DIRETORIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DIVEP VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS DANT VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS CAUSAS

AS EXTERNAS

A VIOLENCIA E A SADE

Por que a violncia um problema de sade pblica? Em sua origem e manifestaes, a violncia um fenmeno sociohistrico e acompanha toda a experincia da humanidade, embora esta nunca tenha aceitado isso como uma inevitabilidade da condio humana. Portanto, realizado pelas pessoas, por grupos por classes, dentro de sua cultura,

A violncia uma questo social. Portanto ele no , em si, uma questo de sade. Transforma-se em problema para a rea, porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para a sua preveno e tratamento, formulao de polticas especficas e organizao de prticas e de servios peculiares ao setor. Ela se torna um tema desse campo: 1) pelo impacto que provoca na qualidade de vida das pessoas; pelas leses fsicas, psquicas, espirituais e morais que acarreta; e pela exigncia de ateno de cuidados dos servios mdicos e hospitalares; 2) porque faz parte das preocupaes quando se trabalha o conceito ampliado de sade.

Esse conceito vinculado a idia de promoo, definida como a necessidade de levar em conta o ambiente e o estilo de vida assim como a participao comunitria para o avano do processo de construo de uma vida saudvel.

Em 1996, a Organizao Mundial da Sade-OMS/WHO adotou a resoluo WHA49.25, onde declara a violncia como o maior e mais crescente problema de sade pblica que atravessa o mundo. Esse organismo chama a ateno para as srias conseqncias da violncia, tanto no curto quanto no longo prazo, para os indivduos, para as famlias, comunidades e pases e que pressionam os servios de sade com os efeitos danosos.

Leses, traumas, agresses intencionais ou no intencionais, constituem o maior problema de sade pblica em nossa poca. Morrem anualmente devido a essas causas no mundo cerca de

520 000 mil pessoas e muito mais pessoas sofrem de incapacidade fsica, mental e emocional devido s causas violentas. Aqui em Salvador, acontecem todo ano mais de 1 500 bitos de pessoas por causas violentas, representando 15% do total de mortes ocorridas na cidade.

A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em muitos pases (...). O setor Sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social (OPAS, 1994).

Os danos, as leses, os traumas e as mortes causados por acidentes e violncias correspondem a altos custos emocionais e sociais e com aparatos de segurana pblica. Causam prejuzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos danos mentais e emocionais incalculveis que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. Ao sistema de sade, as conseqncias da violncia, dentre outros aspectos, se evidenciam no aumento dos gastos com emergncia, assistncia e reabilitao, muito mais custosos que a maioria dos procedimentos convencionais. Clculos estimam que cerca de 3,3% do PIB brasileiro so gastos com os custos diretos da violncia, cifra que sobe para 10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos (Ministrio da Sade. Secretaria da Vigilncia em Sade. 2005. Impacto da Violncia na Sade dos Brasileiros) .

Conceito, Definio, significados, percepes e modos de abordagem da violncia.

A violncia um termo que se utiliza para designar uma grande variedade de situaes, e por esta razo se geram muitas confuses e controvrsias. Por outro lado, a violncia pode ser observada pela perspectiva de diferentes disciplinas e com interesses distintos. As cincias penais e jurdicas estudam a natureza do fato e a forma de punir o agressor, e as cincias sociais e do comportamento olham a violncia em geral do ngulo do agressor e de suas motivaes principais, se orientam a buscar os fatores que levaram ao ato violento. Para a concepo jurdica, a violncia : interveno fsica voluntria de um indivduo ou grupo contra outro, com o escopo de torturar, ofender ou destruir. Ato de constranger, fsica ou moralmente, uma pessoa para obrig-la a efetuar algo contra a sua vontade. Alterao danosa do estado fsico da pessoa ou grupo. o emprego

ilegal da fora, a opresso ou a tirania. Pode tambm descrever a qualidade da pessoa, grupo violento ou o ato. sinnimo de irascibilidade, de ao violenta, de coao fsica ou moral.

Enquanto no enfoque do setor Sade, a violncia afeta a sade porque ela representa um risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima AGUDELO (1999). A Organizao PanAmericana de Sade (1994), assim a define : a violncia, pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em vrios pases ()., portanto, O setor sade constitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os srvios de urgncia, de ateno especializada, de reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social

A OMS/WHO (2002) define a violncia como:

O uso intencional de fora fsica ou poder, real ou como ameaa, contra s mesmo, outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte em, ou resultou, ou tem uma alta probabilidade resultar em leso, morte, dano psicolgico, mal desenvolvimento ou privao.

