de comunicao. Fora o estudo acima mencionado (Kaplan et al., 1996), que examinou a influncia do estilo de comunicao sobre a durao da relao mdico-paciente, os estudos no tm explorado a extenso de sua associao com a ateno ao primeiro contato, a integralidade ou a coordenao da ateno. Alm disso, tem havido uma confuso considervel nos conceitos que tm sido estudados, especialmente em relao aos fenmenos aparentemente superpostos da confiana, comunicao e satisfao (Thom e Campbell, 1997). Todos os trs podem ser importantes no contexto da longitudinalidade, a qual envolve uma relao contnua, orientada para a pessoa, ao longo do tempo (Leopold et al., 1996). Ainda assim, a confiana no algo exclusivo das relaes entre mdico e paciente na ateno primria, sendo igualmente importante para que os pacientes estejam satisfeitos com a ateno recebida tanto de subespecialistas como de mdicos de ateno primria. Entretanto, pouco se sabe a respeito da importncia dos vrios aspectos da comunicao mdico-paciente em diferentes tipos de unidades de sade. Evidncias de que os processos por impercia na ateno especializada, especialmente em relao aos cirurgies, no esto relacionadas ao estilo de comunicao sugerem que ou os padres de comunicao so relativamente muito menos importantes ou que a natureza da base para o processo difere. Por exemplo, se os processos por impercia protocolados contra cirurgies so basicamente realizados por erros cometidos, enquanto aqueles protocolados contra os mdicos de ateno primria so erros por omisso, as implicaes para a natureza da comunicao mdico-paciente sero diferentes.
302
Embora acreditar tenha sido definida como a crena de uma pessoa de que as palavras e aes do mdico so dignas de confiana (ou seja, confiar), os instrumentos que tm sido usados para medi-la no abordam exatamente a confiana. A ferramenta mais usada (Anderson e Dedrick, 1990) contm questes como duvido que meu mdico realmente se importe comigo como pessoa e geralmente, meu mdico leva minhas necessidades em considerao e as coloca em primeiro lugar; isto reflete a natureza das interaes paciente-mdico em vez dos estados de crena. Alm disso, cinco das 11 questes na escala usam a palavra confiana sem defini-la. Os estudos no tm conseguido esclarecer a natureza das coincidncias e interaes entre confiana, satisfao e comunicao, e no so claros quanto s causas subjacentes dos benefcios decorrentes de suas influncias relativas. Satisfao com um mdico e estilos de comunicao esto relacionados, mas no de forma extrema, ou seja, a grande satisfao nem sempre est associada boa comunicao e a boa comunicao nem sempre est relacionada grande satisfao. Pelo menos parte da associao pode se referir ao fato de que as mesmas questes so usadas para medir ambos os aspectos. Ambos tm sido associados a uma melhor concordncia, mas os estilos de comunicao participativa (e, portanto, a concordncia entre o mdico e o paciente a respeito da natureza do problema do paciente) esto mais altamente associados a melhores resultados, sugerindo, dessa forma, uma maior salincia da natureza da comunicao. Ou seja, parece provvel que a cadeia de efeito vai do tipo de comunicao para a concordncia profissional-paciente a respeito dos problemas e estratgias para interveno para uma melhor concordncia e entendimento do paciente, e da, para melhores resultados. Confiana e satisfao, nesta conceituao, so subprodutos destas relaes. Infelizmente, nenhum estudo foi desenhado para testar os caminhos que resultam em melhores resultados da ateno e a aplicabilidade dos resultados aos diferentes tipos de necessidades do paciente em diferentes ambientes. Do ponto de vista da ateno primria, a necessidade de esclarecimentos particularmente aguda
303
por causa da maior diversidade de tipos de necessidades que devem ser atendidas. Os subespecialistas lidam basicamente com um tipo de necessidade: manejo de um problema apresentado que j foi definido em algum nvel. Os mdicos de ateno primria no apenas tm de lidar com os problemas atuais, pelo menos metade dos quais so suficientemente vagos para que no possam ser explicados por diagnsticos mdicos convencionais (Weston e Brown, 1989; Pollack et al., 1993), mas eles tambm tm de lidar com seu impacto sobre os futuros padres de utilizao e busca de auxlio por parte do indivduo, com o manejo de problemas em andamento, e com a promoo oportunista da sade (Stott e Davis, 1979). A natureza dos desafios comunicao profissionalpaciente pode no ser a mesma para todos, e nenhum estudo considerou as possveis diferenas no impacto de diferentes estilos de comunicao em cada uma destas situaes. Embora a consulta mdica seja, h tempos, considerada uma arte e no uma cincia, novas vertentes de pesquisa demonstram como as antigas tcnicas so receptivas a estudos e mudanas. Existe uma tecnologia que pode ser ensinada. Conversar com os pacientes pode ser uma arte antiga, mas tambm existe uma cincia moderna baseada em evidncias empricas. O treinamento em habilidades de comunicao realmente melhora o desempenho dos mdicos, pelo menos no julgamento dos pacientes (Kaplan et al., 1995). Mdicos treinados em habilidades que resultem em pacientes que participam mais ativamente da consulta mdica conseguem deles melhores informaes para o diagnstico (Maguire et al., 1986). Este treinamento tambm melhora a qualidade da explicao que o mdico d aos pacientes e melhora a utilidade daquilo que o paciente conta ao mdico (Putnam et al., 1988). Esto disponveis listas de verificao para avaliar as habilidades de entrevista mdica no nvel de graduao (Kraan et al., 1989). Existem modelos para ensinar habilidades em comunicao mdico-paciente durante a residncia (Schofield e Arntson, 1989). Ao receber este treinamento, os residentes em ateno primria so mais capazes de detectar doenas psiquitricas entre seus
304
pacientes (Goldberg et al., 1980). Se as habilidades em comunicao no fizerem parte do treinamento mdico, podem ser aprendidas mais tarde (Kurtz, 1989).
Em uma era em que os pacientes so encorajados a participar mais ativamente nas consultas mdicas e os mdicos so exortados a dedicar mais ateno s causas socioeconmicas da doena e enfermidade, dito que em propagandas mdicas as formas como os pacientes so representados so, cada vez mais, semelhantes a espcimes desmembrados, seres mecnicos, sexuados, fisicamente ativos. Todas estas so representaes biomdicas das pessoas. Elas apiam a tendncia da medicina biomdica para dar importncia tecnologia e ao tratamento medicamentoso para problemas localizados, para estimular o anonimato do paciente, para promover a viso do ser dividido, e desvalorizar os aspectos afetivos da relao mdico-paciente. D.L., International Journal of Health Services (Lupton, 1993)
A adequao da interao paciente-mdico inclui mais do que a simples transferncia de informaes. O que os pacientes sabem a respeito de seus problemas e de seus tratamentos determinado por mais do que aquilo que os profissionais contam a eles. A doena possui significados para o paciente que vo muito alm de sua manifestao fsica porque toda doena produz alguma perturbao na vida de uma pessoa. A cura de uma doena remove a anormalidade fsica, mas requer a restaurao das relaes perturbadas pela doena. Se um profissional no se ativer a correlatos no fsicos da doena por no explorar seu significado para o paciente, o resultado pode ser insatisfatrio (McWhinney, 1989). Os pacientes chegam com preconceitos que influenciam a forma como interpretam tanto sua doena como os conselhos mdicos. Quando os profissionais exploram com os pacientes o que eles sabem e o que pensam a respeito de sua doena, seus efeitos e seu manejo, estes preconceitos podem ser revelados. Ento o mdico pode fornecer informaes em um contexto significativo para o paciente. Por este motivo, a franqueza no
305
aconselhamento factual no , geralmente, a melhor abordagem, embora possa parecer eficiente (Maynard, 1990). A forma como as informaes so transmitidas aos pacientes e seu envolvimento como participantes ativos no dilogo tm um impacto poderoso sobre o que pensam, como se sentem e como reagem s orientaes mdicas. Como a sade fortemente influenciada pelo contexto social em que as pessoas vivem e trabalham, seria esperado que os fatores sociais fossem um componente importante das interaes mdicopaciente. Muitos estudos demonstraram que este no o caso. O treinamento de mdicos geralmente enfoca os determinantes biolgicos da doena, em vez dos determinantes sociais, e no existe um mtodo aceito de categorizar os fatores sociais como no caso dos fatores biolgicos. A anlise filosfica e emprica de Waitzkin (1991) sobre a natureza da interao entre mdicos e pacientes mostra como a ideologia determina o teor do discurso e como ela leva os mdicos a evitarem as questes sociais que causam as doenas e influenciam seu curso e a resposta ao tratamento. Por exemplo, uma meta bem aceita de ateno mdica fazer com que os indivduos voltem ao trabalho. Como os pacientes possuem sistemas de valores diferentes e podem no compartilhar estas metas, a discusso aberta de estratgias para reduzir a doena, a incapacitao e o desconforto podem produzir discordncia e conflitos. Muitos dos determinantes da enfermidade e do estado de sade esto alm do controle dos indivduos. Mesmo aqueles comportamentos individuais comumente tidos como iniciados e mantidos por escolha do indivduo so fortemente influenciados pelo contexto social e ambiental (ver Fig. 1.2). Assim, solucionar muitos problemas de sade requer muito mais do que lidar com os indivduos apenas; as interaes profissional-paciente, muitas vezes, tm de levar em considerao o contexto da populao. Como resultado, a soluo para muitos problemas de sade est na ao coletiva que leva alterao ambiental e social das condies que predispem e mantm a doena.
306
Tradicionalmente, o ensino mdico no consegue reconhecer que os prprios indivduos no podem mudar muitas das circunstncias nas quais se encontram. O resultado desta falha leva a intervenes mdicas paliativas, e no curativas, porque so direcionadas ao aumento da capacidade do indivduo em se acomodar a situaes que afetam adversamente sade, e no em mud-las. Por exemplo, o estresse e suas influncias sobre a predisposio a doenas so, g eralmente, tratados com medicamentos que ajudam a pessoa a se adaptar s condies do ambiente, embora continuem a causar danos ao indivduo e a outras pessoas expostas s mesmas adversidades. O reconhecimento adequado da natureza destes determinantes da m sade vem de interaes com pacientes individuais pode se tornar uma ferramenta importante para os profissionais em seu papel como protetores da sade das populaes. Sem este reconhecimento, as tenses subjacentes na interao profissional-paciente permanecem sem soluo, conforme os indivduos passam a reconhecer que seus profissionais tm pouco a oferecer no caminho das solues definitivas para seus problemas de sade. A abordagem de curta durao para alterar esta tenso subjacente no discurso mdico est fundamentada em uma tentativa consciente, por parte dos mdicos, de reconhecer a existncia desta tenso subjacente, entender seu fundamento e evitar solues tcnicas, como medicamentos, para reduzir o estresse relacionado ao trabalho e induzido pelo ambiente e seus efeitos fisiolgicos. Em vez de supermedicar o problema de sade, os mdicos poderiam ajudar os pacientes a entender a gnese de seus problema e encoraj-los a se envolver em atividades coletivas, e no individuais, para lidar com os determinantes subjacentes dos problemas. Em curto prazo, ser necessria a reestruturao mais fundamental dos sistemas de sade e das interaes profissional-paciente para traz-los para uma relao mais prxima com outros sistemas sociais, no contexto da ateno sade de populaes, para tornar a ateno mdica mais efetiva e eqitativa na preveno, cuidado e cura das doenas, e na promoo da sade.
307
REFERNCIAS ANDERSON, L.; DEDRICK, R. Development of the trust in physician scale: A measure to assess interpersonal trust in patient physician relationships. Psycnol Rep, n. 67, p. 1091 100, 1990. BASS, M, et al. The physicians actions and the outcomes of illness in family practice. J Fam Pract, n. 23, p. 43 7, 1986. BRODY, D. S. et al. Patient perception of involvement in medical care: relationship to illness attitudes and outcomes. J Gen Intern Med, n. 4, p. 506 11, 1989a. ________ et al. The relationship between patients satisfaction with their physicians and perceptions about interventions they desired and received. Med Care, v. 27, n. 11, p. 1027 35, 1989b. CONNELLY, J. et al. Health perceptions of primary care patients and the influence on health care utilization. Med Care, n. 27, p. S99 S109, 1989. EMANUEL, E.; EMANUEL, L. Four models of the physicianpatient relationship. JAMA, n. 267, p. 2221 6, 1992. FREIDSON, E. Client control and medical practice. In: JACO, E. G. (Ed). Patients, Physicians and Illness: A Source book in Behavioral Science & Health. 2.ed. London: Collier MacMillan, 1972. p 214 221. GOLDBERG, D. et al. Training family doctors to recognize psychiatric illness with increased accuracy. Lancet, n. 2, p. 521 3, 1980. GREEN, J. Minimizing malpractice risk by role clarification: The confusing transition from tort to contract. Ann Intern Med 1988; 109: 234 41. GREENFIELD, S.; KAPLAN, S.; WARE, J. E. Expanding patient involvement in care. Ann Intern Med, n.102, p. 520 8, 1985. ________ et al. Patients participation in medical care. J Gen Intern Med, n. 3, p. 448 57, 1988. HALL, J.; ROTER, D.; KATZ, N. Task versus socioemotional behaviors in physicians. Med Care, n. 25, p. 399 412, 1987. HAUG, M.; LEVIN, B. Practitioner or patient Whos in charge? J Health Soc Behav, n. 22, p. 212 29, 1981.
308
HEADACHE STUDY GROUP OF THE UNIVERSITY OF WESTERN ONTARIO. Predictors of outcome in headache patients presenting to family physicians A one year prospective study. Health J, n. 26, p. 285 94, 1986. KAPLAN, S. et al. Patient and visit characteristics related to physicians participatory decision-making style. Med Care, n. 33, p. 1176 87, 1995. ________ et al. Characteristics of physicians with participatory decision making styles. Ann Intern Med, n. 124, p. 497 504, 1996. ________; GREENFIELD, S.; WARE, Jr., J. E. Impact of the doctorpatient relationship on the outcomes of chronic disease. In: STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.) Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p 228 245. KRAAN, H. F. et al. Evaluating undergraduate training: A checklist for medical interviewing skills. In: STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.) Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p 167 77. KURTZ, S. M. Curriculum structuring to enhance communication skills development. In: STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.) Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p 153 66. LEOPOLD, N.; COOPER, J.; CLANCY, C. Sustained partnership in primary care. J Fam Pract, n. 42, p. 129 37, 1996. LERMAN, C. et al. Patients perceived involvement in care scale: Relationship to attitudes about illness and medical care. J Gen Intern Med, n. 5, p. 29 33, 1990. LEVINSON, W. Physician-patient communication: The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA, n. 277, p. 553 9, 1997. LUPTON, D. The construction of patienthood in medical advertising. Int J Health Serv, v. 23, n. 4, p. 805 819, 1993. MAGUIRE, P.; FAIRBAIRN, S.; FLETCHER, C. Consultation skills of young doctors: I Benefits of feedback training in interviewing as students persist [published erratum appears in BMJ 1986; 293 (6538):26]. BMJ, n. 292, p. 1573 6, 1986.
309
MAYNARD, D. Bearing bad news. Medical Encounter Newsletter on the Medical Interview and Related Skills. Summary, n. 7, p. 2 3, 1990. MCWHINNEY, I. The Need for a Transformed Clinical Method. In STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.). Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p 25 40. ORTH, J. et al. Patient exposition and provider explanation in routine interviews and hypertensive patients blood pressure control. Health Psychol, n. 6, p. 29 42, 1987. POLLACK, M. Managed mental health, Medicaid, and medical cost offset. New Directions Ment Health Serv, p. 27 40, 1993. PUTNAM, S. et al. Teaching the medical interview: An intervention study. J Gen Intern Med, n. 3, p. 38 47, 1988. ROTER, D. L. Patient participation in the patient provider interaction: The effects of patient question asking on the quality of interaction, satisfaction and compliance. Health Educ Monogr, winter, p. 281 315, 1977. ________; HALL, J. A. Studies of doctor-patient interaction. Annu Rev Public Health, n. 10, p. 163 80, 1989. SCHOFIELD, T.; ARNSTSON, P. A model for teaching doctor patient communication during residency. In: STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.) Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p 138 52. STARFIELD, B. et al. Patientprovider agreement about problems. Influence on outcome of care. JAMAn. , 242, p. 344 6, 1979. ________ et al. The influence of patientpractitioner agreement on outcome of care. Am J Public Health, n. 71, p. 127 32, 1981. STEWART, M. Effective physicianpatient communication and health outcomes: A review. Can Med Assoc J, 152: 1423 33. ________; ROTER, D. (Ed.). Communicating with Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. (Interpersonal Communications; 9). STOTT, N. C.; DAVIS, R. H. The exceptional potential in each primary care consultation. J R Coll GP; v. 29, n. 201, p. 201 5, 1979. SZASZ, T.; HOLLANDER; M. A contribution to the philosophy of medicine. Arch Intern Med, n. 97, p. 585 92, 1956.
310
THOM, D.; CAMPBELL, C. Patientphysician trust: An exploratory study. J Fam Pract, n. 44, p. 169 76, 1997. WAITZKIN, H. The Politics of Medical Encounters: How Doctors and Patients Deal With Social Problems. New Haven: Yale University Press, 1991. WASSERMAN, R. et al Pediatric clinicians support for parents makes a difference: An outcome-based analysis of clinicianparent interaction. Pediatrics, n. 74, p. 1047 53, 1984. WESTON, W.; BROWN, J. The importance of patients beliefs. In: STEWART, M.; ROTER, D. (Ed.) Communicating With Medical Patients. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1989. p. 77 85.
311
10.
INTEGRALIDADE DA ATENO: QUEM DEVERIA OFERECER O QUE
Alisa uma criana de quatro anos de idade cujo crescimento e desenvolvimento tm sido normais. No ltimo ano, entretanto, tem sofrido de otite mdia aguda que parece nunca curar apesar do tratamento aparentemente adequado. Faltou a diversas consultas mdicas e sua me no telefona para cancelar ou remarcar. Numa reunio mensal para estudo de caso, a situao foi discutida e foi decidido que a Dr S. faria uma visita domiciliar. A famlia vive num prdio de apartamentos em um bairro de baixa renda. O prdio tem um elevador, mas os corredores so escuros. O apartamento da famlia, entretanto, iluminado e bem arrumado. Quando a Dr S. tocou a campainha, foi afetuosamente recebida pela Sr M. e seus trs filhos, que no tinham ido escola naquele dia. Ao longo da discusso sobre a famlia e seus problemas de sade, a Dr S. perguntou onde as crianas dormiam e a Sr M. se ofereceu para mostrar-lhe o apartamento. Quando se sentaram na sala para tomar o caf preparado pela Sr M, a Dr S. notou uma porta fechada na entrada da sala e perguntou que quarto era aquele. A Sr M. ofereceu-se para mostrar-lhe e abriu a porta. Sentada no canto estava uma velhinha de cabelos brancos balanando-se para frente e para trs e falando sozinha. Poucos minutos de observao convenceram a Dr S. de que a mulher, av materna, estava em franca alucinao. A inter veno posterior do ser vio social resultou numa internao adequada da av. O problema do ouvido de Alisa, que persistia porque a Sr M. estava distrada com a esquizofrenia
313
da prpria me e conseqente incapacidade de centrar-se no tratamento prescrito, foi resolvido.
A integralidade exige que a ateno primria reconhea, adequadamente, a variedade completa de necessidades relacionadas sade do paciente e disponibilize os recursos para abord-las. As decises sobre se a ateno primria, e no outro nvel de ateno, detm a capacidade de prestar servios especficos variam de lugar para lugar e de poca para poca, dependendo da natureza dos problemas de sade de diferentes populaes. As interaes profissional-paciente especficas no fornecem apenas discernimento quanto aos provveis determinantes da m sade e suas possveis interaes em pacientes individuais. Elas tambm fornecem indicaes quanto probabilidade de m sade entre outras pessoas que possam ser examinadas pelo profissional ou pela unidade ou plano de sade. Ou seja, as mesmas predisposies doena que ocorrem no paciente especfico tambm podem existir em outros que vivem na mesma comunidade ou esto expostos s mesmas condies sociais, ambientais ou ocupacionais. O reconhecimento adequado da gnese do problema de um paciente fornece, assim, uma poderosa ferramenta para o profissional a fim de influenciar a natureza dos servios que deveriam ser prestados populao sob cuidado na unidade, na unidade de sade, pelo plano de sade ou pelo sistema de sade integrado. A ateno primria o ponto de entrada para a ateno sade individual, o locus da responsabilidade continuada pelos pacientes em populaes e o nvel de ateno na melhor posio para interpretar os problemas apresentados no contexto histrico e meio social do paciente. Assim, a forma pela qual formulada para prestar os servios e de como faz-lo de forma adequada so componentes-chave de uma estratgia para melhorar a efetividade e a equidade dos servios de sade. Entretanto, a ateno primria apenas um componente (embora seja o componente fundamental) dos sistemas de sade. Seu papel prestar, diretamente, todos os servios para as necessidades
314
10. Integralidade da ateno: quem deveria oferecer o que
comuns e agir como um agente para a prestao de servios para as necessidades que devem ser atendidas em outros lugares. A experincia continuada necessria para manter a competncia ao lidar com problemas; no deve ser esperado que nenhum tipo de profissional lide sozinho com todas as necessidades na populao. Ao invs disso, a integralidade requer que os servios estejam disponveis e sejam prestados quando necessrios para os problemas que ocorrem com freqncia suficiente para que os profissionais mantenham sua competncia. A variedade de servios disponveis e prestados na ateno primria pode, assim, variar de comunidade para comunidade conforme incidncia ou prevalncia de problemas forem diferentes. J que a ateno primria est orientada para o atendimento das necessidades das pessoas, deve disponibilizar uma variedade de servios voltados para estas necessidades e alcanar um alto nvel de desempenho no reconhecimento de necessidades existentes na populao. As necessidades podem ser sintomas, disfunes, desconfortos ou enfer midades; tambm podem ser intervenes preventivas indicadas ou at mesmo intervenes para promoo da sade. O desafio reconhecer as situaes nas quais uma interveno necessria e justificada. A variedade de tipos de problemas de sade na ateno primria muito maior do que em qualquer outro tipo de ateno, sendo mais ampla, portanto, a variedade de todos os tipos de intervenes. Reconhecer quando os servios so necessrios um desafio no apenas para aqueles que esto doentes e buscam atendimento. Como a ateno primria continuada, as funes de cuidado e cura so provavelmente mais prolongadas, extensivas e mais variadas. Tipos mais extensivos de recursos devem, muitas vezes, ser aplicados. Os servios normalmente no prestados na ateno subespecializada, como consultas domiciliares e outros esforos alm, so freqentemente necessrios como parte da ateno integral. Como a ateno primria lida com um conjunto maior de preocupaes quanto sade e o faz dentro de um contexto social mais amplo, deve possuir um amplo conjunto de tipos de recursos sua disposio.
315
Embora possa parecer que quanto maiores a variedade e a aplicao dos servios disponveis, melhor o cuidado, isto no necessariamente verdade. Alguns tipos de servios podem no ser efetivos, alguns podem ser efetivos mas no valem o custo, e alguns podem ser prejudiciais. Como observado mais adiante neste captulo, tomar uma deciso sobre uma variedade adequada de servios uma questo poltica importante e um componente chave do papel dos servios de ateno primria. Em pequenas unidades de sade, como o consultrio de um profissional individual, a variedade de servios disponveis ser, necessariamente, menor do que nas unidades de sade maiores porque a eficincia exige que equipamentos e instalaes estejam disponveis apenas se o uso for suficientemente alto. Nas pequenas unidades de sade, em que a variedade de servios menor, o prestador deve assegurar que seja feito um encaminhamento adequado e que os servios necessrios sejam recebidos. A reforma da ateno sade para o sculo XXI envolver cada vez mais organizaes e populaesalvo maiores; as decises polticas referentes a uma variedade adequada de servios, ao mesmo tempo, tornar-se-o mais fceis e mais complexas. Isso resultar em um maior alvio porque haver uma capacidade maior para o uso de informaes para aprender sobre a natureza e a distribuio dos problemas de sade. Por outro lado, isso resultar em maior complexidade devido ao reconhecimento crescente de que diferentes populaes tm diferentes necessidades e, portanto, requerem um complexo de servios. A integralidade da ateno um mecanismo importante porque assegura que os servios sejam ajustados s necessidades de sade. Quando os servios so muito limitados em alcance ou profundidade, as doenas prevenveis podem no ser prevenidas, enfermidades podem evoluir por mais tempo do que o justificvel, a qualidade de vida pode ser colocada em risco e as pessoas podem morrer mais cedo do que deveriam. Os prprios pacientes reconhecem a importncia da integralidade e expressam sua insatisfao em sua ausncia. Por exemplo, Fletcher e colaboradores (1983) descobriram que a integralidade a segunda caracterstica
316
mais importante do cuidado (depois da continuidade) para os pacientes que procuram uma clnica de ateno primria para adultos. Hickson e colaboradores (1988) descobriram que o terceiro motivo mais comum para a insatisfao dos pais, depois da falta de resposta ao tratamento e localizao inconveniente do consultrio, foi a falta de interesse pelos problemas comportamentais de seus filhos. A integralidade , assim, julgada pelo quanto a variedade disponvel de servios atende s necessidades que so comuns em todas as populaes e as necessidades que so comuns na populao atendida, bem como a extenso na qual h evidncias de que os servios so usados de forma adequada para atender a estas necessidades.
Fui consultar um otorrinolaringologista porque sentia dor de ouvido. Ele enfiou algo no meu ouvido, forou e forou e disse que no via nada de errado. Eu falei, mas doutor, di tanto que s vezes chega a doer o olho. Ele examinou de novo meu ouvido com aquela luz e girou e depois disse que era tudo imaginao minha. Quando ele disse que era tudo imaginao minha, comecei a ficar com raiva, e quando ele disse aquilo me levantei e disse Muito obrigada por no descobrir nada de errado com meu ouvido, Doutor. Quanto a consulta? Ele me disse e eu falei Por que o senhor no imagina que eu acabei de pag-lo? E sa. Eles ficam com raiva da gente e isso faz com que a gente tenha vontade de comear a gritar Ei, eu sinto dor. Por que no me escuta por cinco minutos? Eu venho at aqui pedir ajuda e voc me diz que eu no tenho tais dores e est tudo na minha cabea. Eu no acho que eles devam dizer qualquer coisa at que me escutem primeiro e depois cheguem concluso sobre o qu est errado. Se no tem nada errado com meu ouvido, ento o mdico deveria descobrir o qu est causando a dor e no achar, s porque no tenho um problema na parte do corpo que eles cuidam, que no tem nada errado. Eu gosto dos mdicos, mas eles tm que escutar e ter um pouco de compaixo pelo paciente e no apenas pensar naquela partezinha do meu corpo. Sr R., secretria de 60 anos de idade.
317
BENEFCIOS DA INTEGRALIDADE: A PREVENO COMO UM EXEMPLO Os benefcios da ateno integral podem ser deduzidos a partir dos benefcios conhecidos da ateno preventiva (Russell, 1986) e a partir dos benefcios da prestao de servios que tm sua efetividade conhecida para as populaes com necessidades especficas de sade. Um estudo cruzado nacional, entretanto, questiona a suposio de que todos os servios necessrios devem ser prestados ou providenciados pela fonte de ateno primria. Depois de comparar os sistemas de sade nos Estados Unidos com aqueles em vrias naes da Europa ocidental, Silver (1978) concluiu que as crianas tinham mais probabilidade de ter recebido a ateno preventiva indicada, como imunizaes, naqueles sistemas em que a responsabilidade por estes procedimentos preventivos estava dissociada da prtica de ateno primria e tinha sido assumida por um rgo pblico. Se este o caso em geral ou se apenas o caso quando os servios de ateno primria no so adequados ainda deve ser determinado. O fator crtico pode ser quo suficientemente bem organizado o rgo pblico para prestar o servio de forma sistemtica e integrada. Nos Estados Unidos, onde o envolvimento local na sade pblica na prestao de servios tem diminudo muito nas ltimas dcadas, pode no haver recursos adequados para manter estes esforos. Por exemplo, quando o acesso aos profissionais de ateno primria melhorado como resultado de uma melhor cobertura de seguro para ateno preventiva (incluindo imunizaes e ateno prnatal), famlias com cobertura de seguro deficiente ou sem cobertura tem maior probabilidade de receber estes servios de seu prestador de ateno primria do que de unidades de sade pblica separadas (Rodewald et al., 1997; Simpson et al., 1997). A preveno uma necessidade especial na ateno primria. Historicamente, a preveno tem uma funo de sade
318
pblica; as atividades mais preventivas foram direcionadas s populaes, principalmente para proteger o bem-estar do pblico, e no a sade do indivduo. freqentemente regidas por leis e regulamentaes, elas tratavam a todos igualmente: todo mundo precisava de imunizaes. Todo mundo precisava de proteo contra doenas induzidas pelo ambiente. Entretanto, a preveno se expandiu do simples conceito de proteo das populaes contra a doena para interveno em sua fonte ambiental. A preveno, atualmente, considera os riscos que apenas alguns indivduos enfrentam devido a suscetibilidades biolgicas ou sociais especficas. Quando todos esto sob risco, ou quando a probabilidade de estar sob risco desconhecida, freqentemente h um bom caso para uma estratgia de sade pblica, e no clnica, em relao preveno. As estratgias baseadas na populao podem nem sempre ser as mais eficientes ou nem as mais seguras quando nem todos esto sob risco, e se tornam menos justificveis conforme diminui a probabilidade de risco. Alm disso, nem todos querem se engajar na preveno quando isso requer aes pessoais ou quando imposto atravs de uma burocracia visvel. A prestao de servios preventivos para todos os indivduos tem a vantagem de parecer eqitativo; um caso neste ponto foi a recomendao norte-americana de examinar todos os bebs em busca de anemia falciforme, embora esta seja 168 vezes mais comum entre afro-americanos do que entre americanos brancos, baseada na idia de que o exame beneficiaria igualmente a todos os bebs (Sickle Cell Disease Guideline Panel, 1993). Entretanto, cada interveno (incluindo as intervenes preventivas) tem riscos, e sujeitar os indivduos de baixo risco para o problema aos riscos da interveno, provavelmente, causa mais danos do que seria esperado pela ocorrncia improvvel do prprio problema. Alm disso, no h garantia de que mesmo uma estratgia para alcanar a todos na populao atingir aqueles mais difceis de alcanar e que podem apresentar maior necessidade.
319
Muitas atividades clnicas de preveno esto relacionadas a enfer midades especficas; outras so mais orientadas, geralmente, melhora da capacidade de recuperao contra uma variedade de ameaas sade. Exemplos na primeira categoria so mamografias para detectar cncer de mama, exame de hipertenso para detectar a susceptibilidade a enfermidades cardiovasculares e exame de recm-nascidos para detectar doenas metablicas congnitas em um estgio inicial pr-sintomtico. Na ltima categoria constam as atividades primrias preventivas, como cintos de segurana e capacetes, aleitamento materno e interrupo do tabagismo. Como nem todos esto sob risco de efeitos adversos, seja de doenas especficas, seja da multiplicidade de problemas que podem ser prevenidas pela interveno, a probabilidade de estar sob risco precisa ser investigado. O desafio para os servios de sade determinar quando a averiguao ser melhor realizada atravs de uma abordagem baseada na populao e quando uma funo da medicina clnica ser mais adequada. As intervenes para toda a populao, que so geralmente mais apropriadamente realizadas pelas atividades de sade pblica, so mais apropriadas quando a avaliao do risco individual impossvel ou difcil, quando h um baixo risco de efeito adverso, e quando o problema a ser prevenido tanto comum como tem implicaes srias para a populao. (As abordagens para toda a populao tambm so mais apropriadas quando sabido que todos esto sob risco, como o caso de problemas ou leses induzidas pelo ambiente.) Freqentemente, a escolha entre a abordagem generalizada (toda a populao) e a seletiva (populaes selecionadas) para investigao dos riscos, e, portanto, dos mritos relativos de uma abordagem de sade pblica ou de medicina clnica, no fcil. A seleo da abordagem mais apropriada requer um conhecimento preexistente sobre a probabilidade do risco (Rose, 1992). Isso exige uma ferramenta que seja capaz de identificar os riscos, de modo que tenha sensibilidade e especificidade aceitveis, que tenha limites razoavelmente precisos e pouca ambigidade na zona limite
320
entre o anormal e o normal, seja aceitvel aos pacientes e prestadores de servios, no cause efeitos adversos quando as pessoas forem falsamente classificadas, seja vivel na prtica, e no seja inaceitavelmente cara para ser realizada. A questo de evitar efeitos adversos desnecessrios devido a resultados falsos mais crtica nas abordagens da populao em geral do que nas seletivas porque mais efeitos colaterais podem ser tolerados em populaes que j se encontram em alto risco. O alto custo mais facilmente tolerado nas abordagens seletivas pelo mesmo motivo: o alto custo mais aceitvel quando o risco mais alto. Algumas vezes as abordagens generalizadas so melhores apenas porque as oportunidades para se alcanar as pessoas so melhores; as abordagens seletivas, geralmente, requerem que haja um mecanismo especial para alcanar aqueles em risco. As abordagens generalizadas so melhores para problemas que so comuns na populao ou impem um problema de sade pblica. Esta a razo pela qual as imunizaes, algumas vezes, so realizadas como funo da sade pblica e no da medicina clnica. As abordagens consagradas sade pblica tambm so, muitas vezes, justificadas como mais efetivas porque a medicina clnica tem sido lenta ao assumir o desafio da preveno (Starfield e Vivier, 1995). A Tabela 10.1 indica que as diferentes caractersticas da unidade de sade, obser vadas a partir da perspectiva dos componentes do sistema de sade, que influenciam o fato de uma abordagem populacional (todos recebem a interveno preventiva, quer por um plano ou centro de sade, quer atravs de um esforo da sade pblica) ou uma abordagem seletiva (a interveno indicada apenas para as populaes de alto risco) ser, provavelmente, a melhor estratgia quando h uma escolha a ser feita. Os tipos, o treinamento e a motivao dos funcionrios na unidade de sade, a adequao das informaes disponveis e sua transferncia, os incentivos financeiros e a clara definio da populao abrangida pela unidade so todas consideraes estruturais relevantes.
321
322
GINI e CON (Standardized Index of Concentration [ndice Padronizado de Concentrao]) (Shortell, 1976): estas duas medidas da continuidade foram embasadas na economia internacional, na qual so usadas para avaliar a concentrao de recursos. S so teis quando aplicadas no nvel populacional. Shortell (1976) aplicouas para avaliar a fonte de utilizao durante um episdio de doena envolvendo, pelo menos, cinco consultas. As medidas no conseguem, no entanto, distinguir os padres de uso (por exemplo, consultar com o mesmo mdico vrias vezes e com outro para outras consultas resultaria no mesmo ndice dos pacientes que alternavam mdicos no nmero total de consultas). Assim, os ndices no conseguem captar a sucesso de eventos numa seqncia de ateno. Continuidade Seqencial (SECON Sequential Continuity): esta medida a frao de pares seqenciais de consultas com o mesmo profissional. Ela varia de zero a um, com um valor esperado de um dividido pelo nmero de profissionais disponveis se a busca de ateno e o agendamento forem aleatrios (Steinwachs, 1979). Probabilidade de Continuidade Seqencial (LISECON Likelihood of Sequential Continuity): esta medida a probabilidade de que a SECON (continuidade seqencial) seja maior do que ocorreria se a distribuio de profissionais nas consultas seqenciais fosse aleatria (Steinwachs, 1979). Tanto a SECON como a LISECON so medidas de probabilidade que controlam o nvel de uso e o nmero de profissionais disponveis. ndice s: neste mtodo (Smedby et al., 1986), o paciente identificado numa consulta especfica. Esta medida considera se o profissional visto naquela ocasio
392
11. Coordenao da ateno: juntando tudo
o mesmo que tinha sido visto na consulta anterior na unidade de sade. Tem um valor de um se o profissional for o mesmo, e o valor zero se no o for. Os valores podem ser agregados pela mdia ao longo das consultas de cada pessoa. Taxa de retorno do encaminhamento (Holmes et al., 1978): este mtodo mede a disponibilidade de informaes referentes a um aspecto especfico da ateno (por exemplo, encaminhamentos). baseado nas informaes dos pronturios mdicos e averigua a porcentagem de encaminhamentos que resultou num retorno de informaes a respeito do encaminhamento. Todas as medidas acima so empricas (ou seja, medidas relativas). Como elas no apresentam padres para uma continuidade adequada, so basicamente usadas na comparao entre uma unidade de sade ou profissional e outro ou entre um grupo populacional e outro. A medida desenvolvida pelo Institute of Medicine, por outro lado, normativa, ou seja, ela tem um padro definvel em relao ao qual as medidas podem ser classificadas. Medidas do Institute of Medicine: a lista do Institute of Medicine (1978) contm trs questes referentes continuidade. Um paciente que assim desejar pode marcar consultas subseqentes com o mesmo profissional? Os pronturios completos so mantidos de forma que sejam prontamente encontrados e acessados? Os itens ou problemas relevantes no registro do paciente so ressaltados, regular mente revisados e usados no planejamento da ateno? Das seis medidas de continuidade, apenas as duas ltimas tratam de mecanismos de continuidade outros que no da continuidade de pessoal. Dois dos critrios do Institute of Medicine reconhecem explicitamente a importncia dos pronturios mdicos. Seu papel no alcance da continuidade tem sido demonstrado por vrios estudos. Por exemplo, Martin (1965) mostrou que os
393
pacientes apresentam maior probabilidade de manter as consultas agendadas quando as datas de acompanhamento esto escritas no pronturio mdico. Outro estudo (Zuckerman et al., 1975) mostrou que os pacientes apresentam mais chances de obter informaes a respeito de sua ateno (por exemplo, dosagem e aes do medicamento) se as informaes estiverem no pronturio. Para que os pronturios sirvam como um mecanismo de continuidade, eles devem conter informaes importantes a respeito dos pacientes. No h padres para pronturios mdicos, para sistemas de informao computadorizados ou para registros mantidos pelos prprios pacientes, exceto para as categorias mais gerais, incluindo diagnstico e terapia. Nem todos os tipos de informaes so igualmente bem registrados nos pronturios mdicos. Por exemplo, Thompson e Osborne (1976) realizaram um extenso estudo nacional de profissionais peditricos e mostraram que muitos itens de infor maes que foram considerados, de forma mais ampla, como evidncias de ateno de alta qualidade, no foram registrados. Os itens que foram consistentemente registrados incluam determinadas medies de rotina na primeira infncia e idade pr-escolar, histrico de sintomas nas crianas com um problema agudo recorrente, terapia medicamentosa e um programa para a continuao do tratamento em crianas com alergia, queixas importantes, sintomas, bem como alguns tipos de exames diagnsticos. A abordagem para avaliar a adequao dos pronturios mdicos para fins de alcanar a continuidade compara a ocorrncia real com a que foi registrada e que pode ser averiguada. Isto envolve diversas tcnicas: Entrevista com pacientes e mdicos: Para obter informaes atravs deste mtodo, tanto pacientes quanto mdicos deveriam ser questionados porque nem sempre concordam a respeito dos eventos relacionados consulta. Na verdade, os estudos mostram que: (1) os pacientes e seus mdicos concordam a respeito da natureza do problema do paciente em apenas metade de todas a consultas; (2) em um quarto das consultas, um
394
problema mencionado apenas pelo paciente; e (3) em um quarto das consultas um problema mencionado apenas pelo mdico (Starfield et al., 1979b, 1981; Romm e Putnam, 1981). Gravao da consulta em fitas de udio e vdeo (Zuckerman et al., 1975). Ter um observador registrando o contedo de uma consulta e compar-lo com o pronturio mdico (Starfield et al., 1979a). As inovaes nos pronturios mdicos podem melhorar sua utilidade para fins de continuidade. As listas de problema inseridas na frente do pronturio realmente melhoram o reconhecimento dos problemas sob ateno dos profissionais. Resumos computadorizados tambm podem alcanar o propsito para alguns, mas no todos, os aspectos da ateno. Ressaltar as informaes, em observaes por escrito (Williamson et al., 1967) ou por computador (Barnett, 1976), alcana o mesmo propsito. (O Captulo 16 fornece mais detalhes a respeito dos sistemas de informao.) A avaliao da extenso da transferncia de informaes uma abordagem convencional para avaliar os aspectos estruturais da coordenao. Um instrumento padronizado e bem testado para avaliar a adequao da comunicao entre mdicos de ateno primria e outros especialistas tornaria esta abordagem mais til na avaliao tanto do alcance relativo como absoluto de padres para esta comunicao. Embora no exista atualmente nenhum instrumento desse tipo, existem muitas iniciativas que sugerem as orientaes para seu contedo. Em 1996, a Welsh Secretary of Health [Secretaria de Sade do Pas de Gales] (1997) estabeleceu 20 metas para a sade, entre elas metas para melhorar a transferncia de informaes da ateno primria para a secundria: Os resultados de todos os exames diagnsticos (exceto para doenas sexualmente transmissveis) deveriam ser recebidos pelo mdico generalista do paciente dentro de dois dias teis, e todas as informaes referentes ao manejo
395
clnico do paciente deveriam ser recebidas pelo mdico generalista dentro de 24 horas aps a alta hospitalar. O College of Family Physicians of Canada [Escola de Mdicos de Famlia do Canad] e o Royal College of Physicians and Surgeons of Canad [Escola Real de Mdicos e Cirurgies do Canad] (1993) propuseram, conjuntamente, diretrizes para a transferncia de informaes, incluindo o seguinte: Os mdicos que realizam encaminhamentos deveriam envolver os pacientes na deciso de encaminhar, na escolha do especialista e no plano de manejo proposto, incluindo o acompanhamento e a continuidade da ateno; deveriam comunicar, claramente, aos especialistas/ consultores o objetivo e os problemas para os quais precisam de ajuda necessria e enviar a eles os resultados de achados e investigaes, incluindo radiografias, para estarem disponveis no momento da consultoria; e devem participar na reviso similar e sistemtica do processo de consultoria/encaminhamento. Os pacientes deveriam entender a necessidade e o objetivo do encaminhamento; demonstrar cortesia com ambos os mdicos; entender a hora e o lugar da consultoria e o que os levou a ela, e avisar ambos os mdicos se no for capaz de comparecer; entender que os resultados sero comunicados a eles pelo especialista/consultor; entender que os resultados dos exames sero relatados a eles pelo mdico que os solicitou; entender que deveriam voltar ao mdico que os encaminhou para continuao da ateno como resultado do encaminhamento; e participar da reviso de caso sistemtica do processo de consultoria/ encaminhamento. Os especialistas/consultores deveriam oferecer fcil acesso a seus servios; oferecer consultoria em horrios adequados ou auxiliar os mdicos que encaminham a encontrar alternativas apropriadas; demonstrar cortesia e respeito para com os pacientes e mdicos que
396
encaminham; comunicar, clara e prontamente, os resultados da consultoria ao mdico que encaminhou e ao paciente; relatar, prontamente, os resultados dos exames laboratoriais para os pacientes no contexto clnico adequado; orientar os mdicos que encaminham, prontamente, a respeito da hospitalizao do paciente e fornecer relatrios imediatos no momento da alta; reconhecer as preocupaes do mdico que encaminha a respeito dos encaminhamentos laterais ou cruzados; reencaminhar os pacientes aos mdicos que encaminharam para continuao da ateno no momento apropriado e, quando for necessria a ateno continuada para algum problema complexo ou especfico, envolver o paciente e o mdico de ateno primria na deciso; e participar da reviso de caso sistemtica do processo de consultoria/ encaminhamento.
Medio do reconhecimento de infor maes que exigem acompanhamento Cinco mtodos tm sido usados para avaliar o reconhecimento de informaes referentes aos problemas dos pacientes ou ateno prestada a eles. 1. As medidas do Institute of Medicine (1978) so baseadas nas respostas a vrias perguntas que servem como uma medida normativa do alcance da coordenao. Cada uma lida, de alguma forma, com a transferncia de informaes para facilitar a integrao da ateno, embora nenhuma avalie, realmente, o reconhecimento das informaes. As questes so as seguintes: (a) Os profissionais na unidade fornecem informaes pertinentes a outros profissionais que atendem ao paciente, buscam ativamente uma devoluo relevante dos consultores e outros profissionais, e atuam como ouvidores em contatos com outros profissionais? (b) fornecido um resumo ou
397
sumrio do pronturio do paciente a outros mdicos quando necessrio? (c) Os profissionais na unidade desenvolvem um plano de tratamento que considere a capacidade do paciente para compreend-lo? (d) Os profissionais usam diversas tticas para garantir que o paciente cooperar com o tratamento? (e) O plano de tratamento reflete a capacidade fsica, emocional e financeira do paciente para ser implementado? As duas primeiras perguntas facilitam a coordenao ao melhorar a probabilidade de que os profissionais reconheam as informaes importantes. As trs ltimas perguntas esto mais relacionadas qualidade da ateno do que ao processo de coordenao em si. 2. O mtodo da University of North Carolina [Universidade da Carolina do Norte] (Fletcher et al., 1984) avalia, mais diretamente, a coordenao. Esta definida como uma evidncia escrita de que o especialista est consciente do envolvimento do mdico de ateno primria com o paciente e que ou o mdico de ateno primria marcou a consulta ou sabia dela de antemo. Alternativamente, a coordenao alcanada se o mdico de ateno primria souber de uma consulta que um paciente j tenha feito a outro mdico. 3. A avaliao da coordenao da ateno foi mais aperfeioada pelo Dartmonth Primary Care Cooperative Project [Projeto Dartmouth de Ateno Primria Cooperativa] (COOP), uma rede colaborativa baseada em consultrios no norte da Nova Inglaterra. A ateno s era considerada coordenada se o mdico de ateno primria soubesse com antecedncia das consultas feitas em qualquer lugar. Isso poderia ocorrer quando o mdico de ateno primria marcasse, ele mesmo, a consulta, ou quando o mdico discutisse sua necessidade antes que o paciente a marcasse ou quando o mdico soubesse de antemo das consultas que o paciente planejasse fazer em outros lugares por sua prpria iniciativa. A informao sobre as consultas foi obtida por telefonemas
398
peridicos aos pacientes que mantinham dirios registrando todos os seus contatos com mdicos, hospitalizaes, consultas ambulatoriais no mdicas e o preenchimento de prescries medicamentosas. Houve coordenao em 75% das consultas mdicas ambulatoriais, 81% das hospitalizaes no-emergenciais e 78% de todas as prescries medicamentosas, mas em apenas 33% das consultas com profissionais no-mdicos (Dietrich et al., 1988). 4. Em outra abordagem para avaliar a coordenao, foi perguntado aos pacientes onde e por que tinham ido para obter atendimento. Foi perguntado aos profissionais se o paciente tinha sido atendido em outro lugar e, em caso positivo, onde e por que. Alternativamente, os sistemas de informao podem ser usados como fonte de informao sobre onde os pacientes foram e por qual razo. Esta alternativa fundamentalmente til onde o sistema de informao contm dados sobre todas as consultas feitas pelos pacientes; se forem obtidos formulrios de queixas de todas as consultas, a base de dados que os contm seria uma fonte adequada. O reconhecimento da informao pelos profissionais avaliado tanto pelo questionamento em relao ao seu conhecimento a respeito destas consultas e seu contedo como pela reviso de seus pronturios em busca de evidncia do reconhecimento da informao. Este o mtodo utilizado no estudo que forneceu o caso usado no incio deste captulo (Starfield et al., 1977). 5. Determinados aspectos do reconhecimento de informaes podem ser obtidos diretamente do pronturio mdico. Por exemplo, existe um mecanismo para os profissionais anotarem o resultado de exames e indicarem que notificaram os pacientes, bem como os outros mdicos envolvidos, a respeito das anormalidades? Existem mecanismos para garantir que os pacientes saibam da necessidade de uma consulta de retorno ou de procedimento, estando estes mecanismos implementados e registrados?
399
Todos estes mtodos esto relacionados, basicamente, aos desafios da coordenao resultante de encaminhamentos de curta durao. Mtodos mais recentes de medio do reconhecimento de informaes que exigem acompanhamento so apresentados no captulo 13, no contexto da avaliao global da ateno primria. A avaliao da adequao da coordenao quando os encaminhamentos so de longa durao enfoca, basicamente, as avaliaes da adequao do reconhecimento das necessidades dos pacientes que no esto relacionadas ao problema especfico sob ateno a longo prazo. Consistente com a grande preponderncia do encaminhamento de curta durao, a maioria dos estudos sobre o alcance da coordenao enfoca este ultimo. O QUE SABEMOS A RESPEITO DA OBTENO DA COORDENAO
T.M. um adolescente que relatou ter consultado com sete profissionais em sete planos de sade diferentes. Ele tambm revelou que tinha tantas metas a alcanar com estes sete mdicos que ele escolheu no se tratar com nenhum deles porque ele estava sobrecarregado. Responsvel pelo caso
Muitas unidades de ateno primria, bem como de ateno especializada, no possuem altos nveis de continuidade. Estudos descritos abaixo fornecem as evidncias deste fato. Estudos iniciais sobre o processo de encaminhamento e transferncia de informaes associadas foram realizados na Inglaterra. Depois da reorganizao de 1948, os departamentos de pacientes ambulatoriais tornaram-se o centro para o qual um mdico generalista poderia encaminhar um paciente para obter o parecer de um especialista. Vrios estudos foram realizados em consultrios individuais hospitalares para determinar o tipo de pacientes que era encaminhado pelos profissionais. Os achados destes estudos (Chamberlain, 1965) foram os seguintes:
400
Quase 10% das cartas de profissionais que acompanhavam os pacientes tinham menos de 15 palavras; apenas 15% tinham mais de 100 palavras. Houve uma significativa associao entre o tamanho da carta e a classe social das pessoas que moravam prximas ao hospital. Quanto mais alta a classe social, mais longa a carta. Menos da metade das cartas pedia que o paciente fosse visto por um consultor especfico. A grande maioria dos encaminhamentos no continha qualquer tentativa de diagnstico, mas simplesmente solicitavam que o consultante examinasse e orientasse. A qualidade da comunicao entre o mdico e o consultor era inferior para os mdicos que viviam prximos ao hospital. Nos anos 50, os estudos, hoje clssicos, de Williams e seus colaboradores na Carolina do Norte examinaram o processo de encaminhamento e as caractersticas das informaes a ele associadas. Nestes estudos, foram entrevistados mdicos que encaminharam e seus pacientes encaminhados foram entrevistados, tendo sido revisados os pronturios mdicos. A adequao do processo de encaminhamento foi julgada de acordo com os cinco critrios seguintes (William et al., 1961): Definio e especificao das necessidades e objetivo do encaminhamento, incluindo entendimento mtuo entre pacientes e mdicos Comunicao adequada do objetivo ao consultor Ateno ao objetivo por parte do consultor Comunicao adequada dos achados e recomendaes ao mdico que encaminhou Claro entendimento por parte do paciente, do mdico que encaminhou e do consultor da responsabilidade pela continuao da ateno ao paciente (Williams et al., 1961). A especificao do objetivo para o encaminhamento foi determinada para 99% dos encaminhamentos. Apenas em um quarto das vezes o propsito foi especificado; um motivo mdico
401
no especfico foi dado num outro tero dos encaminhamentos. O motivo mais comum (39% das vezes) foi em resposta solicitao do paciente. Cerca de um em 25 encaminhamentos estava relacionado a uma incapacidade do paciente de custear os servios medicamente necessrios. O motivo para a consultoria solicitada foi especificado em um comunicado em apenas quatro de dez casos; foi mais provvel encontrar o motivo na comunicao por escrito quando o mdico tinha declarado-o claramente nas entrevistas. Em apenas um de seis casos o motivo para o encaminhamento foi mencionado no comunicado do consultor de volta ao mdico generalista. Os critrios relacionados comunicao de volta ao mdico que encaminhou era uma poltica do centro mdico e foi alcanado 100% das vezes. Entretanto, as comunicaes subseqentes nunca foram enviadas por 24% dos pacientes para os quais elas foram asseguradas. A responsabilidade pela continuidade da ateno ao paciente foi estudada por meio do exame do pronturio mdico e por entrevista com os pacientes e os mdicos que encaminharam, quanto ao fato do paciente ter voltado a consult-los ou no. Os pacientes apresentaram maior probabilidade de voltar ao mdico que encaminhou quando o pronturio mdico especificava claramente esta inteno. No total, 62% dos pacientes voltaram ao seu mdico generalista, mas a porcentagem foi de 79% se a observao era clara e apenas 42% se a observao no estivesse clara quanto ao arranjo (Williams et al., 1961). Estudos mais recentes na Gr-Bretanha confir mam os achados dos estudos anteriores. Uma proporo substancial de cartas de encaminhamento omitia informaes como detalhes de terapia medicamentosa e doenas anteriores. A adoo de cartas em formato fixo no tem sido muito difundida, embora elas contenham, mais consistentemente, as informaes necessrias. As cartas de consultores para os mdicos de ateno primria so, freqentemente, evasivas ou, quando muito, no so claras no
402
auxlio ao mdico de ateno primria e esto, com freqncia, consideravelmente atrasadas (Wilkin e Dornan, 1990). Mdicos generalistas, pacientes e consultores tm diferentes percepes do motivo para encaminhamento, e estas diferenas, geralmente, no so explcitas. Nestas situaes, difcil, se no impossvel, julgar a adequao do encaminhamento, da natureza das informaes transferidas e dos procedimentos para o encaminhamento e para o retorno ao mdico de ateno primria (Grace e Armstrong, 1987).
Tenho certeza que o paciente fica, de certa forma, confuso, mas esta carta a voc uma tentativa para tornar a posio clara. Ela no precisa marcar outra consulta na clnica do hospital. Carta de um mdico de famlia britnico para um especialista no hospital
Deficincias na transferncia de informaes de consultores de volta aos mdicos de ateno primria parecem ser um problema em muitos pases, mesmo naqueles com caractersticas de ateno primria muito diferentes. Um estudo de 340 encaminhamentos por 20 mdicos generalistas mostrou uma ampla variabilidade nas taxas de encaminhamento (de 1,6 a 10,0%); foram recebidas cartas de consultores em apenas um tero dos casos, mesmo quando o encaminhamento resultou em uma mudana de medicao ou diagnstico (Haikio et al., 1995). Dar informaes por escrito ao paciente pode ser muito importante. Em uma pesquisa de 300 consultorias consecutivas realizadas na Inglaterra, foi perguntado, tanto aos pacientes como aos mdicos, quais os conselhos dados a eles a respeito da necessidade de uma consulta de retorno. Mdicos e pacientes concordaram em menos da metade das vezes a respeito de qual foi o conselho dado. Os pacientes, principalmente, tinham maior probabilidade de discordar de seu mdico quando nenhum conselho especfico tinha sido dado durante a consulta mdico-paciente; nestes casos, os pacientes tinham uma probabilidade muito maior de indicar que uma consulta de retorno era necessria (Armstrong et al., 1990).
403
Um estudo, realizado em uma importante HMO nos Estados Unidos, confirmou a importncia das informaes escritas; se um formulrio escrito tivesse sido dado a um paciente para uma consulta de reviso com o mdico que o encaminhou, o paciente apresentava uma probabilidade muito maior de voltar ao mdico do que se as informaes tivessem sido fornecidas verbalmente. Os pacientes tambm apresentaram maior probabilidade de voltar ao seu mdico se o considerassem seu mdico de famlia (Lawrence e Dorsey, 1976). Outro estudo mostrou que os consultores comunicam seus achados aos profissionais que encaminham em apenas 55% das consultorias. Caso tenha sido marcada uma consulta de retorno para o paciente voltar ao mdico de ateno primria, o mdico tinha maior probabilidade de saber o resultado da consultoria (McPhee et al., 1984). Num estudo realizado durante o perodo de sete meses em seis unidades de sade diferentes (trs peditricas e trs para adultos), houve uma ampla variabilidade na porcentagem de pacientes observados pelo mesmo clnico em duas consultas consecutivas em que a segunda era um retorno da primeira. O percentual em cinco unidades variou de 46 a 79%, e em apenas uma estava acima de 90% (93%). Apesar do fato de que aproximadamente um em cada nove pacientes em cada unidade tivesse consultado em outro lugar por recomendao de seu prprio mdico e at mesmo mais de uma vez por sua prpria conta, freqentemente, os pronturios mdicos destes pacientes no continham informaes sobre estas consultas (Tabela 11.2) (Starfield et al., 1976). Smedby et al. (1984) calcularam nveis seqenciais de continuidade em consultas para nove problemas diferentes numa unidade de ateno primria. O percentual de consultas com continuidade de profissional variou de 10%, no caso de doena pulmonar obstr utiva, a 28%, para diabetes. Os nveis de continuidade foram maiores para consultas agendadas do que para as no-agendadas e para aquelas nas quais o paciente era visto por um mdico que tivesse trabalhado na unidade por perodos maiores de tempo. No geral, a continuidade foi de apenas 22%.
404
Tabela 11.2 Continuidade da ateno conforme pronturios mdicos: porcentagem de tabelas contendo o teor das consultas de interveno (nmero de fichas entre parnteses)
Fonte: Starfield et al. (1979a)
Holmes et al. (1978) compararam o encaminhamento com retorno garantido para pacientes de mdicos de famlia que tivessem feito residncia em Medicina de famlia em relao a pacientes de mdicos generalistas, cujo conhecimento veio apenas de sua experincia prtica. Os dois tipos de mdicos no tinham nveis de retorno diferentes aps o encaminhamento, que era de cerca de 80%. Existem poucos estudos sobre quanto de continuidade aprimorada de profissionais ou informaes est associada a um melhor reconhecimento das informaes importantes para a ateno adequada ao paciente. Num estudo sobre a extenso da coordenao entre a unidade de Medicina interna em ateno primria e outras unidades na University of North Carolina [Universidade da Carolina do Norte], a porcentagem de consultas que eram coordenadas variou entre 22%, para as clnicas de especialidade, a 47%, para consultas de entrada (Fletcher et al., 1984). A coordenao das consultas, na sala de emergncia, foi de 28%. Em comparao, a porcentagem de hospitalizaes nas quais havia coordenao com a unidade de ateno primria foi de 75%. No total, cerca de apenas um tero (35%) dos casos que exigiam a coordenao obtiveram-na.
405
Uma mulher pobre, por volta dos 30 anos, sofre de distrbio do pnico, para o qual est sendo tratada. Ela trabalha meio turno, no possui seguro e seu marido est incapacitado, devido a uma leso nas costas e por doena psiquitrica. Devido a suas dificuldades financeiras, ela gradualmente comeou a espaar sua medicao em intervalos cada vez maiores. Uma noite, meia-noite, ela teve dor no peito e perda de flego. Sua irm, que nunca tinha presenciado isto anteriormente, correu com ela para a sala de emergncia onde ela passou por vrios exames e recebeu uma conta de US$2.500. Telefonei para o mdico da sala de emergncia. Por que todos aqueles exames para um ataque de pnico? Ele achou que a dor no peito se adequava ao seu protocolo para excluso de infarto do miocrdio e no tinha determinado quais medicamentos ela tomava, nem se tinha um histrico de distrbio do pnico. Esta paciente est pagando por sua consulta em sala de emergncia, US$10 por vez, mas agora ela ter ainda menos dinheiro para sua medicao. Dr. M.
Outro estudo sobre a obteno da coordenao foi realizado em seis unidades de ateno primria diferentes, trs de Medicina interna e trs peditricas, todas associadas a um grande centro mdico. Envolveu pacientes que tinham sido agendados para uma consulta de reviso seis meses depois de uma consulta anterior e que foram identificados na consulta de reviso. Antes de sua segunda consulta, seus pronturios foram revisados para averiguar as informaes geradas na primeira consulta, bem como aquelas geradas em consultas subseqentes em qualquer outro lugar, seja por encaminhamento pela unidade de ateno primria, seja por iniciativa do prprio paciente. Em todas as unidades, o reconhecimento das informaes geradas dentro da clnica de ateno primria, quer o paciente tenha sido atendido pelo mesmo profissional que na consulta inicialmente identificada ou no, foi muito maior do que a extenso do reconhecimento das informaes geradas em consultas realizadas em algum outro lugar. A Tabela 11.3 mostra que este o caso para todos os tipos de infor maes: (1) problemas claramente identificados, ou seja, aqueles ressaltados no pronturio mdico
406
porque foram registrados como queixas ou diagnsticos importantes; (2) problemas mencionados no texto de observaes no pronturio mdico; (3) terapias prescritas; ou (4) exames realizados (Starfield et al., 1976). A extenso do alcance da coordenao para as consultas que ocorreram em outro lugar foi similar quela obtida no estudo da Universidade da Carolina do Norte.
Tabela 11.3 Efeito da continuidade do profissional sobre o reconhecimentos das informaes
Adaptado de Starfield et al. (1976)
Apesar do grande destaque do processo de encaminhamento tanto do ponto de vista da necessidade cada vez maior por encaminhamentos como dos altos custos da ateno associada (Glenn et al., 1987), existem poucos estudos mais recentes nos Estados Unidos referentes transferncia de informaes e coordenao da ateno. Jenkins (1993) desenvolveu e aplicou um questionrio de 11 itens para 39 especialistas para avaliar a qualidade da carta de encaminhamento. Os especialistas foram instrudos a comparar as informaes na carta com as informaes obtidas do paciente pelo histrico e pelo exame clnico. Nove das 11 questes estavam relacionadas a importantes aspectos das informaes clnicas (erros ou omisses de dados clinicamente relevantes), uma refletia a ausncia de intervenes adequadas antes do encaminhamento, e
407
outra se referia qualidade do texto da carta. Entre 5 e 28% das 705 cartas tinha erros de omisso (dependendo do tipo de informao), e 23% refletiam a ausncia de uma investigao prencaminhamento relevante. As taxas de ambos os tipos de inadequaes foram maiores para os encaminhamentos para especialistas mdicos do que para especialistas cirrgicos. Embora a preciso da deciso dos especialistas a respeito da adequao do encaminhamento tenha sido testada contra uma avaliao independente por um mdico generalista no envolvido, nem a validade, nem a confiabilidade das avaliaes a respeito da exatido e da preciso foram testadas. Apesar disso, o estudo mostra o potencial deste mtodo para deter minar a adequao das informaes que so necessrias para a coordenao da ateno. Maiores evidncias de dficits na coordenao vm de um estudo da condio de imunizao de crianas em atendimento tercirio para espinha bfida (Raddish et al., 1993). Embora esteja claro que estes pacientes necessitam de ateno continuada de um especialista, devido ao seu problema raro e complexo, parece que este atendimento no substitui, nem est coordenado com a ateno primria. Neste estudo de 120 crianas de um centro de encaminhamento tercirio, todas as crianas, exceto uma, tiveram um mdico de ateno primria identificado. Entretanto, o atraso na imunizao aumentou de 20 para 50% a partir da primeira nas sries de imunizaes indicadas para 18 meses de idade; ao ingressar na escola, apenas um quarto das crianas estava com sua imunizao atualizada. Outro estudo da ateno prestada a 10.608 adultos de grupos de 60 mdicos de famlia e 245 internistas generalistas mostrou que os pacientes dos internistas generalistas classificaram melhor seus mdicos em termos de coordenao (medida pelos relatos de que o mdico sabia a respeito de outros mdicos e profissionais de sade consultados) do que os pacientes de mdicos de famlia (Grumbach et al., 1997). Poderia ser esperado que o advento da ateno gerenciada (ver Captulo 6) melhorasse a coordenao devido a uma maior
408
probabilidade dos modos de integrao dentro de um sistema de sade organizado. Dados de uma pesquisa de 84 internistas generalistas na equipe de um grande hospital-escola em Washington, DC., no forneceram motivos para otimismo. Quarenta e um dos mdicos que participaram tanto dos planos de ateno gerenciada como nogerenciada relataram que seus pacientes na ateno manejada foram encaminhados mais freqentemente a um especialista desconhecido, que os pacientes falaram pessoalmente menos vezes com o especialista e que enviaram um resumo escrito a especialistas com menor freqncia (Roulidis e Schulman, 1994).
RESUMO A Tabela 11.4 resume a natureza da coordenao. Alcanar a coordenao um desafio para profissionais de ateno primria devido multiplicidade de tipos de motivos para encaminhamento e das dificuldades tcnicas na transferncia e reconhecimento de informaes geradas em diferentes lugares. Freqentemente os pacientes consultam em outros lugares, quer mediante recomendao de seu mdico ou por sua prpria vontade, e a transferncia de informaes a respeito destas consultas ou o que ocorreu durante elas, geralmente, est ausente.
Tabela 11.4 Resumo da coordenao
409
A continuidade do profissional facilita o reconhecimento de informaes referentes ateno aos pacientes dentro da unidade de ateno primria, mas no melhora o reconhecimento de informaes a respeito de consultas em outros lugares. Atualmente, as melhoras disponveis nos pronturios mdicos e outras tecnologias facilitam o reconhecimento das informaes geradas a respeito de pacientes e a melhora da ateno prestada aos pacientes, mas elas no se estendem ao reconhecimento de informaes que ocorrem em outros lugares, seja mediante encaminhamento, seja por iniciativa do paciente. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos pacientes pelos profissionais, maior a probabilidade dos pacientes mostrarem uma melhora subseqente. Na maioria dos estudos, a coordenao da ateno considerada fraca. Existem vrios mtodos para avaliao do impacto da coordenao da ateno. Tentativas sistemticas para aplic-los forneceriam uma oportunidade para detectar as deficincias sistemticas e instituir mecanismos para super-las. As implicaes de novas polticas esto levando explorao de uma diversidade de novas abordagens, incluindo a ateno compartilhada entre os mdicos de ateno primria e os especialistas. As decises polticas informadas a respeito da coordenao da ateno requerem mais pesquisas sobre as diferenas nas necessidades, dependendo do tipo de encaminhamento, do emprego das medidas para distinguir, claramente, entre os conceitos de continuidade e coordenao no contexto da ateno por consultoria (curta durao) e por encaminhamento (longa durao), e dos mecanismos de compartilhamento da ateno, quando apropriado.
REFERNCIAS ARMSTRONG, D. et al. Doctor-initiated consultations: A study of communication between general practitioners and patients about the need for reattendance. Br J Gen Pract, n. 40, p. 241 2, 1990.
410
BAILEY, J. J.; BLACK, M. E.; WILKIN, D. Specialist outreach clinics in general practice. BMJ, n. 308, p. 1083 6, 1994. BARNETT, O. Computer-Stored Ambulatory Record (COSTAR). Washington, DC: US Department of Health, Education, and Welfare, 1976. (NCHSR Research Digest Series. DHEW Pub. No. (HRA) 76-3145). BELAND, F. A descriptive study of continuity of care as an element in the process of ambulatory medical care utilization. Can J Public Health, n. 80, p. 249 54, 1989. BICE, T.; BOXERMAN, S. A quantitative measure of continuity of care. Med Care, n. 15, p. 347 9, 1977. BRESLAU, N.; REEB, K. Continuity of care in a university based practice. J Med Educn, n. 50, p. 965 9, 1975. CHAMBERLAIN, J. et al.. The population served by the outpatient department of a London teaching hospital: A study of Guys. Med Care, n. 4, p. 81 8, 1965. COLLEGE OF FAMILY PHYSICIANS OF CANADA; THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS AND SURGEONS OF CANADA. The Relationship between Family Physicians and Specialists/ Consultants in the Provision of Patient Care: Task Force Report. Montreal: College Of Family Physicians Of Canada, The Royal College Of Physicians And Surgeons Of Canada, 1993. COULTER, A.; NOONE, A.; GOLDACRE, M.; General practitioners referrals to specialist outpatient clinics. BMJ, n. 299, p. 304 8, 1989. DIETRICH, A. et al. Do primary physicians actually manage their patients fee-for-service care? JAMA, n. 259, p. 3145 9, 1988. DRAPER, P.; SMITS, HL. The primary-care practitioner specialist or jack-of-all trades? N Engl J Med, v. 293, n.18, p. 903 7, 1975. DRUMMOND, D. et al. Specialists versus general practitioners treatment of problem drinkers. Lancet, n. 336, p. 915 8, 1990. DUNN, EV. et al. An evaluation of four telemedicine systems for primary care. Health Serv Res, n. 1, p. 19 25, 1977. EJLERTSSON, G.; BERG, S. Continuity of care measures. An analytic and empirical comparison. Med Care, n. 22, p. 231 9, 1984.
411
EMMANUEL, L. L. The consultant and the patient-physician relationship. Arch Intern Med, n. 154, p. 1785 90, 1994. FLETCHER, R. et al. Measuring the continuity and coordination of medical care in a system involving multiple providers. Med Care, n. 22, p. 403 11, 1984. GLENN, J. K.; LAWLER, F. H.; HOERL, M. S. Physician referrals in a competitive environment. JAMA, n. 258, p. 1920 3, 1984. GOLDBERG, H.; DIETRICH, A. The continuity of care provided to primary care patients: A comparison of family physicians, general internists, and medical subspecialists. Med Care, n. 23, p. 63 73, 1985. GRACE, J.; ARMSTRONG, D. Referral to hospital: Perceptions of patients, general practitioners and consultants about necessity and suitability of referral. Fam Pract, n. 4, p. 170 5, 1987. GRADUATE MEDICAL EDUCATION NATIONAL ADVISORY COMMITTEE. GMENAC. Staff Paper l: Physician Manpower Requirements. Rockville, MD: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Bureau of Health Manpower, 1978. (DHEW Pub. No. (HRA) 78-10). GREENHALGH PM. Shared Care for Diabetes: A Systematic Review. Occasional Paper 67. London: The Royal College of General Practitioners, October 1994. GRUMBACH, K. et al. Quality of primary care practice in a large HMO according to physician specialt, 1998. (mimeografado). HAIKIO, J-P.; LINDEN, K.; KVIST, M. Outcomes of referrals from general practice. Scand J Primary Health Care, n. 13, p. 287 93, 1995. HOLMES, C. et al. Toward the measurement of primary care. Milbank Q., n. 56, p. 231 52, 1978. INSTITUTE OF MEDICINE. A Manpower Policy for Primary Health Care: Report of a Study. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1978. (IOM Pub. No. 78-02). JENKINS, R. M. Quality of general practitioner referrals to outpatient departments: Assessment by specialists and a general practitioner. Br J Gen Pract, n. 43, p. 111 3, 1993.
412
KATON W, et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. JAMA, v. 73, n. 13, p.1026 31, 1995. LAWRENCE, R.; DORSEY, J. The g eneralist-specialist relationship and the art of consultation. In: NOBLE, J (Ed.). Primary Care and the Practice of Medicine. Boston: Little Brown & Company, 1976. p. 229 45. LEE, R.; JONES, L. The Fundamentals of Good Medical Care. Chicago: The University of Chicago Press, 1933. MARTIN, D. The imposition of patients from a consultant general medical clinic. In WHITE, K. L. (Ed). Medical Care Research. Oxford: Pergam Press, 1965. p. 113 21. MAWAJDEH, S. Levels of Care in Pediatric Speciality Clinics . Baltimore: 1988. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. MCPHEE, S. et al. How good is communication between primary care physicians and subspeciality consultants? Arch Intern Med, n. 144, p. 1265 8, 1984. MCWHINNEY I. FAMILY MEDICINE IN PERSPECTIVE. N Engl J Med, n. 293, p. 176 81, 1975. RADDISH, M. et al. The immunization status of children with spina bifida. Am J Dis Child, n. 147, p. 849 53, 1993. ROBINSON, D. Primary medical practice in the United Kingdom and the United States. N Engl J Med, n. 297, p. 188 93, 1977. ROGERS, J. L.; HARING, O. M. The impact of a computerized medical record summary system on incidence and length of hospitalization. Med Care, n. 17, p. 618 30, 1979. ROMM, F.; PUTNAM, S. The validity of the medical record. Med Care, n. 19, p. 310 5, 1981. ROULIDIS, Z.; SCHULMAN, K. Physician communication in managed care organizations: Opinions of primary care physicians. J Fam Pract, n. 39, p. 446 51, 1994. SALEM-SCHATZ, S. et al. The case for case-mix adjustment in practice profiling: When good apples look bad. JAMA, v. 272 , n. 11, p. 871 4, 1994.
413
