MELANOMA

1. Delinear a estrutura bsica da pele.

a) HIPODERME Liga a derme aos ossos e msculos subjacentes e fornece-lhe vasos sanguneos e nervos; - Tecido conjuntivo laxo (clulas separadas por abundante matriz extracelular) at 3 cm, com fibras de colagnio reticulares e elastina; - Contm fibroblastos (sintetizam protenas de elastina, colagnio e factores de crescimento), macrfagos e clulas adiposas (funcionam como acolchoamento, isolado e armazenamento de energia em triglicridos). b) DERME Tecido conjuntivo denso com fibroblastos, algumas clulas adiposas e macrfagos; - Responsvel pela maior parte da fora estrutural da pele; - As terminaes nervosas, folculos pilosos, msculos lisos, glndulas e vasos linfticos estendem-se at derme; 1. Reticular Camada fibrosa de elastina e colagnio orientadas (rompe estria); 2. Papilar Contm mais clulas, vasos e menos fibras (mais finas e dispostas de forma mais solta). c) EPIDERME Epitlio de descamao estratificado, no contm vasos e alimentada por difuso (papilar); - Contm querancitos ou clulas de Malpighi (produzem queratina fora estrutural e permeabilidade); - As clulas so produzidas por mitose nas camadas profundas e empurram as mais velhas para a superfcie onde descamam. Enquanto avanam mudam de forma e composio qumica (queratinizao) e morrem (40-50 dias). 1. Basal uma nica camada de clulas cbicas ou cilndricas, ligadas por hemi ou desmossomas (licoprotenas), clulas de Merkel (clulas sensoriais); 2. Espinhosa 8 a 10 camadas de clulas planas poligonais. Vo-se achatando e forma-se fibras de queratina e corpos lamelares, contm melancitos (produzem melanina) e clulas de Langerhans (sistema imunitrio); 3. Granulosa 2 a 5 camadas de clulas planas losangulares. Contm grnulos de querato-hialina. As camadas superficiais degeneram, excepto as fibras e os grnulos; 4. Translcida Camada fina e transparente que contm vrias camadas de clulas mortas. Mantm as fibras e os grnulos da camada anterior dispersas; 5. Crnea 25 ou mais camadas de clulas crneas escamosas mortas com invlucro proteico e preenchidas com queratina mole.

2. Usar a linguagem sobre neoplasias corretamente.

Tumor = Neoplasia Neocrescimento espontneo de tecido, formando uma massa anormal, sem qualquer funo til. Alteraes irreversveis do padro de crescimento celular. Morfologia anormal e ncleo aumentado;

Tumor benigno Crescimento lento e ordenado, pouca leso no tecido circundante, cpsula fibrosa com linha de separao (fcil remoo) e prognstico favorvel. Terminao em oma e provem de clulas mesenquimatosas (Fibroma, condroma, osteoma) os clulas epiteliais (Adenoma - tumores com padro glandular ou derivados de glndulas; Cistoadenoma - tumor epitelial que forma uma massa qustica; Papiloma - tumor com projeces digitiformes; Plipo - leso exoftica que se projecta ao lume) Tumor maligno = Cancro Crescimento rpido, agressivamente invasivo, com envio de colunas de clulas para o interior de tecidos normais, cpsula rara ou incompleta e sem separao (difcil remoo); metstases (migrao do tumor 1 originando o 2); prognstico desfavorvel. Terminao em carcinoma quando procedem das clulas epiteliais derivadas de qualquer das trs camadas germinativas (Adenocarcinoma - padro glandular; Carcinoma epidermide - reproduz clulas pavimentosas) ou sarcoma quando procedem dos tecidos mesenquimatosos(Fibrossarcoma, lipossarcoma, leiomiossarcoma). Existem as excepes de linfomas, melanoma e seminoma.