A definio acima por focalizar a intencionalidade, no contempla importantes causas violentas como os acidentes no-intencionais que englobam, por exemplo, a maioria das leses de trnsito e queimaduras. Por isso complementamos aquela com com a definio de leso apresentada pelo CDC/OMS/WHO (WHO/CDC. 2001. Injury surveillance guidelines):

o dano fsico que resulta quando o corpo humano subitamente ou brevemente submetido a um intolervel nvel de energia. Esta pode ser uma leso corporal resultante de uma exposio aguda de energia em um total que exceda o limite da tolerncia fisiolgica, ou esta pode ser resultante do prejuzo da funo ou a falta de um ou mais elementos vitais (por exemplo: gua, ar, temperatura/calor), tal como afogamento, estrangulamento ou congelamento.

O Ministrio da Sade, no documento Poltica Nacional de Reduo da Morbi-mortalidade por Acidentes e Violncia, assim a define :

a violncia consiste em aes humanas individuais, de grupos, classes, naes, que ocasionam a morte de seres humanos, ou afetam sua integridade fsica, moral, mental ou

espiritual. A violncia um fenmeno pluricausal, eminentemente social. Entende-se aqui, que a violncia, pela sua natureza complexa, envolve as pessoas na sua totalidade bio-psiquica e social. Porm o locus de realizao da violncia o contexto histrico-social, onde as particularidades biolgicas, encontram as idiossincrasias de cada um e as condies scio-culturais para a sua manifestao.

Sob o ponto de visa tcnico, os acidentes e violncias que podem ou no levar a bito, so reconhecidos na Classificao Internacional de Doenas (CID), reviso 10, elaborado pela OMS, e denominados, nos captulos XIX e XX, de Leses, envenenamentos e algumas outras conseqncias de Causas Externas (Cdigos S00 a T98) e, de Causas Externas de Morbidade e Mortalidade (Cdigos V01 a Y98), respectivamente. Portanto, para o setor Sade, trata-se de cuidar da vtima, do agressor do evento violento, ao mesmo tempo em que busca prevenir sua ocorrncia atravs da identificao das causas, do contexto, das circunstancias envolvidas, da investigao dos fatores causais, determinantes do risco e de proteo.

Outras concepes sobre a violncia:

CHESNAIS (1981) distingue no discurso contemporneo prprio do imaginrio social, trs definies implcitas de violncia que contemplam tanto mbito individual quanto o coletivo: (1) no centro de tudo, a violncia fsica, que atinge diretamente a integridade corporal que pode ser traduzida nos homicdios, agresses, violaes, roubos a mo armada; (2) a violncia econmica, que consiste no desrespeito e apropriao, contra a vontade dos donos ou de forma agressiva, de algo de sua propriedade e de seus bens. E, (3) a violncia moral e simblica e aquela que trata da dominao cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando os direitos do outro. J FANON (1961) considera a violncia como a vingana dos deserdados, e SOREL(1992), a define como o mito necessrio para a mudana da sociedade burguesa desigual para uma sociedade igualitria de base popular. SARTRE (1980), a analisa como inevitvel no universo da escassez e da necessidade. J DOMENACH (1981) defende a idia de que a violncia no pode ser dissociada da condio humana e nem da sociedade que a produz em sua especificidade interna e em sua particularidade histrica. Para DENISOV (1986) o fenmeno pode ser analisado dentro de uma abordagem multifacetria, pois apresenta caractersticas externas (quantitativas) e internas(qualitativas), coletivas e subjetivas. Ou seja, o tema pode ser analisado dentro de aspectos que dizem respeito aos indivduos, grupos, classes, instituies, que, em suas relaes, empregam diferentes mtodos e

meios de coero e aniquilamento direto ou indireto (econmico, jurdico, militar, social, psicolgico) sobre seus semelhantes, com finalidade de reter ou conquistar o poder, posses e privilgios. FREUD(1980) associa a violncia agressividade instintiva do ser humano, o que o inclinaria a fazer sofrer e a matar seu semelhante ou a define como instrumento para arbitrar conflitos de interesse, sendo, portanto, um princpio geral da ao humana diante de situaes competitivas. Para esse autor, os conflitos de interesse seriam mediados, nas sociedades modernas, pelo direito e pela lei, e a comunidade de interesses, pela identidade e pela busca do bem coletivo.

Porque abordar a Violncia pela Sade Pblica?

A violncia, em si, faz parte das grandes questes sociais, sendo o setor da sade um tambor de ressonncia das resultantes desse fenmeno. O setor da sade uma encruzilhada para onde convergem todas as leses e traumas fsicos, emocionais, espirituais produzidos na sociedade (MINAYO et als., 2003).