SCHONFELD, H.; HESTON, J.; FALK, I. Numbers of physicians required for primary medical care. N Engl J Med, n. 286, p. 571 76, 1972. SHORTELL, S. Continuity of medical care: Conceptualization and measurement. Med Care, n. 14, p. 377 91, 1976. SIMBORG, D.; STARFIELD, B.; HORN, S. Physician and nonphysician health practitioners: The characteristics of their practices and their relationships. Am J Public Health, n. 68, p. 44 8, 1978. _________ et al. Information factors affecting problem follow-up in ambulatory care. Med Care, n. 14, p. 848 56, 1976. SMEDBY, O. et al. Measures of continuity of care: A register-based correlation study. Med Care, n. 24, p. 511 8, 1986. _________ et al. Continuity of care. An application of visit-based measures. Med Care, n. 2, p.: 676 80, 1984. STARFIELD, B. Continuous confusion. Am J Public Health, n. 70, p. 117 9, 1980. _________ et al. Continuity and coordination in primary care: Their achievement and utility. Med Care, n. 14, p. 625 36, 1976. _________ et al. Coordination of care and its relationship to continuity and medical records. Med Care, n. 15, p. 929 38, 1977. _________ et al. The influence of patientpractitioner agreement on outcome of care. Am J Public Health, n. 71, p. 127 32, 1981. _________ et al. Patient-provider agreement about problems. Influence on outcome of care. JAMA, n. 242, p. 344 6, 1979b. _________ et al. Presence of observers at patient-practitioner interactions: impact on coordination of care and methodologic implications. Am J Public Health, n. 69, p. 1021 25, 1979a. STEINWACHS, D. Measuring provider continuity in ambulatory care. An assessment of alternative approaches. Med Care, n. 17, p. 551 65, 1979. SULLIVAN, FM.; HOARE, T.; GILMOUR, H. Outpatient clinic referrals and their outcomes. Br J Gen Pract, v. 42, n. 3, p. 111 15, 1992. THOMPSON, H.; OSBORNE, C. Office records in the evaluation of quality of care. Med Care, n. 14, p. 294 314, 1976.
414
VIERHOUT, W. P. M. et al. Effectiveness of joint consultation sessions of general practitioners and orthopaedic surgeons for locomotor-system disorders. Lancet, v. 346, n. 8981, p. 990 4, 1995. WELSH SECRETARY OF HEALTH. Ron Davies as reported by Dobson R. News: Wales is set 20 health targets. BMJ, n. 314, p. 1785, 1997. WILKIN, D.; DORNAN, C. Referrals to Hospital: A Review of Research and Its Implication for Policy and Practice. University of Manchester: Center for Primary Care Research, Jul. 1990. WILLIAMS, P. T.; PEET, G. Differences in the value of clinical information: Referring physicians versus consulting specialists. J Am Board Fam Pract, v. 7, v. 4, p. 292 302, 1994. WILLIAMS, T. F. et al. The referral process in medical care and the university clinics role. J Med Educ, n. 36, p. 899 907, 1961. WILLIAMSON, J.; ALEXANDER, N.; MILLER, G. Continuing education and patient care research. JAMA, n. 201, p. 938 42, 1967. WOOD, M. L.; MCWILLIAM, C. Cancer in remission: Challenge in collaboration for family physicians and oncologists. Can Fam Physician, n. 42, p. 899 910, 1996. WYATT. J. C. Commentary: Telemedicine trials Clinical pull or technology push? BMJ, v. 313, n. 7069, p. 1380, 1996. ZUCKERMAN, A. et al. Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape-recording doctor-patient encounters. Pediatrics, n. 56, p. 407 11, 1975.
415
IV
Pacientes e Populaes
12.
QUALIDADE DOS SERVIOS DE ATENO PRIMRIA: UMA VISO CLNICA
Os sistemas sociais devem ser responsveis por seu desempenho. No sistema de sade, esta responsabilidade leva a for ma da garantia de qualidade. Este captulo descreve os mtodos para avaliar e garantir a qualidade da ateno em estabelecimentos de ateno primria.
O QUE SIGNIFICA QUALIDADE DA ATENO? No contexto da otimizao da efetividade e eqidade, a qualidade da ateno significa quanto s necessidades de sade, existentes ou potenciais, esto sendo atendidas de for ma otimizada pelos servios de sade, dado o conhecimento atual a respeito da distribuio, reconhecimento, diagnstico e manejo dos problemas e preocupaes referentes sade. Assim, os servios de alta qualidade levam em considerao a conscincia dos problemas de sade na populao, bem como as caractersticas populacionais e subpopulacionais que geram ameaas, bem como o potencial para a sade no futuro. Os servios de sade de alta qualidade esto preocupados no somente com a adequao dos servios para o diagnstico e manejo de doenas, mas tambm com a adequao dos servios que previnem doenas futuras e promovem melhoras na sade. Obviamente, a qualidade da ateno uma questo para todos os nveis dos servios de sade, incluindo os servios de emergncia e a ateno especializada.
419
Este captulo trata das questes especialmente relevantes para a ateno primria. * O termo qualidade tambm tem sido usado em um sentido amplo para refletir no apenas a qualidade da ateno conforme definida acima, mas tambm a satisfao com os servios, os custos da ateno, a qualificao do pessoal dos servios de sade, a segurana e aparncia agradvel das unidades de sade em que os servios so fornecidos, e a adequao dos equipamentos (como nos laboratrios) que contribuem para a prestao dos servios.
F.S., o av de minha esposa, recebia atendimento de alta qualidade. Seu mdico tirou trs dias para viajar com ele a uma clnica conhecida para o diagnstico e tratamento. Embora ele tenha falecido logo aps a viagem, suas expectativas foram atendidas. Ele tinha confiado que a ateno mdica faria o melhor possvel, teve evidncias de que tentaram e aceitou os resultados. O que era adequado foi decidido por seu mdico sem questionamento de qualquer pessoa. Quanto mais, melhor. R.H. 1996
A satisfao com os servios no , em si, uma medida da qualidade da ateno conforme foi definida acima. Entretanto, ela pode estar indiretamente relacionada com a qualidade, porque pode influenciar a busca de determinados tipos de servios que influenciam o estado de sade. Similarmente, os custos da ateno esto indiretamente relacionados qualidade porque influenciam quais servios podem ser custeados. Como os recursos financeiros disponveis para os servios de sade no so ilimitados, mesmo em pases ricos, o dinheiro gasto em servios menos efetivos ou em servios para as populaes menos necessitadas deixa menos dinheiro disponvel para servios mais efetivos, especialmente populaes que
* Na verdade, pouco se sabe a respeito da qualidade da ateno por consultoria e por encaminhamento a partir do ponto de vista de sua organizao, suas atividades ou sua resposta s necessidades dos pacientes.
420
12. Qualidade dos servios de Ateno Primria: Uma Viso Clnica
mais precisam deles. Assim, os custos da ateno esto fortemente relacionados s iniqidades na distribuio da efefetividade dos servios de sade de acordo com a lei de ateno inversa, pela qual aqueles que menos necessitam recebem mais servios (Hart, 1971). A qualidade da ateno pode ser vista tanto de uma perspectiva populacional como de uma perspectiva clnica (ou seja, individual). A partir de uma perspectiva clnica, a preocupao est centrada no impacto dos profissionais individuais, ou grupos de profissionais, sobre a sade de seus pacientes. Vista a partir de uma perspectiva populacional, a preocupao est centrada no impacto dos sistemas de sade da populao e sobre a reduo das disparidades na sade entre os subgrupos populacionais. Como a organizao e a prestao de servios de sade mudaram com o tempo de um enfoque sobre os pacientes para um ponto de vista sobre populaes definidas e, em alguns pases, para enfocar a populao como um todo, os limites entre a qualidade vista clinicamente e a qualidade observada do ponto de vista da populao tornaram-se menos distintos. Apesar disso, o mbito da preocupao da medio da qualidade difere de acordo com a perspectiva. Este captulo trata do assunto da qualidade da ateno primria vista clinicamente; o captulo 13 trata do assunto a partir da perspectiva populacional. A Figura 2.1 informa a escolha dos assuntos tratados nas duas abordagens; na perspectiva clnica, os pacientes que so enfocados, enquanto na populacional, o interesse recai sobre todas as pessoas.
O Dr. S. estava dando uma aula para uma classe de alunos calouros de medicina a respeito do assunto da qualidade da ateno. Na metade da aula, um aluno no fundo da sala levantou a mo e disse: Dr. S., no sei por que precisamos de uma aula a respeito da qualidade da ateno. Em primeiro lugar, tivemos que ser muito inteligentes para entrar na faculdade de medicina e todos ns devemos estar entre os melhores para termos sido aceitos por esta faculdade de medicina, que a melhor do pas. No acredito que haja qualquer dvida de que a ateno que prestaremos ser de alta qualidade, ento por que precisamos de uma aula a respeito da qualidade da ateno?
421
ABORDAGENS INICIAIS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ATENO NO SETOR AMBULATORIAL Historicamente, os esforos para garantir a qualidade da ateno comearam no hospital. Conforme a base cientfica da prtica mdica se desenvolvia, a adequao do treinamento do mdico tornou-se uma questo. No incio do sculo XX, reformas instigadas por Flexner, nos Estados Unidos, transformaram a educao no foco das atividades que tinham o objetivo de melhorar a qualidade da prtica mdica. Na primeira metade do sculo, as nicas tentativas sistemticas de melhorar a qualidade da ateno consistiram no credenciamento das faculdades de medicina e na instituio de exigncias estaduais de que os graduados fossem aprovados por um exame padro antes de serem licenciados. Codman, um cirurgio em Massachusetts, defendeu a avaliao dos resultados finais da ateno hospitalar por meio do exame do que ocorreu aos pacientes depois que tiveram alta. Rejeitada por seus colaboradores, esta abordagem permaneceu adormecida por mais de 50 anos at que reviveu, assim como o movimento dos resultados, nas ltimas dcadas do sculo XX. Na metade do sculo, o interesse na qualidade da ateno reviveu, mas enfocava, basicamente, a ateno aos pacientes internados. Lembcke (1956), por exemplo, usou a literatura mdica para definir a boa ateno para os diagnsticos selecionados e desenvolveu uma lista de critrios para avaliao da ateno a pacientes com informaes no pronturio mdico. Ele props que todos os hospitais mantivessem uma auditoria interna com base nos critrios da literatura. Mais tarde a Joint Commission on the Accreditation of Hospitals exigiu que, como uma condio para a acreditao, os hospitais tivessem comits para realizar auditorias internas, mas no especificou o que deveria ser auditado nem exigiu que as deficincias fossem corrigidas. O uso que Cochrane fez da nova tcnica do estudo clnico controlado aleatrio (1972) desencadeou o potencial para a avaliao da eficcia das intervenes baseadas em evidncias cientficas.
422
Nos anos 60, o interesse se voltou para a avaliao da qualidade na ateno ambulatorial porque, nos Estados Unidos pelo menos, os rgos pblicos responsveis (governamentais) comearam a pagar por esta ateno para determinados subgrupos populacionais. A garantia da qualidade da ateno um desafio mais no ambiente ambulatorial do que no ambiente de pacientes hospitalizados (Palmer, 1988). Uma hospitalizao um episdio claro para o qual existe um motivo definvel e que tem um ponto de entrada e um ponto final claro quando os resultados da hospitalizao podem ser descritos. O resultado mais claramente definido; os pacientes morrem ou recebem alta, e sua condio no momento da alta relativamente fcil de descrever. No ambiente ambulatorial, o produto difcil de definir e at mesmo mais difcil de medir. Na ateno primria, muitos problemas dos pacientes so to pouco entendidos que a natureza de seu curso ou progresso desconhecida. Portanto, difcil determinar que mudanas nas condies dos pacientes resultam da terapia e quais teriam ocorrido ao longo do tempo sem tratamento. Em comparao com a ateno aos pacientes internados, o contato com os pacientes limitado a poucos minutos em intervalos infreqentes. Portanto, a equipe de sade menos capaz de observar as mudanas na doena e tem menos controle sobre o manejo do tratamento do que no ambiente de pacientes internados. A unidade de ateno, freqentemente, no definvel. Muitos problemas de sade tm um aparecimento indeterminado, e os mdicos de ateno primria encontram as doenas em diferentes estgios, em diferentes pacientes. Alm disso, a resoluo dos problemas de sade, na maioria das vezes, gradual, sem um ponto final claro, e alguns problemas nem so resolvidos, mas ao invs disso passam por perodos de progresso e remisso. O tempo, e no a consulta, uma unidade de anlise mais til para a garantia da qualidade na ateno ambulatorial do que na ateno a pacientes internados, embora o perodo adequado de tempo possa ser difcil de especificar. As medidas de resultado que enfocam os nveis de incapacitao e mobilidade, bem como o funcionamento fsico e mental, so, pelo menos, to importantes
423
quanto a resoluo da enfermidade e a melhora na manifestao biolgica da doena. As medidas que no dependem de diagnsticos especficos fazem parte do arsenal porque a ateno primria considera a pessoa em primeiro lugar e a doena na medida de sua influncia sobre a pessoa apenas. Os ambientes de ateno ambulatorial so muito mais isolados da influncia de colegas do que aqueles dentro do hospital, de forma que os problemas de qualidade podem ser mais crnicos e mais arraigados do que seria esperado para os mdicos que trabalham em hospitais. Alm disso, os sistemas de dados ambulatoriais no esto to bem desenvolvidos quanto aqueles da ateno hospitalar, apesar dos importantes avanos que ocorreram recentemente. Os pronturios mdicos ambulatoriais so, geralmente, muito menos acessveis e menos completos do que os pronturios hospitalares. Estas diferenas na ateno ambulatorial complicam os desafios da garantia de qualidade; so necessrias abordagens diferentes daquelas utilizadas em hospitais. Na ateno primria os desafios so ainda maiores. A funo da ateno primria , algumas vezes, curar, mas, mais freqentemente cuidar dos pacientes at que seus problemas sejam resolvidos, estabilizados ou pelo menos parem de progredir. Em qualquer caso, ou mesmo quando nenhum deles possvel, fazer com que os pacientes se sintam confortveis e capazes de funcionar at os limites de sua capacidade desafia o profissional de ateno primria.
MTODOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ATENO AMBULATORIAL: UMA CRONOLOGIA As primeiras abordagens para avaliao da qualidade da ateno dependiam grandemente dos pronturios mdicos; elas tambm enfocavam, basicamente, a ateno aos pacientes internados, provavelmente por estes pronturios serem mais acessveis e de formato mais padronizado do que os da ateno
424
ambulatorial. As tcnicas usadas pelos primeiros investigadores, entretanto, so igualmente aplicveis na ateno primria. Uma tcnica usa os perfis da ateno nos quais as informaes a respeito de vrias caractersticas, como diagnstico, operaes, exames laboratoriais e consultas so abstradas dos pronturios mdicos e usadas para comparar os hospitais em determinada rea (Eisele et al., 1956). Outra tcnica, a auditoria mdica, conta com o desenvolvimento a priori de critrios para a boa ateno. Quando foi institudo o financiamento governamental para determinados segmentos da populao nos Estados Unidos nos anos 60, foram decretadas auditorias de pronturios mdicos para os programas de servio de ateno ambulatorial financiados pelo governo, e os programas de demonstrao receberam apoio para desenvolverem os procedimentos (Morehead e Donaldson, 1974). No todo, os procedimentos de auditoria mdica foram empregados, embora a escolha dos diagnsticos diferisse daqueles usados para a ateno a pacientes internados; as metas comuns para as auditorias mdicas incluam a ateno a bebs e crianas saudveis, reconhecimento e o manejo de anemia ferropriva e asma em crianas, hipertenso, diabetes e lcera pptica em adultos; gestaes de alto risco na obstetrcia; e doena inflamatria plvica ou sintomas de menopausa na ginecologia. Aspectos que foram cuidadosamente verificados incluam diagnsticos justificveis, os componentes do exame fsico, estudos laboratoriais ou radiografias indicados, aceitabilidade da terapia e procedimentos e consultas de acompanhamento. Payne et al. (1984) utilizaram uma tcnica similar nos estudos da qualidade da ateno em cinco tipos diferentes de unidades de sade, que incluam ginecologia, medicina de famlia, medicina interna e pediatria. As cinco unidades eram de consultrios individuais, duas clnicas de ensino universitrio, uma unidade de g rupo multiespecializado de taxa por servio e uma unidade de grupo multiespecializado (capacitado) pr-pago. Foram escolhidas dez condies para reviso: exames mdicos peridicos em adultos, exame ginecolgico peridico, exame mdico peditrico peridico, uso teraputico de medicamentos com efeitos colaterais importantes,
425
anemia, hipertenso, doena cardaca crnica, vulvovaginite, infeces aguda e crnica do trato urinrio. Os critrios para o bom desempenho foram estabelecidos por mdicos representantes dos cinco locais. Estes estudos mostraram que (1) os especialistas tiveram melhor desempenho, mas apenas em sua rea especializada de treinamento, (2) mdicos mais jovens tiveram melhor desempenho, e (3) a titulao no estava consistentemente relacionada ao bom desempenho. Um estudo mais recente das unidades de atendimento no Canad confirmou a importncia do treinamento de residncia em medicina de famlia no alcance da boa qualidade de ateno avaliada por auditoria de pronturios mdicos (tabulao adequada, atividades preventivas, procedimentos de avaliao e prescrio de medicamentos) (Borgiel et al., 1989). A tcnica de estagiamento (Gonella et al., 1984) fornece um mtodo para caracterizar as enfermidades de acordo com seu grau de progresso; quanto mais avanado o estgio, presume-se que menos adequada foi a ateno anterior. As avaliaes a respeito da adequao da ateno so relativas, dependendo da comparao dos estgios da enfermidade observados em uma unidade com aqueles observados em outra (Gonella et al., 1977). A abordagem do algoritmo (Greenfield et al., 1981) outra tcnica adaptada para a avaliao do exame e manejo dos problemas, bem como de outros aspectos da ateno. Em comparao com outros mtodos, a abordagem do algoritmo comea com o problema do paciente, e no com o diagnstico. Os fluxogramas iniciam-se com um problema do paciente (como dor de cabea) e consistem de uma srie de ramificaes dependendo de como as questes subseqentes do histrico e exame mdico do paciente so respondidas. Na cidade de Nova York, vrias unidades hospitalares para pacientes no internados incorporam esta abordagem na ateno continuada. O uso destas orientaes especificadas para o diagnstico e manejo de crianas com problemas respiratrios, otite mdia aguda, asma e gastroenterite resulta em uma melhor documentao no pronturio mdico, menos procedimentos laboratoriais no indicados, mais prescries adequadas de
426
antibiticos e gastos reduzidos para os servios em geral. A melhora no manejo, medida pela resoluo mais rpida e mais completa dos sintomas na unidade, tambm foi demonstrada, pelo menos para asma (Cook e Heidt, 1988). Em outra abordagem, o mtodo do marcador (Kessner et al., 1973), os pacientes so escolhidos a partir de pesquisas comunitrias para detectar indivduos com determinados tipos de problemas. Seu mdico ou mdicos so identificados e seu processo de atendimento seguido para determinar o reconhecimento, diagnstico e terapia do problema, bem como o acompanhamento. Embora este mtodo seja muito caro e pouco prtico para uso rotineiro, poderia ser utilizado baseado numa amostra em combinao com outras pesquisas, como a Pesquisa Nacional de Entrevista de Sade (National Health Interview Survey) em andamento. Dessa forma, os custos dos pacientes inicialmente identificados com problemas poderiam ser previstos, deixando apenas os custos do acompanhamento. Uma abordagem similar foi usada em uma grande reserva indgena nativa no Arizona (Nutting et al., 1981, 1982). O processo da ateno para cada uma das nove condies foi traado a partir de sua prevalncia na comunidade em relao a seleo de procedimentos, avaliao do diagnstico, tratamento e monitoramento, alm da instituio do manejo continuado, quando necessrio. Nem todas as condies foram adequadas para a vigilncia em cada estgio; por exemplo, apenas o manejo contnuo foi til para os distrbios convulsivos. Para a maioria das condies (hipertenso, ateno pr-natal, ateno a bebs, incluindo imunizaes, laceraes, faringite estreptoccica e gonorria) pelo menos trs fases de ateno puderam ser avaliadas. Foram observadas as diferenas sistemticas no desempenho entre diferentes unidades de servio de sade na reserva. A vantagem dos mtodos marcadores sua aplicabilidade s populaes, em vez de apenas os pacientes em uma unidade de sade; a avaliao comea com a prevalncia de um problema na comunidade e segue-o por meio dos processos de ateno mdica para determinar quando, e se existe ateno de m qualidade.
427
Uma outra abordagem sobre a melhora da qualidade da ateno comea com a suposio de que impossvel para os mdicos se lembrarem de todas as informaes necessrias para fornecer uma ateno de tima qualidade. Para superar este problema, um computador fornece lembretes para determinadas coisas em determinadas circunstncias, como por exemplo, um lembrete para pedir um exame laboratorial se um paciente estiver tomando um medicamento que causa desequilbrio de eletrlitos (McDonald, 1976).
ABORDAGENS PARA AVALIAR A QUALIDADE DA ATENO PRIMRIA A maior parte da literatura a respeito da qualidade da ateno, como foi definida e descrita acima, tem focalizado o desempenho clnico orientado para a doena e, muitas vezes, at mais estreitamente a respeito dos aspectos da ateno que refletem o manejo de distrbios diagnosticados ou a respeito da preveno de algumas doenas especficas, predominante, mas no necessariamente, na ateno primria. Conforme indicado pela definio fornecida acima, o conceito de qualidade visto, mais adequadamente, como uma estratgia que envolve mais do que a preveno e o manejo enfocados na enfermidade, particularmente na ateno primria (que inerentemente orientada para a pessoa). Quatro aspectos so importantes na considerao e avaliao dos servios de ateno primria a partir desta perspectiva mais ampla: capacidade do recurso, prestao de servios, desempenho clnico e avaliao do estado de sade (Tabela 12.1). 1. Capacidade para organizar a ateno primria A adequao dos recursos para a oferta de ateno clnica envolve a considerao de todos os aspectos da estrutura conforme descritos na Figura 12.1, como por exemplo, o nmero de pessoal adequadamente treinado para prestao da ateno primria aos
428
Tabela 12.1 Quatro aspectos importantes para a qualidade da Ateno Primria
Figura 12.1 Qualidade da ateno. Capacidade do sistema/unidade/plano. Resumido da Figura 2.1
429
pacientes atendidos, o nmero e o tipo de unidades de sade nas quais os servios so prestados, a adequao do financiamento para os servios de ateno primria e a variedade de servios que eles cobrem, providncias para garantir a acessibilidade, a adequao dos sistemas de informao para prestar servios e avali-los, alm dos mecanismos administrativos para garantir que as unidades de sade sejam projetadas e operadas para atender s necessidades da populao. Como a maior parte destes assuntos discutida em outros captulos deste livro, eles no esto descritos aqui. Nos Estados Unidos, no h padres governamentais para a organizao ou prestao da ateno primria. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [Junta da Comisso sobre Acreditao de Organizaes de Sade] (1997), uma organizao profissional privada, historicamente autorizou hospitais e agora realiza entrevistas e visita unidades de sade para ateno ambulatorial para fins de acreditao. Vrias outras abordagens para a garantia de qualidade foram desenvolvidas e empregadas pelas unidades de sade para seus prprios objetivos, e no para a acreditao. Por exemplo, a AmbuQual (Anderson et al., 1989) projetada para classificar 10 parmetros da ateno ambulatorial. Estes parmetros abordam a qualificao da equipe de profissionais e da equipe de apoio, mecanismos para alcanar a continuidade da ateno, caractersticas dos sistemas de informao, manejo do risco do paciente (mecanismos de controle de qualidade), satisfao do paciente, observncia do tratamento pelo paciente, acessibilidade, adequao (servio disponvel) e custo dos servios (como monitoramento do produto), cada um pesado de acordo com os julgamentos profissionais de seu relativo destaque ao influenciar o estado de sade. O sistema projetado, basicamente, para avaliaes internas, e no para a comparao entre unidades de sade, pois tanto os mtodos de coleta de dados como as formas de medi-los podem variar de lugar para lugar. Alm disso, as unidades de sade podem substituir os indicadores especficos por outros que eles acreditem ser mais relevantes para sua situao.
430
Embora existam muitas pesquisas sobre a satisfao dos pacientes com vrios aspectos organizacionais de sua unidade de ateno sade, como fcil acesso e competncia observada de seus profissionais, houve poucas tentativas para avaliar a satisfao de forma objetiva. Uma exceo a comparao da ateno prestada em trs planos de ateno gerenciada em uma grande cidade no oeste dos Estados Unidos (Borowsky et al., 1997). Neste estudo, foi solicitado aos mdicos que classificassem vrios aspectos da capacidade de seu plano. A seguir h exemplos do tipo de caractersticas do plano que os mdicos foram solicitados a classificar. Em relao ao pessoal Oferece educao mdica continuada para os mdicos Facilita a enfermagem domiciliar Treina os mdicos para obter autorizao para a ateno Seleciona profissionais que no utilizam exames e procedimentos em excesso Em relao organizao Oferece acesso ateno especializada para pacientes que precisam dela Em relao variedade de servios Geralmente inclui a ateno necessria nos benefcios do plano Inclui ateno sade mental Manejo Possui sistemas de lembrete efetivos para ateno preventiva Oferece tempo suficiente para examinar os pacientes Oferece autorizao eficiente quando necessrio Polticas de autorizao no interrompem as relaes profissional-paciente Evita o fornecimento de informaes conflitantes para pacientes e profissionais Implementa as diretrizes clnicas
431
Financiamento Evita co-pagamentos que interfiram na busca da ateno necessria Sistemas de informao Aconselha o profissional se o paciente Estiver recebendo narcticos duplicados de diferentes fontes Necessitar de servios preventivos Fornece perfis da ateno de forma que os profissionais possam comparar sua prtica com outras. Comunica claramente os critrios usados para avaliar o desempenho do profissional; Usa critrios justos e realistas para julgar o desempenho do profissional Fornece material educacional de alta qualidade para pacientes a respeito de exames e procedimentos e a respeito dos benefcios do plano 2. Componente da prestao de servios Este componente enfoca as caractersticas da prestao de servios que so importantes no alcance de uma boa ateno primria, segundo descrito nos Captulos 7-11 e conforme observado na Figura 12.2. Como o alcance da efetividade e da eqidade dos servios de sade depende de um forte sistema de ateno primria, a obteno da ateno ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao importante na avaliao da qualidade da prestao dos servios na ateno primria. A avaliao da adequao dos servios de ateno primria envolve aspectos da capacidade como desempenho das unidades de sade ou dos consultrios.
Bob um estudante de medicina do quarto ano. Durante as trs primeiras semanas de seu estgio em medicina de famlia, ele enfatizou somente os problemas mdicos. Um paciente idoso que sofria de doena pulmonar obstrutiva crnica em estgio final
432
tentou, repetidamente, obter alguma segurana e perguntava a Bob se ele faria um milagre consigo naquele dia. Na terceira semana deu-se o seguinte dilogo: Bob: Ligue-me se precisar. Paciente: Estou falando com o senhor agora. Bob: No h muito que eu possa fazer. Depois da visita ele comentou: Vou passar para a radiologia, a medicina muito deprimente. Na quarta semana, deu-se o seguinte dilogo: Bob: Se acontecer alguma coisa me ligue. Paciente: E o que voc poderia fazer de bom? Bob: Podemos conversar. Paciente: Isto seria apoio moral. Bob: s vezes o apoio moral ajuda muito.
Em um exemplo anterior de um estudo envolvendo crianas examinadas em um centro mdico tercirio, a unidade peditrica de ateno primria foi comparada aos consultrios na comunidade para oferecer uma base para o julgamento da adequao relativa do desempenho no que se refere ao alcance da caracterstica da longitudinalidade da ateno primria. Na unidade em estudo, os mdicos mantinham registros das consultas e os pacientes respondiam a quatro perguntas: Esta a primeira visita da criana clnica? Algum mdico de fora deste hospital a enviou a esta clnica? A ltima vez que esta criana passou por um exame regular completo, ela foi a algum outro lugar ou veio a esta clnica? A ltima vez que esta criana recebeu cuidados mdicos para um resfriado ou gripe, ela foi a algum outro lugar ou veio aqui? As respostas a estas perguntas serviram como base para a categorizao das consultas como ateno primria, ateno primeira consulta, ateno especializada ou ateno por consultoria. Foi obtido um escore que foi comparado com os escores obtidos de consultrios peditricos na mesma comunidade. Os resultados desta avaliao indicaram que a clnica hospitalar era to efetiva quanto os mdicos em consultrio na extenso da oferta de
433
longitudinalidade da ateno (Wilson et al., 1989). Neste estudo, o paciente foi a unidade de anlise e os resultados foram agregados para caracterizar a unidade clnica.
Figura 12.2 Qualidade da ateno. Avaliao da prestao de servios. Resumido do da Figura 2.1
Os estudos da adequao da prestao dos servios nos estabelecimentos de ateno primria podem tambm envolver pesquisas de pacientes tanto na unidade como atravs da coleta de uma amostra aleatria dos usurios e contatando-os por telefone ou correio. Tambm podem ser realizadas pesquisas paralelas sobre seus profissionais ou representantes da administrao da unidade ou do plano. Quando os profissionais e os pacientes concordam que existem inadequaes na prestao dos servios, existe um claro caso para modificao da organizao dos recursos. Quando eles divergem, necessrio explorar os motivos para as discrepncias e desenvolver um mecanismo que as resolvam para modificar a prestao dos servios. Os instrumentos para avaliao
434
da adequao da ateno primria so os mesmos, no importando se eles enfocam os pacientes ou as populaes e so, portanto, descritos no Captulo 13. 3. Desempenho clnico O terceiro componente da qualidade aborda a adequao do componente clnico da prestao de servio, ou seja, a forma na qual a sade e os problemas relacionados a ela so tratados. As medidas do desempenho clnico so aquelas nas quais a contribuio dos clnicos identificvel (Conquest 1.0, 1996, pg. 3). Podem focalizar as enfermidades ou problemas especficos ou os aspectos mais gerais da sade da pessoa, e no seu distrbio especfico. O primeiro enfoque chamado especfico por problema e o segundo, genrico. Medidas especficas desempenho clnico por problema. Estas medidas podem refletir os servios preventivos, curativos ou reabilitadores para diagnsticos especficos. Sua adequao envolve, em primeiro lugar, saber se os servios so apropriados dado o estado atual do conhecimento a respeito das indicaes para a ateno, se so prestados de forma adequada ou inadequada quando so indicados (qualidade tcnica) e se so oportunos; os servios podem ser indicados e tecnicamente adequados, mas no ser prestados no melhor momento. A Figura 12.3 indica que os aspectos do processo que exigem considerao so o reconhecimento dos problemas e necessidades, a avaliao do diagnstico, as inter venes teraputicas e as reavaliaes. A maior parte da vasta literatura a respeito da qualidade dos processos de ateno aborda a adequao do processo diagnstico at chegar ao diagnstico selecionado ou, ainda mais comum, a adequao da terapia administrada devido presena de um diagnstico. Mas h muito mais que isso nos processos de ateno. Como a maioria das avaliaes do processo de ateno comea com a presena de um diagnstico, todo o processo da avaliao do diagnstico e, particularmente, aquele aspecto que aborda a adequao do reconhecimento dos problemas das pessoas, geralmente no considerado.
435
Figura 12.3 Qualidade da Ateno. Avaliao do desempenho clnico. Resumido da Figura 2.1
Um estudo interessante num estabelecimento de ateno primria apresenta evidncias grficas da variabilidade na avaliao do diagnstico para 150 adultos e crianas, em trs unidades gerais, apresentando a mesma queixa: dor abdominal. Houve 15 modelos diferentes de exames, nove modelos diferentes de manejo e 30 diagnsticos diferentes, englobados em cinco tipos diferentes de diagnstico; um adicional de 36 diagnsticos s pode ser especificado como desconhecido(21), viral no especfico(9) ou outros(6) (Edwards et al., 1985). Este estudo indica quo inadequadas podem ser as avaliaes de diagnstico quando comeam com o diagnstico como base para a avaliao da qualidade: ignoram completamente a considerao da qualidade da ateno para aqueles pacientes que apresentam um problema, mas no necessariamente recebem um diagnstico pelo qual a qualidade da ateno avaliada.
436
O outro aspecto do desempenho clnico especfico por problema, a reavaliao para garantir que os resultados esperados foram alcanados, tambm ignorado. Entretanto, sua importncia cada vez mais reconhecida, principalmente por meio do desenvolvimento de abordagens para determinar se os profissionais monitoraram adequadamente os pacientes com doenas crnicas que necessitam de acompanhamento peridico. A adequao do desempenho clnico na unidade ou no nvel de consultrio , geralmente, avaliada durante as abordagens convencionais desenvolvidas nos ltimos 50 anos (conforme descrito anteriormente neste captulo). Medidas genricas do desempenho clnico. Os mtodos convencionais especficos por problema esto sendo, cada vez mais, complementados com abordagens menos focalizadas nas enfermidades e mais focalizadas nos problemas dos pacientes e na sade vista de forma mais ampla. Como esta orientao para a pessoa, e no para a enfermidade, mais condizente com o enfoque da ateno primria, estas abordagens genricas so especialmente relevantes no contexto da ateno primria. So indicadas como genricas porque no esto relacionadas a enfermidades, problemas ou condies especficas, podendo ser aplicadas a todos os pacientes no importando sua condio.
Louise era uma estudante de 26 anos de idade que estava planejando se especializar em medicina de famlia. Com um sucesso considervel, ela procurou estabelecer e manter uma forma de interao dominada pelo mdico em suas visitas domiciliares. Durante sua entrevista com os pacientes ela se mantinha estritamente atenta aos problemas mdicos. Quando o paciente pedia ajuda, a resposta era mdica. No dilogo a seguir, Louise ignorou o item fundamental da informao referente ao repentino ganho de peso do paciente: Paciente: Quanto mais eu tento diminuir o consumo de sal, mas eu aumento. Minha esposa me d manteiga de amendoim com sal. Temo que terei que ir ao hospital para obter comida sem sal. Louise: Voc tem problemas para urinar?
437
Paciente: No, mas desconfortvel. Mas o que me preocupa o sal. Conforme foi mostrado, mas no de forma evidente para Louise, a animosidade permanente entre o paciente e sua esposa estava exacerbada por sua condio de repouso devido doena e ela buscava a retribuio dando a ele uma dieta alta em sal, enquanto ele permanecia incapaz de fazer qualquer coisa a respeito.
A Tabela 12.2 mostra as caractersticas de uma avaliao de uma clnica de ateno primria para adultos (Barker et al., 1989). Os profissionais na clnica estabeleceram a priori um nvel hipottico de desempenho que eles consideraram adequado. O desempenho da clnica de ateno primria foi ento avaliado em comparao quele de padres absolutos. Os pacientes que estavam mantendo as consultas agendadas para acompanhamento foram escolhidos para o estudo se a consulta de acompanhamento ocorresse dentro de seis meses aps a consulta anterior. Antes da consulta de reviso, os pronturios foram revisados para se obter todos os itens de informaes da consulta anterior. Depois da consulta, os pronturios foram revisados novamente para se garantir o reconhecimento das informaes.
Tabela 12.2 Avaliao do programa numa clnica de ateno primria para adultos: metas e mecanismos de avaliao
Adaptado de Barker et al. (1989).
438
A investigao mostrou que: o reconhecimento dos problemas identificados na consulta zero ficou prximo do nvel de critrio de 75%, mas o reconhecimento foi consistentemente melhor quando o problema estava em uma lista de problemas; o reconhecimento das terapias que foram prescritas atendeu aos padres preestabelecidos, mas foi melhor para medicamentos importantes (91%) e medicamentos menos importantes (70%) do que para terapias no medicamentosas (38%); o reconhecimento de todos os exames agendados na consulta anterior (59%) no alcanou os padres tanto para exames com resultados anormais como para aqueles com resultados normais; o reconhecimento tambm foi inadequado para as consultas de interveno, agendadas ou no. Como um resultado da avaliao, os diretores clnicos alteraram a ficha de consulta para exigir o registro separado de todas as terapias no-medicamentosas, bem como as consultas de interveno. Outra avaliao na mesma clnica examinou o reconhecimento das necessidades dos pacientes conforme estavam refletidas pelas informaes nos pronturios mdicos (Kern et al., 1990). Foram usados dezesseis itens para avaliar o reconhecimento das necessidades: legibilidade, histrico mdico passado, presena de uma lista de problemas na primeira pgina do pronturio mdico do paciente, preenchimento da lista de problemas, histrico de alergia na primeira pgina, histrico de tabagismo e alcoolismo na primeira pgina, preenchimento do histrico social na primeira pgina, clareza no registro do estado funcional e clareza do regime de medicao. Tambm avaliaram o registro de observncia, a orientao para o problema das anotaes da consulta, anotaes da consulta no formato SOAP (ver Captulo 16), uso de uma folha de fluxo para os problemas ativos, adequao da ateno para problemas ativos, documentao da escolaridade do paciente e uso de uma folha de fluxo para ateno preventiva.
439
A ateno preventiva foi avaliada pela oferta de vacina de difteria/ttano no perodo de 10 anos, vacina pneumoccica em pacientes de alto risco, vacina anual contra gripe em pacientes de alto risco, exame retal/prosttico a cada dois anos em pacientes com 45 anos ou mais, exame anual de sangue oculto nas fezes em pacientes acima de 45 anos, exame para cncer cervical pelo menos a cada trs anos, exame anual da mama pelo mdico para pacientes com 40 anos ou mais, um teste sorolgico para sfilis e um teste para tuberculose. A auditoria ocorreu por seis anos consecutivos e a adequao do desempenho foi definida como o registro dos procedimentos indicados em pelo menos 75% dos pronturios; o desempenho de menos de 50% foi considerado uma inadequao importante. Apenas trs dos 26 itens alcanaram o padro de 75%; 15 tiveram deficincias importantes. As melhoras no desempenho ocorreram no perodo de seis anos. Os itens que mostraram a menor melhora foram a documentao da condio funcional, compromisso do paciente com o tratamento, escolaridade do paciente (ambos acima de 50% inicialmente) e a documentao de alguns itens da ateno preventiva. As medidas genricas do processo de ateno foram usadas com sucesso, em combinao com as medidas especficas por problema, em uma comparao da qualidade da ateno prestada em diferentes tipos de unidades de ateno primria para a populao do Medicaid, no estado de Maryland (Starfield et al., 1994). Os indicadores especficos por problema foram divididos em trs categorias: acesso ateno primria, qualidade tcnica e adequao da ateno para vrios problemas ou tipos de ateno diabetes, asma e hipertenso em adultos (bem como a ateno de rotina para adultos com estes tipos de problemas) e asma, otite mdia e ateno a crianas saudveis, no caso de crianas. Indicadores do acesso (para todos, exceto ateno de rotina em adultos) incluram consultas para ser vios emergenciais ou hospitalizao presumindo-se que a oferta de ateno primria acessvel minimizaria estes tipos de atendimento. Os indicadores
440
da qualidade tcnica refletiram os padres atuais para os procedimentos direcionados ao diagnstico, tratamento e monitoramento mdico dos pacientes com problemas especficos. Os indicadores de adequao foram aqueles no indicados para pacientes com estes problemas, como por exemplo, radiografias torcicas para pessoas com ataque agudo de asma. (Uma categoria adicional de indicador, o resultado, foi representado pelo controle da glicose sangnea entre os indivduos com diabetes). Os indicadores genricos foram aplicados a todos os indivduos, no apenas queles com as condies especficas. Eles incluram a presena ou ausncia de uma lista de problemas no pronturio mdico, a presena de uma lista de medicaes no pronturio mdico, ausncia do conhecimento de consultas a outros profissionais (refletido pela ausncia de meno no pronturio mdico da consulta ou de qualquer coisa que tenha ocorrido na consulta ou decorrente dela), documentao dos problemas psicossociais (presumindo-se que uma proporo finita de pacientes teria um diagnstico de um problema psicossocial no perodo de um ano se os problemas dos pacientes fossem adequadamente reconhecidos), e taxas de hospitalizao para condies sensveis ateno ambulatorial (Captulo 14). No total, havia 21 indicadores da qualidade da ateno. Embora nem sempre estatisticamente significativas, havia diferenas nos escores por tipos de unidade para 19 dos 21 indicadores. Em 11 dos 19 indicadores, os pacientes que receberam ateno nos centros de sade comunitrios tiveram escores melhores e em outros oito tiveram o segundo melhor escore. Os pacientes que receberam sua ateno primria nas clnicas hospitalares tiveram os piores escores para 10 indicadores, e os mdicos de consultrio tiveram os piores escores para nove deles. Um tipo de abordagem genrica para avaliao do desempenho da prestao de servios recebeu pouca ateno na avaliao da qualidade dos processos de ateno: testes, procedimentos ou formas diferentes de terapia, inapropriados ou contra-indicados.
441
O potencial para esta abordagem foi demonstrado em um estudo em 133 grupos de mdicos que faziam parte de uma grande organizao de manuteno da sade (HMO) na Califrnia. O diretor de garantia mdica ou de qualidade de cada grupo foi questionado a respeito das formas com as quais a qualidade era monitorada no grupo. Os indicadores que abordavam um possvel uso excessivo e a porcentagem de grupos que os monitoravam foram partos por cesariana (92%), medicamentos prescritos a pacientes no internados (70%) e angioplastias (57%). (Em comparao, entre 50% e 66% monitoravam os ser vios preventivos possivelmente subutilizados, como imunizaes infantis, mamografias, acompanhamento de exames de Papanicolao anormais, vacina da gripe em idosos e pacientes entre 42 e 64 anos de idade, com uma consulta mdica h no mximo dois anos.) O monitoramento menos freqente da subutilizao potencial incluiu tratamento de acompanhamento aps infarto do miocrdio, exame anual de retina para pacientes diabticos e exame de acompanhamento anual para pacientes asmticos; foi demonstrado que, pelo menos, o primeiro destes teve seus resultados melhorados (Kerr et al., 1996).
Um homem por volta de seus 50 anos foi ao seu mdico se queixando de dor no peito. Como parte de um cuidadoso exame, o mdico examinou sua prstata. Ele achou que estava anormal e pediu um exame para verificar a presena de cncer da prstata. Os resultados foram normais, e ento o paciente foi encaminhado a um cardiologista, que, sem consultar o mdico de famlia, solicitou o mesmo exame. Quando os resultados foram relatados como limite, o cardiologista solicitou outro; desta vez os resultados foram anormais. O cardiologista encaminhou o paciente a um urologista, que solicitou um quarto exame; os resultados foram normais. O urologista agendou o paciente para um ultra-som e bipsia da prstata. O paciente se recusou a passar por estes procedimentos, j que no tinha clareza sobre sua necessidade.
442
Por exemplo, muitos estudos convencionais da qualidade da ateno examinam a extenso na qual medicaes indicadas (efetivas) so fornecidas, mas poucos examinam a extenso na qual so prescritas medicaes no indicadas. Um resumo de 33 artigos que avaliam a adequao da prescrio mostrou uma taxa global de 43% de inadequao, bem acima da metade do que no caso de uma indicao inadequada para a medicao ou escolha inadequada do medicamento (Einarson et al., 1989). Mais informaes esto disponveis a respeito de prescrio inadequada para idosos; em geral, cerca de 5% de todos os idosos numa populao receberam prescrio inadequada em um ano (Lexchin, 1998). No Reino Unido, Espanha e Itlia, a qualidade cada vez maior da prescrio na prtica geral um objetivo explcito. No Reino Unido, por exemplo, um sistema conhecido como PACT (Prescribing Analysis and Costs [Anlise e custos da Prescrio]) uma reviso computadorizada de todas as medicaes prescritas na medicina geral. Ele usado para ajudar a estabelecer oramentos para prescrio, examinar os motivos para a variabilidade na prescrio e desenvolver indicaes para a prescrio de medicaes especficas. O sistema contm marcadores tanto de prescries boas quanto ms (Majeed et al., 1997). Infelizmente, no h compndio disponvel de indicaes inadequadas para medicaes especficas. A melhor fonte atual destas informaes est contida no livro Worst Pills, Best Pills (Wolfe et al., 1993), que se refere particularmente aos idosos. Como provvel que a prescrio inadequada seja a evidncia mais comum da qualidade comprometida da ateno, ela deveria ser uma parte importante da avaliao da qualidade e dos esforos da garantia. Buetow et al. (1996) reuniram 10 peritos para sugerir critrios de avaliao da adequao da prescrio. Estes peritos sugeriram 19 indicadores que foram reunidos em cinco categorias: indicao invlida; escolha inadequada, contra-indicao ou duplicao de medicamento; superdosagem ou durao excessiva; histrico medicamentoso inadequado ou prescrio inadequada; e monitoramento inadequado. Depois, foram revisados
443
62 estudos em relao adequao da prescrio. Embora no haja garantia de que os estudos que foram revisados sejam representativos das unidades em geral, eles cobriram a variedade de medicamentos prescritos para problemas comuns de longa durao, como asma, hipertenso, insnia e ansiedade. Os indicadores que foram desenvolvidos so aplicveis para a reviso dos pronturios mdicos ou outros sistemas de informao de consultrios e poderiam servir como uma base inicial para o monitoramento da adequao do desempenho em termos genricos. Outra estratgia til examina a prescrio real em comparao com as diretrizes-padro para prescrio, conforme representadas pelas indicaes aprovadas. Embora a ausncia desta indicao pudesse refletir a inadequao do padro (resultante de evidncias cientficas no disponveis) e no a m qualidade da ateno, a falha consistente na adeso aos padres poderia identificar como inadequado o desempenho clnico em pacientes de alto risco. Esta abordagem foi utilizada tendo como critrios os padres da Food and Drug Administration [Agncia de Administrao de Alimentos e Medicamentos] (McKinzie et al., 1997). A importncia da prescrio inadequada destacada por um estudo realizado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Este estudo concluiu que mais de um tero das prescries de antibiticos feitas anualmente no so necessrias. Isto inclui todas as prescries de antibiticos para resfriado; um tero dos antibiticos para crianas com resfriado e fluido no ouvido mdio sem dor de ouvido, inflamao do tmpano ou febre; metade dos antibiticos para garganta inflamada (aquelas no causadas por infeces estreptoccicas); 80% das prescries de antibiticos para bronquite (aquelas que no ocorrem devido a algumas infeces especficas ou em pacientes sem doena pulmonar grave); e metade das prescries de antibiticos para sinusite (aquelas sem dor facial ou edema nos primeiros 10 dias de sintomas) (CDC, dados no publicados, 1997). Outro enfoque importante, mas ignorado do desempenho da clnica genrica refere-se oferta oportuna de informaes aos pacientes. Embora haja muitas evidncias de demora em dar
444
infor maes aos pacientes, particular mente em relao a resultados de exames, no tem havido ateno, nem para atividades de pesquisa nem de avaliao da qualidade para este aspecto da ateno. Os desafios para a avaliao envolvem a considerao da transferncia de informaes ao profissional, o reconhecimento da informao por parte do profissional e o tempo para que isto ocorra, alm da transmisso oportuna das infor maes aos pacientes e seus mecanismos. Assim, este aspecto da qualidade do desempenho est intimamente ligado funo de coordenao da ateno primria e merece muito mais ateno do que a que recebeu no passado. 4. Resultados do componente da ateno Embora o estado de sade e os resultados sejam conceitualmente equivalentes, o primeiro geralmente usado quando o foco de interesse est nas populaes ou subpopulaes, enquanto o ltimo, geralmente, se aplica a situaes em que o atendimento clnico de um g r upo de pacientes est sendo avaliado. Historicamente, os resultados da ateno foram inicialmente medidos pelas taxas de mortalidade, porque elas estavam disponveis na maioria das vezes, enquanto outros aspectos do estado de sade no. A Classificao Internacional de Doenas (CID) trouxe padres internacionais ao esforo de desenvolver mtodos de codificao das causas de morte de forma que elas podem ser comparadas de rea para rea e de pas para pas, com relao ocorrncia de mortalidade evitvel. Dcadas mais tarde, um enfoque na morbidade foi adicionado ao arsenal da avaliao da qualidade clnica. As revises do CID adicionaram sees que possibilitaram a codificao das condies raramente letais, se que o eram; nos anos 80, foi desenvolvida uma adaptao mais simptica ateno primria conhecida como International Classification of Health Problems in Primary Care [Classificao Internacional de Problemas de Sade na Ateno Primria] (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations, 1979). As avaliaes clnicas dos
445
resultados da ateno, freqentemente, enfocam as mudanas na morbidade conforme manifestadas pelas tendncias nos valores laboratoriais que acredita-se reflitam a severidade ou estgio da enfer midade. O reconhecimento crescente da importncia adicional da funo fsica para a sade e o bem-estar das populaes levou ao desenvolvimento, pela Organizao Mundial da Sade (1980), da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps [Classificao Internacional de Leses, Incapacitaes e Deficincias]. Seguiram-se novas for mas de pensar a respeito dos resultados a partir da considerao relativamente recente de que a doena definida pelas caractersticas biofisiolgicas uma representao inadequada tanto do impacto da doena sobre as pessoas como do impacto dos servios de sade. O novo enfoque est no quanto elas so capazes de desempenhar as atividades de suas vidas e na qualidade de vida relacionada sade (HRQOL). O estado funcional a representao da morbidade na vida diria da pessoa. Assim, considera como a doena afeta a forma como as pessoas se percebem e como ela influencia suas atividades profissionais e pessoais. O HRQOL um conceito mais amplo, que leva em considerao como as pessoas se sentem a respeito de suas vidas e o que elas so capazes de fazer. Na prtica, a maioria das avaliaes do HRQOL so formulrios das avaliaes do estado funcional no qual existe um escore global, e no um escore representando o perfil em um campo diferente da sade. Uma vantagem de um escore global que a sade de diferentes populaes (representada pelo escore global) pode ser comparada de forma simples e direta. A Figura 12.4, que foi adaptada de um trabalho feito por Wilson e Cleary (1995), representando os tipos de preocupaes que esto envolvidas nestas abordagens para a avaliao dos resultados, enquanto a Figura 12.5 especifica os componentes de uma abordagem multidimensional para a avaliao do estado de sade que tem sido usada para caracterizar a sade dos jovens entre 11 e 17 anos, descrita posteriormente neste captulo.
446
Figura 12.4 Relaes entre diferentes medidas de resultados de pacientes. Adaptado de Wilson e Cleary (1995)
Figura 12.5 Qualidade da ateno. Avaliao dos resultados/estado de sade. Resumido da Figura 2.1
447
Estes novos mtodos so particularmente relevantes para a avaliao dos resultados da ateno primria. Como apenas uma pequena minoria de pessoas nos estabelecimentos de ateno primria morrero dentro de qualquer perodo de tempo, a mortalidade no adequada como uma medida de resultado, a menos que haja uma suspeita de ateno muito fraca ou m conduta que leve morte a partir de causas iatrognicas. Os nveis de morbidade tambm so menos relevantes na ateno primria do que em outros nveis de ateno (especialmente ateno especializada) porque as doenas na unidade de ateno primria, muitas vezes, no podem ser atribudas a diagnsticos especficos. Entretanto, a morbidade pode ser um resultado da ateno primria em trs tipos de casos: complicaes resultantes de terapia inadequada, esforos inadequados na preveno de problemas prevenveis e reconhecimento inadequado da existncia de problemas que ento progridem ento, para os estgios finais da enfermidade. O estado funcional ou medidas HRQOL, em comparao, so particularmente relevantes para a ateno primria por causa de sua orientao para as pessoas, e no para sua enfermidade. Assim, as avaliaes dos resultados, como a avaliao do desempenho clnico, podem ser encaradas como especficas do problema (relacionadas a problemas especficos) ou genricas (no especficas para qualquer problema em particular). Abordagens especficas por problema. As medidas especficas por problema so o arsenal convencional da avaliao dos resultados dos pacientes, condizente com a predisposio dos mdicos e outros profissionais de sade de migrar para medidas de resultado que refletem a melhora do estado da enfermidade. Devido sua relativa facilidade de medio e compatibilidade com os fenmenos biofisiolgicos, as medidas empregadas encontram-se, freqentemente, no domnio dos resultados ou achados laboratoriais a respeito do exame fsico. Exemplos tpicos so nveis sangneos de hemoglobina A1c como a manifestao da efetividade do controle do diabetes ou medies peridicas da presso arterial como um efeito do controle de hipertenso. Como
448
a maior parte da ateno preventiva objetiva evitar a ocorrncia de enfer midades especficas (por exemplo, doena arterial coronria no caso de nveis de colesterol; cncer cervical no caso de esfregao de Papanicolao; cncer de mama no caso de triagem por mamografia), a adequao com a qual as pessoas recebem os procedimentos, algumas vezes, uma representao dos resultados em casos em que h uma forte ligao entre o recebimento da resposta e a ocorrncia subseqente da enfermidade. O documento da U.S. Preventive Services Task Force (1996), Guide to Clinical Preventive Services [Guia para Servios Clnicos Preventivos], fornece a base cientfica para o estabelecimento do elo, bem como evidncias atuais sobre a justificativa para implementao destas intervenes. Abordagens genricas para a avaliao dos resultados
Pensei que eu fosse aprender muito sobre o diabetes. Aprendi mais do que imaginava. Isto muito dramtico, mas aprendi mais a respeito de como voc realmente deve olhar para a pessoa como um todo porque na verdade o manejo do diabetes o que eu deveria aprender, mas esta uma parte muito pequena da vida do meu paciente. Eu estava lidando com o fato de como isso a tinha limitado, o que eu no esperava... D., uma estudante de medicina do quarto ano que acabou seu estgio em medicina de famlia
A abordagem genrica para avaliao dos resultados a mesma, no importando se o foco sobre o paciente ou sobre as populaes; observa o estado de sade ou os resultados como separados de qualquer enfermidade ou tipo de enfermidade em particular e envolve a coleta de informaes diretamente dos pacientes. As informaes englobam comportamentos, como limitao nas atividades da vida diria normal (trabalhar, brincar, ir escola, atividades fsicas necessrias para viver de forma independente) e tambm podem englobar as atividades que refletem a propenso para melhorar a sade no futuro (por exemplo, habilidade e aptido fsicas, ou sua reduo, como tabagismo e abuso de outras substncias, andar de bicicleta ou de moto sem capacete).
449
Em sua maioria, as medidas so usadas de forma individual; os dias de trabalho perdidos devido a doenas agudas, a medida na qual h limitaes da capacidade de realizar atividades dirias normais ou atividades importantes, ou a porcentagem da populao que se exercita regularmente, so exemplos. As adies mais recentes ao arsenal destes tipos de medidas so as baterias de perguntas que combinam diversos itens numa escala que representa o funcionamento fsico, emocional e social. A variedade de tipos de estado funcional ou das escalas HRQOL ampla. Estas ferramentas tm sido testadas em sua integridade psicomtrica (confiabilidade e validade) e, geralmente, elas fornecem escores da escala em vrios campos (Stewart e Ware, 1992; Feeny et al., 1995; Landgraf e Abetz, 1996; McDowell e Newell, 1996). A abordagem genrica para avaliar os resultados particularmente apropriada no monitoramento dos efeitos adversos das intervenes, em que a natureza do efeito pode no ser previsvel. Vrios estudos mostraram que entre 4% e 16% dos pacientes hospitalizados so prejudicados pelo tratamento, embora metade dos casos fosse prevenvel (Brennan et al., 1991; Wilson et al., 1995). A freqncia de efeitos adversos do manejo do paciente no internado, particularmente dos efeitos adversos de medicamentos, no conhecida, mas , provavelmente, substancial. Apenas medidas genricas do resultado seriam capazes de detectar a maioria dos problemas devido a medicaes que no tm efeito colateral especfico conhecido atualmente. O potencial para as avaliaes do estado de sade com enfoque na pessoa foi aprimorado pelo desenvolvimento do conceito de perfis. Em comparao com as avaliaes de condio de sade mais convencionais, que abordam diferentes aspectos da sade (por exemplo, fsico, social psicolgico) de forma separada e independente, os perfis possibilitam caracterizar a sade de acordo com um modelo no campo da sade. Por exemplo, o Child Health and Illness ProfileAdolescent Edition (CHIP-AE) [Perfil de Sade e Doena da CrianaEdio para Adolescentes] (Starfield et al., 1995) possui seis campos da sade: satisfao com o estado de sade, desconforto, riscos,
450
capacidade de recuperao, distrbios e alcance. Treze combinaes dos quatro primeiros destes campos abrangem a taxonomia dos perfis de sade, e os adolescentes se encaixam em apenas um destes perfis dependendo se seus escores nos diferentes campos estiverem no tero mais alto, mdio ou mais baixo da distribuio de escore nas populaes de adolescentes. Os resultados dos servios podem ser avaliados de acordo com o fato dos indivduos ou populaes de indivduos mudarem para perfis que caracterizem melhor a sade, mudarem para perfis piores ou permanecer nos mesmos (Starfield e Riley, 1998; Riley et al., 1998). Estes perfis tm sido testados entre adolescentes em escolas, estabelecimentos para tratamento de doenas agudas, clnicas especializadas para o manejo de doenas crnicas e entre jovens com distrbios mentais; eles mostram como tanto as debilidades como a resistncia, esperadas e inesperadas, dos indivduos so manifestadas e interagem entre si. Ferramentas como estas so particularmente adequadas avaliao do impacto de intervenes que objetivam melhorar o conjunto da sade, particularmente em grupos de indivduos. Ver a sade a partir da perspectiva dos indivduos, e no da perspectiva de vrios aspectos dos indivduos, oferece oportunidades para ajustar a ateno primria da forma que seja mais adequada para este conjunto de necessidades, que provavelmente interagem de maneiras que transformam as abordagens categricas mais convencionais em intervenes ineficientes. Resoluo de problemas especficos do paciente como uma medida de resultado. Uma abordagem genrica subutilizada e potencialmente til para avaliar os resultados de determinados aspectos da ateno clnica est baseada na idia de que as pessoas buscam ateno para necessidades ou problemas percebidos e que a ateno efetiva deveria amenizar estes problemas. Necessidades ou problemas que as pessoas trazem aos servios de sade incluem a ateno preventiva indicada, tratamento para problemas agudos autolimitados e melhora das manifestaes de doena crnica, debilitaes, deficincias e incapacidades. A Classificao Internacional de Problemas na Ateno Primria (ver Captulo 16) torna possvel categorizar e codificar estas necessidades e problemas. As abordagens para implementao deste
451
aspecto da avaliao dos resultados requerem uma documentao cuidadosa dos problemas quando eles so apresentados aos profissionais de sade, como queixa principal ou motivo para consulta ou quando eles ocorrem no decorrer da interao paciente-profissional. A ateno mdica de alta qualidade deveria, geralmente, levar resoluo dos problemas ou, pelo menos, reduo de sua intensidade, severidade ou manifestaes, no importando o problema ou como manifestado. Portanto, esta abordagem rene informaes de pacientes depois de um perodo de tempo que considerado adequado para alcanar uma resposta. As diferenas entre os profissionais de sade, ou entre as diferentes unidades de ateno ou sistemas de sade, no momento do alcance da melhora dos problemas de sade podem refletir as diferenas na efetividade dos servios prestados. Em uma aplicao anterior deste mtodo (Mushlin e Appel, 1980) os pacientes foram contatados vrios dias depois de uma consulta para determinar se ainda tinham sintomas, quanta limitao das atividades apresentaram e seu entendimento da causa e do prognstico de seus problemas. Quando estas avaliaes dos resultados foram comparadas com as auditorias dos pronturios mdicos padro, as avaliaes foram mais sensveis do que as auditorias na deteco da ateno abaixo do padro, pelo menos quando medida em comparao com os julgamentos da qualidade da ateno global feitos por peritos. A Duke Severity of Illness Checklist [Lista de Checagem da Severidade de Doenas de Duke] (Parkerson et al., 1993) uma abordagem similar, exceto pelo fato de que ela julga a severidade dos nveis de sintoma, as complicaes, o prognstico sem tratamento e a resposta esperada ao tratamento a partir do ponto de vista dos mdicos. Ela foi testada por 22 mdicos de famlia voluntrios em nove pases para pacientes adultos. Os profissionais acreditavam que a ferramenta seria til basicamente para pacientes mais velhos e aqueles com problemas crnicos de sade (Parkerson et al., 1996). Como ele requer que seja feita uma consulta para a avaliao, no seria til para julgar a melhora dos pacientes sem uma consulta de retorno, a menos que fosse adaptada atravs do uso de telefone ou correio.
452
Quando sistematicamente empregada em unidades de sade, esta abordagem direciona as consideraes para os dficits ou, contrariamente, para os sucessos no manejo dos problemas dos pacientes ou por profissionais especficos ou tipos de profissionais e servindo assim como uma educao continuada constante focalizada nos resultados da ateno. Ela tambm oferece uma base para gerar pesquisas clnicas para determinar por que nveis esperados de resoluo ou melhora de problemas no ocorreram e para o estabelecimento de metas para a melhora.
QUAIS SO OS DETERMINANTES DA ATENO DE ALTA QUALIDADE? Estudos mostraram que existem trs determinantes principais da qualidade da ateno: o perodo de experincia do mdico no manejo de um problema especfico em estudo, a natureza da organizao na qual o mdico trabalha e a durao do perodo de treinamento em ps-graduao no assunto sendo estudado (Palmer e Reilly, 1979). Estudos mais recentes sugerem o destaque contnuo das caractersticas da organizao. Por exemplo, os arranjos por capitao nos quais os mdicos trabalham em grupos, e no de forma independente, tiveram melhores resultados no papel e no funcionamento fsico para pacientes deprimidos (Rogers et al., 1993). Entretanto, a ampliao do foco para aspectos da ateno mais genricos, enfocados na pessoa pode tornar caractersticas como a natureza da interao mdico-paciente muito mais importantes. Est claro que diferentes tipos de abordagem para avaliar a qualidade podem nem sempre levar s mesmas concluses. Os servios que superam em alcance as caractersticas da ateno primria podem nem sempre fornecer a melhor qualidade da ateno medida pelas intervenes clnicas especficas e nem so garantia de que alcance os melhores resultados todas as vezes. Contrariamente, os servios de qualidade tecnicamente elevada podem no ser espelhados pelo desempenho adequado nas formas de prestao de servios e
453
podem nem sempre alcanar aqueles que mais necessitam deles. Embora pouco seja sabido a respeito da correlao no julgamento da qualidade da ateno medida pelas diferentes abordagens, sabemos que os julgamentos da qualidade da ateno que so baseados na avaliao dos resultados nem sempre concordam com os julgamentos feitos com base em uma reviso das caractersticas da ateno prestada, ainda que seja no mesmo paciente. Por exemplo, Brook et al. usaram informaes de questionrios de histrico mdico, exames, queixas do seguro e entrevistas com mdicos e pacientes para julgar a qualidade da ateno ambulatorial (no necessariamente limitada aos mdicos de ateno primria) para trs problemas crnicos em adultos e quatro problemas crnicos em crianas. Peritos sugeriram que embora aproximadamente 70% dos pacientes estivessem recebendo ateno subotimizada de acordo com os critrios predeterminados, uma melhor ateno resultaria em mais do que uma pequena melhora em menos da metade dos pacientes (Brook et al., 1990). Vrios estudos mostraram que os profissionais que esto abaixo do padro em um conjunto de julgamentos no esto necessariamente abaixo do padro em outros (Palmer et al., 1996; Brook et al., 1996). Se os objetivos da ateno mdica so melhorar a sade e aliviar o sofrimento, as avaliaes que tratam diretamente destas caractersticas so de maior valor do que as avaliaes dos procedimentos para alcan-los. Um estudo em grande escala realizado nos consultrios de mdicos em vrias cidades nos Estados Unidos fornece um exemplo interessante do emprego tanto dos determinantes especficos dos problemas como dos determinantes genricos do resultado para os indivduos com quatro problemas crnicos (hipertenso, diabetes mellitus no insulino-dependente, doena cardaca congestiva e distrbio depressivo) observados em tipos diferentes de arranjos organizacionais e por diferentes tipos de profissionais, incluindo mdicos de famlia, internistas, cardiologistas, endocrinologistas, psiquiatras, psiclogos clnicos e outros profissionais de sade mental (Tarlov et al., 1989). Os resultados incluam medidas clnicas como presso arterial; funcionamento fsico, social e desempenho dos pacientes na vida diria; percepes do
454
paciente sade geral e bem-estar; e satisfao do paciente com o tratamento (Tarlov et al, 1989). No houve diferenas sistemticas por tipo de organizao nem por especialidade mdica na qualidade da ateno medida pelos resultados entre os pacientes com diabetes e hipertenso (Greenfield et al., 1995). Entretanto, os pacientes idosos e de baixa renda (com qualquer um dos quatro problemas) tiveram piores resultados da sade fsica do que os pacientes em sistemas de sade caracterizados pelos pagamentos capitados; contrariamente, pacientes idosos no pobres com doena crnica tiveram melhores resultados da sade fsica sob estas circunstncias. Nenhuma diferena consistente foi encontrada para os resultados da sade mental. Os autores formularam a hiptese de que pacientes com menos recursos sociais e de sade so menos capazes de ser beneficiados pelos novos tipos de estabelecimentos de sade do que os indivduos com maiores recursos (Ware et al., 1996). Outras anlises do estudo mostraram que, para os pacientes em geral, a maioria das diferenas no funcionamento e no bem-estar, no foram explicadas pela presena de problemas mdicos crnicos especficos nos pacientes (Stewart et al., 1989). Alm disso, todas as medidas de estado de sade foram piores se os pacientes apresentavam sintomas depressivos (Wells et al., 1989). Assim, fica claro que a avaliao dos resultados da ateno para problemas de sade especficos deve levar em considerao tanto fatores do paciente, como a presena de outros problemas (comorbidade) apresentados pelos pacientes como as caractersticas dos estabelecimentos em que a ateno oferecida. Como a qualidade da ateno uma redefinio sucessiva do inalcanvel, ser, indubitavelmente, impossvel estabelecer padres normativos absolutos para a qualidade, que sejam invariveis no decorrer do tempo. A qualquer momento, entretanto, rgos normativos e de acreditao podem querer estabelecer padres mnimos em cada uma das quatro reas de avaliao da qualidade. Atualmente a aplicao principal da avaliao da qualidade para o manejo interno em que as unidades de sade individuais examinam sua qualidade de acordo com as metas estabelecidas por eles e depois projetar mecanismos para melhorar o que parece ser um desempenho abaixo do padro. O
455
advento da ateno gerenciada competitiva, na qual a qualidade freqentemente definida como a comercializao bem-sucedida e o retorno adequado do lucro dos investidores, tem preparado esforos para desenvolver as avaliaes da qualidade que so, de alguma forma, mais condizentes com os componentes da qualidade descrita neste captulo. Condizente com o enfoque competitivo do sistema de servios de sade atual, a adequao da qualidade derivada, basicamente, de comparaes entre as unidades e os planos de sade, direcionadas ao alcance de padres preestabelecidos.
FONTES DE INFORMAO PARA MEDIO DO DESEMPENHO CLNICO Uma vez que a ateno primria agora freqentemente coberta pelos planos de seguro ou pelos programas governamentais, na maioria dos pases, embora em alguns (como nos Estados Unidos) de forma incompleta, a qualidade da ateno uma preocupao crescente destes pagadores terceiros. Para manter a vigilncia da qualidade da ateno, estes rgos agora exigem ou estimulam a coleta de informaes para as atividades de garantia de qualidade. Algumas destas informaes vm dos mesmos formulrios de queixas que so usados para fins de cobrana, em locais em que os pagamentos de taxas por servio ainda so comuns. Entretanto, um problema que as informaes ligadas aos propsitos de cobrana algumas vezes so mostradas de forma a maximizar os reembolsos, e no para refletir a ateno clnica. Os formulrios de consulta computadorizados servem para os mesmos propsitos que os formulrios de queixas e tm limitaes similares, ou seja, preciso e exatido incertas. Entretanto, geralmente contm mais informaes do que os formulrios de queixas, so mais fceis de usar e esto disponveis na maior parte das vezes. As avaliaes a respeito da adequao da ateno clnica podem ser baseadas tanto nos padres estabelecidos a priori como por comparaes com outras unidades de sade. Quando as unidades de sade so comparadas, as diferenas na qualidade da ateno so,
456
geralmente, difceis de interpretar porque podem ser devidas s diferenas na qualidade da ateno ou na extenso ou severidade das doenas nas populaes, nas vrias unidades de sade. Esta uma questo preocupante se o foco em considerao recair sobre enfermidades especficas ou sobre medidas genricas de qualidade. Em qualquer dos casos, as comparaes da qualidade entre as duas unidades de sade so interpretveis somente se a extenso da morbidade de suas populaes for a mesma. Algumas populaes podem ser mais doentes do que outras e exigir um tipo diferente de ateno mesmo para os mesmos problemas sob investigao. Se o grau de morbidade no for o mesmo, os mesmos critrios para a adequao da ateno podem ser inadequados e podem no ser aplicveis a ambos. Outra abordagem para a caracterizao da comorbidade nos estabelecimentos ambulatoriais o mtodo do Ambulatory Care Group (ACG) [Grupo de Ateno Ambulatorial]. Este mtodo caracteriza os pacientes de acordo com os tipos de combinaes de seus problemas de sade em um perodo de tempo, e no em consultas individuais. O sistema ACG prev o uso concomitante e subseqente dos servios e tambm distingue as populaes que sabidamente tm cargas diferentes de morbidade. Tambm pode ser usado para examinar os motivos para a variabilidade nos padres das unidades de atendimento nas reas geogrficas e entre os mdicos de ateno primria (Starfield et al., 1991). Tcnicas como o mtodo ACG so necessrias na avaliao da qualidade da ateno para caracterizar a comorbidade de forma que as comparaes entre as diferentes unidades de sade possam ser interpretadas de forma mais exata. Os pronturios mdicos so a fonte mais comum de dados para estudos de pesquisa de qualidade da ateno que lidam com o desempenho clnico. Devido aos gastos da reviso dos registros individuais em papel, esta abordagem geralmente no prtica para o uso em atividades de monitoramento contnuo. Os formulrios de queixas computadorizados ou resumos de consultas fornecem uma fonte mais prtica; os pronturios mdicos computadorizados devem, eventualmente, tornar o monitoramento da qualidade da ateno mais exata e vivel.
457
Entretanto, uma vez que os formulrios de queixa esto facilmente disponveis, eles so uma fonte lgica de informao a respeito de vrios aspectos da qualidade da ateno. Dados dos formulrios de queixas, especialmente quando ligados a arquivos de beneficirios para obter infor maes a respeito das caractersticas demogrficas, so teis para atividades para melhorar a qualidade nas populaes inscritas (como aqueles que recebem o Medicare nos Estados Unidos) ou pacientes em uma organizao de ateno sade. Weiner et al. (1990) recomendaram 60 indicadores da qualidade que empregam informaes obtidas a partir dos formulrios de queixas e que podem ser usadas para monitorar a qualidade da ateno nestas populaes. Algumas so especficas por problema, enquanto outras so genricas. Uma categoria destes indicadores reflete a ateno preventiva; ela inclui os procedimentos que previnem enfer midades e procedimentos de exame para detectar a doena em um estgio inicial. Um exemplo desta categoria a porcentagem de crianas ou adultos que recebem as imunizaes recomendadas no momento apropriado. Exemplos dos critrios para a triagem incluem a porcentagem de pessoas que recebem um teste recomendado (como exame de Papanicolao para cncer cervical em mulheres adultas) e a porcentagem de crianas que recebem o nmero recomendado de consultas para crianas saudveis. Uma segunda categoria dos indicadores refere-se adequao dos procedimentos diagnsticos. Um exemplo a porcentagem de pessoas com um determinado diagnstico que recebeu os exames diagnsticos recomendados; outro o uso excessivo de procedimentos ou medicaes que expem, sem necessidade, os indivduos a problemas iatrognicos. Uma terceira categoria referente ao tratamento e manejo tem o maior nmero de indicadores sugeridos. Entre os indicadores esto aqueles referentes s medicaes, como taxas de pacientes que recebem medicaes inadequadas ou contra-indicadas, e aqueles referentes aos procedimentos cirrgicos teraputicos, como as taxas de tonsilectomia
458