3. Elaborar um sistema bsico de classificao de tumores, com base nas caractersticas morfolgicas que discriminam entre tumores benignos e malignos e outro sistema baseado em tipos de tecido normais.
Tecido normal Epitlio Conjuntivo SNC Hematopoiticos Classificao de tumores Carcinomas Sarcomas Blastomas Leucemias Linfomas Prefixo para a classificao Adeno, pavimento, basal, ductal Osteo, leimio, lipo, Medulo, neuro, retino, glio

4. Descrever as trajetrias atravs das quais os tumores se disseminam e os princpios bsicos de estadiamento dos tumores. Este tpico ser explorado em maior profundidade no ano 2.
TRAJETRIAS ATRAVS DAS QUAIS OS TUMORES SE DISSEMINAM Para a cascata metasttica ocorrer, devero ocorrer os seguintes passos (ao nvel das clulas neoplsicas): 1 Invaso Local: Corresponde invaso do tecido hospedeiro, processo que ocorre novamente aps as clulas neoplsicas se acumularem no local distncia. Envolve 4 processos interdependentes e simultneos: 1.1 Perda de adesividade celular: Em clulas no neoplsicas, a adesividade intercelular ocorre devido s ligaes que ocorrem entre as vrias clulas (atravs da E-caderina, que uma protena transmembranar que liga 2 clulas diferentes), ou s ligaes que ocorrem entre as clulas e as protenas da matriz extracelular (MEC) que as circundam (atravs de molculas denominadas integrinas). Nesses casos (clulas no neoplsicas), quando h um destaque de uma clula relativamente s suas vizinhas ou MEC, ocorre apoptose (ou seja, para sobreviverem as clulas tm que estar em contacto umas com as outras). Alteraes ao nvel das E-caderinas ou integrinas podem levar a que a clula neoplsica no sofra apoptose quando se destaca, podendo assim prosseguir o processo metasttico. 1.2 Protelise (degradao da MEC): As clulas neoplsicas segregam (ou induzem outras clulas a segregar) enzimas proteolticas, o que leva a que estas consigam degradar o MEC (que composto por membranas basais e por tecido conjuntivo intersticial) e posteriormente penetrar a circulao sangunea ou linftica. 1.3 Motilidade das clulas neoplsicas: Para alm de degradarem a MEC, as clulas neoplsicas tm que ser capazes de se mover atravs da MEC degradada, sendo que o seu movimento ameboide. 1.4 Angiognese: Embora os tumores com menos de 2-3 mm de dimetros possam obter os nutrientes necessrios ao seu crescimento atravs de difuso, os tumores de maiores dimenses necessitam de formar novos capilares para que possam crescer. Esta neovascularizao assim determinante para o processo de metastizao (h vrios estudos que demonstram uma associao entre a extenso tumoral - quer local quer distncia - e o grau de angiognese). Sequncia da angiognese: Secreo de fatores indutores angiognicos por parte do tumor Degradao proteoltica da membrana basal e da MEC circundante Proliferao e migrao das clulas endoteliais (que se encontravam no interior dos vasos sanguneos ou linfticos) em direo fonte do estmulo angiognico Remodelao para formar uma nova rede capilar (que liga a rede sangunea/linftica ao tumor).

Exemplos de indutores da angiognese (cuja secreo aumenta na presena de neoplasias, favorecendo a neovascularizao): Fator de crescimento do endotlio vascular (VEG: vascular endothelial growth factor); Fator do crescimento bsico de fibroblastos (bFGF: basic fibroblast growth factor); Fator transformador do crescimento (TGF, transforming growth factor);

