Tromboembolismo Pulmonar 2013

ALGORITIMO PARA DIAGNOSTICO DE TEP

Fatores de risco para tromboembolia pulmonar Maiores (risco relativo entre 5 e 20)
Cirurgias Grandes cirurgias abdominais ou plvicas Prtese de quadril ou joelho Ps-operatrio em UTI Eventos obsttricos Final da gravidez Cesariana Puerprio Membros inferiores Fraturas Veias varicosas Neoplasias Abdominais Plvicas Avanadas/metastticas Imobilizao Hospitalizao Casas de repouso Outros TVP prvia confirmada

Menores (risco relativo entre 2 e 4)

Cardiovasculares Cardiopatia congnita ICC Hipertenso Trombose venosa superficial Cateter venoso central Terapia com estrgenos Contraceptivos Reposio hormonal Outros DPOC Doenas neurolgicas Neoplasias ocultas Doenas trombticas Viagens prolongadas Obesidade Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtica Dilise crnica Doenas mieloproliferativas Hemoglobinria paroxstica noturna Doena de Behet

Fatores de risco congnitos para TEP

Fator V de Leiden: o mais prevalente e determina resistncia protena C ativada. Sua presena aumenta o risco de trombose venosa em 2 a 2,7 vezes. Hiper-homocisteinemia: pode estar associada a deficincia de vitaminas B6 ou B12 e triplica o risco de trombose venosa idioptica. Quando associada ao Fator V de Leiden, o risco de trombose venosa idioptica multiplicado por 20.

Anticoagulante lpico (ou anticorpo antifosfolpide): alm de aumentar o risco de trombose venosa, associa-se ocorrncia de AVC, abortamentos e hipertenso pulmonar.

Deficincias de anti-trombina III, protena C e protena S: condies mais raras.

Obs.: nos procedimentos cirrgicos, quando adequada usada, o risco bem menor. a profilaxia

Estratificao do nvel de risco de eventos tromboemblicos aps procedimentos cirrgicos do American College of Chest Physicians Stima Conferncia de Consenso
Evento tromboemblico Nvel de risco Trombose panturrilha Trombose proximal Embolia pulmonar Embolia pulmonar fatal

Baixo: pequena cirurgia, no complicada, em pacientes com menos de 40 anos e sem fatores de risco.

2%

0,4%

0,2%

<0,01%

Moderado: grande cirurgia em pacientes acima de 40 anos, sem outros fatores de risco.

10-20%

2-4%

1-2%

0,1-0,4%

Alto: grande cirurgia em pacientes acima de 40 anos, com fator de risco adicional ou com infarto do miocrdio.

20-40%

4-8%

2-4%

0,4-1%

Muito alto: grande cirurgia em paciente acima de 40 anos, com trombose venosa prvia ou neoplasia, ou cirurgia ortopdica, ou fratura de quadril, ou AVC ou leso medular.

40-80%

10-20%

4-10%

0,2-5%

Probabilidade clnica de TEP segundo os critrios de Wells

Varivel Sinais e sintomas de TVP

Pontos 3,0

Ausncia de diagnstico alternativo embolia pulmonar

3,0

Freqncia cardaca > 100 bpm

1,5

Imobilizao (> 3 dias) ou cirurgia nas ltimas 4 semanas

1,5

TVP e/ou TEP prvios Hemoptise Neoplasia (sob tratamento especfico paliativo ou tratada nos ltimos 6 meses) ou

1,5 1,0 1,0

Embolia pulmonar pouco Embolia pulmonar provvel: > 4 pontos

provvel:

<

4pontos

Escore proposto por Wells para determinao da probabilidade clnica pr-teste de TVP Caractersticas clnicas Cncer ativo (com tratamento atual ou nos ltimos 6 meses, em tratamento paliativo) Paresia, paralisia ou imobilizao de extremidades inferiores. Restrio ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia, com necessidade de anestesia geral ou regional, nas ltimas 12 semanas. Dolorimento localizado ao longo do trajeto do sistema venoso profundo. Edema de todo membro inferior. Edema de panturrilha 3 cm maior que o lado assintomtico (medido 10 cm abaixo da tuberosidade da tbia). Edema depressvel confinado perna sintomtica. Veias superficiais colaterais (no varicosas). Diagnstico alternativo quanto a TVP. pelo menos to provvel Pontos 1 1 1