ou a extenso na qual os critrios para o desempenho das tonsilectomias so atendidos. Tambm includos nesta categoria esto os procedimentos de acompanhamento, como a porcentagem de pacientes perdidos para o acompanhamento. Os indicadores de continuidade ou de acesso para a ateno incluem elementos como a porcentagem de todas as consultas sem um encaminhamento feito para o profissional de ateno primria do paciente, a porcentagem de pacientes que apresentaram demora no recebimento dos procedimentos indicados e a porcentagem de consultas para a ateno de emergncia que um contato anterior com o profissional de ateno primria poderia ter evitado. Os encaminhamentos a especialidades so outro tipo de indicador desta categoria; um exemplo a porcentagem de pacientes com mais de 50 anos de idade com diabetes insulino-dependente que deveriam ser examinados regularmente por um oftalmologista. Outra categoria ainda de indicadores aquela que reflete as funes gerais como as taxas de hospitalizao, reinternao e eventos-sentinela, que nunca, ou apenas raramente, deveriam ocorrer sob condies em que os servios de sade so adequados. Categorias adicionais de indicadores refletem a ateno aos pacientes internados que podem estar sob controle do mdico de ateno primria. Taxas altas ou baixas de ocorrncia de indicadores so a base para interpretar alguns dos critrios, enquanto para outras a ocorrncia de eventos adversos especficos apontam um problema com a qualidade. Indicadores como as atividades preventivas refletem eventos desejveis enquanto outros representam os indesejveis. Quando as informaes a respeito da qualidade da ateno so obtidas dos formulrios de queixas, elas so limitadas aos usurios de servios que no so, necessariamente, representantes daqueles eletivos para receber a ateno. Outra limitao dos registros de queixas a relativa escassez de informaes referentes aos detalhes da ateno clnica. Alm disso, e como os pronturios mdicos, eles so de pouca utilidade na avaliao da extenso na qual os profissionais reconhecem adequadamente as preocupaes que fazem com que os pacientes busquem a ateno. Esta ltima
459
faceta da ateno ainda no um aspecto das atividades de maior melhora da qualidade. A avaliao de outros aspectos de diagnstico, terapia e reavaliao requer informaes adicionais de fontes outras que no os formulrios de queixas, para identificar a natureza e a fonte da ausncia de qualidade, de forma que possam ser tomadas atitudes para remediar a situao. Pesquisas de pessoas aleatoriamente selecionadas de relaes de inscritos (listas de pacientes), e no entre aqueles que fazem consultas de forma inconstante, so mais adequados para as avaliaes que envolvem as pessoas eletivas para a ateno que no a utilizam, bem como aquelas que o fazem. O monitoramento dos resultados da ateno decorrentes do desempenho clnico um desafio porque freqentemente os dados no esto disponveis. Os resultados da ateno no so relatados freqentemente nos pronturios mdicos e nunca so relatados nos formulrios de queixa ou registros da consulta. Devido a esta lacuna nas informaes, o National Committee on Vital and Health Statistics [Comit Nacional sobre Estatsticas Vitais e de Sade] recomenda que os dados sobre o estado funcional sejam rotineiramente relatados para cada consulta. Como no h nenhum um mtodo bem aceito para avaliar o estado funcional em pacientes ou em populaes, a implementao desta recomendao no ocorrer at que o campo da avaliao dos resultados avance mais. Vrias outras tcnicas podem facilitar o aprimoramento da qualidade no estabelecimento de ateno primria. Pesquisas peridicas e sistemticas de pacientes por telefone so fontes de informaes referentes aos julgamentos dos pacientes a respeito de sua ateno e sua resposta s terapias mdicas. Os pacientes podem ser questionados a respeito do tempo que levou at a remisso dos sintomas e a respeito das dificuldades que possam ter apresentado com o tratamento prescrito. O emprego de pacientes simulados de forma regular pode fornecer informaes a respeito da forma como a ateno prestada e se os pacientes tiveram preocupaes a respeito de qualquer um de seus aspectos.
460
Como as unidades de sade clnicas assumem a responsabilidade para com as populaes definidas por um perodo de tempo, a orientao destas abordagens baseadas no paciente iro em direo s medidas do desempenho clnico, que so mais orientadas s pessoas do que a suas enfermidades. O mpeto em relao a isto explicitamente reconhecido pelo trabalho da FAACT (Foundation for Accountability [Fundao pela Responsabilidade]), uma organizao sem fins lucrativos fundada em 1995 por vrias organizaes de consumidores, rgos governamentais e empregadores privados nos Estados Unidos para garantir a disponibilidade de informaes confiveis para tomar decises relativas ateno sade (Lansky, 1996). Embora sua meta seja expandir o interesse para as categorias em questo, outras que no as enfermidades especficas, at o momento seu trabalho foi limitado ao cncer de mama, diabetes, distrbio depressivo importante e alguns riscos sade como uso de tabaco ou lcool. Ela opera atravs da compilao e anlise das informaes existentes, que so revisadas por peritos e por grupos de consumidores em relao e relevncia em trs reas: etapas para a boa ateno (aspectos da ateno que atuam como marcadores de qualidade), satisfao do consumidor com a ateno recebida, e os resultados (impacto da ateno determinado pelo estado funcional e a no-utilizao preventiva de ser vios de sade como hospitalizaes). Por exemplo, o arquivo do diabetes consiste de 11 medidas de qualidade; seis esto baseadas em informaes de pesquisas anuais com pacientes, e o lembrete vem dos registros de queixas, registros laboratoriais ou pronturios mdicos. Das 11 medidas, seis esto relacionadas especificamente aos resultados, e trs so as medidas de resultados derivados de pesquisas anuais, incluindo quo bem os pacientes lidam com sua enfermidade, interrupo do tabagismo e capacidade de manter atividades dirias. A inteno da FAACT tornar seu trabalho definitivamente mais genrico atravs do desenvolvimento de uma ampla variedade de arquivos que englobem a completa variedade de caractersticas da sade nas populaes inscritas.
461
QUESTES POLTICAS RELACIONADAS AO DESEMPENHO CLNICO NA ATENO PRIMRIA Dois tipos de abordagens que se reforam mutuamente formam atualmente a base para o desenvolvimento da poltica referente s atividades de garantia da qualidade: medicina baseada em evidncias e estratgias para o auto-aprimoramento. A medicina baseada em evidncias (Sackett e Rosenberg, 1995) uma abordagem para melhorar a qualidade da ateno especfica ao problema por meio do uso de informaes derivadas de revises sistemticas de estudos cientificamente completos, geralmente estudos clnicos controlados aleatrios. Onde h este tipo de evidncia, ela fornece uma poderosa ferramenta para pensar sobre o que adequado e inadequado na prestao de servios clnicos, no importando se o servio de ateno primria ou especializada. Infelizmente, a maior parte da prtica mdica tem evoludo sem evidncias sistemticas que as justifiquem. Este particularmente o caso na ateno primria, uma vez que a maioria das pesquisas mdicas realizada em grandes centros mdicos dominados por especialistas, outros que no mdicos de ateno primria. O argumento de que a evidncia deveria ser a base para a prtica mdica fornece a fundamentao para o desenvolvimento de diretrizes clnicas para essa prtica. Embora milhares de diretrizes tenham sido desenvolvidas por muitos grupos profissionais, normativos e de pesquisa, muitas vezes elas so inconsistentes entre si mesmo quando abordam o mesmo tpico clnico, indicando, assim, a imperfeio das evidncias nas quais so baseadas (Merritt et al., 1997; Dixon, 1990). Alm disso, no est claro que evidncias cientificamente slidas poderiam esperar informar a maioria das decises clnicas que devem ser tomadas na prtica mdica diria. Estudos clnicos controlados, aleatrios, por sua prpria natureza, requerem que as condies da pesquisa sejam cuidadosamente especificadas e controladas, impedindo, assim, a incluso de populaes que no atendem aos critrios para incluso no estudo. Dessa forma, estes estudos incluem subgrupos relativamente pequenos de pessoas com o problema em estudo uma situao mais exacerbada pela falta de pessoas eletivas serem voluntrias
462
para participar do estudo. Assim, muitos dos achados de estudos clnicos controlados, aleatrios no so generalizveis para a prtica comum com vrios tipos de populao porque as condies a serem preenchidas no estudo no so aplicveis. A extraordinria variabilidade entre as pessoas e suas doenas, que resulta das caractersticas biolgicas e sociais (incluindo a extenso na qual os pacientes concordam em aderir s recomendaes do profissional), ainda mais complicada pela variabilidade que existe nas condies de trabalho e as caractersticas dos profissionais. A avaliao da qualidade da ateno com o propsito de melhor-la devem levar em considerao os motivos da falha em atender aos padres ou expectativas. O problema est na qualificao, treinamento ou conhecimento do profissional? um resultado das condies em que os profissionais trabalham, que limitam a extenso na qual eles podem implementar as prticas indicadas ou encorajam prticas inadequadas? porque seus pacientes diferem suficientemente nas caractersticas pessoais ou da enfermidade dos pacientes tpicos de forma a tornar inaplicveis os critrios para adequao da prtica? A outra limitao da avaliao a respeito da qualidade da ateno baseada nas evidncias que eles so teis apenas para o assunto especfico em avaliao, que geralmente um problema ou diagnstico especfico. Como foi observado acima, no h evidncias de que as avaliaes a respeito da ateno padro para uma prtica mdica sejam generalizveis para outras. Devido s vrias dificuldades na especificao de critrios cientificamente slidos para a qualidade, muitas abordagens para avaliar e aprimorar a qualidade so baseadas na idia de que as tcnicas para auto-avaliao em longo prazo fornecero uma base melhor do que a insistncia na adeso s normas para a ateno clnica (Berwick, 1989; Oxman et al., 1995). Estas abordagens levam vantagem da variabilidade entre os profissionais e unidades de sade para examinar os possveis motivos para as diferenas nas prticas e, a partir da, penetrar nas que esto mais associadas a melhores resultados e resultados equivalentes a custos menores do que as outras. Esta abordagem para a melhora da qualidade tem muitas vantagens, entre elas permitir a considerao da
463
variedade completa de atividades clnicas ao invs de estar limitado apenas quelas para as quais as evidncias cientficas foram acumuladas. Isso tambm fornece maiores incentivos para os profissionais fazerem mudanas em suas prticas, j que as evidncias so mais imediatamente relevantes para suas prprias prticas. Entretanto, a existncia de um bom sistema de informao derivado das experincias de ateno ao paciente necessria (ver Captulo 16), bem como esforos conjuntos dos profissionais para revisar, sistematicamente, estas experincias como um foco importante de sua prpria educao continuada. Um dos principais desafios para o treinamento clnico est na incorporao dos componentes que estimulam o desenvolvimento de habilidades de auto-avaliao. Para isto ser alcanado, os programas de treinamento necessitam de um sistema de informao bem desenvolvido com o qual os treinandos podem revisar, peridica e sistematicamente, seu prprio desempenho e compar-lo com suas observaes e com as evidncias na literatura cientfica. Em geral, a abordagem baseada na reviso cuidadosa de evidncias cientficas mais til na identificao dos aspectos da ateno que no so indicados. Em comparao, a abordagem com base nas revises e comparaes das experincias dos prprios profissionais, especialmente quando so comparadas com aquelas de tipos similares de prticas, promete maior melhora do nvel global dos servios, em especial na ateno primria em que a base para a tomada de deciso cientfica est ausente. Este tipo de abordagem foi chamada epidemiologia clnica ajustada populao. Ela requer que os profissionais unam foras num esforo colaborativo para documentar, sistematicamente, as caractersticas de seus pacientes, seus problemas, as intervenes oferecidas a eles e seus resultados. Ela se origina no reconhecimento de que a maioria das evidncias usadas para apoiar a medicina baseada em evidncias vm de populaes no representativas e altamente selecionadas. A experincia, tanto nacional quanto internacional, com a rede de pesquisa baseada na prtica demonstrou como a sabedoria convencional, baseada na pesquisa em instituies mdicas acadmicas, muitas vezes est errada.
464
O principal desafio para o futuro da qualidade da ateno a relevncia para as necessidades da populao. Em algumas provncias do Canad, particularmente em Manitoba, os dados administrativos dos formulrios de queixas so usados de forma bem-sucedida para examinar a qualidade da ateno a partir da perspectiva de uma populao (Roos et al., 1995). Existem muitos exemplos de sua utilidade para destacar as inadequaes clnicas; a abordagem pode encontrar uma aplicabilidade muito mais ampla em todos os sistemas de sade que coletam as queixas no formulrio de consulta com as formas padro de coleta e registro de informaes clnicas. Estas abordagens formam as bases para muitas estratgias nacionais para avaliar e melhorar o desempenho clnico.
ABORDAGENS NACIONAIS PARA A AVALIAO E APRIMORAMENTO DO DESEMPENHO CLNICO A preocupao crescente a respeito da utilidade de muitas intervenes mdicas e a disponibilidade, cada vez maior, de tcnicas para document-las e compar-las em diferentes estabelecimentos e reas geogrficas tem estimulado o desenvolvimento de atividades em maior escala do que nos estabelecimentos clnicos individuais. Por muitos anos grupos de profissionais tm se engajado no estabelecimento de padres para uma variedade de intervenes mdicas contra as quais os modelos de prtica profissional possam ser avaliados. Por exemplo, a American Academy of Pediatrics publicou uma srie de manuais que fornecem orientao para os profissionais em relao aos componentes da ateno a bebs e crianas saudveis e o diagnstico e manejo adequados de enfermidades infecciosas em crianas (American Academy of Pediatrics, 1997a, b). Alm disso, grandes seguradoras de sade, como a Blue Cross e a Blue Shield Associations, tm tentado estabelecer diretrizes para a adequao de muitos servios de diagnstico e tratamento. O Dutch College of General Practitioners [Colgio Holands de Clnicos Gerais] desenvolveu 45 diretrizes para a clnica geral; elas
465
abrangem problemas como diabetes no insulino-dependente, toro do tornozelo, otite mdia e distrbios do sono (Grol et al., 1995). Um esforo comparvel est em andamento na Nova Zelndia (Hadorn e Holmes, 1997), embora com menos nfase nos problemas da ateno primria do que o caso para as diretrizes holandesas. Os governos nacionais tambm esto envolvidos no estabelecimento de diretrizes. Nos Estados Unidos, a Agency for Health Care Policy and Research [rgo para Pesquisa e Poltica de Sade] tinha um programa organizado de desenvolvimento de diretrizes que foi abandonado em meados dos anos 90, pelo menos parcialmente, devido a muitos esforos no-governamentais. Nos Estados Unidos, o advento da ateno gerenciada tem gerado preocupaes de que a nfase no controle de gastos levar ao sacrifcio da qualidade da ateno. Em resposta, o National Committee on Quality Assurance [Comit Nacional pela Garantia da Qualidade] (um grupo patrocinado, principalmente, por grandes empregadores e organizaes de ateno gerenciada) props um conjunto de medidas de desempenho para os planos de sade para considerar a adoo e compartilhamento de seus resultados. Cinco categorias principais englobam o Health Employers Data and Information System [Sistema de Dados e Informaes dos Empregadores em Sade] HEDIS: qualidade, acesso e satisfao, utilizao, manejo do plano e financiamento. As medidas de qualidade esto basicamente relacionadas s medidas de desempenho clnico dos processos de ateno para condies e ateno preventiva selecionadas utilizando, basicamente, abordagens para a avaliao da qualidade que foram projetadas nos anos 60 para a avaliao da ateno em unidades de sade patrocinadas pelo governo. O HEDIS fornece manuais contendo orientaes para a seleo de pacientes para o estudo e para as formas de compilar e relatar os dados. Para a maior parte dos indicadores, so necessrios perodos mnimos de inscrio para os pacientes serem eletivos para a incluso nas anlises de qualidade. Portanto, o HEDIS estritamente uma abordagem orientada para o paciente (e no para a populao) para a avaliao da qualidade porque as pessoas que no so inscritas no plano, que se retiram do plano por qualquer motivo (incluindo insatisfao ou resultados
466
fracos) ou que aderiram a ele ou o deixaram recentemente no esto representados nas avaliaes da qualidade (National Committee on Quality Assurance, 1997). Nos Estados Unidos, o governo tambm tem um papel na garantia da qualidade da ateno. As atividades de garantia de qualidade impostas pelo governo foram conferidas s organizaes de reviso de observaes (PROs Perrenew Organizations) criadas pelo Congresso em 1982 para supervisionar os servios de sade pagos pelos fundos federais (basicamente aqueles para idosos na forma do Medicare). A Health Care Financing Administration [Administrao para Financiamento da Ateno Sade], um rgo do Department of Health and Human Services [Ministrio da Sade e Servios Humanos], responsvel por estas atividades. O programa mais recente intitulado Health Care Quality Improvement Initiative [Iniciativa de Aprimoramento da Qualidade da Ateno Sade] (HCQII); ele opera por meio das organizaes de reviso de observaes (organizaes de mdicos em reas locais) para empregar critrios nacionais uniformes, explcitos para examinar os padres de ateno e resultados (Jencks e Wilensky, 1992). Estas PROs enfocam, basicamente, as diferenas persistentes entre as deficincias observadas e alcanveis na oferta de ateno, e no nas ocasionais e incomuns. As PROs identificam as deficincias e as destacam para os profissionais, que devem, ento, realizar um estudo mais intensivo para identificar as causas e propor solues. Entretanto, este programa , basicamente, enfocado na ateno hospitalar e, assim, limitou a aplicao ateno primria. O Bureau of Primary Health Care [Escritrio de Ateno Primria Sade] (1995), um rgo da Health Resources and Services Administration [Administrao de Servios e Recursos Humanos] do U.S. Department of Health Services [Ministrio da Sade e Servios Humanos dos Estados Unidos], desenvolveu recomendaes para a medio do impacto dos centros de sade sobre a reduo das lacunas no estado de sade entre as minorias ou as populaes de baixa renda e as populaes norteamericanas como um todo. O enfoque basicamente na avaliao da capacidade, desempenho e resultados para um conjunto de problemas
467
clnicos especficos, incluindo diabetes, enfermidade cardiovascular, cncer de mama, cncer cervical, enfermidades infecciosas (como sndrome da imunodeficincia adquirida e gastroenterite em crianas), taxas de imunizao em crianas, asma e resultados da gestao. A Tabela 12.3 fornece exemplos da abordagem para duas destas condies. Alm disso, ela inclui a avaliao das taxas de hospitalizao para condies sensveis ateno ambulatorial (ver Captulo 13).
Tabela 12.3 Exemplos de medidas para avaliao da Ateno Primria
Fonte: Bureau of Primary Health Care (1995)
Uma combinao de grupos governamentais e nogovernamentais produziu um carto de relato para servios de sade mental, alguns dos quais poderia ser esperado que fizessem parte dos servios de ateno primria. Este esforo o resultado da colaborao entre grupos de consumidores, grupos de defesa da sade mental e a Substance Abuse and Mental Health Services Administration [Administrao de Servios de Sade Mental e Abuso de Substncias] do Department of Health and Human Services (Mental Health Statistics Improvement Program, 1966). Ele enfoca a perspectiva do consumidor, os resultados e as pessoas com doena mental sria. Suas atividades so organizadas em campos, incluindo acesso, adequao, resultados e preveno.
468
O sistema ORYX da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [Comisso Conjunta sobre Acreditao de Organizaes de Ateno Sade], uma organizao de acreditao no-governamental nos Estados Unidos, tem por objetivo a integrao do uso das avaliaes dos resultados e a medio do desempenho clnico no processo de acreditao. As unidades e planos de sade tm permisso para escolher entre 60 sistemas para a avaliao da ateno. Entretanto, nenhum destes sistemas capaz de abordar a prestao de ser vios de ateno primria de qualidade. Seu enfoque basicamente (56 de 60) sobre a medio do desempenho clnico; 17 tambm incluem a avaliao da satisfao, que pode, em parte, conter informaes relevantes para o alcance dos aspectos mais importantes da ateno primria. J que a grande maioria destes instrumentos exclusiva e no de domnio pblico, seu t e o r e s p e c f i c o, m t o d o d e i n t e r p re t a o d e d a d o s e aplicabilidade ateno primria, em particular, no so conhecidos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1997). Nenhum destes esforos norte-americanos na formulao de abordagens nacionais para garantir a qualidade do desempenho clnico enfoca especificamente os servios de ateno primria. Entretanto, a centralidade da ateno primria implicitamente reconhecida em todas elas, e os indicadores que foram escolhidos representam as questes que so, geralmente, questes de ateno primria. Alm disso, elas representam o espectro de interesses a respeito da capacidade e organizao dos servios, desempenho clnico e em uma medida muito mais limitada, os resultados da ateno. A grande maioria de indicadores do esforo do HEDIS envolve a c a p a c i d a d e e o d e s e m p e n h o, c o m o o d e s e m p e n h o d e procedimentos indicados para condies especficas. As taxas de imunizao entre os usurios de organizaes de ateno gerenciada representam uma tentativa de incluir pelo menos
469
uma medida de resultado presumindo-se que a imunizao est diretamente relacionada a impedir determinadas enfermidades. Os indicadores do Mental Health Statistics Improvement Program [Programa de Melhoria das Estatsticas em Sade Mental] (1966) envolvem a avaliao dos resultados em 43%, as avaliaes do processo em 23% e a avaliao das caractersticas estruturais em 34%. Outros pases esto desenvolvendo mtodos para melhorar a qualidade dos servios de ateno primria. Por exemplo, na Espanha, o Insalud [Servio Nacional de Sade] envia, uma vez por ms aos generalistas, uma lista de medicaes que eles prescreveram, seu custo e as indicaes da qualidade de sua prescrio conforme medida pela prescrio dos medicamentos sem valor teraputico conhecido (por exemplo, medicao para veias varicosas). Estas listas so personalizadas para os indivduos, com as consideraes de idade e sexo baseadas na lista de pacientes do mdico, e so acompanhadas de um resumo dos desempenhos combinados dos profissionais no mesmo centro de sade, de forma que os profissionais possam comparar seus desempenhos com o desempenho geral no centro de sade. A divulgao pblica das informaes uma abordagem que pode ser cada vez mais usada, especialmente em sistemas de sade orientados para o mercado. A suposio que fornecer informaes aos consumidores a respeito do desempenho das organizaes de ateno sade ajude-os a selecionar os mdicos e unidades de sade cujo desempenho melhor, encorajando, assim, todos os mdicos e unidades de sade a fornecer servios superiores. Esta abordagem potencial foi reconhecida pelo Institute of Medicine (1981), que declarou que a viabilidade e efetividade da publicao dos casos de qualidade inferior persistente pelos profissionais individuais devem ser exploradas. O Institut of Medecine tambm endossou a poltica de divulgao para o pblico de todas as informaes exceto as que identificam pacientes especficos. Recomendou que estejam disposio
470
informaes de forma que instituies sejam identificadas e numa forma que identifique os mdicos por um cdigo inviolvel sem incluir seu nome. Tambm recomendou que as organizaes de reviso da qualidade divulguem a um paciente solicitante ou representante do paciente qualquer dado a respeito do paciente que possa derivar de um resumo de registro mdico (Institute of Medicine, 1981). Um maior desenvolvimento de abordagens para a especificao dos resultados adequados da ateno ambulatorial levaria divulgao pblica referente a este aspecto do desempenho dos mdicos de ateno primria tambm. Deve ser reconhecido, entretanto, que esta uma abordagem muito indireta para o aprimoramento da qualidade da ateno porque operaria apenas atravs da insatisfao expressa difundida levando ao cancelamento de planos de sade com conseqentes incentivos para que os planos determinassem os motivos da insatisfao. Melhores sistemas de informao agora so capazes de superar quaisquer dificuldades iniciais na obteno de dados a respeito da qualidade da ateno. Novas organizaes integradas de sade apresentam maior probabilidade de ter sistemas de informao que sejam relativamente acessveis e relativamente completos, pelo menos quando comparados com registros na maioria dos consultrios individuais ou pequenos grupos de mdicos. As prticas e planos que agora envolvem os pacientes na tomada de deciso ou em uma poltica de proteo tambm poderiam desenvolver prottipos para a participao do consumidor na garantia da qualidade. As organizaes de ateno primria com populaes definidas tambm poderiam experimentar tcnicas para combinar as medidas orientadas para a clnica e para a populao para fornecer uma melhor base para o planejamento e a formulao da poltica. Assim, as tentativas atuais de avaliao e garantia da qualidade da ateno pelos rgos de acreditao esto comeando a mudar dos focos iniciais sobre as caractersticas estruturais e do desempenho para um enfoque sobre os resultados
471
da ateno, para envolver mdicos na reviso de seu prprio desempenho em relao a outros e para envolver os pacientes no apenas no julgamento de sua prpria ateno, mas tambm como participantes ativos fazendo uso das quantidades cada vez maiores de dados a respeito da qualidade da ateno para informar suas prprias escolhas sobre a busca da ateno. Os princpios ticos necessitam de considerao da autonomia, beneficncia, mau procedimento e justia na prestao do servio de sade. As preocupaes tradicionais de efetividade, eficincia, adequao, aceitabilidade e acesso tratam, basicamente, da autonomia e da beneficncia. Mais considerao sobre a inadequao tratar a questo do mau procedimento. Finalmente, um foco sobre a avaliao da extenso na qual os servios so oferecidos onde so mais necessrios trar considerao questo da justia, uma rea convencionalmente ignorada na considerao dos esforos para a qualidade da ateno. Como uma importante limitao de todas estas avaliaes a disponibilidade de dados para apoi-los, seu sucesso depender muito do movimento para o desenvolvimento de mtodos para obter informaes de sistemas de informao baseados na prtica, das prprias pessoas, e, por ltimo, dos sistemas de informao comunitrios que capacitam as unidades de sade a irem de um enfoque estritamente sobre o paciente para um enfoque populacional.
REFERNCIAS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for Health Supervision. 3.ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997a. _______. Report of the Committee on Infectious Diseases. 24.ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997b. ANDERSON, J. et al. AmbuQual: A computer-supported system for the measurement and evaluation of quality in ambulatory care settings. J Ambulatory Care Manage,;n.12, p. 27 37, 1989.
472
BARKER, L, et al. Recognition of information and coordination of ambulatory care by medical residents. Med Care, n. 27, p. 558 62, 1989. BERWICK, D. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med, n. 320, p. 53 6, 1989. BORGIEL, A. et al. Quality of care in family practice: Does residency training make a difference? Can Med Assoc J, p. 1035 43, 1989. BOROWSKY, S. et al. Are all health plans equal? JAMA, n. 278, p. 917 21, 1997. BRENNAN, T. A. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, v. 324, n. 6, p. 370 6, 1991. BROOK, R. et al. Quality of ambulatory care: Epidemiology and comparisons by insurance status and income. Med Care, n. 28, p. 392 410, 1990. _______; MCGLYNN, E.; CLEARY, P. Measuring quality of care. N Engl J Med, n. 335, p. 966 70, 1996. BUETOW, S. et al. Prevalence of potentially inappropriate long term prescribing in general practice in the United Kingdom, 1980 95: Systematic literature review. BMJ, n. 313, p. 1371 4, 1996. BUREAU OF PRIMARY HEALTH CARE. Consensus Conference of Health Status Gaps of Low-Income and Minority Populations. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Health Resource and Services Administration, 1995. COCHRANE, A. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. COOK, C. D.; HEIDT, J. Assuring Quality Out-Patient Care for Children: Guidelines and a Management System. New York: Oxford University Press, 1988. DIXON, A. The evolution of clinical policies. Med Care, n. 28, p. 201 20, 1990.
473
EDWARDS, M. W.; FORMAN, W. M.; WALTON, J. Audit of abdominal pain in general practice. J R Coll General Practitioners, n. 35, p. 235 8, 1985. EINARSON, T.; SEGAL, H.; MANN, J. Drug utilization in Canada: An analysis of the literature. J Soc Admin Pharm, n. 6, p. 69 82, 1989. EISELE, C.; SLEE, V.; HOFFMAN, R. Can the practice of medicine be evaluated? Ann Intern Med, n. 44, p. 144 61, 1956. FEENY, D. et al. Multi-attribute health status classification systems. Pharmacol Econ, n. 7, p. 490 502, 1995. GONELLA, J. et al. Use of outcome measures in ambulatory care evaluation. In: GIEBINK, G.; WHITE, N.; SHORT, E. (Ed.). Ambulator y Medical Care-Quality Assurance. La Jolla, CA: La Jolla Science Publications, 1977. _________ HORNBROOK, M.; LOUIS, D. Staging of disease: A case-mix measurement. JAMA, n. 251, p. 637 44, 1984. GREENFIELD, S. et al. Comparison of a criteria map to a criteria list in quality-of-care assessment for patients with chest pain: The relations of each to outcome. Med Care, n. 19, p. 255 72, 1981. _________ et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin-dependent diabetes mellitus treated by different systems and specialties. Results from the medical outcomes study. JAMA, n. 74, p. 1436 44, 1995. GROL, R.; THOMAS, S.; ROBERTS, R.; Development and implementation of guidelines for family practice: Lessons from the Netherlands. J Fam Pract, n. 40, p. 435 9, 1995. HADORN, D.; HOLMES, A.; The New Zealand and priority criteria project. BMJ, n. 314, p. 131 4, 1997. HART, J. T. The inverse care law. Lancet, v. 1, n. 696, p. 405 12, 1971. INSTITUTE OF MEDICINE. Access to Medical Review Data. Washington, DC: National Academy Press, 1981.
474
JENCKS, S.; WILENSKY, G. T he health car e quality improvement initiative: A new approach to quality assurance in Medicare. JAMA, n. 268, p. 900 3, 1992. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. ORYX, The Next Evolution in Accreditation. Chicago: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 1997. KERN, D. et al. Use of an outpatient medical record audit to achieve education objectives: Changes in residents performances over six years. J Gen Intern Med, v. 5, n. 3, p. 218 24, 1990. KERR, E. et al. Quality assurance in capitated physician groups: Where is emphasis? JAMA, n. 276, p. 1236 9, 1996. KESSNER, D.; KALK, C.; SINGER, J. Assessing health quality The case for tracers. N Engl J Med, n. 288, p. 189 94, 1973. LANDGRAF, J. M.; ABETZ, L. N. Measuring health outcomes in pediatric populations: Issues in psychometrics and application. In: SPILKER, V. (Ed.). Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2.ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. LANSKY, D. Foundation for Accountability (FAACT): A consumer voice on health care quality. J Clin Outcomes Manage, n. 3, p. 54 8, 1996. LEMBCKE, P. Medical auditing by scientific methods. JAMA, n. 162, p. 646 55, 1956. LEXCHIN, J. Improving the appropriateness of physician prescribing. Int J Health Serv, n. 28, p. 253 67, 1998. MAJEED, A.; EVANS, N.; HEAD, P. What can PACT tell us about prescribing in general practice? BMJ, n. 315, p. 1515 9, 1997. MCDONALD, C. Protocol-based computer reminders, the quality of care and the non-perfectibility of man. N Engl J Med, n. 295, p. 1351 5, 1976. MCDOWELL, I.; NEWELL, C. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires. New York: Oxford University Press, 1996.
475
MCKINZIE, J.; WRIGHT, S.; WRENN, K.; Pediatric dr ug therapy in the emergency department: Does it meet FDAapproved prescribing guidelines? Am J Emerg Med, n. 15, p.: 118 21, 1997. MENTAL HEALTH STATISTICS IMPROVEMENT PROGRAM. Consumer-Oriented Mental Health Report Care. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, April 1966. MERRITT, T. A. et al. Clinical practice guidelines in pediatric and newborn medicine: Implications for their use in practice. Pediatrics, n. 99, p. 100 14, 1997. MOREHEAD, M.; DONALDSON, R. Quality of clinical management of disease in comprehensive neighborhood health centers. Med Care, n. 12, p. 301 15, 1974. MUSHLIN, A.; APPEL, F. Testing an outcome-based quality assurance strategy in primary care. Med Care, v. 18, n. 5, supl., p. 1 100, 1980. NATIONAL COMMITTEE ON QUALITY ASSURANCE. Health Employer Data and Information System. Washington, DC: National Committee on Quality Assurance, 1997. NUTTING, P. et al. Relationship of size and payment mechanism to system performance in 11 medical care systems. Med Care, n. 20, p. 676 90, 1982. _________; SCHORR, G.; BURKHALTER, B. Assessing the perfor mance of medical care systems: A method and its application. Med Care, n. 19, p. 281 96, 1981. OXMAN, A.; CLARKE, M.; STEWART, L. From science to practice. Meta-analysis using individual patient data are needed. JAMA, n. 274, p. 845 6, 1995. PALMER, R. H. The challenges and prospects for quality assessment and assurance in ambulatory care. Inquiry, n. 25, p. 119 31, 1988. _________; REILLY, M. Individual and institutional variables which may serve as indicators of quality of medical care. Med Care, n. 18, p. 693 717, 1979.
476
PALMER, R. H. et al. Consistency in performance among primary care practitioners. Med Care, n. 34, p. SS52 66, 1996. PARKERSON, G. R. Jr. et al. Classification of severity of health problems in family/general practice: An international field trial. Fam Pract, n. 13, p. 303 9, 1996. _________; BROADHEAD, W. E.; TSE, C. K. The Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI) for measurement of severity and comorbidity. J Clin Epidemiol, n. 46, p. 379 93, 1993. PAYNE, B.; LYON, T.; NEUHAUS, E. Relationships of physician characteristics to perf or mance quality and improvement. Health Serv Res, n. 19, p. 307 32, 1984. R. HEATHER PALMER AND COLLEAGUES. Conquest 1.0: A Computerized needs-oriented quality measurement evaluation system, for DHHS AHCPR. President and Fellows of Harvard College, Feb. 1996. RILEY, A . W. et al. A taxonomy of adolescent health: Development of the adolescent health profiles. Med Care,1998. (mimeografado). _________ et al. Reliability and validity of the adolescent health profile-types. Med Care, 1998. (mimeografado). ROGERS, W.; WELTS, K.; MEREDITH, L. Outcomes for adult outpatients with depression under prepaid or fee-for-service financing. Arch Gen Psychiatry, n. 50, p. 517 25, 1993. ROOS, N. et al. A population-based approach to monitoring adverse outcomes of medical care. Med Care, v. 33, n.12 supl., p. s127 38, 1995. SACKETT, D.; ROSENBERG, W. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med, n. 88, p. 620 4, 1995. STARFIELD, B. et al. Costs versus quality in different types of primary care settings. JAMA, v. 272, n. 24, p.1903 8, 1994. _________; RILEY, A. Profiling health and illness in children and adolescents. In: DROTAR, D. (Ed.). Measuring Health-Related Quality of Life Assessment in Children and Adolescents: Implications
477
for Research and Practice. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum and Associates, 1998. p. 87 106. _________. et al. The adolescent CHIP: A population-based measure of health. Med Care, v. 33, n. 5, p. 553 6, 1995. _________ et al. Ambulatory care groupings: A categorization of diagnoses for research and management. Health Serv Res, v. 26, n. 1, p. 53 74, 1991. STEWART, A. et al Functional status and well-being of patients with chronic conditions: Results from the medical outcomes study. JAMA, n. 262, p. 907 13, 1989. _________; WARE, J. Measuring Functioning and Well-Being: The Medical Outcomes Approach. Durham: Duke University Press, 1992. TARLOV, A.; et al. The medical outcomes study: An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA, n. 262, p. 925 30, 1989. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the U.S. Preventive Services Task Force. 2.ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins Co., 1996. WARE, J. et al. Differences in 4-year health outcomes for elderly and poor chronically ill patients treated in HMO and fee-forservice systems. Results from the medical outcomes study. JAMA, n. 276, p. 1039-47, 1996. WEINER, J. et al. Applying insurance claims to assess quality of care: A compendium of potential indicators. Qual Rev Bull, n. 16, p. 423 38, 1990. WELLS, K. et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the medical outcomes study. JAMA, n. 262, p. 914 9, 1989. WILSON, I. B.; CLEARY, P. D. Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA, n. 273, p. 59 65, 1995. WILSON, M. et al. Does a residents continuity clinic deliver primary care. Am J Dis Child, n. 143, p. 809 12, 1989.
478
WILSON, R. et al. The quality in Australian health care study. Med J Aust, n. 163, p. 458 71, 1995. WOLFE, S.; HOPE, P-E. Worst Pills, Best Pills II. 2.ed. Washington, DC: Public Citizen Health Research Group, 1993. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneva: World Health Organization, 1980. WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS. ICHPPC-2, International Classification of Health Problems in Primary Care. 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1979.
479
13.
AVALIAO DA ATENO PRIMRIA: UMA VISO DA POPULAO
Os tpicos para avaliao dos sistemas e programas de ateno primria so os mesmos que aqueles para estudo da qualidade da ateno, com a exceo de que enfocam as populaes, e no os pacientes. Estes tpicos incluem a capacidade do recurso e prestao de servios, bem como os resultados (estado de sade da populao). Entretanto, as fontes de dados so diferentes e o enfoque sobre a populao em geral, e no sobre uma populao registrada ou uma populao de usurios das unidades. No contexto das populaes em geral, dois aspectos merecem considerao especial: a adequao da prestao de servios de ateno primria e a avaliao dos resultados que esto, particularmente, dentro da rea da ateno primria. (A importante questo da eqidade abordada nos captulos 14 e 18.) No mnimo, a avaliao dos sistemas e programas de ateno primria exige a considerao da obteno dos aspectos da ateno primria. Alm disso, os sistemas de ateno primria podem ser avaliados ou comparados de acordo com o impacto que tm sobre o estado de sade das populaes e das pessoas. Este captulo comea fornecendo um resumo dos atributos da ateno primria que podem ser avaliados e as fontes de informaes que podem ser usadas nas avaliaes. Depois, volta-se para exemplos especficos de quatro abordagens diferentes: a partir de uma perspectiva educacional, a partir de uma perspectiva da populao como usuria e das perspectivas da populao como pertencente a uma comunidade. O restante do captulo aborda a avaliao do impacto da ateno primria sobre condies projetadas na populao.
481
AVALIAO DA OBTENO DAS CARACTERSTICAS DA ATENO PRIMRIA Trs tipos de caractersticas esto envolvidos na avaliao dos programas de ateno primria: (1) aspectos exclusivos da ateno primria, (2) aspectos derivativos, e (3) aspectos fundamentais, mas no exclusivos. A maioria das avaliaes da ateno primria far mais do que enfocar os aspectos exclusivos da ateno primria (primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao) atravs da incorporao de sua avaliao quelas das caractersticas relacionadas. A Tabela 13.1 resume as diversas caractersticas, o tipo de for mao necessria para avali-las, e as fontes de informao necessrias para o propsito. Para fornecer mais detalhes do que apresentado na Tabela 13.1, segue uma breve descrio de cada uma das caractersticas. Aspectos exclusivos da ateno primria Os captulos 7-11 forneceram as bases tericas para estas caractersticas da ateno primria e para as formas de avali-las. Os mecanismos da avaliao exigem a especificao da caracterstica, bem como as fontes e mtodos para obteno de informaes. Ateno no primeiro contato. So necessrias trs reas de informao para a avaliao. A primeira envolve a acessibilidade das unidades, que pode ser determinada a partir do projeto do programa. Caractersticas especiais da avaliao envolvem (1) horrio de disponibilidade, (2) acessibilidade ao transporte pblico, (3) oferta de ateno sem exigncias para pagamento adiantado, (4) instalaes para portadores de deficincias, (5) providncias para horrios noturnos, (6) facilidade da marcao de consulta e de tempo de espera pela mesma e (7) ausncia de barreiras lingsticas e outras barreiras culturais. A segunda rea de informao refere-se s experincias pessoais com o acesso ateno. Isto pode ser determinado pela entrevista dos pacientes ou populaes sobre seu ponto de vista a respeito das caractersticas temporais, espaciais, organizacionais ou culturais, conforme foi observado no pargrafo anterior.
482
13. Avaliao da Ateno Primria: uma viso da populao
Tabela 13.1 Medio da obteno de Ateno Primria
483
A terceira rea de informao refere-se ao uso real da unidade como um local para primeiro contato. Esta informao obtida por meio de entrevistas com os pacientes e pela auditoria de pronturios mdicos ou formulrios de queixa para determinar o local da consulta para os problemas recentemente apresentados ou para necessidades de sade. Longitudinalidade. O alcance da longitudinalidade requer que tanto pacientes quanto profissionais saibam que tm uma relao mtua. Ela geralmente alcanada mediante de alguma forma de registro do paciente e a manuteno de um cadastro de pacientes na unidade. A relao mtua pode ser testada atravs da confirmao de que os membros da populao inscrita realmente conhecem o local responsvel por sua ateno e sabem que o cadastro de pacientes realmente existe. A avaliao da longitudinalidade requer um conhecimento dos pacientes no programa e seu meio social. Isto pode ser captado por meio de entrevista com os pacientes e mdicos e por intermdio de exame do pronturio em busca de informaes importantes a seu respeito. As caractersticas especiais a serem consideradas so histrico social e exposies, histrico de trabalho e exposies, habitao, dieta, histrico de sade, histrico familiar e perfil gentico. As caractersticas especiais a serem determinadas a partir dos pacientes so a identificao com a fonte habitual de ateno e experincias com a relao de longa durao. A fonte habitual de ateno pode fornecer informaes para avaliar a longitudinalidade. A entrevista dos pacientes sobre a regularidade do uso para ateno no encaminhada e seus relatos a respeito de aspectos focalizados na pessoa de suas interaes com profissionais so os elementos-chave. As reas especficas referemse ao grau com que os pacientes sempre usam a fonte de ateno primria para consultas, incluindo o manejo de doenas, manejo de sinais e sintomas, objetivos administrativos (necessidade de atestado de doena e sade), resultados de exame, ateno preventiva, necessidade e retorno de consultoria ou encaminhamento e prescrio de medicamentos ou outras terapias. As caractersticas de sua interao deveriam enfocar os aspectos que so especialmente relevantes para
484
a ateno primria: entendimento e apreciao mtuos dos aspectos da pessoa que esto relacionados sua sade global. Um terceiro tipo de informao necessria para a avaliao da longitudinalidade envolve a extenso da relao entre um paciente e um profissional alm do manejo especfico da enfermidade. Entrevistar pacientes e examinar pronturios podem suprir esta informao. Integralidade da ateno. So necessrios vrios tipos de informaes para a avaliao. O primeiro envolve a variedade de atividades com as quais o sistema foi projetado para lidar. Esta informao pode ser determinada mediante exame da adequao do pessoal, das unidades, dos equipamentos e dos servios de apoio. As reas especficas para considerao incluem a capacidade de prestar atendimento para doenas de curta durao, longa durao e recorrncias; educao em sade; cirurgias menores; sade mental; e encaminhamento para servios auxiliares. Em particular, a unidade de ateno primria deveria estar equipada para reconhecer e manejar todos os problemas de sade comuns em sua populao, no importando de que tipo. O segundo tipo de informao envolve o desempenho de atividades relacionadas ao atendimento das necessidades da populao. Estas incluem as atividades preventivas primrias e secundrias como imunizaes, educao em sade e procedimentos de exame indicados, bem como as atividades direcionadas para deteco e manejo dos problemas de sade na comunidade atendida. Elas podem ser verificadas a partir dos pronturios mdicos e formulrios de queixas. Um desafio particular mente relevante envolve o reconhecimento e manejo dos problemas existentes na populao. Estas informaes esto disponveis a partir dos pronturios mdicos, atravs de entrevistas com pacientes e mdicos e a partir do projeto do programa, como a capacidade de realizar consultas domiciliares quando parecerem aconselhveis. Existem vrias tcnicas para avaliar esta caracterstica. Por exemplo, elas incluem a taxa de registro de diagnsticos para a maioria dos problemas importantes em cada faixa etria e a determinao se ela est de acordo com as taxas conhecidas na populao atendida; a adequao do reconhecimento dos
485
problemas em comparao com os resultados dos inventrios de exames padro administrados aos pacientes; e o uso de consultas domiciliares para determinantes sociais suspeitos de doena (alergias, ms condies de aquecimento, mau saneamento, substncias perigosas e ambientes). Um prottipo til para a avaliao refere-se ao reconhecimento de problemas psicossociais, o qual deve alcanar nveis comparveis extenso de sua existncia na populao. Uma quarta forma de examinar a integralidade examinar as taxas de encaminhamento. Onde elas forem elevadas, isso pode sugerir falta de integralidade para uma ou mais categorias de necessidades de sade. Coordenao da ateno. A primeira rea a ser examinada o mecanismo para a continuidade. O projeto do programa e os registros do pessoal fornecero esta informao. A continuidade do profissional ou equipe, a pronta disponibilidade dos pronturios e a fcil localizao das informaes devem ser levadas em considerao. Segundo, o pronturio deve ser examinado para reconhecimento das informaes das consultas anteriores. Um terceiro item de informao refere-se aos encaminhamentos para consultoria ou ateno continuada. Isto pode ser aprendido a partir do projeto do programa e da auditoria do pronturio. As caractersticas especiais so o uso de um sistema organizado para encaminhamento e para localizao de informaes referentes aos resultados do encaminhamento e o reconhecimento documentado de seus resultados. Os aspectos derivativos da ateno primria Um alto nvel de alcance das qualidades exclusivas e fundamentais da ateno primria resulta em trs aspectos adicionais denominados aspectos derivativos. Eles so a centralizao na famlia, a competncia cultural e a orientao para a comunidade. Tanto a anlise terica quanto a emprica apiam esta designao como derivativa. A centralizao na famlia resulta quando o alcance da integralidade fornece uma base para a considerao dos pacientes dentro de seus ambientes, quando a avaliao das necessidades para a ateno integral considera o contexto familiar e sua exposio a
486
ameaas sade e quando o desafio da coordenao da ateno se defronta com recursos familiares limitados. A centralizao na famlia avaliada atravs da entrevista com membros da famlia e por meio da comparao de informaes com as entrevistas dos mdicos ou com as informaes dos pronturios mdicos. O conhecimento dos membros da famlia avaliado mediante entrevista com membros da famlia e pela comparao das informaes com outras entrevistas com mdicos ou informaes do pronturio mdico. As reas de interesse particular incluem a conscincia da comunicao intrafamiliar e o apoio e apreciao dos recursos familiares (incluindo seus nveis educacionais e meios financeiros) para lidar com os problemas de sade do paciente. Um segundo aspecto da centralizao na famlia requer um conhecimento dos problemas de sade dos membros da famlia. Esta informao tambm pode ser obtida por meio de entrevistas com pacientes e mdicos e mediante exame do pronturio. O conhecimento a respeito dos padres de doena nas famlias pode esclarecer possveis mecanismos de etiologia e de resposta terapia. A competncia cultural envolve o reconhecimento das necessidades especiais das subpopulaes que podem no estar em evidncia devido a caractersticas tnicas, raciais ou outras caractersticas culturais especiais. Se a integralidade, particularmente o aspecto relacionado com o reconhecimento do problema, for bem alcanada, estas necessidades especiais deveriam ser reconhecidas e abordadas no projeto da variedade de servios e o quo bem eles so aplicados. A avaliao requer a determinao de que estes so arranjos para identificar a existncia de necessidades culturais especiais e a extenso na qual populaes especiais percebem suas necessidades especiais como sendo atendidas. Orientao para a comunidade, o terceiro aspecto derivativo, resulta de um alto grau de integralidade da ateno geral. Todas as necessidades relacionadas sade dos pacientes ocorrem em um contexto social; o reconhecimento dessas necessidades freqentemente requer o conhecimento do contexto social. Os
487
pacientes podem no perceber que necessitam de servios de sade porque lhes falta conhecimento a respeito da importncia de uma estratgia preventiva ou porque no percebem que um problema tem uma base mdica ou pode ser passvel de intervenes mdicas. Um entendimento da distribuio das caractersticas de sade na comunidade e dos recursos disponveis nela disponveis fornece uma forma mais extensa de avaliar as necessidades de sade do que uma abordagem baseada apenas nas interaes com os pacientes ou com suas famlias. A avaliao da orientao para a comunidade requer trs tipos de informaes. A primeira um conhecimento das necessidades de sade da comunidade, que pode ser obtido atravs de entrevistas com mdicos e da comparao de suas respostas com as estatsticas da comunidade. As reas que podem ser examinadas so conscincia e uso das estatsticas de morbidade e mortalidade, pesquisas de sade, incluindo nveis de incapacidade e de doenas, alm de taxas de absentesmo na escola ou no trabalho. Um segundo tipo de informao quanto os profissionais se envolvem nos assuntos da comunidade, uma faceta verificvel atravs de entrevistas. As caractersticas especficas incluem o conhecimento a respeito das redes sociais e dos sistemas de apoio disponveis, incluindo recursos recreacionais, religiosos, polticos ou filantrpicos. Um terceiro tipo de informao abrange quanto o profissional envolve a comunidade em questes relacionadas prtica, como a oferta de uma equipe de aconselhamento comunidade ou aos pacientes ou pesquisas peridicas de satisfao do paciente e sugestes para a melhora. Anlises psicomtricas de dados de questionrios do consumidor indicam que tanto a centralizao na famlia quanto a competncia cultural esto relacionadas integralidade. A orientao comunidade muito pouco alcanada na maior parte dos consultrios para examinar sua integridade exclusiva ou seu carter derivativo (Cassady et al., 1998). Conforme ser discutido no prximo captulo, este um importante desafio para os sistemas de sade de ateno primria.
488
Os aspectos fundamentais, mas no exclusivos, da ateno primria Vrias caractersticas so importantes na ateno primria, embora sua importncia no seja limitada a ela; so importantes tanto na ateno especializada como na ateno primria. Incluem uma responsabilidade de ser organizadas e eficazes na oferta de ateno; de entender, aconselhar e orientar os pacientes; e de prestar proteo aos pacientes quando houver necessidade. Estas caractersticas so importantes em todos os nveis de ateno. Ao avaliar os aspectos da ateno primria que so fundamentais, mas no exclusivos a ela, cinco reas merecem investigao. Elas so (1) a adequao dos pronturios mdicos, (2) a continuidade do pessoal, (3) a comunicao profissional-paciente, (4) a qualidade da ateno e (5) a proteo dos pacientes. Cada uma delas tem seu tipo especfico de fonte de informao e seu mtodo para avaliao da caracterstica. Registros adequados. Todo registro deve conter uma lista atualizada de problemas inclua novos problemas e apague os resolvidos. As informaes referentes lista de problemas podem ser obtidas a partir de pronturios mdicos ou de impressos computadorizados. O formato das anotaes da consulta tambm apresenta informaes relevantes. Cada unidade pode ter seu prprio estilo, incluindo lista atualizada sobre medicao e alergias, fluxogramas de ateno preventiva ou laboratorial, registro oportuno dos resultados dos exames laboratoriais ou encaminhamentos pertinentes, ou um formato orientado para o problema para as anotaes da consulta. A avaliao de todos estes itens requer auditorias de pronturios, embora estes possam precisar de complementao de outras informaes para avaliar se o pronturio est completo. Conforme os componentes dos pronturios se tornam mais padronizados (U.S. Department of Health and Human Services, 1996) a avaliao de sua exatido e adequao ser cada vez mais possvel. Continuidade de pessoal. A continuidade de pessoal de uma consulta para a outra pode ser conhecida a partir do pronturio mdico.
489
O fator importante a porcentagem de pacientes que consultam com o mesmo profissional ou membro da equipe no acompanhamento. Comunicao profissional-paciente. Esta caracterstica refere-se ao teor e qualidade da interao entre o paciente e o profissional, alm daqueles aspectos que so exclusivos na manuteno do enfoque interpessoal da ateno primria. Estas informaes podem ser obtidas a partir de fitas de udio e vdeo ou por meio das entrevistas com pacientes e mdicos. Os aspectos a serem avaliados so a concordncia a respeito dos problemas do paciente, um entendimento conjunto dos procedimentos para avaliao diagnstica e o manejo das estratgias e satisfao do paciente com a abordagem do mdico para o entendimento das suas necessidades. A avaliao da comunicao profissional-paciente tambm pode envolver a indicao de que o profissional permite que o paciente tenha um papel ativo em sua ateno respondendo de forma construtiva a suas perguntas e suas preocupaes e considerando, com seriedade, suas sugestes para abordagens alternativas. Qualidade clnica da ateno. A qualificao adequada de pessoal o aspecto estrutural que facilita a qualidade da ateno. Ela determinada atravs da reviso do projeto do programa e dos registros administrativos. As informaes referentes aos processos e resultados da ateno podem ser encontradas no pronturio, atravs da observao, entrevista com os pacientes ou utilizao de atores atuando como pacientes (pacientes simulados). Os aspectos da qualidade incluem o desempenho de processos de ateno genricos ou especficos da doena adequados, incluindo a adequao do reconhecimento dos problemas apresentados, procedimentos diagnsticos e teraputicos e reavaliao, monitoramento e vigilncia para a adequao das respostas biolgicas, psicossociais e sociais e do estado funcional. Proteo para os pacientes. A avaliao da proteo por um programa baseada no grau de conscincia e a extenso da utilizao de muitos dos rgos de sade, sociais, ocupacionais e fiscais que tm um impacto sobre a sade e os servios de sade. Entrevistas com pacientes e mdicos podem determinar seu conhecimento destes rgos e dos
490
recursos que eles podem oferecer. Os aspectos que caracterizam a proteo so assegurar as melhoras necessrias na habitao, condies de trabalho, segurana no bairro, saneamento e na obteno de recursos financeiros relacionados melhora e manuteno da sade.
AVALIAO A PARTIR DE UMA PERSPECTIVA EDUCACIONAL Uma abordagem para a avaliao de uma perspectiva educacional usa a unidade na qual o treinamento ocorre. Um destes estudos avaliou quanto um programa de subvenes financiado pelo Governo Federal obteve sucesso na melhora do treinamento dos mdicos de ateno primria. Um aspecto da avaliao desenvolveu um levantamento detalhado pelo correio de todos os programas de treinamento em pediatria e medicina interna e abordou a medio da ateno primria. Todos os diretores do programa foram questionados se possuem atualmente um programa de treinamento em ateno primria ou se possuram-no no passado. Um programa de treinamento da ateno primria foi definido como um programa especialmente projetado para treinar mdicos para carreiras como generalistas. Em comparao, um programa tradicional foi definido como um programa projetado para oferecer treinamento para mdicos que seguiro carreira prestando servios de medicina subespecializada exclusivamente ou em combinao com a ateno generalista. Definiu, ainda, um programa de treinamento em ateno primria como aquele que dedica mais tempo ao treinamento na ateno ambulatorial do que faz um treinamento tradicional, e este enfatiza a prtica da ateno continuada e o treinamento em estabelecimentos em que os residentes oferecem ateno contnua (no episdica) e abrangente (no especializada) (Noble et al., 1992). Anlises separadas compararam os programas tradicionais com os programas de ateno primria em relao aos escores de continuidade, integralidade no ensino e integralidade nos estgios rotativos. Os programas de ateno primria financiados por um rgo
491
federal foram comparados aos programas financiados por rgos no federais em relao aos trs aspectos da porcentagem do tempo gasto no estabelecimento da continuidade, da integralidade do ensino e da integralidade dos estgios rotativos; tambm foi avaliado quanto foi alcanado dos outros aspectos (Tabela 13.2). Estes outros aspectos incluam quanto eram usados locais na comunidade para treinamento, proporo corpo docente/treinando, diversidade do corpo docente, seleo de minorias, extenso da avaliao interna dos programas e obteno dos aspectos da ateno primria. Os aspectos especificamente pertinentes prtica de ateno primria incluam (1) acesso (um componente da ateno ao primeiro contato), (2) tamanho do grupo acompanhado no perodo de residncia (um representante da longitudinalidade), (3) a variedade de servios fornecidos (o componente estrutural da integralidade), (4) continuidade (o aspecto estrutural da coordenao), e (5) mecanismos para melhorar o reconhecimento das informaes a respeito dos pacientes (o aspecto do desempenho da coordenao). As questes a seguir estabeleceram a relao entre estes elementos da ateno primria:
Tabela 13.2 Comparaes dos programas de treinamento
* Componentes do escore do resumo
492
Medida de acesso Quando a unidade de continuidade est fechada, como no caso das noites e dos fins-de-semana, os pacientes tm acesso a um membro da equipe mdica da unidade por telefone? Medida de longitudinalidade Qual o tamanho mdio do grupo de treinandos na unidade de continuidade (nmero total de pacientes) ao final do terceiro ano de treinamento? Medida de continuidade Quando a unidade de continuidade est fechada, como os pacientes so tratados se precisam ver um mdico antes do prximo dia marcado? Foram listadas trs opes. Que envolvimento esperado que os treinandos em ateno primria tenham com seus pacientes da unidade de continuidade durante a hospitalizao destes pacientes? Foram listadas trs opes. Medidas de integralidade Quem o responsvel pela garantia da prestao rotineira de medidas preventivas primrias e secundrias, como imunizaes de rotina, exames, avaliaes de manuteno da sade para os pacientes dos treinandos? esperado que os residentes realizem consultas domiciliares? So compiladas estatsticas para traar o perfil dos problemas de sade dos pacientes atendidos pela unidade de continuidade? Medidas de coordenao Que mtodos (se houver) so usados para garantir que as medidas preventivas primrias e secundrias indicadas sejam asseguradas para pacientes individuais? Foram listados sete mtodos.
493
Que mecanismo usado na unidade de continuidade para que os treinandos conheam os resultados de exames laboratoriais/procedimentos recentes e encaminhamentos a consultores para seus pacientes? Foram oferecidas trs escolhas. (Uma pergunta adicional foi projetada para verificar quanto os treinandos so ensinados a manejar um espectro de problemas sem encaminhamento. A pergunta verificou a porcentagem de pacientes com os problemas selecionados e procurou determinar se os treinandos trataram deles sem encaminhamento a outro profissional da sade dentro ou fora da unidade de continuidade. Os problemas na prtica peditrica foram laceraes menores, necessidade de timpanocentese, falhas de desenvolvimento e problemas comportamentais. Na medicina interna, os problemas incluram dor aguda no ombro, erupo cutnea, dor plvica e depresso sintomtica. Infelizmente, um erro tipogrfico no questionrio tornou as respostas inteis.) Tanto nos programas de medicina interna quanto de pediatria houve diferenas grandes e estatisticamente significativas entre os programas tradicionais e de ateno primria para a porcentagem de tempo gasto em uma unidade de continuidade, para a integralidade do ensino e para a integralidade dos estgios rotativos, e a partir da, o escore do resumo dos trs (Tabela 13.3).
Tabela 13.3 Diferenas entre os programas de treinamento em ateno primria e os tradicionais
* Significncia no nvel de 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem melhor desempenho.
494
Houve diferenas entre os programas de treinamento financiados por um rgo federal e outros programas de treinamento em ateno primria em algumas reas de ateno e nenhuma diferena em outras. As reas que no apresentaram diferenas incluram integralidade do ensino, integralidade dos estgios rotativos, uso de locais para treinamento na comunidade, proporo corpo docente/treinando, diversidade do corpo docente, seleo de minorias e tentativas de avaliao interna do programa ou dos treinandos. Houve, entretanto, diferenas nos atributos exclusivos da ateno primria. O escore de continuidade foi muito mais alto para os programas financiados por rgos federais, um resultado esperado porque foi exigido pelos termos da subveno ao treinamento que os programas alcanassem um determinado nvel de continuidade. Entretanto, alm disso, os programas financiados por rgos nacionais tanto em medicina interna quanto em pediatria tiveram escores de ateno primria que foram significativamente mais altos do que aqueles de outros programas de treinamento em ateno primria, conforme est indicado na Tabela 13.4. Os escores resumidos, elaborados a partir do ndice de continuidade e o escore da ateno primria, foram significativamente mais altos para os programas financiados por rgo federais, tanto em pediatria como em medicina geral. Ou seja, os programas que operam sob expectativas for mais para a ateno primria apresentam melhor desempenho. Em uma pesquisa pelo correio como esta, as respostas aos questionrios podem ser distorcidas pela suposio, intencional ou no, das respostas percebidas como desejveis, um problema menos provvel de ocorrer em uma discusso e observao pessoal. As visitas unidade feitas como parte deste estudo confirmaram os resultados da pesquisa pelo correio e sugeriram que os achados do questionrio, em qualquer dos casos, subestimaram as diferenas entre os programas financiados por rgos federais ou no.
495
Tabela 13.4 Diferenas entre os programas de treinamento em Ateno Primria, por fonte de financiamento
* Significncia no nvel 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem melhor desempenho
AVALIAO A PARTIR DAS PERSPECTIVAS DO PACIENTE Como um subproduto de um estudo maior que examinou as diferenas nas experincias com a ateno entre adultos com uma ou mais de vrias enfermidades crnicas, que estavam sendo atendidos em estabelecimentos que cobram uma taxa por servio ou organizaes de manuteno da sade (HMO), por mdicos de diferentes especialidades (medicina de famlia, medicina geral interna, endocrinologia ou cardiologia), foi feita uma tentativa para avaliar a obteno da ateno primria pelos mdicos. Embora as medidas no tenham sido projetadas especificamente para avaliar a ateno primria, foram subseqentemente organizadas em escalas que se acreditava refletissem as dimenses da ateno primria. Foram planejados sete indicadores: acessibilidade financeira e organizacional, continuidade, integralidade, coordenao e responsabilidade interpessoal e tcnica. As escalas de acessibilidade continham 8 e 11 indicadores, respectivamente. A escala de continuidade tinha apenas um item: O mdico (que pediu a voc que participasse do estudo) ainda um de seus mdicos? A escala de integralidade tinha dois itens abordando o nmero de mdicos consultados em seis meses e
496
quantas consultas foram realizadas com o mdico que solicitou que o paciente participasse do estudo. A escala da coordenao tinha dois itens inferindo informaes a respeito das consultas feitas a outros mdicos e as medicaes prescritas por eles e se o mdico que pediu aos pacientes para participar do estudo sabia dos medicamentos. A escala de Responsabilidade Interpessoal tinha 14 perguntas e a escala de Habilidades Tcnicas tinha 10 perguntas. O estudo indicou que os pacientes nos sistemas de taxa por servio tiveram escores mais altos em algumas dimenses (acesso organizacional, continuidade e responsabilidade), enquanto o acesso financeiro foi mais alto nos sistemas pr-pagos. Os pacientes da HMO tiveram os escores mais altos para a coordenao e os mais baixos para a integralidade. A partir do ponto de vista da avaliao da ateno primria, vrias limitaes a este estudo deveriam ser observadas; todos os pacientes tinham, pelo menos, uma doena crnica e por isso no so representativos da diversidade de pacientes nos estabelecimentos de ateno primria. Segundo, as perguntas que formaram as escalas no foram desenvolvidas especificamente para o propsito de avaliar a ateno primria, e algumas das escalas no abordam o conceito para o qual so indicadas para representar (Safran et al., 1994). O PROSPER (Patient Reports on System Performance [Relatrios dos Pacientes sobre o Desempenho do Sistema]) projetado como um questionrio auto-administrado que enfoca os relatos de pacientes a respeito do processo de ateno, e no sua classificao dos servios ou sua satisfao quanto a eles. Questiona a respeito do acesso ateno, da comunicao entre os profissionais (coordenao), e do recebimento de informaes conflitantes. preenchido pelos pacientes que foram a uma consulta ou foram encaminhados nos ltimos trs meses. Foi validado em vrios grupos de pacientes e particularmente til quando o interesse recai sobre os indivduos com doenas que exigem a busca de ateno de mais de um mdico. Assim, particularmente adequado para a avaliao do desempenho da ateno primria para aquele subgrupo de pacientes que tm necessidades contnuas de sade ou problemas crnicos que requerem ateno pelo menos ocasional de um especialista (Zapka et al., 1995).
497
AVALIAO A PARTIR DE UMA PERSPECTIVA DA COMUNIDADE Uma avaliao da ateno primria realizada a partir da perspectiva das unidades que atendem a toda uma populao urbana foi iniciada pela Baltimore City Medical Society [Sociedade Mdica da Cidade de Baltimore] como um empreendimento cooperativo envolvendo planejadores de sade estaduais, regionais e municipais, alm do corpo docente e estudantes em uma escola de sade pblica para estudar a extenso na qual os recursos da ateno primria estavam disponveis para toda uma cidade norte-americana. O estudo tinha dois objetivos: fornecer dados para o planejamento local do sistema de prestao de ateno primria e fornecer informaes para complementar os dados nacionais sobre a medio da extenso da ateno primria em consultrios (Weiner et al., 1982). Foram obtidos dados de todos os mdicos na rea. Uma amostra aleatria estratificada tambm foi solicitada para completar um registro de consulta para cada paciente atendido em uma semana. Foram usados trs mtodos para avaliar a extenso da ateno primria em consultrios. No primeiro mtodo (o mtodo emprico), foi usado um algoritmo para distinguir entre primeiras consultas, consultas apenas para consultoria, consultas para ser vios especializados continuados sem encaminhamento e as consultas para ateno principal. A ltima categoria inclua as consultas que no foram realizadas para qualquer dos trs objetivos e quando tanto o ltimo contato do paciente para um exame regular completo como para atendimento a um resfriado ou gripe foi com o mdico da consulta de amostragem. Os pesquisadores desenvolveram um Empirical Primary Care Index [ndice de Ateno Primria Emprica] (EPCI), um ndice ponderado destes quatro tipos de consultas nas quais a ateno principal recebeu peso 3, a ateno como primeira consulta recebeu uma taxa de 2, a ateno especializada recebeu peso 1 e a ateno por consultoria recebeu peso 0. As consultas que no entraram nas categorias acima receberam peso 2.
498
O segundo mtodo de avaliao da extenso da ateno primria tinha quatro componentes, trs dos quais estavam relacionados aos atributos exclusivos da ateno primria, enquanto o quarto componente se referia centralizao na famlia. O mtodo normativo porque as caractersticas foram julgadas em relao aos critrios que se presumem que sejam os padres. Integralidade: foi presumido que seria maior se um determinado conjunto definido de servios estivesse disponvel na unidade. Os servios incluam exames fsicos, imunizaes, exames plvicos, eletrocardiogramas, determinaes de hematcritos ou hemoglobina sangneos e anlises microscpicas. Acessibilidade da unidade foi classificada de acordo com a disponibilidade de marcaes de consulta de emergncia, disposio do profissional em atender chamadas fora do consultrio (em casa ou sala de emergncia), uso de um servio eletrnico de resposta a chamadas e providncias formais para a cobertura em horas noturnas. A ateno longitudinal foi medida atravs da mdia de durao da relao dos pacientes com um mdico especfico consultado e foi controlada pela idade do paciente. O componente de centralizao na famlia foi baseado na porcentagem de pacientes na unidade que tinham, pelo menos, um outro membro imediato da famlia atendido pelo mesmo mdico. Os quatro escores separados foram combinados para desenvolver o Normative Primary Care Index [ndice Normativo de Ateno Primria] (NPCI). No terceiro mtodo de avaliao da extenso da ateno primria, o ndice de ateno primria auto-avaliada (SAPCI SelfAssessed Primary Care Index), os mdicos responderam pergunta Qual a porcentagem de consultas em sua unidade principal que voc estima serem de ateno mdica geral para pacientes com os quais voc mantm uma responsabilidade continuada? Foi considerado que os mdicos com as porcentagens mais altas fornecem mais ateno primria do que os mdicos com as porcentagens mais baixas.
499
Os resultados mostraram que: a porcentagem das consultas de ateno principal foi maior para os mdicos de famlia, internistas e pediatras do que para todos os outros mdicos; a porcentagem de primeiras consultas foi menor para psiquiatras e maior para mdicos subespecialistas, mas no diferiu grandemente para outros tipos de mdicos; a porcentagem de consultas de ateno especializada foi alta para ginecologistas/obstetras e mdicos subespecialistas, baixa para os mdicos de famlia e pediatras e intermediria para todos os outros; a porcentagem de consultas para consultoria foi baixa para pediatras e mdicos de famlia; alta para psiquiatras, subespecialistas cirrgicos, cir urgies g erais e subespecialistas mdicos; e intermediria para os outros. Assim, o EPCI, derivado dos escores acima adequadamente ponderados, foi alto para os mdicos de famlia, pediatras e internistas; baixo para psiquiatras e subespecialistas cirrgicos; e intermedirio para os outros. O NPCI foi o mais alto para mdicos de famlia, pediatras e internistas gerais; o mais baixo para subespecialistas cirrgicos; e intermedirio para o restante. O SAPCI foi condizente com os resultados dos outros dois mtodos ao indicar que internistas, mdicos de famlia e pediatras praticam mais ateno primria do que qualquer dos outros especialistas. Os achados levam a crer na utilidade das medidas para distino do alcance das vrias caractersticas da ateno primria num grupo de unidades. Este estudo tambm envolveu uma avaliao da disponibilidade e da utilizao dos servios de ateno primria nas diferentes reas da cidade. As taxas de consulta em consultrio foram calculadas por idade, sexo, raa e residncia dos pacientes dentro das reas. A medida da disponibilidade do mdico foi de consultas por pessoa. O estudo revelou que:
500
a rea residencial com a disponibilidade mais alta de mdicos teve 4,3 vezes mais o nmero mdio de consultas que a rea com a disponibilidade mais baixa; a porcentagem do total de consultas ambulatoriais a consultrios particulares variou de 41,6 a 96,5; no geral, os moradores obtiveram apenas 37,5% de seu atendimento em consultrios dentro dos distritos em que moram; a porcentagem de consulta de ateno primria para as quatro especialidades em ateno primria dentro dos distritos em que moram foi discretamente mais alta (43,2%) do que a porcentagem de todas as consultas realizadas dentro do distrito em que moram; o uso dos servios de consultrio variou notavelmente por raa da populao: moradores negros representaram apenas 59% do nmero de consultas em consultrio em comparao aos moradores brancos. Utilizando os dados norte-americanos como padro, os moradores de Baltimore tiveram um nvel adequado de utilizao dos servios especializados, mas um nvel muito inferior de consultas de ateno primria em relao mdia nacional. Em cinco das oito reas da cidade, a renda familiar mdia estava mais proximamente relacionada ao uso dos servios do que a disponibilidade dos recursos, enquanto nas outras trs reas tanto a renda quanto a disponibilidade dos recursos estavam igualmente associadas ao uso. Isto implica que a presena de recursos de ateno primria em uma rea um fator menor na determinao do uso dos servios de ateno primria do que a mdia de renda de seus moradores. Os moradores em reas de alta renda comparados queles em reas de renda mais baixa tiveram uma utilizao relativamente alta, no importando a disponibilidade da ateno em suas reas residenciais. Em reas com baixa renda familiar, a utilizao foi baixa embora houvesse consultrios de ateno primria disponveis, algumas vezes. Um meio para acessar a utilidade das medidas baseadas nas populaes para descrever alguns aspectos da ateno primria foi fornecido atravs de dois conjuntos de dados exclusivos e interligados
501
em Manitoba, Canad. Um estudo analisou dados de pesquisas e dados de queixas interligados de todas as consultas mdicas (Black, 1990). Foram desenvolvidas duas medidas de ateno primria: uma medida de longitudinalidade e uma medida de integralidade. A medida de longitudinalidade foi criada pela aplicao da medida de continuidade da ateno (COC) (ver captulo 8) para a primeira consulta em cada episdio de ateno para uma doena, no importando o tipo de motivo para a consulta. A medida foi validada pelo teste em relao ao que foi relatado pelos que responderam a pesquisa como sua fonte habitual de ateno; os indivduos que relataram que tinham uma fonte habitual de ateno tiveram escores de longitudinalidade mais altos. A integralidade foi medida ao determinar se um indivduo tinha recebido uma imunizao para gripe. Tambm foram feitas tentativas para avaliar tanto a ateno ao primeiro contato como a coordenao da ateno; embora ambos os mtodos fossem julgados como promissores, eles no obtiveram os padres para validao do critrio. O estudo indicou que: os indivduos que tinham sido encaminhados para consultoria com um outro mdico tiveram escores mais baixos para longitudinalidade, enquanto aqueles que receberam uma proporo maior de servios de profissionais de ateno primria tiveram escores mais altos de longitudinalidade; a integralidade estava significativamente relacionada ao volume dos servios de ateno primria que os indivduos receberam; entre os indivduos que tinham sido encaminhados, aqueles para os quais uma proporo maior de suas consultas foi com o profissional de ateno primria tiveram uma maior integralidade; na verdade, o volume de servios de ateno primria foi um preditor maior da obteno de integralidade do que o volume total de consultas ambulatoriais. Este estudo demonstrou o potencial para a utilizao de dados de formulrios de queixas para avaliar a obteno de, pelo menos,