 Fator de necrose tumoral alfa (TNF-: tumor necrosis factor); Fator de crescimento epidrmico (EGF: epidermal growth factor). Exemplos de inibidores da angiognese (cuja secreo diminui na presena de neoplasias, favorecendo a neovascularizao): Interferes; Fator plaquetar 4; Anlogos da vitamina D; Trombospondina; Angiostatina; IL 1, 4 e 12; Drogas com atividade anti-angiognica: aspirina, captopril, talidomina, drogas citostticas (antiestrognios, bleomicina, metotrexato, retinoides, taxanos). 2 Disseminao das clulas neoplsicas: Normalmente as clulas metastticas so transportadas para localizaes secundrias atravs da circulao sangunea ou linftica (outras vias de metastizao: atravs das cavidades do organismo, como a cavidade peritoneal; atravs de passagens naturais, como do urotlio alto para a bexiga; devido a interveno mdica, como no caso de uma bipsia por puno com agulha de um tumor renal, que pode semear clulas em todo o trajeto da agulha); Apenas 1 em cada 10000 clulas sobreviver circulao sangunea ou linftica, podendo originar posteriormente metstases: o Perigos que clulas neoplsicas sofrem na circulao: destruio mecnica, ao do xido ctrico produzido pelas clulas endoteliais e macrfagos; contacto fcil com os leuccitos (principalmente clulas natural killer e os macrfagos); o Defesa das clulas neoplsicas a esses perigos: produzem substncias qumicas agregantes (tromboplastina, procoagulante A, fosfatilserina) Promoo da agregao plaquetar e da formao de depsitos de fibrina Formao de mbolos de clulas neoplsicas (que esto agregadas e sob o efeito dos fatores de crescimento plaquetares) Aumento da hiptese de sobrevivncia das clulas neoplsicas. A disseminao linftica promove mais a metastizao: As clulas neoplsicas multiplicam-se nos gnglios linfticos Gnglios tornam-se fonte de novos mbolos Gnglios invadidos aumentam de tamanho, tornando-se visveis ou palpveis (adenopatias) Essa obstruo da drenagem linftica pelas metstases ganglionares favorece o aparecimento de circulao colateral Aumento da disperso do tumor. 3 Localizao secundria (homing): Embora a distribuio dos locais de localizao tumoral secundria possa refletir os padres anatmicos da circulao sangunea e linftica, cerca de 40% dos casos no podem ser explicados nesta base. De facto, a maioria dos cancros mostra um padro metasttico preferencial para certos ossos (metastizao seletiva). Processos que contribuem para a metastizao seletiva: o Adeso especfica ao endotlio e membrana basal sub-endotelial (adressage): As clulas endoteliais capilares, entre diferentes rgos, mostram uma marcada heterogeneidade em termos de morfologia, funo, metabolismo, composio antignica e resposta aos fatores de crescimento. Assim se explica que certas metstases apresentem uma adesividade aumentada em endotlios que circundem determinados rgos/tecidos alvo. o Extravasamento e invaso seletiva: Os vrios tipos de MEC diferem entre si nos seus vrios componentes, podendo, por isso, influenciar o sucesso do extravasamento e invaso das clulas tumorais no rgo alvo. As enzimas proteolticas produzidas e libertadas pelas clulas tumorais tanto podem ter um efeito eficaz na degradao da MEC que rodeia certos rgos (facilitando assim que o tumor se dissemine nesse tecido), como serem ineficazes em MEC diferentes (tornando a metstase difcil ou impossvel). o Microambiente do rgo novo: A atividade metablica do tecido alvo produz substncias quimiotticas para certas clulas tumorais, mas no para outras. Os tecidos alvo tambm produzem fatores de crescimento, que podem estimular o crescimento de certas clulas neoplsicas que cheguem at eles, no estimulando outras clulas neoplsicas diferentes. Concluindo, para que o processo metasttico seja eficaz toda esta cadeia de eventos tem que ocorrer.

