Angioplastia Transluminal Coronariana Percutnea

Maria Aparecida Carvalho Campos Enf.Setor de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista UNIFESP/EPM/HSP

Angioplastia Transluminal Coronariana

The Lancet, February 4,1978

Andreas Gruentzig

Angioplastia Coronria
1977 - Andreas Gruntzig Procedimentos eletivos Leso vaso nico Localizao proximal e concntrica Extenso 10mm

Angioplastia Coronria
EVOLUO
Desenvolvimento tecnolgico dos equipamentos
Maior experincia dos operadores Introduo dos Stents

Drogas antiplaquetrias potentes

Angioplastia coronria
HOJE
Doena coronria multiarterial Leses de anatomia complexa

Enxertos venosos
Sndromes coronarianas agudas

INDICAES - ATC

ANGINA ESTVEL

SNDROME CORONARIANA AGUDA

INDICAES

Angina Crnica Estvel

Sndromes Coronarianas Agudas sem Supra desnivelamento de Segmento ST

Infarto Agudo do Miocrdio

Angioplastia Angina Estvel

Opo teraputica 80% melhora do quadro clnico

90 a 95% dos casos com eficcia no tratamento Exceo: leso de tronco de ACE
diabticos com leso em trs ou mais vasos

Sndromes Coronarianas Agudas

ANGINA INSTVEL (AI) IAM SEM SUPRA ST (IAMSSST)

IAM COM SUPRA ST (IAMCSST)

TRATAMENTO INVASIVO DAS SNDROMES SEM SUPRA ST

SNDROMES SEM SUPRA ST

ESTRATGIA CONSERVADORA

ESTRATGIA INVASIVA

Estabilizao clnica Cate e RMisquemia recorrente

Cate p/todos pacientes(18a48hs) Revasc.quando indicado

Estudo TACTICS e TIMI Risk Score

Morte,IAM e Hospitalizaes em 6 meses(%)
35
% pacientes
30,6

30 25 20 15 10 5 0 Baixo(0-2) Intem(3-4) Alto(5-7)

11,8 12,8 20,3 16,1 19,5

Conservador Invasivo

TIMI RISK SCORE

Idade > 65 3 fatores de risco DAC conhecida(estenoses50%) Uso aspirina nos ltimos 7 dias Episdio anginoso nas 24hs Alterao de ST(desn.ST0,5) Marcadores cardacos

TRATAMENTO INVASIVO NO IAM COM SUPRA SST

Deficincia da Fibrinlise

33% dos pacientes recebem a teraputica

50% obtem fluxo normal(TIMIII)aos 90min.

Ausncia preditores precisos do sucesso Isquemia recorrente
( 15 a 35%)-

30 dias aps IAM

AVC (0,5% a 1,5%) pacientes tratados

Tratamento Invasivo do IAM c/SST

ANGIOPLASTIA PRIMRIA

Primeira opo teraputica de reperfuso sem uso prvio de fibrinoltico

-dor tpica refratria ao uso nitratos -supra ST 0,1Mv duas derivaes -incio da dor inferior a 12hs

Tratamento Invasivo do IAM c/SST

ANGIOPLASTIA PRIMRIA -Choque cardiognico -Infartos de localizao anterior -Contra indicao ao uso fibrinoltico -Idosos

Tratamento Invasivo do IAM c/SST

ANGIOPLASTIA DE RESGATE IAM Insucesso do fibrinoltico Fluxo coronrio menor TIMI - 2

Angioplastia Coronariana

Via de acesso

-Braquial(disseco ou puno) -Radial(puno) -Femoral(puno)

Angioplastia Coronariana

Tcnica

-Cateter guia- apoio sistema dilatador -Guia metlico-dirigibilidade ao sistema -Cateter balo-sistema dilatador -Stent coronrio-prtese metlica

Angioplastia Coronariana

Angioplastia Coronariana

Angioplastia Coronariana Implante de Stent

Padro Ouro

- tratamento da revascularizao percutnea coronria

Introduo dos Stents

ATC ADA

Angioplastia Coronariana

Angioplastia Coronariana

ATC ADA

ATC Leso de TCE

STENT

Otimizao da tcnica de implante 1-Reduo de complicaes relacionadas ao procedimento 2-Reduo da reestenose e necessidade de revascularizao