502
duas das caractersticas da ateno primria (longitudinalidade e integralidade) com base em populao e no a partir da perspectiva de uma unidade. Outra pesquisa de adultos em 41 condados na Califrnia, em 1993, examinou a relao entre o acesso percebido aos servios e a intensidade da ateno primria recebida pelos indivduos na pesquisa. A intensidade da ateno primria foi avaliada por meio do escore de quatro aspectos, como segue: Disponibilidade: uma contagem de cinco aspectos da ateno, incluindo um ou menos dias de tempo de espera por uma consulta quando doente; tempo de espera de 20 minutos ou menos no consultrio; acesso telefnico em horrios noturnos; acesso telefnico nos fins-de-semana; e menos de 20 minutos de tempo de viagem (variao dos escores, 0-1; escore mximo se os cinco foram respondidos afirmativamente). Continuidade (longitudinalidade): menos de ou mais de um ano voltando ao mesmo local (variao dos escores, 0-1). Integralidade: o paciente iria a este lugar se tivesse um novo problema como uma gripe ou uma toro no tornozelo; ateno para um episdio recorrente de um problema de sade contnuo; para um exame regular completo ou vacinao ou exame de Papanicolao (variao do escore, 0-1 para cada item; variao dos escores por categoria, 0 a 1 [se tiver escore nos trs itens = 1]). Comunicao: os mdicos no local tm tempo para ouvir; os mdicos tm tempo para explicar; problemas em falar com o mdico devido a uma barreira da linguagem (classificado 0-2 em cada item; variao dos escores para a categoria, 0 ou 1 [se tiver escore nos trs itens = 2]). O indivduo foi considerado como tendo tima ateno primria se todos os escores mais altos possveis foram atingidos nas quatro caractersticas. Dos 6.674 indivduos no estudo, apenas 18% alcanaram ateno primria otimizada assim definida pelos pesquisadores. Deve ser observado que o conceito de integralidade difere da abordagem sugerida neste livro porque ela no aborda a
503
completa variedade de servios disponveis e prestados pelos profissionais de ateno primria, mas sim, se as pessoas procuraram ir quele profissional quando apresentaram o tipo especfico de problema. Alm disso, a medida da comunicao parte do conceito da longitudinalidade (ateno focalizada na pessoa no decorrer do tempo) como descrito neste livro. Outra ampla avaliao da ateno primria foi realizada em uma grande regio na Espanha. Em 1984, a Espanha iniciou a reforma de ateno sade que objetivava alcanar uma melhor ateno primria. Esta reforma foi implementada de forma progressiva, permitindo, assim, sua avaliao atravs da comparao de determinadas caractersticas da ateno primria alcanadas em reas em que foi implementada e reas em que ainda no tinha sido implementada. Embora nenhum plano especfico tenha sido feito para avaliar a reforma, a coleta de informaes relevantes em vrios tipos de pesquisas permitiu a avaliao de alguns aspectos da ateno primria. Na regio basca, uma pesquisa por entrevista domiciliar em 1992, coletou informaes que permitiram a avaliao da acessibilidade (como o componente estrutural da ateno de primeiro contato), integralidade (em termos de alcance dos procedimentos preventivos indicados) e longitudinalidade (no contexto da aquisio de seguro privado para permitir que o indivduo buscasse atendimento em outros lugares, arriscando assim a formao de relaes de longa durao focalizadas na pessoa). A regio foi dividida em reas que tinham uma boa penetrao de servios de reforma e aquelas que no a tinham. A longitudinalidade da ateno foi melhor nas reas reformadas, conforme medida pelas taxas mais baixas de aquisio de seguro privado. A acessibilidade foi melhor nas reas reformadas para pessoas nas classes sociais mais baixas, mas no nas mais altas, indicando uma melhora na equidade do acesso, mas no no acesso global. A rigidez na marcao das consultas nas unidades reformadas foi considerada a responsvel pelo alcance inferior de acessibilidade entre as pessoas cronicamente doentes nestas reas. A falha no alcance de uma melhor integralidade da ateno foi considerada como estando relacionada s inadequaes do comportamento de busca da ateno por parte dos pacientes, bem como ao fato de que dois dos
504
quatro procedimentos preventivos dependiam mais da ateno especializada do que das inadequaes na ateno primria porque os procedimentos (mamografias e exames de Papanicolao) so feitos por especialistas outros que no generalistas, no sistema reformado (Larizgoitia e Starfield, 1997). No Reino Unido, uma abordagem estatstica para avaliao da qualidade das unidades de ateno primria comeou com indicadores de qualidade que foram presumidos como relacionados aos resultados. O mtodo (anlise de envelope de dados) rende uma medida de eficincia tcnica relativa de unidades em reas locais (Family Health Services Authorities [Autoridade dos Servios em Sade da Famlia]). Sete indicadores importantes da qualidade foram usados: generalistas por 10.000 pacientes; porcentagem de generalistas que no trabalham isoladamente; porcentagem de generalistas que alcanam altos nveis de imunizao infantil; porcentagem de mulheres com idades entre 35 e 64 anos com um exame de Papanicolao adequado nos ltimos 5,5 anos; uma porcentagem de consultrios com padres estruturais mnimos (acesso a cadeiras de rodas, privacidade nos consultrios, precaues contra incndio e reas de espera adequadas). Levandose em considerao a proporo da doena na rea (limitando a doena de longa durao padronizada por idade e sexo) e a taxa de desemprego na rea, a eficincia da ateno primria na rea pode ser calculada utilizando o gasto bruto com servios do generalista por indivduo na populao (Salenas-Jimnez e Smith, 1996). O reconhecimento relativamente recente da ateno primria como uma disciplina cientfica distinta trouxe uma nova considerao avaliao das caractersticas do sistema de sade de relevncia especfica para a ateno primria. Embora a pesquisa inicial mencionada acima no tenha distinguido a avaliao da ateno primria dos servios de sade em geral, a pesquisa mais recente difere, abordando os aspectos da ateno que so de relevncia especial para a ateno primria. A Agency Health Care Policy and Research [rgo para Poltica e Pesquisa de Ateno Sade], em conjunto com vrios pesquisadores acadmicos nos Estados Unidos, desenvolveu e testou uma ferramenta
505
projetada para avaliao dos planos de sade pelo usurio (Consumer Assessment of Health Plans,1997). Uma seo do questionrio adulto principal (verso correio) pergunta se o indivduo foi capaz de encontrar um mdico pessoal (um que conhece voc melhor), se foi fcil fazlo, se algum outro mdico teve que ser consultado porque o mdico pessoal no esteve disponvel nos ltimos 6 meses, e uma classificao geral daquele mdico em uma escala de 1 a 10. Tambm pergunta se h exigncias para um encaminhamento a um especialista e o quo fcil foi conseguir um. Perguntas a respeito do acesso telefnico, facilidade para marcao de consultas de rotina e ateno a pessoas saudveis, tempo de espera no consultrio, se a equipe do consultrio prestativa e corts e vrios aspectos da comunicao (explicaes, demonstrao de respeito, tempo gasto, conhecimento do histrico mdico do paciente, envolvimento do paciente nas tomadas de deciso e classificao geral da ateno sade) nos ltimos seis meses so includas, mas refletem a ateno em geral, e no especificamente para os servios de ateno primria. Assim, o instrumento aborda alguns aspectos da ateno primria (acesso aos servios para necessidades comuns, determinados aspectos da comunicao interpessoal importantes em ateno primria) mas sem relevncia especfica para as experincias em ateno primria dos pacientes. A adaptao das perguntas tornaria o questionrio mais til para avaliao dos aspectos especficos de adequao da ateno primria. Como o propsito da informao ajudar empregadores e usurios (quando tm oportunidade) a selecionar um plano de sade, tem pouco a oferecer no fornecimento de um entendimento da forma pela qual os servios de ateno primria so projetados e prestados e como poderiam ser melhorados. Alm disso, omite a considerao daqueles aspectos da ateno que esto relacionados integralidade ou longitudinalidade dos servios com um profissional de ateno primria. Franks et al. (1997) avaliaram a orientao para ateno primria das consultas includas na Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial, a qual inclui informaes a respeito das consultas realizadas por uma amostra estratificada representativa dos mdicos em consultrio nos Estados Unidos. 10 itens foram obtidos a partir de
506
fitas de dados gravados desta pesquisa para abordar a ateno ao primeiro contato, a integralidade da ateno, a coordenao e a acessibilidade. A seguir so descritas as medidas usadas para avaliar a orientao da ateno primria dos diferentes tipos de especialistas na pesquisa. Acessibilidade: a proporo de pacientes negros, a proporo dos pacientes com seguro Medicaid e a porcentagem de mdicos que trabalha em reas rurais (sendo presumido que o melhor acesso atrairia estes grupos da populao, geralmente com um acesso inferior). Ateno no primeiro contato: a proporo de consultas do paciente para as quais ele no tenha sido encaminhado por outro mdico. Integralidade da ateno: foram usadas trs medidas. A primeira consistiu do ndice de Herfindahl, que reflete quanto dos diagnsticos dos mdicos esto concentrados em uma ou mais categorias de diagnstico e, portanto, reflete uma variedade de tipo de diagnsticos feitos. A segunda refere-se proporo de pacientes para os quais os mdicos relataram ter medido a presso arterial. Uma terceira medida foi a dcada mdia de vida representada pelos pacientes dos mdicos. (Uma quarta medida de integralidade tambm foi usada, consistindo de informaes a respeito da proporo de pacientes examinados anteriormente por um problema diferente. Entretanto, sua natureza sugere uma melhor adequao ao conceito de longitudinalidade porque ela aborda a busca de ateno para vrios tipos de problemas no mesmo mdico.) Coordenao: um item foi formado a partir da informao quanto a, pelo menos, um encaminhamento ter sido feito nas consultas amostradas (geralmente cerca de 20). Como os autores estavam restritos em sua escolha das medidas s informaes que j estavam disponveis, houve limites no quo especficas foram as medidas para definies mais convencionais dos campos da ateno primria. Apesar disso, eles foram capazes de mostrar que os mdicos de famlia, pediatras gerais, internistas e generalistas foram muito mais orientados para a ateno primria do que os mdicos
507
em outras especialidades. Os cirurgies gerais, nefrologistas e mdicos de medicina de emergncia tambm tiveram uma classificao relativamente alta nas medidas, indubitavelmente porque os dados sobre a continuidade da ateno favoreceriam os mdicos com uma grande proporo de pacientes sob ateno continuada por um problema especfico, j que os especialistas em medicina de emergncia teriam escores altos na medida de primeiro contato e porque os cirurgies gerais so conhecidos por ter uma ampla variedade de diagnsticos, e, portanto, teriam escores altos no ndice de Herfindahl. Com base no trabalho anterior na avaliao da ateno prestada aos indivduos com doenas crnicas (ver acima), Safran et al., (1998) desenvolveram um instrumento para avaliar a viso de funcionrios estaduais adultos relao ao seu mdico pessoal habitual. Conhecida como a Primary Care Assessment Survey [Pesquisa de Avaliao da Ateno Primria] (PCAS), ela tem 11 escalas das quais 7 incluem mais de um item que avalia a ateno (Os outros quatro ou tem apenas um item e/ ou consistem de relatos de experincias.) As 7 escalas so as seguintes: 1. Acesso financeiro: Dois itens avaliam a quantidade de dinheiro gasto em consultas e tratamentos prescritos. 2. Acesso organizacional: Seis itens avaliam a disponibilidade por telefone, facilidade de marcar consultas quando doente, obteno de informaes e marcao de consultas pelo telefone, localizao e horrios do consultrio. 3. Conhecimento contextual dos pacientes: Cinco itens referem-se ao conhecimento que o mdico tem do histrico mdico do paciente; responsabilidades no trabalho, em casa ou na escola; principais preocupaes com a sade; e valores e crenas. 4. Comunicao: Seis itens lidam com o detalhamento das perguntas do mdico a respeito de sintomas, considerao pelo que o paciente diz, clareza das explicaes e aconselhamento e auxlio nas tomadas de deciso a respeito da ateno. 5. Tratamento interpessoal: Cinco itens avaliam a pacincia, o tratamento amigvel, a ateno, o respeito do mdico e o tempo gasto com o paciente.
508
6. Confiana: Oito itens avaliam a integridade, a competncia e o papel do mdico como defensor do paciente. 7. Integrao: Seis itens avaliam o papel do mdico na coordenao e sntese da ateno recebida de especialistas e/ou enquanto o paciente esteve hospitalizado. Alm disso, existem trs itens em duas escalas referentes continuidade: durao da relao com o mdico (continuidade longitudinal) e se o paciente vai ao mdico para exames regulares completos e para atendimento quando est doente (continuidade baseada na consulta). Sete itens relatam o aconselhamento preventivo: a discusso com o mdico a respeito do tabagismo, uso de lcool, uso de cinto de segurana, dieta, exerccios, estresse e sexo seguro. Um componente adicional consiste de um item que pergunta a respeito do detalhamento dos exames fsicos. Todas as escalas tiveram nveis aceitveis de confiabilidade atravs de testes psicomtricos padro. A similaridade destas escalas para os quatro pontos principais dos campos da ateno primria evidente e fortalecida pela anlise do quanto vrias delas esto intercorrelacionadas. O conhecimento contextual, a comunicao, o tratamento interpessoal e confiana abordam os aspectos da longitudinalidade interpessoal (conforme foi discutido no captulo 8) e todos esto altamente intercorrelacionados. O aconselhamento preventivo, o qual representa os aspectos da integralidade dos servios prestados, identificvel separadamente, assim como o acesso financeiro, a continuidade longitudinal e a continuidade baseada nas consultas. O acesso organizacional est moderadamente correlacionado maioria das outras escalas; a escala de Integrao (que representa a coordenao) tem correlaes moderadas com as escalas de longitudinalidade interpessoal. Assim, existem evidncias de que os principais campos da ateno primria podem ser avaliados, pelo menos nesta amostra de adultos empregados, segurados. Grumbach et al. (manuscrito no publicado, 1998), em seu estudo das diferenas entre mdicos de famlia e internistas, criaram um escore para a acessibilidade que derivou das respostas a quatro
509
perguntas, s quais os pesquisados responderam em uma escala de concordo plenamente a discordo plenamente. As perguntas foram: se eu tiver uma pergunta mdica durante o dia, geralmente posso procurar meu mdico para me ajudar sem problemas; tenho fcil acesso aos especialistas; sou capaz de conseguir atendimento sempre que preciso; se eu ficar muito doente, geralmente consulto com meu mdico pessoal no mesmo dia. O leitor poder observar que a segunda destas perguntas no pertence ao acesso ateno primria, mas, sim, quanto os servios de ateno primria facilitam o acesso a especialistas. As escalas para a integralidade consistiam de quatro itens perguntando aos indivduos se eles marcariam uma consulta com seu mdico pessoal para um novo problema, como uma toro do tornozelo ou gripe, para o episdio recorrente de um problema continuado como asma ou diabetes, para um exame regular completo ou exame mdico, para um novo problema pessoal, como depresso, uma crise familiar ou problemas no trabalho. Deveria ser observado que esta srie de perguntas no aborda especificamente os servios disponveis ou oferecidos pelo mdico de ateno primria porque as respostas representariam a inteno de buscar a ateno ao primeiro contato para aconselhamento a respeito do melhor lugar para procurar por estes problemas. Trs outras escalas no instrumento esto relacionadas integralidade. A primeira consiste de quatro itens referentes a servios de preveno, incluindo injees para gripe, verificao do nvel de colesterol, exame da mama e exame plvico (vaginal) de rotina. A segunda refere-se promoo de estilos de vida saudveis e pergunta se o mdico conversou com o indivduo a respeito do tabagismo, dieta, uso de lcool e exerccios. A terceira est relacionada promoo da sade e pergunta se o mdico conversou com o indivduo sobre sade mental e psicolgica, relacionamento com membros da famlia, violncia domstica contra mulheres, sexualidade e relacionamento sexual, e como prevenir a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana e a sndrome da imunodeficincia adquirida.
510
A coordenao abordada pelo questionamento se o mdico pessoal sabe a respeito de outros profissionais de sade que a pessoa esteja consultando. Stewart e colaboradores (1997) desenvolveram um instrumento de avaliao da ateno primria consistindo de quatro campos que poderiam ser combinados para desenvolver um escore para uma ateno primria otimizada. Foi testado atravs de uma pesquisa por telefone de uma amostra aleatria de lares em 41 comunidades urbanas aleatoriamente selecionadas na Califrnia. O primeiro campo consiste de cinco aspectos da disponibilidade, incluindo um dia ou menos de tempo mdio de espera para consultar quando doente; 20 minutos ou menos de espera mdia no consultrio; acesso telefnico em horrios noturnos; acesso telefnico durante fins-de-semana; e menos de 20 minutos de tempo de viagem. A longitudinalidade temporal abordada atravs de uma medida de continuidade de item nico que esclarece os anos de freqncia no local habitual. A longitudinalidade interpessoal abordada por uma escala de comunicao de trs itens consistindo de respostas sobre quo consistentemente os mdicos no local tm tempo para ouvir e explicar e se h qualquer problema em falar com o mdico e receber atendimento por causa de um problema de linguagem. A integralidade uma contagem de trs itens que perguntam se a pessoa iria ao local por um novo problema, como uma toro de tornozelo ou gripe; para ateno a um episdio recorrente de um problema de sade continuado, como asma ou diabetes; e para um exame regular completo ou vacinao ou (para mulheres) para um exame de Papanicolao. A ateno primria considerada otimizada se o escore mais alto for recebido na disponibilidade, integralidade e comunicao e com um escore de 12 meses ou mais na longitudinalidade temporal. Deveria ser observado que, exceto para o estudo que utiliza a Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial, todas as abordagens descritas acima referem-se apenas aos adultos; a ateno a crianas no est includa em nenhuma delas. Em comparao, Flocke e colaboradores (1997) desenvolveram um instrumento no curso de um estudo colaborativo envolvendo 4.454
511
consultas de pacientes a 138 mdicos de famlia participantes em uma rede de pesquisa em Ohio. Sete escalas foram inicialmente desenvolvidas para abordar os vrios campos postulados da ateno primria. As trs primeiras consistiam de um item cada: ateno ao primeiro contato (Se estou doente, sempre contato um mdico neste consultrio primeiro); integralidade da ateno (Vou a este mdico para quase toda a minha ateno mdica); e longitudinalidade temporal (H quantos anos voc um paciente deste mdico?). A longitudinalidade interpessoal foi abordada por trs escalas, como segue Conhecimento acumulado Este mdico no conhece bem meu histrico mdico Este mdico sabe bastante a respeito da minha famlia Este mdico entende claramente minhas necessidades de sade Este mdico e eu passamos por muita coisa juntos Comunicao interpessoal Posso facilmente falar a respeito de coisas pessoais com este mdico Nem sempre me sinto confortvel fazendo perguntas a este mdico Este mdico sempre explica as coisas at que eu esteja satisfeito Algumas vezes este mdico no me escuta Confiana na continuidade Minha ateno mdica melhora quando consulto com o mesmo mdico que consultei anteriormente Para mim muito importante que eu consulte com meu mdico habitual Eu raramente consulto o mesmo mdico quando busco ateno mdica A escala da coordenao consiste dos cinco itens a seguir Este mdico nem sempre sabe a respeito da ateno que recebi em outros lugares
512
Este mdico se comunica com os outros profissionais de ateno sade com quem eu consulto Este mdico sabe o resultado de minhas consultas a outros mdicos Este mdico sempre acompanha um problema que tenho, quer na prxima consulta quer por telefone Quero um mdico para coordenar toda a ateno sade que recebo O teste psicomtrico revelou que os itens nestas escalas estavam ag rupados em quatro campos, que estavam correlacionados, de forma relativamente alta, uns aos outros. Os quatro foram preferncia do paciente pelo mdico habitual (consistindo de seis itens dos itens de confiana na continuidade, preferncia da coordenao, primeiro contato e ateno abrangente); comunicao interpessoal (quatro itens); conhecimento acumulado sobre o paciente (consistindo de trs itens de conhecimento, o item de longitudinalidade e o item de passar por muitas coisas); e coordenao da ateno (quatro itens). Os escores neste instrumento foram testados em relao satisfao do paciente com a consulta, a satisfao global geral e se as expectativas do paciente foram atendidas. Deveria ser observado que, como o teste aconteceu com pacientes atendidos consecutivamente, os achados no podem ser generalizados para populaes de pacientes ou nem mesmo para uma amostra aleatria dos usurios da unidade, porque a seleo por consultas causa uma super-representao dos usurios freqentes que poderiam estar mais doentes e mais satisfeitos com a ateno daquele mdico ou unidade. Nenhum dos instrumentos descritos nesta seo est orientado para o espectro de todas as idades dos indivduos nas comunidades. A ferramenta de avaliao da ateno primria (PCAT Primary Care Assessment Tool) um instrumento indicado para uso nas comunidades, entre os pacientes nas unidades e (atravs de uma pesquisa da outra parte) para profissionais nas
513
unidades de sade. Embora desenvolvido e testado para crianas e adolescentes apenas, ela est sendo adaptada para adultos porque os campos e subcampos da ateno primria so os mesmos para ambos. O PCAT uma nova ferramenta projetada especificamente para avaliar a obteno dos aspectos da ateno primria descritos neste livro, tanto a partir de uma perspectiva do consultrio como da populao. Ela composta pelos quatros campos da ateno primria, cada um com dois subcampos representando a capacidade do sistema e as caractersticas de desempenho que representam o campo. Alm disso, libera informaes a respeito dos trs campos derivativos da centralizao na famlia, da orientao para a comunidade e da competncia cultural. Existem formas paralelas de administrao para pessoas em amostras comunitrias ou para aqueles atendidos nos estabelecimentos de ateno sade e para administrao a mdicos ou pessoal administrativo nas unidades de ateno sade. Assim, possvel examinar a concordncia entre pessoas e seus profissionais de ateno sade a respeito do alcance da ateno primria. O instrumento tem sido testado em relao confiabilidade e validade (Cassady et al., 1998). Quando usado numa comparao entre a ateno primria oferecida pelas unidades de ateno gerenciada e no gerenciada, mostrou que as unidades de ateno gerenciada alcanaram um melhor desempenho de alguns, mas no de todos os aspectos da ateno primria, quer seja na avaliao dos usurios, quer dos seus profissionais. Notvel em relao a isso foram os escores significativa e consistentemente mais altos para o primeiro contato (subcampo do acesso) e integralidade (subcampo de servios oferecidos) das unidades de ateno gerenciada (Starfield et al., 1998). Como o estudo foi realizado em apenas uma rea geogrfica, os achados especficos poderiam no ser aplicveis em outras reas. Os teores das verses peditricas destes instrumentos esto no Apndice deste livro. O teor das verses adultas idntico, exceto quando as necessidades de sade para adultos diferem das infantis (basicamente, no campo da integralidade).
514
AVALIANDO O IMPACTO DA ATENO PRIMRIA SOBRE O ESTADO DE SADE A PARTIR DE UMA PERSPECTIVA POPULACIONAL Quando o enfoque est nas medidas do estado de sade, quer visto genericamente ou com um enfoque sobre a doena especfica, o desafio da medio exigente por causa da dificuldade na deter minao de quais aspectos da sade devem ser uma responsabilidade dos servios de sade (conforme distinguidos dos outros servios sociais) e dos servios da ateno primria, especificamente. Conforme mostrado na Figura 2.1, os fenmenos biolgicos, o substrato gentico e o estado de sade anterior oferecem um potencial para boa sade que influenciado, positiva ou negativamente, por um vasto conjunto de caractersticas ambientais que devem ser levadas em considerao na avaliao do impacto dos servios de sade sobre a sade. Este , particularmente, o caso quando reas diferentes so comparadas, como servios similares podem ter impactos diferentes se outros fatores de influncia forem diferentes. As abordagens a seguir fornecem exemplos da variedade de medidas que poderiam ser usadas para avaliar o impacto dos servios de ateno primria sobre o estado de sade; elas variam do enfoque biomdico (incluindo enfermidades, bem como suas representaes laboratoriais) a um enfoque muito mais amplo da capacidade de funcionar adequadamente dentro do contexto do meio social. Para a maior parte, as naes ou outras subdivises polticas no tentam correlacionar os indicadores de sade de suas populaes com as mudanas estruturais no sistema de sade ou nos modos de prestao de servios de sade de forma que as explicaes para um alcance ou mudanas boas ou ruins nos indicadores no esto disponveis para informar a tomada de deciso subseqente. Ou seja, eles so usados simplesmente como tendncias no estado de sade, e no como resultados desejados para a avaliao e planejamento dos servios de sade. Entretanto, possvel relacionar as mudanas nestas
515
medidas, ou tendncias no decorrer do tempo, para mudanas especficas na organizao ou prestao dos sistemas de sade. Por exemplo, as melhoras nas taxas de imunizao podem estar diretamente ligadas aos esforos governamentais para facilitar a disponibilidade e financiamento de sua oferta (Blendon et al., 1990); as melhoras na mortalidade infantil podem estar ligadas em tempo ao acesso melhorado aos servios de aborto; e uma mortalidade ps-neonatal aprimorada foi coincidente em tempo ao acesso grandemente expandido aos servios como resultado do programa Medicaid (Starfield, 1985). Assim, quando aplicado a perodos sucessivos de tempo, estes mtodos fornecem uma forma de avaliar a extenso na qual os servios de sade esto atendendo s necessidades selecionadas importantes da populao. Para estas avaliaes, as informaes podem vir de vrias fontes, incluindo as pesquisas populacionais ou estatsticas de sade com base na populao. As pesquisas populacionais podem incluir as amostras aleatrias ou amostras estratificadas para garantir a incluso das populaes de interesse especial. A U.S. National Health Interview Survey [Pesquisa Nacional Norte-Americana de Entrevista sobre Sade] o prottipo de uma fonte de dados a respeito da sade da populao em nvel nacional. Esta pesquisa, sob patrocnio do National Center for Health Statistics [Centro Nacional para Estatsticas de Sade], est em operao continuamente desde 1957 e oferece informaes valiosas a respeito do estado de sade relatado e o uso de servios e, devido sua natureza contnua, as tendncias destas caractersticas no decorrer do tempo. As informaes esto disponveis para grandes regies nos Estados Unidos, e h, tambm, os planos para a coleta de dados que seriam mais teis no nvel estadual, pelo menos em alguns estados. H uma ligao planejada desta pesquisa com uma srie mais recente de uso de ateno mdica nacional e pesquisas de gastos realizadas pelo Agency for Health Care Policy and Research [rgo para Poltica e Pesquisa de Ateno Sade]; estas pesquisas so feitas em grupos nos quais eles contatam domiclios vrias vezes no decorrer de um perodo de um ano e
516
oferecem, assim, informaes a respeito das mudanas na sade e na utilizao no decorrer de um perodo de tempo. Eles tambm contatam as fontes de ateno (profissionais e unidades, incluindo hospitais) para uma amostra de pessoas na pesquisa domiciliar. Esta ligao fornece um entendimento muito mais rico das caractersticas da sade que podem estar relacionadas a fontes especficas de ateno. Uma outra ligao com as pesquisas baseadas no profissional como a Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial (ver captulo 16) forneceria ainda mais informaes a respeito da relao dos padres no uso dos servios e resultados do estado de sade. A orientao na seleo das medidas para avaliar o impacto da ateno primria no nvel populacional vem de quatro compndios, cada um resultando de trabalhos extensivos de grupos de peritos nacionais nos Estados Unidos. O Year 2000 National Objectives [Objetivos Nacionais para o Ano 2000] (National Center for Health Statistics, 1997) fornece uma base para a seleo de medidas especficas da sade da populao em 22 reas de prioridade, conforme relacionadas na Tabela 13.5 (Sondik, 1996). Estes objetivos abrangem uma ampla variedade de problemas clnicos e condies em seus 319 objetivos e um nmero igual de subobjetivos para grupos populacionais especficos. Duas das reas de prioridade (sade e dados ambientais; e sistemas de vigilncia) lidam, basicamente, com estruturas do sistema, e no com o impacto de servios de sade. As fontes de dados possveis incluem estatsticas vitais, pesquisas domiciliares, sistemas de vigilncia e sistemas de dados clnicos quando eles se tornam padronizados. Como os objetivos so para o sistema de sade como um todo, e no para a ateno primria em particular, no possvel utiliz-los para avaliar o desempenho dos sistemas de ateno primria sem levar em considerao a relao daquele sistema com o sistema de servios de sade maior. Entretanto, os objetivos fornecem uma base para as comunidades e sistemas de sade em geral para estabelecer metas que levam em considerao a probabilidade de contribuies da ateno primria em direo ao seu alcance.
517
Tabela 13.5 Year 2000 National (U.S.) Objectives: reas de prioridade
Fonte: Sondik (1996).
Dos 319 objetivos especficos, cerca de 30% se relacionam com as estruturas, incluindo a aprovao da legislao de implementao necessria e o desenvolvimento de programas para atender s necessidades. Outros 20% representam o processo, incluindo a conduo de atividades por profissionais relacionados sade que so indicados para melhorar os servios e atender as necessidades. Cerca de 50% se relacionam diretamente com o alcance dos resultados, conforme medidos para os aprimoramentos em vrios aspectos do estado ou comportamentos de sade que se sabem estar diretamente relacionados melhora do estado de sade. Um subgrupo destes 319 indicadores escolhidos pelos U.S. Centers for Communicable Diseases [Centros Norte-Americanos para Doenas Transmissveis] para uso de rgos de sade federais, estaduais e locais com a meta de implement-los em, pelo menos, 40
518
estados (Sutocky et al., 1996). A lista destes indicadores consensuais inclui nove indicadores de mortalidade, quatro indicadores de incidncia de doenas e cinco indicadores de fator de risco sade. Outros dois relatrios, um em 1996 e um em 1997, propuseram seus prprios indicadores, muitos (embora no todos) deles foram retirados dos objetivos do Health People 2000 [Pessoas Saudveis 2000]. O primeiro destes relatrios foi planejado como um conjunto de medidas de desempenho para rgos de sade pblica (Perrin e Koshel, 1997). Existem 47 indicadores, 26 dos quais referentes sade fsica e 21 referentes sade mental. Os 30 indicadores de sade fsica e os 17 indicadores de sade mental ento em 10 e 4 categorias, respectivamente; a maioria lida com os resultados (O), processos de ateno sade (P) ou processos conhecidos por estarem relacionados aos resultados (P-0), como segue, com o nmero de indicadores individuais indicados em parnteses: Tabagismo (4) O Peso/dieta (2) O Atividade fsica (1) O Ateno preventiva (5) P-O Ateno para diabetes (3) P-O Doenas sexualmente transmissveis/tuberculose (2) O Comportamentos sexuais (4) P-O Uso de droga intravenosa (2) P-O Imunizaes (3) P-O Incapacitao (4) O Satisfao com servios de sade mental (1) P Reduo da angstia e dos problemas de sade mental (6) O Abuso de substncias (9) O Abuso sexual (1) O A segunda parte foi indicada como um conjunto de indicadores para a sade da comunidade para ser usada em rgos de sade pblica e unidades de medicina clnica e planos de sade como uma base para a ao conjunta (Durch et al., 1997). Cinco indicadores refletem o estado de sade: mortalidade infantil por raa e etnia; nmero ajustado pela idade de mortes por acidente de veculos, leses
519
relacionadas ao trabalho, homicdio, cncer de pulmo, cncer de mama, enfermidades cardiovasculares e todas as causas por raa e sexo, conforme apropriado; incidncia relatada de AIDS, sarampo, tuberculose, sfilis primria e secundria, por idade, raa e sexo, conforme apropriado; partos em mulheres de 10-17 anos como uma proporo do total de nascimentos; e o nmero de taxa de casos de abuso e negligncia confirmados entre crianas. Seis indicadores refletem fatores de alto risco: proporo de crianas de dois anos completamente imunizadas; proporo de indivduos com idades entre 65 anos ou mais que j receberam vacina pneumoccica e vacina da gripe nos ltimos 12 meses; proporo da populao de fumantes por idade, sexo e raa, conforme apropriado; proporo de indivduos obesos de 18 anos ou mais de idade; nmero e tipo de padres de qualidade do ar do U.S. Environmental Proctection Agency [rgo de Proteo Ambiental dos Estados Unidos] que no so atendidos. Proporo de rios, lagos e esturios avaliados que apiam os usos benficos (nadar e pescar). Dois indicadores refletem o estado funcional: proporo de adultos que relatam sua sade como boa ou excelente; e mdia de dias para os quais os adultos relatam que sua sade fsica ou mental no estava bem nos ltimos 30 dias. Dois indicadores refletem a qualidade de vida global: proporo de adultos satisfeitos com o sistema de ateno sade em sua comunidade; e proporo de pessoas satisfeitas com a qualidade de vida em sua comunidade. Embora as limitaes de muitas destas medidas sejam evidentes, ou seja, nenhuma considerao das diferenas de classe social, escassez de indicadores para crianas, denominadores inadequados (proporo de rios, lagos e esturios avaliados, e no o nmero total) e a proporo, e no as taxas, de partos entre adolescentes, o tamanho da lista e a implicao de que os indicadores podem ser obtidos um pulo frente na avaliao do impacto dos sistemas de sade. Alm disso, um rgo do Congresso Norte-Americano testou a previsibilidade de um conjunto de indicadores escolhidos dos objetivos da nao e de um conjunto adicional de 17 indicadores desenvolvidos
520
por uma organizao privada. O esforo foi para determinar se as diferenas de estado cruzado poderiam ser explicadas por um conjunto parcimonioso de indicadores, ao invs das listas mais extensivas observadas acima. As anlises mostraram que apenas um indicador anos de vida perdidos devido mortalidade por causas prevenveis antes dos 65 anos de idade foi, de longe, o melhor na representao da variabilidade no estado de sade (U.S. Congress, 1996). Dos indicadores propostos nos quatro compndios, no mais que nove foram propostos nos quatro, e nove foram propostos em outros trs compndios. Estes 18 indicadores esto relacionados na Tabela 13.6.
Tabela 13.6 Indicadores comuns maioria dos compndios nacionais nos Estados Unidos
Fontes: Perrin e Koshel (1997); Congresso Norte-Americano (1996); Durch et al. (1997); National Center for Health Statistics (1997).
As metas para a sade da nao foram desenvolvidas em muitos pases. As metas para o Reino Unido foram desenvolvidas em 1992, em seis categorias: doena cardaca coronria, derrame, cncer, doena
521
mental, vrus da imunodeficincia humana e sndrome da imunodeficincia adquirida, e acidentes. Uma pesquisa dos profissionais gerais em duas grandes regies revelaram um considervel ceticismo a respeito da possibilidade de obteno de algumas das 15 metas especficas nestas categorias e a implementao varivel de estratgias para atend-las, principalmente como um resultado da carga excessiva de trabalho na unidade, programas irrealistas, e a indisponibilidade de membros da equipe que no so mdicos necessrios para lidar com elas adequadamente. Entretanto, metade dos 257 pesquisados tinham estratgias com base na unidade para atender s metas (Cheung et al., 1997). Objetivos revisados (1998) continham 12 metas em quatro reas: doena cardaca e derrame, cncer, acidentes e doena mental. Um compndio que enfocava especificamente a ateno primria foi proposto pelo Bureau of Primary Health Care no Ministrio da Sade e Assistncia Social dos Estados Unidos, que considerava vrios mecanismos para a avaliao da ateno primria nas muitas unidades sob sua jurisdio. Uma abordagem enfoca as comparaes das taxas de hospitalizao para os problemas sensveis ateno ambulatorial. As avaliaes das variaes na rea e suas explicaes, as redues de lacunas na sade entre as populaes desprovidas e providas e a penetrao dos servios em diferentes reas tambm esto em considerao. Para a maior parte, entretanto, o enfoque est na capacidade, desempenho e resultados dos problemas clnicos nas unidades individuais, utilizando tcnicas de reviso de pronturios mdicos, dados de consultas, pesquisas de consultas e pesquisas de usurios, e no estatstica da comunidade e sistemas de informao de sade (Bureau of Primary Health Care, 1995). Um desafio especfico para as avaliaes do impacto da ateno primria com base na populao a ausncia de sistemas de dados comuns que possibilitariam as comparaes entre diferentes unidades locais ou grupos e ligariam seus respectivos desempenhos aos resultados das populaes especficas atendidas por cada uma delas. Alguns indicadores tm menos utilidade na reflexo das contribuies da ateno primria, principalmente porque as melhoras em sua ocorrncia esto no apenas na ateno primria, mas,
522
tambm, nos servios oferecidos por outros nveis do sistema de ateno sade. Por exemplo, o alcance das metas de preveno orientada enfermidade, como exame para cncer de mama, exame de Papanicolao, exame para colesterol e exame para hipertenso pode ser tanto uma contribuio do sistema especializado quanto do sistema de ateno primria se as polticas de sade ditam que os servios sejam oferecidos por especialistas (como no caso do exame de Papanicolao e a mamografia em alguns pases, por exemplo, Espanha). As taxas de deficincias podem ser um resultado no apenas do sucesso dos mdicos de ateno primria na preveno, mas tambm o sucesso de fisioterapeutas na reduo da deficincia por incapacitaes e leses. Os indicadores, como expectativa de vida em diferentes idades, particularmente em idades mais avanadas, refletem a contribuio dos especialistas bem sucedidos em evitar a mortalidade a partir de condies que se beneficiam da aplicao da tecnologia complexa para os problemas do envelhecimento. Por exemplo, a expectativa de vida na idade de 80 anos nos Estados Unidos melhor do que em quase todos os outros pases, apesar da fraca infraestrutura de ateno primria no pas, e, em grande medida, devido ao alto uso de intervenes que retardam a morte. Os anos de vida saudvel perdidos (HEALYs Years of Healthy Life Lost), os anos de vida ajustados qualidade (Quality-Adjusted Life Years QALY) e os anos de vida ajustados incapacitao (DisabilityAdjunted Life Years DALY) so outras abordagens que foram usadas para avaliar e monitorar as necessidades de sade (Morrow e Bryant, 1995). HEALYS uma medida baseada em um nmero de anos de vida em que a populao sofre de doenas especficas; a carga total de enfermidade computada somando os anos de vida saudvel perdida por 1000 pessoas resultando da incapacitao e morte prematura atribuvel a estas enfermidades com incio em um perodo definido de tempo. Ela usada, principalmente, em pases em desenvolvimento. Assim, a partir do ponto de vista do sistema de sade, as redues na eqidade nas comunidades devem ser uma medida de sucesso da poltica para o fortalecimento da ateno primria.
523
QALYs, por outro lado, um mtodo desenvolvido para uso em pases industrializados e, geralmente, leva em considerao as preferncias dos indivduos para diferentes resultados que podem decorrer de uma interveno diferente. A incapacitao observada (perda de funo ou da mobilidade) e o enfraquecimento subjetivo (dor e angstia) so levados em considerao. Um destes sistemas identifica oito nveis de incapacitao e quatro de enfraquecimento, com um nmero total combinado de 29 combinaes diferentes, cada uma das quais recebe um valor para cada assunto. Uma vez que a morte prematura prevenvel uma preocupao menos importante em pases desenvolvidos, um mtodo que enfoca a incapacitao e o desconforto mais aplicvel do que o HEALYS. Embora o sistema seja orientado para a tomada de decises a respeito de intervenes alternativas para pacientes individuais, os QALYS individuais podem ser agregados para uso na comunidade. Entretanto, nenhuma norma poderia ser desenvolvida porque seria esperado que as diferentes populaes diferissem em seu QALYS como um resultado das diferentes prioridades para diferentes resultados. Os DALYS foram desenvolvidos para comparar as cargas de morbidade entre diferentes enfermidades, cada uma das quais com um DALY associado. Devido dificuldade em especificar a incapacitao e em atribu-la a doenas especficas, este mtodo de monitoramento das necessidades de sade encontrou menos aceitao do que os mtodos alternativos. Assim, o alcance de muitas metas do estado de sade requerem no apenas a contribuio da ateno primria, mas tambm as contribuies de especialistas que trabalham em vrios tipos de estabelecimentos caractersticos dos sistemas de ateno sade. Como a ateno primria apenas um nvel do sistema de ateno sade, as contribuies especficas que ela faz ao estado de sade de populaes e de pacientes devem ser avaliadas com indicadores que refletem sua prpria contribuio dentro do sistema de ateno sade. Seria esperado que as contribuies exclusivas da ateno primria estivessem nos indicadores que refletem a ateno s pessoas no decorrer do tempo, e no a ateno de problemas especficos que
524
afligem as pessoas e que, de tempos em tempos, podem necessitar de servios de sade, outros que no da ateno primria. Reconhecendo que a maioria dos resultados exigem excelncia no apenas dos servios de ateno primria, mas tambm de outros nveis da ateno, o plano canadense para avaliao dos servios de sade comunitrios (CSCs) desenvolveu um compndio dos indicadores sensveis aos CSCs para acompanhar o conjunto mais abrangente de metas de sade da populao. Notvel entre estes esto os indicadores listados na Tabela 13.7.
Tabela 13.7 Exemplos de indicadores especialmente passveis para os sistemas de sade comunitrios (CBHS) do Canad.
Fonte: Wanke et al. (1996).
525
A Tabela 13.8, que deriva de uma srie de grupos de enfoque informal mantidos por supostos peritos norte-americanos e em outros lugares e com base no Atlas europeu para mortes evitveis (Holland, 1991), relaciona os resultados que estariam particularmente relacionados com a adequao dos servios de ateno primria.
Tabela 13.8 Indicadores para a avaliao da Ateno Primria no nvel populacional
A maioria, mas no todos os indicadores na Tabela 13.8 est includa em, pelo menos, um dos compndios mencionados acima. Entre aqueles no includos anteriormente esto hospitalizaes para problemas sensveis ateno ambulatorial, gestaes indesejadas, baixa incidncia de efeitos adversos das medicaes e baixa mortalidade ps-neonatal. A justificativa para a incluso das taxas de hospitalizaes para problemas sensveis ateno ambulatorial est
526
nas evidncias de vrios estudos nos Estados Unidos, Canad e Espanha, que sugerem que os bons servios de ateno primria esto associados a taxas menores do que o caso em reas com recursos de ateno primria mais pobres. A justificativa para as gestaes indesejadas que uma boa relao de longa durao com a fonte de ateno primria deve oferecer a base para esforos mais bem sucedidos na preveno de nascimentos associados a altas taxas de mortalidade e morbidade. O indicador que se refere aos efeitos adversos de medicaes est no achado de que estes efeitos podem somar uma parte maior da morbidade do que qualquer outra condio simples na populao, no alto nvel de previsibilidade e, a partir da, preveno de muitas delas que so prescritas de forma inadequada, e a partir da probabilidade de que a melhor coordenao da ateno associada com a boa ateno primria deve reduzir a probabilidade do uso inadequado. A mortalidade ps-neonatal, conforme distinguida do total da mortalidade infantil particularmente passvel de minimizao com bom acesso ateno primria (Starfield, 1985). Ao interpretar as informaes a respeito da incidncia e prevalncia destes problemas na populao, importante lembrar que no se deve esperar que a ateno primria elimine os efeitos dos determinantes sociais e ambientais da sade debilitada, mas sim, que reduza a probabilidade de que fatores externos causem impacto adverso. As comunidades que variam nas taxas de ocorrncia dos problemas relacionados na Tabela 13.8 apresentam grande probabilidade de variar em problemas sociais e ambientais que as provoquem. Ou seja, a comparao da adequao da ateno primria para amenizar estes problemas em diferentes comunidades deve levar em considerao as diferenas iniciais nas taxas destes problemas. As taxas podem ainda ser altas mesmo quando as unidades de ateno primria tm bom desempenho, conforme manifestado pelo progresso em diminu-las. Assim, a partir do ponto de vista do sistema de sade, as redues na equidade nas comunidades devem ser uma medida do sucesso da poltica para o fortalecimento da ateno primria. Finalmente, os servios de sade (incluindo os servios de ateno primria) podem ser avaliados de acordo com princpios
527
globais referentes aos direitos dos pacientes. Estes direitos esto sendo cada vez mais incorporados s leis estaduais e aos cdigos das organizaes profissionais. Por exemplo, uma associao de planos de sade nos Estados Unidos encorajou todos os seus membros a adotar as seguintes polticas: os pacientes devem ter o direito ateno, no momento certo, no estabelecimento certo; todos os profissionais de ateno sade devem ter responsabilidade pela qualidade dos servios que prestam; os pacientes devem poder escolher, dentro de seu plano, os mdicos que atendem a altos padres de treinamento e experincia profissionais; os mdicos devem ser encorajados a compartilhar informaes com seus pacientes a respeito de seu estado de sade, problemas mdicos e opes de tratamento; e trabalhar com pessoas que os mantenham saudveis to importante quanto deix-los bem. Alm disso, os pacientes devem receber, mediante solicitao, informaes claras a respeito de como os mdicos so pagos; os procedimentos para controle da utilizao e a base para decises especficas, se um medicamento de prescrio especfica estiver includo no formulrio (e, presumivelmente, o motivo para excluses), e como o plano de sade decide quando um tratamento experimental, e, portanto, no includo nos servios oferecidos (American Association of Health Plans, 1997). Um Consumer Billof Rights [Cdigo dos Direitos do Usurio] foi promulgado por uma comisso indicada pelo Presidente dos Estados Unidos. A Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry [Comisso de Conselho sobre Proteo ao Usurio e Qualidade na Indstria de Ateno Sade] props oito reas de direitos e responsabilidades, incluindo divulgao de informaes, escolha de profissionais e planos, acesso a servios de emergncia, participao nas decises do tratamento, respeito e no discriminao, confidencialidade das informaes de sade, queixas e apelaes, e responsabilidades do usurio. (Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry, 1997) No futuro, ser possvel avaliar a extenso na qual estes critrios so atendidos e a extenso na qual os diferentes tipos de sistemas de sade diferem em seu alcance.
528
REFERNCIAS ADVISORY COMMISSION ON CONSUMER PROTECTION AND QUALITY IN THE HEALTH CARE INDUSTRY. Report to the President of the United States: Consumer Bill of Rights. Washington, D.C., 1997. AMERICAN ASSOCIATION OF HEALTH PLANS. Report in Alpha Center. State Initiative in Health Care Reform, No. 21:5. Washington, DC: American Association of Health Plans. 1997. BLACK C. Population-Based Measurement of Primary Care to Study Variations in Care Received by the Elderly. Baltimore: 1990. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University. BLENDON, R. et al. Satisfaction with health systems in ten nations. Health Aff, n. 9, p. 185 92, 1990. BUREAU OF PRIMARY HEALTH CARE. Consensus Conference of Health Status Gaps of Low Income and Minority Populations: A Synopsis. Washington, DC: USDHHS, HRSA, December 1995. CONSUMER ASSESSMENT OF HEALTH PLANS. AHCPR Pub. No. 97-0001. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, USDHHS, 1997. CASSADY, C. et al. Assessing consumer experience with their primary care, 1998. (mimeografado). CHEUNG, P. et al. Are the health of the nations targets attainable? Postal survey of general practitioners views. BMJ, n. 314, p. 1250 1, 1997. DURCH, J.; BAILEY, L.; STOFO, M. (Ed.). Improving Health in the Community: A Role for Performance Monitoring. Washington, DC: National Academy Press, 1997. FLOCKE S. Measuring attributes of primary care: Development of a new instrument. J Fam Pract, n. 45, p. 6474, 1997. FRANKS, P.; CLANCY, C.; NUTTING, P. Defining primary care: Empirical analyses of the national ambulatory medical survey. Med Care, n. 34, p. 655 68, 1997. GRUMBACH, K. et al. Quality of primary care practice in a large HMO according to physician specialty, 1998. (mimeografado).
529
HOLLAND, W. W. European Community Atlas of Avoidable Death 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1991, 1993. (Commision of the Eurpean Communities Health Services Research. Series; 6, 9, 1, 2). INSTITUTE OF MEDICINE. Primary Care: Americas Health in a New Era. Washington, DC: National Academy Press, 1997. LARIZGOITIA, I.; STARFIELD, B. Reform of primary health care: The case of Spain. Health Policy; n. 41, p. 121 37, 1997. MORROW, R.; BRYANT, J. Health policy approaches to measuring and valuing human life: Conceptual and ethical issues. Am J Public Health, n. 85, p. 1356 60, 1995. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Healthy People 2000 Review, 1997. Hyattsville, MD: Public Health Service, 1997. NOBLE, J. et al. Career differences between primary care and traditional trainees in internal medicine and pediatrics. Ann Intern Med, v. 116, n. 6, p. 482 7, 1992. PERRIN, E.; KOSHEL, J. National Research Council (U.S.) Panel on Performance Measures and Data for Public Health Performance Partnership Grants: Assessment of Performance Measures for Public Health, Substance Abuse and Mental Health. Washington, DC: National Academy Press, 1997. SAFRAN, D. G. et al. The primary care assessment survey: tests of data quality and measurement performance. Med Care, v. 36, n. 5, p. 728 739, 1998. _________; TARLOV, A.; ROGERS, W. Primary care performance in fee-for-service and prepaid health care systems: results from the medical outcomes study. JAMA, n. 271, p. 1579 86, 1994. SALENAS-JIMNEZ, J.; SMITH, P. Data envelope analysis applied to quality in primary health care. Ann Oper Res, n. 67, p. 141 61, 1996. SONDIK, E. Healthy people 2000: Meshing national and local health objectives. Public Health Rep, n. 111, p. 518 20, 1996. STARFIELD, B. Effectiveness of Medical Care: Validating Clinical Wisdom. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press, 1985.
530
_________ et al. Consumer experiences and provider perceptions of the quality of primary care: Implications for managed care. J Fam Pract, n. 46, p. 216 266, 1998. _________ et al. A Primary care and patient perceptions of access to care. J Fam Pract, n. 44, p. 177 85, 1997. SUTOCKY, J.; DUMBAULD, S.; ABBOTT, G. Year 2000 health status indicators: A profile of California. Public Health Rep, n. 111, p. 521 6, 1996. U.S. CONGRESS, GENERAL ACCOUNTING OFFICE. Public Health: A Health Status Indicator for Targeting Federal Aid to States.. Washington, DC: General Accounting Office, 1996. (GAO/HEHS 97-13). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Core Data Elements. Washington, DC: CDC, NCHS, 1996. WANKE, M. et al. Building a Stronger Foundation: A Framework for Planning and Evaluating Community-Based Health Services in Canada 1995. Health Promotion and Program Branch, Health Canada. Ottawa: Canadian Dept of Supply and Services, 1996. WEINER, J. et al. The Baltimore City primary care study: The role of the office based physician in a metropoitan area. MD State Med J, n. 31, p. 48 52, 1982. ZAPKA, J. et al. Relationships of patient satisfaction with experience of system performance and health status. J Ambulatory Care Manage, n. 18, p. 73 83, 1995.
531
14.
SADE PBLICA E ATENO PRIMRIA ORIENTADA PARA A COMUNIDADE
Neste captulo, voltamos aos conceitos de ateno primria expressos na Declarao de Alma-Ata (ver Captulo 1). No pargrafo que define a ateno primria, a palavra comunidade foi usada trs vezes: A um custo que a comunidade possa manter, como parte integral... do desenvolvimento global econmico e social da comunidade e o primeiro nvel de contato de indivduos, famlia e comunidade com o sistema nacional de sade.... A declarao reconheceu a distino entre a ateno primria prestada a indivduos ou famlias e a ateno prestada comunidade; chamou a ateno para ambos os aspectos. H poucas dvidas de que o acesso a servios de ateno mdica efetivos melhora a sade. A privao do acesso, como pela retirada de servios oferecidos anteriormente, seguida, num perodo de tempo relativamente curto, por um declnio na sade (Fihn e Wicher, 1988; Lurie et al., 1986). Apesar da clara importncia das condies ambientais e sociais, incluindo nutrio e habitao, o melhor acesso aos servios de sade faz a diferena, particularmente para aqueles que tm sido relativamente privados deles. As melhoras no acesso ateno em virtude da aprovao de legislao para fornecer financiamento e/ou servios para a ateno de indivduos socialmente desfavorecidos so seguidos por melhoras na sade. Os exemplos incluem taxas de mortalidade neonatal mais baixas atravs de intervenes que reduzem o estresse no trabalho de mulheres gestantes (Luke et al., 1995) e a ateno pr-natal regionalizada (Starfield, 1985). As melhoras documentadas na sade tambm incluem taxas de mortalidade psneonatal mais baixas, melhor sobrevivncia meningite bacteriana e taxas de hospitalizao por complicaes do diabetes mais baixas
533
quando os servios de sade so aprimorados. O acesso mais fcil ao aborto e ao planejamento familiar tem sido associado a taxas baixas de gestao na adolescncia e os programas nacionais de financiamento para oferecer a imunizao disponvel tem sido seguidos por um maior aumento nas taxas de imunizao (Starfield, 1985). Bunker et al. (1994) calcularam os ganhos substanciais na expectativa de vida como resultado das intervenes de ateno mdica que so tanto prevenveis (deteco precoce) como, at mesmo mais notvel, resultado da maior disponibilidade de tratamentos efetivos. Tambm houve ganhos no alvio ao desconforto e incapacidade, embora a estimativa quantitativa do efeito total da ateno mdica seja dificultada pela ausncia de mtodos padro para avaliao dos resultados, outros que no a mortalidade (Bunker et al., 1994). Estes ganhos em sade resultam ou das intervenes desejadas impostas pela poltica nacional de sade (como no caso de programas de imunizao nacional) ou da aplicao do desenvolvimento tecnolgico, que geralmente ocorre de acordo com as prerrogativas profissionais, e no por meio de decises polticas. No ltimo caso, os benefcios do progresso mdico geralmente resultam de forma desigual e no de acordo com as decises feitas com base na reduo das disparidades em sade nas diferentes comunidades ou subgrupos da populao. O ponto mais importante da ateno, orientada para a comunidade, garantir que os recursos fluam para reas em que so mais necessrios, diminuindo, assim, as iniqidades dentro das populaes. A ateno primria, atravs de sua orientao para a comunidade, divide a responsabilidade com a sade pblica para maximizar a extenso na qual os servios de sade podem superar as desvantagens sociais e seus efeitos adversos sobre a sade.
ATENO PRIMRIA A PARTIR DO PONTO DE VISTA DA POPULAO A apresentao das quatro caractersticas da ateno primria nos captulos 7-11 distinguiu, explicitamente, o ponto de vista
534
14. Sade pblica e Ateno Primria orientada para a comunidade
populacional do clnico. Entretanto, a maior parte da discusso e das evidncias sobre a utilidade destas caractersticas foi extrada de experincias em estabelecimentos clnicos. O motivo para isto direto: pouco tem sido feito para explorar a utilidade ou os benefcios da ateno primria orientada para a comunidade na melhora nos nveis de sade e reduo das desigualdades na sade dentro e entre diferentes comunidades. A ateno primria convencional, ou seja, a ateno a partir da perspectiva do clnico que tem sido exposto exclusivamente a pacientes que aparecem para atendimento, tem limitaes evidentes. Este atendimento no pode levar em considerao a distribuio dos problemas de sade na comunidade porque muitos dos problemas podem nunca vir a chamar a ateno do clnico e, mesmo se o fizerem, as freqncias relativas de problemas podem no refletir suas freqncias relativas na comunidade. Alm disso, a ateno primria convencional no pode ter conscincia da forma como os problemas so inicialmente manifestados porque, geralmente, os pacientes esperam que os problemas progridam ou mudem antes de buscar ateno. Alm disso, os profissionais tradicionais de ateno primria clinicamente orientada tm dificuldade em entender o impacto relativo dos fatores ambientais, sociais e comportamentais na etiologia e progresso da enfermidade porque, freqentemente, no esto familiarizados com o meio no qual os pacientes vivem e trabalham. Finalmente, o monitoramento do impacto dos servios de sade difcil na ateno primria convencional porque o acompanhamento ou devoluo requer que os pacientes contatem ou consultem novamente o profissional. Existem vrios motivos pelos quais o enfoque baseado na populao para a ateno clnica uma meta desejvel. O primeiro que o conhecimento a respeito da distribuio dos problemas de sade no pode derivar de experincias em centros mdicos ou em consultrios individuais. As anlises realizadas por White et al. (1961) demonstraram, conclusivamente, que a maioria das experincias com uma doena no resulta em uma consulta com um mdico; um mximo de um tero resulta na busca de auxlio. Portanto, as informaes a
535
respeito da natureza e da distribuio dos problemas de sade no podem e no devem ser baseadas nas experincias de profissionais em centros mdicos ou consultrios. O segundo motivo que o conhecimento sobre como a enfermidade se apresenta no pode ser obtido sem um enfoque baseado na populao. Evidncias a respeito deste ponto derivam de estudos, como um em que os mdicos foram solicitados a indicar como as pessoas com vrias enfermidades metablicas genticas geralmente descrevem seu problema, quando buscam a ateno pela primeira vez. Os mdicos em geral mencionaram os sinais clssicos da enfermidade como esto descritos em textos-padro, os quais, na verdade, raramente so os problemas pelos quais a ateno procurada (Holtzman, 1978). O terceiro motivo para um ponto de vista baseado na populao que os mdicos superestimam seus papis na oferta de ateno. Em sistemas de sade em que os indivduos podem buscar atendimento de qualquer profissional e no h troca de informaes sobre as consultas feitas pelos indivduos, no h como qualquer profissional individual alcanar qualquer dos aspectos da ateno primria. Os mdicos podem relatar que a maioria de seus pacientes habitual mesmo quando uma minoria substancial de consultas por iniciativa dos pacientes realizada em outros locais (Dutton, 1981; Starfield et al., 1976). Uma melhor coordenao com os servios sociais tem muito a oferecer na ateno continuada de idosos, pessoas cronicamente doentes e mentalmente incapacitadas. O quarto motivo refere-se importncia da devoluo para a educao continuada do profissional. Quando os pacientes no retornam ao profissional para o acompanhamento, seja porque no ficaram satisfeitos com a ateno, seja porque no ficaram felizes com os resultados, o profissional perde informaes cruciais para aprender com a experincia. Um enfoque comunitrio capacitaria o profissional a desenvolver sistemas de informao que pudessem monitorar os pacientes que perdeu e avaliar os motivos. O motivo final para um enfoque baseado na populao para a ateno clnica deriva do imperativo de adicionar novos conhecimentos a respeito das enfermidades, de seu curso natural na ausncia de
536
tratamento e de como este curso pode ser modificado por vrias intervenes. A maior parte do que se sabe a respeito da doena e, especialmente, seu manejo resulta de experincias com pacientes em centros de pesquisa mdica. Embora as pesquisas comunitrias por entrevista obtenham informaes referentes s percepes das pessoas em relao aos seus problemas, e as pesquisas de exame populacional forneam informaes adicionais a respeito de aspectos de sade, que podem ser detectados por exames e testes laboratoriais, nenhuma abordagem pode conectar as intervenes de ateno mdica ao estado de sade porque os dados clnicos, geralmente, no esto disponveis ou no podem ser vinculados aos dados da pesquisa. Os pesquisadores em centros mdicos geralmente enfocam suas consideraes sobre enfermidades especficas. Entretanto, o conhecimento do profissional a respeito da enfermidade no reflete necessariamente as experincias de doena das pessoas. Conforme a ateno sade tornar-se cada vez mais eficiente na reduo da mortalidade por causas especficas, as pessoas sobrevivero e, assim, correro o risco de enfermidades mltiplas que podem interagir de formas desconhecidas e podem responder diferentemente a vrias intervenes. A abordagem enfocada na enfermidade, que caracteriza a maioria das pesquisas clnicas, ter que ser cada vez mais suplementada por uma abordagem enfocada na pessoa, sendo que este enfoque pode ser alcanado apenas por meio da viso do indivduo em um contexto comunitrio, bem como na unidade clnica.
O QUE A ATENO PRIMRIA ORIENTADA PARA A COMUNIDADE? A Ateno Primria orientada para a comunidade (COPC Community-oriented Primary Care) tem sido definida de muitas formas diferentes. Comum a todas elas a idia de que uma abordagem da ateno primria que utiliza habilidades epidemiolgicas e clnicas de forma complementar para ajustar os programas para que atendam s necessidades especficas de sade de uma populao definida.
537
Fornece o reconhecimento especfico para as interaes no diagrama dos determinantes de sade apresentado no Captulo 1; estes incluem a sobreposio do sistema de servios de sade e o ambiente social e fsico, bem como a sobreposio do sistema de servios de sade e os comportamentos individuais que influenciam a sade. Uma abordagem orientada para a comunidade aplica os mtodos da medicina clnica, epidemiologia, cincias sociais e pesquisa e avaliao de servios de sade para as tarefas a seguir (Nutting e Connor, 1986): Definir e caracterizar a comunidade Identificar os problemas de sade da comunidade Modificar programas para abordar estes problemas Monitorar a efetividade das modificaes no programa A aplicao de mtodos epidemiolgicos, em que os dados so mais representativos do que aqueles derivados das unidades clnicas, deveriam melhorar, de forma especial, determinados aspectos da ateno. O diagnstico e o manejo seriam mais adequados devido ao melhor reconhecimento dos fatores etiolgicos, muitos dos quais decorrem de exposies sociais e ambientais. Tambm resultariam em um melhor reconhecimento do problema, conforme dados mais completos fornecessem informaes a respeito das caractersticas dos estgios iniciais da doena; dados mais completos tambm facilitariam o reconhecimento de novos tipos de distrbios e de conjuntos de sintomatologia incomum. As definies de sade normal tambm podem ser aprimoradas com descries mais completas das caractersticas daqueles indivduos que raramente aparecem para atendimento. A aplicao de tcnicas das cincias sociais melhoraria o reconhecimento dos problemas existentes por meio do entendimento do impacto dos fatores socioeconmicos sobre a sade, incluindo pobreza, desemprego e outros estados de estresse. A aplicao das tcnicas de pesquisa dos servios de sade forneceria um melhor entendimento do impacto de vrios aspectos da ateno mdica e das relaes entre os componentes da estrutura, do processo e dos resultados dos servios de sade.
538
Em abordagens para medir a obteno de ateno primria, a orientao para a comunidade considerada um aspecto derivativo no sentido de que seria derivado de um alto nvel de obteno dos aspectos exclusivos da ateno primria. No processo do alcance otimizado de um alto grau de longitudinalidade da ateno, um programa teria definido a populao eletiva para a ateno e, alm disso, teria se certificado de que a populao soubesse que o programa tinha assumido a responsabilidade por seus servios de sade. O programa teria, assim, alcanado a primeira etapa funcional da COPC, que a definio e caracterizao da comunidade de forma que os no usurios dos servios no fossem, sistematicamente, excludos. A segunda etapa no alcance da abrangncia atravs da COPC envolve a identificao das necessidades de sade da populao cadastrada, incluindo os indivduos ou grupos que raramente buscam a ateno. A terceira e quarta etapas, modificar o programa de ateno sade e monitorar a efetividade da modificao, seguiriam as duas etapas derivativas, envolvendo a longitudinalidade e a integralidade. A base conceitual da COPC data dos escritos de Will Pickles (1938), na Gr-Bretanha; Sidney Kark (1974, 1981) desenvolveu de forma mais aprofundada o conceito primeiro na frica do Sul e, mais tarde, em Israel. Vrios modelos tm evoludo nos Estados Unidos, embora no como um movimento formal em direo COPC. Em 1982, o Institute of Medicine of the National Academy of Sciences [Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias] patrocinou uma conferncia e um estudo da COPC, uma vez que ele j existia nos Estados Unidos no momento. Para descrever o grau em que a COPC foi obtido, a Academy especificou os estgios de alcance de cada um dos quatro aspectos da COPC. As Tabelas 14.1-14.4 descrevem os estgios. A Tabela 14.1 contm os estgios de definio da comunidade. No nvel mais inferior, nenhum esforo foi feito. No nvel mais alto, h esforos sistemticos que asseguram uma enumerao atual e completa de todos os indivduos na comunidade, incluindo os dados demogrficos e socioeconmicos pertinentes.
539
Tabela 14.1 Critrios por estgio para a funo da COPC definio e caracterizao da comunidade
Fonte: IOM (1984)
A Tabela 14.2 lista os estgios da identificao dos problemas de sade da comunidade. No nvel mais inferior no foram feitos esforos sistemticos para entender o estado ou as necessidades de sade da comunidade; presume-se que os resultados dos estudos da populao de pacientes refletem os problemas de sade na comunidade como um todo. No nvel mais alto existem mecanismos formais para identificar e estabelecer prioridades entre a ampla variedade de problemas de sade potenciais na comunidade, para determinar seus correlatos e determinantes e para caracterizar os padres existentes de ateno sade relacionada aos problemas. A Tabela 14.3 apresenta os estgios da modificao do programa de ateno sade e varia desde nenhuma modificao feita em resposta s necessidades da comunidade (Estgio 0) at o Estgio IV, em que as modificaes no programa envolvem tanto a ateno primria como os componentes da sade comunitria ou pblica, objetivando especificar os grupos de alto risco com esforos ativos para alcanar estes grupos.
540
Tabela 14.2 Critrios por estgio para as funes da COPC identificao dos problemas de sade da comunidade
Fonte: IOM (1984)
Tabela 14.3 Critrios por estgio para as funes da COPC modificao do programa de ateno sade
Fonte: IOM (1984)
A Tabela 14.4, que relaciona os estgios do monitoramento da efetividade das modificaes no programa de ateno primria, tem cinco nveis. No nvel mais inferior, o exame da efetividade do programa limitado ao impacto sobre os usurios ativos dos servios de sade.
541
No estgio mais alto, a efetividade do programa determinada pelas tcnicas que so especficas para os objetivos do programa, que contam para um impacto diferencial entre os grupos de risco e que fornecem informaes a respeito de impactos positivos e negativos dos programas. Os estgios intermedirios de alcance destas quatro funes descrevem o progresso para a obteno do nvel mais alto da funo.
Tabela 14.4 Critrios por estgio para as funes da COPC monitoramento da efetividade das modificaes do programa
Fonte: IOM (1984)
ALCANCE DA ATENO PRIMRIA ORIENTADA PARA A COMUNIDADE No estudo do Institute of Medicine, sete unidades que buscam fornecer a COPC foram identificadas e caracterizadas. embora nenhum dos programas tenha alcanado um nvel alto de COPC, vrios obtiveram nveis relativamente altos de desempenho em alguma das quatro funes (Nutting e Connor, 1984). Uma tentativa notvel de alcanar a COPC em uma unidade clnica foi feita pelo Dr. Julian Tudor Hart, na Gr-Bretanha. O Dr. Hart, cuja unidade estava localizada em uma cidade mineira do Pas de Gales, assumiu responsabilidade tanto pela comunidade como pelas funes clnicas. Em seu conceito, o mdico geral comunitrio um novo tipo de mdico que est engajado na democracia participativa local na busca da maximizao da sade (Hart, 1983).
542
Mant e Anderson (1985) propuseram que os profissionais gerais aceitassem a responsabilidade de auditar o estado de sade de seus pacientes e de tornar pblicos os resultados, monitorar e controlar a doena determinada pelo ambiente, auditar a efetividade dos programas preventivos e avaliar os efeitos da interveno mdica. Na GrBretanha, a responsabilidade pelas funes da comunidade era, at pouco tempo, assumida por uma equipe de especialistas em medicina comunitria. Mant e Anderson propuseram que as funes fossem assumidas pelo profissional de ateno primria, com a transferncia dos recursos da estrutura atual de medicina comunitria para as unidades de ateno primria; esta transferncia tem ocorrido desde os anos 90. Algumas organizaes clnicas encontraram formas de se interligar com a comunidade de novas maneiras. Por exemplo, o Group Health Cooperative of Puget Sound [Grupo Cooperativo de Sade de Puget Sound], no estado de Washington, ativo em organizaes comunitrias para desenvolver registros automatizados de vacina e tem oferecido vacinas grtis para comunidades desfavorecidas. Tambm participa das atividades para estimular a legislatura estadual a aprovar leis que exijam uma maior segurana ao consumidor no uso do produto. Sua estratgia para aumentar o uso do capacete para ciclismo dependeu de uma campanha de educao comunitria, da distribuio de cupons de desconto e a instituio de uma campanha de distribuio de capacetes a baixo custo pelo plano de sade (Thompson et al., 1995). Assim, seu enfoque sobre a preveno no foi limitado s intervenes clnicas individuais, mas tambm adotou uma abordagem baseada na comunidade que alcanou muito mais pessoas do que a abordagem que dependia da mudana do comportamento de indivduos separados para seu sucesso. Em geral, as escolas de medicina em todo o mundo ainda no reconheceram as vantagens de abordagens baseadas na populao para a prestao de servios de sade. Uma exceo notvel a McMaster University, na provncia de Ontrio, Canad, que tem tentado, desde sua fundao, integrar as habilidades da medicina populacional quelas da prtica clnica. A Rockefeller Foundation, nos Estados Unidos, tem utilizado este modelo para estimular o desenvolvimento de programas em muitas escolas de medicina em todo o mundo.
543
Em alguns pases europeus (Sucia, Finlndia) e em reas rurais de muitos outros pases industrializados, os mdicos esto ativamente envolvidos nas atividades de sade comunitria e pblica. Vrios pases da Amrica Latina esto estabelecendo, ativamente, uma agenda para a COPC. Em Cuba, um esforo intensivo para treinar os mdicos de famlia tem sido feito desde meados dos anos 80. Estes novos mdicos residem e trabalham com uma enfermeira associada na comunidade em que atendem, cuja populao estimada em cerca de 600-700 pessoas. Os mdicos de famlia passam metade de seu tempo prestando servios nas organizaes comunitrias, como escolas, creches e fbricas e na coleta de informaes sobre as necessidades de sade da comunidade. esperado que estes mdicos documentem a freqncia dos problemas de sade em suas unidades e planejem seu trabalho clnico para atender s necessidades da populao (UNICEF, 1991). No Mxico, Costa Rica, Nicargua e diversos outros pases, a educao mdica direcionada ao treinamento de mdicos com uma orientao comunitria; em algumas faculdades, o trabalho na comunidade faz parte do currculo durante cada ano de treinamento na faculdade de medicina (Braveman e Mora, 1987). Vrias tendncias, tanto nos Estados Unidos como em outros lugares, podem facilitar uma orientao cada vez mais comunitria da unidade de ateno primria. Em primeiro lugar, organizaes como os sistemas de sade integrados esto agora assumindo a responsabilidade pela ateno das populaes. Muitas delas, particularmente, nos sistemas de sade que, historicamente, organizaram seus servios por rea geogrfica, podem assumir cada vez mais responsabilidade pelos servios orientados para a comunidade. Em segundo lugar, o mdico no ser mais o nico capito do navio. Conforme os pacientes sobrevivem mais tempo e as cargas de morbidade aumentam nas unidades de sade da comunidade, outro pessoal de sade tornar-se- cada vez mais central para evitar a morbidade e manter e bem-estar. Em terceiro lugar, haver uma considerao maior para tornar os programas de treinamentos para profissionais mais relevantes s necessidades em mudana na populao. Em quarto lugar, a percepo da necessidade de uma ateno sade mais eficaz e mais eficiente desviar a ateno para a COPC. A COPC pode ajudar as comunidades
544
a se organizarem de forma mais eficiente para prevenir doenas e promover sade, alm de estimular o uso mais discriminado das tecnologias mdicas. Finalmente, o advento do processamento de informaes cada vez melhor decorrente de computadores altamente eficientes e de alta capacidade facilitaro muito o manejo de dados de vrias fontes e as interligaes de dados de vrias fontes.