PRINCPIOS BSICOS DE ESTADIAMENTO DOS TUMORES - SISTEMA TNM (TUMOR ENVOLVIMENTO GANGLIONAR METSTASES)
CLASSIFICAO GERAL (SISTEMA TNM) Fonte: TNM Classificao de Tumores Malignos, UICC (na dropbox)

CLASSIFICAO CLNICA - TMN

(tem por base as evidncias obtidas antes do tratamento; evidncias surgem do exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia, explorao cirrgica e outros exames relevantes) Tumor Primrio (T) sua extenso Tx: o tumor primrio no pode ser avaliado T0: no h evidncia de tumor primrio Tis: carcinoma in situ T1, T2, T3, T4: tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio Envolvimento ganglionar (N) ausncia ou presena e extenso de metstase nos gnglios linfticos regionais Nx: os gnglios linfticos regionais no podem ser avaliados N0: ausncia de metstase nos gnglios linfticos regionais N1, N2, N3: Comprometimento crescente dos gnglios linfticos regionais Metstases distncia (M) ausncia ou presena de metstases distncia Mx: a presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0: ausncia de metstase distncia M1: metstase distncia

CLASSIFICAO PATOLGICA - pTMN

(tem por base as evidncias obtidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidncia adicional conseguida atravs da cirurgia e do exame histopatolgico; exame histopatolgico do tumor primrio: resseco ou bipsia do mesmo; exame histopatolgico dos gnglios linfticos regionais: remoo representativa dos ndulos e anlise; exame histopatolgico da metstase distncia: exame microscpico) Tumor Primrio (pT) sua extenso pTx: o tumor primrio no pode ser avaliado histologicamente pT0: no h evidncia histolgica de tumor primrio pTis: carcinoma in situ pT1, pT2, pT3, pT4: tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio, comprovado histologicamente Envolvimento ganglionar (pN) ausncia ou presena e extenso de metstase nos gnglios linfticos regionais pNx: os gnglios linfticos regionais no podem ser avaliados histologicamente pN0: ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais pN1, pN2, pN3: Comprometimento crescente dos gnglios linfticos regionais, comprovado histologicamente Gnglio sentinela (sn) o primeiro gnglio linftico a receber drenagem linftica do tumor primrio. pNx (sn): o gnglio sentinela no pode ser avaliado pN0 (sn): ausncia de metstase no gnglio sentinela pN1 (sn): metstase no gnglio sentinela Clulas tumorais isoladas (CTI) formam pequenos grupamentos celulares com menos de 0,2 mm na sua maior dimenso pN0: ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais; nenhum exame para identificao de clula tumoral isolada pN0 (i-): ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais; achados morfolgicos negativos para CTI pN0 (i+): ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais; achados morfolgicos positivos para CTI pN0 (mol-): ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais; achados no-morfolgicos negativos para CTI pN0 (mol+): ausncia, histologicamente, de metstase nos gnglios linfticos regionais; achados no-morfolgicos positivos para CTI pN0 (i-) (sn): ausncia, histologicamente, de metstase no gnglio sentinela; achados morfolgicos negativos para CTI pN0 (i+) (sn): ausncia, histologicamente, de metstase no gnglio sentinela; achados morfolgicos positivos para CTI pN0 (mol-) (sn): ausncia, histologicamente, de metstase no gnglio sentinela; achados no-morfolgicos negativos para CTI pN0 (mol+): ausncia, histologicamente, de metstase no gnglio sentinela; achados no-morfolgicos positivos para CTI Metstases distncia (pM) ausncia ou presena de metstases distncia pMx: a presena de metstase distncia no pode ser avaliada microscopicamente pM0: ausncia de metstase distncia, microscopicamente pM1: metstase distncia, microscopicamente

CLASSIFICAO DO MIELOMA MALIGNO (SISTEMA TNM) Fonte: TNM vdeo do melanoma da aula Histria Clnica e Exame Fsico de Leses Cutneas, do Dr. Pedro Viegas (na dropbox)

5.

Construir um conhecimento bsico dos mecanismos de controlo do ciclo das clulas e da sua relevncia para o desenvolvimento de tumores.

