CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.

br
1as publicaes : Keibel e Elze ( 1908 ) Keibel e Mall ( 1910 ) 1914: Departamento de Embriologia do Instituto Carnegie

Hertig e Rock ( 1942 1956 ) Descrio das 1as semanas de desenvolvimento embrionrio humano Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Perodo embrionrio Inicio: aps fertilizao Termino: quando adquire caractersticas para ser reconhecido como ser humano ( durao: 8 semanas )

Margotto, PR - ESCS

Para torna se um embrio, voc tem que construir-se a partir de uma nica clula Respirar antes de possuir pulmes Digerir antes de possuir intestinos Construir ossos enquanto uma massa Formar variedades de neurnios antes de saber pensar Diferena crtica entre voc e uma mquina :
Cada animal tem que funcionar enquanto constri a si mesmo...
Scott F Gilbert

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

A mquina nunca chamada a uma funo antes de ser construda

Margotto, PR - ESCS

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O embrio a prpria metamorfose entre o ser unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo multicelular

Cuja aparncia permite o reconhecimento da sua espcie

Ghelman, 2000

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1a sem: Fertilizao ao blastocisto ( migrao tubria ) 6 dias - 2a sem: Implantao do blastocisto : 6 dias ( disco embrionrio bilaminar / 4 anexos embrionrios) - 3a sem: Disco embrionrio trilaminar : 9 dias ( gastrulao/desenvolvimento dos somitos/neurulao). -

Fases do perodo embrionrio Precoce 1as 3 semanas

Desenvolv. Embrionrio propriamente dito

4a sem: Perodo do dobramento do embrio ( o embrio se curva p/ o saco vitelino ) Ghelman, 2000 5a sem a 8a sem : organognese

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Durante o perodo embrionrio: ser unicelular de 0,1mm ser multicelular: crescimento na ordem de 300 vezes! Durante o perodo fetal:9a a 40a semana: cresce 17 vezes (comprimento de 50 cm)

Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Perodo embrionrio

1 semana : 1 5 dia ( 0,1 mm) : (embrio unilaminar :embrioblasto) Regio ampular da tuba uterina encontro entre gametas (frutos da antiguidade) Conservao do cdigo gentico

Restabelecimento da diploidia ( 46 cromossomos ) e a determinao do sexo gentico ( X ou Y no pr-ncleo masculino ) Ghelman, 2000

(o Y no passa de um X que foi se degenerando ao longo de 300 milhes de anos de evoluo;X: 1000 genes;Y: 780 genes) Ross MT, 2005

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Ovo de Ourio do mar recoberto de espermatozide

Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO OVO COM DOIS PRONCLEOS

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Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000

O processo de fertilizao ativao do metabolismo MRULA oxidativo do ovo (32 blastmeros) UTERO BLASTMERO clivagem ou segmentao

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ZONA PELUCIDA : agregao dos blastmeros impede a aderncia tuba uterina nutrio ( a partir de secrees tubrias ) Embrio de 2 blastmeros at mrula : pode ser manipulado experimentalmente
Ghelman, 2000

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL DESENVOLVIMENTO HUMANO

Margotto, PR - ESCS

A partir do estgio de 8 clulas

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Junes gap

Compactao de blastmeros no plo embrionrio (atravs da polarizao da mrula):polos embrionrio e abembrionrio

blastocisto precoce
Embrioblasto Cavidade uterina blastocele

Ecloso da membrana pelcida

Bastocisto tardio
Implantao ou nidao ( 6 - 9 dia )
Ghelman, 2000

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Processo de clivagem de um embrio de rato

Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

Blastocisto humano precoce livre

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Ecloso do blastcito em relao membrana pelcida

Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000

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Embrio com 6 semanas evidenciando o broto dos membros e sua relao com o saco amnitico

Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000

Perodo Fetal : 9 sem aps a fertilizao ou 10 sem. aps a DUM 4 cm de comprimento O desenvolvimento no perodo fetal consiste no crescimento e maturao das estruturas formadas no perodo embrionrio

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Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

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12 semanas:
o tero j palpvel acima da snfise pubiana
Tamanho do feto : 6 7 cm / 13 g Aparecem os centros de ossificao Diferenciao dos dedos Desenvolvimento do nariz e pele Cabelos rudimentares Genitlia externa comea a se definir Iniciam movimentos espontneos
Williams, 2000

Margotto, PR - ESCS

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Margotto, PR - ESCS

Feto com 12 semanas

Williams, 2000

16 semanas : Tamanho : 10 cm / peso : 110 g Sexo pode ser determinado ( 14 sem )

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Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

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Na 16 semana de gestao ele j tem quase todos os rgos desenvolvidos.