IDENTIFICAO E MONITORAMENTO DAS NECESSIDADES DE SADE DA COMUNIDADE As necessidades de sade da comunidade so notoriamente difceis de especificar com preciso e exatido. Parte da dificuldade decorre das dificuldades em definir necessidades, e parte decorre das dificuldades na sua determinao. O que quer dizer necessidade? As necessidades so definidas basicamente pela ocorrncia de condies que resultam em morte prematura, ou a prevalncia da prpria condio uma causa suficiente para preocupao? Ou a incapacitao associada aos problemas de sade determinariam as prioridades? Ou a extenso na qual as condies resultam na ausncia de trabalho ou escola? Ou, alternativamente, as necessidades so definidas pelas falhas na implementao de estratgias preventivas de forma que a sade na comunidade colocada em risco? A definio de necessidade vai variar de poca para poca e de lugar para lugar, dependendo dos valores da sociedade e da disponibilidade de dados. Em grande medida, a definio uma questo de valores: quem vale o qu para quem. Como algumas necessidades so mais fceis de medir do que outras, a definio tambm depender do que pode ser avaliado em qualquer momento ou lugar. Na maioria dos pases industrializados, os sistemas de estatsticas vitais fornecem as informaes bsicas a respeito das causas de morte e a respeito de vrios problemas de sade determinados rotineiramente, como baixo peso ao nascer ou doenas de notificao compulsria. As estatsticas vitais so usadas h vrios anos como ponto de partida
545
para a avaliao das necessidades de sade da comunidade e continuam a ser teis. Por exemplo, quando as taxas de mortalidade infantil so maiores em uma cidade do que em outra, uma investigao dos motivos para as diferenas geralmente iniciada. As necessidades so, portanto, definidas empiricamente, ou seja, por meio da comparao de uma rea com outras. Uma abordagem normativa estabelece padres ou metas especficos que acredita-se so justificveis com base no conhecimento atual da preveno e do tratamento. Uma tcnica para medir as necessidades de forma normativa envolve uma lista de eventos-sentinela, ou seja, aquelas que deveriam ocorrer apenas raramente na presena da ateno adequada. O mtodo uma aplicao sistemtica das diferenas observadas a partir das estatsticas vitais (Rutstein et al., 1976). A lista contm mais de 100 problemas ou diagnsticos. Para a maioria dos problemas na lista, a morte prevenvel com ateno mdica precoce e adequada. Para outros, tanto as estratgias preventivas como as teraputicas impediro a morte prematura decorrente do problema. As estatsticas de morte ou, em alguns casos, as estatsticas de registros de casos ou de hospitalizao fornecem os meios para identificar estes eventossentinela. A ocorrncia de um problema da lista deveria indicar a realizao de uma investigao para determinar se ele ocorreu devido a servios de sade inadequados ou inapropriados na comunidade. Esta lista de eventos-sentinela foi a base para o desenvolvimento de um Atlas de mortalidade prevenvel que forneceu detalhes para cada regio local em vrios pases da Europa e permitiu um estudo emprico das diferenas entre as reas (Holland, 1991, 1993). Foram encontradas diferenas notveis na mortalidade dentro dos pases e entre eles. Embora nenhum esforo tenha sido feito para determinar se os indicadores estariam relacionados especificamente com o desempenho da ateno primria, e no com o desempenho dos sistemas gerais de sade, uma reviso dos dados neste Atlas fornece as evidncias de que os pases com ateno primria mais forte tm menor taxa de mortalidade por doenas infecciosas (como tuberculose e infeces intestinais) e menor taxa de mortalidade materna e perinatal. Entretanto, os problemas para os quais as intervenes preventivas podem ser fornecidas na
546
ateno especializada, e no na ateno primria, como cncer de mama e cncer uterino, tiveram taxa de mortalidade menor nos sistemas de sade orientados para a especialidade. Para outros problemas (como mortes por outros tipos de cncer, doenas cardiovasculares ou asma), que so provavelmente muito influenciados por fatores, outros que no a ateno mdica (como clima, dieta ou estilos de vida), no houve diferenas consistentes entre os pases. A sugesto de que os benefcios da ateno primria decorreriam mais da forma com que os problemas e necessidades so manejados, e no da ateno preventiva orientada para a enfermidade, condiz com as evidncias de que os especialistas orientados para a enfermidade podem ser melhores na aplicao da ateno preventiva dentro de sua rea de atuao do que o caso para os mdicos de ateno primria. Assim, os benefcios da preveno na ateno primria podem ser maiores para aqueles problemas que so genricos, e no para aqueles que esto relacionados a condies ou sistemas do organismo. Embora existam algumas evidncias de que este pode ser o caso (ver Captulo 8), este assunto tem sido pouco explorado. Uma abordagem normativa para a avaliao das necessidades de sade o estabelecimento de metas. Este mtodo entrou em vigor no incio dos anos 80 com a publicao do U.S. Surgeon Generals Goals and Objectives for the Nation [Metas e objetivos do Ministro da Sade dos Estados Unidos para a Nao] (U.S. Department of Health and Human Services, 1980). Estas metas derivaram de comits de peritos que selecionaram os problemas de sade importantes que acreditavam ser sensveis a mudanas. Cada comunidade poderia adotar todas ou algumas das metas e poderia destinar recursos para atend-las quando as freqncias basais sugerissem que um problema tratvel estava presente. Muitas metas para o ano de 1990 foram alcanadas no nvel nacional. O grau de variabilidade na obteno das metas entre reas locais ou at mesmo entre estados no foi verificado, embora seja provvel que muitas comunidades locais tenham modificado as metas. As metas para os Estados Unidos para o ano de 2000 foram publicadas em 1990 (U.S. Department of Health and Human Services, 1990). Os objetivos foram divididos em quatro tipos principais:
547
promoo de sade, proteo da sade, servios preventivos e vigilncia. So adaptveis para uso no nvel comunitrio ou estadual. Em pequenas comunidades, em que a freqncia de eventos baixa ou em que as estimativas de freqncia podem ser instveis, os dados podem ter que ser agregados por vrios anos para terem utilidade. Tambm foram estabelecidas metas para cada nao da regio europia. O Regional Office of the World Health Organization [Escritrio Regional da Organizao Mundial da Sade] (1994) forneceu a estrutura com o conjunto de 37 objees, conforme observado na Tabela 14.5. Uma comparao das metas europias e norteamericanas sugere um enfoque muito maior sobre o sistema de sade para o alcance das metas na Europa. Em particular, a ateno primria identificada como uma prioridade na Europa, mas mencionada no compndio norte-americano apenas no contexto da coordenao da ateno preventiva e episdica e no alcance das metas da medicina preventiva clnica, como exames e imunizaes. A abordagem emprica para definir as necessidades de sade, na qual a meta reduzir as disparidades entre diferentes reas e subgrupos da populao, tambm passou por um aprimoramento. A computadorizao dos registros de sade e do relatrio padronizado de motivos de hospitalizaes possibilita a deteco de diferenas nas taxas de doena nas comunidades locais. Conhecida como a abordagem por microreas de risco, este mtodo fornece informaes que sugerem a existncia de diferenas sistemticas nas necessidades de sade entre diferentes comunidades. As microreas de risco podem ocorrer por vrios motivos, incluindo diferenas reais na morbidade devido a diferentes exposies ambientais ou devido a variaes na unidade mdica que resultam em diferentes propenses a hospitalizao devido aos mesmos problemas. As diferenas sistemticas nas hospitalizaes por problemas que se acredita serem passveis de preveno, ou tratveis em um estgio inicial de forma a evitar a hospitalizao, sugerem a existncia de necessidades de sade que no esto sendo adequadamente atendidas em algumas comunidades. Billings et al. (1989) foram pioneiros neste mtodo em um estudo de hospitalizao em vrias reas metropolitanas.
548
Tabela 14.5 Sade para todos no ano 2000: reas da regio europia da OMS em que as metas foram especificadas*
* Nmeros entre parnteses indicam o nmero de metas especficas dentro da categoria Fonte: Organizao Mundial da Sade (1994).
549
Examinaram as taxas de hospitalizao por problemas em que um bom atendimento primrio evitaria a progresso de doenas ao estgio em que requerem hospitalizao. O primeiro estudo, na cidade de Nova York, descobriu que estas taxas de admisso eram trs vezes mais altas nas reas de baixa renda do que nas reas de alta renda (Billings et al., 1993). Em um estudo similar em Washington, DC, os pacientes com um nico profissional encarregado por sua ateno ou tratamento tiveram metade da probabilidade de serem hospitalizados por problemas do que aqueles sem um profissional, sendo isso vlido para baixa e alta renda (Billings e Teicholz, 1990). Estudos similares pelo mesmo grupo de investigadores em 15 reas urbanas diferentes nos Estados Unidos confir maram a existncia de disparidades nestas taxas de hospitalizao entre os grupos de renda, mas no encontraram-nas em trs cidades de Ontrio, Canad, onde o acesso ateno universal e as pessoas de baixa renda tm acesso similar aos servios de ateno primria como a maioria das pessoas favorecidas (Billings et al., 1996). Um estudo paralelo em uma rea na Espanha, um pas com acesso universal a bons servios de ateno primria, tambm no encontrou diferenas nas taxas de hospitalizaes peditricas entre os grupos de renda (Casanova e Starfield, 1995). Um estudo em trs reas no nordeste dos Estados Unidos apoiou a importncia de uma fonte de ateno primria ao demonstrar que as crianas hospitalizadas com doenas agudas tinham mais doenas severas se seu vnculo com uma fonte de ateno primria fosse ruim. Alm disso, as adequaes tanto da ateno ao primeiro contato como da coordenao, manifestadas pelo fato do paciente ter sido atendido pelo profissional de ateno primria antes da hospitalizao, ou do profissional ter realizado o encaminhamento ao hospital, ou do profissional ter acompanhado o paciente no hospital, variaram por rea e por tipo de plano de sade. Os nicos achados que foram consistentes entre as trs reas foram as altas taxas de coordenao dos servios pelos mdicos na unidade privada localizada na comunidade ou no modelo em equipe das organizaes de
550
manuteno da sade (Perrin et al., 1996). A relao entre os servios de ateno primria e as taxas mais baixas de hospitalizao para estes problemas sensveis ateno ambulatorial foi mais fortalecida por um estudo em todo o Estado da Pensilvnia. Apenas o nmero de mdicos de famlia por populao estava significativamente associado s taxas mais baixas de hospitalizao por estes problemas em adultos e crianas, mesmo depois do controle para a renda de cada uma das 27 reas do estado. Nem o nmero de pediatras nem de internistas generalistas mostrou a mesma associao (Parchman e Culler, 1994). Muitos outros estudos mostraram que as taxas de hospitalizao, em geral e para problemas sensveis ateno ambulatorial em particular, so mais altas onde o acesso ateno inferior, medido pelas mudanas quando o acesso financeiro retirado (Roemer et al., 1975), por pesquisas na comunidade (Bindman et al., 1995), ou por ausncia de seguro (Weissman et al., 1992). Uma variante dos estudos sobre microreas de risco utilizou dados nacionais do Child Health Supplement [Suplemento de Sade Infantil] da National Health Interview Survey [Pesquisa Nacional de Entrevista sobre Sade] de 1988, ligado aos dados no nvel do condado a partir do Area Resource File [Arquivo de Recursos da rea] do Ministrio da Sade e Assistncia Social. O estudo demonstrou que as crianas que residiam em condados cujo nmero de mdicos de ateno primria estava no quintil superior tinham metade da chance de usar uma unidade de emergncia como sua fonte de ateno primria, em relao a crianas de locais onde o nmero de mdicos de ateno primria situava-se nos quintil mais baixo (Halfon et al., 1996). Assim, as diferenas no uso das unidades de emergncia, particularmente quanto a necessidade de ateno no urgente, pode servir como uma medida da adequao da organizao e da prestao de servios para atender s necessidades da populao. Qualquer comunidade com taxas de hospitalizao mais altas do que o esperado para problemas sensveis ateno ambulatorial deveria examinar seus servios ambulatoriais para determinar se esto adequados na oferta da ateno necessria na comunidade. Por exemplo,
551
os servios sociais adicionais ou enfermeiras para visitao ajudariam a manter os indivduos sob ateno em casa quando a severidade de sua doena apenas no requer hospitalizao? Os servios de sade esto localizados de forma que os indivduos que necessitam podem chegar at eles? Os incentivos econmicos para a oferta de determinados servios corrompem? Os servios do mdico so de m qualidade? O excesso de hospitalizao apenas um resultado das diferenas idiossincrticas na propenso dos mdicos locais a hospitalizar pacientes devido a caractersticas especficas daqueles pacientes?
ATENDENDO S PRIORIDADES DE SADE DA COMUNIDADE Muitos peritos que trabalham na rea dos servios locais de sade em todo o mundo, especialmente nos pases em desenvolvimento, acreditam que a orientao para a comunidade requer a considerao no apenas das necessidades de sade da comunidade, mas tambm a capacitao das comunidades para que desempenhem o papel principal na identificao dos determinantes destas necessidades no planejamento de solues para atend-las. Estas abordagens so incomuns em pases industrializados, mas, onde existem, podem servir como modelos para outros. A experincia em pases desenvolvidos e em desenvolvimento indica que a mudana contnua de comportamento melhor promovida pela participao da famlia e da comunidade do que pela abordagem usual que estimula a dependncia dizendo s pessoas o que de seu melhor interesse (Taylor, 1995). Em algumas reas do Canad, a necessidade de servios de sade baseada na comunidade bem reconhecida. Os servios de sade baseados na comunidade (CSCs) implicam enfoque sobre uma variedade abrangente de servios de sade no-institucionais e relacionados que so, geralmente, sinnimo dos servios de ateno primria. Como a idia do CSCS foi desenvolvida a partir da
552
experincia com vrios tipos diferentes de unidades de sade em diferentes provncias (incluindo centros de sade comunitrios e os Centros Locais de Servios Comunitrios (CLSC Centres Locaux des Services Communitaires) em Quebec, alm de redes de organizaes de ateno primria e rgos de sade pblica), no h um modelo organizacional. Os CSCs compartilham metas em comum, entretanto, incluindo efetividade do servio, eficincia econmica, eqidade, empoderamento do consumidor e da comunidade e qualidade de vida no trabalho para aqueles que trabalham no sistema. Embora existam poucas experincias em outros lugares que possibilitem a especificao de caractersticas organizacionais para alcanar estas metas, existem alguns princpios fundamentais que orientam as atividades, incluindo maior ateno identificao das preferncias do consumidor para participar na tomada de decises nos servios de sade (ver Captulo 9); integrao de servios com as abordagens multissetoriais e interdisciplinares (ver Captulo 5); o uso do financiamento baseado na populao ajustado para os diferentes nveis de sade para alcanar uma maior eqidade nos servios; e uma clara definio da rea de captao do servio (embora seja reconhecido que o tamanho timo de captao seja desconhecido). A orientao para a comunidade do esforo canadense fica evidente a partir das metas dos elementos estruturais de um sistema de sade local. A Tabela 14.6 indica as metas para definio da populao, os recursos que so necessrios para oferecer os servios e as habilidades da equipe, os mecanismos de financiamento, a estrutura de administrao, a estrutura organizacional e o sistema de informaes. A nfase no envolvimento da comunidade em todos os nveis da tomada de deciso evidente. Nenhuma meta especfica para o desempenho ou resultados do CSC est prescrita, uma vez que se reconhece que as comunidades diferem e que as necessidades mudam de lugar para lugar e de poca para poca. Entretanto, um modelo para o desenvolvimento dos planos da comunidade e a avaliao com base nos componentes da estrutura, processo e resultado orientam as atividades das diferentes comunidades.
553
Tabela 14.6 Servios de sade baseados na comunidade no Canad: metas estruturais
Fonte: Wanke et al. (1996)
Os consultrios individuais, de ateno primria, tambm podem se engajar nas atividades que identificam e respondem s necessidades de sade da comunidade. Um destes esforos, o Patient Advisory Council [Conselho de Assessoria ao Paciente], tem sido utilizado com sucesso em uma unidade de famlia de taxa por servio, em Minnesota. A unidade definiu sua populao de pacientes e convidou todos os membros a se unirem ao conselho e comparecerem a quatro reunies por ano. Alm disso, as atividades contnuas do Conselho so direcionadas para a melhoria de vrios aspectos dos servios. A tomada de deciso compartilhada com o Conselho. Um
554
comit do Conselho (Services Improvement Committee [Comit para Melhoria dos Servios]) ajudou a unidade a melhorar o entendimento das necessidades da comunidade. Como resultado, a unidade teve menos processos por impercia do que as outras na rea. Alm disso, os dados epidemiolgicos mostram que a unidade identifica os problemas psicossociais na populao em taxas comparveis quelas verificadas a partir dos estudos na comunidade, enquanto as taxas em outras unidades so muito mais baixas (Seifert e Seifert, 1982). Conforme aumenta a capacidade de coletar dados a partir de um nmero e variedade crescentes de fontes, novas possibilidades para identificao de tipos diferentes de necessidades de sade surgiro na comunidade. Um conjunto de dados padronizados para a ateno ambulatorial que relata, rotineiramente, todos os problemas e diagnsticos feitos no consultrio ou no centro de sade esclarecer a existncia de problemas que, geralmente, no causam morte ou hospitalizao. Novos sistemas para o esclarecimento e categorizao de tipos diferentes de incapacitao, limitao da atividade e interferncia com os papis sociais como resultado dos problemas de sade tornaro possvel utilizar estes tipos de informaes para avaliar as necessidades de sade da comunidade de outras formas que no as estatsticas tradicionais de morbidade e mortalidade. Abordagens melhores e menos custosas para a pesquisa das populaes fora das unidades de sade fornecero um outro caminho para identificar novos tipos de necessidades em sade, alm de fornecer um quadro mais completo das necessidades de sade do que aquele obtido a partir de dados a respeito dos indivduos que j receberam os servios. O desenvolvimento de tecnologia para coleta e processamento de informaes certamente facilitar o alcance das etapas iniciais da COPC. A tecnologia mdica aprimorada expandir a definio de necessidades de sade; conforme os problemas existentes so resolvidos, novos desafios em outro nvel de necessidade surgiro. A ateno orientada para a comunidade no pode ser alcanada em todos os lugares, nem no mesmo grau. Entretanto, um conceito que agora apropriado para a considerao conforme os desafios do sculo XXI se aproximam.
555
ATENO PRIMRIA E SADE PBLICA ORIENTADAS PARA A COMUNIDADE O advento da ateno gerenciada, na qual as unidades de medicina clnica assumem a responsabilidade por toda a ateno de uma populao definida, provavelmente confundir os limites entre a sade pblica convencional e a medicina clnica. A Tabela 14.7 delineia os diferentes tipos de interveno dentro dos sistemas de servios de sade. As linhas da tabela indicam o tipo de populao para a qual a interveno indicada, indo verticalmente para baixo a partir das populaes agregadas (nas quais a interveno objetiva atingir a populao como um todo, e no os indivduos), para populaes como um todo, mas objetivando atingir indivduos dentro destas populaes, para indivduos dentro destas populaes que so selecionados de acordo com a presena de algum fator de risco suspeito ou conhecido, ou para indivduos porque tm alguma caracterstica individual. As colunas da tabela so divididas de acordo com o tipo de funo, variando de primria (quando a interveno indicada para impedir a ocorrncia de um problema), para secundria (na qual a patologia detectada antes que se manifeste) e para terciria (que envolve o impedimento da progresso da patologia, sua reverso ou correo de seus efeitos). A Tabela 14.8 identifica o locus de responsabilidade pela interveno conforme seu tipo. improvvel que os servios da medicina clnica assumam a responsabilidade por todas ou pela maioria das atividades da linha superior da tabela, envolvendo atividades referentes ao planejamento, monitoramento ou regulamentao ambiental; monitoramento ou regulamentao de produtos; ou recursos sociais e legais para abordar as ameaas sade da populao. Por outro lado, as intervenes nas outras nove clulas poderiam, terica ou realmente, recair no reino da responsabilidade tanto do setor de sade pblica como da medicina clnica, particularmente se a sade pblica for definida como esforos organizados da comunidade com o objetivo de prevenir doenas e promover a sade (Holland et al., 1991).
556
Tabela 14.7 Exemplos de intervenes por tipo de funo e grupo alvo
* Tipo de funo: Primria: interveno para impedir que um problema ocorra; secundria: interveno em um estgio antes do problema se manifestar; terciria: correo para reverter as manifestaes do problema As atividades envolvem o monitoramento das estatsticas de sade e a pesquisa do estado de sade, acesso e experincias pessoais com os servios Esse esforo deve sempre ser considerado tico ou prtico.
Tabela 14.8 Locus de responsabilidade para as intervenes pelo tipo de funo e grupo alvo
SP: sade pblica; AC: ateno mdica clnica Fonte: Starfield (1996).
O potencial de colaborao entre a medicina clnica e a sade pblica foi documentado por uma reviso de mais de 500 iniciativas existentes nos Estados Unidos em meados dos anos 90 (Lasker, 1997). Seis tipos de sinergias foram identificadas: melhoria dos servios atravs da coordenao da ateno para os indivduos;
557
melhoria do acesso ateno por meio do estabelecimento de estruturas para a oferta de servios para o nosegurado; melhoria da qualidade e do custo-efetividade dos servios mediante aplicao de uma perspectiva populacional unidade mdica; utilizao da unidade clnica para identificar e tratar dos problemas de sade da comunidade; fortalecimento da promoo e proteo da sade atravs de campanhas de mobilizao da comunidade; formatao da futura orientao do sistema de sade pela colaborao acerca de poltica, treinamento e pesquisa. Assim, parece provvel que o campo da ateno primria orientada para a comunidade possa, com o tempo, se fundir com o da sade pblica com muitos modelos diferentes de trabalho em equipe se unindo em diferentes reas, dependendo das escolhas feitas pelas prprias localidades. O papel das administraes centrais e regionais ser estabelecer a estrutura para avaliao das necessidades e os princpios gerais para avaliao do impacto. A ausncia generalizada de sucesso no mundo todo no alcance de uma forte orientao para a comunidade de qualquer sistema de ateno primria, outros alm dos locais conforme descritos anteriormente neste captulo, pode ser devida fluidez dos limites entre os dois campos orientados para a populao e, especialmente, ausncia de metas e obrigaes claras para que a ateno e a energia das comunidades sejam focalizadas.
REFERNCIAS BILLINGS, J. ANDERSON, G.; NEWMAN, L. Recent findings on preventable hospitalizations. Health Aff; n. 15, p. 239 49, 1996. ________ et al.. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Aff, v. 12, n. 1, p. 162 73, 1993.
558
________; HASSELBLAD, V. Use of Small Area Analysis to Assess the Performance of the Outpatient Delivery System in New York City. Lume, NH: The Codman Research Group, Inc., 1989. ________; Teicholz, N. Uninsured patients in District of Columbia hospitals. Health Aff, n. 9, p. 158 65, 1990. BINDMAN, A. B. et al. Preventable hospitalization rates and access to health care. JAMA, n. 274, p. 305 11, 1995. BRAVEMAN, P.; MORA, F. Training physicians for communityoriented primary care in Latin America: Model programs in Mexico, Nicaragua, and Costa Rica. Am J Public Health, n. 77, p. 485 90, 1987. BUNKER, J.; FRAZIER, H.; MOSTELLER, F. Improving health: measuring the effects of medical care. Milbank Q , n. 72, p. 225 58, 1994. CASANOVA, C.; STARFIELD, B. Hospitalizations of children and access to primary care: A crossnational comparison. Int J Health Serv, v. 25, n. 2, p. 283 94, 1995. DUTTON, D. Childrens Health Care: The Myth of Equal Access. In: Select Panel for the Promotion of Child Health, Better Health for Our Children: A National Strategy. Washington, DC: USGPO, v. 4, p. 357 440, 1981. (U.S. Department of Health and Human Services, PHS Pub. No. 79-55071). FIHN, S.; WICHER, J. Withdrawing routine outpatient medical services: Effects on access and health. J Gen Intern Med, n. 3, p. 356 62, 1988. HART, J. T. A new type of general practitioner. Lancet 1983; ii: 2729. HALFON, N. et al. Routine emergency department use for sick care by children in the United States. Pediatrics, v. 98, n. 1, p. 28 34, 1996. HOLLAND, W. W. European Community Atlas of Avoidable Death.. 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1993. (Commission of the European Communities health services research. Series; 6, 9. v. 1, 2). ________; DETELS, R.; KNOX, G. (Ed.). Oxford Textbook of Public Health, v. 1: Influences of Public Health. 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1991.
559
HOLTZMAN, N. Rare diseases, common problems: recognition and management. Pediatrics, n. 62, p. 1056 60, 1978. INSTITUTE OF MEDICINE. Community Oriented Primary Care, v.1: A Practical Assessment. Washington, D.C.: National Academy Press, 1984. KARK, S. L. Community Oriented Primary Health Care. New York: Appleton-Century-Crofts, 1981. ________. From medicine in the community to community medicine. JAMA, n. 228, p. 1585 6, 1974. LASKER, R. The Committee on Medicine and Public Health: Medicine and Public Health, The Power of Collaboration. New York: New York Academy of Medicine; 1997. LUKE, B. et al. The association between occupational factors and preterm birth: A United States nurses study. Research Committee of the Association of Womens Health, Obstetric, and Neonatal Nurses. Am J Obstet Gynecol, v. 173, n. 3, pt. 1, p.: 849 62, 1995. LURIE, N. et al. Termination of Medical benefits. A follow-up study one year later. N Engl J Med, n. 314, p. 1266 8, 1986. MANT, D.; ANDERSON, P. Community general practitioner. Lancet, n. 2, p. 1114 17, 1985. NUTTING, P.; CONNOR, E. Community Oriented Primary Care, v.2: A Practical Assessment, Case Studies. Washington, DC: National Academy Press, 1984. ________; ________. Community-oriented primary care: an integrated model for practice, research, and education. Am J Prev Med, n. 2, p. 140 7, 1986. PARCHMAN, M.; CULLER, S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J Fam Pract, n. 39, n. 2, p.123 8, 1994. PERRIN, J. M. et al. Primary care involvement among hospitalized children. Arch Pediatr Adolesc Med., n. 150, p. 479 86, 1996. PICKLES, W. N. Epidemiology in Clinical Practice. Bristol: John Wright and Sons, 1938. ROEMER, M. et al. Copayments for ambulatory care: Penny-wise and pound-foolish. Med Care, n. 13, p. 457 66, 1975.
560
RUTSTEIN, D. et al. Measuring the quality of medical care: A clinical method. N Engl J Med, n. 296, p. 582 8, 1976. SEIFERT, M.; SEIFERT, Jr., M. The patient advisory council concept. In: CONNOR, E.; MULLAN, F. (Ed.) Community Oriented Primary Care: Conference Proceedings. Washington, DC: National Academy Press, Institute of Medicine, 1982. p 307 312. STARFIELD, B. Effectiveness of Medical Care: Validating Clinical Wisdom. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1985. ________. Public health and primary care: A framework for proposed linkages. Am J Public Health, v. 86, n. 10, p. 1365 9, 1996. ________ et al. Continuity and coordination in primary care: Their achievement and utility. Med Care, v. 14, n. 7, p. 625 36, 1976. TAYLOR, C. E. H. Christopherson Lecture: Lessons for the United States from the Worldwide Child Survival Revolution. Pediatrics, n. 96, p. 342 6, 1995. THOMPSON, R. S. et al. Primary and secondary prevention ser vices in clinical practice. Twenty years experience in development, implementation, and evaluation. JAMA; v. 273 n. 14, p. 1130 5, 1995. UNICEF/UNFPA/OPS/OMS/MINSAP. Cubas Family Doctor Programme. Distributed at the 3rd International Seminar on Primary Care. Havana, Cuba, Mar. 12 16, 1991. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health Service. Promoting Health/ Preventing Disease: Year 2000 Objectives for the Nation. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1980. ________. Promoting Health/Preventing Disease: Year 2000 Objectives for the Nation. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1990. (DHHS Pub. No. (PHS) 90- 50212). WANKE, M. et al. Building a Stronger Foundation: A Framework for Planning and Evaluating Community-Based Health Services in Canada 1995. Health Promotion and Program Branch, Health Canada. Ottawa: Canadian Dept of Supply and Services, 1996.
561
WEISSMAN, J.; GATSONIS, C.; EPSTEIN, A. Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland. JAMA, n. 268, p. 2388 94, 1992. WHITE KL, WILLIAMS TF, GREENBERG BG. The ecology of medical care. N Engl J Med, n. 265, p. 885 92, 1961. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Implementation of the Global Strategy for Health for All by the Year 2000, v. 5: 2nd evaluation, European Region. Copenhagen: Regional Office for Europe, 1994.
562
V
Poltica de Sade e Ateno Primria
15.
SISTEMAS DE ATENO PRIMRIA EM NAES OCIDENTAIS INDUSTRIALIZADAS
O captulo 1 contm uma descrio da relao entre as caractersticas da ateno primria em 11 naes ocidentais industrializadas diferentes, e sua relao com os nveis de sade e custos dos servios de sade. Aquele estudo utilizou informaes referentes ao final dos anos 80. Desde aquela poca, os sistemas de sade de muitos pases passaram por reformas no financiamento e organizao. A maioria das reformas, que ainda est em andamento, foi projetada para reduzir o aumento inexorvel nos custos da ateno sade em todo o mundo, como um resultado de tecnologias novas e caras, do envelhecimento da populao e da mudana nos padres de morbidade. A extenso na qual as reformas mudaram a unidade de ateno primria no bem conhecida; apenas algumas delas foram projetadas especificamente para faz-lo. Embora os pilares filosficos da maioria dos sistemas nacionais de sade possam no ter sido afetados, este pode no ser o caso para as polticas de sade especficas relacionadas ao alcance dos objetivos da ateno primria. Por exemplo, a imposio de co-pagamentos pode afetar o acesso aos mdicos de ateno primria e o alcance da ateno ao primeiro contato, particularmente, se as reformas no forem acompanhadas por exigncias de porta de entrada. A reorientao dos servios de ateno primria de mdicos individuais para grupos pode interferir com a longitudinalidade se interferir na manuteno de fortes relaes interpessoais entre os pacientes e seus profissionais. O melhor planejamento e organizao dos servios conseqente formao de grupos formais ou de sistemas de sade que integram os servios de ateno primria com servios de consultoria (secundrio) e de
565
encaminhamento (tercirio) pode alterar a integralidade dos servios oferecidos pelos profissionais de ateno primria e mudam a natureza da coordenao da ateno de formas imprevistas. Este captulo apresenta dados a respeito das caractersticas de sistemas nacionais de sade que conduzem orientao para a ateno primria (prioridades polticas no nvel nacional), bem como as informaes a respeito das caractersticas da unidade que refletem uma boa ateno primria. Apenas naes industrializadas esto includas na comparao para minimizar os possveis efeitos que causam confuses de caractersticas histricas, culturais e filosficas amplamente discrepantes de pases orientais e ocidentais e o impacto da riqueza nacional sobre as caractersticas e funes do sistema de sade. Apenas pases com populaes de 5 milhes de habitantes ou mais so apresentados, embora informaes comparveis estejam disponveis sobre vrios pases menores (ver, por exemplo, Grant et al. [1997] referente Nova Zelndia). Outros pases que atendem a estes critrios foram omitidos porque no existem dados atuais comparveis disponveis. As caractersticas da poltica incluem quanto o sistema regula a distribuio de recursos por todo o pas; o tipo modal de profissional de ateno primria; a forma de financiamento dos servios de ateno primria; a porcentagem de mdicos em atividade envolvidos na ateno primria, e no em outra ateno especializada; a proporo de honorrios profissionais mdios dos mdicos de ateno primria em comparao a outros especialistas; o local mais comum de servios de ateno primria; a necessidade de um cadastro de pacientes para identificar a comunidade atendida pelas unidades; providncias para acesso 24 horas; necessidade de diviso de custos por parte dos pacientes; a forma de reembolso dos mdicos de ateno primria e outros especialistas; o papel do mdico de ateno primria na prestao de atendimento hospitalar a seus pacientes; se os especialistas possuem ou no consultrios na comunidade fora dos hospitais; e a fora dos departamentos acadmicos de clnica geral em ateno primria.
566
15. Sistemas de Ateno Primria em naes ocidentais industrializadas
As caractersticas da prtica incluem ateno ao primeiro contato; longitudinalidade; integralidade; coordenao; centralizao na famlia; orientao para a comunidade; e freqncia de visitas domiciliares. A seo a seguir descreve os pases e suas caractersticas. *Para classificar a orientao da ateno primria de cada pas, cada caracterstica recebeu um escore de 0 (denotando a ausncia ou um fraco desenvolvimento da caracterstica) a 2 (denotando um alto nvel de desenvolvimento da caracterstica). Um escore 1 foi atribudo se havia um desenvolvimento moderado da caracterstica. A Tabela 15.1 descreve os critrios para os escores do sistema de sade e das caractersticas da unidade. Os escores no ponderados para cada pas tiveram sua mdia calculada para derivao de um escore de ateno primria. Os escores para cada pas refletem as caractersticas da forma mais comum dos servios apenas e no de outros sistemas que possam prestar a ateno mais adequada a determinados segmentos da populao. Nas descries que seguem dos pases, a classificao para cada uma das caractersticas que recebeu um escore est indicada entre parnteses.
* As principais fontes de informao so Organization for Economic Cooperation and Development Health Policy Studies No. 7 (1995); Fry e Horder (1994); Boerma et al. (1994) (reimpresso da publicao de 1993); Statistics Netherlands (1996); e documentos oficiais (como perfis dos pases OMS-EURO). Estou particularmente em dvida com John Horder, que me levou a muitas fontes publicadas de informaes e me forneceu o benefcio de sua grande sabedoria. Outros indivduos (e organizaes) que foram de grande ajuda incluem Juan Grvas (Madri); Wienke Boerma na NIVEL; Ellie Tragakes e Janet Leifelt (OMS-EURO); Stephen Buetow, Martin Roland, Francois Mennerat (St. Eienne); Simone Sandier (Paris); Jande Maeseneer (Ghent); Ruut de Melker (Utrecht); Margo Rowan e equipe da Canadian Medical Association (Ottawa); Robert Reid (Canad); Bronnie Veale (Flinders, Austrlia); Anne Staehr Johansen (Copenhagen); Esko Kalimo, Ilkka Vohlonen e Pertti Kekki (Helsinque); Lenart Carlsson e Lars Linder (Estocolmo); Alexandra Prados (Granada); Jon Orueta (Bilbao); Sebastian Juncosa (Barcelona); e Javier Elola (Madri).
567
Tabela 15.1 Critrios para classificao dos sistemas de sade e caractersticas da unidade relacionadas Ateno Primria
568
Tabela 15.1 Critrios para classificao dos sistemas de sade e caractersticas da unidade relacionadas Ateno Primria (continuao)
569
CARACTERSTICAS DOS PASES EM RELAO ATENO PRIMRIA Alemanha Tipo de sistema: no regulado * (0) Financiamento: mais de 1.000 fundos separados cobrem mais de 90% da populao (contribuies empregador-empregado) (1) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos generalistas (embora outros especialistas possam oferecer a ateno primria) (1) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 81% (0) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 1:1,4 no setor ambulatorial; disparidade muito maior no sistema como um todo (0) Diviso de custos para a ateno primria: apenas de determinados servios; exceo para baixa renda (2) Cadastro de pacientes: no. Cartes com chip vinculam o paciente e o mdico por perodos de trs meses (0) Exigncias para cobertura 24 horas: os mdicos nas reas locais dividem a cobertura (1) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: alguns so fortes (1)
* Em 1993, a Health Care Structure Law [Lei da Estruturao da Ateno Sade] mudou algumas das polticas referentes aos servios de sade na estrutura ambulatorial. Pela primeira vez, existe uma clara separao entre mdicos generalistas e especialistas no setor ambulatorial, com treinamento obrigatrio em clnica geral e consultorias exigidas com um mdico generalista antes de consultar um especialista. Certos servios de mdicos generalistas (especialmente preventivos) recebero taxas mais altas, apesar do amplo espectro da clnica, incluindo procedimentos diagnsticos, permanecer desencorajado. A legislao para estabelecer a proporo de mdicos fixos para a populao de cada rea geogrfica, com uma relao de 1 mdico generalista para 2.000 habitantes e com quase 60% de todas as reas fechadas para novas unidades (e menos reas abertas para os mdicos generalistas do que para os especialistas), no aceita pelos mdicos e esperado que eles recorram justia.
570
Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrio individual Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio Reembolso de especialistas: taxa por servio (salrio em hospitais) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: no Primeiro contato: no* (0) Longitudinalidade: fraca (0) Integralidade: fraca* (0) Coordenao: fraca (0) Centralizao da famlia: fraca (0) Orientao para a comunidade: fraca (0) Austrlia Tipo de sistema: ateno primria parcialmente no-regulada; incentivos para unidades em reas rurais; nmero de cobranas deve ser racionado por rea (1) Financiamento: seguro nacional de sade, universal, baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdico de famlia/ generalista (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: mais generalistas do que especialistas (2) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: aproximadamente 1:2 (0) Diviso de custos para a ateno primria: 80% dos mdicos generalistas conta bruta (os pacientes no pagam nada). De outra forma, baixo co-pagamento. (2) Cadastro de pacientes: nenhum (0) Exigncias para cobertura 24 horas: parte da obrigao no registro vocacional (servios substitutos) (0) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: moderada (1)
571
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade isolada Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio, contas extras permitidas (20% dos mdicos generalistas fazem isso) Reembolso de especialistas: taxa por servio (na prtica de consultrio) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no, exceto em reas rurais Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Primeiro contato: sim; acesso a especialistas atravs do encaminhamento da ateno primria (2) Longitudinalidade: varivel (1) Integralidade: variao extensiva (2) Coordenao: fraca entre os mdicos generalistas e os especialistas (0) Centralizao da famlia: sim (2) Orientao para a comunidade: moderada a ruim (0) Blgica Tipo de sistema: ateno primria no regulada (0) Financiamento: virtualmente universal (98%); mais da metade (52%) atravs de contribuies empregador-empregado (1) Tipo de profissional de ateno primria: profissional de famlia (geral) (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 46% (1) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: no disponvel Diviso de custos para a ateno primria: alta (25%), exceto 10% para grupos vulnerveis (0) Cadastro de pacientes: no (0) Exigncias para cobertura 24 horas: no (0) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: regular (1) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrios individuais de mdicos generalistas
572
Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio, direto do paciente, reembolsado parcialmente, exceto iseno de pagamento para baixa renda. Taxa negociada, o mdico no est vinculado a ela (conta extra permitida) Reembolso de especialistas: taxa por servio Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Primeiro contato: no (0) Longitudinalidade: no (0) Integralidade: fraca. Ateno preventiva feita principalmente pela sade pblica, incluindo ateno relacionada gestao, sade mental de pacientes ambulatoriais, sade escolar, sade ocupacional, ateno preventiva para menores de 5 anos (0) Coordenao: fraca (0) Centralizao da famlia: fraca (0) Orientao para a comunidade: fraca (0) Canad Tipo de sistema: parcialmente regulado (incentivo). Em Quebec, regulado, mas m distribuio global dos mdicos de famlia (1) Financiamento: cobertura universal; baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos generalistas e pediatras (1,5) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 49% (2) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: aproximadamente 2:3 (mais alta em reas rurais) (0) Diviso de custos para a ateno primria: no (2) Cadastro de pacientes: no. Algumas propostas para introduo de registros (0) Exigncias para cobertura 24 horas: moderada (por obrigao social) (1) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2)
573
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidades em grupo (67%) Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio (negociada), mas a taxa por procedimentos baixa. Algumas provncias estabelecem cobertura global Reembolso de especialistas: taxa por servio (negociada) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: basicamente em reas rurais Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Primeiro contato: sim, por meio de incentivos (os especialistas recebem menos se o paciente for auto-encaminhado) (1) Longitudinalidade: varivel (1) Integralidade: boa. A ateno preventiva boa na ateno primria; em reas rurais, os mdicos generalistas fazem metade de todos os partos normais e 20% das cesarianas (2) Coordenao: moderada. Poltica profissional, mas nem sempre seguida (0,5) Centralizao da famlia: geralmente boa (1) Orientao para a comunidade: varivel (0,5) Dinamarca Tipo de sistema: ateno primria regulada (2) Financiamento: virtualmente universal; baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 75%, incluindo especialistas baseados na comunidade com acesso direto (0) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 1:1 (2) Diviso de custos para a ateno primria: baixa (2) Cadastro de pacientes: sim (2) Exigncias para cobertura 24 horas: sim, obrigao legal (2) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2)
574
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade isolada/ em grupo (33%/49%) Reembolso dos mdicos de ateno primria: cerca de 1/4 de capitao, 3/4 de taxa por servio incluindo cirurgias menores, alguns exames diagnsticos, ateno relacionada gestao, atestados, mas no para ateno preventiva Reembolso de especialistas: taxa por servio na comunidade; salrio em hospitais Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: sim, exceto oftalmologistas e otorrinolaringologistas, bem como especialistas Midi que realizam cirurgias pequenas, angiografia Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim (raio de 10 km) Primeiro contato: sim, mas com acesso direto a otorrinolaringologistas e oftalmologistas (2) Longitudinalidade: sim, mas deve mudar se sair da rea do mdico (2) Integralidade: alta. Servios preventivos fortemente desenvolvidos; excelentes relacionamentos com as enfermeiras comunitrias, de sade mental (2) Coordenao: moderada. Os mdicos generalistas recebem devoluo de especialistas e enfermeiras de pacientes ambulatoriais, mas fraca comunicao com os especialistas nos hospitais (1) Centralizao da famlia: alta. As crianas so indicadas aos mesmos mdicos generalistas que os pais (2) Orientao para a comunidade: moderada (1) Espanha Tipo de sistema: regulado (2) Financiamento: 99%; a maior parte baseada nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) e pediatras (1,5) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 63% (1)
575
Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: aproximadamente equivalente (2) Diviso de custos para a ateno primria: no (2) Cadastro de pacientes: sim (2) Exigncias para cobertura 24 horas: em reas rurais. Servio delegado nas reas urbanas (grande uso do servio de emergncia) (0) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: fraca (0) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de sade (em reas reformadas) Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio (alguns utilizam a capitao) Reembolso de especialistas: salrio (nos hospitais); salrio no setor ambulatorial (parte do servio hospitalar) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim, os centros de sade atendem de 5.000 a 25.000 habitantes Primeiro contato: sim, mas com livre acesso a pediatras e oftalmologistas (2) Longitudinalidade: forte associao com o mdico individual de ateno primria (2) Integralidade: moderada. Pouca na ginecologia e em cirurgias menores (1) Coordenao: fraca qualidade de comunicao (0) Centralizao da famlia: boa. O tamanho do cadastro inclui os membros da famlia (2) Orientao para a comunidade: fraca a boa (depende do centro de sade) (1) Estados Unidos Tipo de sistema: no regulado; cerca de 20% Organizaes de Manuteno da Sade (HMOs), 50% outra ateno gerenciada; 30% outros (0)
576
Financiamento: 16% no cobertos, provavelmente duas vezes esse valor em algum momento durante o ano (0) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas), internistas generalistas, pediatras (1) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 61% (se medicina interna geral e pediatria forem contados como ateno primria; mais de 80% em caso contrrio) (1) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 0,6-0,7 (0) Diviso de custos para a ateno primria: alta (20% a mais das dedues, geralmente menos no caso da HMO) (0) Cadastro de pacientes: sim nas HMOs, algumas vezes em outras atenes gerenciadas; No em outras (0-1) Exigncias para cobertura 24 horas: sim nas HMOs; no em outras (0-1) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: alguns excelentes (1) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: geralmente grupos (especialmente individuais e multiespecializados) Reembolso dos mdicos de ateno primria: varivel. A maioria ainda cobra taxas pelo servio Reembolso de especialistas: a maioria por taxa por servio (salrio e bonificao nos estabelecimentos acadmicos) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: varivel Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Primeiro contato: sim nas HMOs; varivel em outras atenes gerenciadas; no em outras (0-2) Longitudinalidade: varivel, provavelmente diminuindo com o passar do tempo (0) Integralidade: varivel. A ateno preventiva est aumentando (HMOs); cobertura global provavelmente diminuindo com as novas excluses de cobertura financeira (0)
577
Coordenao: varivel, depende do estabelecimento e do patrocnio. Provavelmente fraca no geral (0) Centralizao da famlia: boa para os mdicos de famlia; ruim para outros (fraca no geral) (0-1) Orientao para a comunidade: fraca (0) Finlndia Tipo de sistema: pblico, baseado no centro de sade (ateno primria regulada) com setor privado substancial (2) Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 63% 68% (1) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 1:1 (2) Diviso de custos para a ateno primria: substancial ($17-$20 ou 50 marcos para as trs primeiras consultas num ano, exceto crianas e idosos) (1) Cadastro de pacientes: apenas um tero dos mdicos generalistas possui cadastro (1) Exigncias para cobertura 24 horas: sim, pelos mdicos nos centros de sade (2) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de sade (55% de todas as consultas) Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio e taxa por servio por hora extra em 60%; capitao e taxa para servios por hora extra (40%) Reembolso de especialistas: salrio, mas no setor privado pagamento substancial por taxa por servio com cobrana direta aos pacientes; 40% das consultas particulares so encaminhadas pelo setor pblico Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no, mas a maioria dos centros de sade possui leito para ateno crnica/asilo
578
Especialistas restritos aos hospitais: sim no setor pblico (cerca de 70%), no no setor privado (30%). Especialistas em hospitais geralmente trabalham em outros horrios no setor privado Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim Primeiro contato: sim, no setor pblico. Efetivamente, apenas cerca de 25% das pessoas tm ateno ao primeiro contato. Qualquer paciente pode ir a um mdico particular e pedir um encaminhamento a um hospital (1) Longitudinalidade: moderada. A escolha do mdico limitada, mas possvel. No geral, fraca durante 1990-95, mas melhorando devido ao aumento do uso de cadastros (36%) (1) Integralidade: variao extensiva; excelente variedade de servios (2) Coordenao: nenhuma diretriz formal; fraca coordenao com especialistas, boa na ateno a longo prazo (1) Centralizao da famlia: fraca (0) Orientao para a comunidade: alta (2) Frana Tipo de sistema: no regulado (0) Financiamento: 100%; seguro social empregador-empregado (65%) (1) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) e especialistas (ginecologistas para muitas mulheres e pediatra para a ateno preventiva em crianas) (1) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 50% (2) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 1:2 (0) Diviso de custos para a ateno primria: alta; 30% do programa de taxas combinado e acrscimo na cobrana so comuns, mas os copagamentos so zero para grupos vulnerveis e doena de longa durao. Os pacientes pagam e so reembolsados pelo seguro social ou privado, se o tiverem (0) Cadastro de pacientes: no. Algumas propostas para instituir registros (0)
579
Exigncias para cobertura 24 horas: moderada (obrigao social) (1) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: fraca (0) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade isolada (80%) Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio (de acordo com o programa de taxas com cobertura global das despesas para servios de mdicos generalistas); h uma lista de mais de 4.000 servios que so reembolsveis); um tero dos mdicos generalistas atende em hospitais e, assim, assalariado; 15% trabalham em centros de sade (assalariados) Reembolso de especialistas: taxa por servio, exceto em hospitais (assalariado) Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: no Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no Primeiro contato: no (0) Longitudinalidade: embora a maioria dos pacientes possa nomear seu mdico generalista, geralmente vo a outro lugar (0) Integralidade: fraca; a ateno preventiva, geralmente, no est integrada clnica geral (0) Coordenao: fraca. Nenhuma troca de informaes entre os generalistas e os especialistas. A partir de 1997 os pacientes devem trazer a carte sant (registro de consultas e procedimentos), mas menos de 50% deles o fazem (0) Centralizao da famlia: fraca (0) Orientao para a comunidade: fraca (0) Pases Baixos Tipo de sistema: regulado (2) Financiamento: 70% da populao no sistema pblico (sistema de seguro social empregador-empregado); 30% com seguro privado; 100% no programa de cobertura para catstrofes (baseado nos
580
impostos) (planos para converter todo o sistema em baseado nos impostos) (1) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas); enfermeiras comunitrias independentes; parteiras independentes; fisioterapeutas independentes (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 67% (1) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 2:3 (0) Diviso de custos para a ateno primria: nenhuma para pacientes pblicos (70%) (0) Cadastro de pacientes: sim. Tamanho mdio do cadastro de 2.350 pacientes. Em grupos, o cadastro pode ser a lista do grupo (2) Exigncias para cobertura 24 horas: sim (obrigao legal) (2) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrio individual (54%) ou pequenos grupos Reembolso dos mdicos de ateno primria: capitao para pacientes pblicos (2/3); 1/3 por taxa por servio Reembolso de especialistas: salrio desde 1995 Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: sim Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim Primeiro contato: sim, nos setores pblico e privado (2) Longitudinalidade: sim (2) Integralidade: preveno separada da clnica geral, ou seja, a ateno primria abrangente, embora no necessariamente atravs do profissional geral. Extenso trabalho em equipe (2) Coordenao: fraca. As cartas entre os mdicos generalistas e os especialistas so exigidas, mas raramente escritas (1) Centralizao da famlia: sim (2) Orientao para a comunidade: fraca, exceto para as relaes com as enfermeiras visitadoras, fisioterapeutas. (1)
581
Reino Unido Tipo de sistema: regulado (2) Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 40% (2) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: 1:1 (2) Diviso de custos para a ateno primria: no (2) Cadastro de pacientes: sim (2) Exigncias para cobertura 24 horas: sim, obrigao legal (2) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: grupos (75% dos mdicos generalistas trabalham em unidades de 3 ou mais) Reembolso dos mdicos de ateno primria: capitao mais taxas para cirurgias menores, imunizaes, visitas domiciliares noturnas, servios de contracepo, ateno maternidade, exame de Papanicolaou, vigilncia da sade infantil, manejo de enfermidades crnicas, mais subsdios da unidade Reembolso de especialistas: salrio Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: sim Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim Primeiro contato: sim, exceto para doenas sexualmente transmissveis (2) Longitudinalidade: sim (2) Integralidade: ampla variedade de tipos de servios prestados (2) Coordenao: fraca com especialistas/pacientes internados, embora melhorando rapidamente (1) Centralizao da famlia: sim (assume explicitamente a responsabilidade pelas famlias) (2) Orientao para a comunidade: alta, com relatrio de dados e reconhecimento crescente da necessidade de estudar as comunidades (2)
582
Sucia Tipo de sistema: regulado (centros de sade), embora haja falta de mdicos generalistas em algumas reas urbanas e rurais (2) Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2) Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia (generalistas) (2) Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 90% (0) Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao aos especialistas: maior que 1 (2) Diviso de custos para a ateno primria: sim, com um mximo para um ano; ateno grtis para crianas e adolescentes (1) Cadastro de pacientes: no, embora experimentos e planos para mudar o sistema para cadastros com cerca de 2.000 pacientes (0) Exigncias para cobertura 24 horas: no (0) Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: regular (1) Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de sade, embora um nmero crescente de mdicos generalistas independentes sejam pagos por meio do sistema de seguro social e conselhos dos condados Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio Reembolso de especialistas: salrio Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no Especialistas restritos aos hospitais: no. Alguns trabalham nos centros de sade Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim Primeiro contato: no. Muitas pessoas vo diretamente ao departamento de pacientes ambulatoriais nos hospitais. H tentativas para introduo de uma porta de entrada (0) Longitudinalidade: no (0) Integralidade: variedade de servios diminuindo devido s demandas por alta produtividade (1) Coordenao: fraca (0) Centralizao da famlia: alta (2)
583
Orientao para a comunidade: os centros de ateno primria so responsveis por muitos aspectos da sade pblica. Bons dados comunitrios a respeito da morbidade (1) Orientao para a comunidade: fraca (0) A distribuio de escores para a forma modal da organizao (Tabela 15.2) indica dois tipos gerais de sistemas. No primeiro grupo esto Blgica, Estados Unidos, Frana e Alemanha, todos com escores abaixo de 0,5. Estes pases so caracterizados pela ausncia de uma caracterstica chave a regulao da distribuio de recursos embora a Alemanha possa estar avanando em direo a uma maior regulamentao. O segundo grupo contm os outros sete pases, todos com escores de 0,9 ou mais e que, pelo menos, em alguma extenso, regulam a distribuio de recursos. Trs destes pases tm um escore de ateno primria intermediria (0,9-1,2), enquanto os outros cinco tm de 1,4 para mais.
Tabela 15.2 Escores* da Ateno Primria
* Pases organizados em trs agrupamentos de acordo com a fora da ateno primria. Quanto maior o escore, mais forte a ateno primria.
584
Uma caracterstica da ateno primria surgiu a partir destas comparaes atualizadas e que no foi observada na comparao anterior (Starfield, 1992). Ou seja, a fora do sistema de ateno primria no sinnimo da orientao da ateno primria dos prprios mdicos de ateno primria. Alguns pases tm uma ateno primria forte, mas no devido s caractersticas da prtica dos mdicos de ateno primria. Por exemplo, na Figura 1.5, foi encontrado que os Pases Baixos tm a classificao mais alta para as caractersticas do sistema que conduzem ateno primria, mas apenas a sexta classificao para as caractersticas da unidade. A Sucia ficou em quarto (com a Espanha) para as caractersticas do sistema, mas teve a oitava colocao para as caractersticas da unidade. Isto ocorre porque os dois pases organizam sua ateno primria de forma que os profissionais no-mdicos, freqentemente trabalhando em organizaes sem fins lucrativos separadas (como nos Pases Baixos) ou nos conselhos de condados (no caso da Sucia), assumam muitas das funes da ateno primria, especialmente em relao aos aspectos de sua integralidade. No Reino Unido, este tambm o caso, mas como estes profissionais esto, geralmente, ligados s unidades, as prprias unidades tm alta classificao quanto s caractersticas. Assim, as concluses a respeito da fora da ateno primria como um nvel do sistema de sade devem ser distinguidas da fora da ateno primria representada pelas caractersticas de unidades clnicas individuais. As consideraes histricas e culturais determinaro a melhor forma de alcanar as funes da ateno primria em cada pas. Quando comparado com os achados anteriores (Starfield, 1992) h, sim, uma similaridade marcante de classificaes para as caractersticas individuais e para as classificaes dos diferentes pases, apesar do fato de que as fontes de informao foram completamente diferentes. Alm disso, os esforos para a reforma da ateno sade orientados, basicamente, pela conteno de despesas, no alteraram a orientao de cada pas. Os pases que eram orientados de forma ruim para a ateno primria, h uma dcada, continuam assim; os pases fortes em ateno primria antes do incio das reformas permanecem fortemente orientados para a ateno primria.
585
A classificao dos pases, conforme foi obtida nesta pesquisa, com dados e peritos, est confirmada pelos estudos realizados por outros utilizando mtodos similares, mas no idnticos. Wensing e colaboradores (no publicado) pesquisaram uma amostra de pacientes que freqentavam, pelo menos, 12 unidades de clnica geral, em oito pases da Europa, para determinar suas expectativas em relao prtica geral. Eles caracterizaram, de forma independente, a fora da ateno primria nos pases utilizando os dados do Estudo Europeu de encaminhamentos, da Organization for Economic Cooperation and Development, alm da literatura. Utilizando os 11 critrios apresentados por Starfield (1992), descritos no Captulo 1, as classificaes (para os pases includos neste captulo) foram as seguintes (da mais alta para a mais baixa): Dinamarca; Reino Unido e Pases Baixos (juntos em segundo); Sucia; Alemanha. Roland e Sibbald (no publicado) pesquisaram um perito em cada um de 24 pases da Europa. Os dados esto disponveis para cinco dos nove pases europeus descritos neste captulo. Sua classificao para a fora da ateno primria foi (da melhor para a pior): Reino Unido, Sucia, Finlndia, Blgica, Frana. Os escores e as classificaes foram os mesmos, no importando se foram usadas apenas as caractersticas da ateno primria conforme descritas neste captulo ou se foi utilizado um conjunto maior, incluindo vrios itens * adicionais. Assim, parece que as pontuaes e classificaes apresentadas neste captulo so relativamente robustas e, provavelmente, descrevem de forma adequada a condio da ateno primria nos diferentes pases.
* Treinamento dos mdicos de ateno primria em estabelecimentos de ateno primria; histricos mdicos abrangentes dos pacientes mantidos pelos mdicos de ateno primria; mdicos de ateno primria trabalham em equipes multidisciplinares, incluindo enfermeiros comunitrios; pessoas de todas as rendas tm um acesso aproximadamente igual ateno primria; existncia de programas de bem-estar social organizados pelo governo para as populaes desfavorecidas.
586
SATISFAO DA POPULAO COM SEUS SISTEMAS DE SADE Embora pesquisas telefnicas comparveis tenham sido realizadas em muitos dos pases no final dos anos 80 (Blendon et al., 1990, 1991) elas no foram repetidas. Entretanto, as pontuaes para satisfao referentes ao ano de 1996 esto disponveis a partir de entrevistas pessoais nos 15 pases-membros da Unio Europia (Mossialos, 1997). A pesquisa obteve informaes a respeito de dois aspectos da satisfao: satisfao geral e mudanas necessrias. Trs grupos de pases poderiam ser distinguidos com base nos dados combinados destes dois aspectos, como segue: Pases com alta satisfao da populao: Dinamarca, Finlndia, ustria Pases com satisfao intermediria da populao: Blgica, Alemanha, Pases Baixos, Sucia e Frana Pases com baixa satisfao da populao: Espanha, Reino Unido, Itlia, Grcia, Portugal e Irlanda Embora os mtodos da pesquisa telefnica anterior e da pesquisa domiciliar mais recente sejam diferentes, a natureza das perguntas (que se referiam ao sistema de sade como um todo, e no ateno primria em especfico) foi relativamente similar, de forma que possvel tentar tirar concluses a respeito das mudanas ao longo do tempo. No estudo anterior, a classificao para a satisfao foi (da mais alta para a mais baixa) Canad, Pases Baixos, Frana, Alemanha Ocidental, Austrlia, Sucia, Japo, Reino Unido, Itlia, Espanha, Estados Unidos, sugerindo, assim, consistncia para, pelo menos, os pases nas duas comparaes. A interpretao das respostas de satisfao nacionalmente cruzadas so necessariamente tnues porque as diferenas culturais podem ser responsveis pelas diferentes expectativas e, por isso, diferentes avaliaes. Parece mais plausvel que a satisfao percebida seja uma resposta no apenas s caractersticas do sistema, mas tambm sua estabilidade. Nas pesquisas anteriores, dois pases em particular (Reino Unido e Espanha) j tinham iniciado reformas importantes; as populaes de ambos os pases relataram baixa satisfao. As populaes destes pases ainda esto entre as mais insatisfeitas, talvez porque suas
587
reformas ainda estejam incompletas ou no sejam adequadas. No caso do Reino Unido, elas esto sendo revertidas em alguma medida. Infelizmente, os pases de classificao mais alta (Dinamarca e Finlndia) no foram includos nas pesquisas anteriores, de forma que no possvel julgar a natureza das tendncias nestes pases ou entre eles.
INDICADORES DE SADE EM 12 PASES Dezesseis indicadores estavam disponveis para os 12 pases. Quatro pertenciam aos indicadores em pediatria (Tabelas 15.3 e 15.4), 10 pertenciam expectativa de vida nas idades de 1, 15, 40, 65 e 80 anos para homens e mulheres, separadamente (Tabela 15.5), e dois (masculino e feminino) pertenciam ao total de anos de vida potencial perdidos na idade de 70 anos, devido a condies prevenveis. (Tabela 15.6) Alm disso, os anos de vida perdidos por suicdio e causas externas esto disponveis, separadamente, para homens e mulheres. Algumas das tabelas contm informaes adicionais a respeito dos indicadores de sade no includos nas tabulaes finais da classificao dos pases.
Tabela 15.3 Porcentagem de crianas com baixo peso ao nascer (menos de 2.500g) em crianas nascidas em hospitais, do incio a meados dos anos 90
1995; b1994; c1993; d1992 *J que quase um tero das crianas nasce fora dos hospitais nos Pases Baixos, e tem menor probabilidade de nascer abaixo do peso, o nmero para todos os nascimentos nos Pases Baixos provavelmente menor Fonte: Fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
588
Tabela 15.4 Taxas de mortalidade infantil neonatal, ps-neonatal e total, 1993 e 1996*
* Exceto para Blgica e Frana (1992) e Espanha (1991) no caso da taxa neonatal e ps-neonatal As taxas de mortalidade relativamente altas para os Estados Unidos, como um todo, tambm so encontradas entre a populao branca (maioria), apenas com uma taxa de mortalidade neonatal de 4,3, uma taxa de mortalidade ps-neonatal de 2,5 e uma taxa de mortalidade total de 6,8. Apenas para Inglaterra e Pas de Gales. As taxas para Irlanda do Norte so 4,94; 2,13 e 7,07, respectivamente. Fonte: NCHS, 1997, p. 105; e fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
A Tabela 15.7 contm informaes a respeito da porcentagem de mulheres e homens que fumam e ingerem bebidas alcolicas em litros per capita nas idades de 15 anos ou mais.
Tabela 15.5 Expectativa de vida
a 1996; b1995; c1994; d1993; e1992 nd no disponvel (a (s) primeira (s) letra (s) refere-se ao nascimento, 1 ano, 15 anos; a segunda letra refere-se a 40, 65 e 90 anos) Para taxas de morte padronizadas por idade: 1994 exceto na Austrlia, Canad, Frana, Sucia, 1993; e Estados Unidos, Dinamarca e Espanha, 1992. Fonte: Nascimento 1 ano, 15 anos: OMS (1993, 1994, 1995); 40, 65 e 80 anos: fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997).
589
Tabela 15.6 Anos potenciais de vida perdidos por 100.000 (abaixo de 70 anos)
a 1994; b1993; c1992; d1991; e1989. Fonte: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997).
Tabela 15.7 Porcentagem de indivduos com 15 anos ou mais que fumam e ingerem bebidas alcolicas em litros per capita 1991
* 1991 exceto para Austrlia, 1989; Alemanha, 1995; Frana, 1990; Espanha, 1995; Reino Unido, 1994. 1991 exceto para Pases Baixos e Espanha, 1990; e Estados Unidos, 1987. Fontes: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997); Schieber et al. (1994)
590
Custo da ateno A Tabela 15.8 mostra os custos per capita (em dlares norteamericanos). So expressos nas paridades do poder de compra, que expressa a converso das diferentes moedas para um valor padro que paga pelo mesmo conjunto de mercadorias e servios nos diferentes pases. Os dados nas Tabelas 15.2 e 15.8 mostram que estes pases que so mais orientados para a ateno primria tm custos globais mais baixos para seus servios de sade.
Tabela 15.8 Custo da ateno per capita (em dlares norte-americanos)*
* Em paridades do poder de compra Fonte: Anderson, 1997
Desempenho geral A Tabela 15.9 uma tabela resumida que fornece os escores e a classificao da ateno primria (com a melhor, sendo considerada a no 1) e as classificaes para os indicadores de sade considerados indicadores centrais para a sade de um pas.
591
Tabela 15.9 Escore e classificao da Ateno Primria, alm de classificaes* em 18 indicadores de sade
* Para obter a classificao, as classificaes para cada um dos grupos de indicadores (que geralmente incluem casas decimais) foram reclassificadas de acordo com sua ordem. Os componentes dos indicadores compostos foram igualmente ponderados. Proporo de mortalidade neonatal, ps-neonatal, infantil e baixo peso ao nascer. Consiste da expectativa de vida na idade de 1 ano. Enquanto no seja exclusivamente um indicador da infncia, exclui o impacto substancial da mortalidade infantil sobre a expectativa de vida. ** Expectativa de vida aos 15 e aos 40 anos (no disponvel para a Blgica) e nas idades de 65 e 80 anos, respectivamente. Anos de vida potencial perdidos [years of potential life lost]. Abaixo de 70 anos, todas as causas exceto as externas. Mdia de classificao de homens e mulheres. Quando todas as causas so includas, a classificao dos pases (da melhor para a pior) Sucia (1), Austrlia (2), Pases Baixos (3), Finlndia (4), Canad (5), Reino Unido (6), Espanha (7), Alemanha (8), Frana (9), Dinamarca (10), Blgica (11), Estados Unidos (12).
A comparao destes dados com os dados do final dos anos 80 (Starfield, 1992) revela uma consistncia geral na classificao para os pases individuais. Entretanto, existem dois pases para os quais as classificaes mudaram substancialmente em vrios indicadores. Os Pases Baixos tm classificaes relativamente mais baixas do que era o caso, anteriormente, para a taxa de mortalidade neonatal e psneonatal, expectativas de vida para 1 ano de idade, durante a adolescncia, aos 65 e aos 80 anos, e anos potenciais de vida perdidos. Em comparao, a Austrlia tem melhorado sua classificao relativa para expectativa de vida para 1 ano de idade e na adolescncia e para anos de vida potencial perdidos.
592
A extenso na qual estas mudanas so conseqentes mudana na orientao para a ateno primria merece mais estudos. Entretanto, digno de nota que a Austrlia tenha melhorado o sistema de ateno primria em muitos aspectos, incluindo o fortalecimento da base acadmica para treinamento na unidade de famlia. Embora seu escore de ateno primria no reflita esta melhora, isto pode ocorrer porque as novas taxas de ateno primria contm quatro itens adicionais, nos quais a Austrlia tem uma classificao relativamente baixa. Utilizando apenas os 11 indicadores originais, o escore para Austrlia melhorou de 1,1 para 1,3. Existe uma relao geral entre a extenso da orientao para a ateno primria dos pases e sua classificao nos indicadores de sade, de tal forma que os pases com uma melhor orientao para a ateno primria tendem a ter melhores classificaes nestes indicadores de sade do que os pases com uma fraca orientao para a ateno primria. Entretanto, uma vez que as classificaes da ateno primria alcanam um nvel mdio no parece haver mais melhoras do estado de sade. Em particular, Dinamarca, Finlndia e Reino Unido no se classificam muito bem para os indicadores de sade como poderia ser esperado, dado seus elevados escores de ateno primria. Na Dinamarca, a melhora menos favorvel na expectativa de vida e mortalidade, em relao aos outros pases, foi analisada e atribuda a um aumento da participao feminina na fora de trabalho na ausncia da falta de apoios sociais melhores, a um aumento no desemprego, altas taxas de fumantes e consumidores pesados de lcool, e a um aumento na desigualdade social (Ministry of Health, 1994). Em pelo menos algumas partes da Finlndia, as dietas so ricas em gordura saturada. No Reino Unido, os maus nveis de sade podem refletir muitos anos de mau financiamento do sistema de sade de forma que, embora a infra-estrutura da ateno primria seja forte, ela pode no estar recebendo apoio financeiro suficiente. Entretanto, na mdia, fica claro que os quatro pases com baixa orientao para a ateno primria (Blgica, Frana, Alemanha, Estados Unidos) tambm tm desempenhos piores para todos os grupos de indicadores de sade. Em todos os pases, a construo de
593
um enfoque de ateno primria parece primeiro precisar de um comprometimento nacional da poltica e de uma organizao adequada da prtica. Uma vez que esta infra-estrutura esteja no lugar, a ateno se volta para a adequao dos servios de ateno primria para atender as necessidades da populao um imperativo para todos os pases. Infelizmente, os indicadores que esto disponveis para avaliar o estado de sade dos pases no so os mais apropriados para avaliar o impacto da ateno primria, porque muitos deles refletem a adequao dos servios oferecidos pelos mdicos que no os de ateno primria. O monitoramento dos indicadores sugerido no Captulo 13, caso fiquem disponveis, pode oferecer mais de uma oportunidade para avaliar as contribuies especiais da ateno primria sade, tanto dentro dos pases como entre eles.
REFERNCIAS ANDERSON, G. F. In search of value: an international comparison of cost, access, and outcomes. Health Affairs 1997; 16: 163 71. BAGGESEN, O. The Danish Health Care System. 5.ed. Organization of General Practitioners in Denmark, Aug. 1994. BATTISTA, R. et al. Lessons from the eight countries. Health Policy, n. 30, p. 397 421, 1994. BLENDON, R. et al. Spains citizens assess their health care system. Health Aff, v. 10, n. 3, p. 216 28, 1991. ________ et al. Satisfaction with health systems in ten nations. Health Aff, v. 9, n. 2, p. 185 92, 1990. BOERMA, W.; DE JONG, F.; MULDER, P. Health Care and General Practice Across Europe. Utrecht: Nivel/Dutch College of General Practitioners, 1994. ________; VAN DER ZEE, J.; FLEMING, D. Service profiles of general practitioners in Europe. Br J Gen Pract, n. 47, p. 481 6, 1997. BUETOW, S. What do general practitioners and their patients want from general practice and are they receiving it? A framework. Soc Sci Med, n. 40, p. 213 21, 1995.
594
________; ARIAS, L.; PETERSON, C. Defining the care content of general practice in Australia. Aust Fam Physician, n. 24, p. 1495 9, 1995. CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION. Cost-effectiveness of primary health care providers: A systematic review. Ottawa: Canadian Medical Association, Apr. 25, 1995. (Working Paper; 95 04). FRY, J.; HORDER, J. Primary Health Care in an International Context. London: The Nuffield Provincial Hospital Trusts, 1994. GRVAS, J. et al. La Organizacin y la prctica de la medicina general/ de familia en Europa. Rev Salud Publica, n. 5, p. 33 48, 1997. ________; PRES FERNNDEZ, M.; STARFIELD, B. Primary care financing and gatekeeping in western Europe. Fam Pract, n. 11, p. 307 17, 1994. GRANT, C.; FORREST, C.; STARFIELD, B. Primary care and health reform in New Zealand. NZ Med J, n. 110, p. 35 9, 1997. HARRIS, M.; FRITH, J. Continuity of care: In search of the Holy Grail. Med J Aust, n.164, p. 456 7, 1996. MINISTRY OF HEALTH. The Life Expectancy Committee: Lifetime in Denmark. Copenhagen, Denmark. Ministry of Health, 1994. MOSSIALOS, E. Citizens views on health care systems in the 15 member states of the European Union. Health Economics, n. 6, p. 109 16, 1997. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Health, United States 1996 7 and Injury Chartbook. Hyattsville, MD: DHHS, 1997. (DHHS Pub. No. (PWS) 97 1232). ORGANIZATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT New Directions in Health Care Policy. Paris, Organization for Economic Cooperation and Development,1995. (Health Policy Studies; 7). ________. The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris; Organization for Economic Cooperation and Development, 1992. (Health Policy Studies; 2). ORTN, V.; GRVAS, J. Fundamentos y eficiencia de la atencin mdica primaria. Med Clin (Barc), n. 106, p. 97 102, 1996.
595
SCHIEBER, G.; POULLIER, J-P.; GREENWALD, L. Health System Performance in OECD Countries, 1980 1992. Health Affairs, n. 13, p. 100 112, 1994. STARFIELD, B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York: Oxford University Press, 1992. cap. 15. STATISTICS NETHERLANDS. International Comparison of Health Care Data, Phase I: Intramural Health Care. Voorburg: Heerlen, 1996. SWEDISH INSTITUTE FOR HEALTH SERVICES DEVELOPMENT. Health Care in Sweden: The facts. Stockholm: Spri, 1996. VOHLONEN, I.; PEKURINEN, M.; SALTMAN, R. Reorganizing primary medical care in Finland: The personal doctor program. Health Policy, n. 13, p. 65 79, 1989. WEBSTER I. GENERAL PRACTICE: A rising phoenix. Med J Aust, n. 164, p. 709 10, 1996. WORLD HEALTH ORGANIZATION. General Practice Profiles. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. Germany, August 1995.
596
16.
SISTEMAS DE INFORMAO PARA A ATENO PRIMRIA