As clulas possuem mecanismos para coordenar os processos de sntese no ncleo e no citoplasma e tambm para marcar o incio e a concluso das diferente fases do ciclo celular. No controle das divises celulares intervm dois tipos moleculares: 1. 2. Ciclina: ciclinas G1 (ciclina D), ciclina S (ciclina E e A) e ciclinas mitticas (ciclinas B e A) - As ciclinas so polipptidos cuja concentrao varia ao longo do ciclo celular; Cinanesesdependentes de ciclinas (CDKs): CDK4 e CDK6 (fase G1), CDK2 (fase S) e CDK1 (fase M) A sua concentrao constante ao longo do ciclo celular;

As ciclinas activam as CDKs formando complexos moleculares Cdk-ciclinas. As cinases activadas fosforilam molculas cruciais para que ocorra a diviso celular.

Cada ciclina surge em determinada fase do ciclo celular porque a sua transcrio depende da ciclina expressa anteriormente. A presena de um complexo activado de ciclina-cdk resulta na activao de um factor de transcrio que responsvel pela induo da transcrio da ciclina que intervm na fase seguinte do ciclo celular. Uma determinada ciclina desaparece quando o gene que a origina deixa de ser transcrito e o mRNA e protena produzidos anteriormente so degradados.
Figura 1 - Actividade das ciclinas e formao de complexos ciclinas-Cdks no ciclo celular de clula de mamfero

Assim, podemos destacar as ciclinas como um importante factor de regulao, que controla a passagem entre fases do ciclo celular e actua nos chamados checkpoints do referido ciclo. Estas protenas controlam a passagem da fase G1 para a fase S e da G2 para a mitose. Se em alguma destas fases for detectada qualquer tipo de anomalia (por exemplo um dano no DNA) o ciclo interrompido at que o defeito seja reparado e o ciclo celular possa continuar. Caso isso no acontea, a clula conduzida apoptose. Desta forma, os checkpoints correspondem a mecanismos que impedem a formao de clulas defeituosas.

Fig. 2 : Principais pontos de controlo do ciclo celular: - No final de G1, antes da fase S de replicao (Ponto de Restrio). -Transio G2/M, antes do incioda mitose.

Desta forma, vejamos o que pode correr mal: Os oncogenes, quando activos, estimulam a ocorrncia de diviso celular e os genes oncosupressores de tumor, quando activos, inibem a ocorrncia de diviso celular. O equilbrio na actuao desses dois grupos de genes resulta no perfeito funcionamento do ciclo celular.

Fig. 3: Ciclo oncognese

Podemos comear por uma experincia do Sr. Timothy Hunt que consiste em pr clulas em cultura, estimula-se a proliferao e a diviso celular e observa-se o aparecimento de uma protena que desaparece e volta a aparecer no ciclo seguinte: as ciclinas (criam-se e destroem-se ao longo do ciclo celular). As CDK por seu lado mantm-se constantes durante o ciclo. Existem tambm os inibidores das CDK P16, P21, etc. Destes... Oncogenes (aceleradores do ciclo celular) Oncossupressores (traves do ciclo celular) Ciclinas e CDK; Inibidores CDK

Um acontecimento que nos deve deixar alerta para a questo da oncognese o (1) aumento dos factores de crescimento ou a maior sensibilidade aos mesmos. Estes factores de crescimento podem possuir diferentes origens, inclusive a prpria clula. Ou seja, uma clula neoplsica , ela prpria, muitas vezes produto dos seus prprios factores de crescimento e passa a ter uma situao sustentada. Agora, por exemplo, vejamos o Transforming Growth Factor Beta (TGF-), (que um factor de crescimento para determinado tipo de clulas) e um factor inibidor do crecimento para outras. Ento se ns tivermos uma mutao do receptor do TGF- que impea a sua actuao temos um oncogene, na medida em que a clula se torna (2) insensvel aos inibidores dos factores de crescimento (nomeadamente TGF-). Ou seja, a clula perde a sensibilidade ao elemento que sinaliza quando a mesma deve parar de proliferar. Outro elemento importante para compreender a oncognese das clulas a sua (3) imortalidade consequncia

