ndices usados em Epidemiologia

Prof. Dr. Fernando Adami

Se voc consegue medir o que est falando e pode expressar isso em nmeros, voc sabe algo do seu assunto, mas se voc no pode medir isso, seu conhecimento pobre e insatisfatrio (William Thomson, Lord Kelvin, engenheiro, matemtico e fsico britnico, nascido na Irlanda (1824 1907).

OS NDICES PODEM SER:

Nmeros absolutos (nmero de nascidos vivos, perdas fetais, bitos por todas as causas, bitos por acidente de trnsito, eventos raros, etc) Razes Propores

Taxas

Principais Causas de Morte no Mundo 2008

Causa Doena Isqumica do corao Doena Cerebrovascular Inf. Respirat. Agudas HIV/AIDS D. Crnica Obstrutiva Pulmonar Diarrias Condies perinatais Tuberculose Cncer do Ap. Respiratrio Acidentes de Trnsito Nmero 7254444 6151884 3533652 1776270 3278168 2464425 2603140 1341771 1387460 1208691 (%) 12,7 10,8 6,2 3,1 5,8 4,3 4,6 2,4 2,4 2,1

The Lancet, maio 2011

DEFININDO:
Razo, Proporo e Taxas

RAZO
Razo de duas quantidades O numerador NO includo no denominador Permite comparar quantidades de diferentes naturezas

= 5 / 2 = 2,5 / 1

EXEMPLO DE RAZO: Nmero de leitos por mdico 850 leitos /10 mdicos R = 85 leitos por 1 mdico Nmero de alunos por monitor Nmero de habitantes por unidade sanitria Razo de mortalidade materna (n de mortes maternas / n de nascidos vivos)

RAZO DE MORTALIDADE MATERNA

A 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) define morte materna como a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais.

CONFERIR SE NA RAZO DE MORTALIDADE MATERNA INCLUI O DIA 42 OU NO: RESP: INCLUI

Razo de mortalidade materna em alguns pases

PROPORO

Quociente de duas quantidades Numerador NECESSARIAMENTE includo no denominador As quantidades devem ser da mesma natureza Propores sempre variam entre 0 e 1 Porcentagem = proporo x 100

2 --- = 0,5 = 50%

Propores (Exemplos)
Proporo de pessoas com menos de 18 anos em uma classe de 100 alunos 100 alunos, 8 alunos < 18 anos Proporo de alunos < 18 anos na classe = 0,08 Porcentagem de alunos < 18 anos na classe = 8% Mortalidade: N de mortes / populao em risco

Incidncia: N de casos novos / populao em risco

Prevalncia: N de casos presentes / populao em risco

Populao em risco Morte ou doena

COORTE
Parte de um grupo de pessoas. O pesquisador monitora os participantes por um determinado tempo e verifica quantas pessoas desenvolveram o EVENTO de interesse

FALHA = EVENTO NOVOS (MORTE MORTALIDADE; DOENA MORBIDADE)

Tipo de formao de Coorte TIPOS DE COORTE:

Coorte fixa ou fechada: grupos definidos no incio do acompanhamento Coorte dinmica ou aberta: pessoas podem sair e

entrar no decorrer do estudo

COORTE FIXA OU FECHADA

COORTE DINMICA OU ABERTA

Coorte fixa proporo risco (probabilidade): Se o evento for casos novos (falha) morte: mortalidade - risco de morte doena: incidncia (tambm chamada de incidncia acumulada, ou cumulativa ou s incidncia mesmo) risco de adoecer

EM AMBOS OS EVENTOS, ESTAMOS FALANDO DE CASOS NOVOS - POR ISSO O CONCEITO DE PROBABILIDADE (RISCO) DE ADOECER OU MORRER

Risco Relativo de bitos por Infarto do Miocrdio e DCV em Homens de 30 a 62 anos, Segundo Nveis de Colesterol e Presso Arterial em Relao a Tabagismo.

>220 mg/100cc

Fonte: Doyle et al, 1964

Relao entre os Nveis Sricos de Colesterol e Risco de Doenas Cardiovasculares Segundo Idade e Sexo
Estudo de Framingham durante os primeiros 12 anos

Homens Colesterolemia mg (%)

Mulheres

Anos de idade Anos de idade 30-49 50-62 30-49 50-62 Taxas de incidncia (por 1.000) 38.2 44.1 95.0 157.5 105.7 11.1 187.5 9.1 201.1 24.3 267.8 50.4 Risco Relativo * 2.8 4.9 5.3 7.0 0.3 0.2 0.6 1.3 155.2 88.9 96.3 121.5

<190 190-219 220-249 250 +

<190 190-219 220-249 250 +

1.0(Ref.) 1.2 2.5 4.1

4.1 2.3 2.5 3.2

*RR calculado tomando como referncia os homens de 30 a 49 anos de idade com colesterol <190 mg

Prevalncia
n de casos presentes: novos + antigos N de pessoas com a doena x 10 Populao em risco

Prevalncia =

Prevalncia uma proporo, MAS NO SE REFERE A CASOS NOVOS, E SIM A PRESENTES. POR ISSO, NO RISCO!!!!

TIPOS DE PREVALNCIA

Prevalncia Pontual Prevalncia em um perodo

Prevalncia de toda vida (tempo-vida)

EXEMPLO
TIPOS DE MEDIDA ENTREVISTA

Prevalncia Pontual

Voc, atualmente, tem doena X ?

Prevalncia num Perodo

Voc teve a doena X nos ltimos (n) anos? Voc j teve a doena X?

Prevalncia de toda vida (tempo-vida)

CARACTERSTICAS DA PREVALNCIA
No tem unidade Varia de 0 a 1 ( a prevalncia uma proporo no uma taxa) Mede a magnitude da doena na populao, no uma medida de risco NO diz QUANDO a doena se desenvolveu. Numerador agrupa indivduos com diferentes tempo de durao da doena

til para planejar servios de sade e antecipar mudanas

LIMITAES DA PREVALNCIA
Casos prevalentes no so representativos de todos os casos; Casos com longa durao (sobreviventes) esto super

representados; A prevalncia depende tanto da incidncia como do prognstico (prevalncia = incidncia x durao da doena);

Uma interveno que aumente a sobrevida aps a doena (i.e.,

melhore o prognstico) aumentar a prevalncia da doena; A relao temporal no clara

The Lancet, 2011

INCIDNCIA vs PREVALNCIA

INCIDNCIA medida de risco (probabilidade)

Em pesquisas de surto e epidemias, chamada de taxa de ataque

PREVALNCIA til para descrever carga da doena

No medida de risco e deve ser utilizada para planejamento de servios

Prevalncia = Incidncia x durao da doena (considerando taxas constantes de imigrao/emigrao)

TAXA
Quociente de duas quantidades Velocidade de ocorrncia de um evento no tempo

Numerador - nmero de EVENTOS (ou falha) observados num determinado

tempo

Denominador
- tempo total de exposio (pessoa-tempo)
- inclui tempo

COORTE DINMICA OU ABERTA

Tempo total de exposio: 25 anos

Valor do ndice (hazard) = 0,2 ano-1 ou 0,2 pessoa-ano-1

The NIHAARP Diet and Health Study has been described previously.32 Between 1995 and 1996, a total of 617,119 AARP members, 50 to 71 years of age, returned a comprehensive questionnaire assessing diet and lifestyle
During 14 years of follow-up (median, 13.6 years; total person-years, 5,148,760), 33,731 men and 18,784 women died

Hazard ratios for death among men who drank coffee, as compared with men who did not drink coffee, were as follows:
However, after multivariate adjustment for potential confounders, particularly smoking (Table 1 in the Supplementary Appendix), a modest inverse association between coffee drinking and total mortality was observed for both sexes

Coorte dinmica taxa hazard (fora de morbidade/mortalidade): Se o desfecho for morte: mortalidade - hazard de morte doena: taxa incidncia (tambm chamada de coeficiente ou densidade de incidncia) hazard de adoecer EM AMBOS OS DESFECHOS, ESTAMOS FALANDO DE CASOS NOVOS - MAS COM PESSOAS ENTRANDO E SAINDO DO ESTUDO, COM DIFERENTES TEMPOS DE EXPOSIO. POR ISSO, NO SE TRATA MAIS DE PROBABILIDADE, E SIM FORA DE MORBIDADE / MORTALIDADE

RESUMINDO, SE O EVENTO FOR CASOS NOVOS

COORTE FIXA

Proporo (risco) probabilidade de morrer (mortalidade) ou de adoecer (incidncia)

COORTE DINMICA

Taxa (hazard) fora de mortalidade (hazard de morte) ou de morbidade (taxa ou coeficiente ou densidade de incidncia; ou hazard de adoecer)

DISTINGUINDO TAXAS, RAZES E PROPORES

E MORTALIDADE PARA DADOS POPULACIONAIS??

Mortalidade por ttano em So Paulo em 2005 bitos por Tetano: 17 Populao em 2005 (no meio do ano): 42 milhoes (coorte dinmica) Mortalidade = 0,042/100.000/ano (normalmente expressa somente como 0,043 a cada 100.00 habitantes, sem a expresso do tempo A mortalidade pode ser expressa em qualquer potncia de 10 100, 1.000, 10.000, 100.000

MORTALIDADE

Nmero de bitos por Todas as causas Mortalidade Anual em um ano por Todas as Causas= (por1000hab/Ano) Nmero de indivduos na populao no meio do ano

MORTALIDADE ESPECFICA POR IDADE

Mortalidade Anual por

Nmero de bitos por Todas as Causas, em um ano, em crianas menores de 10 anos Nmero de crianas na populao menores de 10 anos no meio do ano

Todas as Causas = em Crianas < 10 anos (por1000/Ano)

MORTALIDADE ESPECFICA POR CAUSA

Nmero de bitos por Cncer de Pulmo, Mortalidade Anual por ano de Cncer de Pulmo= (por1000) Nmero de indivduos na populao no meio do ano

The Lancet, 2011

A Mortalidade, a semelhana da Incidncia, no permitem comparaes:

I - Da mesma populao em diferentes perodos ou II - De regies distintas Pois so influenciadas pela caracterstica da composio demogrfica das populaes, principalmente as composies etrias.

Exemplo:
Se compararmos a Mortalidade do Brasil com as de outro pas, poderemos chegar a concluses erradas se no levarmos em considerao essas diferenas. Soluo: padronizao das taxas por populaes padres (que tem uma determinada distribuio etria

The Lancet, 2011

POPULAO PADRO
A taxa de mortalidade padronizada para idade (tambm chamada de taxa ajustada para a idade) indica a mortalidade que uma populao teria caso apresentasse uma estrutura etria padro.

Em geral, o uso de populao padronizada inclui:

a populao mundial de Segi; a populao padro europeia baseada na populao sueca; a populao padronizada da OMS, baseada em projees da populao mundial para o perodo 2000-2025.
Waterhouse J. Muir, C., Correa, P., Powell, J. & Davis, W. Cancer Incidence In Five Continents, Vol. lll. IARC Scient. Publ. 15. Lyon, IARC, 1976. Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL. Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard (GPE discussion paper series no. 31). Geneva, World Health Organization, 2001

POPULAO PADRO
Aplica-se as taxas de doena da populao em estudo para a populao padro. Esse mtodo fornece o nmero de casos que seriam esperados, se as taxas especficas por idade da populao padro fossem verdadeiras tambm para a populao que est sendo estudada. A escolha da populao padro arbitrria, mas pode ser problemtica quando se compara taxas entre pases com renda baixa com pases com renda alta.

POPULAO PADRO A padronizao por idade assegura que as taxas de mortalidade no ocorrem simplesmente pela diferena na distribuio por idade nas populaes.

Ao desconsiderar a distribuio etria fora do esperado, a taxa bruta de padronizao permite a comparao entre populaes com diferentes estruturas etrias a partir de uma populao com distribuio etria considerada padro.

OUTROS NDICES DE MORTALIDADE

LETALIDADE

Proporo de indivduos com a doena que morrem Nmero de bitos Letalidade =

Nmero de indivduos com a Doena

Coeficiente de Letalidade : I - Uma medida de Incidncia

II - Um Indicador de Prognstico

The Lancet, 2011

Comparao da Mortalidade com a Letalidade- I

Considere uma populao de 1000 indivduos os quais 150 esto doentes com a doena x e, em um ano, 20 morrem pela respectiva doena

Mortalidade no respectivo ano para a doena x =

20 1000 20 150

0,02 ou 2%

Letalidade para x =

0,13 ou 13%

Mortalidade Proporcional

Porcentagem de bitos devido a uma causa especfica de bito

bitos p/ causa especfica

Mortalidade Proporcional =
Total de bitos

No uma Taxa e sim uma proporo

Exemplo de Mortalidade Proporcional

Mortalidade Proporcional de doenas cardiovasculares no Brasil em 2004

Nmero de bitos por doenas cardiovasculares nos Brasil em 2004

=
Total de bitos no Brasil em 2004

Mortalidade Proporcional

MORTALIDADE GERAL VS MORTALIDADE PROPORCIONAL

EXERCCIO

GABARITO

MORTALIDADE INFANTIL CONCEITOS

NASCIDO VIVO
Definio da OMS:
Nascimento vivo a expulso ou extrao completa do corpo da me, independente da durao da gestao, de um produto de concepo que, depois dessa separao, respira ou manifesta qualquer outro sinal de vida tal como batimento cardaco, pulsao do cordo umbilical ou contrao efetiva de algum msculo de contrao voluntria, haja ou no sido cortado o cordo umbilical e esteja ou no desprendida a placenta.

CONCEITOS
Perda ou morte fetal: morte do produto da concepo antes da expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez. 10 Reviso da CID

Os bitos fetais devem ter Declarao de bito preenchidas quando :

a gestao tiver durao superior a 22 semanas ou

igual

ou

o feto tiver peso igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.

RESOLUO n 1.779/2005 do CFM

MORTALIDADE INFANTIL

Exemplo:

The Lancet, maio 2011

MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE

Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado

MORTALIDADE NEONATAL TARDIA

Nmero de bitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado

As causas de morte ocorridas no perodo neonatal so, na quase totalidade, representadas pelas chamadas causas perinatais e anomalias congnitas. So, portanto, ligadas a problemas de gestao, parto, fatores maternos vrios, alm dos congnitos e genticos. Constituem o que tem sido chamado de fatores ou causas endgenas.

MORTALIDADE PS NEONATAL OU INFANTIL TARDIA

Nmero de bitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado

Causas exgenas, tais como doenas infecciosas e desnutrio. Em pases cujas condies de vida ainda so precrias, observa-se que no perodo neonatal j existem mortes por causas exgenas

MORTALIDADE INFANTIL
Pas - Ano Paquisto 1997 Guatemala 1998 Brasil - 1996 Chile - 1998 Neonatal 52,9 14,1 16,9 6,3 Infantil tardia 31,5 25,7 12,2 4,6 2,4 2,8 1,8 2,6 1,6 Infantil 84,4 39,8 29,1 10,9 7,2 7,1 5,7 4,7 3,4

Estados Unidos 4,8 - 1998 Cuba - 1999 Reino Unido 1999 Alemanha 1997 Japo - 1999 4,3 3,9 2,1 1,8

O termo nascido morto ou natimorto passar a ser identificado com as perdas fetais a partir da 22 semana de gestao, ou quando o feto atinge peso de 500 g.