As informaes que voc tem no so as que voc quer, as informaes que voc quer no so as que voc precisa e as informaes que voc precisa no existem. Ditado irlands
Os pronturios mdicos sempre foram importantes na ateno aos pacientes. Os sistemas de informao so uma extenso dos pronturios mdicos para atender no apenas s necessidades individuais do paciente, mas tambm s necessidades da populao pelos servios de ateno primria (bem como para outros nveis da ateno sade). Este captulo aborda, primeiro, os usos tradicionais dos pronturios mdicos para a ateno clnica e as mudanas que foram feitas para torn-los mais teis. A discusso, a seguir, se volta para a informatizao e seu potencial para melhorar no apenas a ateno clnica, mas tambm o planejamento, a prestao de servios, a avaliao dos servios para as populaes e as bases do conhecimento nas quais encontra-se o progresso da prestao dos servios de sade. Embora a importncia dos pronturios mdicos e dos sistemas de informao transcenda a ateno primria, o foco deste captulo est nas questes de relevncia especial para a ateno primria, j que os profissionais de ateno primria so os coordenadores da ateno e, portanto, os principais mantenedores das informaes a respeito dos pacientes.
597
A ateno mdica depende, em grande escala, da transferncia de informaes. Por este motivo, tanto os sistemas mdicos como os profissionais devem manter e fornecer informaes, gerais e especficas, de forma que outros sistemas, assim como outros profissionais, que prestam atendimento ou avaliam a qualidade da ateno tenham acesso no apenas s informaes, mas que possam encontr-las em um formulrio aplicvel para a prtica da ateno mdica geral e seus aspectos associados. Alm disso, a transferncia de informaes , freqentemente, necessria para propsitos mdicolegais, para documentar a ateno oferecida. Um tipo bem diferente de transferncia de informaes envolve a relao entre o paciente e mdico. Isto foi discutido no Captulo 9, enquanto este captulo discute os aspectos acima citados.
PRONTURIOS MDICOS Os pronturios mdicos e os sistemas de informaes servem a quatro funes. Em primeiro lugar, so importantes como um auxlio memria dos profissionais na ateno aos pacientes e como uma ferramenta epidemiolgica no planejamento da ateno s populaes. Em segundo, os pronturios mdicos so documentos legais importantes: considerado que o que aparece num pronturio reflete os processos da ateno e, portanto, fornece evidncias quando estes processos so colocados prova. Em terceiro, os pronturios mdicos influenciam os processos de ateno. O Captulo 11, referente coordenao da ateno, documentou como os contedos dos pronturios mdicos afetam o que os pacientes sabem a respeito de sua ateno e como eles respondem a este conhecimento. Em quarto lugar, os pronturios mdicos servem como uma fonte de informaes a respeito da qualidade da ateno e indica como melhor-las. Como a ateno primria um processo de longa durao, e no episdico (como nas hospitalizaes), as exigncias a respeito do pronturio diferem daquelas da ateno aos pacientes internados. Os pronturios devem facilitar a reviso do paciente por um perodo de
598
16 Sistemas de informao para a Ateno Primria
tempo, e no apenas em determinado momento. At agora, a cincia da informao ainda no aperfeioou as tcnicas que melhor se ajustam a este desafio. A maior parte do uso dos pronturios mdicos ainda enfoca a reviso de consultas especficas ou, na melhor das hipteses, episdios de doenas. Estes usos so mais limitados por seu enfoque, basicamente, apenas sobre determinados processos da ateno, mais notavelmente os processos de diagnstico e tratamento em uma consulta ou episdio. Como resultado, os pronturios no so to teis na avaliao do reconhecimento pelos profissionais das necessidades dos pacientes, de seu entendimento, de sua aceitao e de sua participao nos processos de ateno, ou o processo de reavaliao em espiral do ciclo da ateno. H poucas dvidas quanto a importncia dos pronturios na ateno clnica. Freqentemente os pronturios so melhores do que a lembrana dos mdicos para alguns tipos de informaes. Por exemplo, quando os pacientes foram acompanhados para determinar seu estado de sade seis meses depois de uma hospitalizao, a preciso de uma previso a respeito de seu prognstico feita no momento da alta dependeu da base para a previso. Quando a previso foi baseada nas informaes do pronturio mdico, ela foi, freqentemente, mais precisa do que quando originou-se de lembranas do mdico que prestou atendimento ao paciente (Linn et al., 1974). Embora existem dficits sistemticos de informaes nos pronturios mdicos (Thompson e Osborne, 1976; Zuckerman et al., 1975) eles refletem, com exatido, muitos aspectos da ateno. Isto inclui problemas importantes que foram identificados pelos mdicos como problemas que precisavam de acompanhamento, medicaes prescritas (embora no necessariamente todas aquelas que o paciente est tomando) e exames com resultados anormais (Starfield et al., 1979). A queixa principal do paciente, pelo menos conforme interpretao do profissional, geralmente registrada; as informaes relacionadas ao histrico da doena atual so registradas em cerca de trs quartos das vezes. Os elementos do ltimo histrico mdico so registrados de forma infreqente (Romm e Putnam, 1981) e determinados tipos de informaes, como caractersticas sociais,
599
raramente so apresentados nos pronturios mdicos (Chamberlin, 1971). O histrico e as caractersticas familiares tambm so raros nos pronturios. O pronturio mdico completo convencional um documento escrito mo sobre a consulta do paciente e contm um resumo da queixa principal do paciente, uma seo de tamanho varivel contendo o histrico mdico passado, uma seo contendo o histrico relacionado queixa seguida por uma seo intitulada exame fsico (que freqentemente limitada descrio do estado da parte do corpo mais relacionada queixa principal). Existe, tambm, uma seo contendo os diagnsticos ou impresses, a qual pode conter qualquer nmero de itens sem nenhuma exigncia de que estejam em qualquer forma padro ou codificvel, e ainda outra seo chamada plano ou liberao. Estas anotaes do profissional esto em uma seo do pronturio; relatrios laboratoriais e observaes da consulta esto em outras sees. Os pronturios mantidos neste formato so conhecidos como orientados pela fonte porque cada item inserido em um registro de acordo com sua fonte. Uma modificao do pronturio orientado para a fonte o pronturio mdico estruturado. O uso dos formulrios estruturados para determinar o registro de informaes em categorias especficas resulta em nveis mais altos de desempenho e melhor registro (Duggan et al., 1990; Holmes et al., 1978; Cheney e Ramsdell, 1987). Entretanto, quando o formulrio estruturado simplesmente uma lista de itens que requerem uma verificao sobre sua exatido, os itens podem ser registrados como realizados mesmo que no o tenham sido (Duggan et al., 1990). Outra modificao das anotaes orientadas pela fonte emprega algoritmos para guiar e documentar a ateno. Na cidade de Nova York, este sistema foi implementado em vrias clnicas de ateno primria baseadas em hospitais. Estas diretrizes melhoraram a documentao nos pronturios mdicos; tambm melhoraram a adeso s diretrizes no manejo de diversos problemas para os quais elas foram desenvolvidas; estas incluam asma, otite mdia e gastroenterite (Cook e Heidt, 1988).
600
A orientao pelo tempo uma alternativa ou, mais comumente, um suplemento para a orientao pela fonte. Na ficha orientada pelo tempo, as informaes so registradas por um item particular que seguido, ao longo do tempo, em um fluxograma. Este tipo de registro particularmente adequado para a ateno especializada, em que h um nmero limitado de itens que so seguidos ao longo do tempo. Estes tipos de registros, geralmente, dependem da tecnologia da computao devido sua organizao e dependncia do registrar ao longo do tempo. A orientao pelo problema um terceiro formato til para a ateno primria. Um pronturio mdico orientado para o problema (POMR Problem Oriented Medical Record) contm uma lista de problemas, geralmente na frente da ficha, consistindo de uma lista de todos os problemas atualmente ativos atualizados a cada consulta. Os problemas resolvidos so riscados. Em alguns casos, o problema pode ser um sintoma ou sinal que ainda no foi resolvido, ou que pode nunca ser resolvido, em um diagnstico padro. Em um POMR completo, cada pronturio contm uma base de dados com um histrico completo, exame fsico e resultados laboratoriais na visita inicial. Cada consulta registrada no formato SOAP. Ou seja, para cada problema relacionado na lista de problemas, existe um registro de dados subjetivos (o que o paciente diz a respeito do problema), dados objetivos (o que o profissional encontra nos exames fsicos ou laboratoriais), avaliao (a considerao do estado do problema por parte do profissional) e plano (o que deve ser feito a respeito do problema). Embora o impacto total do formato SOAP no tenha sido documentado, a lista de problemas melhora o reconhecimento e acompanhamento dos problemas de uma consulta de ateno primria para outra, particularmente se existir um profissional diferente (Simborg et al., 1976). A lista de problemas, bem como os tratamentos e consultas de acompanhamento, facilmente informatizada; estas listas informatizadas oferecem os mesmos benefcios que as listas redigidas mo (Johns et al., 1977). Uma vantagem importante deste tipo de pronturio que especifica claramente os problemas do paciente, possibilitando assim interligar o diagnstico e o tratamento ao que importante para o paciente e s avaliaes dos resultados.
601
SISTEMAS DE INFORMAO
Uma senhora idosa tem um bom relacionamento com seu mdico de famlia, mas ela tambm estava se consultando com vrios especialistas; foi hospitalizada vrias vezes e estava tomando seis medicamentos diferentes. Para ela, era difcil atualizar cada um de seus profissionais a respeito da ateno prestada por outros. Quando seus pronturios foram colocados em um computador, um resumo impresso de suas doenas, tratamentos e respostas ficou disponvel e era regularmente atualizado. Cada profissional sabia exatamente quais medicamentos ela estava recebendo e quais exames estava fazendo. Com um pronturio por escrito sobre seu atendimento, ela entendeu melhor sua sade, sentiu-se mais confortvel e foi capaz de se comunicar com seus profissionais de forma mais efetiva. Um relato do Canad, 1996
Os sistemas de informao so agregaes de pronturios individuais, ou, pelo menos, de determinadas partes destes pronturios. Estes sistemas podem incluir identificadores dos indivduos (geralmente na forma de um nmero exclusivo) ou podem ser annimos. No primeiro caso, possvel interligar as informaes de diferentes pocas e lugares em que os indivduos buscaram atendimento. No ltimo caso, a interligao possvel apenas para o nvel da agregao dos dados, geralmente por rea geogrfica. Ou seja, a relao entre as diferentes caractersticas pode ser estudada no nvel agregado, o que pode no refletir as relaes no nvel individual, ou seja, a falcia ecolgica. A Figura 16.1 retrata os tipos diferentes de informao que, geralmente, esto interligadas nos sistemas de informao com a capacidade de faz-lo (Roos et al., 1998). Os sistemas de informao na ateno primria tm trs objetivos principais: administrativo, ateno clnica nos nveis individual e populacional e gerao de conhecimento. As funes administrativas tradicionais requerem que as informaes sejam obtidas e transferidas para acompanhar o curso dos processos de prestao dos servios de sade, de forma que o financiamento e reembolso sejam adequados e oportunos. Com o advento
602
de avaliaes institucionalizadas mais formais da qualidade da ateno, os sistemas de informao esto sendo cada vez mais usados para a reviso da ateno por outros, e no por aqueles que a geraram, ou seja, grupos de observao, gerentes e organizaes de reviso externa.
Figura 16.1 Tipos de informao num sistema de informao.
Adaptado de Roos et al. (1977)
A ateno clnica envolve as funes bsicas da transferncia das informaes necessrias a respeito das necessidades de sade dos indivduos e a ateno sade no manejo clnico, acompanhamento e coordenao da ateno que ocorre em diferentes momentos e em diferentes lugares para o indivduo. Cada vez mais, os sistemas de informao esto servindo para uma funo clnica adicional: avaliao e garantia de qualidade pelos prprios profissionais individuais e grupos de profissionais, de forma que eles possam se engajar em uma melhora contnua da qualidade. A primeira tentativa sistemtica de tornar os pronturios mdicos teis para a pesquisa ocorreu na Inglaterra no Royal College of General Practitioners. Os estudos de morbidade realizados em meados da dcada de 50 pelo College e o
603
General Register Office of England and Wales [Escritrio de Registro Geral da Inglaterra e do Pas de Gales] mostraram que uma proporo substancial de diagnsticos em ateno primria no poderiam receber cdigos de doenas e que quase metade (45%) dos problemas observados na clnica geral no poderiam ser classificadas pelo Cdigo Internacional de Doenas (CID) porque eram complexos de sintomas, no doenas. Como no poderiam ser codificadas, foi impossvel realizar estudos sobre sua histria natural e sobre o impacto da ateno mdica sobre elas. Subseqentemente, o College apoiou o desenvolvimento de um esquema de codificao til para a ateno primria e aplicou-o a um mtodo de indexao chamado E-book (devido a Eimerl, seu criador). O sistema consistia de uma srie de pequenas folhas, uma para cada paciente, inseridas num livro de registro de folhas soltas dividido em sees separadas de acordo com o diagnstico. Inclua informaes a respeito do paciente e do tipo de consulta e tinha vrios espaos para codificar os itens de interesse especial para o profissional. O sistema poderia fornecer o nmero de episdios de doena e o nmero de consultas por episdio em um determinado perodo de tempo. Quando combinado com um registro de sexo-idade (uma lista de todos os pacientes na unidade, com seu sexo e idade), os dados do E-book eram teis para a pesquisa epidemiolgica, bem como para as investigaes clnicas (Last, 1965). As informaes da unidade clnica so usadas no apenas para pacientes individuais, mas tambm para toda a populao eletiva para receber ateno na unidade de ateno primria. Trs tipos de informaes so necessrios para este propsito: distribuio geogrfica (rea de residncia) dos pacientes cadastrados, caractersticas daquela populao (como indicadores de classe social) que influenciam a incidncia e prevalncia de diferentes doenas e caractersticas que deveriam ser levadas em considerao na deciso sobre as estratgias de manejo adequadas, a distribuio de idadesexo daquela populao, e os dados da prescrio. Shanks e Crayford (1996) forneceram exemplos grficos da utilidade destas informaes para comparar as unidades de sade em diferentes reas e para avaliar o quanto esto levando em considerao as necessidades locais no
604
monitoramento da sade. Por exemplo, uma reviso dos dados idadesexo indicou que os homens de todas as idades tm menor probabilidade do que as mulheres de receber tratamento para hipertenso, apesar da prevalncia mais alta de hipertenso em homens. Ento, a unidade teve de decidir se dedicava mais ateno em persuadir os homens na comunidade a ter sua presso arterial medida. Outro uso, ainda, de um sistema de informao para a pesquisa sobre a efetividade dos servios. Como a justificativa para as intervenes est cada vez mais baseada nas evidncias dos estudos sistemticos, os sistemas de informao esto crescendo bastante como fontes de dados para avaliar os mritos relativos de diferentes abordagens para o diagnstico e o manejo. Os pronturios mdicos informatizados e os sistemas de informao esto se tornando essenciais conforme a prtica mdica entra em uma era da medicina baseada em responsabilidade e em evidncias. Trs imperativos esto direcionando os sistemas de ateno sade para melhores modos de transferncia de informaes: o desaparecimento dos limites tradicionais entre a medicina clnica e a sade da populao; a progressiva perda de distino entre as funes administrativa e clnica; e o aumento da cobertura de grupos vulnerveis de pacientes por sistemas privados de sade, e no em programas de sade patrocinados pelo governo. Os sistemas de sade integrados que atendem a grandes populaes definidas esto assumindo funes que anteriormente eram assumidas pelo setor pblico. As informaes a respeito da sade da populao e da ateno sade so to fundamentais quanto as informaes a respeito dos pacientes individuais. A perda de nitidez das funes administrativa e clnica est ocorrendo como resultado da necessidade de responsabilidade pelos gastos dos financiamentos; os pagadores precisam de informaes para assegurar que seus gastos sejam justificveis de acordo com o estado atual do conhecimento clnico, e as informaes a respeito da ateno clnica so componentes cada vez mais importantes do co-pagamento pelos servios. Em pases (como os Estados Unidos) em que as populaes vulnerveis, que antes recebiam atendimento em organizaes separadas patrocinadas
605
pelo governo, agora so absorvidas pelos sistemas de sade privados, precisando ser observada a responsabilidade pela qualidade de suas necessidades de ateno. Um modelo para a aplicao de informao baseada na unidade de sade para propsitos baseados na populao fornecido pelo Population Health Information System [Sistema de Informao em Sade da Populao] (POPULIS) na provncia de Manitoba, Canad (Roos e Shapiro, 1995). Este sistema usa uma base de dados administrativa bem projetada derivada dos registros de queixas que podem ser interligados s informaes hospitalares, estatsticas vitais e dados do censo, alm de dados de pesquisa. Os indicadores da sade esto em seis categorias: perfil demogrfico da rea geogrfica, baixo peso ao nascer, indicadores da penetrao do sistema de ateno sade, indicadores de mortalidade, dados de hospitalizao e dados da unidade. Os dados de queixas das consultas mdicas contm os diagnsticos codificados pelo CID Modificao Clnica. Uma ampla variedade de perguntas de relevncia clnica e poltica tm sido bordadas por este sistema, incluindo correlatos de variao na hospitalizao, procedimentos mdicos e cirurgia, e a relao entre estes processos de ateno e os custos, bem como os resultados (tanto os desejados quanto os adversos). Assim, os sistemas de dados que so relativamente comuns nos pases industrializados, utilizando formulrios de queixas para reembolso ou formulrios de consultas para o monitoramento dos servios, podem ser adaptados para servir a propsitos muito maiores e to importantes quanto o reembolso para os servios clnicos individuais, ou seja, para gerao de conhecimento e monitoramento da sade da populao (Roos et al., 1995).
POTENCIAL DA INFORMATIZAO NO CONSULTRIO A larga disponibilidade de computadores facilita muitos aspectos da localizao, armazenamento e transmisso de informaes. Tanto as funes do pronturio mdico como as do sistema de informao
606
podem ser simultaneamente acessadas. A legibilidade da escrita manual no mais um problema, e at mesmo a segurana das informaes , tecnicamente, mais fcil de assegurar porque podem ser colocadas protees na localizao de informaes eletrnicas mais facilmente do que no caso de registros em papel. As informaes para propsitos administrativos, monitoramento da qualidade e propsitos de pesquisa no necessitam mais ser manualmente codificados; o software pode pegar palavras, classific-las em categorias adequadas e transmiti-las, quando necessrio. A computadorizao de determinados tipos de informaes facilita alguns aspectos da ateno mesmo na ausncia de um pronturio mdico informatizado. Por exemplo, o uso de lembretes gerados por computador pelos mdicos de ateno primria aumenta os pedidos indicados de mamografias (Chambers et al., 1989), bem como de outros servios preventivos indicados, como imunizaes para ttano, exames de Papanicolao, exames de mama e exames para sangue oculto nas fezes (Turner et al., 1989). Entretanto, a direo clara rumo implementao mais difundida dos pronturios mdicos eletrnicos. Estes esto em uso em muitos lugares por mais de 25 anos. O prottipo mais conhecido e mais antigo o Computer-Stored Ambulatory Record [Registro Ambiental Armazenado no Computador] (COSTAR), que tem sido utilizado h muitos anos no Harvard Community Health Plan [Planos de Sade Comunitria de Harvard] (atualmente Harvard-Pilgrim). O sistema permite a transferncia de informaes entre as unidades de forma que os registros de indivduos que consultam outras unidades estejam sempre disponveis para que o mdico os veja. Este registro substitui os pronturios mdicos escritos mo ou datilografados; no h pronturio mdico exceto para informaes que no podem ser informatizadas, como eletrocardiogramas e outros materiais grficos, e os resumos completos da alta hospitalar. O computador d entrada para informaes quando o profissional as registra num formulrio autocodificador especificamente projetado para as necessidades de cada especialidade no Plano de Sade. Pode haver entrada de texto corrido, tanto escrito como ditado. O computador libera informaes de trs
607
formas: um formulrio contendo dados das consultas individuais, um relatrio do problema resumindo o estado mdico atual do paciente, e fluxogramas mostrando a mudana em um determinado item no decorrer do tempo. O sistema inclui informaes sobre cobrana, contas a receber, transferncias eletrnicas de reclamaes, escala de pessoal e dos recursos, diretrizes de servios preventivos, lembretes para os mdicos sobre vacinas necessrias (Barton e Schoenbaum, 1990) e informaes mdicas. Vrias centenas de unidades nos Estados Unidos esto utilizando este sistema desde 1993 (Barnett et al., 1993). O potencial do pronturio informatizado do paciente foi mais explorado nos Pases Baixos, onde mais de um quarto dos 6.400 profissionais gerais os instituram em seus consultrios; quase 40% destes clnicos no trabalham mais com pronturios mdicos em papel. Como resultado, mais de um quarto dos mdicos generalistas holandeses baseiam-se completamente nos pronturios mdicos informatizados (Van der Lei et al., 1993). O sucesso do pronturio mdico eletrnico no sistema holands um resultado do alcance em atender aos quatro desafios principais: desenvolvimento de um vocabulrio clnico padro, desenvolvimento de mtodos para facilitar a interao direta do mdico com o sistema, o apoio de sociedades profissionais-chave no desenvolvimento de padres e programas educacionais (em particular, o Dutch College of General Practitioners e a Dutch Association of General Practitioners [Associao Holandesa de Clnicas Gerais]), e as contribuies governamentais para os custos do desenvolvimento e utilizao. O governo holands, por exemplo, reembolsa 60% dos custos do mdico generalista para a informatizao dos consultrios com pronturios informatizados dos pacientes. O sistema utiliza o texto corrido como a base do pronturio clnico; entretanto, alguns itens necessitam de codificao para uso de todo o potencial do sistema. Os diagnsticos so codificados conforme a Classificao Internacional de Ateno Primria, que foi projetada especificamente para a ateno primria, mas compatvel com o CID mantido pela Organizao Mundial da Sade. A liderana por parte das sociedades profissionais nos Pases Baixos foi fundamental na adoo deste sistema como um sistema de codificao
608
padronizado para problemas e diagnsticos. Nomes e dosagens de medicamentos so necessrios para interligar o sistema de computao aos computadores da farmcia. Outros dados que so codificados incluem exames laboratoriais, medio de sinais vitais, encaminhamentos a outros profissionais de sade e cadastramento em estudos de pesquisa (O prprio sistema identificar o cdigo adequado para estes itens de informao). Um vocabulrio padronizado e controlado to crucial na implementao dos pronturios informatizados dos pacientes quanto os vocabulrios e cdigos padronizados nos sistemas de codificao usados nos formulrios de queixas, de consultas e outros resumos de registros. Ele permite que os computadores busquem e escolham informaes rapidamente, resumam-nas, identifiquem informaes clnicas importantes e localizem-nas de forma seletiva, conforme for indicado. Anexos do pronturio, como medicamentos que no devem ser utilizados simultaneamente e diretrizes clnicas para ateno preventiva ou a ateno de problemas especficos podem, facilmente, ser incorporados no sistema de infor mao para indicar automaticamente a ateno contra-indicada ou indicada para os pacientes individuais. O sucesso holands no alcance da insero de informaes feita diretamente pelo mdico importante para minimizar erros na transcrio e fornecer a oportunidade de uma devoluo direta e lembretes para o clnico, conforme os dados forem inseridos. As organizaes profissionais lideraram o caminho no desenvolvimento do vocabulrio padro e dos padres para identificao do paciente, segurana do registro e transmisso eletrnica de dados. A Dutch National Bureau of Health [Escritrio Nacional Holands de Sade] tem a responsabilidade de fornecer os padres para a troca eletrnica de informaes (Van der Lei et al., 1993). Como ocorre em todos os lugares, as decises a respeito da extenso na qual as informaes para outros usos no-clnicos devem ser annimas e o tipo e extenso do uso de identificadores exclusivos de pacientes que no permitem a ligao do nmero ao nome da pessoa, exceto para propsitos clnicos, esto sujeitos a discusses e consideraes polticas.
609
Cartes inteligentes so outra tecnologia com utilidade considervel na ateno sade, incluindo a ateno primria. Desenvolvidos h mais de 20 anos na Frana, eles oferecem um mecanismo de transferncia de informaes com excelentes oportunidades de confidencialidade e segurana nas informaes. As informaes nos cartes so de propriedade do paciente, que tem o direito e a oportunidade de decidir quais informaes no devem ser registradas e o direito de apagar informaes que j esto no carto. O registro de informaes permitido apenas aos usurios autorizados e os pacientes devem digitar seu prprio nmero de identificao pessoal cada vez que algum quiser acesso s informaes no carto. O carto em si de propriedade do emitente (geralmente o governo ou seguradora); uma cpia geralmente retida pelo profissional de ateno primria do paciente. A tecnologia do carto inteligente cria um registro de usurios, de forma que h um registro das transaes, que no podem ser apagadas. Uma utilidade especfica, que tambm compartilhada por registros clnicos automatizados a facilitao da redao e preenchimento da prescrio. Certos campos de dados podem estar protegidos e reservados para uso apenas por alguns profissionais. Por exemplo, informaes sobre consultas psiquitricas podem ser protegidas contra o acesso de qualquer pessoa pelo paciente ou ter a entrada restrita apenas para indivduos selecionados. Por causa destas limitaes, os cartes inteligentes so utilizados, basicamente, para a ateno clnica particularmente em relao coordenao da ateno dos pacientes individuais, e no para anlises de dados teis para a documentao de problemas nas populaes, para uso pelos profissionais para analisar sua prpria prtica, ou para responder a questes de pesquisa complexas, embora exista um potencial para o uso na compilao de estatsticas e para aspectos limitados da pesquisa. Vrios modelos do uso bem sucedido dos cartes inteligentes documentam sua contribuio para a unidade de ateno primria. Por exemplo, o teste-piloto Exeter Care Card inclua 13 mil pacientes, oito farmacuticos da comunidade, duas unidades de medicina geral, uma unidade odontolgica geral, um hospital comunitrio e um hospital geral, todos dentro de um distrito no Reino Unido. Os dados podiam ser
610
registrados nos cartes diretamente ou a partir de um registro clnico automatizado. A avaliao do sistema mostrou que seu uso estava associado reduo do custo da prescrio, reduo dos custos de investigaes laboratoriais, reduo no risco de doena iatrognica (especialmente em relao ateno odontolgica), redues no tempo para comunicao das informaes, e acesso imediato s informaes necessrias para a ateno ao paciente. A aceitao por parte do paciente do sistema de carto foi elevada (Neame, 1997). Os cartes tambm so usados em uma cidade (Rimouski) na provncia de Quebec, com 7.250 pacientes e 300 profissionais de sade (incluindo mdicos generalistas e equipes de ateno primria). Cinco categorias de informaes foram includas no carto: identificao, emergncia, vacinaes, medicaes e ateno continuada (histrico, consultorias, acompanhamento). O carto foi projetado para reduzir a duplicao dos exames, reduzir o risco de interaes medicamentosas e melhorar a qualidade, continuidade e integridade da ateno. Como resultado deste teste-piloto, Quebec emitiu 7 milhes de cartes inteligentes desde 1998. O uso dos cartes inteligentes tem um potencial considervel para a ateno fornecida quando os pacientes viajam. Por este motivo, a Comunidade Europia est desenvolvendo os padres (incluindo padres de privacidade) para os Eurocards (TervoPellikka e Schaefer, 1995). Uma barreira considervel implementao do pronturio informatizado do paciente e ao uso dos cartes inteligentes a ausncia geral de conhecimento de computao entre os profissionais. Embora a maioria dos mdicos nos pases industrializados tenha computadores em seus consultrios, em sistemas de taxa por servio eles geralmente so utilizados apenas pelo pessoal administrativo para cobrana e outras transaes administrativas. A porcentagem de mdicos de ateno primria que utiliza computadores para propsitos clnicos varia consideravelmente entre os pases (Wilson e Purves, 1996). A extremidade inferior da variao representada pela Sua, Estados Unidos e ustria e a superior pela Islndia, Reino Unido, Canad, Pases Baixos e Sucia. Assim, parece que os pases com orientao mais forte
611
para a ateno primria (ver Captulo 15) tm mais probabilidade de ter profissionais que utilizem computadores para propsitos clnicos. Embora os dados decorram de um pequeno levantamento de pesquisados selecionados e podem no ser exatamente precisos, eles fornecem a magnitude relativa do desafio em relao melhora do potencial do uso de informaes em diferentes pases.
CDIGOS E SISTEMAS DE CODIFICAO O CID, mantido pela Organizao Mundial da Sade, foi originalmente desenvolvido para codificar as causas de mortalidade. Com o passar dos anos ele foi modificado e expandido, primeiro para facilitar a codificao dos diagnsticos hospitalares e depois para codificao da morbidade em unidades de pacientes ambulatoriais. As revises subseqentes do CID incluram cdigos para os sintomas, de forma que era, pelo menos teoricamente, possvel rastrear as doenas a partir de sua apresentao inicial at seu diagnstico final. Apesar deste potencial, o CID no tem sido muito til na ateno primria porque um compndio de todos os diagnsticos possveis, a maioria deles incomum e raramente vistos, se que foram observados, na unidade de ateno primria. Assim, ele um instrumento incmodo, no prontamente til para os profissionais de ateno primria, pelo menos para outros propsitos que no aqueles de indicao de um diagnstico para fins de cobrana. Em 1979, a World Organization of National College Academies, e Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians desenvolveram uma classificao especificamente para uso na ateno primria (World Organization of National Colleges, 1979). Esta classificao, conhecida como Classificao Internacional de Problemas de Sade na Ateno Primria (ICHPPC-2 [International Classification of Health Problems in Primary Care]), compatvel com o CID, mas muito mais breve e fcil de usar na prtica clnica. Assim, desde os anos 80, est disponvel um mecanismo prtico para codificao de diagnsticos da ateno primria.
612
Embora muitos pesquisadores reconheam a necessidade de uma melhor base de informao, foi o envolvimento do governo no financiamento e na prestao direta do atendimento que deu a ela uma considerao difundida nos Estados Unidos. Se os programas pblicos fossem responsveis pelos contribuintes, teria de haver um mtodo de gerar e utilizar informaes. No final dos anos 60, o U.S. National Center for Health Statistics patrocinou uma srie de conferncias que levou publicao de trs conjuntos de dados mnimos: um conjunto para a ateno de longa durao, um conjunto para ateno de pacientes internados e um conjunto para a ateno ambulatorial. Parte deste esforo levou ao reconhecimento da importncia da codificao dos problemas atuais, bem como dos diagnsticos. Quando os problemas atuais so esclarecidos e registrados, torna-se possvel estudar e entender a histria natural da evoluo dos problemas e sua resposta a diferentes formas de interveno, facilitando, assim, a gerao de conhecimento e uma melhor ateno ao paciente. O trabalho pioneiro do National Center estimulou um projeto colaborativo internacional para planejar e testar um sistema de nomenclatura de problemas na ateno primria (Lamberts e Wood, 1987). A base para o programa de codificao, a Classificao Internacional da Ateno Primria (ICPC-International Classification of Primary Care), uma matriz numrica alfa bi-axial em que existem componentes e captulos. Cada motivo para consulta categorizado como um de sete componentes: Sintoma ou queixa. Diagnstico, exame ou procedimento preventivo. Tratamentos, procedimentos ou medicaes. Recebimento de resultados de exames. Administrativo. Diagnstico. Todos os outros. Cada motivo tambm indicado para um dos 17 captulos indicados por letras, 15 dos quais so sistemas do organismo, um para problemas que cruzam os sistemas ou so de natureza geral, e um para problemas sociais. Dentro dos captulos esto cdigos especficos, organizados de forma similar entre os captulos, de acordo com o
613
componente adequado. Por exemplo, os primeiros 29 cdigos em cada captulo referem-se a sintomas ou queixas especficos; os cdigos 3049 referem-se a procedimentos de diagnstico especficos; os cdigos 50-59 so modalidades teraputicas; os cdigos 60 e 61 so, respectivamente, resultados de exames ou procedimentos e resultados de outros profissionais; o cdigo 62 um procedimento administrativo; os cdigos 63-69 so vrios outros motivos (incluindo a instituio de um encaminhamento ou uma consulta por iniciativa de outra pessoa que no seja o paciente); e os cdigos 70-99 so os diagnsticos especficos mais comuns dentro do captulo. O sistema de codificao para os sintomas/queixas e componentes de diagnstico compatvel com o CID, a ICHPPC-2 e com a Classification of Diseases, Problems and Procedures of the British Royal College of General Practitioners [Classificao de Doenas, Problemas e Procedimentos do Colgio Britnico de Clnicos Gerais] (1984). A segunda edio da ICPC contm definies para todas as rubricas, uma classificao de severidade e uma ferramenta para medir o estado funcional (World Organization of National Colleges, 1998). A disponibilidade de sistemas uniformes codificarem os problemas atuais e motivos para consulta facilitar muito tanto a pesquisa como a prestao de servios de ateno primria. Ela levar a um maior entendimento da distribuio dos problemas de sade e o impacto de vrios mtodos para manej-los, alm de concentrar a ateno sobre o aspecto mais fundamental, mas relativamente negligenciado da ateno: o reconhecimento dos problemas dos pacientes por parte dos profissionais. DESAFIOS AOS AVANOS NO PRONTURIO MDICO E NOS SISTEMAS DE INFORMAO A capacidade tecnolgica no mais a barreira para sistemas de informao efetivos. As novidades no desenvolvimento de sistemas de computao so tais que, essencialmente, no existem barreiras para a transferncia rpida e precisa de informaes com a devida segurana para manter sua confidencialidade. Os desafios resultam da ausncia de uma estrutura para decidir quais informaes devem ser includas;
614
como as informaes devem ser registradas, com que detalhes e em que formato; e mecanismos para assegurar a padronizao, de forma que as mesmas informaes sejam interpretadas da mesma forma, no importando sua fonte. Em 1996, o Congresso norte-americano sancionou uma lei (PL 104-191) que exigia que o Department of Health and Human Services [Ministrio da Sade e Assistncia Social] recomendasse padres para privacidade das informaes individualmente identificveis para transaes administrativas e para as informaes clnicas que as acompanham. Os pontos principais que apiam esta simplificao administrativa so que as informaes Devem estar interligadas entre os locais para que seja possvel acompanhar os pacientes em diferentes unidades e nveis de ateno. Devem estar interligadas entre perodos de tempo para que seja possvel rastrear os problemas dos pacientes do incio resoluo. Conduzir interligao entre entradas e sadas, ou seja, ajudar a determinar se os problemas clnicos melhoram e o mecanismo pelo qual as intervenes dos servios de sade contribuem ou no para esta melhora. Conforme a meta de padronizao do contedo dos pronturios mdicos, quer em papel ou informatizados, o U.S. National Committee on Vital and Health Statistics realizou audincias e conduziu investigaes a respeito dos itens de informao em grandes sistemas de informao de servios de sade em todo o pas. Suas deliberaes resultaram em um conjunto proposto de dados centrais que contm 42 itens de informao em trs categorias: dados de cadastramento do paciente, dados do profissional e dados da consulta (depois categorizada como paciente internado, paciente ambulatorial e todos os tipos de consultas no importando onde ocorrem). A Tabela 16.1 relaciona os itens de informaes de acordo com o fato de serem considerados prontos ou no para a implementao por causa de experincias a longo prazo e/ ou a disponibilidade de abordagens amplamente aceitas para categorizao das informaes. So fornecidas as definies de cada item pronto para implementao (U.S. Department of Health and Human Services, 1996).
615
Tabela 16.1 Elementos dos dados centrais de sade propostos para a padronizao relacionados por presteza para implementao
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services (1996)
616
Existem desafios adicionais que requerem considerao, especialmente para a ateno primria. O mais urgente deles a certeza do diagnstico. Na ateno primria, os pacientes tm maior probabilidade de se apresentarem inicialmente com problemas que no podem receber um diagnstico. Como foi observado acima, a ICPC fornece um meio para a categorizao destes problemas de forma padronizada. Entretanto, em alguns pases, existem incentivos poderosos para que os profissionais indiquem um cdigo de diagnstico, ao invs de um cdigo do problema, porque os sistemas de reembolso esto vinculados presena de um diagnstico (como geralmente o caso quando os mdicos so reembolsados por taxa por servio). Sob estas circunstncias, os pronturios mdicos podem registrar que h a suspeita de um diagnstico especfico, ou seja, uma condio de excluso (R/O), mas raramente este o caso. Os sistemas de sade como o Harvard Community Health Plan (atualmente HarvardPilgrim) incorporou estes modificadores h tempos. Eles incluem excluso, ps-estado, em remisso e remisso parcial (K. Coltin, comunicao pessoal). Algumas das unidades no Kaiser Health Plan [Plano Kaiser de Sade] funcionam de forma similar; os modificadores tpicos so excluso (R/O) ou provvel (S. Cohn, comunicao pessoal, 1997). Na grande maioria dos casos nos Estados Unidos, a transao administrativa registra o diagnstico como se fosse um diagnstico seguro, tornando, assim, impossvel rastrear o curso dos problemas a partir de sua primeira apresentao at sua resoluo nos sistemas de informao computadorizados. Alm disso, isso complica o trabalho de entender o processo diagnstico, porque as investigaes diagnsticas no podem ser vinculadas natureza dos problemas do paciente. Na medida em que as necessidades exclusivas da unidade de ateno primria so cada vez mais reconhecidas, os sistemas de classificao de problemas deveriam se tornar mais amplamente aceitveis e utilizados. Em alguns pases (como os Pases Baixos), os problemas, e no os diagnsticos, so codificados, caso um diagnstico seguro no seja alcanado.
617
Outro grande desafio para codificar as informaes clnicas a falta de padronizao dos mtodos para codificar os diagnsticos, os exames diagnsticos e seus resultados e as intervenes teraputicas. Como foi observado acima, o CID, hoje em sua dcima reviso, a base para o diagnstico da mortalidade e de pacientes internados em todo o mundo. A codificao dos problemas nos estabelecimentos primrios mais comumente feita com a ICPC, mas muitos pases, incluindo a maioria das unidades nos Estados Unidos e no Reino Unido, no a utilizam. No Reino Unido, a classificao Read o padro para a codificao de vrios tipos de infor maes clnicas e relacionadas (National Health Service, 1995). Estas incluem: Empregos. Histrico e observaes. Distrbios. Investigaes. Operaes e procedimentos. Regimes e terapias. Preveno. Causas de leses e envenenamentos. Morfologia tumoral. Estgio e escalas. Administrao. Medicamentos. Aparelhos e equipamentos. Unidades de medida. Organismos. Stio anatmico. Valores adicionais. Categorias dependentes do contexto (certos qualificadores, como histrico de). Atributos (como aparecimento). Embora ainda existam algumas limitaes do sistema, o Departamento de Sade Nacional no Reino Unido adquiriu o sistema
618
e o est utilizando como padro para todas as unidades, mantendo-o e atualizando-o, quando necessrio (Smith et al., 1995). Vrios outros sistemas de codificao so usados em todo o mundo para diversos aspectos dos servios de sade. A Figura 16.2 indica o nmero de pases que utilizam os principais sistemas (Wilson e Purves, 1996). Cada um destes sistemas tem seus pontos fortes e fracos, e nenhum amplamente aceito. A maioria deles foi desenvolvida para aplicaes especficas em instituies especficas, e cada um tem pontos fracos e fortes (Cimino, 1996). Conforme observado acima, o sistema de classificao Read promovido no Reino Unido. Nos Pases Baixos, o sistema Elias
Figura 16.2 Nmero de pases que utilizam vrios sistemas de codificao da ateno primria e de nomenclatura.
CID-9, Cdigo Internacional de Doenas, Nona Reviso; CID-10, Cdigo Internacional de Doenas, Dcima Reviso; SNOMED, Nomenclatura Sistematizada da Medicina Humana e Veterinria; ICPC, Classificao Internacional de Ateno Primria; UMLS, Sistema de Linguagem Mdica Unificada; ICHPCC, Classificao Internacional de Problemas de Sade na Ateno Primria (Wilson e Purves, 1996).
619
est em uso na maioria das unidades gerais de sade e baseado na ICPC para codificao de diagnsticos e motivos para consulta em um contexto de pronturio informatizado do paciente (Duisterhout et al., 1992). Conforme os pronturios eletrnicos tornam-se mais amplamente adotados, pode haver a convergncia de vrios sistemas em um, que apoiar o uso de informaes bem alm de um contexto clnico ou sistema de sade em particular. A complexidade do desafio fica evidente a partir de um grande nmero de tentativas diferentes para planejar um sistema com relevncia, viabilidade e aceitao universal (Chute et al., 1998).
PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE Os pronturios informatizados dos pacientes (CPR Computorized Patient Records) tm a probabilidade de se tornarem o mtodo de rotina para armazenamento de informaes referentes s necessidades de sade e ateno sade no futuro prximo, substituindo at mesmo os pronturios mdicos em papel. Facilitaro muito os principais objetivos dos sistemas de informao de sade: apoiar a ateno ao paciente e melhorar sua coordenao; melhorar a produtividade dos profissionais de ateno sade e reduzir os gastos administrativos associados ao sistema em papel; e apoiar a pesquisa clnica, epidemiolgicas e dos servios de sade. No existem barreiras tcnicas para o registro de dados e sua manuteno no formato informatizado nos pases em que o uso da computao difundido. Entretanto, existem impedimentos que podem interferir nas aplicaes nos servios de sade. Quando as informaes so computadorizadas, deve-se tomar decises em relao aos dados a serem registrados e aos detalhes que sero includos. No mnimo, os elementos relacionados no conjunto de dados centrais (ver discusso anterior neste captulo) devem ser includos para fornecer informaes bsicas numa forma padronizada. Ameaas privacidade geram preocupao tanto em pronturios informatizados quanto em registros dos pacientes e podem causar
620
preocupaes ainda maiores devido ao potencial de muito mais pessoas e rgos poderem ter acesso a um sistema que utilizado para propsitos mltiplos. Atender os propsitos de um sistema CPR requer que cada indivduo na populao receba um identificador exclusivo que usado para todas as transaes relacionadas sade. Embora a maioria dos pases indique este nmero aos indivduos na populao, alguns utilizam os nmeros que so limitados apenas s informaes relacionadas sade, enquanto outros utilizam um identificador exclusivo multifuno. Neste ltimo caso, os receios quanto perda da privacidade aumentam porque o conhecimento a respeito do estado de sade e da ateno sade pode ser vinculado aos dados de outros sistemas, como o sistema judicirio, e, assim, ser usado para ameaar os direitos dos indivduos. A limitao do identificador exclusivo para propsitos relacionados sade apenas reduz, mas no elimina, o potencial para dano ao indivduo, particularmente nos sistemas de sade em que o acesso do indivduo aos servios de sade e cobertura do seguro de sade podem ser comprometidos pela divulgao de suas informaes pessoais. Entretanto, o potencial para salvaguardar a privacidade pode ser maior com a informatizao, porque os mecanismos para tornar os dados seguros so mais fceis do que no caso de pronturios em papel. Uma terceira barreira potencial implementao refere-se capacidade da rede de informaes. Como uma das vantagens do CPR a capacidade de interligar vrias fontes de informaes a respeito das pessoas e sua ateno sade, a garantia da capacidade da rede fundamental. O Institute of Medicine [Instituto de Medicina] dos Estados Unidos props padres para o desenvolvimento e emprego dos sistemas CPR (Dick e Steen, 1991; Dick et al., 1997). Vrias condies so propostas para sua implementao: Os dados devem ser registrados pelo indivduo que os coleta para otimizar a preciso. O sistema deve incluir, de forma confivel, dados de todas as fontes e permitir sua localizao, quando necessrio.
621
O pronturio pode ser usado ativamente no processo de prestao de atendimento sade, e todas as informaes relevantes devem ser includas. O sistema importante no processo de garantia de qualidade e gerao de conhecimento por meio da pesquisa de diversos tipos, incluindo aquela que envolve observaes ao longo do tempo, em diferentes lugares e obtidas por meio de diferentes mecanismos, incluindo levantamentos, registros e estatsticas vitais. Os usurios devem ser proficientes com as ferramentas possibilitadas pela computao, incluindo bancos de dados bibliogrficos e sistemas de apoio de deciso clnica. Para que o potencial do CPR seja alcanado, os pases devem desenvolver padres para os componentes de informaes e a forma pela qual eles so registrados no computador, criar leis e regulamentaes que protejam a privacidade do paciente e desenvolver padres para garantir a confidencialidade e procedimentos para manter a segurana do sistema, com a imposio de vrias penas pelo uso no autorizado. Quinze recomendaes em cinco categorias de atividades foram feitas para maximizar a segurana dos sistemas CPR (National Research Council, 1997). Embora as recomendaes fossem especficas para os Estados Unidos, elas podem ser generalizadas para aplicao a qualquer sistema nacional de sade, como segue: 1. Todas as organizaes que lidam com informaes identificadoras de pacientes no importando o tamanho devem adotar um conjunto de polticas, prticas e procedimentos tcnicos e organizacionais estabelecidos abaixo. 2. Os governos e a indstria de ateno sade devem agir para criar a infraestrutura necessria para apoiar a privacidade e segurana das informaes eletrnicas em sade. 3. Deve haver um comit publicamente responsvel por manter os padres de segurana das informaes de sade para desenvolver e atualizar os padres de privacidade e segurana para todos os usurios das informaes de sade.
622
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Os membros devem fazer parte de organizaes que representem o amplo espectro de usurios e assuntos das informaes de sade. Os governos devem fornecer o financiamento inicial para o estabelecimento de uma organizao para a indstria de ateno sade para promover um maior compartilhamento de informaes a respeito das ameaas segurana, incidentes e solues para os problemas. Os governos devem trabalhar com organizaes nogovernamentais para promover e estimular um debate pblico informado para determinar um equilbrio adequado entre as preocupaes quanto a privacidade dos pacientes e as necessidades de informao de vrios usurios das informaes de sade. Organizaes que coletam, analisam ou disseminam as informaes de sade devem adotar um conjunto de prticas de informao que sejam condizentes com a legislao de privacidade. Os governos nacionais devem trabalhar com as unidades governamentais locais e por rea, pesquisadores de sade e a indstria da ateno sade para estabelecer um programa para promoo da conscientizao do consumidor em relao s questes de privacidade na sade e o valor das informaes de sade para a ateno ao paciente, administrao e pesquisa. Tambm devem realizar estudos que desenvolvero um conjunto de recomendaes para aprimorar a conscientizao que o consumidor tem dos fluxos e usos dos dados de sade. Grupos profissionais e industriais devem dar continuidade e expandir seus papis de liderana na educao dos membros a respeito das questes de privacidade e segurana. Os governos devem realizar estudos para determinar a extenso e as condies nas quais os usurios de informaes de sade necessitam de dados que contenham os identificadores dos pacientes.
623
10. Os governos devem determinar formas apropriadas de oferecer aos consumidores um ponto de contato centralizado, visvel, em relao s preocupaes quanto privacidade. 11. Qualquer esforo para desenvolver um identificador individual universal deve pesar as supostas vantagens de cada identificador em relao s preocupaes quanto privacidade. Os mtodos para identificar os indivduos e vincul-los a seus pronturios devem ser acompanhados por uma estrutura poltica explcita que defina a natureza e o carter das vinculaes que violam a privacidade e especifique as sanes legais para a criao das mesmas. Devem facilitar a identificao das partes que conectam os registros, de forma que aqueles que fizerem uso imprprio das ligaes possam ser responsabilizados por sua criao. Eles devem ser unidirecionais ao ponto que seja tecnicamente vivel, facilitar a vinculao adequada de determinadas informaes dos registros de sade a respeito da pessoa ou fornecidas por ela, mas impedir que a identidade de uma pessoa seja facilmente deduzida. 12. Os governos devem tomar atitudes para aprimorar as tecnologias de segurana de informaes para aplicao na ateno sade. 13. Os governos devem estabelecer as ligaes formais com grupos profissionais e no-governamentais para facilitar a troca de conhecimento tcnico a respeito da segurana das informaes. 14. Os governos devem apoiar a pesquisa de mtodos de identificao e vinculao de registros, resolvendo os problemas da ateno annima e os pseudnimos que interferem, necessariamente, com o alcance da qualidade da ateno para os pacientes individuais; referentes a auditorias de rastreamento de forma que aqueles que utilizam o sistema CPR de forma errnea possam ser
624
identificados; e referentes s ferramentas para que os direitos vigorem e sejam manejados. 15. Os governos devem financiar unidades de teste para explorar as diferentes abordagens para controle do acesso aos dados que possam ser incorporados em operaes existentes. Alm disso, sabido que toda e cada organizao que coleta, mantm ou, de alguma forma, utiliza informaes de ateno sade deve estar constantemente ciente das ameaas confidencialidadee segurana das informaes individualmente identificveis e desenvolver seus prprios padres para manter a confidencialidade e identificar quaisquer violaes na poltica indicada para assegur-la. O uso de computadores na unidade de ateno primria no facilita, necessariamente, a transferncia de informaes entre a ateno primria e outros tipos de ateno. Um estudo em seis pases da Europa mostrou que os profissionais nos pases com sistemas de ateno primria mais fortes (Reino Unido, Dinamarca, Pases Baixos) tm maior tendncia de fazer uso de computadores para manter os pronturios mdicos, mas o uso de computadores para a transferncia de informaes a respeito dos pacientes limitado em todos os lugares devido a barreiras culturais e legais (DeMaeseneer e Beolchi, 1995). Cada pas desenvolver suas prprias abordagens, ajustadas a suas necessidades especficas. Sero necessrios intercmbios nacionais para assegurar a relativa compatibilidade, j que, como resultado do comrcio e de viagens internacionais, haver troca de informaes entre fronteiras nacionais em relao aos indivduos. As sees anteriores deste captulo indicam que muitos pases e grupos de pases j fizeram avanos importantes ao tratar dos desafios dos dados informatizados e sua traduo em informaes. Os potenciais e possibilidades para aprimorar a efetividade e eqidade da ateno decorrente de novas tecnologias so enormes e merecem ser almejados dentro do interesse de melhorar a sade dos pacientes e das populaes.
625
REFERNCIAS BARNETT, O.; JENDERS, R.; CHUEH, H. The computer-based clinical record Where do we stand? BMJ, n. 119, p. 1046 8, 1993. BARTON, M.; SCHOENBAUM, S. Improving inf luenza vaccination performance in an HMO setting: The use of computergenerated reminders and peer comparison feedback. Am J Public Health, n. 80, p. 534 6, 1990. CHAMBERLIN, R. Social data in evaluation of the pediatric patient: Deficit in outpatient records. J Pediatr, n. 78, p. 111 6, 1971. CHAMBERS, C. et al. Microcomputer-generated reminders, improving the compliance of primary care physicians with mammography screening guidelines. J Fam Pract, n. 29, p. 273 80, 1989. CHENEY, C.; RAMSDELL, J. Effect of medical records checklists on implementation of periodic health measure. Am J Med, n. 83, p. 129 36, 1987. CHUTE, C.; COHN, S.; CAMPBELL, J. A framework for comprehensive health terminology systems in the United States: Development Guidelines, Criteria for Selection, and Public Policy Implications. J Am Med Informatics Assoc, 1998. (mimeografado). CIMINO, J. Review paper: Coding systems in health care. Methods Inform Med, n. 35, p. 273 84, 1996. COOK, C. D.; HEIDT, J. Assuring Quality Out-Patient Care for Children: Guidelines and a Managment System. New York: Oxford University Press, 1988. DEMAESENEER, J.; BEOLCHI, L. Telematics in Primary Care in Europe, Amsterdam: IOS Press, 1995. DICK, R.; STEEN, E. (Ed.). The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Washington, DC: National Academy Press; 1991. DICK, R.; STEEN, E.; DETMER, D. (Ed.). The Computer Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Rev.Ed. Washington D.C.: National Academy Press, 1997.
626
DUISTERHOUT, J. et al. Implementation of ICPC coding in information systems in primary care. In: LUN, K. et al. (Ed.). MEDINFO 92. Amsterdam: North Holland, 1992, p. 1483 8. DUGGAN, A.; STARFIELD, B.; DEANGELIS, C. Structured encounter form: The impact on provider performance and recording of well-child care. Pediatrics, n. 85, p. 104 13, 1990. HOLMES, C. et al. Toward the measurement of primary care. Milbank Q, n. 56, p. 231 52, 1978. JOHNS, C. et al. A minirecord; an aid to continuity of care. Johns Hopkins Med J, n. 140, p. 277 84, 1977. LAMBERTS, H.; WOOD, M. (Ed.). International Classification of Primary Care (ICPC). World Health Organization of National Colleges, Academics, and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians. Oxford: Oxford University press, 1987. LAST, J. Primary medical care. Record keeping. Milbank Q , v. 33, n. 2, p. 266 76, 1965. LINN, B. et al. Validity of impairment ratings made from medical records and from personal knowledge. Med Care, n. 12, p. 363 8, 1974. NATIONAL HEALTH SERVICE. The Read Codes Version 3: Centre for Coding and Classification, Loughborough, England: NHS Centre for Coding and Classification, 1995. NEAME, R. Smart cards: The key to trustworthy health information systems. BMJ, n. 314: p. 573 7, 1997. NATIONAL RESEARCH COUNCIL. For the Record: Protecting Electronic Health Information. Washington, DC: National Academy Press, 1997. ROMM, F.; PUTNAM, S. The validity of the medical record. Med Care, n. 19, p. 310 5, 1981. ROOS, L. et al. Administrative databases. In: COLTON, T.; ARMITAGE, P. (Ed..). Encyclopedia of Biostatistics. Chichester, England: John Wiley and Sons, 1998. ________ et al. A population-based approach to monitoring adverse outcomes of medical care. Med Care, v. 33, n.12, supl, p. s127 38, 1995.
627
________; SHAPIRO, E. Health and health care: Experience with a population-based health information system. Med Care, v. 33, n.12, supl., DS1 146, 1995. SHANKS, J.; CRAYFORD, T. Information for a primary care-led health service: Health needs assessment. In: LITTLEJOHNS, P.; VICTOR, C. (Ed.). Making Sense of a Primary Care-Led Health Service. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1996. p 30 44. SIMBORG, D. et al. Information factors affecting problem followup in ambulatory care. Med Care, n. 14, p. 848 56, 1976. SMITH, N.; WILSON, A.; WEEKES, T. Use of Read codes in development of a standard data set. BMJ, n. 311, p. 313 5, 1995. STARFIELD, B. et al. Concordance between medical records and observations regarding information on coordination of care. Med Care, n. 17, p. 758 66, 1979. TERVO-PELLIKKA, R.; SCHAEFER, O. EUROCARDS, The AIM DGXIII concerted action on Patient Data Cards: Privacy Aspects., Finland: Committee on European Normalization-Technical Committee, Tervo-Pellikka and Schaefer, 1995. THOMPSON, H.; OSBORNE, C. Office records in the evaluation of quality of care. Med Care, n. 14, p. 294 314, 1976. TURNER, B.; DAY, S.; BORENSTEIN, B. A controlled trail to improve delivery of preventive care: Physician or patient reminders? J Gen Intern Med, n. 4, p. 403 9, 1989. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Report of the National Committee on Vital and Health Statistics: Core Data Element. Washington, DC: National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control, 1996. (US-GPO No. 1996722-677/83245). VAN DER LEI, J. et al. The introduction of computer-based patient records in the Netherlands. Ann Intern Med, v. 119, n. 10, p. 1036 41, 1993. WILSON, R. G.; PURVES, I. N. Coding and nomenclatures: A snapshot from around the world. In: MOVING TOWARD INTERNATIONAL STANDARDS IN PRIMARY CARE INFORMATICS: Clinical
628
Vocabulary. Oct. 1996. Rockville, Maryland: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1996. (AHCPR Pub. No. 96-0069). WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS. ICPC-2: International Classification of Primary Care. 2.ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. ________. ICHPPC-2: International Classification of Health Problems in Primary Care. 2. ed. Oxford: Oxford University Press, 1979. ZUCKERMAN, A. et al. Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape-recording of doctorpatient encounters. Pediatrics, n. 56, p. 407 11, 1975.
629
17.
NECESSIDADES DE PESQUISA EM ATENO PRIMRIA

