SECRETARIA DE ESTADO DA SADE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Av. Dr. Arnaldo, 351, 6 andar, So Paulo, CEP 01246-000

Surto de Diarria em Evento Cientfico

Um Estudo de Caso em Sala de Aula

Manual do Monitor

Material

didtico

do

Curso

de

Capacitao

em

Investigao

Epidemiolgica de Surto de Doenas Transmissveis para Municpios, setembro a novembro de 2007. Estudo criado com base no surto de diarria por Salmonella Typhimurium ocorrido em um evento cientfico, em So Paulo, SP, Setembro de 2004, complementado com outros dados de interesse por finalidade didtica. Estudo de caso organizado por: Maria Bernadete de Paula Eduardo - Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar

So Paulo Setembro de 2007 Atualizado em Fevereiro de 2008

ESTUDO DE CASO: Surto

de Diarria em Evento Cientfico

Estudo de COORTE RETROSPECTIVA Dinmica: Leitura em grupo em sentido horrio ou anti-horrio. Cada participante l um pargrafo. Aquele que ler a pergunta deve tentar respond-la. O grupo complementa e segue adiante. O monitor sempre ajuda a buscar as respostas certas. Pergunta 1. Este episdio pode ser caracterizado como surto ou epidemia? SIM. Epidemia ou surto podem ser definidos como a ocorrncia de casos em excesso em relao ao esperado para determinado lugar e tempo. Das 55 pessoas participantes do evento, 28 adoeceram com gastrenterite aps ter participado do almoo. um nmero excessivo bvio de casos em tempo e lugar. Esse grupo de pessoas vinha de lugares diferentes e no possua outros elos em comum. Relembre com os treinandos os conceitos de surto, epidemia, cluster:
Surto ou epidemia: quando h mais casos de uma determinada doena que o esperado em uma determinada rea ou entre um grupo especfico de pessoas em um determinado perodo de tempo. O termo epidemia utilizado geralmente em situaes em que a doena envolve grande nmero de pessoas e atinge uma larga rea geogrfica. Em um surto ou epidemia presume-se sempre que haja uma causa comum. Cluster ou agregado de casos: um nmero de casos de uma doena, em uma determinada rea e perodo, independentemente de o nmero ser maior que o esperado. Ateno: em geral define-se surto como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma determinada doena causada por uma fonte comum. Alguns epidemiologistas utilizam o termo surto epidmico.

Pergunta 2. Voc a autoridade que recebeu a notificao; quais seriam as etapas para essa investigao? Em uma investigao de surto so utilizados 10 passos ou etapas (assim esquematizados por finalidade didtica):
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Planejamento do trabalho em campo Confirmao da existncia de surto Confirmao do diagnstico Definio e identificao de casos Descrio dos dados surto em tempo, lugar e pessoa Gerao de hipteses Avaliao das hipteses Refinamento das hipteses e estudos complementares Medidas de controle e preveno Relatrio e comunicao dos resultados

Esses passos sero vistos nesse exerccio, de forma breve e no necessariamente na mesma ordem.

Pergunta 3. Se voc fosse aplicar um questionrio aos participantes do almoo quais informaes colheria?
1. Informaes quanto identificao das pessoas; 2. Informaes referentes a variveis demogrficas como sexo, idade, etc.; 3. Informaes clnicas sinais/sintomas, incio dos sintomas, durao da doena, servios de sade procurados, tratamento, etc.; 4. Informaes epidemiolgicas sobre a exposio e contatos: o que consumiu no almoo e anteriormente; quais as pessoas que compartilharam das mesmas refeies; contato anterior com pessoa doente, etc..

Pergunta 4. Liste as grandes categorias de agentes que poderiam ser considerados no diagnstico de um surto de doena diarrica. Com base na tabela 1 acima e nas informaes sobre o incio dos sintomas que testes voc solicitaria ao laboratrio para realizar nas amostras de fezes? As principais grandes categorias incluem: - Infecciosas: bactrias, vrus e parasitas; - Txicas: toxinas naturais e outras substncias qumicas veiculadas por alimentos; - Qumicas: contaminaes com organofosforados, metais pesados, etc. Considerando os sintomas de diarria e existncia de febre, a informao anterior de que a maioria teria tido um perodo de incubao mediano de 26,5 horas, testes para bactrias veiculadas por alimentos parecem ser os mais apropriados a serem solicitados. Alguns vrus, contudo podem ter um perodo de incubao de 24 a 48 horas, como Norovrus, e o Rotavrus (de 24 a 72 horas). Parasitas apresentam em geral perodos mais longos como de 1 a 2 semanas de incubao. Pergunta 5. Que definies voc estabeleceria para identificar os casos deste surto? E qual definio de surto? Relembre as definies clssicas de caso:
Caso confirmado em geral, considera-se como aquele confirmado por diagnstico laboratorial. Caso provvel aquele com caractersticas clnicas tpicas, sem diagnstico laboratorial. Caso possvel aquele com algumas caractersticas clnicas. Quais as definies para esse surto? Ajude as pessoas a raciocinarem incluindo local de ocorrncia, o almoo suspeito, os sintomas da doena.