dos telomeros. A cada diviso h um encurtamento dos telmeros e isto faz com que as clulas tenham um lifespan. Ou seja, as clulas no neoplasicas tm um numero limite de divises que determinado pelos telmeros. J as clulas neoplasicas perdem esse limite e isto d-se pela expresso da telomerase (enzima com funo adicionar sequncias especficas e repetitivas de DNA extremidade 3' dos cromossomos, onde se encontra o telmero). Cerca de 90% das neoplasias humanas estudadas apresentam nveis altos de telomerase. (4) Problemas com os mecanismos de apoptose so tambm importantes no que oncognese diz respeito. Existem dois tipos de protenas que intervm no ciclo celular e regulam o mecanismo de apoptose, nomeadamente as proteinas pr e anti-apoptticas. As pr-apoptticas so aquelas que induzem a morte celular (caso estejam aumentadas no h problema nenhum porque as clulas morrem) apenas vo morrer a um ritmo maior que o normal. Se as anti-apoptose estiverem aumentadas, ou seja se houver bloqueio da apoptose, criamse condies para haver uma neoplasia. Agora, estando a clula neoplasica a crescer, no so inibidas, bloquearam a apoptose e esto a fazer telmeros porque tm a actividade da telomerase aumentada, necessitam ento da (5) angiogenese: pode ser activada pela hipoxia, mas tambm activada pela formao das prprias clulas neoplsicas de vascular endothelin growth factor (VEGF). No final, esta a faltar apenas um elemento da figura 3 que a (6) mobilidade/invaso, to caracterstico das neoplasias (capacidade metasttica de algumas neoplasias). Assim, os oncogenes so responsveis pelo (1) aumento dos factores de crescimento, (2) tornam a clula insensvel a factores de inibio, (3) bloqueiam a apoptose, (4) induzem a produo de telomerase, (5) induzem a produo de vasos (angiognese) e (6) fazem aumentar a mobilidade e a invaso.

6. Clarificar a natureza e o percurso do melanoma maligno; comparar com o carcinoma das clulas basais e de clulas escamosas.
Doena Melanoma maligno Epidemiologia Homens: 5 maior cancro; zona superior da regio dorsal; Mulheres: 4 maior cancro; regio dorsal e pernas. Risco aumentado: pele clara, cabelo ruivo ou louro, olhos azuis, eflides, propenso a queimaduras solares radiao UV; nevus displsicos, SI enfraquecido, histria pessoal e/ou familiar de melanoma e/ou cancro da pele, exposio a carcinogneos Fatores genticos: 10-15% origem familiar - aumento progressivo do n casos detetados - incidncia Europa: 10/100000 hab/ano - incidncia Portugal: 8/100000 hab/ano Onde surge Melancitos da: pele, mucosas oral e anogenital, esfago, meninges, olhos. Caractersticas clnicas - Geralmente assintomtico mas pode ter prurido associado; - Sangramento, ulcerao e dor; - Sinais clnicos de malignidade: bordos irregulares; variao de padro de pigmentao e cor; variao de tamanho; variao forma (ver quadro de Caractersticas Clnicas dos vrios tipos de melanoma) - Padro crescimento: crescimento radial crescimento vertical (ver imagem) - nevos displsicos podem ser precursores do melanoma - pode reaparecer passados vrios anos Ndulos rosados com telangiectasias; crescimento lento Diagnstico - Histria clnica completa; - Exame fsico (inspeo completa pele e mucosas; dermoscopia; palpao gnglios linfticos; raio-X, TC ou TM; nveis sanguneos LDH); - bipsia excisional ou incisional Metastizao Metastiza rapidamente pelo sistema linftico ou sanguneo; 1 metstase: gnglios linfticos regionais fgado, pulmes, ossos, crebro (locais + comuns). Diagnstico diferencial (ver imagem) Preveno - Proteo solar (protetor com FP >=15; roupas; evitar exposio solar entre 10h e 14h e por horas excessivas); - informao sobre risco hereditrio e conhecimentos bsicos de sinal de perigo; - consultas de rotina para pacientes com histria de melanoma e nevos atpicos; - cuidado com frmacos que aumentam sensibilidade aos efeitos do sol - deteo remota com a regra ABCD (ver imagem) Tratamento (ver imagem) - uma vez metastizado, a cura improvvel. Estadiamento 4 estdios (ver imagens)

Carcinoma das clulas basais

1 + comum decorrente da exposio solar; pessoas com pele clara; exposio crnica ao sol; rara metastizao

Clulas basais da epiderme.