1 1 1

1 1 -2

Alta probabilidade de TVP: >3 pontos.Probabilidade moderada de TVP: 1-2 pontos.Baixa probabilidade de TVP: 0 ponto.Obs. Em pacientes com alteraes bilaterais, consideram-se as alteraes do lado mais comprometido.

Interpretao das cintilografias segundo o PIOPED

Estratificao

Achados

Alta probabilidade

>2 grandes defeitos segmentares de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao ou maiores do que alteraes nestes exames; >2 moderados + 1 grande defeito segmentar de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao; >4 moderados defeitos segmentares de perfuso sem correlao com alteraes na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao.
no se enquadra nas demais categorias ou achados limtrofes entre alta e baixa probabilidade. defeitos no segmentares de perfuso (ex: apagamento do seio costofrnico; alteraes nas bordas cardacas, da aorta, do mediastino, elevao da cpula diafragmtica); 1 moderado defeito de perfuso segmentar com radiografia de trax normal; grandes ou moderados defeitos segmentares de perfuso envolvendo at 4 segmentos de um pulmo e 3 do outro, mas com alteraes semelhantes ou maiores na radiografia de trax ou cintilografia de ventilao; <3 pequenos defeitos segmentares de perfuso com radiografia de trax normal. <3 pequenos defeitos segmentares de perfuso com radiografia de trax ou cintilografia de ventilao normal sem defeitos de perfuso

Probabilidade intermediria

Baixa probabilidade

Muito baixa probabilidade Normal

Obs.: grande defeito segmentar de perfuso: >75% do tamanho do segmento; moderado defeito: 25-75%; pequeno defeito: <25% do tamanho do segmento.

Uso de heparina no fracionada no paciente com TEP Heparinizao com doses baseadas no peso do paciente: Dose inicial de 80 u/kg, endovenosa, Infuso venosa contnua de 18 u/kg/hora, Dose ajustada segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 horas: TTPA <1,2 novo bolus de 80 u/kg IV, aumento da infuso contnua em 4 u/kg/h TTPA entre 1,2 e 1,5 novo bolus de 40 u/kg IV, aumento da infuso contnua em 2 u/kg/h TTPA entre 1,5 e 2,3 manter a infuso sem alteraes TTPA entre 2,4 e 3,0 reduo da infuso contnua em 2 u/kg/h TTPA acima de 3,0 interrupo da infuso contnua por 1 hora, seguida de reduo da infuso contnua de 3 u/kg/h Aps dois resultados de TTPA na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se para o esquema acima. Heparinizao com doses empricas: Dose inicial de 5000 u endovenosa, Infuso contnua de 1250 u/h, Dose ajustada segundo resultado do TTPA colhido a cada 6 horas: TTPA <1,2 novo bolus de 5000 u IV, aumento da infuso contnua em 250 u/h TTPA entre 1,2 e 1,5 aumento da infuso contnua em 250 u/h TTPA entre 1,5 e 2,3 manter a infuso sem alteraes TTPA entre 2,4 e 3,0 reduo da infuso contnua em 250 u/h TTPA acima de 3,0 interrupo da infuso contnua por 1 hora seguida de reduo da infuso contnua de 250 u/h Aps dois resultados de TTPA na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o TTPA sair da faixa teraputica, retorna-se para o esquema acima. A heparina deve ser mantida por um mnimo de 5 dias e no deve ser suspensa at que se atinjam nveis adequados de anticoagulao oral.