A partir da dcada de 60 e 70, houve nos pases da Amrica Latina, um grande esforo terico-metodolgico para compreender a sade como uma questo complexa, resultante de determinaes e condicionantes sociais. Nunca um tema provocou tanta resistncia para sua

incluso na pauta sanitria como a violncia. As razes so muitas: 1) Desde que se constituram, os Estado Modernos assumiram para s o monoplio legtimo da violncia, retirando do arbtrio dos indivduos 2) do campo sade, o monoplio do modelo mdico e biomdico, cuja racionalidade tende a incorporar o social apenas como varivel ambiental da produo das doenas.

Em toda a Amrica Latina, s a partir da dcada de 80, a agenda do setor Sade tem tendido a incorporar de forma mais ampla a problemtica da violncia. A razo para isto, segundo Minayo (2002) deveu-se a ampliao contempornea da conscincia do valor da vida e por outro lado a transio epidemiolgica das antigas doenas infecto-contagiosas e parasitrias para um quadro de mortes e leses provocados prioritariamente por problemas sociais, com relevncia para a violncia.

O foco da sade pblica prevenir os problemas de sade e assegurar a melhor ateno e segurana possvel para a populao inteira. portanto tratar de doenas, de condies e problemas que afetam a sade e ajudar a fornecer o mximo benefcio para o maior nmero de pessoas.

A abordagem feita pela justia criminal para prevenir a violncia a de tentar deter comportamentos potencialmente violentos no nvel individual tratando atos violentos com a exacerbao da punio. Num contexto de globalizao do crime organizado, corrupo e movimento de bilhes de dlares pelo trfico de drogas e armas, essa estratgia alm de inefetiva tornou-se geradora de violncia. Inversamente, a abordagem da sade pblica procura respostas s questes: por que existem vtimas e perpetradores de violncia?; Quais so as causas dos diferentes tipos de violncia? Como os diferentes tipos de violncia variam de um contexto para outro?; Como podemos utilizar o conhecimento gerados pelos dados para reduzir a freqncia com que as pessoas usam a violncia contra outros? A abordagem da sade pblica interdisciplinar e baseada na cincia. Isto , gerada a partir do conhecimento de vrias disciplinas, incluindo a medicina, epidemiologia, sociologia, psicologia, criminologia, educao e economia, alm de contemplar os marcos tradicionais do desenvolvimento da biologia, da biotecnologia e do sistema mdico, mas sem se restringir a eles.

A sade pblica tambm enfatiza a ao coletiva e intersetorial por meio da abordagem da preveno em sade pblica porque esta baseada em rigorosos requerimentos do mtodo cientifica. A preveno da ocorrncia de violncia e a necessidade de cuidar melhor da populao afetada exigem o envolvimento de muitos setores e disciplinas. O atual contexto da sade pblica no Brasil, definida na Constituio e no Sistema nico de sade, e a experincia acumulada na construo de parcerias multi-setoriais, faz do setor Sade uma liderana natural para coordenar esse processo. Atravs de inmeros resultados de pesquisas e estudos nos paises desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, tem sido provado que o esforo cooperativo de diversos setores como a sade, a educao, servios sociais, saneamento bsico, renda, emprego, justia e policia so necessrios para resolver o que usualmente era assumido como problemas puramente mdicos. Sob a perspectiva da sade pblica, a violncia um problema porque: (a) Produz uma alta carga de mortalidade e morbidade evitvel que afeta especialmente as crianas, as mulheres e os jovens, e recrudesce onde se produzem deslocamentos forados. (b) Requer grandes recursos financeiros para a ateno mdica dos afetados distorcendo com freqncia a ateno de outros pacientes. (c) Afeta no s a vtima, mas tambm a sua famlia e entorno, com efeitos negativos imediatos nos planos econmicos, social e psicolgico, e tambm com ipactos de mdio e longo prazo.

(d) Afeta tambm o indivduo responsvel pelo ato de violncia, sua famlia e a sociedade, j que no somente implica custos d encarceramento, mas esta pessoa no est em condies de contribuir ao desenvolvimento social e econmico de sua famlia, comunidade e pas. (e) Afeta de maneira negativa o desenvolvimento social e econmico das comunidades e pases. (f) Afeta a cotidianidade, a liberdade de movimento e nosso direito de desfrutar os bens pblicos.

