Leishmaniose Visceral

Paula Maciel Santos

DIP UNIC
Distribuio geral no mundo
Estima-se a existncia de 12 milhes de casos no mundo todo. Dois milhes
de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhes de pessoas esto sob risco
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
visceral
cutnea
mucosa
difusa
88 pases so endmicos apenas 32 fazem notificao compulsria
90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo
ocorrem em Bangladesh, Brasil, ndia, Nepal e Sudo
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
Distribuio da leishmaniose visceral no
Brasil
Distribuio Geogrfica
Expanso da doena no pas
Nmero estvel de casos no nordeste
com aumento em outras regies: norte,
sudeste e centro-oeste
Urbanizao da doena atingindo grandes
centros urbanos
Em Vrzea Grande, casos desde 1994
LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiolgico
Promastigota (flagelada): tubo
digestivo do inseto vetor
Leishmania L. chagasi
Parasita intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagoctico-mononuclear
Formas Evolutivas
LEISHMANIOSES - VETOR
Inseto hematfago, pequeno,
cor de palha, com grandes asas
pilosas para trs e para cima,
cabea fletida para baixo.
Flebtomo: gnero Lutzomya
Mosquito palha, cangalha, cangalhinha
Fmeas antropoflicas sangue desenvolvimento dos
ovos.
O inseto, se infectado, introduz atravs de sua saliva, as
formas promastigotas que infectam o homem.
Vetor
LEISHMANIOSE VISCERAL
RESERVATRIOS
Ces
Raposa
Marsupial
Etapas para Infeco - Doena
Internalizao da Leishmanias pelos
macrfagos teciduais
Transformao em amastigotas
Multiplicao por diviso binria
Rotura de macrfagos com liberao de
amastigotas
Fagocitose das amastigotas por outros
macrfagos



LV Perodo de Incubao 2 a 24 meses, em mdia 2 a 6 meses
Vetor parasitado
Homem so
Ciclo biolgico
da Leishmania
Tropismo?
Bao
Medula ssea
Fgado
Linfonodos
Intestino
Outros
A funo esplnica na LV
Parasitismo intenso
Hiperplasia
Seqestro
Hiperesplenismo
A medula ssea
Parasitismo intenso
Recrutamento de
clulas inflamatrias
Diminuio da
produo

Macrfago parasitado
Macrfago rompido
O fgado
Parasitismo menos
intenso
Hiperplasia de clulas de
Kppfer
Infiltrado inflamatrio
Diminuio da produo
de albumina

LV- Outros rgos
Parasitismo
macrfagos
pulmonares: pneumonite
(tosse)
das placas de Payer do
intestino diarria

Proteinria
Cilindrria
Hematria
Sndrome Clnica
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Febre
Pancitopenia

Leishmaniose visceral

QUADRO CLNICO
Infeco sempre evoluo para doena?
1.Inaparente ou Assintomtico (Infeco)
2.Perodo Inicial
Varivel
Febre (< 4 semanas)
Palidez cutneo-mucosa
Esplenomegalia (< 5 cm)
Hepatomegalia (s vezes)
Diarria, Tosse e Micropoliadenopatia
*rea Endmica - Crianas
febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
VHS elevada
Leishmaniose Visceral

QUADRO CLNICO
Perodo Inicial
3.Perodo de Estado (> 2 meses evoluo)
Febre irregular
Emagrecimento progressivo
Palidez cutneo-mucosa
Hepato-esplenomegalia evidente
4.Perodo Final
Febre contnua
estado geral
Desnutrio (cabelos, pele, clios)
Hemorragias, Ictercia, Ascite, Infeces
Leishmaniose Visceral

QUADRO CLNICO
Perodo de Estado
Perodo de Estado
Perodo Final
DIAGNSTICO PARASITOLGICO
LEISHMANIOSE VISCERAL
Padro-ouro: visualizao de
amastigotas
Estruturas
Ncleo
Cinetoplasto
Membrana
Localizao
Intracelular
Extracelular
Padro-ouro: cultura de promastigotas
Formas mveis
Ncleo
Cinetoplasto
Membrana
Flagelo

Material para diagnstico
medula ssea
bao
fgado
linfonodos
locais menos freqentes (pele, sangue, trato
gastrointestinal, lquido pleural, lquor, etc)

Como obter o material?
Aspirao
Bipsia
Sangue centrifugao (VIH)

Aspirado de Medula ssea
Esterno


Crista ilaca
Aspirado de Medula ssea
Esfregao de aspirado de medula
Exames que complementam o
diagnstico
Hemograma completo
VHS
Protenas totais (albumina/globulina)
Coagulograma
Provas de funcionamento heptico e renal
EAS
IRM - Aplicao do Antgeno
- Face anterior do
antebrao direito
- Leitura em 72 horas
- Mede-se a endurao
No reator na doena
Viragem aps a cura
TRATAMENTO

LEISHMANIOSES

Tratamento
A relao entre o parasito e o hospedeiro
humano complexa e caracteriza-se pela
persistncia da infeco e espectro clnico de
gravidade varivel
O tratamento realizado com drogas de
difcil administrao, toxicidade elevada e
alto custo
Os critrios de resposta ao tratamento esto
baseados em aspectos clnicos

Desafio encontrar droga ideal
Via oral
Dose nica diria
Baixa toxicidade
Baixo custo
Que no estimule o desenvolvimento de
resistncia
Que possua boa correlao entre os testes de
sensibilidade in vitro e a resposta in vivo
-Parasitismo
intracelular
-Induo de
imunodepresso
-Infeco pelo HIV
Problemas
Conhecimento parcial
sobre o metabolismo do
parasito
Conhecimento parcial
sobre os mecanismos de
ao das drogas
disponveis
Toxicidade elevada /
vias de administrao
parenteral / custo
elevado
Problemas
Primeira escolha
Antimoniais pentavalentes
Alternativas
Anfotericina B
Pentamidina
Drogas Recomendadas
Antimoniais pentavalentes
No se absorvem pela V.O.
Aplicao I.V. ou I.M. com cinticas similares
Eliminao rpida seguida de eliminao lenta
Doses repetidas produzem aumento discreto
dos nveis sricos mnimos
Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias)

81 mg/ml-Glucantime


Toxicidade
Febre, cefalia, dor abdominal
Reaes de hipersensibilidade
Eritema
Uiticria
Osteomuscular: mialgias e artralgias
Hematolgica: anemia, leucopenia e
trombocitopenia
Toxicidade
Cardaca
Dose dependente
Durao do tratamento
Similar toxicidade dos trivalentes
ECG
QTc prolongado e achatamento ou inverso
da onda T
Arritmias ventriculares
Toxicidade
Renal: perda da capacidade de concentrao
urinria e insuficincia renal

Pancretica: elevao de amilase

Heptica: elevao de transaminases
Pentamidina
Aplicvel pela via intramuscular ou
intravenosa
No existe aumento da concentrao
srica com doses sucessivas
Excreo renal
Concentra-se no rim

Pentamidina - toxicidade
Depende da via de administrao e da
velocidade da infuso
Reaes imediatas 75%(I.V.) versus 9%
(I.M.)
Imediata
Hipotenso 9,6 %
Nusea e/ou vmitos 2,4 %
Sncope 0,02%
Sistmica
Azotemia 23,0%
Leucopenia 14,5%
Aumento de TGO e TGP 11,0%
Hipoglicemia 8,4%
Hiperglicemia 5,0%

Pentamidina - toxicidade
Anfotericina B
Antibitico polinico
Mecanismo de ao - unio aos esteris
neutros da membrana
A mais potente das drogas de primeira
linha
No depende da resposta imune
Administrao I.V
Relacionados com a infuso
Febre e calafrios
Flebite
Contraturas musculares
Cefalia
Arritmias ventriculares e morte
sbita
Anfotericina B - toxicidade
Anfotericina B - toxicidade
Fatores envolvidos na toxicidade associada
infuso
Diluio
Velocidade
Pr-medicao
Relacionados com a dose acumulada
Azotemia
Hipocalemia e hipomagnesemia
Anemia
Leishmaniose Visceral proposta MS
Critrios de
gravidade para
indicar
internao
Critrios de gravidade
para proposta
teraputica
h
SEGUIMENTO CALAZAR
3, 6, e 12 meses
Avaliao clnica laboratorial
Restabelecimento das funes
Controle dos exames
Periodicidade individual
CRITRIOS DE CURA DO CALAZAR
Regresso dos sinais clnicos:
- febre: geralmente desaparece em torno do 5 dia do
tratamento
regresso da hepatoesplenomegalia: pelo menos 40%
(exceto nas formas extensas onde o bao pode
permanecer palpvel)
melhora do estado geral: apetite, disposio, ganho de
peso
Melhora dos parmetros hematolgicos a partir da
2 semana
- alteraes na eletroforese de protenas podem levar meses
- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento sinal de
bom prognstico
- provas sorolgicas negativam-se tardiamente
- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses
- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)