Heparinas de baixo peso molecular no tratamento da TEP Heparina Posologia

(Fraxiparina)

Nadroparina

225 unid/kg/dia, subcutnea, (cada 0,3cc 3075 unidades)

de

12/12

horas

(Clexane)

Enoxiparina

2 mg/kg/dia, subcutnea, (cada 0,2cc 20mg)

de

12/12

horas

(Fragmin)

Dalteparina

200 unid/kg/dia, subcutnea, de (1 ampola 10ml 10.000unidades)

12/12

horas

A heparina deve ser mantida por um mnimo de 5 dias e no deve ser suspensa at que se atinjam nveis adequados de anticoagulao oral.

Reverso da anticoagulao de pacientes em uso de heparina no fracionada

Sangramentos leves e superficiais no requerem tratamentos especiais, apenas a suspenso da heparina. Nos sangramentos mais graves, a reverso da heparinizao feita com sulfato de protamina. Cada 1mg de protamina reverte 100 u de heparina (a dose usual de 50 mg de protamina em infuso venosa de 10 minutos).

Reverso da anticoagulao com varfarina Situao clnica Conduta RNI acima da faixa teraputica, porm < 5, e sem sangramento Suspender a varfarina, repetir a RNI a cada 48 horas, retornar com a metade da dose quando a significante ou RNI atingir a faixa teraputica. necessidade de reverso aguda em funo de cirurgia. RNI >5 e <9, sem sangramento Suspender a varfarina e dar Vitamina K 1 a 2,5 mg, VO. Repetir a RNI em 24 horas. Se esta significante ou estiver acima de 6, fazer 1 a 2 mg VO de Vit K. Repetir esse procedimento at que a RNI fique necessidade de menor que 5, passando a seguir s orientaes da situao acima. reverso rpida para cirurgia. RNI entre 3 e 9, sem sangramento, porm Suspender a varfarina e dar Vitamina K 4 mg, VO, com expectativa de reduo da RNI em 24 com necessidade de horas. reverso rpida para cirurgia.

RNI > 9, sangramento significativo.

sem

Suspender a varfarina e administrar vitamina K (5 a 10 mg por via oral) com expectativa de que o RNI ser reduzido substancialmente em 24 a 48 horas. Monitorar o RNI mais frequentemente e repetir doses de vitamina K em caso de necessidade. Retornar com a varfarina em doses mais baixas assim que o RNI atingir a faixa teraputica.

Presena de sangramento Suspender a varfarina e dar Vitamina K 10mg IV (infuso em 10 minutos), associada a 2 significativo, unidades de plasma fresco congelado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se necessrio, a Vit K e o independente do valor plasma a cada 12 horas. do RNI. Sangramento com risco Suspender a varfarina e dar Vitamina K 10 mg IV (infuso em 10 minutos), associada a 10 de vida (ex: AVCH, unidades de crioprecipitado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se necessrio, a Vit K e o hemorragia digestiva). crioprecipitado.

Durao do tratamento com anticoagulante oral na TEP

Primeiro episdio tromboemblico: Com fator de risco removvel (ex: cirurgia, imobilizao, trauma): durao de 6 semanas a trs meses, sendo que geralmente utilizamos 3 meses. Com fator de risco permanente: durao mnima de seis meses. Em determinadas condies, mesmo aps um primeiro episdio tromboemblico, indica-se anticoagulao permanente (ex: insuficincia cardaca congestiva, fibrilao atrial). Idioptico: 6 meses (sempre que possvel, procurar fatores de risco laboratoriais). Com fatores de riscos laboratoriais: 6 meses. Esses indivduos, quando expostos a fatores de riscos adquiridos, devem receber profilaxia para pacientes de alto risco

Tromboembolia recorrente Durao mnima de 1 ano. Alguns autores sugerem anticoagulao permanente, devendo ser esta a conduta se h um fator de risco irreversvel (ex: fibrilao atrial, insuficincia cardaca congestiva, neoplasia metasttica).