Definio de Caso para este Surto: todos os que almoaram no local no dia 20/9/2004 e apresentaram pelo menos dois dos sintomas relatados: diarria lquida ou pastosa, cefalia, nusea, mal-estar, febre, dor abdominal, dor no corpo (mialgia e/ou artralgia), anorexia e vmito. Relembre os critrios abaixo:
Caso confirmado laboratorial: aquele que teve a etiologia identificada pelos testes laboratoriais. Caso clnico-epidemiolgico: aquele que apresentou quadro clnico compatvel e almoou no local do evento no dia 20/9/2004. Surto: dois casos ou mais da mesma doena resultante da ingesto de alimento comum servido no local do evento, no dia 20/9/2004, confirmados por critrios laboratorial ou clnico-epidemiolgico.

Tabela 2 Lista de Comensais (Doentes e No Doentes) obtidas na Investigao do surto de diarria em evento cientfico, So Paulo, 20 de setembro de 2004
N O R D E M I D A D E S E X O Horrio da Refeio Ficou Doente? Data Incio dos Sintomas Hora Incio dos Sintomas
P E R O D O I N C U B.

S. Queijo e Salame

S. Queijo e Tomate seco

S. Queijo e Peito de Peru

S. Queijo

S U C O C A J U

S U C O T A N G E R I N A

S A L A D A F R U T A S

B O L O

G U A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

38 42 38 48 39 28 56 33 34 43 24 27 51 49 54 41 40 34 42 58 42 58 54 51 33 26 39 43 52 45 42 54 26 25 34

F F M F F F F F F F F F F F F F F F F F F M F F F F F F F M F M M F F

12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N

21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 21/9 22/9 22/9 21/9 22/9 20/9 20/9 21/9 21/9 20/9 21/9 21/9 22/9 21/9 21/9 22/9 20/9 22/9 21/9 N N N N N N N

13:00 8:00 19:00 16:00 16:00 6:40 17:30 10:00 8:00 10:00 16:00 20:00 16:00 13:00 15:00 21:00 4:00 14:00 15:30 8:00 18:00 14:00 18:00 18:00 22:00 18:00 17:00 20:00 N N N N N N N

24,5 h 19,5 h 30,5 h 27,5 h 3,5 h 18,1 h 29 h 21,5 h 19,5 h 21,5 h 51,5 h 55,5 h 27,5 h 48,5 h 2,5 h 8,5 h 15,5 h 25,5 h 3h 19,5 h 29,5 h 49,5 h 29,5 h 29,5 h 57,5 h 5,5 h 52,5 h 31,5 h

N N N N N N N

S S S S S S N S N S S S S S N S S N S N S S S N S S S N S S S N S S N

S S S S S S S S S S S S S N S S S S S S N S S S N S N S N S N S S N S

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S N N S S S S S S S S N N N N S S N N S S S S N S S S N S S S N S S N

N O R D E M

I D A D E

S E X O

Horrio da Refeio

Ficou Doente?

Data Incio dos Sintomas

Hora Incio dos Sintomas

P E R O D O I N C U B.

S. Queijo e Salame

S. Queijo e Tomate Seco

S. Queijo e Peito de Peru

S. Queijo

S U C O C A J U

S U C O T A N G E R I N A

S A L A D A F R U T A S

B O L O

G U A

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

54 46 34 45 51 50 56 53 36 34 42 58 46 31 44 22 52 40 42 46

M F F F F M F M F F F F F F F F F F M F

12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30 12:30

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

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N N N N N S N S N S S S S S S S S S S S

Pergunta 6. Elabore um grfico com a distribuio dos casos (doentes) no tempo, isto , a curva epidmica do episdio. Depois de examinar a curva, voc considera que houve surto? Que outras concluses voc tiraria a partir dessa curva? Sugesto: desenhar uma curva utilizando como unidade de tempo o intervalo de duas em duas horas e outra utilizando o dia de incio de sintomas. Relembre a importncia da curva epidmica e discuta cada item analisando as duas curvas feitas (ver adiante):
1) permite estabelecer a existncia da epidemia ou surto as curvas aqui mostram o nmero excessivo de casos; 2) permite compreender o perodo de tempo em que ocorreu e sua magnitude so 4 casos no dia 20/9 (14%), 18 (64%) no dia 21/9 e 6 casos (22%) no dia 22/9. 3) possibilita inferir sobre a fonte de transmisso (se fonte comum, pessoa-a-pessoa, exposio intermitente) fonte comum epidemia de ponto; 4) possibilita inferir sobre o perodo de incubao pela curva mais detalhada (de 2 em 2 hora) observamos que 3 casos apresentaram perodos de incubao curtos (de 2,5 a 5,5 horas), sugerindo possveis toxinas como as do Bacillus cereus, Clostridium perfringens ou Staphilococcus aureus. Os demais casos sugerem bactrias como Salmonellas, Shigella, Campylobacter, etc. (ver quadro auxiliar no item 9). Os primeiros casos poderiam ter consumido os sanduches antes da maioria das pessoas. Os ltimos casos poderiam ter consumido os sanduches mais tarde ou at terem levado para casa. Lembrar que em um surto epidmico a curva pode ser determinada por perodos diferentes de incubao, pela variao na quantidade de microorganismos ingeridos e pela resistncia do hospedeiro.

1) Curva pelo horrio do incio dos sintomas sugesto de intervalo de 2 em 2 horas

Curva epidmica do surto em 20/09/2004
5

Nmero de Casos

0 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00

20/set

21/set Data e Hora do Incio dos Sintomas

22/set

Almoo s 12:30 h do dia 20/9/04

Outra possibilidade de desenho: 2) Curva segundo o dia do incio dos sintomas

Curva epidemica - Surto de diarria em evento cientfico, segundo o dia de incio dos sintomas, So Paulo, 20/9/04
20 18 16 14 Nmero de Casos 12 10 8 6 4 2 0 20/9/2007 21/9/2007 Dia 22/9/2007

Respostas para a Pergunta 6. Depois de examinar a curva, voc considera que houve surto?