Os olhos ainda esto fechados, mas as mos e os ps comeam a mover-se, embora sua me quase no perceba.

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Ecografia 4D

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Tamanho : 22 cm
peso : 300 g Pele menos transparente Lanugem cobre o corpo Cabelo comea a se formar

20 semanas :

Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

24 semanas : Peso : 630 g Pele enrugada / deposio de gordura Cabea grande, olhos reconhecveis Perodo canalicular: desenvolvimento de brnquios e bronquolos j quase completo Se nascer : tentar respirar, mas muitos morrem alvolos no esto formados
Margotto, PR - ESCS

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Williams, 2000

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Ele completa 24 semanas. De entre os seus rgos, somente os pulmes no esto completamente formados.

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Nesta etapa j mexe os braos e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem seus primeiros acessos de soluo.

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Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despert-lo.

Chega at mesmo a sonhar.

28 semanas : Tamanho : 25 cm / peso : 1100 g Pele vermelha / coberto de vernix Se nascer : mexe ativamente os lbios / choro fraco 90% de sobrevivncia

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Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

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32 semanas : Tamanho : 28 cm / peso : 1800 g Pele vermelha e enrrugada Se nascer : 100% sobrevivncia

Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

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36 semanas : Tamanho : 32 cm / peso : 2500 g
Corpo mais arredondado, devido a deposio de gordura

Margotto, PR - ESCS

Williams, 2000

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No sabe que dentro em breve abandonar a placidez de sua casa para passar por uma das experincias mais traumticas de sua vida: o nascimento.

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Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000
100 80 60 40 20 0

23sem 24sem 25sem 26sem

27sem 28sem 29sem 30sem

31sem

Total : 87 RN
< 7dias
Margotto, PR - ESCS

Alta Hospitalar

Margotto, 2001

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Recomendao:

RN pr-termo: -< 23 seman : No so Reanimados Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimao Inicial/Estabilizao Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto o local mais inadequado para decidir. D ao RN o benefcio da dvida

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- Padro seqencial de crescimento - Diferenciao - Maturao de rgos e tecidos

Influncia : proviso materna de substrato Transferncia placentria de nutrientes Potencial de crescimento ( Genoma )
Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

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Fases do Crescimento

- Hiperplasia : primeiras 16 semanas

( 5 g / dia ) ( rpido aumento do n de clulas) - Hiperplasia /Hipertrofia : at 32 sem ( 15 20g/dia: 24 sem ; 30-35g/ dia: at 34 sem) - Hipertrofia : > 32 sem ( Depsito de gordura e glicognio ) No 1 ms aps a fecundao, o zigoto aumenta 1 milho de vezes (excessiva mitose) No ltimo ms de gravidez : o peso fetal aumenta 1,2 x
Margotto, PR - ESCS Williams, 2000 Vorherr,1982

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Velocidade Crescimento do feto X Crescimento ps natal
50 cm / 9 meses (66 cm / ano)

-Crescimento do embrio ( excessiva mitose ) : no primeiro ms o zigoto aumenta 1 milho de vezes)

efeito devastador da rubola - Grande potencial do crescimento fetal : risco de retardo
Margotto, PR - ESCS Vorherr, 1982

10 cm/ano: aumento puberal ( 7 vezes menor )

- Me com restrio crescimento intra-tero ( RCIU) maior risco de RN com RCIU ( 4,24 4,75 )

Fatores Interferentes no Crescimento Peso de Nascimento materno

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

- H um efeito intergerao no peso ao nascer transmitido pela me ( irms X esposas dos irmos )

- Anlise de nascimentos aps doao de ovos Doador X Receptor o ambiente da me foi mais importante - Criopreservao de embries : No afeta o crescimento fetal e ps natal
Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto

Klebanoff,(1987, 1997 ) ; Brooks ( 1995); Wennerholn ( 1998 ) ; Johnstone ( 1974)

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento

- A alta altitude reduz o peso ao nascer - 2000 m X nvel do mar : 2 X risco do baixo peso causa : deficiente oxigenao arterial materna Estatura Materna - No influencia o peso ao nascer - ( mulher alta RN pesado : devido ao seu maior peso - R = 0,04 ( explica o peso ao nascer 0,16 % )
Margotto, PR - ESCS Yip ( 1987), Moore ( 1982), Ciari ( 1975 ) , Margotto( 1991 )

Altitude :