ANTIPLAQUETRIOS EM ASSOCIAO E INIBIDORES GPIIbIIIa

1-Benefcio adicional ao uso de stents 2-Reduo taxas de trombose 1%

Drogas Antiplaquetrias
INIBIDORES DA CICLOXIGENASE
AAS

BLOQUEADORES DA ADP
TICLOPIDINA (Ticlid/Plaquetar) CLOPIDOGREL (Plavix/Iscover/Pragrel)

ANTAGONISTAS DA GLICOPROTENA IIb/IIIa

ABCIXIMAB (Reopro) TIROFIBAN (Agrastat)

Adeso e Ativao Plaquetria

FLUXO NORMAL
Plaquetas se aderindo rutura da placa e plaquetas se ativando Agregao plaquetria e formao do trombo branco

Trombo Plaquetrio Plaquetas

Clulas endoteliais e espao subendotelial

Plaquetas aderindo ao subendotlio

Adeso Plaquetria

Plaqueta

GPIb Fator Von Willebrand

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Adeso Plaquetria
Tromboxano A2 ADP Trombina FAP

Vasopressina
Adrenalina Plaqueta Serotonina

Colgeno

GPb Fator Von Willebrand

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Adeso e Ativao Plaquetria

Tromboxano A2 ADP Trombina FAP

Vasopressina
Adrenalina Plaqueta ativada Serotonina

Colgeno

GPb Fator Von Willebrand

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Adeso e Ativao Plaquetria

Emisso GPIIb/IIIa

Plaqueta ativada

GPb Fator Von Willebrand

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Agregao Plaquetria

FIBRINOGNIO

GPIIb/IIIA

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Agregao Plaquetria

FIBRINOGNIO

GPIIb/IIIA

Colgeno Tecido lesado

Cl endotelial

Mecanismo Ao:
TICLOPIDINA/CLOPIDOGREL

X
ADP ADP

GP IIb/IIIa

X
Fibrinognio TxA2

Ativao

AAS X
COX Sntese

TxA2

ABCIXIMAB/TIROFIBAN

Colgeno

Placa

cido Acetil Saliclico

INIBIDORES DA CICLOXIGENASE

Mais consagrado dos antiagregantes

Absoro rpida

Reduo da mortalidade em infartos

Preveno de ataques isqumicos

Indicado em todas as SCA , crnicas e revascularizao

percutneas

Ticlopidina

Bloqueio da via ADP(ativao)

Restrio ao uso do AAS

Associao com AAS no pr e ps intervenco percutnea

Ticlopidina
POSOLOGIA: -Dose ataque-500mg 250mg-2xdia
-Mnimo 3 dias pr ATC

-Uso contnuo de 30 dias aps ATC

Clopidogrel

Bloqueio da via ADP (ativao) Restrio ao uso do AAS Associao com AAS pr e ps interveno percutnea Menor incidncia de para- efeitos

Clopidogrel
POSOLOGIA: Dose de ataque-300mg/600mg Manuteno-75mg/dia
30 aps implante stent convencional 1 ano aps implante stent farmacolgico

-Rpida absoro aps ingesto oral -Ao mxima 24hs -Custo alto at liberao da patente

Antagonistas da Glicoprotena IIb/IIIa

Bloqueia 80% dos receptoresGPIIb/IIIa Inibe 80% da agregao plaquetria Funo plaquetria reestabelecida de 4 a 48hs Permanece na circulao por cerca de 10 dias ligado as plaquetas

 Eficcia em pacientes ps-intervenes coronarianas. Risco baixo de hemorragias quando usado adeqadamente. Bloqueia a via final da agregao plaquetria Adequado para uso hospitalar agudo. Esquema de infuso intravenosa. Aumento de risco de hemorragia. Tolerabilidade: hipotenso, nusea e vmito.

