UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLINICA CIRRGICA AULA

Cncer de Pncreas
ADALZIZIO VIEIRA DE ARAUJO FILHO CIRURGIO ONCOLOGISTA

Epidemiologia

Cncer de pncreas:

5 cncer mais incidente no EUA 28.000 a 30.000 casos anos 9 casos / 100.000 / hab Adenocarcinoma Ductal Idade de 60 a 65 anos Mais incidente em homens:mulheres (RR=1.45)

Epidemiologia

Cncer de pncreas:
Brasil Representa 2% de todos os tipos de cncer

Responsvel por 4% do total de mortes por cncer Taxa de mortalidade alta: Difcil diagnstico Extremamente agressiva.

Epidemiologia

Cncer de pncreas:
Brasil

120 100 80 60 40 20 00 40-50 50-80 80-85

Casos por 100 mil/hab

Fatores de Risco

Principalmente o uso de derivados do tabaco

3 xs mais chances de desenvolver a doena

Gordura Carnes Bebidas alcolicas

Consumo excessivo:

Exposio a compostos qumicos:

Solventes e petrleo

Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer 2002;26:176. PubMed Lowenfels AB, Maisonneuve P. Environmental factors and risk of pancreatic cancer. Pancreatology 2003;3:1. PubMed

Fatores de Risco Grupo de pessoas - maior chance:

Pancreatite crnica Diabetes melitus Submetidos a cirurgias:

lcera no estmago ou duodeno Colecistectomia

Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer 2002;26:176. PubMed Lowenfels AB, Maisonneuve P. Environmental factors and risk of pancreatic cancer. Pancreatology 2003;3:1. PubMed

Associao Gentica
Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer

Syndrome
Hereditary pancreatitis

Gene Alteration
PRSSI (7q35)

(Chromosomal Locus)

Hereditary nonpolyposis colorectal cancer hMSH2, hMLH1, others (Lynch II variant)

Hereditary breast and ovarian cancer Familial atypical multiple mole melanoma

BRCA2 (13q12q13) (FAMMM) syndromep16 (9p21)

Oncol Clin N Am 1998;7:1. PubMed

Hruban RH, Petersen GM, Ha PK, Kern SE. Genetics of pancreatic cancer: from genes to families. Surg

PATOLOGIA

O tipo histolgico mais freqente o adenocarcinoma de origem ductal, ocorrendo na cabea, colo e processo uncinado do pncreas em mais de 2/3 dos casos Metastases precoces : linfonodos regionais (90%) linfonodos mediastinais e supraclaviculares Ao diagnstico: metade dos pacientes com metstase heptica um quarto dos casos tm disseminao peritoneal e a invaso do duodendo vasos mesentricos superiores: freqentemente h comprometimento vascular sem, no entanto, haver disseminao distncia

cncer de pncreas = adenocarcinoma ductal da cabea do pncreas

Patologia

Solid Exocrine Neoplasms of the Pancreas

Neoplasm Age (Y) Direction of Differentiation
Infiltrating glands with an intense desmoplastic reaction Pancreatic exocrine enzymes, including trypsin, chymotrypsin, and lipase Multiple, including acinar; distinctive squamoid nests

Most Common Genetic Alterations

Activating mutations in K-ras, inactivation of DPC4 , p16, p53 One-fourth have APC/ -catenin mutations LOH on 11p

Overall 5-Y Survival Rates (%)

Ductal adenocarcinoma

Most, 6080

Acinar cell carcinoma Pancreatoblastoma

Mean, 58

Mean age, 2.5 in children, 40 in adults

55

Klein AP, Petersen GM, Beaty TH, Bailey-Wilson JE, Hruban RH. Statistical evidence for a novel major

Patologia

Pancreatic intraepithelial neoplasia

Lesions in the small pancreatic ducts Progression and infiltration ductal adenocarcinoma

Patologia

Infiltrating ductal adenocarcinoma of the pancreas. Perineural (A) and vascular (B) invasion are common

Marcadores Tumorais
Name Normal Cellular Expression in Function Pancreatic Cancer
Component of epithelial tight junctions Cytoskeletal protein, cellular motility Collagen-specific chaperone S100 calcium-binding protein Overexpressed in neoplastic epithelium; membranous distribution Overexpressed in neoplastic epithelium; cytoplasmic distribution Desmoplastic stromal cells Overexpressed in neoplastic epithelium; cytoplasmic distribution

Potential Use

Claudin 4

Radioimaging, immunotherapy Diagnostic marker

Fascin

Hsp47 S100A4 Diagnostic marker

Diagnostic marker/radioimaging Diagnostic marker

Ryu B, Jones J, Blades NJ, et al. Relationships and differentially expressed genes among pancreatic cancers examined by large-scale serial analysis of gene expression. Cancer Res PubMed

