CAMPO DE ATUAO DO PSICLOGO NO BRASIL, REFORMA SANITRIA, SADE COLETIVA, CONCEITOS INSTRUMENTAIS CRTICOS

Gil Sevalho

CAMPO DE ATUAO DO PSICLOGO NO BRASIL

A profisso do psiclogo foi regulamentada em 1962.

O Cdigo de tica da profisso foi criado em 1975.

A atuao profissional deu-se inicialmente nas reas de orientao e seleo profissional, orientao psicopedaggica, diagnstico e aplicao de testes psicolgicos, percia e psicoterapia.

 possvel definir trs perodos histricos da instituio da psicologia no Brasil:

Pr-profissional (1833-1890) o conhecimento da rea domnio dos mdicos - uma psicologia experimental (mensurao de sensaes e caractersticas pessoais). Profissionalizao (1890/1906-1975) a psicologia introduzida como disciplina nos cursos de pedagogia e formao de professores; 1934 - cria-se a disciplina de Psicologia integrada ao curso de Filosofia, Cincias Sociais e Pedagogia (USP); 1937 - estabelece-se o Instituto de Psicologia (Univ. do Brasil - RJ), onde em 1939 criam-se ctedras de Psicologia Geral, P. Educacional e P. Aplicada; 1957 - foi iniciada a formao do psiclogo em nvel superior; 1962 - a profisso foi legalmente regulamentada. Profissional (1975-...) Em 1975 criou-se o Cdigo de tica da profisso, a partir do qual a atuao profissional se desenvolve enquanto conhecimento institucionalizado, mercado de trabalho formal assegurado e autoregulado.

 As reas de educao e medicina marcaram o desenvolvimento da prtica do profissional de psicologia no Brasil. Inicialmente, a psicologia aproximou-se da educao, na perspectiva da pedagogia, e depois comps a assistncia sade mental, como conhecimento auxiliar para a cincia mdica.

A prtica profissional nas reas que envolvem diagnstico e tratamento foram palco de lutas histricas com a corporao mdica.

 Houve, na dcada de 1980, uma drstica reduo do poder aquisitivo da populao que imps uma reduo do mercado para os atendimentos privados. Some-se a isto a crescente quantidade de novos profissionais da psicologia que a cada ano entram no mercado.

 A difuso e a popularizao da psicanlise (psicologizao da sociedade), a partir da dcada de 1970, expandiu o exerccio da clnica privada no Brasil principalmente entre as classes mdia e alta urbanas.

Nas dcadas de 1970 e 1980 a atuao do profissional distribua-se em trs reas: educao, trabalho e clnica.
A prtica dominante suportava crticas quanto a uma suposta promoo do individualismo, um aspecto elitista e despolitizado e uma baixa resolutividade.

 O profissional de psicologia ingressa, assim, na assistncia pblica em um momento em que estruturava-se a Reforma Sanitria Brasileira e, no seu mbito, a Reforma Psiquitrica. Hoje, a maioria dos profissionais de psicologia do sexo feminino, concentrada nas grandes cidades. Grande parte destes profissionais atua tanto no setor pblico quanto no privado, outros somente no setor privado ou no setor pblico. A maior parte dos que atuam no setor privado trabalha como profissional autnomo em consultrios. Ainda incipiente a atuao dos psiclogos no terceiro setor. Permanecem as crticas em relao ao compromisso social que marca a atuao do profissional da psicologia.

REFORMA SANITRIA BRASILEIRA A dcada de 1970 representa no Brasil a redemocratizao do pas com o enfraquecimento do regime ditatorial militar. Ao nvel mundial, na dcada de 1970 prossegue a efervescncia crtica que tomou, nos anos 60, o contexto poltico e cultural. nesta ambientao que so discutidas as relaes sadesociedade no Brasil, sob influncia do pensamento de autores como Foucault e Levi-Strauss e de discusses no campo da psiquiatria conduzidas por Basaglia, na Itlia, e Lang e Cooper, na Inglaterra.

Na perspectiva da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica e Poltica da Sade Mental no Brasil: A poltica de sade mental orientada para a desinstitucionalizao (a desospitalizao objetivo indireto), priorizando-se atendimento ambulatorial e de promoo da sade, segundo uma lgica comunitria (sade coletiva universalizao do atendimento e territorializao das aes, integralidade e equidade).

O que se apresenta para o psiclogo uma perspectiva interdisciplinar, atuao em equipes multiprofissionais e enfoque na sade coletiva (promoo da sade e abordagem crtica dos contextos sociais que abrigam a clientela atendida).

CAPs 1923 IAPs 1934 Fundao SESP - 1942 Ministrio da Sade - 1953 INPS - 1966 MPAS INAMPS - 1974 PIASS Projeto MOC - 1974 CEBES - 1975 CONASP - 1981 AIS - 1984 SUDS - 1987 VIII Conferncia Nacional de Sade - 1986 SUS (Constituio Federal - 1988, Lei 8.080 - 1990) PSF - 1994

 O Movimento da Reforma Sanitria envolveu profissionais do meio universitrio dos departamentos de medicina preventiva, social, comunitria e de sade coletiva; tcnicos atuantes nos servios pblicos de sade; mdicos ligados aos movimentos de Mdicos Residentes e de Renovao Mdica, estudantes universitrios da rea da sade e movimentos populares. Suas bases populares acham-se nas experincias localizadas de associaes e conselhos populares desenvolvidas nas dcadas de 1970 principalmente no Rio e em So Paulo.

SUS
Princpios ideolgicos ou doutrinrios: universalizao, integralidade e equidade. Princpios administrativos: descentralizao, regionalizao e hierarquizao, participao popular.

Elementos constituintes da Reforma Sanitria: Ideia a sade como direito. Proposta transformao da idia em um conjunto articulado de princpios e proposies polticas. Projeto sistematizao de polticas para a mudana. Movimento conjunto de prticas ideolgicas, polticas e culturais que tomam a sade como referente fundamental. Processo conjunto de atos, em distintos momentos e espaos, que expressam prticas sociais (inclusive as de sade) que integram a totalidade social.
(PAIM, JS. A reforma sanitria brasileira contribuio para a compreenso e crtica, Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008)

 A Reforma Sanitria representa uma reforma social inconclusa amparada no consenso passivo dos profissionais de sade que atuam nos servios. ainda um processo. [...] Pouco se avanou na efetivao da integralidade e da igualdade [...] ou na influncia da sociedade civil e dos conselhos de sade sobre a formulao de polticas e estratgias. [...] Reduziu-se a uma reforma parcial, inscrita nas suas dimenses setorial e institucional com a implantao do SUS.
(PAIM, JS. A reforma sanitria brasileira contribuio para a compreenso e crtica, Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008, p. 291, 292, 298, 309)

SADE PBLICA e SADE COLETIVA A sade coletiva nasceu como crtica ao positivismo e subordinao ao modelo biomdico prevalentes na sade pblica tradicional. A sade pblica tradicional marcada pelos programas verticais de forte imposio autoritria. Na perspectiva da sade coletiva preciso investir no somente na dimenso corporal dos indivduos, mas tambm pens-los como cidados de direito e de eleio mais autnoma de modos de levar a vida.
(CAMPOS, GW. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cincia & Sade Coletiva, v. 5, n. 2, p. 229, 219-230, 2000)

 Nos anos 1980 a nova ordem neoliberal impe a opo pelo Estado mnimo e o corte nos gastos pblicos, o que deflagra uma crise da sade pblica. Na perspectiva do Estado mnimo ou da demisso do Estado (expresso de Pierre Bourdieu), o neoliberalismo significa a subordinao s regras do mercado: combate aos sindicatos, reduo de impostos sobre os rendimentos altos, desregulamentao financeira, privatizao dos bens e da prestao de servios pblicos. Em termos: se no o Estado que se incumbe do social (educao e sade), cada um que cuide de si.

 Na Amrica Latina e no Brasil, com especificidades prprias do movimento da Reforma Sanitria, define-se o campo cientfico da sade coletiva, que produz saberes sobre sade e opera prticas interdisciplinares onde interferem diferentes organizaes e agentes.
A superao do biologismo dominante, da naturalizao da vida social, da submisso e dependncia clnica e ao modelo biomdico so elementos fundamentais da sade coletiva.
(PAIM, JS; ALMEIDA FILHO, N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas. Revista de Sade Pblica, v. 32, n. 4, p. 299-316, 1998)

 O objeto da sade coletiva no dado disciplinarmente, mas, na perspectiva da complexidade, construdo a partir de temas e a abordagem inclui saberes populares, superando a separao clssica entre cincia e senso comum.
(LUZ, MT. Complexidade do Campo da Sade Coletiva: multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade de saberes e prticas anlise sociohistricas de uma trajetria paradigmtica. Sade e Sociedade, v. 18, n. 2, p. 304-311, 2009)

 A sade coletiva, enquanto opo poltico-ideolgica e campo terico e prtico que se contrape ao biologicismo imperante na rea de sade, sucede os projetos preventivista (anos 1960 e incio da dcada de 1970) e da medicina social (anos 1970 e 1980).
A sade coletiva, no bojo da Reforma Sanitria brasileira, instala-se como corrente de pensamento, movimento social e prtica terica (exerccio crtico e poltico, campo de saber e prtica).
(NUNES, ED. Sade coletiva: histria de uma idia e de um conceito. Sade e Sociedade, n. 3, v. 2, p. 5-21, 1994)

 Em sua constituio terica, o campo da sade coletiva opera conceitos contextualizados a partir de modelos de pensamento que devem servir a propsitos ideolgicos diferentes daqueles da sade pblica em seu modelo tradicional.

Nveis diversos de abstraes (nveis conceituais, modelos, representaes do real) conformam um sistema terico contextualizado em um determinado quadro paradigmtico referencial.
Conceitos so construes lgicas formuladas a partir de um quadro de referncias, cujo significado pertence ao esquema de pensamento que os origina.

 Na perspectiva da sade coletiva, em uma postura crtica, conceitos como os de promoo da sade, estilo de vida, educao em sade, empoderamento, controle social devem ter suas concepes discutidas, se desejamos uma coerncia poltica regendo o conhecimento.

PREVENO DE DOENAS e PROMOO DA SADE A preveno de doenas exige uma ao antecipada, fundamentada na histria natural da doena; orientada para aes de deteco e controle dos fatores de risco ou fatores causais de uma ou mais doenas.

Promoo da sade, segundo a Conferncia de Ottawa de 1986, o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.
(Buss, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade; Czeresnia, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In: Promoo da sade conceitos, reflexes, tendncias (D. Czeresnia e C. M. de Freitas, orgs.), Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 15-53, 2003)

 Em sua concepo inicial, formulada como modelo para os pases desenvolvidos, a promoo da sade focada no comportamento dos indivduos, estilos de vida e comportamentos de risco cambiveis.

 O Informe ou Relatrio Lalonde, fundador do ideal de promoo da sade, parte do pressuposto de que prticas pouco saudveis so riscos autoimpostos.
(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de Sade Pblica, n. 20, v. 4, p. 1089, 2004)

Todos os pontos da Carta de Bogot, de 1992, so de extremo autoritarismo, pressupem que as pessoas no tm uma cultura da sade ... e precisam ser conscientizadas da sua importncia. H uma viso de mundo que nega radicalmente a cultura e o saber popular.
(STOTZ, EM; ARAJO, JW. Promoo da sade e cultura poltica: a reconstruo do consenso. Sade e Sociedade, v. 13, n. 2, p. 12, 2004)

 Os discursos da promoo da sade e da evitao dos riscos parecem implicitamente refletir a tica das formaes neoliberais, individualistas, que gera grupos de indivduos entregues a si prprios.
(CASTIEL, LD. Ddalo e os Ddalos: identidade cultural, subjetividade e os riscos sade. In: In: Promoo da sade conceitos, reflexes, tendncias (D. Czeresnia e C. M. de Freitas, orgs.), Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 92, 2003)

A perspectiva behaviorista da promoo da sade, ao escamotear as mazelas e estruturas sociais causadoras da no-sade, poderia servir de anteparo implementao de polticas neoliberais socialmente restritivas, culpabilizando, no processo, as vtimas da iniquidade social.
(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 1089, 2004)

 Comportamentos de risco no so somente autoimpostos, provenientes de estilos de vida que so livremente escolhidos, mas formas de viver que resultam de condies de vida socialmente prejudiciais sade, pelo que as aes de promoo da sade devem ter como objetivo garantir s pessoas o direito a uma vida saudvel. Aes de promoo da sade, na perspectiva da sade coletiva, pressupe a intersetorialidade (sade, educao, habitao, renda) fundamentada em um conceito ampliado, crtico, de sade.

EDUCAO SANITRIA (TRADICIONAL) e EDUCAO POPULAR EM SADE

Historicamente, as prticas hegemnicas de educao em sade no Brasil so intervenes autoritrias, normatizadoras, verticais, prescritivas e assistencialistas, subordinadas s representaes biologicistas de doena e abordagem individual da biomedicina ocidental, operadas por aulas ou palestras de cunho higienista. As prticas educativas no so percebidas pelos profissionais de sade como parte de suas atividades cotidianas de trabalho. O enfoque destas prticas tradicionais de educao em sade funciona como uma complementarizao do ato mdico.

 Ao relacionar a educao com a cultura, a educao em sade tradicional considera exclusivamente a cultura dominante. As prticas tradicionais de educao em sade renegam a cultura local e o saber popular, pressupondo que a populao ignora (desconhece) e nada tem a explicar sobre sade. As palestras, principal instrumento destas prticas educativas tradicionais, so programadas a partir de temas definidos pelos profissionais de sade sem discusso prvia com a populao e pressupem que a doena determinada pela falta de cuidado do indivduo para com sua sade, sendo a pessoa culpabilizada pelos problemas que apresenta.
(ALVES, GG; AERTS, D. As prticas educativas em sade e a Estratgia Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, v. 16, n. 1, p. 319-325, 2011)

 Em contraposio s prticas tradicionais de educao em sade, surgiu a educao popular em sade que pretende subsidiar os grupos sociais para a compreenso de suas condies de vida e para a reflexo sobre como transformlas.
(ALVES, GG; AERTS, D. As prticas educativas em sade e a Estratgia Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, v. 16, n. 1, p. 319-325, 2011)

Na educao popular em sade predomina o dilogo em processo emancipatrio que considera as pessoas como sujeitos autnomos e capazes de construir suas prprias formas de produzir sade a partir de seus contextos culturais e polticos prprios.

 A educao popular em sade baseada no tratamento entre iguais e na abertura para o saber popular, seguindo os fundamentos da pedagogia da libertao do educador Paulo Freire.
Para Paulo Freire todos tm saberes e a educao um processo construdo na relao do educador e do educando com o mundo.

 Para Paulo Freire, ensinar exige pesquisa e rigorosidade de mtodo; exige respeito aos educandos e sua autonomia; exige criticidade; exige risco, aceitao do novo, rejeio discriminao e reconhecimento da identidade cultural; exige conscincia do inacabamento; exige humildade e tolerncia; exige curiosidade, alegria e esperana; exige generosidade e comprometimento; exige saber escutar; exige reconhecer que a educao ideolgica.
(FREIRE, P. Pedagogia da autonomia. So Paulo: Paz e Terra, 1996 reedio em 2009)

EMPODERAMENTO O empoderamento (empowerment) elemento fundamental da promoo da sade. Segundo a OMS, diz respeito mobilizao de indivduos e grupos e tomada de conscincia do que est em jogo para alcanar objetivos. Na perspectiva do Banco Mundial empowerment significa a expanso de vantagens e capacidades (habilidades) de pessoas pobres para participar, negociar com, influenciar, controlar e sustentar incontveis instituies que afetam suas vidas.
(STOTZ, EM; ARAJO, JW. Promoo da sade e cultura poltica: a reconstruo do consenso. Sade e Sociedade, v. 13, n. 2, p. 12, 2004)

 Nos anos 1970 o termo foi influenciado pelos movimentos de autoajuda civis ou religiosos e na dcada de 1990 por movimentos que buscam afirmar direito de cidadania e participao na vida comunitria. Empowerment palavra que no tem traduo para a lngua portuguesa; pode ser entendida como sinnimo de empoderamento, apoderamento, ou, por outro lado, de emancipao.
(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 1089, 2004)

 Em um sentido, portanto, pode ter o significado de domnio, assenhoramento, e em outro o de libertao.

(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 1089, 2004)

Os mltiplos sentidos conferidos ao empowerment podem aproxim-lo de abordagens tanto conservadoras quanto crticas de promoo da sade.
(FERREIRA, MS; CASTIEL, LD. Which empowerment, which health promotion? Conceptual convergences and divergences in preventive health practices. Cadernos de Sade Pblica, v. 25, n. 1, p.75, 2009)

 Numa perspectiva psicolgica empowerment relaciona-se com um sentimento de maior controle individual sobre a prpria vida, o que no exige participao em aes polticas coletivas. Numa perspectiva comunitria tem a perspectiva de uma categoria conflitiva na qual convivem dimenses produtivas, potencialmente criativas e instituintes, com elementos de conservao do status quo.
(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 1089, 2004)

 Nos EUA, polticas neoliberais combinam a noo de empowerment com a ideologia da responsabilidade pessoal para sugerir que as pessoas faam, cada vez mais, uso de recursos prprios e/ou da comunidade antes de recorrer ajuda de instituies estatais.
(CARVALHO, SR. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade. Cadernos de
Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 1089, 2004)

Empowerment introduz o paradoxo de que categorias que dispe de poder possam criar condies para que grupos excludos socialmente venham a adquirir poder. Independente da inteno de politizar a promoo da sade, empowerment pode ser visto como uma nova forma de tutela sobre a maioria da populao.
(STOTZ, EM; ARAJO, JW. Promoo da sade e cultura poltica: a reconstruo do consenso. Sade e Sociedade, v. 13, n. 2, p. 14, 15, 2004)

 O uso da noo de empowerment sem reflexes crticas e anlises polticas das relaes de poder na sociedade dissemina vises vagas, romnticas e homogneas de comunidade.
(FERREIRA, MS; CASTIEL, LD. Which empowerment, which health promotion? Conceptual convergences and divergences in preventive health practices. Cadernos de Sade Pblica, v. 25, n. 1, p. 75, 2009)

ESTILO DE VIDA e MODO DE VIDA O conceito de estilo de vida, ou mais exatamente a ideia de mudana de estilo de vida, que apoia o conceito de promoo da sade em sua perspectiva behaviorista, de cunho individualista e contextualizao neoliberal. tambm esta ideia de estilo de vida que orienta a epidemiologia dos fatores de risco em sua concepo dominante. Deve-se considerar, em princpio, que existem estilos de vida dominantes que na sociedade capitalista so definidos como modelos a serem seguidos; neste sentido, a palavra estilo carrega uma inegvel conotao de opo ou escolha.

 Quando a epidemiologia constri sua teorizao considerando as condutas que configuram o estilo de vida, desvincula os fenmenos de suas relaes determinantes e do conjunto completo da ordem social ... despoja os fenmenos de sua historicidade e de sua insero social.
(BREILH, J. Epidemiologia crtica cincia emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 93, 2006)

Muitas pessoas (a maior parte da populao do mundo nota minha) no elegem estilos para levar suas vidas, pois para elas no h opes disponveis, mas estratgias de sobrevivncia.
(CASTIEL, LD. A medida do possvel ... Sade, risco e tecnobiocincias. Rio de Janeiro: Fiocruz/Contracapa, p. 61, 1999)

 Estilos de vida so condutas e prticas definidas socioculturalmente que estabelecem formas de levar a vida. Diferente de condies de vida que so vinculadas s determinaes histrico-poltico-econmicas inerentes s formas de subsistncia dos grupos sociais. O conceito de modo de vida englobaria estas duas dimenses.
(CASTIEL, LD. O buraco e o avestruz. Campinas: Papirus, p. 151, 1994)

 Em vez de estilo de vida , portanto, interessante considerar o conceito de modo de vida, do ponto de vista da epidemiologia e, consequentemente, da promoo da sade. Modo de vida no implica meramente as condutas individuais diante da sade, inclui as dimenses sociohistricas, englobando a dinmica das classes sociais e as relaes sociais de produo, sempre considerando os aspectos simblicos da vida cotidiana em sociedade. uma ampla e fundamental instncia determinante dos processos sade doena.
(ALMEIDA-FILHO, N. La ciencia tmida ensayos de descontruccin de la epidemiologia, Buenos Aires: Lugar Editorial, p. 174, 2000)