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento

Idade Materna :
- Idade de maior capacidade biolgica : 20 35 anos * < 18 anos : toxemia, prematuridade, asfixia, distorcia ( Verdadeira competio materno fetal de nutrientes ) * > 35 anos : hipertenso, nefropatia,, malformaes fetais - Perodo reprodutivo iniciado na adolescncia grande risco de RN subseqente de baixo peso
Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 )

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Peso Materno:

- Peso materno e seu aumento na gravidez relacionam-se com o peso ao nascer - Expresso do mximo crescimento fetal: aumento da massa corporal da mulher em 20% ( 12kg) - Deficiente ganho de peso entre 28 32 sem predico do RCIU - R = 0,22 ( o peso materno explicou 5% o peso do RN)
Pohland, 1989 Abranis, 1995 Lawton, 1988 Margotto, 1991

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento

Condies scio-econmicas :
- Classes scio-econmicas mais baixas hbitos alimentares, qualidade nutrio,

baixa escolaridade pr-natal inadequado, fumo - Renda familiar < 1 sal. Mnimo : RR = 2 X baixo peso RA = 18,4%
Margotto, PR - ESCS

RN de menor
Peso

Pohland, 1989; Lawton, 1988; Abranis, 1995; Margotto, 1991

 Fatores Interferentes no Crescimento Intervalo Intergensico : - Pequeno intervalo ( < 6 meses ) e grande intervalo ( > 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso. Paridade: - A multiparidade favorece o crescimento fetal (mes > 20 24 anos ) - Explicaes: -sensibilizao da me pelos Ag do Pai ( no feto) -maiores nveis de glicose materna
Margotto, PR - ESCS Warburton (1971), Page ( 1969 ), Petros Barvazian , (1973 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Fatores Interferentes no Crescimento Histria reprodutiva : - Risco de aborto prvio e baixo peso :OR (Odds ratio) : 1,34 a
1,71

- Natimorto: Risco maior de RN baixo peso

persistncia da patologia causal - RN anterior de baixo peso : 4 5 X risco de RN de baixo peso

Margotto, PR - ESCS

Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento

Pr-Natal - Ausncia de pr-natal : OR = 2,78 a 4,92 ( < 2500g ) OR = 6,19 a 15,65 ( < 1500 g ) - Pr natal inadequado adequado : reduo de RN de baixo peso em 71% ( branco ) e 38% ( negros )

O no reconhecimento dos fatores interferentes

Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973) Eisser ( 1979 ) Murray ( 1988)

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Fatores Interferentes no Crescimento Hbito de fumar - a diferena de peso entre os RN de mes fumantes X no fumantes : 420 g a menos ( fumantes ) - O risco para a baixo peso duplica, independente de classe - Aumento da prematuridade - Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7 anos ) - Modificao do crescimento pulmonar fetal ( reduo do no de alvolos ) Causa : reduo na capacidade de carrear O2 ( fumantes ) Efeito da nicotina : supresso resp.fetal
Margotto, PR - ESCS
Sprauve (1999); Belitzky ( 1987); Ubrich ( 1982) Butter( 1973); Collins ( 1985); Abdul Karin ( 1974 )

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- Primigrvidas :

Determinantes do peso ao nascer Materna :

Ganho de Peso n de cigarros / dia peso pr-gravdica

- Multparas :

Peso de nascimento do ltimo irmo n de cigarros dia ganho de peso peso pr gravdica
Anderson, 1984

Margotto, PR - ESCS

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- Para todas :

Determinantes do peso ao nascer Materna :

n de cigarros / dia peso pr-gravdica ganho de peso

- Brasil :

RA : 17,81 RA : 11,6% RA : 14,8% RA : 11,6%

( baixo peso materno ) ( baixa educao materna ) ( fumante ) ( inadequado pr-natal )

Andreson, 1984 Ferraz, 1990

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Patologias Maternos - Distrbios Hipertensivos: Pr-eclampsia/eclampsia : restrio do crescimento fetal

OR : 1,97 OR : 1,95 Isquemia tero placentria - Diabetes ( Classe D e F ) Restrio do crescimento fetal predispe a malformaes 18 % X 3,3 % Fator subjacente para dismorfognese
Margotto, PR - ESCS Pederoen, 1981 Xiong, 1999

Fatores interferentes

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Determinantes do peso ao nascer

- 297 casos: a restrio do crescimento fetal : 17,5% Segmento inferior menos vascular Mais aderncias com reas de fibrose Sangramento 1 trimestre separao parcial superf.de troca Etanol, hidantina, prednisona, herona, Sind. Fetal alcolica Aos 10 anos , a maioria < P 3 na estatura / idade Peso ao nascer reduzido em at 1200 g Khegman, 1983 ; Keiser, 1984
Rodrigues, 1981