CA 19-9 e CEA

estadiamento e monitorao de tratamento em primeira escolha de cncer de pncreas e trato biliar; correlao com volume de doena sensibilidade varivel com a localizao do tumor: pncreas 70% a 94%, vescula biliar 60% a 79%, hepatocelular 30% a 50%, gstrico 40% a 60% e colorretal 30% a 40% cncer de pncreas : especificidade de 81% a 94%; diagnstico diferencial de cncer de pncreas e de pancreatite - aumento de CA 19.9 em 99% dos casos de cncer de pncreas, enquanto nas pancreatites crnicas 4% a 10% e nas pancreatites agudas, 23%

QUADRO CLINICO

Anorexia e Emagrecimento: Sd.Consumptiva Ictercia obstrutiva : Colria-AcoliaPrurido; Dor abdominal: Carter visceral transfixante(maldefinida)em epigstrio e mesogstrio Hepatomegalia; Vescula biliar palpvel e indolor: Sinal de Courvoisier. Trombose Venosa Perifrica Migratria: Sinal de Trosseau-Hipercoagulabilidade sangunea ( sindrome

paraneoplasica )

Presena de massa palpvel em epigstrio/mesogstrio: associado doena avanada.

QUADRO CLINICO

Linfonodo supra-clavicular esquerdo metasttico (Ndulo de Virshow Sinal de Troisier) Ndulo Metasttico em regio periumbilical (Sinal de Sister Mary Joseph)

Implantes em fundo-de-saco posterior ao toque retal (Prateleira de Blummer) Hepatomegalia sugere: DisseminaoHeptica. Ictercia* Origem obstrutiva(Ps-Heptica); Compresso pela neoplasia. *Tu de corpo e cauda raramente apresentam.

QUADRO CLINICO

HipertensoPorta: Obstruo de Vasos Mesentricos; Ascite: Compresso/Invaso de Vasos Mesentricos; Disseminao P eritoneal. Obstruo duodenal

Laboratorio

HemogramaCompleto: Linfopenia; Anemia. ProtenaAlbuminaSrica: Hipoalbuminemia pode estar presente(<3,5mg/dl suportenutricional). Bilirrubina e enzimas hepticas Bilirrubina total aumentada predomina conjugada Aumento da enzima FA Gama GT aumentada Aumento de TGO E TGP sugere doena metasttica

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico
Ishikawa e cols. Classificao do acometimento vascular da confluncia venosa mesentrico-portal: Arteriografia: Tipo I = normal; Tipo II = discreto deslocamento, sem estreitamento Tipo III = estreitamento unilateral Tipo IV = estreitamento bilateral Tipo V = estreitamento bilateral c/ presena de circulao colateral

Diagnstico
Mtodo US com doppler Tomografia Angiografia Sensibilidade 73.7 73.6 73.6 Especificidade 95.1 95.5 90.9 Acurcia 88.9 88.9 85.7

Ishikawa O; Ohigashi H;Sasaki Y; et al. Intraoperative cytodiagnosis for detecting a minute invasion of the portal vein during pancreatoduodenectomy for adenocarcinoma of hte pancreatic head Am J Durg

Tratamento
Resseco Tumoral

1) TU provenientes do lado E Pncreas Resseces distais / caudais 2) TU provenientes do lado D Pncreas gastroduodenopancreatectomia

Obs: bipsia pr-operatria ? .....

TRATAMENTO

Cirurgia curativa Resseco Standard - Gastroduodenopancreatectomia (GDP) - Duodenopancreatectomia com preservao do piloro (DPPP) Resseco Radical - disseco linfonodal extensa ( linfonodos paraarticos ), tecido conectivo retroperitoneal, plexo nervoso extrapancretico Cirurgia paliativa - derivao biliar - derivaes digestivas - alcoolizao do plexo celaco - resseco?

Tratamento
Resseco Tumoral

1) TU provenientes do lado E Pncreas Resseces distais / caudais

Tratamento Resseco Tumoral Adenocarcinomas do corp e cauda de pncreas

30% dos casos

Grandes dimenses

Antes dos sintomas

Evoluo silenciosa:

Retro-peritoneal Distantes da via biliar

Tratamento
Resseco Tumoral

Obs.: Marcadores tumorais: CEA CA 19-9 Podem ser positivos

Tratamento
Resseco Tumoral

Tumores ressecveis: Pancreatectomia distal Esplenectomia en bloc Cura e/ou Paliao

Right-Sided versus Left-Sided Pancreatic Resection: Johns Hopkins Experience (19841999)

Right-Sided Left-Sided P Value (Pancreaticoduodene (Distal ctomy; n = 564) Pancreatectomy; n = 52) Tumor diameter
Positive resection margins Positive lymph node (N1) Postoperative mortality Overall Complications