Rara

Dermatose inflamatria benigna, eczema, psorase; melanoma

Igual melanoma

Carcinoma clulas escamosas

das

Maior incidncia em homens; exposio solar fator + predisponente ( leso DNA; efeito imunossupressor direto); sequncias de DNA virais

Queratincitos.

Ndulos de crescimento rpido; tendncia para ulcerar e sangrar

Cresce rapidamente e pode metastizar.

Igual melanoma

Melanoma maligno Os melancitos surgem no tubo neural ectoderme esto alojados na camada basal da epiderme (produzem melanina)

E para Evoluo? (alteraes nos nevos implicam risco aumentado)

7. Explicar o que constitui uma 'cura' clnica.

A noo de cura clnica no Melanoma controversa. Alguma literatura considera o Melanoma in situ como onde se pode falar em cura a 100%, embora mesmo nesses casos o seguimento do doente essencial, mesmo aps a exciso do mesmo. O Melanoma metasttico incurvel, sendo o tratamento do mesmo apenas paliativo. A falta de consenso sublinha a importncia do diagnstico precoce e das estratgias de preveno para diminuir a mortalidade por melanoma.

Estadiamento O Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliao da dimenso do tumor primrio (T), a extenso da disseminao em linfonodos regionais (N) e a presena ou no de metstases distncia (M). Na interpretao de cada fator so analisadas as diversas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4, para o comprometimento linftico, de N0 a N3, e, para as metstases distncia, de M0 a M1. A combinao das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estdios clni- cos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores s so classificados em trs estdios. O estadiamento clnico representa o mais importante meio para definir o prognstico e a teraputica dos pacientes. (Ver tabela pgina 6)

Stage 0. O carcinoma est in situ. Significa que as clulas anormais esto confinadas epiderme sem invaso.

Stage I. No estadio IA, o tumor menor de 1.0 mm, as clulas dividem-se lentamente e no h ulcerao. Estadio IB tumores apresentam a mesma espessura mas com uma taxa mittica ou ulcerao mais rpida. No estadio I, no h cancro no tecido linftico ou outros orgos.

Stage II. Este estadio dividido em 3 gruposA, B, e C baseado na espessura/ulcerao dos tumores. No estadio II, no h disseminao linftica ou outros rgos.

Stage III. No estadio III, dissemina-se pelos tecidos linfticos. O estadio clnico inclui tumores de qualquer tamanho com metstases linfticas. O estadio patolgico divide tumores de qualquer tamanho em 3 grupos, baseado na ulcerao extenso do crescimento nos tecidos linfticos.

Stage IV. Ocorre disseminao para um ou mais locais distantes do tumor primrio. Estadio IV inclui todos as subcategorias de a c.

8. Fazer uma lista dos principais tipos de tratamento de cancro e indicar a relevncia de cada um deles de acordo com a etapa de desenvolvimento e os tipos histolgicos de cancro.

Principais Tipos de Tratamento de Cancro Os frmacos antineoplsicos mais usados podem englobar-se em trs grandes grupos com as suas respectivas subdivises: 1- Frmacos que interatuam de modo direto com o DNA Alquilantes (Ciclofosfamida) Antibiticos antineoplsicos (Bleomicina)

2- Frmacos que interatuam de modo indireto com o DNA Antimetabolitos (Metotrexate) Antimitticos (Vincristina)

3- Frmacos com ao especfica em molculas (ver tabelas in Harrisons) Tipos Histolgicos de Cancro