Que outras concluses voc tiraria a partir dessa curva?

Resumindo: SIM, houve um surto. A curva permite mostrar o surgimento de casos; isto , o primeiro caso iniciou-se s 15:00h do dia 20/9 e o ltimo ocorreu s 22:00h do dia 22/9/2004, com uma concentrao de casos das 8:00h da manh s 20:00 h do dia 21/9, isto , de 18 a quase 30 horas aps a ingesto do almoo suspeito. Mostra uma fonte comum. Curva de ponto. Pergunta 7. Observando a curva epidmica, h casos da doena que poderiam ser considerados no relacionados ao surto ou em desacordo com o perodo de incubao do agente? Como voc explicaria esses casos? Resumindo: Chamam ateno, neste surto, os trs primeiros casos, com incio dos sintomas s 15:00h e 15:30h, apresentando um perodo curto em relao aos demais, cerca de 3 horas, sugerindo possveis toxinas do B. cereus, ou Staphylo ou C. perfringens. Porm, essas pessoas podem ter ido cozinha antes do horrio em que foi servido o almoo e se alimentado de sanduches contaminados no informando o fato durante a entrevista. Observa-se ainda que, na curva epidmica, h um espao sem casos e depois 6 casos com perodos de incubao mais longos teriam guardado o alimento para se com-los mais tarde? Os dados teriam sido coletados incorretamente, ou as pessoas no informaram corretamente o horrio do incio dos sintomas? 8. Com os dados da Tabela 2 verifique qual foi a faixa de variao do perodo de incubao e calcule a mediana (perodo mediano de incubao). [Trata-se de um exerccio para ensinar como se calcula mediana se houver tempo faa os treinandos calcularem a mediana, seno pule a questo e pea-lhes para ler o guia prtico, fazer posteriormente o exerccio em casa e enviar-lhe a resposta]. PI = nmero de horas ocorridas da ingesto do alimento contaminado ao aparecimento do incio dos sintomas. Ensine os alunos a listar os perodos de incubao dos casos (v. Tabela 2) em ordem crescente:

A srie ficaria assim, em ordem crescente de aparecimento dos 28 casos:

1 2,5 2 3 3 3,5 4 5,5 5 8,5 6 15,5 7 18,1 8 19,5 9 19,5 10 19,5 11 21,5 12 21,5 13 24,5

14 25,5

15 27,5

16 27,5

17 29

18 29,5

19 29,5

20 29,5

21 30,5

22 31,5

23 48,5

24 49,5

25 51h30

26 52,5

27 55,5

28 57,5

A metade dos casos da seqncia acima est nas posies 14 e 15. Como a srie par, a frmula da mediana = = Valor da posio 14 + valor da posio 15 2 = 25,5 + 27,5 = 26,5 2 Interpretao = significa que metade dos casos (50%) apresentou um perodo de incubao de at 26,5 horas. A variao do PI foi de 2,5 a 57,5

Se o nmero de casos fosse impar, por ex. 29 casos, a mediana da srie hipottica abaixo estaria na posio 15 (PI seria igual a 27,5 h), sem necessidade de se fazer clculos matemticos.
1 2,5 2 3 3 3,5 4 5,5 5 8,5 6 15,5 7 18,1 8 19,5 9 19,5 10 19,5 11 21,5 12 21,5 13 24,5

14 25,5

15 27,5

16 27,5

17 29

18 29,5

19 29,5

20 29,5

21 30,5

22 31,5

23 48,5

24 49,5

25 51h30

26 52,5

27 55,5

28 57,5

29 57,5

9. Analise as informaes do perodo de incubao com de sintomas clnicos e tente estabelecer os diagnsticos diferenciais da doena. Pelo perodo de incubao observamos casos compatveis Bacillus cereus, Clostridium perfringens ou Staphilococcus aureus (se toxinas) e pela maioria dos casos bactrias como Salmonellas, Shigella, Campylobacter, etc. Compatibilidade com vrus norovrus, rotavrus (ver quadro auxiliar no item 9). Pela clnica, vale destacar: 1) Presena de febre (39 C) 50% dos casos (fortes indcios de bactria, em vrus a febre em geral baixa); em geral B.cereus, C. perfringens e S. aureus no causam febre; 2) Diarria 100% dos casos; poucos casos com vmito (14,3%) tornando S. aureus menos provvel.

Incio dos Sintomas (tempo aproximado) 1-6 horas (mdia de 2-4 horas) 8-16 horas (com possveis vmitos entre 2 a 4 horas) 2-36 horas (mdia de 6-12 horas) 12-74 horas (mdia de 1836 horas)

Sinais e Sintomas Principais Nusea, vmito, nsia de vomitar, diarria, dor abdominal, prostrao Vmitos, clicas abdominais, diarria e nusea Clicas abdominais, diarria, diarria putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes nuseas e vmitos Clicas abdominais, diarria, vmito, febre, calafrios, dor de cabea, nusea, mal estar. Algumas vezes, diarria com sangue ou muco, leso cutnea(associada com V. vulnificus). A Yersnia enterocoltica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etria (adultos jovens). nusea, vmito, diarria e dor abdominal, dor de cabea, febre baixa. Uma doena moderada e breve normalmente dura de 24-60 horas.