Tromboembolia durante a Iniciar a varfarina somente aps o parto, mantendo-a por seis semanas.

gestao

Indicaes de uso de trombolticos em pacientes com TEP

Indicao absoluta

Indicaes relativas

Presena de instabilidade hemodinmica

Hipoxemia grave Envolvimento extenso (mltiplos segmentos ou um lobo inteiro) Disfuno ventricular direita evidente ao ecocardiograma Trombose venosa profunda extensa

 Os trombolticos, diferente do que ocorre no IAM, podem ser administrados at 14 dias aps o incio dos sintomas de embolia pulmonar. Entretanto, seus efeitos sero tanto maiores quanto mais precocemente forem utilizados. Os trombolticos disponveis em nosso meio so:
Estreptoquinase: 1.500.000 u em 12 horas; 250.000 UI em infuso venosa em 30 minutos (ataque), seguida de 100.000UI/hora durante 24 horas. 100 mg, em infuso venosa contnua por 2 horas em veia perifrica; 0,6 mg/kg (mximo de 50 mg), IV em 15 minutos.

Alteplase (rt-PA)

Com a estreptoquinase, aps quatro horas do trmino da administrao do tromboltico, deve-se dosar o tempo de tromboplastina parcial ativada. Se o mesmo estiver abaixo de 2,5 vezes o valor do testemunho, deve-se iniciar a heparinizao em doses habituais, com o objetivo de mant-lo entre 1,5 e 2,5 vezes o testemunho. Se ele ainda estiver acima de 2,5 vezes o testemunho, repete-se o exame a cada quatro horas at o momento de se iniciar a heparinizao. Com o rt-PA, a heparina venosa pode ser iniciada concomitantemente. A transio para a anticoagulao oral idntica a dos pacientes que no receberam trombolticos.

Contra-indicaes para o uso de trombolticos Absolutas AVC hemorrgico. Neoplasia intracraniana ou intraespinhal. Neurocirurgia ou trauma crnioenceflico recentes Sangramento interno ativo ou recente (ltimos 6 meses). Pericardite. Disseco da aorta. Relativas Ditese hemorrgica. Hipertenso arterial incontrolada (PAS>200mmHg ou PAD>110mmHg). Reanimao crdio-pulmonar. AVC isqumico. Cirurgia nos ltimos 10 dias (incluindo bipsias). Endocardite infecciosa Trombocitopenia (<100.000/mm3).

BOX
Feminino, 65 anos, 2o PO de artroplastia de quadril , refere dispnia h 2 horas. hipertensa controlada, em uso de HCTZ. Evoluiu com hipotenso e queda da PA(valor inicial de 110x70 mmHg). EF: REG, descorada 2+, desidratada 2+, aciantica, anictrica, FR= 32, FC = 120, PA= 80x50. T= 37,5oC. MV diminuidos em hemitrax E, com sibilos difusos. BRNF 2T SS.
HD e CD?

Checklist

HD: TEP (macio hipotenso)

CD: solicitar US doppler MMII normal

Solicitar TC trax helicoidal: positiva Tromboltico est indicado nesse caso(streptoquinase) Heparina de Baixo Peso Molecular 1,5 mg/kg 1x/dia at RNI 2-3 evita formao de novos trombos Alta com marevan por 3 meses

1 - Qual a definio de tromboembolismo pulmonar? 2 - Qual a incidncia dos eventos tromboemblicos? 3 - Qual a mortalidade do tromboembolismo pulmonar (TEP)? 4 - Quais as principais localizaes das tromboses primrias que originam tromboembolismo pulmonar (TEP)? 5 - Quais as consequncias fisiopatolgicas do tromboembolismo pulmonar? 6 - Quais so os fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)?

