A acupuntura na odontologia.

Lin Hui Ching e Jos Tadeu T. de Siqueira Introduo: As dores crnio-faciais so altamente prevalentes na populao em geral e motivo freqente de procura assistencial sade. A face composta predominantemente pelo aparelho mastigatrio e as doenas dos rgos dentrios, dos maxilares, dos msculos da mastigao e das articulaes temporomandibulares (ATM) so causas freqentes de dor facial e de cefalias secundrias. As dores odontolgicas compem predominantemente o grupo de sndromes lgicas amplamente reconhecido com a denominao de Dor Orofacial. Sob o aspecto clnico este grupo engloba dores provenientes dos dentes, boca e dos maxilares; sendo que estas dores tm diferentes origens teciduais e, a exemplo de outras reas do organismo humano, elas podem ser de origem somtica, neuroptica e de anormalidades na rea da sade mental. Alm disso, a face destaca-se pela presena de estruturas tpicas como os dentes e seus anexos, pela complexidade anatmica em geral desse pequeno segmento do corpo, incluindo os diferentes aspectos da inervao trigeminal, pela presena da mandbula como osso mvel e com duas articulaes separadas e interdependentes e pela importncia psicolgica e social. Para que os tratamentos em uso atual alcancem o sucesso deles esperado indispensvel o diagnstico correto e o estabelecimento do objetivo de cada tratamento. Quando h causas, como na maioria das dores dentrias, necessrio elimin-las atravs de tratamentos operatrios h muito em uso, embora, nestes casos vrias medidas podem ser utilizadas para o controle da dor. Em outras situaes, a exemplo das dores msculo- esquelticas da face, amplamente conhecidas como Disfunes Temporomandibulares (DTM), as teraputicas visam aliviar a dor e melhorar a funo mandibular. Portanto, para estabelecer a importncia da acupuntura na dor orofacial deve-se conhecer uma classificao que permita diferenciar as diversas dores do segmento, para que possamos determinar qual o papel dessa tcnica milenar em nossa abordagem teraputica.

1) CONDIES ONDE A ACUPUNTURA PODE SER EFICAZ 1.1. Disfuno Temporomandibular (DTM) As Disfunes temporomandibulares, comumente conhecidas como Disfuno da articulao temporomandibular (ATM), so anormalidades e dor proveniente do sistema mastigatrio. Na verdade, o nome DTM genrico e se refere a vrios subgrupos de dores msculo-esquelticas relacionadas atividade mandibular e, portanto, engloba as condies dolorosas crnicas decorrentes dos msculos mastigatrios, das articulaes temporomandibulares e das estruturas associadas. Assim, basicamente, as Disfunes Temporomandibulares podem ser de origem: - muscular - articular - mista SINAIS E SINTOMAS QUE SUGEREM DTM DE ORIGEM MUSCULAR a) dor - normalmente em presso ou cansao, embora existam outras manifestaes como pontadas, latejamento, queimao e espasmo. - difusa em vrias regies da face como: ouvido, pr-auricular, face, fundo dos olhos, ngulo mandibular, nuca, tmporas. Pode espalhar-se s adjacncias, normalmente unilateral, eventualmente bilateral e freqentemente migratria (ora um lado, ora no outro lado da face); - nem sempre desencadeada pelo movimento mandibular; - dor muscular palpao fortemente sugestiva; presena de fibroses, endurecimento muscular e eventualmente pontos dolorosos. b) A limitao de abertura bucal no achado freqente, exceto em casos agudos ou perodos de crises. c) Irregularidades nos movimentos mandibulares. d) Fatores perpetuantes: bruxismo, sinais de apertamento dentrio, prteses irregulares ou mal adaptadas,