Microorganismos relacionados, toxinas ou outros Staphilococcus aureus e suas enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas) Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas e/ou diarreicas) Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium Vrias espcies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatognica, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersnia enterocoltica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e no-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. Norovrus, calicivrus, rotavrus

1 a 3 dias (24-48 horas para alguns vrus)

(mostre o quadro acima condensado, em papel ou em slide/projeo)

Parte III
10. Que estudo voc proporia para identificar quais dos alimentos servidos no evento poderiam ser os responsveis pelo surto? 1) Quem e qual o tamanho da populao a ser investigada? A populao de 55 pessoas ( um grupo conhecido = coorte). 2) H um grupo conhecido de pessoas (doentes e no-doentes) que partilharam de exposies comuns? 55 pessoas partilharam de exposies comum, isto , do almoo no evento cientfico onde foram servidos sanduches de 4 tipos, bolo, salada de fruta, sucos e gua exposies conhecidas. 3) Quem so os casos? Quem so os controles? 28 pessoas adoeceram (casos) e 27 permaneceram sadias (controles).

4) Faa um esquema geral desse tipo de estudo.

Esquema do delineamento de um estudo de coorte Surto S. Typhimurium, SP, 2004

1 (grupo conhecido) 2 (pessoas por tipo de exposio) 3. (agrupando segundo a condio de doente ou no doente)

ADOECERAM EXPOSTOS (Consumiram) NO ADOECERAM

GRUPO (55 participantes do evento cientfico, inicialmente sadios e comensais da refeio do dia 20/9/04)

ADOECERAM NO EXPOSTOS (No Consumiram) NO ADOECERAM

Ajude os alunos a contabilizar, para cada alimento consumido e no consumido, quem ficou doente (caso) e quem no ficou e consolide os dados na Tabela 3 adiante.

(prepare com antecedncia um quadro em cartolina ou utilize a lousa para reproduzir a tabela abaixo e conferir os resultados dos clculos feitos pelos alunos)
Tabela 3 Anlise dos alimentos consumidos no almoo de 20/9/2007 - Resultados
ALIMENTO Pessoas que consumiram o alimento especfico NoTaxa de Doentes doentes Total Ataque 1 (% ) (a) (b) (a + b) a/a+b 21 24 20 15 41 39 51,2 61,5 7 4 Pessoas que no consumiram o alimento especfico Nodoentes (d) 7 12 14 16 Taxa de Ataque 2 (% ) c/c+d 50 25 RA (%)
(TA1TA2)

RR
(TA1/ TA2)

Doentes (c)

Total (c + d)

S. queijo e salame S. queijo e tomates secos S. queijo e peito de peru S. queijo Suco de caju

1,2 36,5

1,02 2,5

18 9 12

19 10 13 11 16 6 18

37 19 25 24 35 9 36

48,6 47,4 48,0 54,2 54,3 33,3 50,0

10 19 16 15 9 25 10

8 17 14 16 11 21 9

18 36 30 31 20 46 19

55,5 52,8 53,3 48,4 45,0 54,3 52,6

-6,9 -5,4 -5,3 5,8 9,3 -21,0 -2,6

0,9 0,9 0,9 1,1 1,2 0,6 0,9

Suco de 13 tangerina Salada de 19 frutas Bolo 3 gua 18

Para visualizar melhor a situao de doentes e no doentes segundo a exposio pode-se usar a Tabela 2 x 2 para cada tipo de alimento (use as folhas do Flip Chart para desenhar cada tabela):
1) S. queijo e salame S. queijo cheddar e salame Doentes SIM (a) 21 NO (c) 7 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 21 X 100 = 51,2% A+B 41 No-Doentes (b) 20 (d) 7 (b +d) 27 Total 41 (a + b) 14 (c +d) 55 (a + b + c + d)

TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 7 x 100 = 50% C+D 14 RA = TA1 TA2 = 51,2 50 = 1,2 RR = TA1/TA2 = 51,2 = 1,02 50

10

2) S. queijo branco e tomates secos S. queijo e tomates secos Doentes SIM (a) 24 NO (c) 4 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 24 X 100 = 61,5% A+B 39 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 4 x 100 = 25% C+D 16 RA = TA1 TA2 = 61,5 25 = 36,5 RR = TA1/TA2 = 51,2 = 2,5 50 3) S. queijo mussarela e peito de peru S. queijo e peito de peru Doentes SIM (a) 18 NO (c) 10 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 18 X 100 = 48,6% A+B 37 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 10 x 100 = 55,5% C+D 18 RA = TA1 TA2 = 48,6 55,5 = -6,9 RR = TA1/TA2 = 48,6 = 0,9 55,5 4) S. queijo S. queijo Doentes SIM (a) 9 NO (c) 19 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 9 X 100 = 47,4% A+B 19 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 19 x 100 = 52,8% C+D 36 RA = TA1 TA2 = 47,4 52,8 = -5,4 RR = TA1/TA2 = 47,4 = 0,9 52,8 5) Suco de caju Suco de caju Doentes SIM (a) 9 NO (c) 19 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 12 X 100 = 48% A+B 25 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 16 x 100 = 53,3% C+D 30 RA = TA1 TA2 = 48 53,3 = -5,3 RR = TA1/TA2 = 48 = 0,9 53,3

No-Doentes (b) 15 (d) 12 (b +d) 27

Total 39 (a + b) 16 (c +d) 55 (a + b + c + d)