7 - Quais so os principais fatores de risco congnitos ou adquiridos inaparentes para eventos tromboemblicos?
8 - Quando investigar trombofilia em pacientes com evento tromboemblico? 9 - Como so estratificados sob o ponto de vista dos riscos de eventos tromboemblicos os pacientes internados? 10 - Quais so os principais sintomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)? 11 - Quais so os principais dados de exame fsico no tromboembolismo pulmonar (TEP)? 12 - Quais so as apresentaes clnicas de tromboembolismo pulmonar (TEP)? 13 - Como avaliar a probabilidade clnica do diagnstico de tromboembolismo pulmonar (TEP)? 14 - Quais so os diagnsticos diferenciais do tromboembolismo pulmonar (TEP)? 15 - Sabe-se que a trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores a principal responsvel pela tromboembolia pulmonar (TEP). Como suspeitar 16 - Existem modelos para avaliar a probabilidade clnica pr-teste de trombose venosa profunda (TVP)? 17 - Quais so os exames complementares solicitados na avaliao inicial de um paciente com suspeita de TEP? 18 - Qual o papel da dosagem do D-dmero no diagnstico de tromboembolismo pulmonar (TEP)? 19 - Quais so os achados gasomtricos do tromboembolismo pulmonar (TEP)?.

20 - Quais so as principais alteraes radiogrficas na tromboembolia pulmonar (TEP)? 21 - Quais so as principais alteraes eletrocardiogrficas no tromboembolismo pulmonar (TEP)? 22 - Como so classificadas as alteraes na cintilografia pulmonar?

23 - Como interpretar as possveis alteraes na cintilografia pulmonar?

24 - Quais so as situaes em que a cintilografia pulmonar constitui-se em boa opo para investigao da TEP? 25 - Qual o papel da angiotomografia de trax no diagnstico de tromboembolismo pulmonar? 26 - Quais so os achados na angiotomgrafia de trax na tromboembolia pulmonar (TEP)?. 27 - Quais so as limitaes da angiotomografia pulmonar no diagnstico da tromboembolia pulmonar (TEP)? 28 - Deve-se complementar a angiotomografia de trax com a venografia de membros inferiores, aproveitando o contraste j injetado? 29 - Qual o papel do ultra-som com Doppler na investigao do tromboembolismo pulmonar? 30 - Qual o papel do ecocardiograma no diagnstico da tromboembolia pulmonar (TEP)? 31 - Qual o papel da arteriografia pulmonar no diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP)? 32 - Quais as principais complicaes da arteriografia pulmonar? 33 - Como conduzir o diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP) diante de tantas possibilidades de exames complementares? 34 - Quais so as opes iniciais de tratamento do tromboembolismo pulmonar?. 35 - Como anticoagular o paciente com TEP com heparina no-fracionada? 36 - Quais as complicaes da heparina no-fracionada? .37 - Como reverter a anticoagulao com heparina?

38 - Como anticoagular o paciente com TEP com heparina de baixo peso molecula 39 - Como reverter o efeito anticoagulante da heparina de baixo peso molecular? 40 - Quais so os outros efeitos colaterais das heparinas de baixo peso molecular (HBPM)?

41 - Como anticoagular o paciente com TEP com fondaparinux?

42 - Quais so os efeitos colaterais do fondaparinux? 43 - Como utilizar o anticoagulante oral? 44 - Quais as principais complicaes associadas ao uso de varfarina? 45 - Como reverter os efeitos anticoagulantes do varfarina? 46 - Quais as principais interaes com o anticoagulante oral? 47 - Qual deve ser a durao do tratamento com anticoagulante oral? 48 - Como anticoagular uma paciente na gravidez e na lactao? 49 - Quais so as indicaes de trombolticos na tromboembolia pulmonar (TEP)? 50 - Quais as posologias recomendadas dos trombolticos no tratamento do tromboembolismo pulmonar? 51 - Quais as complicaes dos trombolticos? 52 - Quais as contra-indicaes para o uso de trombolticos na tromboembolia pulmonar? 53 - Como deve ser feita a profilaxia primria contra a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP) em pacientes clnicos? 54 - Como deve ser feita a profilaxia primria contra a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP) em pacientes cirrgicos? 55 - Que cuidados devem ser tomados na profilaxia de eventos tromboemblicos em pacientes que sero submetidos a anestesia peridural?

 RESPOSTA NO WORD E AS FIGURAS NESSA APRESENTACAO