3.1 cm 30%
73% 2.3% 31%

4.7 cm 20%
59% 1.9% 21%

<.001 NS
0.03 NS NS

Right-Sided versus Left-Sided Pancreatic Resection: Johns Hopkins Experience (19841999)

Survival

Right-Sided Left-Sided P Value (Pancreaticoduodene (Distal ctomy; n = 564) Pancreatectomy; n = 52)

1 year
5 years Median

64% 17% 18 mo

50% 15% 12 mo

NS NS NS

Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000;4:567. PubMed

TRATAMENTO

Para o manejo clnico , os pacientes podem ser classificados em 4 categorias, de acordo com o status do tumor

- ressecvel - localmente avanado - irressecvel - metasttico

Lockhart AC et al. (2005) Treatment for pancreatic cancer: current therapy and continued progress. Gastroenterology 128: 16421654

Tratamento
Resseco Tumoral

2) TU provenientes do lado D Pncreas gastroduodenopancreatectomia

Tratamento

1 - Resseco Tumoral Sucesso Halsted Johns Hopkins Hospital 1898 Tumor peri-ampular 1 - Pancreatoduodenectomia Kausch 1909 Popularizada por Whipple 1935

Tratamento
Whipple - resseco Vescula biliar

Ducto biliar comum

Totalidade do duodeno
Cabea do pncreas

At nvel da veia mesentrica superior

Piloro Poro distal do estmago

Tratamento
Whipple Modificado Resseco

Pancreatoduodenectomia com preservao do piloro Elimina resseco gstrica

2 cm de duodeno

Reconstruo entrica Duodenojejunostomia

ABORDAGEM CIRURGICA

Dividida em trs etapas: explorao , resseco e reconstruo do trnsito intestinal Inspeo cuidadosa e palpao da cavidade abdominal
- fgado, peritnio, cavidade plvica

Na ausncia de doena metasttica manobra de Kocher deve ser realizada

- potencial infiltrao da arteria mesentrica superior, tronco celaco, mesentrio e veias porta e

mesentrica superior

Tamanho do tumor e sua relao com o pncreas retroperitoneal

Tratamento
Whipple Modificado Resseco

Reduo das complicaes ps gastrectomias

Dumping
Ulceraes marginais

Liberao ps-prandial de:

Gastrina Secretina

Praticamente normal
Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomapart 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann Surg 2002;236:355. PubMed

Tratamento
Invaso: Veia porta / Veia mesentrica superior

PROBLEMA : Radicalidade oncolgica

Obteno de margens cirrgicas livres de doena

Acometimento venoso est mais relacionado:

Localizao do tumor do que sua agressividade biolgica

Tratamento
Invaso: Veia porta / Veia mesentrica superior

Resseco vascular recomendada Parecendo no haver....

Aumento significativo do risco cirrgico ( trombose de veia porta....) Com a obteno de uma elevao da qualidade de vida e do ndice de sobrevida

RESSECES VASCULARES

Fuhrman et al.: infiltrao da veia porta e veia mesentrica superior no ocorria em funo da agressividade do tumor, mas sim da proximidade do tumor com a cabea pancretica
Fuhrman GM et al. (1996) Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group. Ann Surg 223: 154162

Resseco de veia porta no afetaria resultados da GDP

Leach SD et al. (1998) Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 85: 611617

Tratamento
Charnsangavej e cols. No observaram: Aumento da mortalidade operatria Resseco vascular junto com ao Whipple

Evidenciado: 61% de acometimento tumoral nas peas cirrgicas Veia mesentrica superior ou da Veia porta

Tratamento Resseco Vascular

Sobrevida dos pacientes submetidos resseco vascular:

Levantamentos bibliogrficos:

Parece no haver aumento da sobrevida dos pacientes

Tratamento Resseco Vascular

Sobrevida dos pacientes submetidos resseco vascular:

Concluso de todos os grupos:

Remoo do tumor Com ou sem resseco vascular

Melhora a qualidade de vida dos pacientes

Tratamento Resseco Vascular

Sobrevida dos pacientes submetidos resseco vascular:

A suspeita de um acometimento vascular no deve ser contra-indicao para a resseco do tumor

Resseo de veia porta : sobrevida mediana aps GDP de somente 13 meses No entanto, estes estudos mostraram alto ndice de margens positivas (40%) Melhores ndices de sobrevida foram publicadas para pacientes com resseco R0

Infiltrao de veia porta no contraindicao para resseco, desde que o objetivo seja uma resseco R0
Tseng JF et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg 8: 935 949

EXTENSO DA LINFADENECTOMIA

Estudos retrospectivos mostraram aumento no ndice de sobrevida com linfadenectomia extendida

Ishikawa O et al. (1988) Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg 208: 215220