No-Doentes (b) 19 (d) 8 (b +d) 27

Total 37 (a + b) 18 (c +d) 55 (a + b + c + d)

No-Doentes (b) 10 (d) 17 (b +d) 27

Total 19 (a + b) 36 (c +d) 55 (a + b + c + d)

No-Doentes (b) 10 (d) 17 (b +d) 27

Total 19 (a + b) 36 (c +d) 55 (a + b + c + d)

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6) Suco de tangerina Suco de tangerina Doentes SIM (a) 13 NO (c) 15 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 13 X 100 = 54,2% A+B 24 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 15 x 100 = 48,4% C+D 31 RA = TA1 TA2 = 54,2 48,4 = 5,8 RR = TA1/TA2 = 54,2 = 1,1 48,4

No-Doentes (b) 11 (d) 16 (b +d) 27

Total 24 (a + b) 31 (c +d) 55 (a + b + c + d)

7) Salada de frutas Salada de frutas Doentes SIM (a) 19 NO (c) 9 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 19 X 100 = 54,3% A+B 35 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 9 x 100 = 45% C+D 20 RA = TA1 TA2 = 54,3 45 = 9,3 RR = TA1/TA2 = 54,3 = 1,2 45 8) Bolo Bolo Doentes SIM (a) 3 NO (c) 25 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 3 X 100 = 33,3% A+B 9 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 25 x 100 = 54,3% C+D 46 RA = TA1 TA2 = 33,3 54,3 = - 21 RR = TA1/TA2 = 33,3 = 0,6 54,3 9) gua gua (mineral na jarra) Doentes SIM (a) 18 NO (c) 10 Total (a + c) 28 TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 18 X 100 = 50% A+B 36 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 10 x 100 = 52,6% C+D 19 RA = TA1 TA2 = 50 52,6 = - 2,6 RR = TA1/TA2 = 50 = 0,9 52,6

No-Doentes (b) 16 (d) 11 (b +d) 27

Total 35 (a + b) 20 (c +d) 55 (a + b + c + d)

No-Doentes (b) 6 (d) 21 (b +d) 27

Total 9 (a + b) 46 (c +d) 55 (a + b + c + d)

No-Doentes (b) 18 (d) 9 (b +d) 27

Total 36 (a + b) 19 (c +d) 55 (a + b + c + d)

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11. Comente sobre as medidas de associao utilizadas no estudo de coorte. Calcule os resultados para cada alimento consumido pelas pessoas que adoeceram (casos) e que no adoeceram (controles) a partir da lista de comensais. Interprete os resultados. Com relao s taxas de ataque 1) Qual dos itens apresentou a taxa de ataque mais alta entre os que o consumiram? Foi o sanduche de queijo branco com tomates secos. 2) Qual dos itens apresentou a taxa de ataque mais baixa entre os que no o consumiram? Foi o sanduche de queijo branco com tomates secos. 3) Qual dos itens apresentou o maior RR e o maior RA? Foi o sanduche de queijo branco com tomates secos. 4) A maioria dos doentes que consumiu o sanduche de queijo branco com tomates secos ficou doente? SIM 24 pessoas doentes consumiram o sanduche de queijo com tomates secos entre o total de 28 doentes, isto , 86% dos doentes consumiram esse sanduche. Outras informaes importantes: Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos uma ausncia de associao; 2) Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora; 3) Quando o RR maior que 1, o fator estudado teria uma associao com a doena, e quanto maior, maior sua fora de associao entre a exposio e a doena; 4) O RA quantifica o quanto da incidncia da doena pode ser atribuda exclusivamente ao fator de risco em estudo.

Retome a Tabela 2 x 2 para o sanduche de queijo branco com tomates secos e denomine as bordas da tabela conforme abaixo (V1, V2, H1, H2, T) d um tempo para os alunos fazerem os clculos: S. queijo e tomates Doentes No-Doentes secos (a) 24 (b) 15 SIM (c) 4 (d) 12 NO (a + c) 28 (V1) (b +d) 27 (V2) Total TA1 Doentes Consumiram = _A__ x 100 = 24 x 100 = 61,5% A+B 39 TA2 Doentes No Consumiram = _C__ x 100 = 4 x 100 = 25 C+D 16 RA = TA1 TA2 = 61,5 25= 36,5% RR = TA1/TA2 = 61,5 = 2,5 25 Aplique a frmula abaixo para o clculo Qui-Quadrado (X2) : Qui-Quadrado (X2) = T[ (ad-bc) (T/2)]2 V1 x V2 x H1 x H2 = Total 39 (a + b) (H1) 16 (c +d) (H2) 55 (a + b + c + d) (T)

Mostre a tabela do X2 e faa a comparao do resultado e respectivo p-value (valor de p - probabilidade de os casos terem adoecidos ou no por obra do acaso); e sendo assim, dependendo do valor de p na tabela, pode-se afirmar que houve significncia estatstica. Nesse ponto, explique que no ser demonstrado como a estatstica chegou a esses parmetros (isso seria objeto de um longo curso). Os alunos a princpio devem olhar a tabela abaixo e comparar
Compare o X probabilidade (p-value) de valores crticos da distribuio de X :
2 2

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Valores de X 2,71 3,84 7,88

p-value 0,10 0,05 0,005

Resultado para o s. queijo/tomates secos

2

X =

4,69; p <0,05

Interpretao = Um valor de X2 de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que h evidncia de que os casos no adoeceram por acaso, e assim, o alimento sob investigao est associado doena observada. Um valor de X2 de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que h forte evidncia e assim, o alimento sob investigao est associado doena observada. (Os demais itens/alimentos com RR de 1,1 e 1,2 no apresentaram significncia estatstica pea aos alunos para fazerem os clculos de X2 em casa e depois enviar os resultados para seu e-mail, inclusive, enviando novas perguntas sobre possveis dvidas que permaneceram). [parte IV investigao laboratorial o texto informativo enfatizar a importncia do laboratrio importante para identificao/confirmao do agente etiolgico do surto. Lembrar da definio para confirmao do agente do surto pelo menos dois casos ou mais positivos para o agente].