respirao bucal, m postura cervical, estressores psicolgicos, dores crnicas em outras partes do corpo. e) Alteraes oclusais (mordida aberta) ou faciais na fase aguda, ou em perodos de crises. f) Alteraes otolgicas (zumbidos), eventualmente atribudas ao bruxismo, ou musculatura cervical. SINAIS E SINTOMAS QUE SUGEREM DTM DE ORIGEM ARTICULAR Algumas condies de dores articulares agudas podem ser aliviadas pela acupuntura, como a artralgia traumtica. Neste caso, a dor tipicamente unilateral, localizada e quase sempre relacionada funo mandibular. Quando aguda, ela pode ser acompanhada por edema na regio pr-auricular, h hiperalgesia desta rea e restrio do movimento mandibular. Com o passar do tempo, a dor aguda pode gerar sensibilizao central, atividade muscular secundria e espalhamento da dor. Os sinais e sintomas podem ser: 1) Dor: localizada na regio pr-auricular, espontnea ou provocada, normalmente desencadeada pelo movimento mandibular 2) edema na regio pr-auricular 3) limitao de abertura bucal 4) Irregularidade nos movimentos mandibulares 5) Travamentos da mandbula abertura ou fechamento bucal 6) Alteraes oclusais (mordida aberta) ou faciais 7) rudos articulares: estalidos ou crepitao 8) alteraes otolgicas (zumbido) 1.2. Diagnstico diferencial Estudo epidemiolgico, realizado entre 45.711 famlias americanas no-institucionalizadas, em todas as faixas etrias, sobre a prevalncia de dor orofacial indicou que 22% da populao avaliada apresentara, nos ltimos 6 meses, uma das seguintes dores: dor de dente, sensibilidade na mucosa oral, ardncia bucal, dor na ATM e dor facial (LIPTON et al., 1993). Levantamento recente sobre as dores mais freqentes na populao brasileira indicou que lombalgia (65,9%), dor de cabea tensional (60,2%), dores musculares (50,1 %), enxaqueca (48,6 %), dor de estmago (43,2 %), dor nas costas (41,2 %) e dor de dente (38,4%) constituam-se nas principais queixas (CREMS, 1994). Estes dados confirmam, tambm entre o brasileiros, que o segmento ceflico um dos locais de maior prevalncia de dor, inclusive a de origem dentria e do segmento maxilo-mandibular. Isso se justifica porque a o segmento ceflico uma regio rica em estruturas anatmicas e sabe-se que sinais e sintomas de dor provenientes de fontes diferentes, podem se sobrepor (BRUNETTI & LIVEIRA, 1995; THOM, 1993) gerando fenmenos dolorosos como a dor referida. Estes fenmenos secundrios decorrentes da dor so freqentes, ampliam a rea dolorosa, dificultam a localizao da dor (HARDY et al, 1950; INGLE et al, 1979) e consequentemente, o diagnstico correto. A acupuntura um timo auxlio no estabelecimento do diagnstico correto, pois ajuda na eliminao de dores provenientes destes fenmenos secundrios, determinando uma teraputica adequada para cada caso. 1.3. Diminuio no consumo de medicamentos Nos casos de indivduos que so acometidos por dores em regio de face, muito comum o consumo excessivo de medicamentos como analgsicos e antiinflamatrios, seja pela auto-medicao, seja pela receita profissional, dentista ou mdico. A acupuntura, atravs do seu mecanismo de analgesia, colabora para a diminuio do consumo destes medicamentos. tambm um timo auxlio no alvio imediato da dor psoperatria em cirurgias odontolgicas como de terceiros molares inclusos e diminuio do consumo de opiides em relao ao grupo controle (LAO et. Al, 1995). Isso especialmente vlido principalmente para os idosos ou pacientes que devido sua condio de sade, h necessidade de consumir vrios medicamentos como os hipertensos, diabticos, pacientes fibromilgicos e outros. 2) CONDIES ONDE A ACUPUNTURA PODE NO SER EFICAZ 2.1. Odontalgias Na odontologia clnica, parte significativa das urgncias est relacionada dor de dente, essencialmente provenientes de doenas da polpa e do periodonto. As pulpites so as principais causas de dor de dente; suas manifestaes clnicas so extremamente variveis e dependem do grau de comprometimento da polpa dentria. Estas condies so de natureza diversa, podendo ser: pulpites, sensibilidade dentinria, periodontites, pericementites, fraturas dentrias, odontalgia atpica, pericoronarite e alveolite. A dor pode ser latejante, pontada ou em choque; contnua ou intermitente; pode ser provocada pela