ABCIXIMAB REOPRO TIROFIBAN AGRASTAT

Indicaes abcxicimab
PREVENO DE COMPLICAES CARDACAS ISQUMICAS EM PACIENTES:

submetidos a interveno coronria percutnea com angina instvel refratria a teraputica convencional,com interveno coronria percutnea planejada ou no

Indicaes abcxicimab
TRATAMENTO PERCUTNEO ELETIVO Leses complexas(trombo e/ou ulceraes) Enxertos venosos com aspecto degenarados(embolizao distal) Complicaes durante cateterismo diagnstico

Protocolo Reopro Ajuste de Heparina Durante Atc

PR ATC Sem Heparina 70U/kg
Com Heparina TCA<150seg-70U/Kg TCA>150seg-50U/kg

BOLUS REOPRO 0,25 mg/Kg (10 a 60min antes ATC) TCA alvo >200 <300seg TCA < 200seg-administrar bolus heparina 20U/kg Infuso contnua por 12hs (0,12mcg/Kg/min)

Drogas Antiplaquetrias
Angioplastia Coronariana
INIBIDORES DA CICLOXIGENASE
AAS

BLOQUEADORES DA ADP
TICLOPIDINA (Ticlid/Plaquetar) CLOPIDOGREL (Plavix/Iscover/Pragrel)

ANTAGONISTAS DA GLICOPROTENA IIb/IIIa

ABCIXIMAB (Reopro) TIROFIBAN (Agrastat)

Anticoagulante -ATC
Durante ATC Heparina no fracionada bolus-EV 100U/kg

Controle de TCA
TCA alvo >200 <300seg

Trombose de Stent
Perodo de tempo aps implante Aguda: 0-24h Subaguda: >24h 30 dias Tardia:>30 dias at 1 ano Muito tardia:>1 ano

Reestenose intra-stent

Reestenose

Recolhimento Elstico

Diferena entre o dimetro do balo inflado e o dimetro luminal mnimo aps a deflao do balo.
O grau de recolhimento elstico depende de mudanas na placa aterosclertica e das caractersticas elsticas da parede arterial.

Remodelamento Negativo

O remodelamento arterial negativo (encolhimento) o mais importante determinante de reestenose aps angioplastia convencional. Os stents previnem esse remodelamento negativo, pois formam uma haste de sustentao da parede do vaso.

Hiperplasia Intimal

Resposta da injria do vaso causada pelos devices que ativam a cascata da coagulao e clulas inflamatrias que resultam na produo de fatores de crescimento, levando a formao do trombo, proliferao e migrao da clula muscular lisa e acmulo da matriz.

Fisiopatologia Reestenose

Reestenose

Reestenose Intra-Stent -RIS

Reestenose angiogrfica > 50% de estenose no segmento tratado

Reestenose clnica
Angina recorrente ou isquemia

objetiva ps-interveno

Impacto da Reestenose Intra-Stent (RIS)

1.Piora qualidade de vida: - Angina

- Re-ATC ou Cirurgia RM
2.Aumenta custo do tratamento

3.Causa rara de IAM e bito

Sndrome Clnica Benigna !!!

Tempo
Aps o implante da endoprtese observamos o pico da reestenose no 3 ms, seu plat entre 3 e 6 meses; e apresenta-se de maneira infrequente aps o 12 ms.

Preditores da Reestenose
Fatores angiogrficos: Leses longas Multiarterial Enxerto venoso Ocluso crnica Estenose ostial Leses anguladas Estenose ADA

Principal Limitao da ATC Com Stent Convencional:

RIS = Hiperplasia Intimal

Stent Farmacolgico

O QUE UM STENT LIBERADOR DE DROGAS ?

PLATAFORMA

DROGA POLMERO

NOVO CONCEITO TERAPUTICO ENDOVASCULAR

Stent Farmacolgico STENT POLMERO

FRMACO
Previne remodel. negativo e retrao do vaso Permite transporte da droga at local desejado

Fixa o frmaco no stent e permite sua liberao no local e no tempo adequado

Atua no processo de mitose celular, desta forma reduz a hiperplasia intimal

Sirolimus/ Everolimus

Sirolimus (Cypher TM) / (Supralimus TM)

Antibitico usado como agente imunossupressor Inibe a proliferao e migrao da CML por inibir o ciclo celular G1-S

Paclitaxel

Paclitaxel (Taxus TM)

droga estabilizadora dos microtbulos com potente atividade antiproliferativa e antimigratria

O CICLO CELULAR
G2: A clula se prepara para dividir-se

M: Diviso celular (mitose)

G0: repouso celular

Taxus

Cypher
S: A clula replica o DNA

G1: A Clula aumenta e sintetiza novas protenas

A clula decide se completa o ciclo

Stent Farmacolgico

Evoluo

OBRIGADA

maccampos.dmed@epm.br