Parte V: Controle e preveno

12. Que outros aspectos devem ser investigados? Importante discutir as aes sanitrias as quais, dependendo do surto e de sua fonte de transmisso estaro no mbito da vigilncia sanitria e/ou da agricultura, e/ou de responsabilidade de rgos de saneamento e meio ambiente. 1) A vigilncia epidemiolgica (VE) ao identificar durante o inqurito epidemiolgico com os doentes os possveis alimentos suspeitos ou outras fontes de transmisso deve acionar a vigilncia sanitria (VISA) e/ou outros rgos relacionados, informando-os sobre a ocorrncia do surto. Fundamentalmente, a VE deve promover imediatamente uma reunio com a VISA e/ou os demais rgos, passando-lhes os dados coletados e discutindo os pontos de interesse para as inspees sanitrias que couberem. Lembre que a investigao epidemiolgica fornece subsdios para uma ao sanitria dirigida e por isso mais eficaz. 2) No caso de alimentos envolvidos a VE deve discutir com a VISA claramente o que se espera de uma investigao sanitria no local onde ocorreu ou foi responsvel pelo surto. Os pontos principais so: a. Aspectos relacionados s caractersticas dos alimentos e fatores de risco/pontos crticos na preparao/fabricao, armazenamento/conservao, etc., at seu consumo que possibilitem inferir sobre os possveis erros que propiciaram a contaminao do alimento. Solicitar VISA uma observao detalhada e descrio com desenho do fluxo de preparao/manipulao/fabricao do alimento ou de cada item das refeies; b. Aspectos relacionados estrutura do estabelecimento, manuais de boas prticas, documentos de controle de qualidade/pontos crticos, documentao legal, etc. so importantes, mas em geral, insuficientes para explicar a ocorrncia de surtos; c. Coleta de alimentos somente tem valor epidemiolgico e legal para o desvendamento do agente etiolgico do surto a coleta de sobras dos alimentos efetivamente consumidos pelos doentes do surto. A coleta deve ser dirigida e objetiva. Exemplos ocorridos na nossa prtica: i. Torta de frango com palmito, associada a surto de botulismo trata-se de um alimento processado, que utilizou matrias primas que foram cozidas e assadas (frango e palmito como recheio cozido e cobertura de massa, posteriormente assados). Importa conhecer o seu preparo (tempo e temperatura), a manuteno/armazenamento (tempo x temperatura, frio ou quente). A anlise laboratorial deve ser realizada em sobras da torta para busca da toxina. No ter nenhum valor epidemiolgico e mesmo legal para a

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confirmao etiolgica do surto a anlise de latas ou de vidros de palmito fechados. ii. Salada de alface com palmito envolvida em surto de botulismo anlise das sobras da salada ou de sobras do vidro ou lata de palmito utilizado na salada tem valor para a anlise de presena de toxina, uma vez que o palmito geralmente acrescentado como ingrediente em saladas, diretamente do vidro ou de latas, sem qualquer processamento prvio de coco ou fervura. No ter nenhum valor epidemiolgico e mesmo legal para a confirmao etiolgica do surto a anlise de latas ou de vidros de palmito fechados. iii. Sanduches so preparados a partir de vrios ingredientes ou matriasprimas, em geral sem processo de coco ou utilizados diretamente da embalagem, e podem estar previamente contaminadas. Por envolver muita manipulao, os ingredientes de sanduches tambm podem ser contaminados pelos preparadores (mos sujas, secrees orofarngeas) ou por contaminao cruzada. Anlises de sobras dos sanduches consumidos e/ou da matria-prima utilizada diretamente so de valor epidemiolgico para confirmao etiolgica do surto. d. Na investigao sanitria fundamental identificar os seguintes fatores de risco: i. modo de preparao do alimento identificar quais os processos utilizados para seu preparo - coco, fervura, assar, fritar, higienizao, uso de ingredientes crus e/ou cozidos misturados, presena de molhos, etc., para se estabelecer o tipo de investigao laboratorial a ser feita nos alimentos suspeitos. ii. fatores de contaminao na preparao de um alimento deve-se identificar os fatores que possibilitaram sua contaminao, por ex., uso acidental de substncias txicas (sanitizantes, organofosfosforados e outros produtos qumicos, aditivos em excesso, partes de alimentos que naturalmente possuem substncia txica ou so venenosos, etc.), utenslios txicos (panelas de cobre com bebidas carbonatadas, galvanizadas com bebida cida, etc.), uso de produtos crus como mariscos, ovos, verduras cruas contaminadas e outros com patgenos de origem animal ou ambiental, etc., manipulao por pessoas doentes/infectadas ou portadoes, contaminao cruzada com ingredientes crus de origem animal (ex., frango cru na tbua de corte), limpeza inadequada de utenslios e superfcies no processo de preparao do alimento (ex., tbuas de corte, facas), armazenamento inadequado em ambiente contaminado (despensas, freezer contaminados, etc.), etc.. iii. fatores de ampliao da proliferao identificar fatores que permitiram o crescimento de bactrias ou de desenvolvimento de suas toxinas tais como: permanncia de alimentos em temperatura ambiente por muitas horas (ex., durante a preparao e at ser servido); esfriamento lento; temperaturas frias inadequadas (refrigeradores inadequados/no funcionando corretamente, etc.); preparao de alimentos com muita antecedncia antes de servir (ex., preparao de banquetes no dia anterior); armazenamento frio prolongado (ex., permitindo o crescimento de patgenos psicroflicos); tempo e temperatura insuficientes durante o aquecimento (ex., equipamento funcionando mal, grandes quantidades de alimentos, etc.); acidificao insuficiente (ex., conservas caseiras ou comerciais clandestinas); atividade de gua insuficientemente baixa (ex. produtos defumados, etc.); descongelamento inadequado de produtos congelados (ex., descongelamento no ambiente); empacotamento anaerbico/atmosfera modificada (ex., peixes empacotados vcuo, saladas em embalagem de plstico e gs); fermentao inadequada (ex., carne processada, queijos), etc. iv. fatores de sobrevivncia: tempo e temperatura insuficientes durante o cozimento/aquecimento (ex., carnes em geral, includas as aves, assadas, alimentos enlatados, pasteurizao inadequada); tempo e temperatura insuficientes durante o reaquecimento (ex., molhos, assados, etc.); acidificao inadequada (ex., maioneses, tomates em conservas, etc.); descongelamento inadequado acompanhado por cozimento insuficiente (ex. peru congelado), ou outros processos precrios que permitem a sobrevivncia do agente.