A OPAS assumiu em 1993 e ratificou em 1996, que a violncia em todas as suas manifestaes uma prioridade de sade pblica que ameaa o desenvolvimento dos povos, afeta a qualidade de vida e desgasta o tecido social. A Regio das Amricas uma das mais afetadas pela violncia, com um impacto negativo de grande magnitude, especialmente nos pases mais afetados. Estima-se que mais de 120.000 pessoas so assassinadas e mais de 55 mil cometem suicdio a cada ano. As meninas e meninos sofrem violncia intrafamiliar, os jovens so vtimas e algozes da violncia nas ruas e a violncia sexual ou no lugar de trabalho afeta a sade fsica e psicolgica das pessoas prejudicadas. Os atos violentos so definidos como atos intencionais aprendidos, de causas mltiplas mas por isso mesmo prevenveis, evitveis ou que podem ser desaprendidos. necessrio um maior compromisso dos governos nacionais e municipais para a execuo de planos e programas intersetoriais e sustentveis, com nfase especial nos grupos mais vulnerveis. Alm do impacto na sade, a violncia social e interpessoal provocam efeitos sociais e para o desenvolvimento. Assim, por exemplo: (a) Nos aspectos sociais e culturais, reduz significativamente a qualidade de vida da populao. No caso da violncia intrafamiliar, restringe a participao poltica e econmica das vtimas, assim como o seu desenvolvimento intelectual. (b) nos aspectos econmicos aumenta os custos das atividades econmicas, reduz as possibilidades de investimento externo e diminui a rentabilidade social do capital (c) No que se refere segurana urbana, a violncia reduz sensivelmente os espaos recreativos na cidade, assim como o tempo para desfrut-los, o que tambm afeta a sade ao limitar os lugares seguros onde as pessoas possam realizar atividades fsicas ou esportivas. (d) em relao com a estrutura social, a violncia produz e gera danos ao fomentar comportamentos e atitudes que minam as bases e princpios de convivncia e resoluo de conflitos e destri o capital social. A tica social, do respeito ao direito alheio.

O GRUPO DE TRABALHO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS CAUSAS EXTERNAS

O GT parte do principio de que a violncia previsvel e prevenvel e pode ser evitada. As taxas de morbi-mortalidade por violncia podem ser significativamente reduzidas atravs de estratgias multisetorias bem planejadas para o enfrentamento de suas mltiplas causas usando a abordagem da sade pblica. O GT pretende adotar como metodologia o modelo ecolgico que baseado na evidencia que nenhum fator isolado pode explicar porque algumas pessoas ou grupos esto sob alto risco de violncia enquanto outras esto protegidas. Assim, o modelo ecolgico permite enxergar a violncia como um desfecho resultante da interao de muitos fatores sob diferentes nveis: individuais (psicolgico, biolgico, biomolecular), o relacional (intra e interfamiliar), o comunitrio (capital social, confiana, solidariedade), o poltico, o econmico, ambiental e social. Operacionalmente esses requerimentos metodolgicos so cumpridos atravs dos seguintes marcos: 1) Adoo de um modelo explicativo para compreender as causas, conseqncias e preveno da violncia a partir da perspectiva ecolgica; 2) Movendo do problema para a soluo - Descobrindo os mais bsicos conhecimentos e aprofundando-se tanto quanto possvel sobre todos os aspectos da violncia, atravs de sistemtica coleta de dados sobre a magnitude, o escopo, caractersticas e conseqncia de tal violncia; Identificando e pesquisando os fatores de risco e de proteo que levam ao aumento ou diminuio da probabilidade da violncia e por meio do desenvolvimento e avaliao de intervenes adequadas as caractersticas demogrficas, sociais e econmicas, apoiando as comunidades na determinao sobre quais as aes mais efetivas para prevenir a violncia direcionando aos grupos sob maior risco nos quais eles podem ser implementados. Referencias GUTHMANN G. 1991. Los saberes de la violencia y la violncia de los saberes. Los discursos cientficos de la violencia y el control social. Nordan comunidad HORKHEIMER, M. 1967.Crtica de la Razn Instrumental. Ed Sur, Bs.As., WIEVIORKA, M. 1997. O novo paradigma da violncia. Rev.Sociol. USP, 9(1):5-41. AGUDELO, SF.1999. El Quinto: No matar: contextos explicativos de la Violncia in Colmbia. Bogota. TM editores ARENDT, H. 1994. Sobre a Violncia. Rio de Janeiro: Ed. Relume Dumar BURKE, P. 1995. Violncia social e civilizao. Braudel Papers, 12:1-8 ENGELS, F. 1981. Teoria da Violncia. In: Engels, pp.146-188. Sao Paulo: Ed. tica. LORENZ, K. 1979. A agresso. Uma histria natural do mal. Lisboa: Ed. Moraes. DENISOV, W. 1986. DOMENACH, JM. 1981 MINAYO, MCS. 2002. A violncia como desafio sade pblica. Cad. Sade Pblica, MINAYO, MCS., SOUZA, ER. 2003. Violncia sob o Olha da Sade: a infrapoltica da

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