Pesquisar ver o que todos vem e pensar o que ningum mais pensou. Albert-Szent-Gyorgyi
O contnuo aprimoramento do conhecimento baseado em evidncias o fundamento para o progresso em todos os campos de esforo. A ateno primria no exceo. Os captulos anteriores deste livro documentaram o estado atual do conhecimento sobre a organizao e prestao de servios de ateno primria; o leitor astuto reconhecer que ainda existe muito a ser aprendido! Este captulo identifica aquelas reas que so de alta prioridade para a pesquisa na ateno primria na esperana de que um nmero cada vez maior de profissionais acadmicos e clnicos se engaje no estimulante processo de contribuir com seu conhecimento para melhorar a efetividade, a eficcia e a eqidade do nvel bsico de todos os sistemas de servios de sade. Desde que o livro anterior de Starfield sobre ateno primria foi escrito (1990), muito foi aprendido a respeito da ateno primria e suas contribuies para o trabalho dos sistemas de servio de sade. Muitas das vantagens da ateno primria foram agora documentadas, principalmente por meio de estudos a respeito dos benefcios dos componentes separados da ateno primria. A maior parte da documentao referente s vantagens da ateno primria como um todo est baseada em alguns poucos estudos que compararam custos e resultados nas reas que diferem na fora de sua ateno primria, medida pelo nmero de mdicos de ateno primria ou pela presena
631
de caractersticas do sistema de sade que refletem uma forte ateno primria. Como resultado da negligncia histrica da prpria ateno primria como um assunto de interesse acadmico, ainda existe um grande acmulo de questes que precisam de respostas. A maioria das questes a mesma de 1990, mas pesquisas realizadas nos anos mais recentes pelo menos ajudaram a avivar seu enfoque. Dois tipos principais de pesquisa so necessrios para promover a eficcia da ateno primria: a pesquisa bsica e a pesquisa relacionada poltica. A pesquisa bsica inclui os mtodos que so importantes na medio, enquanto a pesquisa relacionada poltica contribui com informaes que ajudam na tomada de deciso. Esta ltima se refere tanto pesquisa clnica quanto pesquisa sobre as formas de organizao, financiamento e prestao de servios e sobre o treinamento em ateno primria. (Um quarto tipo de pesquisa, pesquisa e avaliao dos sistemas de sade relevantes ateno primria, considerado no captulo 18.)
PESQUISA BSICA Muitos aspectos da pesquisa bsica facilitariam muito a medio da ateno primria. Esta seo resume as questes que so de importncia especial no aprimoramento do conhecimento a respeito dos problemas e da prtica da ateno primria. Medio do estado de sade A justificativa definitiva para uma interveno dos servios de sade seu impacto sobre o estado de sade. Conforme foi observado no Captulo 2, o estado de sade tem vrios componentes; qualquer um deles, quer individualmente ou em combinao, pode ser influenciado pelos servios de sade. Embora existam vrias tcnicas para avaliao do estado de sade em adultos (McDowell e Newell, 1996), muito ainda tem de ser feito, particularmente no desenvolvimento de medidas que sejam clinicamente teis. A WONCA World Organization of National Colleges and Academies
632
17. Necessidades de pesquisa em Ateno Primria
[Organizao Mundial de Faculdades e Academias Nacionais] de prtica de medicina de famlia/generalista desenvolveu um mtodo ilustrado para avaliao do estado de sade em adultos. O instrumento (COOP/WONCA) , geralmente, preenchido pelos prprios pacientes. Os quadros tratam de forma fsica, sentimentos, atividades dirias, atividades sociais, mudanas na sade e sade global. Um quadro adicional para dor e um para sono esto sendo desenvolvidos. Os quadros foram publicados em chins, dinamarqus, holands, finlands, francs, alemo, hebraico, italiano, japons, coreano, noruegus, portugus, espanhol (catalo, castelhano e galego), eslovaco, sueco e urdo (WONCA, 1998). Uma rea primordial para pesquisa o teste deste e de outros instrumentos quanto sua utilidade para melhorar o reconhecimento e o manejo dos pacientes. Outra rea importante para o trabalho de desenvolvimento refere-se ao estado de sade das crianas; grande a necessidade de mtodos que sejam adequados s diferentes faixas etrias na infncia (Starfield, 1987). Medio de case-mix e severidade da doena As comparaes de efetividade da ateno, ao longo do tempo ou entre as unidades ou sistemas de sade, devem levar em considerao as diferenas iniciais na extenso ou grau de doena das diferentes populaes. Embora existam vrias tcnicas para esta medio (Gold, 1988), nenhuma est suficientemente bem desenvolvida para ser amplamente aceita. A WONCA (1998) tambm desenvolveu e testou uma medida de severidade da doena para uso em pacientes adultos. Conhecida como sistema DUSOI (Duke University Severity of Illness [Severidade da Doena pela Duke University]), envolve classificao dos sintomas, complicaes, prognsticos e possibilidade de tratamento pelo mdico para cada problema abordado na consulta. Os escores podem ser agregados quando h mais de um problema de sade. Testada em 22 unidades voluntrias em nove pases, ela foi considerada (pelos profissionais) a mais til para pesquisa. So indicados testes mais aprofundados sobre a aplicabilidade e utilidade mais amplas.
633
A ateno primria necessita de uma medida de case-mix que facilite a categorizao dos indivduos com mais de um diagnstico ou tipo de morbidade. As tcnicas foram desenvolvidas (Starfield et al., 1991) e usadas para delinear o perfil da prtica de clnicos individuais e grupos de profissionais de sade. Embora tenha sido desenvolvido nos Estados Unidos utilizando o Cdigo Internacional de DoenasModificao Clnica (CID-MC), foi modificado para uso com a Classificao Internacional de Ateno Primria (ICPC) na Europa. O trabalho de desenvolvimento de Juncosa e Bolibar e a aplicao organizada e testagem de seu uso em pesquisa baseada na prtica colaborativa dirigida por Prados-Torres, Orueta e colaboradores na Espanha so dignos de nota em relao a isso. indicada uma aplicao e testagem mais amplas em uma variedade maior de estabelecimentos, entretanto, para verificar a contribuio do mtodo para o entendimento da epidemiologia dos problemas na ateno primria, e como eles informam o uso de recursos, tanto para a ateno primria como para a totalidade da ateno prestada s populaes (Starfield et al., 1991, 1994; Tucker et al., 1996; Weiner et al., 1996; Salem-Schatz et al., 1994). Finalmente, existe uma necessidade de medidas de severidade da doena que possibilitariam padronizar ou estratificar as populaes que podem diferir neste aspecto da doena (Iezzoni, 1997). Procedimentos para avaliao da qualidade da ateno A maioria das avaliaes da qualidade da ateno trata apenas dos diagnsticos simples. Pouco sabido a respeito da extenso em que os julgamentos entre diagnsticos coincidem, e no h tcnicas disponveis para avaliar este ponto. As intervenes para melhorar a qualidade da ateno dependem do fato da ateno ser consistentemente fraca ou fraca em apenas algumas reas; a ateno consistentemente inadequada pede um tipo diferente de interveno em relao quela requerida por ateno inadequada para apenas um tipo ou alguns tipos de problemas de sade especficos. H uma necessidade por medidas de qualidade da ateno que no dependam da presena de um diagnstico especfico. Estas medidas teriam uma
634
utilidade considervel na ateno primria porque muitos de seus problemas de sade nunca alcanam o estgio de um diagnstico e, inversamente, os pacientes podem ter vrios problemas de sade coexistindo e interagindo sob atendimento a qualquer momento. A maioria das pesquisas sobre qualidade da ateno enfoca a identificao e o entendimento dos erros de omisso. Os estudos mostraram, consistentemente, que cerca de 20% da ateno inadequada, mas a grande maioria destes estudos foi realizada em estabelecimento de pacientes internados. Alm disso, enquanto a pesquisa sobre as causas e correlatos da m conduta mdica (incluindo a impercia mdica) tem documentado a extenso dos erros de julgamento, poucas, se houveram, distinguiram os erros por omisso dos erros por cometimento e o impacto relativo de cada um nos danos aos pacientes. H uma necessidade que fora a enfocar as consideraes sobre erros nos ambientes ambulatoriais tambm, particularmente em relao s intervenes (tanto farmacolgicas quanto no farmacolgicas) que so desnecessrias e potencialmente perigosas. Alm disso, importante determinar quais mtodos de verificao so melhores em separar as responsabilidades relativas das organizaes e indivduos no aprimoramento da qualidade dos servios porque a maior parte das evidncias de uma m qualidade , pelo menos, parcialmente atribuvel ao estabelecimento organizacional no qual o profissional trabalha. A capacidade de melhorar a qualidade da ateno pode ser estendida por meio do desenvolvimento de novos tipos de tcnicas. Em particular, o qu pode ser obtido por meio dos mecanismos que envolvem os pacientes no projeto e da realizao das atividades para melhoria da qualidade? Em que medida a satisfao com a ateno por parte dos pacientes um indicativo adequado para os julgamentos do profissional a respeito da qualidade da ateno? Quais componentes particulares da satisfao esto mais relacionados a estes outros tipos de julgamentos a respeito da qualidade e em que medida eles melhoram o conhecimento a respeito da ateno efetiva acima e alm das avaliaes profissionais?
635
Medio da necessidade de encaminhamento e caractersticas da ateno referenciada Quais tipos de problemas sempre so encaminhados, quais so raramente encaminhados e para quais existe variabilidade? * O que responsvel pela variabilidade? Em que medida as expectativas dos pacientes orientam os encaminhamentos, e quais tipos de encaminhamentos podem ser atribudos basicamente s solicitaes ou insistncia dos pacientes? Em que medida a poltica de reembolso do profissional influencia as decises quanto ao encaminhamento? Quais tipos de problemas exigem envolvimento de especialistas de longo prazo, e quais so melhor manejados por meio de consultorias de curta durao, repetidas, se necessrio, em vrios momentos no curso da doena, ou pela ateno compartilhada? Quais so os mtodos mais efetivos de comunicao com os especialistas, e eles variam com a natureza da relao do especialista com o paciente? Quando os especialistas de ateno terciria devem assumir a responsabilidade pelo manejo de longo prazo, qual o papel apropriado do profissional de ateno primria e quais so os melhores mtodos para alcanar a coordenao entre eles? Em que medida a ateno especializada pode ser organizada de forma que os pacientes que no necessitem mais da ateno continuada dos especialistas sejam imediatamente reencaminhados a seu mdico de ateno primria? Podem ser desenvolvidos mtodos para distinguir a ateno por consultoria (curta durao) da ateno por encaminhamento (longa durao) de forma que os especialistas estejam adequadamente treinados para seus respectivos papis, tornando a organizao da ateno de encaminhamento mais racional? Outra rea que necessita de pesquisa refere-se ao desenvolvimento de diretrizes para ajudar os profissionais a decidir quando um encaminhamento a um consultor desejvel.
* A Agency for Health Care Policy and Research [Agncia para Poltica e Pesquisa de Ateno Sade] nos Estados Unidos identificou os encaminhamentos como uma rea particularmente importante de pesquisa devido negligncia do assunto no passado. Um resumo de algumas questes de destaque dado por Lanier e Clancy (1996).
636
Desenvolvimento e adaptao de mtodos para manejo dos problemas apresentados A maioria das avaliaes da qualidade dos exames diagnsticos comea com um estudo do diagnstico e examina, retrospectivamente, a adequao ou pertinncia dos procedimentos utilizados para alcanla. Com exceo da abordagem por algoritmo para avaliar a qualidade da ateno, nenhuma tcnica comea com o problema apresentado. O Captulo 16, referente aos pronturios mdicos e sistemas de informao, resume um mtodo de classificao da apresentao de problemas na ateno primria. As tcnicas para aplic-lo possibilitariam que as unidades dos sistemas de sade julgassem a adequao e a pertinncia de todos os problemas apresentados pelos pacientes, no apenas daqueles que resultaram em diagnsticos especficos. A nfase nos problemas apresentados ainda mais importante na ateno primria do que em outros tipos de ateno por causa de seu aspecto de primeiro contato e porque as evidncias indicam que cerca de metade de todos os diagnsticos nas consultas de ateno primria no resolvida em entidades de diagnsticos codificveis. Devido ao alto grau de incerteza de diagnstico da ateno primria, so necessrios os melhores mtodos para caracteriz-lo. Quando os diagnsticos no so claros, a espera atenta, algumas vezes, envolve a prescrio de uma terapia experimental, ainda que pouco se saiba a respeito da justificativa e impacto de diversas estratgias para interveno quando os diagnsticos ainda so experimentais. Muitos sistemas de reembolso (particularmente nos Estados Unidos) dependem da indicao de um diagnstico. Assim, as informaes que derivam de registros oficiais (como formulrios de queixas) geralmente fornecem estimativas exageradas sobre a incidncia e a prevalncia de diagnsticos especficos. Os sistemas de sade pioneiros, como o Harvard Community Health Plan (atualmente HarvardPilgrim), em Boston, reconheceram este desafio no projeto de seu pronturio mdico informatizado e que, portanto, fornecem bases para um melhor entendimento da relao entre os problemas de diagnstico e os recursos usados para resolv-los. Que mtodos so melhores para examinar como pacientes e profissionais negociam suas diferenas referentes s necessidades e
637
opinies a respeito da causa e do manejo dos problemas de sade e determinar como chegam a uma soluo que leve a um plano de abordagem mutuamente aceitvel? Tcnicas para medir a efetividade da ateno e a avaliao da cooperao dos pacientes Isto envolve o grau no qual os pacientes entendem, aceitam e participam no processo de ateno prescrito pelos profissionais de sade. As comparaes da ateno continuada versus a episdica e a avaliao da participao dos pacientes em seu atendimento requerem o desenvolvimento de mtodos para coletar as informaes a respeito dos pacientes de forma mais exata, conveniente e confidencial. Entre as tcnicas potencialmente teis esto os dirios de sade, os pronturios mdicos e os resumos de pronturios mdicos pessoais mantidos pelos prprios pacientes. Que tipos de estilos de comunicao so mais apropriados para os pacientes de subgrupos culturais especficos? Em que medida as diferenas entre os subgrupos culturais podem ser categorizadas e usadas para ensinar treinandos de ateno primria? Os estilos de comunicao que so otimizados na ateno primria so os mesmos que aqueles para a ateno especializada, ou o desafio das relaes interpessoais de longa durao e enfocadas no paciente, que caracteriza a ateno primria, pede um tipo diferente de interao do que o caso na ateno por consultoria de curta durao? Procedimentos para avaliao da receptividade dos pacientes s recomendaes mdicas Existe necessidade de determinar o ponto no qual a falta de receptividade sugere um diagnstico ou terapia inadequados. Melhorando a preciso e efetividade da coleta de dados e preservao de registros Isto resultar em uma avaliao contbil, acompanhamento do paciente e coordenao da ateno aprimorados. As abordagens possveis variam de registros mantidos pelos pacientes a redes de
638
informaes eletrnicas na ateno primria. Outra abordagem dirigida ao desenvolvimento e testagem de sistemas de informao que aumentariam a utilidade de grandes bancos de dados que derivam de registros de queixas e outros procedimentos contbeis. Outras tcnicas que podem ser exploradas incluem levantamentos em pequenas reas e observaes repetidas de coortes de pacientes para monitorar a ateno ao longo do tempo. Desenvolvimento de um mtodo para estimar a comunidade atendida por uma unidade de ateno primria A estimativa desta populao de risco necessria como um denominador para calcular as taxas, permitindo, a partir da, comparaes das freqncias relativas entre diferentes estabelecimentos de sade ou entre diferentes unidades de ateno primria. Desenvolvimento de mtodos para facilitar o uso dos dados da comunidade na unidade de ateno primria Muitas das secretarias de sade locais e estaduais, se no todas, coletam dados que podem estar relacionados s caractersticas das populaes geograficamente definidas. Estes dados so importantes na identificao dos problemas de sade que devem ser tratados na unidade de ateno primria. Muitas das comunidades, se no a maioria delas, contm uma ou mais subpopulaes que apresentam alto risco de problemas de sade e suas seqelas. Estas populaes incluem idosos (particularmente os que vivem sozinhos), mulheres com gestao de alto risco e seus bebs, populaes minoritrias, populaes socioeconomicamente desfavorecidas, trabalhadores migrantes, indivduos com incapacidades, defetividades ou leses, e indivduos sob risco particular para doenas especficas como a sndrome da imunodefetividade adquirida, hipertenso, riscos ocupacionais, exposies ambientais e doenas relacionadas ao estresse. Exemplos de tpicos de estudo incluem o projeto e desenvolvimento de redes de infor mao coordenadas que possibilitaro que as secretarias de sade, rgos de sade comunitria e profissionais de ateno primria coletem, analisem e interpretem
639
dados sobre as necessidades de sade. A rede tambm tornar possvel o desenvolvimento de planos para lidar com os problemas de sade atuais e emergentes. Desenvolvimento e testagem de formas de examinar a efetividade do treinamento, titulao e atividades educacionais em ateno primria So necessrios mtodos para comparar as vrias formas em que os programas de residncia esto estruturados, as diferenas e similaridades nas abordagens educacionais das vrias especialidades de ateno primria e as variaes no treinamento de profissionais mdicos e no-mdicos. So necessrios mtodos adicionais para buscar indivduos que sejam treinados em vrios tipos de programas para avaliar o impacto de seu treinamento sobre a natureza, extenso e adequao da unidade de ateno primria. Esta avaliao seria til no auxlio aos programas de treinamento para melhorar sua orientao e intensidade, bem como para guiar suas atividades de educao continuada. Como os mdicos lidam com infor maes cientficas, particularmente quando elas contradizem sua forma atual de prtica? Que caractersticas determinam se os mdicos podem alterar suas prticas com base em sua prpria leitura das evidncias ou se necessitam de mais mecanismos formais de grupo que sejam baseados em processos de grupo ou no aconselhamento de mentores ou colaboradores respeitados?
PESQUISA RELACIONADA POLTICA DE SADE A pesquisa relacionada poltica de sade trata de questes pertinentes s decises a respeito dos servios quer diretamente, pelo fornecimento de respostas a questes importantes, quer indiretamente, pelo fornecimento de informaes que ajudam a entender um problema de forma que as solues alternativas possam ser colocadas. Na ateno primria, existem trs tipos de pesquisas relacionadas poltica: pesquisa clnica, pesquisa de servios de sade e pesquisa
640
relacionada ao treinamento em ateno primria. A pesquisa clnica relevante em poltica de sade (algumas vezes conhecida como epidemiologia clnica) refere-se a processos de ateno direcionados para o reconhecimento de sintomas, sinais e sndromes na unidade de ateno primria, os processos de diagnstico associados a eles, e o tratamento e a reavaliao das estratgias que vm aps o diagnstico. A pesquisa dos servios de sade refere-se a uma variedade de relaes entre os vrios componentes da estrutura, do processo e dos resultados da ateno, como foram descritas no Captulo 2. A pesquisa relacionada formao em ateno primria refere-se s caractersticas e ao impacto do processo para formar os profissionais de ateno primria e manter sua competncia na clnica. Pesquisa em ateno primria clnica Dentro desta rea encontram-se vrios aspectos que precisam de mais investigaes: Descries da prtica de ateno primria em vrias configuraes organizacionais, ambientes e comunidades, incluindo a incidncia de problemas encontrados, padres de doenas observadas, servios oferecidos e recursos empregados. Estas informaes fornecero a base para o entendimento dos motivos para as variaes nos padres de prtica entre unidades diferentes. Quanto da variao resulta de diferenas nos pacientes e suas doenas, e quanto resulta de diferenas em formas especficas de organizao, financiamento e prtica? Quanto da variao no uso de exames, procedimentos e encaminhamentos pode ser explicado pelo desconforto dos profissionais com as incertezas, quanto em relao s diferenas nos desejos e necessidades dos pacientes, e quanto em relao s condies da prpria unidade? Avaliaes da efetividade dos medicamentos, dispositivos e procedimentos comuns na unidade de ateno primria. Quais so os benefcios e riscos da tecnologia ou intervenes empregadas na unidade em comparao com
641
o resultado do exame sob condies de pesquisa controladas? Qual o impacto sobre a efetividade de vrias caractersticas dos pacientes, profissionais e ambientes? Projeto e testagem de protocolos para exames, diagnstico e tratamento. Os protocolos buscam fornecer uma reviso mais sistemtica da qualidade e dos custos da ateno, para permitir a identificao e avaliao de servios e profissionais alternativos, e para identificar problemas nos sintomas apresentados, incidncia de enfermidade ou efetividade do manejo. Estudos limitados do uso de protocolos para problemas comuns na clnica peditrica sugerem que eles podem ser de algum benefcio; o uso destes protocolos possibilita que profissionais no-mdicos assumam alguma carga da ateno em unidades ambulatoriais muito utilizadas? Exame da freqncia relativa de efeitos adversos sobre os pacientes de processos judiciais sobre responsabilidade mdica e sobre a documentao do desempenho do mdico que ocorrem por causa de intervenes inadequadas, desnecessrias ou da unidade (erros por cometimento), e no por causa da falha na interveno (erros de omisso). A percepo difundida dos mdicos de que fazer demais prefervel a fazer de menos confirmada pelas experincias com os resultados do paciente? Avaliao de atividades de preveno, educao do paciente e de autocuidado. Embora a preveno de enfermidades e a promoo da sade envolvam atividades que se estendem alm do sistema de servios de sade, os aspectos que requerem mudanas nos comportamentos de sade de indivduos esto, em grande parte, dentro da rea da ateno primria. A efetividade de vrias abordagens, especialmente aquelas baseadas em grupo, e no nos esforos individuais precisa ser testada. A avaliao do papel dos grupos de apoio no manejo de problemas comuns, como asma na infncia ou dor lombar em adultos, contribuiria de forma importante para entender a utilidade potencial dos procedimentos de
642
grupo ao invs da utilidade das estratgias individuais para manejo da doena e para preveni-la. Embora existam evidncias substanciais da pouca considerao das atividades preventivas e de promoo da sade na ateno primria e evidncias de que estas atividades podem ser melhoradas por vrias intervenes prticas (Yanos et al., 1995), pouco se sabe a respeito da aplicabilidade e utilidade das diversas intervenes para uma variedade de tipos de ateno preventiva e as populaes para as quais so oferecidas. Anlise do processo de tomada de deciso mdica, incluindo tanto as descries cuidadosas de como as escolhas teraputica e diagnstica so feitas como o desenvolvimento e testagem de mtodos para melhorar o processo. Como os profissionais de ateno primria com tipos e nveis diferentes de treinamento identificam os indicadores de doena e planejam o manejo e as estratgias de acompanhamento? Quais estratgias prescritas para a tomada de deciso so melhores para aprimorar a efetividade e a efetividade destes processos, e quais so suas limitaes e riscos? Estudos deste tipo incluem anlises do papel dos modelos matemticos nos diagnsticos mdicos e do uso da teoria de utilidade na estimativa e comparao das preferncias dos pacientes pelos tratamentos e resultados alternativos. Exames das inter-relaes entre os aspectos fsico e psicossocial das enfermidades, particularmente como so vistas na ateno primria. A ateno primria direcionada ao tratamento das pessoas, e no das doenas; freqentemente os profissionais devem escolher entre uma ampla variedade de queixas e problemas e indicar os rtulos de diagnstico corretos e as estratgias teraputicas. A interao dos distrbios fsicos e psicossociais em pacientes pode resultar em srias distores nos sinais, sintomas e respostas ao tratamento, e existe, portanto, uma grande necessidade de informaes a respeito de como estas interrelaes podem ser mais facilmente reconhecidas e
643
efetivamente manejadas. Estudos deste tipo incluem o exame das relaes entre o estresse e as queixas comuns; anlises das formas como tranqilizantes so usados em consultrios; e as comparaes de abordagens nofarmacolgicas e farmacolgicas para amenizar os problemas de sade. A variao na forma pela qual os profissionais registram os sintomas e queixas pode ter um papel importante na determinao do processo decorrente do diagnstico e do manejo. Qual a proporo de pacientes que apresenta mltiplas queixas importantes? Onde existem queixas mltiplas, no fica claro que as primeiras na lista so as de maior destaque, e ainda pouco se sabe a respeito de como os profissionais as descrevem e priorizam. Quais sistemas podem ser desenvolvidos que poderiam ser usados na caracterizao de complexos de sintomas quando queixas mltiplas so encontradas e o que pode ser aprendido a respeito de seu valor prognstico, tanto para o uso de recursos quanto para os resultados da ateno? Existe um papel na ateno primria para os profissionais da rea que se subespecializam em tipos especficos de problemas clnicos? Em que medida, se houver, esta especializao melhora a qualidade da ateno sem aumentar seus custos? Se a subespecializao til, que tamanho de unidade necessria para justific-la? No caso especfico da sade da mulher, a subespecializao pode fornecer melhores consideraes para as necessidades de sade das mulheres e melhorar a resposta da ateno primria para elas? Exames das diferenas entre usurios e no-usurios dos servios de sade por meio da comparao de indivduos, famlias, comunidades ou unidades. Fatores como variaes da condio econmica, educao, valores culturais, estilo de vida, sistemas de apoio familiar e comunitrio e atividades de busca ativa da unidade podem indicar as diferentes percepes dos profissionais, pacientes e do pblico em relao ateno primria necessria, apropriada e adequada.
644
Estudos deste tipo incluem exame da adequao e aceitao do atendimento prestado em reas com poucos servios mdicos e a investigao das barreiras para busca da ateno em vrios subgrupos da populao. Descries da histria natural das doenas comumente encontradas e manejadas nas unidades de ateno primria. So necessrias informaes mais completas, por exemplo, a respeito do curso de distrbios como otite mdia, artrite, asma, depresso e dor lombar distrbios que so caracterizados por ciclos de remisso e exacerbao. Particularmente importante a extenso dos danos funcionais ao longo do tempo, os efeitos dos distrbios fsicos e mentais coexistentes e a efetividade dos esforos para prevenir a recorrncia ou exacerbao. A boa ateno primria pode reduzir a probabilidade da comorbidade em determinados indivduos ou em subgrupos especficos da populao? Por exemplo, as populaes socioeconomicamente desfavorecidas no apenas apresentam maior probabilidade de se tornarem doentes, como tambm apresentam maior probabilidade de se tornarem doentes com uma variedade de tipos diferentes de doenas (Starfield et al., 1991). Este um resultado de maior vulnerabilidade doena ou um resultado da ateno primria menos adequada? O acesso ateno primria que atinge longitudinalidade, integralidade e coordenao pode reduzir esta tendncia comorbidade nestes indivduos e populaes? Pesquisa de servios de sade relacionados ateno primria A segunda rea de pesquisa relacionada poltica refere-se a vrias questes relacionadas ao alcance de funes importantes da ateno primria e suas inter-relaes, organizao e financiamento da ateno primria, e aos desafios crescentes da tecnologia disponvel no consultrio e em casa:
645
Estudos relacionados longitudinalidade da ateno. A pesquisa relativamente recente fornece a base para o postulado de que uma relao entre os pacientes e um profissional especfico mais salutar do que a relao com apenas um local especfico. Entretanto, pouco se sabe a respeito das condies nas quais, ou as populaes para as quais, um local especfico pode ser to vantajoso quanto um profissional em particular. Se a coordenao da ateno entre os diferentes profissionais em uma unidade for de alto nvel, poder ter um local especfico em vez de um mdico especfico seria to vantajoso no alcance dos benefcios da longitudinalidade? Em que medida os benefcios da identificao com um profissional especfico podem ser alcanados por meio de outros mtodos que no a continuidade do profissional, e quais so as condies sob as quais estas alternativas so teis? Quais so as situaes especficas em que a manuteno de uma relao de longa durao entre o paciente e o profissional pode ser danosa ateno? Quais os problemas que surgem quando os pacientes preferem um grau de autonomia e uma relao menos pessoal com um profissional do que aquela que comumente se desenvolve em uma unidade de ateno primria e que pode comprometer a efetividade da ateno devido reduo da participao do paciente? Em que medida a livre escolha de um profissional de ateno primria leva ao alcance de benefcios de longitudinalidade, particularmente quando a longitudinalidade avaliada pela verificao da fora da relao interpessoal entre profissionais e pacientes? Estudos relacionados ateno ao primeiro contato. Como os benefcios do papel de porta de entrada podem ser mantidos apesar dos incentivos que podem reduzir o acesso a servios especializados necessrios? Porque alguns pacientes preferem desviar dos mdicos de ateno primria e ir diretamente a especialistas? Existem variaes culturais na aceitao do papel da ateno primria? Estas diferenas
646
resultam em padres e resultados diferentes da ateno? Quais podem ser as desvantagens de desencorajar a prtica do auto-encaminhamento a especialistas? Estudos relacionados integralidade. Quais problemas so melhor manejados exclusivamente dentro da ateno primria? Inversamente, quais os problemas que devem ser rotineiramente encaminhados a consultores secundrios para aconselhamento ou especialistas em ateno terciria para manejo de longa durao? Qual o papel que o empoderamento aumentado exerce no maior reconhecimento dos problemas por parte dos profissionais? O que pode ser feito para maximizar o envolvimento dos profissionais de ateno primria na busca ativa da comunidade, ateno de longa durao e atividades preventivas? Estudos relacionados coordenao. Quais mecanismos facilitam de for ma otimizada a comunicao de informaes a respeito dos pacientes entre profissionais e entre nveis de ateno? Estudos referentes s relaes entre os aspectos essenciais da ateno primria. Muito poucos estudos de pesquisa avaliaram simultaneamente o alcance de mltiplas metas da ateno primria; aqueles que foram realizados sugerem que o alcance de uma delas pode custar o alcance de outras (Yanos et al., 1995). Num nvel ecolgico, ou seja, utilizando os dados agregados a respeito de cada caracterstica, as comparaes internacionais mostram que o maior alcance do primeiro contato no est associado ao maior alcance da integralidade (Boerma et al., 1997), mas no se sabe se este o caso no nvel dos consultrios individuais. Em que medida a manuteno de uma relao profissional-paciente de longa durao facilita a ateno ao primeiro contato, a integralidade e a coordenao? Uma maior integralidade da ateno gera uma maior coordenao? Os mdicos ou organizaes que tm um bom desempenho em uma caracterstica apresentam probabilidade de ter um bom
647
desempenho em outras, ou elas no esto relacionadas? Quais fatores so responsveis pelo bom desempenho destas caractersticas? Elas so basicamente educacionais ou so mais uma funo do ambiente no qual o profissional trabalha? Quais as melhores formas de melhorar simultaneamente o desempenho do primeiro contato, da longitudinalidade, da integralidade e da coordenao? Estudos relacionados s unidades de referncia Em que medida as variaes obser vadas nas taxas de encaminhamento esto relacionadas s diferentes necessidades dos pacientes, e no s diferenas aleatrias ou sistemticas nos padres de clnica do mdico? Existem evidncias de que existem diferenas nas taxas de encaminhamento para aconselhamento ou intervenes de curta durao e para o manejo continuado da enfermidade de longo prazo, e estas diferenas nas unidades de referncia influenciam o estado de sade dos pacientes? A variabilidade nas taxas de encaminhamento pode estar associada a diferenas (1) no case-mix, (2) nas caractersticas do paciente, como sexo e idade, (3) nas caractersticas do mdico, como treinamento ou tempo de clnica, (4) na disponibilidade de recursos dentro de um estabelecimento clnico, bem como os externos, (5) na acessibilidade de prticas especializadas para os pacientes, e (6) nas diferenas nos padres de prtica possivelmente relacionadas s variveis psicolgicas associadas tolerncia da incerteza ou s normas gerais na comunidade. Estas caractersticas requerem considerao quando algum explorar as variaes nas taxas de encaminhamento, no entendimento de seu fundamento e no planejamento de formas para mud-las para alcanar os melhores resultados expressos em termos da sade dos pacientes. Estudos relacionados modificao do padro de referncia Estudos na Gr-Bretanha mostram que os especialistas tratam os pacientes em casos em que eles poderiam ser tratados por seu mdico generalista e que estes profissionais expressam insatisfao
648
quando os pacientes so contra-referenciados para outros especialistas sem seu consentimento (Wilkin e Dornan, 1990). Em que medida a reviso de seus pronturios mdicos pelos consultores pode lembrlos do envolvimento do mdico de ateno primria? Que outros mecanismos para o envolvimento dos consultores podem reduzir a freqncia do encaminhamento? Por exemplo, a necessidade de encaminhamento pode ser reduzida por conversas telefnicas entre o consultor e o mdico de ateno primria (Hartog, 1988) ou por meio de sesses de consultoria com especialista dentro de um estabelecimento de ateno primria (Tyrer, 1984)? Como as diferenas de opinio entre os mdicos de ateno primria e os especialistas so resolvidas? Em que medida os pacientes esto envolvidos na tomada de deciso nestes casos? Todas estas questes so assuntos adequados para pesquisa. Estudos referentes ao papel dos mdicos de ateno primria e dos especialistas Em muitos pases, as tarefas dos mdicos de ateno primria, secundria e terciria esto claramente delineadas. Os mdicos de ateno primria trabalham muito fora do hospital, os especialistas consultores trabalham em hospitais comunitrios e os mdicos tercirios trabalham basicamente em centros mdicos e de ensino regionalizados. Em alguns pases, os mdicos de ateno secundria podem trabalhar tanto fora como dentro de hospitais. Em que medida a restrio do local de prtica de mdicos de ateno primria e da ateno noprimria influencia a qualidade, efetividade e custo da ateno? Estudos relacionados ao trabalho em equipe na ateno primria Muitas contribuies teis para a ateno primria so feitas por pessoal no-mdico, embora no existam padres para os diferentes papis e relaes. Conforme foi observado no Captulo 5, as tarefas delegadas podem substituir aquelas comumente desempenhadas pelos mdicos, suplementar o que o mdico faz ou complementar as atividades convencionais dos mdicos. O treinamento de pessoal no649
mdico para a ateno primria seria grandemente facilitado pela informao a respeito de qual funo mais adequadamente assumida por quem. O quo difundido o uso de pessoal no-mdico na prestao de aspectos clnicos da ateno e o quo variveis so suas tarefas na ateno primria? Os profissionais de enfermagem so mais efetivos do que os mdicos em assegurar a prestao dos servios preventivos necessrios, e, em caso afirmativo, existem barreiras para seu emprego para estes propsitos? Com que freqncia so realizadas visitas domiciliares, para que propsito e por quem? Sob quais condies os pacientes se relacionam com um profissional no-mdico como sua fonte habitual de ateno ou como o indivduo que coordena os diversos aspectos da ateno, e quo bem os principais atributos da ateno primria so alcanados em comparao ateno por parte dos mdicos? Estudos relacionados organizao e ao financiamento dos servios de ateno primria Quais arranjos de financiamento e organizacionais mais facilitam o reconhecimento do problema, a adequao do diagnstico e dos procedimentos teraputicos, e a reavaliao depois da instituio da terapia? Em que medida e sob quais condies o manejo por telefone pode substituir as consultas pessoais? Quais formas de organizao e financiamento facilitam o desenvolvimento de sistemas de informao para melhorar o conhecimento das necessidades de sade da comunidade, o reconhecimento dos problemas dos pacientes e a receptividade s intervenes? Como podemos maximizar os incentivos para desenvolver estes sistemas? Estudos relacionados ao uso da tecnologia na ateno primria Conforme a tecnologia se expande, mais procedimentos sero realizados no nvel da ateno primria, e alguns at sero adequados para uso pelos prprios pacientes. A expanso da tecnologia alm dos limites dos hospitais e grandes centros mdicos levanta um conjunto de questes para pesquisa. Como a disponibilidade de tecnologia altera
650
a natureza da ateno primria? A disponibilidade de fazer exames em casa aumenta ou diminui o uso dos servios de sade, e isso influencia os pacientes a se desviarem dos mdicos de ateno primria e a buscarem diretamente o atendimento de especialistas? As novas tecnologias de exames dirigidos para detectar estgios iniciais da enfermidade desviam a ateno das necessidades para sua preveno? A disponibilidade difundida dos exames a domiclio impe uma carga maior de coordenao dos servios sobre os mdicos de ateno primria? Quais sistemas de informao seriam necessrios para facilitar o uso eficiente dos dados destas tecnologias baseadas nos domiclios e nos consultrios? O uso cada vez maior de tecnologia ir facilitar ou impedir a expanso dos servios de ateno primria organizados e integrados? Em que medida os esforos combinados para lidar com problemas num contexto familiar facilitam o processo de ateno e seu resultado? Os profissionais que utilizam a famlia como parte integrante do manejo alcanam a resoluo mais rpida e mais completa dos problemas do que os mdicos de ateno primria que lidam com o contexto familiar apenas como um adjunto ao manejo? Pesquisa sobre treinamento em ateno primria O terceiro tipo de pesquisa relacionada poltica de sade possui trs reas que necessitam de investigao especial: Como o conhecimento a respeito da distribuio da enfermidade pode ser includo no currculo mdico? Por meio de qual mecanismo os mdicos de ateno primria podem aprender os princpios da ateno primria e como seu contedo pode ser mais adequado? Quais tcnicas devem ser usadas para ensinar mdicos em treinamento a respeito das limitaes de seu conhecimento, bem como a oportunidade da consultoria e do encaminhamento apropriados? Como muito da ateno primria requer lidar com a incerteza, deve ser ensinado aos mdicos em treinamento como reconhecer quando a
651
espera atenta alcanou seus limites e a ao subseqente necessria. Tambm deve ser ensinado ao treinando em ateno primria tcnicas para minimizar a ansiedade que acompanha a incerteza. Como os mdicos envolvem os pacientes ao lidar com a incerteza? Quais informaes eles fornecem aos pacientes a respeito da probabilidade das vrias possibilidades referentes a seus problemas indiferenciados e os prognsticos a eles associados? Como estes mecanismos diferem pela formao cultural do paciente? Quais so os melhores mecanismos para ensinar as tcnicas adequadas no ambiente educacional? Como as abordagens para avaliao da qualidade e sua melhora podem ser incorporadas ao treinamento dos mdicos? Os treinandos em ateno primria devem aprender como manter-se atualizados quanto aos avanos cientficos em assuntos relacionados ateno primria e como utilizar computadores para procurar literatura sobre o conhecimento atualizado quando for necessrio na ateno aos pacientes. Este treinamento melhor realizado em conjunto com as atividades clnicas ou como parte de um treinamento cientfico bsico?
MECANISMOS PARA FACILITAR A REALIZAO DE PESQUISAS EM ATENO PRIMRIA Uma proporo muito pequena de pesquisas publicadas referese aos tpicos de importncia na ateno primria. Com exceo de alguns peridicos dedicados totalmente a tpicos de medicina de famlia e medicina interna geral e pediatria, menos de 10% e, na maioria dos casos, abaixo de 5% dos textos publicados em peridicos revisados tm qualquer relevncia para os problemas encontrados na prtica da ateno primria (Starfield, 1990). At mesmo os peridicos que enfocam a ateno primria apresentam uma preponderncia muito maior de tpicos clnicos do que de pesquisa bsica ou pesquisa em servios de sade relevantes para a ateno primria. Alm disso, menos de um quarto de todos os artigos nestes peridicos relatam estudos que ocorreram em ambientes de ateno ambulatorial (Starfield, 1996).
652
A maioria das abordagens diretas para estimular a realizao de pesquisa em ateno primria envolve a proviso de financiamento pblico ou privado. O governo norte-americano fornece algum financiamento estabelecido para tal pesquisa, principalmente pela Agency for Health Care Policy and Research [rgo de Poltica e Pesquisa em Ateno Primria]. Entretanto, os valores deste financiamento so apenas uma pequena frao (muito menos de 1%) do financiamento para a pesquisa relacionada oferta de servios de sade. No Reino Unido, onde o enfoque sobre a ateno primria poltico tanto para os principais partidos polticos quanto para o governo, uma porcentagem substancial (14%) do dinheiro do governo gasto em pesquisa e desenvolvimento ser reservada para a pesquisa em ateno primria (Groves, 1997). Os mecanismos adicionais para estimular a pesquisa em ateno primria incluem o apoio para o fortalecimento das unidades acadmicas em ateno primria, especialmente em faculdades de medicina e universidades de prestgio, e o fornecimento de visibilidade para os resultados da pesquisa de ateno primria na mdia pblica e profissional. Um importante peridico de ateno primria, ou talvez mais de um, poderia assumir o compromisso de uma reviso anual dos estudos de pesquisa de ateno primria recentes e seus achados. A reviso de Yanos et al., publicada em 1995, referente pesquisa publicada de 1980 a 1994, fornece um exemplo interessante do potencial para esta proposta.
NVEIS DE PESQUISA EM ATENO PRIMRIA Para explorar o enorme potencial de pesquisa, til dividir as possibilidades em trs nveis: Pesquisa realizada no nvel do profissional individual ou grupo de consultrios. Pesquisa realizada por meio da colaborao entre profissionais em muitas unidades (ou centros de sade) em uma rea ou pas (ou at mesmo entre pases).
653
Pesquisa realizada para fins de desenvolver polticas a respeito da organizao e da prestao de servios numa jurisdio poltica, que pode ser um municpio, provncia ou estado, ou nao. Todos os trs nveis de pesquisa so importantes no desenvolvimento e apoio de uma agenda de pesquisa, complementando-se. Pesquisa no nvel do profissional ou consultrio individual O objetivo deste tipo de pesquisa estimular um esprito de questionamento entre os profissionais. Muitos dos mdicos, se no a maioria deles, entram no treinamento mdico com um esprito de curiosidade intelectual que geralmente se perde como resultado da natureza didtica de seu treinamento. Tendo tempo e estmulo, este esprito geralmente pode ser recuperado. Como o conhecimento em medicina sempre incompleto e algumas vezes baseado em informaes inadequadas, suposies a respeito de prticas certas e erradas devem ser continuamente sujeitas a validao. Os mdicos devem ser incentivados a questionar-se a respeito de sua prpria prtica. Para a maioria, os mdicos estaro interessados em assuntos clnicos, como seus prprios diagnsticos e procedimentos teraputicos comparados com os de seus colegas na mesma unidade, como os problemas de seus prprios pacientes se comparam com os problemas observados por seus colegas e a respeito da efetividade das escolhas de tratamentos alternativos na melhora de problemas apresentados por seus pacientes. Para realizar este tipo de estudo, s necessrio ter sistemas de informao que possam identificar um conjunto de informaes centrais a respeito de cada paciente, as consultas que fez e o que aconteceu em cada consulta (problema apresentado, diagnstico, tratamento e liberao). O investimento no treinamento de mdicos para o uso de dados informatizados e na proviso de fcil acesso aos dados computadorizados facilitar grandemente seu interesse e a realizao da pesquisa deste tipo. Keith Hodgkin (1963) e John Fry (1966) descreveram as condies que encontraram em suas unidades h mais de 30 anos. Fry, um mdico generalista na Gr654
Bretanha por 45 anos (Fry 1993), referiu-se ao potencial para a pesquisa de longo prazo na unidade como excitante e desafiadora e como indispensvel no fornecimento de informaes para melhorar o entendimento e o manejo dos problemas de ateno primria. Como exemplos de suas contribuies, citou as seguintes descobertas: 1. A sndrome da infeco do trato respiratrio superior recorrente na primeira infncia geralmente superada aos 7-8 anos. 2. Distrbios como asma, enxaqueca, febre do feno e lcera duodenal no persistem para sempre. 3. Embora a presso arterial elevada e a doena cardaca isqumica sejam problemas relacionados ao envelhecimento, nem todos requerem tratamento intensivo de longa durao. 4. O curso e o resultado de condies psiquitricas comuns aquele dos trs teros: um tero sofre de um nico episdio, um tero tem episdios recorrentes e um tero so crnicos e no respondem cura. Alm disso, Fry dividiu os tpicos mais receptivos pesquisa de unidades isoladas dentro de categorias de estudo conforme a maneira que a unidade dirigida, incluindo tpicos como volume, tipos e problemas de pacientes, encaminhamentos, visitas domiciliares, uso de unidades de diagnstico e informaes de prescrio; estudos de longa durao de pacientes com enfermidades especficas; estudos do curso e prognstico de distrbios comuns; e estudos do impacto de fatores sociais, pessoais e familiares. Hodgkin e Fry realizaram sua pesquisa baseada na unidade sem o benefcio dos computadores. Imagine o que poderia ser feito hoje com o benefcio dos sistemas automatizados de informaes. Entretanto, deve-se ter ateno ao generalizar os resultados de estudos realizados em uma ou apenas algumas poucas unidades utilizando uma populao que pode no ser representativa do pblico geral. A habilidade para generalizar os achados fica comprometida quando a populao em estudo no representativa da populao ou, pelo menos, de um subgrupo identificvel da populao. A generalizao um desafio em qualquer tipo de pesquisa, mas
655
particularmente problemtica na ateno primria porque as caractersticas do ambiente especfico so to influentes que se tornam um conjunto de fatores que eles mesmos devem ser considerados. Portanto, uma abordagem alternativa promissora para a pesquisa em ateno primria envolve a pesquisa colaborativa, multicntrica na clnica baseada em consultrio. Pesquisa colaborativa, multicntrica Os esforos colaborativos oferecem um potencial muito maior para realizar a pesquisa dos servios de sade e a pesquisa clnica porque os diferentes estabelecimentos clnicos quase certamente tero tipos diferentes de caractersticas estruturais (por exemplo, pessoal, organizao, financiamento) e processuais. Bons prottipos destes esforos colaborativos (Niebauer e Nutting, 1994) incluem o Ambulatory Sentinel Practice Network [Rede de Prtica Ambulatorial Sentinela] (ASPN) nos Estados Unidos e Canad, Pediatric Research on Office Settings [Pesquisa Peditrica em Consultrios] (PROS) nos Estados Unidos, (Wasserman, 1998) e o European General Practice Research Network [Rede Europia de Pesquisa em Clinica Geral.] A ASPN, iniciada no final dos anos 70 pelo North American Primary Care Research Group [Grupo de Pesquisa Norte-Americano de Ateno Primria], consiste principalmente de mdicos de famlia (Culpepper e Froom, 1988). Em meados dos anos 80, a American Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatria] organizou uma rede similar, PROS. Ambas as redes envolvem unidades do pas na realizao de pesquisas sobre tpicos derivados da experincia na unidade e aborda tpicos importantes para os profissionais de ateno primria. Em ambas as redes os mdicos vinculados universidade so valiosos no manejo da pesquisa e no fornecimento das habilidades de pesquisa necessrias para realizar a pesquisa cientfica. Seus comits de orientao tambm incluem profissionais ativos que participam da escolha dos tpicos para estudo. Algumas redes regionais complementam estas redes nacionais. O Cooperative Information Project [Rede Cooperativa de Informaes] (COOP) uma rede de profissionais na Nova Inglaterra que realizou
656
uma pesquisa colaborativa em conjunto com a Dartmouth Medical School por mais de uma dcada. Outra rede regional o Pediatric Practice Research Group [Grupo de Pesquisa em Clnica Peditrica] (PPRG) em Chicago, um esforo conjunto do Childrens Memorial Hospital e seu Institute for Education and Research, Northwestern University, junto com mdicos de consultrio. Esta rede assumiu e publicou os resultados de estudos sobre o crescimento infantil, a exposio das crianas a ambientes prejudiciais, o manejo em consultrio da ingesto de corpos estranhos, exame de colesterol e a aceitao de novas frmulas para aleitamento artificial (Christoffel et al., 1988). PROS e seu precursor baseado em consultorias na Califrnia realizaram estudos de unidades de exames de viso, anemia ferropriva e febre em bebs. Os estudos da ASPN forneceram novas informaes a respeito de vrias caractersticas de diversos problemas importantes na ateno primria, incluindo dor no peito, doena inflamatria plvica, aborto espontneo e dor de cabea (Rosser et al., 1990; Freeman et al., 1988; Green et al., 1988; Becker et al., 1988). Os projetos do COOP abordam a medio do estado funcional nos consultrios mdicos (Nelson et al., 1990), um estudo prospectivo sobre fadiga (Kirk et al., 1990), controle de cncer na unidade de ateno primria (Dietrich et al., 1990), uso de antibiticos na ateno primria e muitos outros tpicos (Dartmouth COOP Project Bibliography, 1991). As redes colaborativas europias baseadas na unidade notveis so a EUROSENTINEL (Leurquin et al., 1995) e a European General Practice Research Network [Rede Europia de Pesquisa Geral] (Jones, 1991). Estas iniciativas so encorajadas e apoiadas pela Unio Europia na forma de subvenes (COMAC-HSR e BIOMED). Por anos, muitas colaboraes locais entre acadmicos e profissionais de consultrio contriburam com informaes importantes para a ateno primria. A maioria destes esforos colaborativos foi subproduto dos interesses de pesquisadores especficos baseados em centros mdicos e, portanto, enfocaram os tpicos que foram gerados dentro dos centros; poucos esforos sobreviveram depois que o pesquisador especfico se mudou ou encontrou outros interesses. Apesar disso, o potencial para ligaes
657
mais amplas e mais estveis entre o mdico de ateno primria acadmico e o profissional de consultrio, com papis aprimorados para os profissionais na gerao de importantes tpicos de pesquisa, fica evidente a partir das redes nacionais e regionais existentes. Pesquisa sistemtica para definir as polticas para ateno primria Este tipo de pesquisa direcionado especificamente para a resposta s questes para definir a tomada de deciso a respeito da organizao e da prestao de servios, bem como a adequao da preparao e do emprego de pessoal de servios de sade. Como estas polticas geralmente so elaboradas em nvel nacional ou regional, a pesquisa que as define deve produzir informaes que sejam generalizveis e aplicveis a toda a jurisdio. Assim, ela no pode ser realizada em apenas um centro de sade ou nem mesmo em um grupo de centros de sade a menos que reconhecidamente seja uma amostra representativa. Dependendo da natureza da pergunta especfica que foi feita, a pesquisa requer um sistema de informao que contenha dados coletados de uma maneira uniforme nas unidades clnicas ou de levantamentos sistemticos de amostras da comunidade ou das unidades de servios de sade. Por exemplo, a avaliao da adequao da ateno primria recebida por uma populao requer informaes coletadas de forma padronizada da populao ou de uma amostra representativa dela; a caracterizao da adequao da ateno primria prestada pelas unidades ou centros de sade requer informaes coletadas de forma padronizada do universo das unidades ou de sua amostra representativa. As bases de dados clnicos no so incomuns nas unidades de ateno sade em muitos pases, mas nenhum pas jamais alcanou a capacidade de agregar dados de todas as unidades porque as bases de dados de unidades diferentes no so uniformes. Nos Estados Unidos, esforos esto em andamento para especificar um ncleo mnimo de dados centrais tanto para indivduos como para suas consultas no sistema de servios de sade, e para faz-lo de forma que seja possvel transmitir dados comparveis para o planejamento e avaliao (National Center for Health Statistics, 1996).
658
DESAFIOS DA PESQUISA EM ATENO PRIMRIA A pesquisa confivel sobre ateno primria, seja a pesquisa bsica, clnica, de servios de sade ou avaliao dos programas educacionais, qualquer que seja o nvel de pesquisa, requer que os pesquisadores sejam treinados nas tcnicas de pesquisa. Sua percia deve ser especfica para a tarefa; deve incluir disciplinas como epidemiologia, tcnicas de cincias sociais, economia e anlise de deciso. Alm disso, o treinamento para pesquisa deve incluir tcnicas para coleta de dados no-quantitativos utilizando as habilidades do antroplogo e disciplinas relacionadas. Muito ser ganho a partir das anlises que se tornam cada vez mais refinadas e esto em bom uso em conjunto com as tcnicas quantitativas mais tradicionais e aplicativos bioestatsticos (Norton et al., 1990). Por exemplo, anlises qualitativas revelaram motivos para o encaminhamento que podem no ser percebidos pelas classificaes quantitativas tradicionais. O comportamento de encaminhar pode parecer irracional e, portanto, difcil de categorizar (Wilkin e Dornan, 1990). O treinamento em tcnicas formais para anlise qualitativa est disponvel para o ensino, bem como para uso em pesquisas em andamento (Patton, 1980; Miles e Huberman, 1984). aceito na prtica das subespecialidades clnicas que os treinandos realizem estudos de ps-doutorado sob orientao de pesquisadores titulares. Bolsas de estudo para o treinamento em psdoutorado na pesquisa de servios de sade, incluindo aquela relacionada especificamente ateno primria, esto disponveis na Agency for Health Care Policy and Research no U.S. Department of Health and Human Services [Ministrio da Sade e Assistncia Social nos Estados Unidos]. O National Research Services Awards [Prmio Nacional para Servios em Pesquisa] para pesquisa sobre questes da ateno primria tambm est disponvel em outros rgos do mesmo ministrio. O desafio da pesquisa de ateno primria excitante. Pode ser que suas recompensas sejam maiores do que aquelas de outras pesquisas. A ateno primria tem o valor heurstico de contribuir para o conhecimento comum a toda pesquisa, mas tem a recompensa adicional de contribuir para a pesquisa avanada do desenvolvimento
659
nos servios de sade. A pesquisa biomdica responsvel pelos enormes avanos que levaram ao entendimento dos mecanismos das enfermidades e pelo desenvolvimento de tecnologias para manejlas e para prolongar a vida. Hoje o avano est na organizao e prestao de servios para tornar estes avanos disponveis quando necessrios, no desenvolvimento de formas para determinar onde estas necessidades so maiores, e no enfoque de mais considerao sobre a documentao do impacto da tecnologia e de outros servios sobre os aspectos de outros estados de sade que no apenas os processos da enfermidade. A pesquisa em ateno primria e a traduo dos achados da pesquisa em poltica e prtica clnica so ingredientes essenciais para alcanar as duas principais metas de qualquer sistema de servios de sade: otimizar a sade da populao por meio do emprego do conhecimento mais avanado sobre causa de enfermidade, o manejo de doena, alm de maximizao da sade e minimizao das disparidades sistemticas nos estados de sade associados ao acesso diferenciado aos benefcios deste conhecimento.
REFERNCIAS BECKER, L. et al. Patients with new headache in primary care: A report from ASPN. J Fam Prac, v. 27, n. 1, p. 41 7, 1988. BOERMA, W.; VAN DER ZEE, J.; FLEMING, D. Service profiles of general practitioners in Europe. Br J Gen Pract, n. 47, p. 481 6, 1997. CHRISTOFFEL, K. Pediatric Practice Research Group. Practicebased research: Opportunities and obstacles. Pediatrics, n. 85, pt. 2, p.: 399 406, 1988. CULPEPPER, L.; FROOM, J. The international primary care network: Purpose, methods, and policies. Fam Med, v. 20, n. 3, p. 197 201, 1988. DARTMOUTH COOP PROJECT BIBLIOGRAPHY. COOP Annual Meeting. Hanover, NH: Department of Community and Family Medicine, Dartmouth Medical School, Feb. 1991.
660
DIETRICH, A. et al. Will community physicians participate in rigorous studies of cancer control? The methodology and recruitment of a randomized trial of physician practices. Prog Clin Biol Res, n. 339, p. 337 81, 1990. FREEMAN, W.; GREEN, L.; BECKER, L. Pelvic inflammatory disease in primary care. Fam Med, v. 20, n.3, p. 192 6, 1988. FRY, J. Profiles of Disease: A Study in the Natural History of Common Diseases. London: E & S Livingstone Ltd., 1966. ______. Single practice research: Longterm research. Scand J Prim Health Care, n. 11, supl. 2, p. 28 30, 1993. GOLD, M. Common sense on extending DRG concepts to pay for ambulatory care. Inquiry, n. 25, p. 281 9, 1988. GREEN, L, et al. Spontaneous abortion in primary care. J Am Board Fam Pract, n. 1, p. 15 23, 1988. GROVES, T. Primary care: Opportunities and threats. What the changes mean. BMJ; n. 314, p. 436 8, 1997. HARTOG, M. Medical outpatients. J R Coll Phys Lond, n. 22, p. 517, 1988. HODGKIN, K. Towards Earlier Diagnosis: A Family Doctors Approach. London: E & S Linvingstone, Ltd., 1963. IEZZONI, L. (Ed.). Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes. 2.ed. Chicago: Health Administration Press, 1997. JONES, R. European General Practice Research Workshop. J Fam Pract, n. 8, p. 111, 1991. KIRK, J. et al. Chief complaint of fatigue: A prospective study. J Fam Pract, v. 30, n. 1, p. 33 41, 1990. LANIER, D.; CLANCY, C. The changing interface of primary and specialty care. J Fam Pract, n. 42, p. 303 5, 1996. LEURQUIN, P. et al. Use of blood tests in general practice: A collaborative study in eight European countries. Br J Gen Pract, n. 45, p. 21 5, 1995. MCDOWELL, I.; NEWELL, C. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires. New York: Oxford University Press, 1996. MILES, M.; HUBERMAN, A. Qualitative Data Analysis: A Source book of New Methods. Beverly Hills, CA: Sage, 1984.
661
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Core Data Elements. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1996. NELSON, E. et al. The functional status of patients: How can it be measured in physicians offices? Med Care, v. 28, n. 12, p. 1111 26, 1990. NIEBAUER, L.; NUTTING, P. A. Primary care practice-based research networks active in North America. J Fam Pract, v. 38, n. 4, p. 425 6, 1994. NORTON, P. et al. Primary Care Research: Traditional and Innovative Approaches. Newbury Park, CA: Sage Publications, 1990. PATTON, M. Qualitative Evaluation Methods. Beverly Hills, CA: Sage, 1980. ROSSER, W. et al. An exploratory report of chest pain in primary care. J Am Board Fam Pract, v. 3, n. 3, p. 143 50, 1990. SALEM-SCHATZ, S. et al. The case for case-mix adjustment in practice profiling: When good apples look bad. JAMA, v. 272, n. 11, p. 871 4, 1994. STARFIELD, B. Child health status and outcomes of care: A commentary on measuring the impact of medical care on children. J Chron Dis, n. 40, supl., p. 109s 15s, 1987. ______. A framework for primary care research. J Fam Pract, n. 42, p. 181 5, 1996. ______. Primary care research, a view from pediatrics [invited lecture]. In: CONFERENCE ON PRIMARY CARE RESEARCH: Agenda for the 1990s, March 18, 1990. Colorado Springs: Agency for Health Care Policy and Research, 1990. ______ et al. Costs versus quality in different types of primary care settings. JAMA, v. 272, n. 24, p. 1903 8, 1994. ______ et al. Ambulatory care groupings: A categorization of diagnoses for research and management. Health Serv Res, v. 26, n. 1p. 53 74, 1991. TUCKER, A. et al. Profiling primary care physician resource use: Examining the application of case-mix adjustment. J Ambulatory Care Manage, n. 19, p. 60 80, 1996.
662
TYRER, P. Psychiatric clinics in general practice: An extension of community care. Br J Psychiatry, n. 145, p. 9 19, 1984. WASSERMAN, R. C. Pediatric research in office settings (PROS): I. A national practice-based research network to improve childrens health care. Pediatrics, 1998. (mimeografado). WEINER, J. et al. Risk-adjusted Medicare capitation rates using ambulatory and inpatient diagnoses. Health Care Financing Rev, v. 17, n. 3, p. 77 99, 1996. WILKIN, D.; DORNAN, C. G. P Referrals To Hospital: A Review of Research and Its Implications for Policy and Practice. University of Manchester, Center for Primary Care Research, Jul. 1990. WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians. ICPC-2: International Classification of Primary Care. 2ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. YANOS, E. et al. Helping practices reach primary care goals: Lessons from the literature. Arch Intern Med, n. 155, p. 1146 56, 1995.
663
18.
POLTICAS DE SADE PARA ALCANAR EFETIVIDADE E EQIDADE
A Declarao de Alma-Ata (ver Captulo 1) reconheceu que a ateno primria reflete e evolui a partir de condies econmicas e caractersticas polticas e socioculturais de um pas e suas comunidades (World Health Organization, 1978). As caractersticas de cada sistema de ateno primria, portanto, so nicas. Dois pases nunca configuraro seus sistemas de forma idntica, e o sistema de ateno primria pode at mesmo diferir dentro dos pases se as regies tiverem caractersticas histricas, polticas, culturais e econmicas diferentes. Como os pases diferem nestas caractersticas, tambm diferem em suas agendas polticas. Entretanto, existem algumas questes genricas que devem ser enfrentadas por todos os pases, independentemente do tipo de sistema de ateno primria. Em muitos pases, especialmente na Europa Ocidental, o princpio de solidariedade permeia a poltica de sade. Ou seja, existe um reconhecimento de que o bem comum melhor servido quando o bem-estar de todos os g r upos da populao maximizado. Isto est mais recentemente refletido na Carta de Lubliana de 1996 que reafirmou algumas suposies bsicas a respeito dos sistemas de sade. No mesmo ano, a Declarao de Buenos Aires, que abordou a Medicina de Famlia e a Reforma da Ateno Sade, props um conjunto de princpios, muitos dos quais so virtualmente idnticos queles enunciados na Carta de Lubliana (Ceitlin e Gomez Gascon, 1997) (Tabela 18.1).
665
Tabela 18.1 Polticas recentes da reforma da ateno sade
Fonte: Ceitlin e Gomez Gascon (1997)
Em 1996, a Organizao Mundial da Sade tomou a iniciativa de enfocar a reduo das disparidades no estado de sade e nos servios de sade entre grupos sociais caracterizados pelos diferentes nveis de privilgios sociais ou econmicos. A iniciativa trata das disparidades entre os pases, bem como dentro deles. Est baseada na evidncia da existncia e aumento das lacunas em quase todos os pases, do impacto adverso dos ajustes estruturais econmicos impostos pelas agncias doadoras em pases em desenvolvimento levando a cortes nos gastos sociais e privatizao de funes anteriormente pblicas, e dos efeitos adversos de longa durao sobre a sociedade de desigualdades sociais e de sade.
Alcanar o crescimento e o ajuste financeiro sem uma preocupao razovel com a eqidade definitivamente um desestabilizador social. Robert McNamara (no cargo de presidente do Banco Mundial)
666
18. Polticas de Sade para alcanar efetividade e eqidade
Os sistemas de sade em quase todas as naes esto passando por reformas. Em muitos lugares, estas reformas so orientadas para o aprimoramento do papel do mercado na organizao e financiamento dos servios de sade. As conseqncias desta mudana no esto claras. Na maioria dos pases da Europa ocidental, elas se sobrepem aos sistemas com longa histria de acesso universal aos servios e com considerao explcita para melhorar a eqidade ou solidariedade na oferta de servios. Nas principais reformas de pases orientados para o mercado na Europa ocidental no tem sido permitido que comprometam estes princpios. Na verdade, em 1997, alguns aspectos da reforma foram abandonados em pases como o Reino Unido e a Nova Zelndia porque seus efeitos eram incompatveis com os princpios. Em alguns pases, como a Austrlia, as tentativas de reforma da ateno sade consistiram do fortalecimento da ateno primria (Webster, 1996). Em muitos pases em que no h precedentes histricos em relao igualdade ou eqidade do acesso aos servios de sade ou ateno primria, as reformas podem at mesmo prejudicar sua obteno. Eqidade ou justia um dos princpios da tica. Qualquer sistema de sade ou poltica de sade que queira ser tico deve considerar a eqidade. Embora as naes orientais e ocidentais sejam, de alguma forma, diferentes em sua abordagem para alcanar os outros aspectos da tica (autonomia e beneficncia), as naes ocidentais tendem a ser similares entre si em sua abordagem destes dois princpios ticos. O mesmo no pode ser dito do princpio da justia. Justia significa imparcialidade: os iguais devem ser tratados de forma similar. Existem duas vises opostas de imparcialidade: a igualitria e a libertria. Do ponto de vista igualitrio, a eqidade alcanada quando os recursos so distribudos de acordo com as necessidades. Ou seja, mais recursos so disponibilizados para as populaes que necessitam de mais servios por apresentarem maiores desvantagens sociais ou de sade. O igualitrio v a similaridade como significando o estado da humanidade, de forma que todos tm o direito de lutar por um estado de sade igual. O libertrio v as coisas sob a suposio de que igual se aplica aos
667
mritos; os recursos so distribudos de acordo com os mritos, ou seja, para aqueles que os merecem por algum critrio especificado. Na viso do libertrio, a ateno sade deveria ser distribuda de acordo com padres mnimos e financiada de acordo com a vontade de pagar. Na abordagem libertria, a poltica de sade estabelece um mnimo bsico de servios, e aqueles que possuem os meios para faz-lo ajudam a financiar os servios para quem no os tem, at aquele bsico mnimo. De acordo com este ltimo ponto de vista, a igualdade do estado de sade para todos os seres humanos no precisa ser uma prioridade central (Wagstaff e Van Doorslaer, 1993a). Dentro do mundo ocidental industrializado, no existe um entendimento comum da importncia relativa dos pontos de vista igualitrio e libertrio. Conforme foi observado anteriormente, as vises igualitrias tendem a prevalecer na Europa ocidental e esto incorporadas em documentos, como o European Goals for Health [Metas Europias para Sade]; a eqidade a primeira das 38 metas. Mas mesmo na Europa ocidental existem grandes diferenas na extenso na qual a eqidade alcanada.* As diferenas ocorrem, em parte, devido s diferenas no financiamento de servios e, em parte, s diferenas na oferta de servios. Muitos pases tentam financiar os sistemas de sade de acordo com os princpios igualitrios. Ou seja, os indivduos com renda mais alta gastam uma parte maior de sua renda para o seguro-sade. Como os sistemas de imposto de renda na maioria dos pases industrializados so, geralmente, de alguma forma, progressivos, os pases com sistemas de seguro-sade baseados no imposto de renda so mais igualitrios no financiamento de seus servios de sade. Os sistemas de sade
* Os termos igualdade e eqidade no so sinnimos. O alcance da igualdade na sade requer que as iniqidades sistemticas nos determinantes da sade (incluindo, entre outros, o acesso e a prestao de servios de sade adequados) sejam reduzidas. Os meios para fazlo podem exigir diferentes abordagens em diferentes grupos sociais de acordo com suas diferentes necessidades. A eqidade na oferta de recursos leva em considerao as necessidades subjacentes na deciso a respeito dos nveis apropriados de recursos a serem disponibilizados para cada subgrupo da populao para reduzir as desigualdades sistemticas no estado de sade entre os grupos da populao distinguidos pelas diferenas nas vantagens sociais.
668
financiados pelo seguro social, ou seja, pelos pagamentos empregadorempregado, tendem a ser menos igualitrios porque estes impostos so, geralmente, menos progressivos do que os impostos de renda em geral. O seguro-sade privado, como comum nos Estados Unidos, regressivo porque no est relacionado renda e , muitas vezes, mais caro para aqueles com menos capacidade de pag-lo (Wagstaff e Van Doorslaer, 1993b; Bodenheimer e Sullivan, 1998). O seguro combinado para os servios, como dedues e co-pagamentos, um meio regressivo de financiamento porque geralmente no est relacionado capacidade de pagar. Assim como os pases variam na extenso em que o financiamento dos sistemas de sade igualitrio, eles tambm variam na extenso na qual so igualitrios na prestao de servios, conforme refletido em sua tentativa de distribuir recursos de acordo com as necessidades. Conforme foi observado no Captulo 1, esta variabilidade tem um grande impacto sobre o alcance de resultados importantes dos sistemas de sade: servios mais eficientes em termos de custos mais baixos para o valor alcanado e melhores resultados em termos de indicadores do estado de sade. A proteo contra uma crescente iniqidade e de expectativas frustradas em relao economia nos custos da ateno com sacrifcios na qualidade da ateno depende de esforos conjuntos para avaliar sistematicamente as reformas do sistema de sade, de acordo com critrios predeterminados acordados pela populao de cada pas e de acordo com os princpios decididos por acordos internacionais.
APRENDENDO COM AS COMPARAES INTERNACIONAIS REFERENTES AO FINANCIAMENTO E PRESTAO DE SERVIOS DO SISTEMA DE SADE Muitas naes e muitas organizaes internacionais das naes desenvolveram metas de sade; algumas delas esto descritas nos Captulos 13 e 14. Entretanto, a maioria destas metas no est
669
estruturada como metas de eqidade. Dos 638 objetivos de sade no duplicados para os Estados Unidos estabelecidos nos objetivos revisados em 1996 (National Center for Health Statistics), mais de 200 esto relacionados especificamente a raas e grupos tnicos minoritrios. Embora uma proporo maior de indivduos em grupos minoritrios seja de baixa renda, a maior parte dos indivduos e famlia de baixa renda no so desses grupos. Apesar disso, apenas 30 objetivos tratam especificamente da melhora da condio de sade de indivduos de baixa renda. Estas metas so declaradas em termos de porcentagem de melhora nas condies atuais de sade, sendo a melhora desejada para aqueles grupos desfavorecidos maior do que para a populao como um todo. Como um resultado, pelo menos algumas das metas norteamericanas objetivam a reduo das diferenas relativas na sade entre os grupos da populao mais e menos desfavorecidos. Nenhuma meta estabelecida para as disparidades de renda. Assim, esperado que o sistema de sade reduza as desigualdades na sade sem reduzir as desigualdades sociais. Se isto ou no possvel uma questo a ser discutida; se for possvel, isto ocorrer pelo aprimoramento da ateno primria como uma estratgia poltica. Os exemplos de algumas outras poucas naes podem ser instrutivos. Alguns pases relativamente pobres tm obtido sucesso em melhorar bastante a sade de suas populaes, apesar de sua renda mdia ser relativamente baixa. Cuba, com sua populao de 11 milhes de pessoas e sendo ainda um pas em desenvolvimento, alcanou nveis de sade quase equivalentes a muitas naes industrializadas; confor me foi observado anteriormente, o pas assumiu um compromisso importante para o desenvolvimento de uma forte infraestrutura de ateno primria com equipes de mdicos e enfermeiros vivendo e trabalhando em comunidades com 200-400 pessoas. Nas reas rurais, especialmente, suas responsabilidades incluem atividades de sade pblica bem como atividades clnicas. Cada mdico de famlia precisa ver cada paciente de sua rea de abrangncia, no mnimo, duas vezes ao ano. O pronturio mdico revisado, pelo menos, uma vez por ms com um supervisor clnico que um mdico de famlia vinculado universidade. A vigilncia computadorizada foi
670
implementada em todos os nveis provinciais e est sendo estendida para as cidades e reas rurais locais (Waitzkin et al., 1997). Seria instrutivo determinar quanto da melhora na sade em pases que deram longos passos nas ltimas dcadas resultou da reduo das desigualdades na sade, e no simplesmente aumentando os nveis de sade entre os mais privilegiados. Este livro faz referncias repetidas melhora da sade por meio da ateno primria, a qual considerada um meio para aprimorar tanto a efetividade dos servios de sade como a eqidade na oferta dos servios de sade. Existem amplas evidncias do primeiro item; o segundo mais terico e se baseia na suposio de que as maiores eficincias decorrentes de uma forte infra-estrutura de ateno primria liberam recursos que podem ser disponibilizados para aqueles com maiores necessidades. Entretanto, no existe garantia de que este ser o caso, especialmente em pases em que as economias podem ser passadas, basicamente, para os ricos na forma de devoluo de investimentos nos servios de sade com fins lucrativos. Uma justificativa mais forte vem dos atributos da ateno primria, dois dos quais (integralidade e coordenao) requerem a considerao das necessidades da populao. Este especialmente o caso para a integralidade, que no pode ser alcanada a menos que as necessidades da populao sejam explicitamente reconhecidas no planejamento e prestao dos servios. Assim, as populaes com maiores necessidades teriam mais servios fornecidos. Uma outra justificativa se baseia na orientao dos sistemas de sade para a comunidade, os quais so especialmente avanados em sua organizao da poltica da ateno primria e na prestao de servios. A orientao para a comunidade obtm seu mpeto do reconhecimento das necessidades da comunidade. Se for feita honestamente, as comunidades com maiores necessidades devem receber mais servios para compensar sua maior necessidade. Na comparao nacional cruzada, descrita no Captulo 1, foi mostrado que os pases com uma forte base de ateno primria para seu sistema de sade alcanam melhores resultados a custos mais baixos, do que os pases em que a base da ateno primria mais fraca. Este ltimo grupo de pases, que tem os custos mais altos, no
671
necessariamente tem mais leitos hospitalares, maiores taxas de hospitalizao ou permanncias mais longas no hospital tradicionalmente os componentes mais caros do custo do sistema de sade. Na verdade, os Estados Unidos, com seus custos muito altos, est entre os nmeros mais baixos para as trs caractersticas (Starfield, 1993). Os pases de custo elevado no possuem mais mdicos per capita do que outros pases, embora tenham a tendncia de ter taxas mais altas de consultas em estabelecimentos de ateno ambulatorial. Entretanto, a mdia da taxa de mdicos per capita e a taxa relativamente baixa de consultas ambulatoriais so notveis nos Estados Unidos, incomparavelmente o pas com os custos mais altos. Embora a intensidade dos servios, uma vez alcanados pelas pessoas, seja mais alta nos pases com distribuio menos eqitativa de recursos (mais notavelmente nos Estados Unidos), tambm no existem garantias de que isto esteja associado ao maior uso entre os mais necessitados. Os dados disponveis indicam que os custos para a permanncia de pacientes hospitalizados e para os servios ambulatoriais so muito mais altos em pases de alto custo. A taxa de uso da cirurgia de bypass coronrio nos Estados Unidos mais de oito vezes maior do que a do prximo pas de custo mais elevado. As taxas de dilise renal dos Estados Unidos e da Alemanha so maiores do que de outros pases (Rublee, 1992). Quando os pases so classificados de acordo com suas taxas de uso de vrias tecnologias, o excesso no uso da tecnologia nos Estados Unidos est, basicamente, concentrado naquele grupo de tecnologias que fazem uso intensivo de maquinrio (ver fig. 10.1). Em comparao, suas taxas de tecnologia intensiva relacionada pessoa, como transplante alognico de medula ssea, so apenas mdias na classificao, e as comparaes mostram que o desenvolvimento desta tecnologia muito mais inquo do que o caso em outros pases (Silberman et al., 1994). Esta iniqidade na distribuio da tecnologia espelhada por uma iniqidade nas polticas de sade relacionadas ateno primria. A ausncia de uma poltica para distribuir o pessoal de sade e as unidades em reas de maior necessidade leva a uma concentrao destes recursos em reas de menor necessidade porque so as reas
672
que esto, em sua maioria, em condies de pagar por sua presena. A ausncia de polticas para assegurar a universalidade e a responsabilidade pblica pelo financiamento dos servios de sade leva a uma situao em que os que so capazes de pagar pelos servios obtm a maior parte dos servios. Alm disso, a ausncia de uma poltica para reembolsar aqueles que fornecem os servios de ateno primria igual queles que fornecem servios subespecializados leva a uma situao em que existem incentivos poderosos para escolher uma especialidade em vez da ateno primria entre os treinandos em Medicina. Assim, estas polticas de sade, que refletem nas unidades de servios de sade, no conduzem melhora da sade dos menos favorecidos. Os privilgios do poder e da influncia so to cruciais que nada menos que metas e trabalho firmes em relao a isso sero suficientes para melhorar a eqidade. Abandonada, a iniqidade ir piorar, como tem ocorrido nas ltimas dcadas na maioria dos pases industrializados. As populaes mais privilegiadas so incapazes de ver as vantagens de maiores igualdades sociais e de sade; isto requer uma viso de muito longo prazo para ver que os melhores interesses definitivos, talvez de seus descendentes, esto em uma sociedade com aspiraes e oportunidades compartilhadas. A eqidade, assim como a entropia, cai naturalmente para nveis mais baixos; necessrio energia para mant-la e melhor-la. Os dados relatados no Captulo 1 referentes relao entre a fora da ateno primria e os nveis de sade utilizando 14 indicadores diferentes de sade sugerem que fatores do sistema de sade tambm podem dar sua prpria contribuio para a explicao das diferenas na relao entre os fatores socioeconmicos e de sade, particularmente porque os pases com a ateno primria mais forte no so, necessariamente, aqueles pases com a distribuio mais eqitativa de riquezas. A Tabela 18.2 fornece os escores da ateno primria na comparao entre 11 pases, sua classificao para os 14 indicadores de sade e as classificaes para a eqidade na distribuio de renda conforme foi derivado do trabalho dos Luxemburg Income Studies [Estudos de Renda de Luxemburgo] (Atkinson et al., 1995). Conforme foi mostrado,
673
existem diferenas marcantes nas classificaes para a ateno primria e nas classificaes para a distribuio eqitativa de renda, particularmente para o Reino Unido e Blgica (ambos com classificao pior para sade do que para desigualdades de renda) e Espanha, Canad, Pases Baixos e Austrlia (com classificao melhor para sade do que para desigualdades de renda).
Tabela 18.2 Ateno Primria, sade e eqidade de renda*
Final dos anos 80, incio dos anos 90 A melhor classificao 1, a pior 11. Ver Captulo 1 para descrio da comparao internacional. Derivado de Smeeding (1996). Classificao se a expectativa de vida aos 80 anos for excluda.
A situao no Reino Unido anmala porque sua classificao para ateno primria melhor, mas suas classificaes para estado de sade no esto nem prximas ao topo da lista. O pas tem gasto relativamente pouco em seu sistema de sade e houve cortes sistemticos a partir destes nveis baixos na dcada de 80. Na medida em que os sistemas de sade em geral e a ateno primria em particular requerem, pelo menos, um mnimo bsico de apoio financeiro, o Reino Unido tem sofrido de sria descapitalizao de seu sistema de sade h anos. Alm disso, o pas, como os Estados Unidos, gasta uma proporo relativamente pequena de seus fundos
674
do governo geral no bem-estar social e na educao. Assim, na falta de apoio para habitao, educao e outros programas sociais, at mesmo a ateno primria no tem probabilidade de compensar as ameaas resultantes de outros determinantes da sade. A classificao relativamente ruim da Finlndia para os indicadores de sade resulta de um mau desempenho nos grupos de faixa etria mais avanada. Como a orientao da Finlndia para a ateno primria um fenmeno relativamente recente, pode ser que as condies de sade ruins nas faixas etrias mais avanadas reflitam os efeitos da orientao do sistema de sade anterior. Tambm podem estar relacionadas s dietas com alto teor de gordura. Os Estados Unidos so o nico pas com classificaes baixas para as trs caractersticas, particularmente quando a expectativa de vida na idade de 80 anos no considerada. Os fatores de estilo de vida no desempenham um papel influente na baixa classificao dos Estados Unidos porque suas taxas de tabagismo esto entre as mais baixas de todas as naes, assim como a proporo de indivduos que consomem lcool. Alm disso, sua taxa de morte por acidentes com veculos automotores por milho de milhas dirigidas a mais baixa de todos os pases (U.S. Congress, 1993). Mais ainda, a remoo de todas as causas violentas de morte no altera a posio ruim do pas no que se refere a anos de vida potencial perdidos (anlises dos dados de Desenclos e Hahn [1992], U.S. Congress [1993] e Centers for Disease Control and Prevention, [1990]). O papel desempenhado pelas polticas de sade em geral, e no que se refere ateno primria em particular, na reduo do impacto das disparidades sociais na sade muito pouco explorado. Dois achados tornam este papel mais plausvel. O primeiro o achado de que alguns estados tm nveis de sade muito melhores do que seria esperado, devido extenso das disparidades sociais de renda no estado. O exemplo mais dramtico disto o Hava, o nico estado na nao que possui contribuies obrigatrias de empregadores para cobertura do seguro-sade h mais de 20 anos (desde 1974). Estados como Nova York e Minnesota tambm so melhor classificados do que outros porque suas polticas de sade compensam, parcialmente,
675
as iniqidades da renda. Outros estados com alta desigualdade de renda (por exemplo, Mississipi e Louisiana) apresentam a sade ainda pior do que seria esperado com base na relao mdia entre a desigualdade de renda e a sade porque suas polticas de sade no compensam o efeito das desigualdades de renda (Kennedy et al., 1995; Kaplan et al., 1996). A segunda linha de evidncias decorre de uma reanlise dos dados do estudo de Shi (1994) (ver Captulo 1), que mostrou uma relao altamente significativa entre o mdico de ateno primria para a proporo da populao e os nveis de sade na populao dos estados. Quando as medidas de desigualdade de renda so acrescentadas anlise, a importncia da ateno primria permanece significativa para todas as medidas e a fora da relao entre a desigualdade de renda e a sade reduzida (mas no eliminada). Assim, parece que a orientao para a ateno primria pode, em parte, superar o severo impacto adverso das desigualdades de renda sobre a sade, mesmo nos Estados Unidos (Shi et al., preparao do manuscrito 1998). A terceira linha de evidncias a posio relativamente privilegiada dos idosos nos Estados Unidos. Em face do desempenho relativo quase uniformemente ruim na maioria dos indicadores de sade, a classificao dos Estados Unidos muito elevada para a expectativa de vida aos 80 anos. Este o nico grupo da populao no pas como um todo a ter tido um apoio de renda bsica aps a aposentadoria (desde 1935) e a ter tido uma cobertura universal para as despesas mdicas (Medicare) desde 1965. De todos os grupos etrios, os idosos tm a relao mais prxima relatada com um mdico de ateno primria e, com exceo de crianas muito jovens, a taxa mais elevada de consultas de primeiro contato com seu mdico de ateno primria (Forrest, 1995). Tambm possvel que este seja o grupo etrio com maior probabilidade de se beneficiar de uma tecnologia avanada e cara projetada para manter a sobrevivncia na presena de doenas que ameaam a vida; as anlises (no-publicadas) dos dados (U.S. Congress, 1993) a respeito das taxas de mortes entre idosos (mais de 75 anos)
676
por diferentes causas indicam que a vantagem relativa dos Estados Unidos est na sobrevivncia com doena cardiovascular, cncer e nas taxas de acidentes (apenas entre mulheres). As taxas de morte por outras causas nos idosos, incluindo as que refletem problemas agudos como infeces, no so inferiores nos Estados Unidos em comparao a qualquer outro lugar. A classificao relativamente melhor para os indicadores de sade nos Estados Unidos em relao sua classificao sobre desigualdade social tambm pode ser um resultado das medidas de redes de segurana, estabelecidas em meados dos anos 60, na forma do Medicaid, que financia servios de sade basicamente para mes e crianas em famlias de renda muito baixa e na forma de uma rede de centros de sade comunitrios, orientados para a ateno primria, localizados em reas geogrficas com falta de outros servios de sade. Embora nenhum dos programas tenha alcanado a maioria dos indivduos de renda muito baixa (principalmente como um resultado das diferenas nas polticas de eletividade nos diferentes estados), a variao dos servios prestados , pelo menos, to boa quanto, se no melhor, aquelas associadas maioria dos planos de seguro-sade privados no pas. As redues nos benefcios associadas ao Medicare e ao Medicaid conseqentes s mudanas na poltica nacional em meados de dos anos 90, por meio da remoo do efeito protetor destes programas de rede de segurana podem piorar a posio relativa j ruim dos Estados Unidos e aumentar o impacto das desvantagens sociais sobre os diferenciais de sade no pas. Uma grande variedade de abordagens para vrios aspectos da ateno primria em todo o mundo fornece uma oportunidade para que cada nao identifique as alternativas para as formas atuais de operao. Algumas destas abordagens, como as limitaes dos especialistas prtica hospitalar, esto enraizadas nos sistemas, enquanto outras so solues inovadoras em resposta a prioridades especficas, como o estmulo ateno preventiva. No necessrio que cada pas reinvente cada abordagem; um estudo inteligente da poltica toma vantagem do conhecimento derivado a partir de demonstraes j existentes em outros pases.
677
QUESTES POLTICAS PARA A ATENO PRIMRIA Conforme o tempo passa, esperamos que a relevncia dos estudos realizados em um pas seja cada vez maior para outros pases porque a natureza de seus desafios convergente. Os desafios incluem, pelo menos, os seguintes itens: Aumento nos custos Taxas crescentes de uso de tecnologia Novos conceitos de sade e o papel dos servios de sade, particularmente o aumento da aceitao do modelo biopsicossocial em vez do modelo biomdico O ponto fundamental da prtica mdica baseada em evidncias, e no na experincia pessoal Maior compartilhamento de informaes dentro dos pases e entre eles como resultado da comunicao eletrnica Cooperao econmica cada vez maior com sua necessidade concomitante de melhorar os padres e controle de qualidade Transies demogrficas com mudanas concomitantes na freqncia relativa de diferentes tipos de doenas e disfunes Mudanas nos modelos epidemiolgicos da doena, por um lado, com maiores cargas de doena crnica e, por outro lado, com maiores ameaas de doenas transmissveis como resultado do aumento de viagens, comrcio e comunicao Aumento nas expectativas e nas demandas da populao Aumento das necessidades por responsabilidade na prestao de servios Eroso da autonomia profissional Mudana em direo ao aumento da competio, e no na cooperao Maior interesse no risco e na diviso de gastos Como os princpios da ateno primria so os mesmos em todos os lugares, o conhecimento reunido em um pas provavelmente relevante em outros pases tambm. A importncia dos quatro aspectos exclusivos da ateno primria foi documentada por evidncias, pelo
678
menos, moderadas, se no definitivas. As evidncias derivam de uma pesquisa de escala relativamente pequena em unidades individuais e em grupos cada vez maiores de unidades, bem como em comparaes nacionais cruzadas que examinam a fora da ateno primria em relao variedade das facetas importantes da sade. A questo para a poltica a extenso na qual os padres para obteno so institudos. Dois componentes estruturais dos sistemas de sade que esto sob constante escrutnio no contexto da reforma da ateno sade so a diviso de gastos e a porta de entrada como um capacitador, e no como uma estratgia punitiva. As duas coisas esto altamente relacionadas com o alcance dos atributos da ateno primria. Diviso de gastos O acesso desobstrudo ateno primria para todos que dela necessitem um princpio bsico na maioria das naes industrializadas. Na prtica, as limitaes dos recursos freqentemente levam imposio de barreiras aos servios. Muitos pases tm polticas explcitas em relao ao equilbrio apropriado entre os incentivos e os impedimentos para uso dos servios. Consideraes sobre custos podem tornar desejvel que os pacientes paguem alguns dos custos dos servios de ateno primria. Entretanto, estudos mostraram que estas polticas reduzem o nmero de consultas e que a reduo indiscriminada porque influencia tanto a utilizao necessria quanto a mais arbitrria. As polticas que melhoram a utilizao dos servios de valor (como aqueles relacionados preveno de doenas) pela reduo ou eliminao de exigncias para pagamento ou pelo pagamento de bnus a mdicos para encoraj-los a fornecer os servios so mais construtivas. Qualquer barreira ao acesso ter um impacto maior sobre as populaes socioeconomicamente desfavorecidas e, portanto, aumentar o risco de disparidades do estado de sade entre os subgrupos da populao com mais vantagens e com menos vantagens. A questo para o debate poltico refere-se extenso na qual as restries dos recursos, particularmente aquelas relacionadas aos custos da ateno, devem ditar as restries ao acesso e o grau de tolerncia para as conseqncias destas restries para o alcance da eqidade.
679
As evidncias so claras a respeito do impacto ruim da diviso de custos no ponto de contato com os servios de sade. A diviso de custos consistindo de dedues ou mais do que um co-pagamento muito pequeno interfere com o acesso ateno e uma forma decididamente regressiva da taxao porque afeta desproporcionalmente aqueles com menor capacidade para pagar e interfere tanto com a ateno necessria como com a arbitrria. Em muitos pases, aqueles com menos capacidade para pagar so isentos da diviso de custos, mas os custos administrativos podem ser altos e acompanhados por ameaas dignidade humana quando a dependncia da generosidade pblica altamente visvel. Porta de entrada A porta de entrada, quando conduzida como um mtodo para melhorar o uso adequado dos servios de sade de ateno noprimria, uma estratgia fortalecedora da ateno primria porque aplica os recursos nos nveis de ateno em que eles so mais justificados. Quando usada como uma barreira para os servios necessrios, no entanto, a estratgia se torna um meio de interferir com o alcance da eqidade porque aqueles que so financeiramente capazes de comprar ateno extra o faro. Vrios outros aspectos estruturais sob considerao nos esforos para reforma da ateno sade so de impacto desconhecido sobre a adequao do alcance da ateno primria de alto nvel. Os esforos na refor ma devem ser vistos como oportunidades para a experimentao, com a avaliao adequada de acordo com o alcance das metas da reforma e os possveis efeitos colaterais involuntrios. 1. Mtodos de reembolso dos mdicos. Pouco se sabe a respeito do impacto de diferentes mtodos de pagamento dos mdicos de ateno primria e de especialistas. Os esforos para reforma da ateno sade esto convergindo em misturas de tipos de pagamentos (geralmente capitao e/ou salrio com taxa por servios) em muitos pases, mas apenas em um as mudanas foram acompanhadas por avaliao sistemtica. As avaliaes na Dinamarca mostraram que uma mudana para repartir o pagamento de taxa por servio levou a
680
um aumento no diagnstico e nos servios teraputicos e a uma diminuio de encaminhamentos. interessante observar que o aumento na oferta de servios foi maior para aqueles em que no havia evidncias de sua utilidade, ou seja, para diagnstico comparado com os servios curativos (Krasnik et al., 1990). Assim, quando a taxa por servios for instituda para outros servios alm daqueles claramente indicados, isso deve ser feito levando-se em considerao os possveis efeitos sobre o aumento de servios desnecessrios. 2. Indicaes para encaminhamento e impacto das diferenas na estratgia de encaminhamento sobre custos e resultados. Conforme foi observado anteriormente neste livro, os mtodos para determinar o que adequadamente manejado, por completo, dentro da ateno primria, a indicao de consultoria com especialistas para aconselhamento e orientao, os tipos de problemas que so mais suscetveis ao manejo entre os mdicos de ateno primria e outros especialistas e os tipos de problemas que so melhor manejados, principalmente por outros especialistas, so territrio inexplorado. As decises informadas a respeito da necessidade de encaminhamento aguardam estudos a respeito da distribuio dos diferentes tipos de problemas na ateno primria, tipos e freqncias de complicaes de diagnsticos comuns, e descries e comparaes entre diferentes profissionais e diferentes unidades de sade e planos. Assim, a pesquisa realizada por profissionais individuais a respeito de sua prpria prtica pode fornecer informaes descritivas teis; informaes obtidas a partir da pesquisa colaborativa podem informar melhor a respeito da questo por meio da anlise dos correlatos e determinantes da variabilidade entre as prticas e planos. O prprio assunto tambm de relevncia poltica considervel, porque o planejamento para treinamento e emprego dos recursos especializados depende do melhor conhecimento a respeito da necessidade de seus servios, bem como para considerar como eles so melhor reembolsados por seus servios. Por exemplo, se (como provvel) a grande maioria das necessidades para a maior parte da ateno por parte de outros especialistas so para consultoria de curta durao e basicamente para fins de oferecer aconselhamento ao mdico de ateno primria, a organizao de seu trabalho, sua localizao e
681
seu pagamento so, provavelmente, diferentes do que se uma proporo considervel da necessidade de seus servios fosse por ateno direta a longo prazo de condies complexas ou raras. 3. Livre-escolha do mdico. Em muitos pases, particularmente nos Estados Unidos, muito foi feito a respeito da importncia da livreescolha do mdico pelos cidados. Nos sistemas de sade europeus, em que os servios de ateno primria so oferecidos em consultrios individuais ou de pequenos grupos e no em grandes centros de sade, a livre-escolha do mdico de ateno primria a norma. Em pases em que os servios de ateno primria so prestados em grandes centros de sade, o prprio centro (e no o mdico individual ou equipe de mdicos) geralmente atua como a fonte de ateno primria. Evidncias empricas indicam que a identificao com um centro de sade especfico (e no com uma fonte habitual de ateno no especificada) est associada aos benefcios, incluindo melhor receptividade da ateno preventiva indicada e melhor comparecimento s consultas marcadas. Entretanto, conforme foi observado anteriormente, a identificao com um mdico ou equipe de mdicos especfica oferece benefcios adicionais: melhor concordncia entre mdico e paciente, melhor reconhecimento do problema, menos hospitalizaes e custos globais mais baixos. Como a maioria destes benefcios apresenta probabilidade de serem decorrentes de associaes de longa durao que levam a um melhor conhecimento dos mdicos a respeito de seus pacientes e maior confiana dos pacientes de que seu mdico entende sua situao e suas necessidades, a livre escolha do mdico de ateno primria oferece uma oportunidade para os pacientes se identificarem com os mdicos com os quais eles, provavelmente, desenvolvero uma relao de longa durao. Ironicamente, nos Estados Unidos (com sua clara preferncia pela livre escolha do mdico), uma proporo cada vez maior de pessoas no tem livre-escolha porque seus empregadores permitem apenas uma escolha limitada de planos de sade, um problema que composto ainda pela tendncia dos empregadores em mudar de planos de sade a cada ano.
682
A livre-escolha dos especialistas provavelmente mais limitada na maioria dos pases porque o nmero de especialistas disponveis em qualquer rea geogrfica geralmente determinado por planejamento e regulamentao governamental. O mesmo se torna cada vez mais verdadeiro nos Estados Unidos, em que os planos que contratam para oferecer os servios a populaes definidas, geralmente limitam a variedade de especialistas aos quais os pacientes podem ser encaminhados. A pesquisa colaborativa e especialmente a sistemtica que identifica o papel da livre-escolha dos mdicos de ateno primria, e seu impacto sobre o alcance da longitudinalidade e seus benefcios conseqentes, contribuiria para as polticas informadas para permitir que os cidados escolham seus mdicos. A freqncia com a qual as mudanas so feitas, o nmero de opes que so permitidas, os motivos pelos quais as mudanas so consideradas desejveis e as possveis intervenes para reduzir a necessidade percebida de mudana por parte dos pacientes tambm se beneficiaria das deliberaes da poltica informada. Mais informaes tambm so necessrias sobre o impacto da livre-escolha de outros especialistas no processo de ateno e em seus resultados. 4. Trabalho em equipe. Embora a ateno primria seja geralmente considerada uma atividade de equipe, com interligao entre mdicos e enfermeiros e, muitas vezes, outros profissionais de sade tambm, h poucas evidncias empricas a respeito dos benefcios especficos alcanados por estas interligaes. Embora os enfermeiros h tempos sejam utilizados como gerentes do tratamento para vrias condies comuns na ateno primria, incluindo os arranjos de manejo por doena hoje populares, a natureza do trabalho de enfermagem em relao natureza do trabalho dos mdicos desconhecida, e as informaes que ajudariam a planejar o treinamento racional e o uso de profissionais de sade esto ausentes. A pesquisa colaborativa forneceria uma forte base para a identificao de questes importantes a serem tratadas em decises polticas subseqentes. 5. Especialistas baseados em hospital versus especialistas baseados na comunidade. O trabalho de especialistas muito pouco entendido em todos os lugares. Na regionalizao clssica, os ser vios de
683
especialistas so organizados nos nveis secundrio e tercirio, sendo os nveis secundrios localizados nos hospitais comunitrios e os tercirios em hospitais-escola em grandes regies. O planejamento para a localizao destes nveis baseado na populao a ser atendida sob a suposio de que a freqncia de problemas que necessitam de servios especializados deve determinar quantos especialistas so necessrios numa determinada rea (White, 1973). Seria esperado que os hospitais comunitrios fornecessem servios de curta durao quando os mdicos de ateno primria encontrassem um problema para o qual necessitassem de aconselhamento ou um paciente tivesse um problema mdico ou cirrgico que necessitasse de interveno de curta durao, enquanto os especialistas, em grandes centros mdicos, cuidariam de problemas mais inusitados, raros ou complexos que seriam incomuns na populao e exigiriam percia muito especializada, geralmente de forma continuada. As novas formas de organizao dos servios esto desafiando velhas suposies, especificamente em pases em que o mercado, e no o planejamento central, determina a localizao e os tipos de servios disponibilizados para as pessoas. Enquanto os especialistas continuam a trabalhar basicamente no hospital na maioria dos pases, os especialistas baseados na comunidade ainda so comuns em outros. Conforme os sistemas de sade se movem em direo consolidao das unidades de consultrios isolados ou pequenos para centros de sade maiores e at mesmo para centros de sade integrados, os especialistas podem se mover cada vez mais do hospital para a comunidade em mais e mais reas. Em alguns lugares, isto pode resultar em tipos de organizaes que lembram as policlnicas que caracterizavam as naes da Europa oriental em seu regime socialista; nesta forma de arranjo, especialistas de vrios tipos esto localizados basicamente no centro de sade, e os pacientes podem at mesmo consult-los diretamente. Isto particularmente comum no caso de ginecologia/obstetrcia, dermatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Em outros lugares, os especialistas podem continuar baseados, fundamentalmente, no hospital, mas atender regularmente no centro de sade de ateno primria, para consultoria com o mdico
684
de ateno primria a respeito de diagnsticos ou enigmas teraputicos, para oferecer sesses de educao continuada, para oferecer servios diretamente a grupos de pacientes que poderiam se beneficiar de consultas peridicas com especialistas ou sob arranjos formais para compartilhar o atendimento. Pouco se sabe a respeito dos benefcios relativos para a ateno ao paciente e os resultados, para o conhecimento e habilidades do mdico e para os custos globais da ateno das vrias opes para a organizao, prestao e pagamento dos servios subespecializados. Quando os subespecialistas trabalhavam no hospital eles eram pagos, principalmente por salrio; agora que as unidades de ateno primria podem contratar seus servios, eles podem ser pagos por capitao para seu trabalho clnico ou pagos por taxa por servio como, convencionalmente, tem sido o caso quando eles so baseados na comunidade e trabalham em sistemas de sade de taxa por servio. As decises polticas tero de ser baseadas em um conhecimento mais preciso a respeito de quanto de seu trabalho dedicado ao aconselhamento de curta durao, e no ateno continuada de longa durao dos pacientes. As decises tambm tero de ser feitas em relao aos benefcios e deficincias da ateno oferecida nas unidades hospitalares, e no das unidades comunitrias e a respeito dos mritos relativos de vrias formas de reembolso para servios oferecidos por subespecialistas. 6. Papel dos mdicos de ateno primria na ateno a seus pacientes hospitalizados. Como uma questo de poltica na maioria dos pases, como aquelas descritas no Captulo 15, os mdicos de ateno primria no so responsveis pela ateno de seus pacientes quando eles esto no hospital, embora alguns possam faz-lo em reas rurais (como na Austrlia e no Canad) ou quando eles cuidam de pacientes com doenas crnicas e continuam a faz-lo em pequenos hospitais, especialmente projetados para estes propsitos (como na Finlndia). Mdicos de ateno primria, no importando se so mdicos de famlia, internistas gerais ou pediatras gerais, geralmente so o mdico de registro para seus pacientes hospitalizados. O potencial para o papel do mdico de ateno primria como, pelo menos, um
685
participante na ateno ao paciente internado parece ter grande mrito, no apenas para melhorar a coordenao da ateno, mas tambm porque o maior conhecimento que o mdico de ateno primria tem do paciente pode adicionar uma dimenso til tomada de deciso. Wachter e Goldman (1996) propuseram que os Estados Unidos considerassem o treinamento de hospitalistas, que seriam especialistas em Medicina interna (e, presumivelmente, pediatria) responsveis pelo manejo da ateno aos pacientes hospitalizados. Embora uma nova idia nos Estados Unidos, onde geralmente os pacientes so atendidos por especialistas em ateno no primria que manejam os problemas do paciente associados hospitalizao, estes mdicos tm um papel na ateno hospitalar em muitos outros pases. Sem considerar se o mdico de ateno no-primria que tem a responsabilidade pelo paciente ou se um hospitalista quem o far, parece haver uma fundamentao para um papel adicional para o mdico de ateno primria como um membro da equipe em todos os pases, tornando, assim, esta em uma importante rea de considerao para a poltica.
Realizei uma autpsia em um homem de 60 anos que havia morrido aps a cirurgia para um adenoma pituitrio. Ele tinha um longo histrico de acromegalia, presumivelmente porque o tumor estava secretando hormnio do crescimento. Sua evoluo ps-cirrgica foi complicada por hipotermia. A hipotermia foi resolvida, mas o paciente continuou a ir mal e morreu. O neurocirurgio me chamou quando eu estava prestes a iniciar a autpsia e me disse que no fazia idia da causa da morte. Na autpsia, encontrei uma broncopneumonia de livro. Nunca tinha visto um caso to clssico, e no tornei a ver at hoje. O paciente morreu com uma temperatura corprea normal por causa dos efeitos opostos da hipotermia (uma complicao da cirurgia) e febre pela infeco. Aparentemente, os neurocirurgies nunca tinham auscultado os pulmes do paciente e nunca consideraram que ele pudesse ter um problema alm do campo da neurocirurgia. Dr. K.R., patologista
686
7. Impacto da ateno primria sobre a eqidade. As diferenas no estado de sade das populaes em diferentes pases poderiam ser um resultado das diferenas na sade mdia ou, alternativamente, das diferenas na distribuio de sade nas quais algumas subpopulaes tm sade melhor ou similar enquanto outras tm sade muito pior. A literatura que deriva de estudos em muitos pases documenta a relao direta entre a classe social e a sade; outros estudos documentam os diferentes graus de iniqidades sociais em diferentes pases. Embora existam pesquisas que indiquem que os pases orientados mais fortemente para a ateno primria tm melhor sade, no se sabe se isto alcanado pela melhora dos nveis mdios de sade ou pela reduo das disparidades entre os grupos de classe social. A maioria dos pases agora tem um mecanismo para classificar a classe social das reas residenciais de forma que os indivduos que vivem nestas reas possam ser caracterizados quanto a sua provvel classe social. As melhoras nos sistemas de infor mao computadorizados que podem conectar a ateno mdica rea de residncia devem fornecer dados que respondam a questes a respeito de quais subpopulaes se beneficiam da ateno primria melhorada. A comparao internacional da ateno primria mencionada no Captulo 1 demonstrou que a ateno primria parece ser mais benfica para crianas e jovens; em idades mais avanadas (particularmente as muito avanadas) a incidncia e a prevalncia de doenas se tornam to grandes que o maior uso, e talvez at mesmo o uso direto, de algumas atenes subespecializadas podem ser justificveis em casos definidos. A pesquisa que explora o impacto diferencial da ateno primria sobre os diferentes grupos populacionais, particularmente aqueles caracterizados por diferenas na idade e na vantagem social, poderia ajudar os criadores da poltica a fazer julgamentos mais informados a respeito do tipo e natureza dos servios necessrios em diferentes reas geogrficas. 8. Qualidade e resultados da ateno. Quando a pesquisa demonstra a superioridade de determinadas prticas, o debate poltico enfoca a convenincia dos incentivos para empreg-las ou, alternativamente, os desincentivos para uso das alternativas menos adequadas. Existem
687
vrias opes polticas, incluindo os esforos educacionais de diversos tipos e intensidades, presso dos colegas ou grupos, negao de pagamento ou sanes mais drsticas como publicidade ou penalidades por aes imprprias. Embora o tipo de opo dependa da natureza e severidade da ao contra-indicada, o debate poltico enfocar a necessidades de recompensas e sanes e a rapidez com a qual elas so implementadas depois das evidncias cientficas de superioridade se tornarem aceitveis. Os incentivos para encorajar o envolvimento de profissionais e pacientes no desenvolvimento de indicadores e critrios para qualidade da ateno outra considerao para uma agenda poltica. Existem evidncias crescentes da relao entre o conhecimento dos pacientes e atitudes em relao sua ateno e seus resultados, conforme medidos pela melhora do bem-estar. Seria esperado que as abordagens que melhoram a concordncia entre os pacientes e os profissionais em relao s metas da ateno aprimorassem os resultados globais da ateno. Os conselhos locais ou outros terceiros pagantes que pagam pela ateno podem considerar a oferta de incentivos para as clnicas que envolvem os pacientes no estabelecimento de metas e objetivos, com incentivos financeiros separados para as melhoras numa clnica resultante do planejamento conjunto entre pacientes e profissionais. A avaliao dos resultados um componente importante da responsabilidade dos servios de sade. A efetividade dos servios e a eqidade em sua prestao so cruciais na ateno primria, bem como para os servios de sade em geral. Os resultados podem ser considerados no nvel individual, bem como no nvel de sistema de sade. As avaliaes dos resultados convencionais tratam da extenso na qual os servios clnicos prestados para os indivduos alcanam resultados finais que podem coincidir com as expectativas da ateno mdica oferecida e so, geralmente, avaliados pela reviso do pronturio mdico ou pela entrevista dos pacientes. Rutstein et al. (1976, 1980) e Charlton et al. (1983) estabeleceram a etapa para considerao do impacto dos servios de sade sobre a sade (basicamente sobre as mortes), mas um grande nmero de estudos
688
no conseguiu encontrar algum impacto (Mackenbach et al., 1990). Nenhum destes estudos examinou a relao entre a fora do sistema de ateno primria nem nos pases nem nas reas em que os estudos foram realizados. Uma rea de desafio da pesquisa envolve a seleo de indicadores que refletem basicamente o impacto dos servios de ateno primria, e no o sistema de sade em geral, conforme foi discutido no Captulo 13. Como muitos dos indicadores da efetividade da ateno primria esto fortemente relacionados classe social baixa, sendo influenciados por ela, qualquer comparao de sua obteno por meio de diferentes sistemas de sade deveria levar em considerao e controlar as diferenas de classe social (e outras desvantagens sociais) das populaes atendidas por eles. Por sua prpria natureza, a pesquisa de sistemas de sade envolve estratgias bsicas de pesquisa (para desenvolver as medidas adequadas do resultado), estratgias de pesquisa colaborativas (para testar a viabilidade das medidas e para desenvolver os sistemas de informao para verificar os resultados) e a pesquisa do sistema (para desenvolver intervenes adequadas para o desempenho progressivamente aprimorado).
DESENVOLVIMENTO DE UMA ESTRATGIA PARA ALCANAR OS ASPECTOS DERIVATIVOS DA ATENO PRIMRIA Na maioria dos pases, nem a centralizao na famlia, nem a orientao para a comunidade so um enfoque dos sistemas de ateno primria. Em alguns pases uma orientao para a famlia est implcita como resultado da designao de mdicos de famlia como profissionais de ateno primria. Entretanto, nenhum pas insiste na responsabilidade pela orientao para a famlia. A orientao para a comunidade um ideal, mais do que uma realidade, em todo lugar, exceto talvez em algumas poucas reas localizadas. Embora exista um apelo intuitivo e uma validade aparente dos conceitos de famlia e orientao para comunidade, no existem evidncias de sua prtica
689
universal. Os criadores da poltica tero de decidir se encorajam a pesquisa para obter as evidncias, para proceder com o planejamento para implementao ou para ignorar os conceitos por serem de baixa prioridade. Os mritos das trs abordagens alternativas merecem debate na arena poltica. O impulso da Declarao de Alma-Ata em direo orientao para a comunidade, e muitos pases, particularmente os em desenvolvimento, implementam as polticas indicadas para alcanla. As descries de suas caractersticas no podem ser generalizadas, e pouco se sabe a respeito de que tipos de informaes so teis e como elas podem ser aplicadas na melhora da ateno. Vrias iniciativas, como o projeto Healthy Cities [Cidades Saudveis] da Organizao Mundial da Sade e as metas para as naes de vrios pases, sugerem algumas direes para estudo, embora estes estejam direcionados mais para os sistemas de sade em geral do que para a ateno primria especificamente. A pesquisa orientada para a poltica que indicada para testar diferentes abordagens para alcanar as metas comunitrias definidas e para avaliar as diferentes abordagens para atend-las seria til para todos os sistemas que lutam para alcanar a orientao para a comunidade. Alm disso, evidente que as polticas (incluindo aquelas para educao mdica) indicadas para melhorar a ateno primria orientada para a comunidade devem envolver a colaborao com os profissionais de sade pblica, porque os limites entre a sade pblica e a Medicina clnica esto-se tornando cada vez mais indefinidos na medida que os centros de sade esto assumindo a responsabilidade pela sade de populaes definidas tradicionalmente o campo das instituies e profissionais de sade pblica. Se a orientao comunitria emerge como uma prioridade para a poltica, dever haver incentivos para o desenvolvimento dos sistemas de dados da comunidade ligados aos sistemas de dados clnicos que podem ser usados para o estabelecimento de prioridades, planejamento e avaliaes. As estatsticas vitais, sistemas de relato e relato de dados clnicos atualmente existentes podem ser adaptados para tornar os sistemas de dados e suas interligaes mais teis no
690
nvel das comunidades em que as clnicas existem. Novos sistemas de dados tero de ser desenvolvidos para suplementar as informaes a respeito das causas de morte e doenas com documentao do estado funcional tambm. Isto pode precisar da realizao de levantamentos peridicos nas comunidades, um esforo que exigir recursos adicionais. Os referendos locais sobre a importncia acordada para esta abordagem ajudaro a fornecer a justificativa para o gasto de fundos adicionais.
QUESTES TICAS REFERENTES AO USO DE RECURSOS Uma preocupao poltica importante o uso de tecnologia cara quando os procedimentos so claramente injustificados. Geralmente existem mecanismos para negar o reembolso se houver uma poltica de faz-lo. Quando os procedimentos caros so cientificamente justificados, a preocupao para os criadores da poltica a extenso na qual eles podem ser justificados com base no custobenefcio. Algumas jurisdies j comearam a desenvolver comisses pblicas para deliberar sobre custos e benefcios de procedimentos de ateno mdica e para negar aqueles com justificativas fracas de acordo com as consideraes de custo/benefcio. A racionalizao uma questo acaloradamente debatida em muitos pases, e o debate enfoca tanto os servios no nvel da ateno primria quanto os servios hericos da ateno terciria (McKee e Figueras, 1996; Doyal, 1997; Coast, 1997). Quando aplicada a populaes inteiras, esta abordagem pode ter mrito. Entretanto, surgem srias questes ticas se o processo resulta numa situao em que determinados segmentos, igualmente necessitados da populao tiverem o acesso negado aos servios disponveis a outros segmentos, da populao (Health, 1997). O debate poltico deve considerar estas questes ticas, bem como a questo mais geral da prudncia no uso da relao custo-efetividade como base para tomar decises a respeito de quais servios e procedimentos devem ser fornecidos ou pagos pelo sistema de sade.
691
ESTMULO E APOIO PESQUISA NA ATENO PRIMRIA Como a grande maioria da pesquisa relacionada sade realizada por subespecialistas em centros mdicos, a base de conhecimento da prtica de ateno primria est subdesenvolvida. A poltica deveria estimular a realizao desta pesquisa, preferivelmente com o envolvimento direto dos mdicos de ateno primria que tem uma melhor compreenso da natureza dos problemas na ateno primria do que outros especialistas ou pesquisadores no-mdicos. As organizaes de pesquisa governamentais e privadas devem estabelecer uma agenda para propostas e convites para pesquisa. As associaes profissionais devem fornecer crditos extras de educao continuada ou fornecer certificados de mrito para os mdicos que se envolveram nesta pesquisa. Os esforos colaborativos, nos quais os mdicos de ateno primria desenvolvem redes de trabalho para definir e realizar a pesquisa, tem um comprometimento especfico porque a pesquisa adequadamente realizada que ocorre em uma ampla variedade de estabelecimentos pode ser mais generalizada do que a pesquisa em apenas um ou poucos estabelecimentos. O envolvimento dos pesquisados nos centros mdicos, mesmo que sejam subespecialistas, tambm pode ser encorajado, porque a exposio da questo de ateno primria por estes pesquisadores aprimorar seu entendimento dos desafios da ateno primria. Entretanto, estes especialistas no definem os tpicos de pesquisa ou exercem controle exclusivo sobre a anlise ou interpretao dos achados.
ESTMULO E APOIO DO TREINAMENTO EM ATENO PRIMRIA Como a tendncia natural para qualquer sistema a subespecializao, esforos especiais so feitos para manter o setor de ateno primria vivel. Os programas de treinamento em ateno primria precisaro de apoio financeiro especial para continuar viveis
692
e atrarem os mdicos que no apenas tm interesse neles, mas que tambm so de alto calibre. Diante dos incentivos para especializao por causa de maior prestgio e, na maioria dos locais, por causa da promessa de melhor renda, os treinandos vo para a subespecializao e no para a ateno primria. O desafio para os criadores da poltica tornar o treinamento e a prtica da ateno primria pelo menos to atrativo quanto o treinamento e a prtica da subespecialidade.
CONSTRUINDO UM POTENCIAL PARA A RESPONSABILIDADE Quando a responsabilidade tanto pelo financiamento como pela prestao de servios diretos assumida por rgos governamentais ou particulares, deve haver alguma especificao explcita da natureza e extenso dos servios que sero assumidos. Estas especificaes geralmente se apresentam na forma de diretrizes que devem ser seguidas. Estas diretrizes estabelecem um conjunto mnimo de benefcios a serem oferecidos e podem at mesmo especificar como determinados servios devem ser prestados. Por exemplo, elas podem indicar que as crianas deveriam ser examinadas periodicamente para a ateno a crianas saudveis e indicar a periodicidade. Elas podem exigir que determinados tipos de servios, como os servios de manejo de caso, estejam disponveis para os pacientes. A capacidade tcnica para a responsabilidade hoje se estende alm da simples especificao das exigncias. possvel estabelecer metas operacionais e medir sua obteno. As metas podem ser expressas como a obteno de determinados nveis da sade, a obteno de determinados nveis de satisfao da populao ou a obteno de padres estabelecidos para a qualdiade da ateno. Hoje, quando a capacidade tcnica pela responsabilidade do desempenho existe, a comunidade de gerentes e profissionais nem est suficientemente consciente das capacidades nem comprometida com o conceito de responsabilidade para assumir as atividades necessrias para assegur-la. Portanto, o desafio para a poltica a
693
adoo de um sistema de incentivos para encorajar a experimentao com mtodos de garantia da responsabilidade. Os bnus podem ser dados s organizaes de servio que estabeleam metas e meam o grau de sua obteno. Para estimular o interesse, as organizaes podem ser autorizadas a escolher a rea em que desejam experimentar ou, pelo menos, selecionar a partir de uma variedade de opes. As reas potenciais para aumento da responsabilidade incluem a implementao de conselhos para aconselhamento de pacientes, avaliao das mudanas no estado de sade, ligaes com rgos de sade pblica que tornam possvel o uso dos dados de sade da comunidade e o envolvimento em pesquisa para gerar novos conhecimentos a respeito dos problemas da ateno primria e seu manejo.
REFERNCIAS ATKINSON, A.; RAINWATER, L.; SMEEDING, T. Income Distribution in Advanced Economies: Evidence From the Luxembourg Income Study. Syracuse, NY: Maxwell School of Citizenship and Public Affairs, Syracuse University, October 1995, Working Paper No. 120. BODENHEIMER, T.; SULLIVAN, K. How large employers are shaping the health care market-place. N Engl J Md, n. 338, p. 1084 87, 1998. CEITLIN, J.; GOMEZ GASCON, T. (Ed.). Medicina Familiar: la clave para un nuevo modelo. Madrid, Spain: CIMF and SEMFYC, 1997. CHARLTON, J. R. et al. Geographical variation in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales. Lancet, n. 1, pt. 1, p. 691 6, 1983. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Mortality in developed countries. Morbidity and Mortality Weekly Report, p. 206, Apr. 6, 1990. COAST, J. The rationing debate: The case against. BMJ, n. 314, p. 1118 22, 1997.
694
DESENCLOS, J-C.; HAHN, R. Years of potential life lost before age 65, by race, Hispanic origin, and sex, United States 1896 1988. Morbidity and Mortality Weekly Report, p 18 19, Nov. 20, 1992. DOYAL, L. The rationing debate: Rationing within the NHS should be explicit. BMJ, n. 314, p. 1114 8, 1997. FORREST, C. Opening the Gate to Primary Care: How First Contact Care Influences Costs for Ambulatory Episodes of Care. Baltimore, MD: 1995. Dissertao (Mestrado) - Johns Hopkins University Press. HEALTH, I. Threat to social justice. BMJ, n. 314, p. 598 9, 1997. KAPLAN, G. A, et al. Inequality in income and mortality in the United States: Analysis of mortality and potential pathways. BMJ, n. 312, p. 999 1003, 1996. KENNEDY. B. P.; KAWACHI, I.; PROTHROW-STITH, D. Income distribution and mortality: Cross sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States. BMJ, v. 312, n. 7037, p. 1004 7, 1996. KRASNIK, A. et al. Changing remuneration systems: Effects on activity in general practice. BMJ, n. 300, p. 1698 701, 1990. LJUBLJANA CHARTER ON REFORM HEALTH CARE. BMJ, n. 312, p. 1664 6, 1996. MACKENBACH, J. P.; BOUVIER-COLLE, M. H.; JOUGLA, E. Avoidable mortality and health services: A review of aggregate data studies. J Epidemiol Community Health, n. 44, p. 106 11, 1990. MCKEE, M.; FIGUERAS, J. For debate: Setting priorities: Can Britain learn from Sweden? BMJ, n. 312, p. 691 4, 1996. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Healthy People 2000 Review, 1995 1996. Hyattsville MD: Public Health Service, 1996. RUBLEE, D. International Health Care Systems: A Chartbook Perspective. Center for Health Policy Research. Chicago, IL: American Medical Association, 1992. RUTSTEIN, D. et al. Measuring the quality of medical care: A clinical method. N Engl J Md, v. 294, n. 11, p. 582 8, 1976. ________ et al. Measuring the quality of medical care: Second revision of tables of indexes. N Engl J Med, v. 302, n. 20, p. 1146, 1980.
695
SHI, L. Primary care, specialty care, and life chances. Int J Health Serv, v. 24, n. 3, p. 431 58, 1994. SILBERMAN, G. et al. Availability and appropriateness of allogeneic bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia in 10 coutries. N Engl J Md, n. 331, p. 1063 7, 1994. SMEEDING, T. Americas income inequality: Where do we stand? Challenge, p. 45 52, Sep./Oct. 1996. STARFIELD, B. Primary care. J Ambulatory Care Manage, v. 16, n. 4, p. 27 37, 1993. U.S. CONGRESS. OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT, INTERNATIONAL HEALTH STATISTICS. What the Numbers Mean for the United States. Washington, DC: U.S. Congress, November 1993. (Background Paper, U.S. GPO, OTA-BP-H-116). WACHTER, R.; GOLDMAN, L. The emerging role of hospitalists in the American health care system. N Engl J Med, n. 335, p. 514 7, 1996. WAITZKIN, H.; WALD, K.; KEE, R. Danielson R, Robinson L. Primary care in Cuba: Low- and high-technology developments pertinent to family medicine. J Fam Pract, n. 45, p. 250 8, 1997. WAGSTAFF, A.; VAN DOORSLAER, E. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: Concepts and Definitions. In: VAN DOORSLAER, E.; WAGSTAFF, A.; RUTTEN F. (Ed.). Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press, 1993a. p. 7 19. WAGSTAFF, A.; VAN DOORSLAER, E. Equity in the Delivery of Health Care: Methods and Findings. In: VAN DOORSLAER, E.; WAGSTAFF, A.; RUTTEN, F (Ed.). Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press, 1993b. p. 20 48. WEBSTER, I. General practice a rising phoenix. Med J Aust, n. 164, p. 709 10, 1996. WHITE, K. L. Life and death and medicine. Sci Am, n. 229, p. 23 33, 1973. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1978, p. 4. (Health for All Series; 1). _______. Equity in Health and Health Care: A WHO Initiative. Geneva: World Health Organization, 1996. (WHO/ARA/96.1).
696
EPLOGO
Muito antes do incio da era tecnolgica, o conhecido patologista celular Rudolf Virchow observou que A melhora da Medicina prolongaria, no final, a vida humana, mas a melhora das condies sociais alcanaria este resultado mais rapidamente e de forma mais bem-sucedida. Estes sentimentos levaram-no posio de que a Medicina uma cincia social, e a poltica no nada mais que a Medicina em grande escala. O sculo seguinte trouxe desenvolvimentos, que continuam inabalados at o momento, na capacidade dos mdicos intervirem, de formas antes inimaginveis, para reduzir o impacto adverso das enfermidades. Entretanto, os sistemas e profissionais de sade ainda sero confrontados com a realidade de que muito da m sade no est associado a enfermidades especficas. A pleiotropia, a heterogeneidade etiolgica e a penetrncia varivel continuaro a impedir uma abordagem mecnica da doena e da sade. Nem todas as pessoas com um determinado defeito biolgico sucumbiro enfermidade qual ele est associado, e enfermidades similares ocorrero mesmo na sua ausncia. A revoluo gentica que amplamente igualada ao determinismo biolgico ser acompanhada pela realizao da influncia penetrante dos fatores sociais e ambientais sobre experincias de enfermidade e a capacidade das pessoas alcanarem a sade e a satisfao pessoal, assim como era nos dias de Virchow. O papel da ateno primria se tornar mais crucial com o crescente reconhecimento da interao entre biologia e o ambiente social e fsico. O desafio da ateno primria entender e interpretar esta interao e ajudar os indivduos a modificar suas circunstncias de vida para maximizar seu potencial de sade e realizao pessoal. Conforme o papel da Medicina muda de uma meta de cura para a preveno de enfermidades, e da para a
697
proteo e promoo da sade, sua contribuio para a sade assumir uma importncia cada vez maior. Como o nico ramo da Medicina a enfocar basicamente as pessoas, e no suas doenas, a ateno primria fundamental no avano da cincia e da arte dos servios de sade na sociedade moderna. Se este livro estimulou o pensamento a respeito dos desafios impostos por Virchow e o papel da ateno primria em assumi-los, ele ter atingido seus objetivos.
698
Instrumento para avaliao de sistemas de ateno primria em sade infantil*