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Depois de comentar essas questes passe para a leitura do que foi feito neste surto pela vigilncia sanitria.

13. Discuta que erros podem ter ocorrido no preparo dos sanduches que poderiam explicar o surto. Tome como exemplo o sanduche de queijo branco com tomates secos: 1) contaminao da matria prima na origem de produo do queijo (fbrica) ou no seu fatiamento (no supermercado), ou da conserva de tomates secos?; 2) Na preparao do sanduche preparadores infectados, assintomticos; 3) Equipamentos e utenslios inadequadamente limpos ou desinfetados, tanto do fornecedor como no buf, podem ter contaminado o alimento; 4) Contaminao durante o armazenamento na residncia dos funcionrios do buf e/ou durante o transporte?; 5) Permanncia por um longo perodo de tempo temperatura ambiente (no dia do surto, a temperatura estava em torno de 30 C) favorecendo a multiplicao bacteriana. Ateno a maionese e alface eram comuns a todos os sanduches. (passe leitura do que a equipe considerou) 13. Faa um resumo do surto, descrevendo-o em tempo, lugar e pessoa, quais as causas e medidas tomadas. Discuta e resuma quais estratgias poderiam ser colocadas em prtica para reduzir o risco de surtos similares no futuro? Surto de Diarria causado por ST, no dia 20/9/04, em um evento cientfico, no municpio de So Paulo, com 28 doentes (TA = 51%), associado ingesto de sanduche de queijo branco com tomates secos, maionese e alface, oferecido por bufe (sem condies sanitrias e sem alvar de funcionamento). Aes de controle sanitrio foram desenvolvidas em relao ao buf e fornecedores de matria-prima. Estratgias para reduzir surtos em futuros eventos cientficos mudar os editais de licitao (critrios tcnicos mais rgidos para contratao de servios de alimentao); Implementar as aes de vigilncia sanitria nos servios de alimentao tornar obrigatrio o cumprimento da legislao sanitria em vigor, melhorar as boas prticas de preparao de alimentos e exigir HACCP nesses servios, alm dos aspectos legais e estruturais para funcionamento do estabelecimento.

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ANEXO 1

INFORME-NET DTA

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Coordenadoria de Controle das Doenas Centro de Vigilncia Epidemiolgica

MANUAL DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E GUA

QUADRO GERAL DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS - Incio, Durao e Sintomas das Doenas Transmitidas por Alimentos
Incio dos Sintomas Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas (tempo aproximado) ou outros Sintomas do trato gastrointestinal superior (nusea e vmitos) como primeiros sintomas ou predominantes Menos que 1 hora Nusea, vmito, sensao de queimao na Sais metlicos boca, gosto estranho/incomum 1-2 horas Nusea, vmito, cianose, dor de cabea, Nitritos vertigem, dispnia, tremores, fraqueza, perda de conscincia 1-6 horas (mdia de 2-4 Nusea, vmito, nsia de vomitar, diarria, Staphilococcus aureus e suas horas) dor abdominal, prostrao enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas) 8-16 horas (com Vmitos, clicas abdominais, diarria e Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas possveis vmitos entre nusea e/ou diarreicas) 2 a 4 horas) 6-24 horas Nusea, vmito, diarria, sede, dilatao da Amanita - espcie de cogumelo pupila, colapso, coma Sintomas respiratrios e garganta inflamada 12-72 horas Garganta inflamada, febre, nusea, vmito, Streptococcus pyogenes secreo nasal e s vezes "rash" cutneo 2-5 dias Garganta e nariz inflamados, exsudato Corynebacterium diphtheriae cinza, febre, calafrios, garganta inflamada, Streptococcus do grupo A de Lancefield mal estar, dificuldade em engolir, edema de gnglios cervicais Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou predominncia (clicas abdominais, diarria) 2-36 horas (mdia de 612 horas) 12-74 horas (mdia de 18-36 horas) Clicas abdominais, diarria, diarria putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes nuseas e vmitos Clicas abdominais, diarria, vmito, febre, calafrios, dor de cabea, nusea, mal estar. Algumas vezes, diarria com sangue ou muco, leso cutnea(associada com V. vulnificus). A Yersnia enterocoltica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etria (adultos jovens). Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium Vrias espcies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatognica, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersnia enterocoltica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e no-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. Viroses entricas (norovrus, rotavrus, etc.) Giardia lamblia

3-5 dias (em geral 1 a 3 dias) 1-6 semanas

Diarria, febre, vmito, dor abdominal, sintomas respiratrios Diarria com muco, fezes gordurosas, dor abdominal, perda de peso 1 a muitas semanas Dor abdominal, diarria, constipao, dor de Entamoeba histolytica cabea, tontura, lceras (muitas vezes, sem sintomatologia) 3-6 meses Nervosismo, insnia, sensao de fome, Taenia saginata e T. solium dores abdominais, anorexia, perda de pso, diarria. Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias) Ver no final da tabela Sintomas Moluscos Menos que 1 hora gastrointestinais e/ou neurolgicos/toxina de molusco Gastroenterite, nervoso, viso turva, dor Fosfatos orgnicos torcica, cianose, contraes musculares, convulses

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Incio dos Sintomas (tempo aproximado)

Sinais e Sintomas Principais

Salivao excessiva, perspirao, gastroenterite, pulso irregular, constrio de pupilas, respirao asmtica Tinido e entorpecimento, tontura, palidez, Toxina Tetradon (tetrodotoxina) hemorragia gstrica, descamao de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contraes musculares, paralisias 1-6 horas Tinido e entorpecimento, gastroenterite, Toxina Ciguatera - de barracuda sonolncia, boca seca, dor muscular, pupilas dilatadas, viso turva, paralisia. Nusea, vmitos, tinido e tontura, fraqueza, Hidrocarbonetos clorinatados anorexia, perda de peso, confuso. 2h-6 dias (comumente Vertigem, viso turva ou dupla, perda de Clostridium botulinum e sua neurotoxina 12-36 horas) reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratria. Mais que 72 horas Dormncia, fraqueza das pernas, paralisia Mercrio orgnico espstica, diminuio da viso ou cegueira, coma Gastroenterite, dor na perna, andar Fosfato triorthocresil desajeitado, p e punho cado Sintomas alrgicos (rubor facial, coceira) Menos que 1 hora Dor de cabea, sonolncia, nusea, gosto Histamina (escombride - peixes da de pimenta/ardncia, ardor de garganta, famlia Scombridae) e tiramine (queijos aumento de gnglios faciais, edema, rubor frescais) facial, dor de estmago, coceira de pele. Intumescimento em volta da boca, sensao Glutamato monossdico de formigamento, rubor facial, tontura, dor de cabea, nusea. Rubor facial, sensao de calor, coceira, dor cido nicotnico abdominal, inchao de face e joelhos Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostrao, dores, aumento de gnglios) Gastroenterite, febre, edema prximo aos Trichinnella spiralis 4-28 dias (mdia de 9 olhos, perspirao, dor muscular, calafrios, dias) prostrao, respirao difcil. 7-28 dias (mdia de 14 Mal estar, dor de cabea, febre, tosse, Salmonella typhi dias) nusea, vmito, constipao, dor abdominal, calafrios, rosolas cutneas, fezes sanguinolentas. 10-13 dias Febre, dor de cabea, mialgia, rash cutneo Toxoplasma gondii 10-50 dias (mdia de 25- Febre, mal estar, lassido, anorexia, nusea, Agente etiolgico ainda no isolado 30 dias) dor abdominal, ictercia. provavelmente viral Febre, calafrios, dor de cabea ou das Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. Perodos variveis juntas, prostrao, mal estar, aumento dos abortus, B. suis, Coxiella burnetii, (dependente da doena gnglios, e outros sintomas especficos da Francisella tularensis, Listeria especfica) doena em questo. monocytogenes, espcies de Mycobacterium, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espcies de Leptospira. Sintomas gastrointestinais e/ou neurolgicos 30 min. - 2 horas Formigamento, sensao de queimao, Toxina paralisante de moluscos bivalves torpor, sonolncia, fala incoerente, paralisia (PSP) saxitoxinas respiratria. 2-5 min. -3-4 horas Sensao alternada de frio e calor, Toxina neurotxico de moluscos bivalves tremores, entumescimento de lbios, lngua, (NSP) brevetoxina e garganta, dores musculares, vertigem, diarria e vmito. 30 min. - 2-3 horas Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, Toxina diarrica de moluscos bivalves calafrios e febre (DSP) (toxina dinophysis, cido osadaico, pectenotoxina, yessotoxina) 24 horas Vmitos, diarria, dor abdominal. Confuso, Toxina amnsica de moluscos bivalves (gastrointestinal) - 48 perda de memria, desorientao, derrame (ASP) (cido domico). horas (neurolgico) cerebral, coma. Fonte: Traduo e adaptao do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book Book - Onset, Duration, and s... (http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html

Microorganismos relacionados, toxinas ou outros Muscaria - tipo de cogumelo

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