Estudos randomizados de linfadenectomia standard vs. estendida no confirmaram benefcio da linfadenectomia extendida - Maior morbidade, particularmente esvaziamento gstrico retardado e diarria
Michalski CW et al. (2007) Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg 94: 26527

EXTENSO DA LINFADENECTOMIA

O ndice de resseces R0 foi maior em pacientes submetidos a linfadenectomia extendida Riall TS et al. (2005) Pancreaticoduodenectomy with or without distal
gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomapart 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg 9: 11911204

Sobrevida aps GDP depende do nmero dos linfonodos examinados e negativos

Schwarz RE and Smith DD (2006) Extent of lymph node retrieval and pancreatic cancer survival: information from a large US population database. Ann Surg Oncol 13: 11891200

Concluso Variaes e aperfeioamentos da tcnica-Whipple

ndices de morbi-mortalidade aceitveis Apesar de muitos autores considerarem como uma medida paliativa: Nmero significativo de pacientes pode ser curativa Nos casos em que no ocorre cura: Remoo do tumor parece melhorar a qualidade de vida dos pacientes

LAPAROSCOPIA

Pouco valor Laparoscopia diagnstica: detectar critrios de irressecabilidade(p ex. metstases peritoneais) Qualidade dos exames de imagem pre-operatrios Pacientes com citologia peritoneal positiva identificados por laparoscopia tem prognstico/evoluo equivalente a pacientes EC IV da doena

Ferrone CR et al. (2006) The influence of positive peritoneal cytology on survival in patients with pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 10: 13471353

RESULTADOS

Morbidade peroperatria: 18 a 54%, em centros especializados Principais complicaes fstulas pancreticas, abscessos intraabdominais e sangramentos

Halloran CM et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 19: 138146

FSTULA PANCRETICA

Incidncia de 2 a 24%
Maior mortalidade: sepse e sangramento Octreotdeo : uso controverso Abscessos intra abdominais : consequncia de fstulas pancreticas
Alexakis N et al. (2004) Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 91: 1410 1427 Berberat PO et al. (1999) Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery. Dig Surg 16: 327336

HEMORRAGIAS

Associada a fstula pancretica Complicao grave, com mortalidade de at 60% Necessita abordagem cirrgica na maioria dos casos
Koukoutsis I et al. (2006) Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed. Dig Surg 23: 224228

RESULTADOS A LONGO PRAZO

Alto ndice de mortalidade Subgrupo com margens e linfonodos negativos : sobrevida em 5 anos

de at 40%

Cameron JL et al. (2006) One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 244: 1015 Fatores

Fatores Prognsticos
Tamanho do tumor (</>2cm), Comprometimento linfonodal, invaso extra-pancretica, graduao histolgica, ploidia celular, invaso linftica e perineural

Resseco curativa, status dos linfonodos e experincia do cirurgio

Wagner M et al. (2004) Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 91: 586594

Fatores Prognsticos CA 19-9

CA 19-9 pr-operatrio se correlaciona com estadiamento da doena Decrscimo aps cirurgia um forte preditor independente de sobrevida
Schniewind B et al. (2006) Quality of life after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 93: 10991107

TRATAMENTO CIRRGICO
Sobrevida aps resseco pancretica

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida aps resseco pancretica

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida relacionada ao tamanho da leso

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida relacionada ao comprometimento linfonodal

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida relacionada ploidia

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida da GDP X DPPP

TRATAMENTO CIRRGICO Sobrevida de resseco Standard X Radical

Fig. 54a.8. A, Kaplan-Meier actuarial survival curves comparing patients with negative resection margins (n = 423) with patients with positive resection margins (n = 184). B, Comparison of patients with negative lymph nodes (n = 166) with patients with positive lymph nodes (n = 441). C, Comparison of patients with tumor diameter less than 3 cm (n = 268) with patients with tumor diameter greater than or equal to 3 cm (n = 325). D, Comparison of patients with good to moderate tumor differentiation (n = 380) with patients with poor tumor differentiation (n = 216). (From Sohn TA, et al, 2000: Resected adenocarcinoma of the pancreas616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4:567-579.)
Copyright 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.

PALIAO CIRRGICA

Cncer pancretico avanado : ictercia, obstruo duodenal e dor

Koninger J et al. (2007) Surgical palliation in patients with pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg 392:1321

PALIAO CIRRGICA

Bypass cirrgico :
- falha da drenagem biliar endoscpica - obstruo gastroduodenal

Lillemoe KD et al. (1999) Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 230: 322328

Gastrojejunostomia : diminui o ndice de obstruo gastroduodenal sem aumento no ndice de complicaes

Van Heek NT et al. (2003) The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg 238: 894902

Tratamento Paliativo

Procura aliviar: Obstruo biliar Obstruo duodenal Dor associada ao tumor Tratamento: Derivio bilio-digestiva Gastro-jejunoanastomose Esplancnectomia qumica

OBRIGADO