Placenta Prvia

Drogas

Margotto, PR - ESCS

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Determinantes do peso ao nascer

Infeces congnitas Rubola RCIU : 50 85 % da clnica - Inibio da diviso celular - maior percentagem de quebras cromossmicas (14,3% x 7,3% controles-p<0,005)

Fatores Fetais

Citomegalia RCIU : 21 50 % - Efeito citoptico do vrus - Citlise / perda funcional celular

Williams, 2001; Tonelli, 1985 Baue, 1969; Alford, 1990

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Determinantes do peso ao nascer
Fatores Fetais
- Sexo: Maior tendncia ao crescimento da cabea ( efeito de hormnios testiculares nas estruturas cerebrais ) : 10 18 sem / multiplicao neuronal (presena de testosterona) - Consanginidade : A antropometria do RN aumenta na proporo direta das distncias de local nascimento dos pais Efeito da exogamia no aumento de peso ao nascer genes recessivos RCIU
Margotto, PR - ESCS Ramos, 1986; Silbert, 1969 Margotto, 1995

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Determinantes do peso ao nascer

Anomalias congnitas Fetos com trissomias RCIU : n reduzido de artrias musculares no tronco viloso 3 ( placenta) crescimento e diferenciao celulares anormais Trissomia do 18 ( Edwards) : severo RCIU Trissomia do 13 ( Patau ) : RCIU no to severa RCIU : distrbios secundrio pode predispor a malformao pode coexistir ( fatores etiolgicos comuns )
Margotto, PR - ESCS Williams, 2001 Khoury, 1988

Fatores Fetais

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Sndrome de Edwards (T 18)Marques MJ

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Sindrome de Patau (T. 13)

Bacchieri B e cl

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Determinantes do peso ao nascer

Gemelaridade - a diferena do peso ocorre a partir da 30 sem - a incidncia de baixo peso : 8 X ( < 1500 g : 10 X ) gmeos monocornicos gmeos monozigticos - pico da mdia de peso : 37 38 sem - o sistema tero- placentrio suporta crescimento normal de um peso de 3000 g ( 1500 g cada ) com 1 ano de idade peso equivalente ao nico
Kliegman,1997;Mc Culloch,1988 Naeye,1966; Ghai, 1988; Gruenwald,1970 ; Min, 2000

Fatores Fetais

Margotto, PR - ESCS

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Macrossomia :

Determinantes do peso ao nascer

fetos e RN muito grandes 4000 g / > percentil 90

1979: 7300g 1879: 10000g Peso de 6000g : 1 / 200000 nasc. Peso > 5000g : 1 2 / 10000 1900 Parkland 15 / 10000 1999 Hospital Fatores : em 40 % dos casos Diabetes materno ( 6% ) Obesidade materno ( me c/136 kg): 30% macrossmicos Multiparidade Prvio RN > 4000 g
Williams, 2000

Margotto, PR - ESCS

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Crescimento da Placenta

Significado perinatal do peso da placenta Autor (s): Paulo R. Margotto

Margotto, PR - ESCS

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Crescimento placentrio > crescimento fetal at 16 sem. Crescimento mximo do feto : 25 - 37 38 sem Sofre modificaes de fatores intrnsecos e extrnsecos Importncia crescimento da placenta Discrepncia entre peso placenta e peso do RN

Crescimento da placenta

RCIU s/malformaes : placenta pequena ( insuf.placentria) RCIU c/ malformaes : placenta de peso normal RCIU c/ infeco perinatal crnica : placenta grande
Gruenwald, 1960; Naraujo, 1979; Philippe, 1985; Winick, 1967 Battaglia, 1970

Margotto, PR - ESCS

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS Margotto PR. - J pediatr 71: 11, 1995 CURVA DE PLACENTA

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Concluses - Morbimortalidade Perinatal (O reconhecimento pr-natal do desvio do crescimento ) - Pr-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal - Preveno ou reduo do retardo fsico ou mental - timo peso ao nascer : aquele associado com a menor mortalidade Curvas de crescimento aplicados a nossa populao

(Social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma gerao a outra ).
Margotto, PR - ESCS

 Jamais considere seus estudos como uma obrigao, mas como uma oportunidade invejvel para aprender a conhecer a influncia libertadora da beleza do reino do esprito, para seu prprio prazer pessoal e para proveito da comunidade qual seu futuro trabalho pertencer (Albert Einstein)

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Com esse tanto de slide,com certeza j tem algum assim

Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

MUITO OBRIGADO

Agradeo Dra. Marta David Rocha pela elaborao dos slides

Margotto, PR - ESCS