Os instrumentos para Avaliao dos Sistemas de Ateno Primria em Sade Infantil [Child Health Systems Primary Care Assessment] so indicados para avaliar a extenso da ateno primria prestada, condizente com cada um dos campos e subcampos da ateno primria, descritos neste livro. Os campos incluem os quatro atributos exclusivos da ateno primria primeiro contato, continuidade, integralidade e coordenao e os trs atributos derivativos centralizao na famlia, orientao para a comunidade e adequao cultural. O levantamento indicado para fornecer escores para cada campo e subcampo. Os instrumentos no so indicados para medir o estado de sade em si. Este apndice fornece as perguntas que esto includas no instrumento de levantamento. Os formulrios de pesquisa so formatados e incluem categorias para registrar e codificar as respostas O Levantamento para o Usurio/Cliente indicado para coletar informaes de indivduos referentes a suas experincias ao utilizar os recursos de ateno sade. A pesquisa pode ser administrada por meio de entrevistas por telefone ou pessoais. O Levantamento para a Unidade/Profissional indicado para coletar informaes a respeito de caractersticas operacionais e prticas relacionadas ao emprego da ateno primria por profissionais de ateno direta (consultrios isolados ou em grupo, clnicas privadas ou pblicas, organizaes de manuteno da sade ou unidades hospitalares de pacientes ambulatoriais, e assim por diante). O levantamento pode ser implementado por correio ou entrevistas por telefone ou pessoais.
APNDICE
* Este instrumento ainda no foi validado no Brasil (N.T.)
699
Os dados coletados pelo teste-piloto forneceram estimativas de confiabilidade e validade das escalas em cada campo, incluindo correlaes entre escalas, mdias dos itens, correlaes entre itens e consistncia interna. Estes testes so fundamentais para o processo de produo de um instrumento vlido e confivel. Se voc pensar em usar qualquer um dos questionrios, por favor, comunique-se com uma das pessoas abaixo. Atenciosamente, Holly Allen Grason, MA Director Womens and Childrens Health Policy Center Barbara Starfield, MD, MPH University Distinguished Service Professor Department of Health Policy & Management 410-955-3737 bstarfie@jhsph.edu
INSTRUMENTO PARA AVALIAO DOS SISTEMAS DE ATENO PRIMRIA EM SADE INFANTIL Desenvolvido por Barbara Starfield, MD, MPH Charlyn E. Cassady, RN, PhD Womens and Childrens Health Policy Center Johns Hopkins School of Public Health Department of Maternal and Child Health Para o(a) Maternal and Child Health Bureau Health and Services Administration
700
Apndice
Public Health Service U.S. Department of Health and Human Service e The Henry J. Kaiser Family Foundation Johns Hopkins University 1997 Todos os direitos reservados. O desenvolvimento deste documento foi apoiado por dois Acordos Cooperativos (MCU 243A19 e MCU 249386) do Maternal and Child Health Bureau [Bureau de Sade Maternal e Infantil] (Ttulo V, Lei de Seguridade Social), Health Resources and Services Administration [Administrao dos Recursos e Servios de Sade], U.S. Department of Health and Human Service [Ministrio da Sade e Assistncia Social]. O financiamento adicional para este Levantamento de Profissional foi fornecido pela Kaiser Family Foundation (concesso 94-1499).
LEVANTAMENTO PARA O PROFISSIONAL Responda ao levantamento refletindo a ateno que voc oferece na qualidade de profissional individual. 1. Tipo de unidade 2. Sua especialidade 3. Das crianas e adolescentes atendidos em sua unidade, qual a porcentagem aproximada dos seguintes tipos de plano? 4. Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis e adolescentes esto em planos de sade que afetam sua renda pelo nmero de encaminhamentos ou custos gerados por voc? 5. Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis e adolescentes, que tm cobertura de sade, que limita encaminhamentos, limita a quem voc pode encaminhar ou requer aprovao para encaminhamentos?
701
6.
7. 8. 9. 10.
11.
12.
13.
14. 15. 16.
17.
18. 19.
Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis e adolescentes, que tm cobertura de sade, que requer aprovao prvia para hospitalizaes que no sejam de emergncia? Sua unidade abre aos sbados ou domingos? Sua unidade abre nos dias da semana at as 20 horas? Quando sua unidade est aberta e uma criana fica doente, algum na sua unidade examina a criana no mesmo dia? Quando sua unidade est fechada, no sbado ou domingo, e uma criana fica muito doente, algum na sua unidade capaz de examinar a criana no mesmo dia? Quando sua unidade est fechada, noite, e uma criana fica muito doente, algum de sua unidade seria de examinar a criana naquela noite? Uma famlia pode conseguir, facilmente, marcar uma consulta para exames completos de rotina numa criana saudvel em sua unidade? Quando sua unidade est fechada, voc tem um nmero de telefone para o qual as famlias podem ligar quando uma criana adoece? Em mdia, os pacientes tm de esperar mais de 30 minutos antes de ser examinados pelo mdico ou enfermeira? Em sua unidade, as crianas vem o mesmo clnico cada vez que consultam? Voc acha que as crianas (se tiverem idade suficiente) ou as famlias, em sua unidade, entendem o que voc lhes pergunta ou diz? Voc acha que d s famlias tempo suficiente para conversarem a respeito de suas preocupaes ou problemas? Voc acha que as famlias se sentem confortveis contando a voc a respeito de suas preocupaes ou problemas? Se uma famlia tem uma pergunta, ela pode telefonar e falar com o mdico ou enfermeira que melhor conhece a criana?
702
Apndice
20. Voc acredita que conhece muito bem as famlias de sua unidade? 21. Voc acha que entende quais problemas so mais importantes para as famlias que atende? 22. Sua unidade pede para se reunir com os membros da famlia para discutir um problema de sade ou familiar? 23. Qual a porcentagem de pacientes infantis e adolescentes da unidade esto inscritos ou tm direito a receber todo seu atendimento no-encaminhado em sua unidade? 24. Qual a porcentagem de pacientes infantis e adolescentes voc acha que utilizam a unidade para todas as suas necessidades de sade, estando bem ou doentes, (com exceo de verdadeiras emergncias e atendimento encaminhado)? 25. Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis e adolescentes deve pagar uma taxa ou co-pagamento em cada consulta? 26. Qual a porcentagem de seus pacientes com problemas mdicos ou comportamentais de longo prazo ou incapacidades? 27. Em mdia, quanto tempo uma criana permanece na sua unidade? 28. Sua unidade possui uma populao geograficamente definida que deve ser atendida? 29. Durante as consultas em sua unidade, os seguintes assuntos so discutidos com a criana e com o pai/responsvel? a. Formas de manter a criana saudvel, como alimentos nutritivos ou tempo suficiente de sono? b. Formas de manter a criana segura, como: 1. (Menos de 6 anos) ensin-la a atravessar a rua com segurana; uso de cadeirinhas de segurana nos carros? 2. (Idades de 6 a 12 anos) ficar longe de armas; utilizar cintos de segurana e capacetes para ciclismo?
703
3. (Mais de 12 anos) sexo seguro; dizer no s drogas; no beber e dirigir? c. Segurana no lar, como utilizao de detectores de fumaa e manter os medicamentos em local seguro? d. Formas de lidar com problemas comportamentais da criana? e. Mudanas no crescimento e comportamento que os pais podem esperar em determinadas idades? 30. Se uma criana precisar de qualquer um dos servios a seguir, seria capaz de consegui-lo no prprio local de sua unidade? a. Aconselhamento nutricional por um especialista ou profissional em nutrio b. Imunizaes c. Triagem para definir eletividade para programas ou benefcios da assistncia social d. Servios WIC (suplemento de leite e programa alimentar) e. Exames odontolgicos de rotina f. Tratamento odontolgico g. Planejamento familiar ou servios de controle de natalidade h. Aconselhamento ou tratamento para abuso de substncias ou drogas i. Aconselhamento para problemas comportamentais ou de sade mental j. Exames para envenenamento por chumbo k. Sutura de laceraes menores l. Aconselhamento e testagem para HIV/AIDS m. Timpanocentese 31. Voc utiliza os mtodos a seguir para garantir que os servios indicados so prestados? a. Fluxogramas em fichas de pacientes para resultados laboratoriais
704
Apndice
32.
33. 34.
35. 36.
37.
38.
39.
b. Diretrizes da clnica impressas nos pronturios dos pacientes c. Auditoria peridica dos pronturios mdicos d. Lista de problemas nos pronturios dos pacientes e. Lista de medicamentos nos pronturios dos pacientes f. Outros (especificar) _________________________ esperado que os pais/responsveis tragam os registros mdicos da criana, como imunizaes ou ateno mdica recebida no passado? Voc permitiria que uma famlia tivesse acesso ao pronturio mdico da criana se assim o quisesse? Quando um paciente necessita de um encaminhamento, voc discute os diferentes locais que a famlia pode ir para conseguir ajuda para seu problema? Algum na sua unidade auxilia a famlia na marcao de consulta para o encaminhamento? Voc acha que tem conhecimento de todas as consultas que seus pacientes fizeram a especialistas ou servios especiais? Voc recebe informaes teis a respeito dos pacientes encaminhados de parte dos especialistas ou servios especiais? Depois da consulta, voc conversa com o pai/responsvel/ criana a respeito do(s) resultado(s) das consulta(s) que tiveram com o especialista ou do servio especial? Com que freqncia cada um dos itens a seguir est includo como uma parte rotineira de sua avaliao de sade? Uso de: a. Genogramas, APGAR da famlia Discusso de: b. Fatores de risco na famlia, como, por exemplo, genticos c. Recursos financeiros da famlia d. Fatores de risco social, como, por exemplo, perda do emprego
705
40.
41. 42.
43.
44.
45.
e. Condies de vida, como, por exemplo, geladeira e aquecedor funcionando f. Estado de sade de outros membros da famlia g. Criao Avaliao de: h. Sinais de abuso infantil i. Indicadores de famlia em crise j. Impacto da sade da criana sobre o funcionamento familiar k. Nvel de desenvolvimento Os mdicos e enfermeiros em sua unidade perguntam aos pais/responsveis a respeito de suas idias e opinies ao planejar o tratamento e o atendimento a uma criana? Sua unidade realiza visitas domiciliares? Voc acha que sua unidade tem conhecimento adequado a respeito dos problemas de sade das comunidades s quais atende? Sua unidade utiliza os seguintes tipos de dados para determinar quais programas/servios so necessrios para as comunidades s quais atende? a. Dados de mortalidade (dados sobre mortes) b. Dados de doenas transmissveis relacionadas sade pblica (por exemplo, DSTs, TB) c. Taxas de imunizao da comunidade d. Dados de sade pblica, a respeito de riscos sade ou ocupacionais e. Dados clnicos de sua unidade f. Outros (especificar) ____________________ Voc capaz de mudar os servios ou programas de ateno sade que oferece em resposta a problemas de sade especficos nas comunidades? Sua unidade utiliza os mtodos a seguir para monitorar e/ ou avaliar a efetividade de seus servios/programas?
706
Apndice
a. Levantamento de seus pacientes b. Levantamentos da comunidade c. Devoluo por parte de organizaes comunitrias ou comisses de aconselhamento da comunidade d. Devoluo por parte da equipe da unidade e. Anlise de dados locais ou estatsticas vitais f. Avaliao sistemtica de seus programas e servios oferecidos g. Agentes comunitrios de sade h. Ter um membro da famlia no conselho administrativo ou comit consultivo i. Outros (especificar) ____________________ 46. Sua unidade utiliza qualquer dos mtodos a seguir para abordar a diversidade cultural em sua populao de pacientes? a. Treinamento da equipe por instrutores de fora b. Programas em servio apresentados pela equipe c. Uso de materiais/panfletos culturalmente sensveis (linguagem, imagens visuais, costumes religiosos) d. Equipe refletindo a diversidade cultural da populao atendida e. Tradutores/intrpretes f. Planejamento de servios que refletem a diversidade cultural g. Outros (especificar) ___________________________ 47. Sua unidade utiliza qualquer uma das atividades a seguir para abranger as populaes nas comunidades que voc atende? a. Redes com rgos estaduais e locais envolvidos com grupos culturalmente diversos b. Vinculao com organizaes/servios religiosos c. Envolvimento com grupos de vizinhana/lideranas comunitrias
707
48. 49.
50.
51.
52.
53. 54. 55.
56. 57. 58.
d. Funcionrios para busca ativa e. Outros (especificar) ________________________ Voc considera que sua unidade acessvel s pessoas que no falam ingls muito bem? Voc capaz de incorporar uma crena especial da famlia a respeito da ateno sade, ou utilizar a medicina popular, como ervas ou remdios caseiros, no plano de tratamento? Voc capaz de incorporar uma solicitao da famlia para utilizar um tratamento alternativo, como homeopatia ou acupuntura, no plano de tratamento? Sua unidade oferece tabela varivel ou planos de pagamento de longo prazo para pacientes com dificuldades financeiras? Seus honorrios profissionais so principalmente: Apenas salrio Apenas capitao Apenas taxa por servio Capitao e taxa por servio Salrio e taxa por servio Salrio, capitao e taxa por servio Diviso dos lucros da unidade Outros (especificar) _________________________ Voc eletivo para bnus ou est sujeito a dedues, dependendo da experincia de utilizao? Voc eletivo para bnus se alcanar determinadas diretrizes ou resultados? Em sua unidade, qual o nmero atual de consultas a. Por dia? b. Por semana? Qual a porcentagem aproximada de consultas por idade? Sua unidade est aceitando novos pacientes no momento? Sua unidade capaz de determinar quantos pacientes (no consultas) voc v por ano?
708
Apndice
LEVANTAMENTO TELEFNICO PARA USURIO/CLIENTE P1. A que mdico ou local (nome da criana) geralmente vai se ele(a) estiver doente ou necessitar de orientao sobre sua sade? P2. Qual o nome do mdico ou do local? P3. Qual o nome do mdico ou local que melhor conhece (nome da criana) como pessoa, sem considerar qualquer problema de sade especial que ele(a) tenha? P4. Qual o nome do mdico ou do local em que voc levaria (nome da criana) se ele(a) tivesse um problema de sade completamente novo, que no fosse uma emergncia? P5. Voc pode me dizer o endereo do (Mdico/Lugar L) ou onde fica? P6. Que tipo de lugar ? P7. O(s) mdico(s) no (Lugar L) cuida(m) de crianas apenas ou de crianas e adultos? P8. O(s) mdico(s) no (Lugar L) cuida(m) principalmente de crianas com certos tipos de problemas ou da maioria dos problemas? O5. Cerca de quantas vezes no total (nome da criana) foi ao (Mdico/Lugar L)? O16. H quanto tempo o (Mdico/Lugar L) sua fonte de ateno? O17. Voc escolheu o (Mdico/Lugar L) ou ele foi indicado? O18. Voc poderia trocar de (Mdico/Lugar L) a qualquer momento que quisesse? O19. Voc trocaria de (Mdico/Lugar L) por algum outro lugar se fosse fcil faz-lo? F1. O (Mdico/Lugar L) atende aos sbados e domingos? F2. O (Mdico/Lugar L) atende noite durante a semana at as 20 horas? F4. Quando o (Mdico/Lugar L) est atendendo e (nome da criana) adoece, o mdico/local o(a) v no mesmo dia?
709
F5. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo aos sbados e domingos e (nome da criana) fica doente, o(a) (Mdico/ Lugar L) v ou fala com voc no mesmo dia? F6. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo e (nome da criana) fica doente durante a noite, algum de l o(a) veria ou falaria com voc naquela noite? F7. Voc tem de esperar muito tempo ou falar com muitas pessoas para marcar uma consulta no (Mdico/Lugar L)? F19. fcil marcar uma consulta para exames de rotina para uma criana saudvel no (Mdico/Lugar L)? F20. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo, existe algum nmero de telefone que voc possa ligar quando (nome da criana) adoece? F23. Quando (nome da criana) tem de ir ao (Mdico/Lugar L), algum tem de faltar ao trabalho ou escola para lev-lo(a)? F16. Quando voc chega ao (Mdico/Lugar L), voc tem de esperar mais de 30 minutos antes que (nome da criana) seja examinado(a) pelo mdico ou enfermeira? F21. Para voc, difcil conseguir ateno mdica para (nome da criana) quando acha necessria a ateno do (Mdico/ Lugar L)? O1a. (Nome da criana) j passou por um exame completo regular? O1b. Onde (nome da criana) foi pela ltima vez para um exame completo regular quando ele(a) no estava doente? O1c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, para um exame completo? (ms e ano) O2a. (Nome da criana) j recebeu imunizaes (vacinas)? O2b. Onde (nome da criana) foi na ltima vez que recebeu imunizaes (vacinas)? O2c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, para imunizao (vacinas)? (ms e ano) O3a. (Nome da criana) j foi examinado por um mdico ou enfermeira porque estava doente?
710
Apndice
O3b. Onde (nome da criana) foi na ltima vez que esteve doente? O3c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, por motivo de doena? (ms e ano) 06. Quando voc leva (nome da criana) a (Lugar L), ele(a) recebe ateno do mesmo mdico ou enfermeira sempre? O7. Voc acha que o mdico ou enfermeira entende o que voc diz e pergunta? O8. Suas perguntas para o mdico ou enfer meira so respondidas de forma que voc entenda? O14. Se voc tem uma pergunta, voc pode telefonar e falar com o mdico ou enfermeira no (Lugar L) que conhece melhor (nome da criana)? O21. O (Mdico/Lugar L) parece interessado em (nome da criana) como pessoa, e no como algum com problemas mdicos? O23. (Mdico/Lugar L) lhe d tempo suficiente para falar a respeito de suas preocupaes ou problemas? O24. Voc se sente vontade para contar ao (Mdico/Lugar L) suas preocupaes ou problemas? O26. Voc acha que (Mdico/Lugar L) conhece muito bem sua famlia? O27. O (Mdico/Lugar L) entende quais problemas so mais importantes para voc e sua famlia? K6. (Mdico/mdicos e enfer meiras no Lugar L) se encontrariam com membros de sua famlia se voc achasse que seria til? O20. (Mdico/Lugar L) precisa de aprovao de outra pessoa para encaminhar a um especialista? M15. Quando voc vai ao (Mdico/Lugar L), voc leva algum registro mdico de (nome da criana), como registros de vacinas ou relatrios de ateno mdica que ele(a) recebeu? M16. O (Mdico/Lugar L) permitiria que voc visse o pronturio mdico de (nome da criana) se voc quisesse?
711
M1. (Nome da criana) j teve qualquer tipo de consulta com um especialista ou servios especiais? M3. Quando foi a ltima vez que (nome da criana) foi a um especialista ou recebeu servios especiais? (ms e ano) M2. Qual era o especialista ou o servio especial? M3a. Esta consulta foi devido a um problema fsico, mental ou comportamental, como uma condio que no passa ou dura mais do que um ano? M3b. (Nome da criana) j foi a este especialista ou recebeu servios especiais anteriormente a esta ltima consulta? M17. O (Mdico ou enfermeira do Lugar L) sabe a respeito das consultas com especialista ou dos servios especiais? M4. O (Mdico ou enfermeira no Lugar L) discute com voc os diferentes locais que voc poderia ter ido para obter auxlio para aquele problema? M7. Algum no (Mdico/Lugar L) ajudou voc a marcar esta consulta? M10. Depois de ir ao especialista ou receber servios especiais, (Nome do mdico/algum do Lugar L) falou com voc e (nome da criana) a respeito do que aconteceu na consulta? M11. O (Mdico do Lugar L) sabe quais foram os resultados daquela consulta? M13. O (Mdico do Lugar L) parece interessado na qualidade da ateno que (nome da criana) recebe do especialista ou do servio especial? M14. (Nome da criana) est recebendo algum medicamento que o mdico no (Lugar L) no saiba? C3. Vou ler uma lista de servios que seu filho ou sua famlia podem precisar em algum momento. Para cada um, diga se pode obt-los no (Mdico/Lugar L). a. Respostas para perguntas a respeito de nutrio ou dieta b. Imunizao ou vacinas c. Checagem para ver se sua famlia eletiva para algum programa ou benefcio da assistncia social
712
Apndice
d. Servios WIC (suplemento de leite e programa alimentar) e. Exame odontolgico de rotina f. Tratamento odontolgico g. Planejamento familiar ou controle de natalidade h. Aconselhamento ou tratamento para abuso de substncias ou drogas i. Aconselhamento para problemas comportamentais ou de sade mental j. Exames para envenenamento por chumbo k. Sutura de um corte que precise de pontos l. Aconselhamento e exame para HIV/AIDS (opcional) C1. Nas consultas do (Mdico/Lugar L) com (nome da criana), algum dos assuntos a seguir discutido com voc e (nome da criana)? a. Formas de manter seu filho saudvel, como alimentos nutritivos; ou dormir o suficiente? b. Formas de manter seu filho seguro, como... 1. (Menos de 6 anos) ensinando-o a atravessar a rua com segurana e uso de assentos infantis de segurana no carro? ou 2. (Idades de 6 a 12 anos) ficar longe de armas de fogo e usar cinto de segurana e capacetes para ciclismo? ou 3. (Mais de 12 anos) sexo seguro, dizer no s drogas; no beber e dirigir? c. Segurana domstica, como a utilizao de detectores de fumaa e guardar remdios em local seguro? d. Formas de lidar com os problemas comportamentais de seu filho? e. Mudanas no crescimento e comportamento que voc pode esperar em determinadas idades?
713
K1. O (Mdicos e enfermeiras no Lugar L) perguntam a respeito de suas idias e opinies quando esto planejando o tratamento e atendimento para (nome da criana)? R1. Algum do (Mdico/Lugar L) j fez visita domiciliar? R3. O (Mdico ou enfermeira no Lugar L) sabe a respeito de todos os problemas de sade importantes de seu bairro? K5. Como (Mdico/Lugar L) consegue opinies e idias das pessoas que iro ajud-lo(a) a oferecer uma melhor ateno sade? Ele(a): a. Realiza pesquisas com seus pacientes para saber se seus servios esto atendendo s necessidades das pessoas? b. Realiza pesquisas na comunidade para descobrir quais problemas de sade o (Mdico/Lugar L) deveria conhecer? c. Pede aos membros da famlia para que participem do conselho administrativo ou comit consultivo? H2. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a um amigo ou parente? H1. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a algum que no falasse ingls muito bem? H3. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a algum que utiliza medicina popular, como ervas ou remdios caseiros, ou tem crenas especiais a respeito da ateno sade? B7. Quanto, nos ltimos 12 meses, (nome da criana) recebeu cobertura por qualquer tipo de seguro-sade, incluindo Medicaid? B1. Durante os ltimos 12 meses, alguma ateno sade de (nome da criana) foi paga por meio de: a. OMS (organizao para manuteno da sade) b. Alguma outra companhia de seguro-sade privada c. Medicaid ou Assistncia Mdica d. Alguma clnica da secretaria de sade e. Alguma outra forma? (Especificar) _______________
714
Apndice
B10a. No ltimo ano, voc teve problemas para pagar pelo atendimento de sade para (nome da criana)? B8. Quando voc vai ao (Mdico/Lugar L), voc tem de pagar alguma coisa pela consulta? B9. Voc recebe parte ou todo este dinheiro de volta de algum programa de seguro-sade? D1. (Nome da criana) : Afro-americano Branco Hispnico ou latino Africano nativo Americano nativo/ndio americano/Nativo do Alaska Asitico, asitico-americano ou nativo das ilhas do Pacfico Outros (Especificar) ___________________ D2. Qual o pas de origem de (nome da criana)? D4. Que idiomas so geralmente falados em sua casa? D5. Quanto a sua famlia paga por ms de aluguel ou hipoteca? D6. Finalmente, gostaria de perguntar a respeito de sua renda domiciliar. Qual dos itens descreve de forma mais prxima o nvel de renda de seu lar?
715
NDICE REMISSIVO*
A
Abordagem histrica 75 Abordagem para categorizao por composio nosolgica 76 Ver tambm case-mix Abordagem por algoritmo 426, 637 Abordagem relacionada demanda 182 Abordagem relacionada oferta 182, 183 Abordagem sociodemogrfica 76 Acessibilidade 5, 47, 57, 60-62, 65, 207, 210, 225, 226, 228, 229, 232, 234, 236, 237, 239, 241, 429, 482, 496, 499, 504, 507, 510, 648 Acesso 19, 20, 23, 28, 29, 49, 54, 57, 62, 65, 66, 109, 144, 167, 182, 196, 200, 208, 209, 211, 215, 218, 220, 222, 225-231, 232, 234-237, 241, 318, 333, 340, 368, 382, 383, 396, 431, 441, 459, 471, 473, 476, 482, 492, 493, 497, 503-511, 514, 516, 517, 528, 529, 533, 534, 550, 551, 557, 558, 565, 566, 572, 574-576, 586, 598, 610, 611, 620, 621, 625, 645, 646, 654, 660, 667, 668, 679, 680, 691, 705
ACG (Adjusted Clinical Group) 79, 81, 83, 86, 87, 457, 458 ADG (Adjusted Diagnostic Group) 80, 82, 83, 87, 88 Alemanha 26, 58, 183, 188, 323, 355, 570 584, 586, 587, 590, 592, 593, 672 Alocao de recursos 58, 75, 78, 169 APGAR 121, 707 Aspectos exclusivos da ateno primria 482, 539, 678 ASPN (Ambulatory Sentinel Practice Network) 287, 656, 657, 660 Assistentes mdicos 133, 163, 164 Ver tambm Profissionais nomdicos Ateno sade mental 165, 431 Ateno compartilhada 113, 128, 158, 346, 374, 375, 381-383, 410, 636 Ateno continuada 31, 44, 52, 113, 117, 127, 151, 197, 264, 346, 373, 385, 397, 408, 426, 486, 491, 508, 536, 611, 636, 638, 685 Ateno domiciliar 137, 169, 326, 327, 336
* Verso abreviada do original.
717
Ateno gerenciada 178, 181, 186, 188, 189, 192199, 201, 202, 221, 223, 240, 261-266, 269, 282, 286 Ateno Primria Avaliao da 5, 9, 48, 59, 257, 468, 481, 497, 498, 504, 505, 508, 511, 513, 522, 526 Benefcios da 33, 34, 40, 535, 547 Orientada para a comunidade 53, 533-535, 537, 538, 542, 555, 558, 690 Prtica de 99, 101, 107, 164, 188, 318, 322, 492, 571, 572, 574-578, 580-583, 641, 692 Profissionais de 5, 44, 53, 101, 108, 109, 114, 133, 146, 149, 318, 332, 336, 369, 373, 379, 381, 387, 409, 502, 504, 566, 597, 612, 639, 641, 643, 647, 656, 689 Responsabilidade 5, 8, 10, 133, 137, 205, 373, 544, 556 Ateno secundria 29, 43, 47, 52, 65, 138, 333, 384, 649 Ateno subespecializada 21, 44, 66, 109, 128, 153, 217, 222, 224, 239, 267, 315 Ateno terciria 29, 378, 386, 391, 636, 647, 691 Austrlia 26, 567, 571, 587, 589, 590, 592, 593, 667, 674, 685
Bem-estar 28, 91, 93, 94, 222, 319, 371, 446, 455, 544, 586, 665, 675, 688 Bnus 129, 191, 679, 694, 710
C
Cadastro de pacientes 5, 247, 270, 484, 566, 570-574, 576-579, 581-583 CADG (Collapsed Ajusted Diagnostic Groups) 83 Canad 26, 113, 150, 162, 183, 211, 270, 281, 337, 339, 340, 378, 396, 426, 465, 502, 525, 527, 543, 550, 552, 567, 573, 587, 589, 592, 602, 606, 611, 656, 674, 685 Canadian Medical Association 52, 69, 162, 170, 567, 595 Capitao 78, 79, 83-85, 178, 181, 184-187, 191-193, 381, 454, 575, 576, 578, 581, 582, 680, 685, 710 Carta de Lubliana 19, 665 Case-mix 11, 76-79, 81, 83, 88, 96-98, 371, 414, 474, 634, 648 662, 663 CID (Classificao Internacional de Doenas) 87, 110, 445, 446, 604, 606, 608, 612, 614, 618, 620, 634 CID-MC 80, 87, 634 Cirurgies 108, 109, 113, 155, 157, 279, 280, 302, 347, 355, 396, 500, 508 Classificao Internacional de Problemas de Sade 446, 452, 612, 620 CLSC (Centres Locaux des Services Communautaires) 166, 553
B
Blgica 354, 572, 584, 586, 587, 589, 592, 593, 674
718
ndice Remissivo
COC (Continuity of Care) 271-273, 502 Commission on the Costs of Medical Care 190 Comodidade 56, 228 Comorbidade 154, 456-458, 645 Consumer Assessment of Health Plans 506, 529 Continuidade da ateno 56, 61, 67, 113, 247, 249, 256, 271, 389-391, 396, 402, 405, 429, 502, 508 Ver tambm Longitudinalidade COOP 398, 633, 656, 657, 660 Custo-efetividade 20, 52, 194, 558, 692 Custos da ateno 77, 103, 140, 151, 187, 190, 202, 213, 217, 258, 265, 407, 420, 421, 565, 642, 669, 679
D
DALYs (Anos de vida ajustados por incapacidade) 524 Declarao de Alma-Ata 533, 665, 690 Declarao de Buenos Aires 665 Descentralizao 188, 194 Dinamarca 26, 188, 222, 224, 270, 574, 586-589, 592, 593, 625, 680 Direitos dos pacientes 528 DUSOI (Duke University Severity of Illness) 453, 477, 633
E
Efetividade 6, 7, 27, 64, 66, 133, 162, 165, 186, 194, 225, 292, 314, 318, 322, 328, 359, 385, 419, 432, 449,
452, 470, 472, 538, 539, 541-543, 553, 558, 605, 625, 631, 633, 638, 640- 643, 645, 646, 649, 654, 665, 671, 688, 689, 707 Enfermeiros 10, 133, 161, 163, 167, 586, 670, 683, 706 EPO (Organizao de prestadores exclusivos) 193 Eqidade 6, 7, 9, 14, 19, 20, 21, 27, 32, 33, 95, 194, 221, 419, 432, 481, 524, 553, 625, 631, 665-668, 670, 671, 673, 674, 680, 687, 688 Equipe 13, 46, 47, 50, 53, 57, 63, 127, 129, 134, 135, 155, 156, 160, 161, 164-169, 186, 192, 195, 197, 199, 233, 247, 248, 253, 265, 275, 276, 338, 357, 368, 370, 378, 381-383, 389, 409, 423, 429, 486, 488, 490, 493, 506, 522, 543, 550, 553, 558, 567, 581, 682, 683, 686, 707 Escore 49, 147, 159, 263, 271, 352, 434, 442, 446, 447, 450, 451, 491, 492, 494-497, 499, 500, 502, 503, 508, 510, 511, 513, 514, 567, 584, 586, 591-593, 633, 673, 699 Espanha 86, 87, 134, 158, 164, 183, 188, 270, 356, 443, 470, 504, 523, 527, 550, 575, 585, 587, 589, 590, 592, 634, 674 Especialistas 10, 19-21, 29, 31, 33, 34, 37, 38, 40, 51, 54, 63, 65, 104, 107-109, 111-114, 116, 117,
719
123-128, 134, 136-138, 140, 143, 145, 146, 149, 153-156, 158, 160, 166, 168, 183-185, 194, 196, 198, 200, 208, 211-213, 215, 216, 219-224, 238-241, 264, 272, 274, 278-281, 333, 341, 343, 347, 352, 355, 356, 358, 368-371, 374, 378, 379, 381-385, 387, 388, 391, 395, 396, 407-410, 426, 462, 500, 505, 507-510, 523, 524, 543, 547, 566, 570, 583, 602, 636, 646649, 651, 677, 680, 681, 683-686, 692, 705 Estados Unidos 9, 23, 25, 26, 37, 39, 87, 101, 102, 104-111, 114 -121, 122, 124-128, 133, 134, 138, 140, 142, 153, 154, 156, 159, 162, 164, 166-168, 179, 182, 184- 186, 189, 190-192, 194-196, 198-201, 210, 219, 221, 222, 224, 228, 237, 240, 251, 258, 261, 263, 266, 269, 275, 278, 279, 281, 282, 301, 318, 325, 330, 335, 337, 339, 341, 346, 378, 381, 386, 387, 404, 407, 422, 423, 425, 429, 431, 455, 456, 458, 461, 466-468, 469, 506, 507, 516, 517, 520-523, 527, 528, 539, 543, 544, 547, 550, 557, 576, 584, 587, 589, 590, 592, 593, 605, 608, 611, 613, 617, 618, 621, 622, 634, 636, 637, 656, 658, 659, 669, 670, 672, 674, 675-677, 682, 683, 686 Etiologia 72, 136, 168, 346, 487, 535
F
FAACT (Foundation for Accountability) 461, 462, 475 Farmacuticos 143, 161, 165, 610 Finlndia 25, 26, 164, 188, 270, 337, 544, 578, 586-588, 592, 593, 675, 685 Frana 26, 323, 385, 579, 584, 586, 587, 589, 590, 592, 593, 610
G
Gasto 27, 35-37, 40, 75-78, 90, 121, 123, 143, 144, 149, 163, 177, 183-185, 191, 208, 213, 220, 234, 323, 420, 427, 458, 466, 492, 494, 505, 506, 508, 509, 516, 605, 619, 653, 666, 674, 678, 679 691 GINI 391
H
HEALY (Anos de vida saudvel perdidos) 523, 524 HEDIS (Health Employers Data and Information System) 466, 467, 470 Histrico 8, 30, 59, 142, 153, 255, 271, 294, 295, 314, 367, 370, 394, 406, 407, 426, 440, 444, 454, 484, 506, 508, 512, 599, 600, 601, 611, 618, 686 HMO (Health Maintenance Organization) 114, 175, 191, 192, 243, 244, 261, 262, 288, 289, 348, 349, 360, 362, 372, 404, 412, 442, 478, 496, 497, 530, 577, 626 Honorrios 34, 566, 570-574, 576-579, 581-583, 710
720
ndice Remissivo
Hospitalista 156, 686 Hospitalizao 74, 80, 138, 143, 144, 149, 150, 152, 153, 156, 193, 197, 200, 211, 214, 219, 254, 257, 330, 397, 423, 441, 459, 468, 493, 522, 533, 546, 548, 550-552, 555, 599, 606, 672, 686
I
ICPC (Classificao Internacional da Ateno Primria) 613, 614, 617-620, 627, 629, 634, 663 Impacto 30, 31, 37, 39, 68, 71, 83, 88, 90, 103, 127, 136, 152, 163, 178, 184, 189, 200-202, 217, 221, 253, 259, 262, 266, 284, 299, 304, 306, 328, 381, 410, 421, 446, 451, 461, 468, 481, 490, 515, 517, 520, 522, 527, 566, 592, 594, 601, 604, 614, 632, 635, 637, 640-642, 655, 660, 666, 669, 675-677, 679, 680, 681, 683, 687, 689, 697, 706 Imunizao 148, 216, 217, 253, 334, 341, 408, 468, 470, 502, 505, 516, 534, 706, 711, 713 Indicadores de sade 27, 35, 515, 519, 588, 591-593, 673, 675-677 Indicadores socioeconmicos 38 ndices 392 Iniqidade 323, 669, 672, 673 Institute of Medicine 47, 69, 130, 232, 243, 248, 262, 287, 341, 361, 393, 397, 412, 470, 471, 475, 530, 539, 542, 560, 561, 621 Integrao da ateno 367, 397
Integralidade 5, 47-49, 51, 61-64, 67, 68, 163, 195, 198, 248, 251, 266, 284, 302, 313-318, 323, 324, 329, 330, 334, 335-344, 347, 348, 350-352 354, 357, 358, 365, 432, 482, 485-488, 491-497, 499, 502-504, 506, 507, 509-512, 514, 515, 539, 566, 567, 571-577, 579-583, 585, 645, 647, 648, 671, 699 Interao profissional-paciente 291, 307, 377 Internista 40, 103, 105, 107-109, 111, 113, 114, 123-125, 133, 134, 139, 140-144, 146-157, 168, 216, 223-225, 238-240, 266, 278-280, 348-352, 408, 409, 455, 500, 507, 510, 551, 577, 685 IPA (Associao de Prtica Independente) 191-193, 198
J
Joint Commission 422, 429, 469, 475
L
Lei de ateno inversa 421 Lembcke 422, 475 LICON (Probabilidade de continuidade) 272 LISECON (Likelyhood of Sequential Continuity) 392 Longitudinalidade 46, 48, 53, 57, 61, 62, 67, 68, 114, 163, 166, 195-197, 235, 247-250, 252-265, 267, 268, 271-284, 302, 331, 365, 366, 388, 390-392,
721
432-434, 482, 484, 485, 492, 493, 502-504, 506, 507, 509, 511-513, 539, 565, 567, 571-577, 579-583, 645, 646, 648, 683 Ver tambm Continuidade da ateno Luxembourg Income Study 694
M
Medicaid 97, 98, 121, 167, 202, 212, 233, 243, 254, 258, 262, 264, 286, 310, 329, 362, 441, 507, 516, 677, 714, 715 Medicare 95, 98, 121, 167, 179, 202, 232, 233, 262, 285, 458, 467, 475, 663, 676, 677 Medicina alternativa 167 Medicina de famlia 43, 52, 78, 107, 118, 120-124, 126 134, 142, 151-153, 159, 207, 405 219, 225, 266, 273, 278, 333, 349, 350, 378, 403, 404, 425, 426, 432, 438, 443, 450, 496, 570-574, 576, 577, 580-583, 602, 633, 652, 665, 670 Mdicos 7, 9, 10, 29, 30, 32, 34, 37, 38, 40, 43, 44, 47, 49, 58, 64, 72, 79, 80, 88, 101, 102-114, 116, 117, 120-129, 133-164, 167-169, 183-187, 189-199, 201, 202, 208, 211, 213, 215-221, 223, 230, 232, 238-241, 248, 249, 251-253, 255, 257, 261-264, 266, 274-282, 284, 292-295, 297-302, 304-307, 317, 325, 326, 327, 330, 333, 338, 341,
343, 345, 346-352, 354-358, 365, 370, 372, 373, 375-385 387, 389, 391, 394-403, 405, 408-410, 423-428, 431-434, 438, 442, 449, 453-455, 458, 462, 467, 470-472, 484, 485, 487, 488, 490, 491, 496-501, 503, 506-508, 510-514, 522, 523, 528, 535-537, 544, 547, 550-552, 565, 566, 570-583, 585, 586, 594, 598, 599, 606-608, 611, 617, 631, 640, 642, 643, 645-647, 649-652, 654, 656, 657, 670, 672, 679-686, 689, 692, 693, 697, 703, 705, 706, 711, 714 Metas de sade 526, 669 Microreas de risco 548, 551 MIPs (Managed Indemnity Plans) 190 MMCI (Modified Continuity Index) 273 Morbidade 23, 35, 71-83, 87, 88, 90, 92, 209, 241, 339, 371, 446, 448, 457, 458, 488, 524, 527, 544, 548, 555 Mortalidade 23, 25, 27, 35, 37-39, 72, 93, 149, 154, 156, 209, 224, 241, 339, 445-447, 488, 516, 519-521, 523, 527, 533, 534, 537, 546, 547, 555, 589, 592, 593, 606, 612, 618, 706
N
NAMCS (Pesquisa Nacional de Ateno Mdico-Ambulatorial) 102, 119 Necessidades de pesquisa 6, 9, 631 Necessidades de sade 1, 3, 4, 31, 53, 61, 160, 316, 328, 335, 338,
722
ndice Remissivo
340, 343, 356, 367, 419, 484, 486, 488, 512, 515, 523, 524, 539, 540, 544-548, 552, 554, 555, 603, 619, 640, 644, 650, 703 Neurologia 112, 116, 117, 122, 156
O
Objetivos de sade 670 Obstetrcia 108, 114, 122, 125, 134, 200, 337, 425, 684 Organizao Mundial da Sade 19, 21, 31, 52, 91, 92, 93, 335, 548, 549, 608, 612, 666, 690 ORYX 469, 475
P
Pacientes simulados 234, 461, 490 Pases Baixos 58, 73, 188, 270, 353, 356, 580, 585-588, 590, 592, 608, 611, 617, 619, 625, 674 PCAS (Primary Care Assessment Survey) 508 PCAT (Instrumento para avaliao da ateno primria) 513, 514 Pediatria 104, 107, 109, 121, 122, 124, 125, 326, 327, 331, 336, 352, 425, 491, 494, 495, 577, 588, 652, 656, 686 Planejamento e oramento 86 Poltica de sade 325, 466, 563, 640, 641, 651, 665, 667, 668 Populao eletiva 57, 60-62, 166, 267, 269, 282, 539, 604 Porta de entrada 7, 52, 195, 208, 211, 212, 219-222, 223- 225, 349, 565, 583, 646, 679, 680 PPO (Organizao de Provedores Preferenciais) 190, 193, 198 Prescrio 66, 116, 147, 148, 150,
157, 252, 292, 325, 327 377, 426, 443, 444, 470, 484, 528, 604, 610, 611, 637, 655 Prevalncia 72, 90, 151, 158, 214, 271, 315, 387, 427, 527, 545, 604, 605, 637, 687 Preveno 20, 28, 31, 43, 44, 51, 52, 64, 103, 105, 107, 110, 116, 120, 146, 213, 307, 318-320, 321, 322, 328, 339, 342, 351, 428, 448, 469, 510, 523, 527, 543, 546-548, 581, 618, 642, 651, 679, 698 Primeiro contato 5, 44, 46, 48, 51, 52, 54, 56, 61, 62, 67, 68, 104, 153, 163, 193, 195, 196, 207-215, 217, 222, 225, 226, 235-237, 239-241, 248, 250, 264, 266, 284, 302, 331, 365, 368, 390, 392, 432, 482, 484, 492, 502, 504, 507, 508, 510, 512-514, 550, 565, 567, 571-577, 579, 580-583, 637, 646-648, 676, 699 Privatizao 187, 323, 666 Problemas sensveis ateno ambulatorial 522, 527, 551 Profissionais no-mdicos 5, 133, 134, 161-165, 167, 193, 248, 387, 399, 583, 585, 638, 640, 642, 690, 692 Prognstico 156, 198, 293, 452, 453, 599, 644, 655 Pronturios mdicos 63, 65, 140, 142-147, 150, 151, 159, 235, 273, 274, 375, 376, 380, 393, 394, 395, 401, 404, 410, 424-426, 440, 444, 453, 458, 460, 462, 484, 485, 487, 489,
723
522, 597, 598-600, 603, 605, 607, 608, 615, 617, 619, 625, 637, 638, 649, 705 PROs (Pesquisa Peditrica em Consultrio) 287, 467, 656, 657, 663 PROSPER (Relatrios dos Pacientes sobre o Desempenho do Sistema) 497
Q
QALY (Anos de vida ajustados pela qualidade) 524 Qualidade dos servios 419, 470, 528, 635
R
Rede Europia de Pesquisa 656, 657 Reforma da ateno sade 7, 9, 178, 181, 188, 189, 201, 316, 585, 665-667, 679, 680 Reino Unido 26, 76, 117-119, 158, 164, 183, 185, 188, 201, 270, 331, 337, 355, 381, 443, 505, 522, 585-588, 590, 592, 593, 610, 611, 618, 619, 625, 653, 667, 674
S
Sade comunitria 64, 194, 256, 328, 342, 540, 544, 607, 639 Sade pblica 6, 64, 71, 122, 318-323, 331, 357, 498, 519, 533, 534, 553, 556-558, 573, 584, 670, 690, 694, 706 SECON (Continuidade Sequencial) 391, 392 Segurana das informaes 607, 622, 624, 625
Servios de sade 4, 7, 9, 10, 19, 21, 22, 27, 30-32, 34, 43, 48, 51, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 120, 133, 138, 155, 164, 166, 177-179, 181-184, 187, 188, 193, 194, 201, 202, 208, 213, 221, 225, 228, 256, 282, 283, 314, 320, 324, 326, 331, 335, 337, 338, 340, 358, 367, 381, 382, 419-421, 432, 446, 452, 456, 459, 461, 467, 469, 488, 490, 505, 515-517, 519, 525, 528, 533-535, 538, 539, 541, 543, 546, 552-554, 565, 570, 591, 597, 602, 615, 618, 619, 621, 632, 640-642, 644, 645, 651-653, 656, 658-660, 666-668, 671, 673, 677, 678, 680, 688, 689, 698, 701 Sistemas de informao 6, 8, 31, 188, 194, 267, 394, 395, 399, 429, 432, 444, 471, 472, 522, 536, 597, 601-603, 605, 614, 615, 617, 619, 637, 639, 650, 651, 654, 687, 689 Sistemas de sade 5, 7, 10, 11, 14, 28, 31, 33-36, 51, 54, 57, 74, 127, 129, 177, 178, 189, 198, 202, 266, 268, 275, 307, 314, 318, 325, 335, 381, 385, 386, 421, 452, 455, 465, 470, 488, 516, 518, 520, 525, 529, 536, 544, 547, 565, 568, 587, 605, 617, 621, 632, 633, 637, 665-669, 671, 674, 679, 682, 684, 685, 689, 690 Sistemas de servios de sade 8, 101, 178, 188, 556, 631
724
ndice Remissivo
Subespecialistas 5, 10, 20, 43-45, 65, 101, 107, 112, 127, 128, 133, 153, 155, 157, 158, 198, 215, 220-222, 224, 238, 239, 279, 302, 304, 347, 378, 381, 391, 500, 685, 692 Sucia 25, 26, 76, 138, 188, 270, 544, 583, 585-587, 589, 592, 611
T
Taxa de retorno do encaminhamento 393 Taxas de doena 224, 548 Tecnologia 1, 3, 4, 45, 52, 56, 75, 137, 168, 169, 177, 217, 304, 305, 323, 523, 545, 555, 565, 641, 645, 650, 651, 660, 672, 676, 678, 691 Treinamento 45, 47, 56, 66, 121, 123-126, 133, 137-139, 145, 155, 156, 157, 161, 164, 168, 169, 266, 273, 304-306, 321, 336, 342, 343, 422, 426, 453, 463, 464, 491-496, 528, 544, 558, 570, 586, 632, 640, 641, 643, 648, 649, 651, 652, 654, 659, 681, 683, 686, 692, 693, 707 Triagem 146, 273, 449, 458, 704
U
U.S. National Health Interview Survey 516 UPC (Continuidade do profissional usual) 271-273
V
Vulnerabilidade 94, 645
725

Atencao Primaria

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Atencao Primaria

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology Publicado anteriormente por: 1998 by Oxford

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

Fonte: adaptado de Starfield (1974).

3. Morbidade na Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

3. Morbidade na Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

3. Morbidade na Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

DESCREVENDO A ATENO PRIMRIA

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

* Sessenta e um por cento quando excludas as consultas de bebs e crianas saudveis.

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

Fonte: Schappert (1996).

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

Tabela 4.10 Os 10 principais diagnsticos na prtica da Ateno Primria

A FAMLIA NA ATENO PRIMRIA

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

4. Descrevendo a Ateno Primria

PROFISSIONAIS DE ATENO PRIMRIA, SUBESPECIALISTAS E OUTROS PROFISSIONAIS NO-MDICOS

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos

BASES TERICAS PARA O MDICO DE ATENO PRIMRIA

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos