Cncer de Prstata

Daniela Antunes Batista 9 Perodo, Medicina FUNORTE

O cncer de prstata uma doena complexa, na qual muitos aspectos da prpria doena e do paciente afetado devem ser considerados antes das decises a respeito do manejo diagnstico, tratamento e seguimento a serem realizados.

Epidemiologia

2 Neoplasia mais comum no sexo masculino no Brasil (2010-2011). 52.000 casos novos-2010. 2 Neoplasia em mortalidade: 13% (2002-2006)

Maiores prevalncias no mundo: Pases escandinavos e Canad Menores prevalncias: Pases do extremo oriente Envelhecimento Hbitos alimentares Vitamina D

Fatores de Risco

Idade > 50 anos Raa negra Histria familiar positiva

Herana autossmica dominante: 9% de todos os casos; 45% dos casos < 55 anos

Dieta Nveis sricos de testosterona ou de IGF-1 Fatores presumivelmente protetores

Reposio de selnio, Reposio de vit E, Zn e produtos de soja

Fisiopatologia

Evento precoce no processo de oncognese: Hipermetilao do promotor do gene GSTP1; Principal gene envolvido: HPC1 (brao longo cromos-1); >90% tipo adenocarcinoma, 80% multifocais; Leso pr-maligna: NIP(prolif. No invasiva de clulas epiteliais dentro dos ductos); Metstases para a prstata: Bexiga e clon; Negros: neoplasias intra-epiteliais e tumores maiores; Tempo de duplicao lento: 2-4 anos

>70% dos casos, origem em zona perifrica da glndula; Adenocarcinomas bem diferenciados que reproduzem o padro glandular normal da prstata; Achado histolgico que confirma malignidade: Invaso da cpsula ou do perineuro glandular; Crescimento em cordes ou camadas com aspecto cirrtico; Disseminao: Invaso local, linftica ou hematognica; Principais metstases: sseas (leses blsticas);

Metstases paradoxais.

Manifestaes Clnicas

Doena localizada: Assintomtica! Invaso da uretra:

Diminuio da fora do jato

Progresso com invaso dos ductos ejaculatrios:

Hematoespermia Reduo do volume ejaculado

Hesitao
Mico intermitente com gotejamento Frequncia, urgncia, incontinncia

Impotncia Dor lombossacra Anemia Edema de mmii hematria

Screening e Diagnstico

Informao;
Envolver os homens na deciso de rastrear o CaP; Aspectos emocionais;

 Faixa etria para rastreamento do CaP

American Cancer Society: Homens >50 anos com expectativa de vida >10 anos devem receber informaes sobre o rastreamento e tomar a deciso de faz-lo. Negros e homens cujos parentes de 1 grau tiveram diagnstico de CaP: Screening aos 45 anos.

American Urological Association e a National Comprehensive Cancer Network: Screening aos 40 anos para homens motivados.
U.S. Preventive Task Force: No recomenda screening > 75 anos. (baixo potencial de benefcio).

Toque Retal

Tabu; Exame subjetivo com variabilidade interpessoal entre examinadores. Valor preditivo positivo: 21% em homens com PSA<4,0ng/ml (Faria et al.). TR positivo: Regio nodular de enrijecimento da glndula. Cerca de 50% dos ndulos palpveis ao toque so malignos. Bipsia recomendada quando TR positivo, independente dos nveis de PSA.

Causas benignas de ndulo prosttico:

Limitaes do exame:

Clculos Prostatite Granulomatosa

Falso-negativos 50% dos tumores detectados inicialmente no TR so patologicamente avanados

Infarto prosttico
Tuberculose prosttica

Antgeno Prosttico Especfico(PSA)

Glicoprotena da famlia das calicrenas, produzida pelo parnquima prosttico, secretado no fulido seminal, com funo de liquefazer o cogulo seminal. No cncer-especfico nem especfico da prstata. PSA srico normal: <4,0ng/ml Elevaes nos nveis sricos tambm podem ocorrer em: HPB, prostatite, intensa manipulao, trauma, etc.). Meia-vida aproximada: 2-3 dias.

Patologias prostticas benignas: PSA 4-10ng/ml CaP: PSA >10ng/ml 4-10ng/ml <4ng/ml em 25% dos casos (normal)

>50ng/ml quase sempre indica doena metasttica.

Cabe ao mdico determinar o valor de corte para o PSA em cada paciente a fim de manter o diagnstico de tumores agressivos sem aumentar demais o diagnstico de tumores indolentes. (Diretrizes de Cncer de Prstata-CBU 2011)

Ajustes do PSA por faixa etria

40-50 anos: Valor mdio 0,6-0,7ng/ml 50-60 anos: Valor mdio 0,7-0,9ng/ml

> 60 anos: Valor mdio 1,4ng/ml

Aumentam a especificidade do PSA

Velocidade do PSA

Aumentos >0,75ng/ml por ano em homens com PSA inicial entre 4-10ng/ml: Alto risco de CaP. Aumentos de 0,4ng/ml por ano em homens com PSA inicial <4,0ng/ml (principalmente mais jovens): Alto risco CaP. Relao PSA livre/total (preditor independente para CaP) Frao livre diminuda no CaP. Nveis >10% = Bipsia (NCCN) rPSAl/t 15% maior deteco do CaP PSA 4-10ng/ml: aumento da especificidade em 20%

Intervalo ideal para o rastreamento

Afrodescendentes, com histria familiar de CaP com PSA inicial 1,0ng/ml: sceening anual. (National Comprehensive
Cancer Network norte-americana)

PSA inicial muito baixo < 1,0ng/ml: Raramento precisaro de bipsia em 2-4 anos. Avaliar fatores de risco.

Ultrassonografia Transretal com Bipsia

Exame de escolha para a confirmao do CaP.

Deve-se biopsiar: um fragmento da rea suspeita e pelo menos mais 6(um fragmento para cada um dos 3 lobos de cada lado).
No biopsiar pacientes com prostatite antes da antibioticoterapia. Biopsia negativa em pacientes com alta suspeio: repetir 8 semanas depois.

Indicaes de bipsia

Toque digital ou PSA com resultados incoerentes ou duvidosos. Sempre indicada: reas de maior consistncia e/ou PSA srico elevado.

O paciente deve receber clister retal e antibioticoterapia profiltica para Gram-negativos e anaerbios (metronidazol ou clindamicina associados a gentamicina/ ou fluoroquinolonas).

Mtodos de estadiamento clnico

Toque retal: separa entre os estdios T1a e T2b

70-80% PSA <4,4ng/ml: doena localizada;

+50% PSA>10ng/ml: extenso extracapsular; 75% PSA>50ng/ml: Linfonodos plvicos positivos;

Leses blsticas por metstases ao RX do esqueleto so melhor avaliadas pela cintilografia ssea
TC abdominoplvica RNM

Estadiamento cirrgico

Padro-ouro para estadiar o CaP. Linfadenectomia plvica o melhor mtodo para esse objetivo.

Escore histolgico de Gleason

Baseia-se no grau de diferenciao do tumor pela bipsia prosttica. Atribui-se um valor de 1-5 (1-o mais diferenciado 5-o mais indiferenciado) para a histologia predominante e somamos com a nota do segundo achado histolgico mais comum. Estgio > 6: Doena avanada, incluindo acometimento linfonodal.

Tratamento

O tipo de terapia baseia-se em:

Comorbidades do paciente

Expectativa de vida
Possibilidade de cura pelo estadiamento

Estgios I e II

Conduta expectante: expectativa de vida <10 anos, nveis baixos de PSA e Gleason II-IV: PSA e TR a cada 6 meses e Bipsia anualmente. Na presena de sintomas, instituir tratamento. Jovens com expectativa de vida alta devem ser tratados.

Prostatectomia radical por videolaparoscopia

Radioterapia (CI em cirurgia prvia na prstata) Braquiterapia(implante de radioistopos)-menor taxa de disf ertil.

Complicaes do tratamento
Prostatectomia: Disfuno ertil precoce incontinncia Estenose Linfocele Radioterapia: Maior risco de problemas colorretais impotncia tardia 3-12 meses menor incidncia de incontinncia urinria

Estgio III

Radioterapia convencional com acelerador linear Terapia hormonal:

Estrognios-Dietilestilbetasol Agonistas do LHRH (bloq hipofisrio): Leuprolida, Goserelida;

Bloqueadores dos receptores de andrognios: acetato de ciproterona, (bicalutamida, flutamida, nilutamida)-no altera nveis de testosterona;
Inibidores adrenais: Cetoconazol em altas doses, aminoglutemida.

Estgio IV

Terapia hormonal Orquidectomia

Recidiva e progresso: Radioterapia + terapia hormonal; Tratamento paliativo; Metstases: terapia hormonal; Metstases refratrias ou sseas: bifosfonados como preveno para osteoporose induzida pela castrao qumica.

Prognstico

Quanto mais avanada a doena, menores as chances de cura. Existe grande variao entre as categorias(T1, T2 e T3). Modelos prognsticos baseados na combinao de: T1 inicial, escore de Gleason e PSA basal.

Referncias Bibliogrficas

Diretrizes de Cancr de Prstata/ Marco F. DallOglio (Coord.); Alexandre Crippo. Eliney Ferreira Faria, Gustavo Fraqnco Cavalhal, et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011. 92p.; 18x25cm. Diretrizes para o Cncer de Prstata. A. Heidenreich (presidente), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, T.H. van der Kwast, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T. Wiegel, F. Zattoni. Eur Urol 2011 Apr;59(4):572-83. (Texto atualizado em Fevereiro de 2012) Cncer de Prstata-Preveno e Rastreamento. Martins ACP, Monti PR, Rodrigues PRM, Ponte JRT, Fonseca AG. Sociedade Brasileira de Urologia. 23 de junho de 2006