mastigao, por alimentos frios, quentes e doces, ou pode ser espontnea e quando em fase avanada de pulpite, contnua, acordando o indivduo noite durante o sono. Algumas condies de dores dentrias so de difcil diagnstico, como as fraturas dentrias e a odontalgia atpica. As odontalgias difusas podem gerar dor espalhada em todo o segmento ceflico, levando a quadros semelhantes a algumas cefalias primrias como a Cefalia em Salvas e a Hemicrania Paroxstica. A acupuntura pode ser um coadjuvante, aliviando a dor aguda e espalhada como no caso da pericoronarite que devido dor, gera limitao de abertura bucal e dor em msculos adjacentes. Mas a teraputica em dores odontolgicas essencialmente operatria e, no caso das pulpites, consiste na eliminao parcial ou total da polpa dentria (ALVARES, 1990). Pode exigir uso concomitante de antilgico ou antiinflamatrio, principalmente no perodo inicial da cicatrizao dos tecidos periapicais (fase inflamatria) e, quando h infeco periapical, a antibioticoterapia deve ser considerada, seja profiltica ou teraputica (SPALDING & SIQUEIRA, 1999). 2.2. Anormalidades da articulao temporomandibular As anormalidades da articulao temporomandibular podem ser: a) Anormalidades no inflamatrias (degenerativas) como a osteoartrose e deslocamento de disco articular (desarranjo interno da ATM) b) Anormalidades inflamatrias como a artrite reumatide c) Fraturas d) Tumores e) Luxao f) Anquilose g) Hiperplasia de cndilo Os sinais e sintomas que indicam alguma anormalidade da ATM so: alterao dos movimentos mandibulares, limitao da abertura bucal, dor articular funo mandibular, restrio de funo, rudos articulares e alteraes radiogrficas assintomticas da ATM. Travamentos da mandbula com a boca aberta e com a boca fechada. Eventualmente as doenas e anormalidades da ATM provocam alteraes na ocluso dentria e no perfil facial. A limitao de abertura bucal exige mais investigao. Deve-se inicialmente diferenciar a limitao de origem articular daquela de origem muscular. A acupuntura pode aliviar a dor quando estiver presente, mas pouco efeito ter se alteraes articulares estiverem associadas, ou seja, o deslocamento anterior de disco sem reduo no pode ser tratado atravs da acupuntura porque existe um travamento mecnico da articulao que impede a abertura de boca. Mas dores musculares quando presentes, a acupuntura pode ser eficaz. 2.3. Dores neuropticas Entende-se como dores neuropticas aquelas iniciadas ou causadas por leso primria ou disfuno do sistema nervoso tanto central quanto perifrico. A eficcia da acupuntura depende da integridade deste sistema e, portanto, qualquer alterao compromete o sucesso deste tratamento. As dores neuropticas em regio de face mais comumente encontradas na odontologia so: Neuralgia de trigmeo: caracteriza-se por dor paroxstica, ou seja, forte e de curta durao, como sensao de sucessivas pontadas, facadas, queimao, choques eltricos, relmpagos, ou penetrao de calor de forte intensidade no territrio de distribuio de uma ou mais divises do nervo trigmeo. Tem curta durao, instala-se e desaparece subitamente e reaparece a intervalos variados. Geralmente profunda, mas pode ser superficial, especialmente quanto confinada ao lbio superior, superclios ou regies prximas fronte e s plpebras. Neuropatia traumtica: esta queixa de dor neuroptica decorre da leso do nervo durante procedimentos cirrgicos. Nestes casos, as regies mais susceptveis na cavidade oral so na mandbula e na maxila. Cirurgias de dentes inclusos na mandbula podem provocar leso do nervo alveolar inferior ou no nervo lingual e gerar parestesias. Em algumas situaes elas podem evoluir para quadros de disestesia e de dor neuroptica.

Referncias bibliogrficas: 1. ALVARES, S. Emergncia em Endodontia. In: ALVARES, S. Fundamentos em Endodontia . Rio de Janeiro: Quintessence Publishing Co., 1990. p.49-61. 2. CREMS - Centro Rhodia de Estudos Mdicos Sociais e Limay Bernard Krief. 1 Estudo Master em Dor. 1

SIMBIDOR, So Paulo, 1994. 3. BRUNETTI, RF; OLIVEIRA, W. Diagnstico diferencial. In: BARROS, JJ; RODE, W. (Eds) Tratamento das disfunes craniomandibulares . So Paulo: Santos, 1995. p. 101-116. 4. HARDY, JD; WOLFF, HG; GOODELL, H. Experimental evidence on the nature of cutaneous hyperalgesia. J. Clin. Invest. , v.29, p.115-140, 1950. 5. INGLE, JI; GLICK, DH; SCHAFFER, D. Diagnstico diferencial e tratamento das dores oral e perioral. In: INGLE, BEVERIDGE. Endodontia . 2 ed. Trad. Jos Carlos Borges Teles. Rio de Janeiro: Interamericana Ltda, 1979. p.450-517. 6. LAO, L & WONG, RH. Efficacy of Chinese acupuncture on postoperative oral surgery pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. , v.79, p. 423-8, 1995. 7. LIPTON, JA.; SHIP, J; LARACH-ROBINSON, D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J. Am. Dent. Assoc. , v.124, p.115-121, 1993. 8. SPALDING, M.; SIQUEIRA, JTT. Processos infecciosos buco-dentais: avaliao de uma estratgia teraputica. Rev. Gacha Odont. , v.47, n.2, p.110-114, 1999. 9. THOM, W. Dores referidas nas regies orofaciais. Monografia apresentada Comisso de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar. Hospital das Clnicas, FMUSP, 1993.