Alergia Alimentar

GLORIA Mdulo 6

GLORIA is supported by unrestricted educational grants from

Global Resources in Allergy (GLORIA)

Suporte Global em Alergia
Suporte global em alergia Global Resources In
Allergy (GLORIA) lema do programa da
organizao mundial de alergia (WAO). Sue
material educa mdicos em todo o mundo
atravs de apresentaes regionais e nacionais.
Os mdulos do projeto GLORIA so criados a
partir de guias estabelecidos e recomendaes
direcionadas a diferentes aspectos do cuidado
do paciente alrgico.

World Allergy Organization (WAO)

Organizao Mundial de Alergia
A Organizao Mundial de Alergia
uma coalizo de 77 associaes
nacionais e regionais de alergia e
imunologia.

MIsso - WAO
A misso da WAO fornecer suporte
e apoio a alergia , promovendo
excelncia no cuidado com o
paciente, na educao pesquisa e
treinamento atravs de uma aliana
global com as sociedades de alergia
e imunologia

Food Allergy
A GLORIATM Module
Autores
Prof. Cassim Motala
University of Cape Town and
Red Cross Children's Hospital

Dr. M. Dolores Ibez

Hospital Nino Jesus
Madrid, Spain

Cape Town, South Africa

Prof. Joaqun Sastre
Fundacin Jimenez Diaz,
Department of Medicine
Universidad Autonoma de Madrid
Madrid, Spain

Revisor
Prof. Alessandro Fiocchi
Melloni University Hospital
Milan, Italy

Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentao voc dever estar apto a :
Reconhecer os principais alrgenos alimentares em adultos e
crianas
Diferenciar entre os mecanismos fisiopatolgicos os quadros
IgE mediados, mediados por clulas e mistos nos diferentes
rgos
Discutir o diagnstico de alergia alimentar e as limitaes
tcnicas a este diagnstico
Rever o tratamento de alergia alimentar

Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentao voc dever estar apto a :
Reconhecer os principais alrgenos alimentares em adultos e
crianas
Diferenciar entre os mecanismos fisiopatolgicos os quadros
IgE mediados, mediados por clulas e mistos nos diferentes
rgos
Discutir o diagnstico de alergia alimentar e as limitaes
tcnicas a este diagnstico
Rever o tratamento de alergia alimentar

Reao Adversa ao Alimento:

Definio
Qualquer reao anormal relacionada a
ingesto, contato ou inalao de
quaisquer alimentos, derivados de
alimentos ou aditivo alimentar
Txica
No txica ou hipersensibilidade

Reaes Adversas a Alimentos

TXICA

No txica

Imune mediada

Alergia
No-IgE-mediada
IgE-mediada

Noimunemediada

Intolerncia
Enzimtica
Farmacolgica
No Definida

Adverse Reactions to Food: Position

Paper. Allergy 1995; 50:623-635

Prevalncia de alergia alimentar

Exata prevalncia desconhecida, mas a taxa estimada :

Adultos: 1.4% - 2.4%

Crianas < 3 anos: ~ 6%
Dermatite Atpica (leve/moderada): ~35%
Paciente Asmtico: 6 - 8%
Prevalncia depende de: fatores genticos, idade,
hbitos alimentares, localizao geogrfica,
procedimentos diagnsticos

Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to

Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

Alergia Alimentar em Crianas:

Internacional

USA & UK

ITALYIA
Leite

Leite
Ovo

Ovo

Amendoim

Frutos do mar

Castanhas
Frutos do mar

SINGAPURA
Cogumelos
Frutos do mar
Ovo
Leite
AUSTRALIA
Leite
Ovo

FRANA
Ovo
Amendoim
Leite
Mostarda

Amendoim
ISRAEL
Leite
Ovo
Gergelim

Gergelim

Alimentos de segunda linha para

alergia alimentar

10% reaes a alimentos

160 alimentos
Frutas
Vegetais
Sementes (gergelim, girassol, papoula)
Temperos

Fisiopaologia: Alergenos
Protenas (no gorduras ou carbohidratos)
- 10-70 kD glicoprotenas
Resistentes ao calor, estveis com a acidez
Principais alrgenos a alimentos (>85% de alergia)
- crianas: leite, ovo, ,soja, trigo, outrtos dependem da rea
geogrfica
Adultos: amendoim, castanhas, ,frutos do mar, peixe
Alimento nico (ou relacionado) > maioria das alergias
alimentares
Caracterizao dos Eptopos
- Eptopo Linear vs Conformacional
- Eptopos de Clulas B vs Clulas T

Patognese da hipersensibilidade a
alimentos: barreira intestinal

O sistema imunolgico associado a barreira intestinal capaz

de discriminar entre substncias estranhas inofensivas ou
organismos comensais e patgenos perigosos
Alergia alimentar uma resposta anormal para a mucosa do
sistema imunolgico a antgenos captados por via oral
A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema
imunolgico exercem um papel no aumento da prevalncia
das infeces e alergia alimentar nos primeiros anos de vida.

Adapted from J Allergy Clin Immunol

2004;113:808-809

Patognese da hipersensibilidade a
alimentos: barreira intestinal

Cerca de 2 % dos antgenos ingeridos so absorvidos e

transportados de maneira intacta a circulao sangunea de
uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo

Ainda no esto adequadamente elucidados os mecanismos

imunolgicos envolvidos na induo de tolerncia oral

Adapted from J Allergy Clin Immunol

2004;113:808-809

Alergia Alimentar: manifestaes clnicas

IgE

Misto

No-IgE

Urticaria/angioedema
Rinite/Asma
Anafilaxia

Dermatite Atpica

Enterocolite e proctite
induzida por protena

Sndrome da Alergia Oral

Sintomas gastrintestinais

Alteraes
gastrintestinais
Eosinoflicas

Doena Celaca
Dermatite de Contato
Dermatite herpetiforme
Sndrome de Heiner

Adapted from J Allergy Clin Immunol.

1999;103:717-728

Alergia alimentar: sintomas cutneos

Dermatite Atpica
Geralmente comea no incio da infncia
Caracterizada por distribuio tpica, prurido intenso, e curso crnico
e recidivante
IgE especfica se liga a clulas de Langerhans que atuam como
receptores no tradicionais na captao de antgenos
Estudos duplo cego placebo controlado realizados com determinados
alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e
morbiliforme
Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atpica
em 35% dos casos especialmente em crianas com dermatite
atpica moderada a grave.

Alergia alimentar: sintomas cutneos

Urticria aguda e angioedema
O sintomas mais comum de reao a alimentos
A exata prevalncia destas reaes desconhecida
Urticria aguda relacionada a alimentos tambm so
comuns
Urticria Crnica:
Alergia alimentar uma causa infrequente de urticria
crnica e angioedema

Alergia IgE- mediada: manifestaes

respiratrias
Asma
Uma manifestao incomum de alergia alimentar
Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por
alimentos
Vapores emitidos durante a coco podem induzir reaes
asmticas
Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma
refratria a tratamento associados a:

histria de dermatite atpica

refluxo gastroesofgico
distrbios alimentares quando lactente
histria de testes cutneos positivos a alimentos
ou reaes a alimentos

Rinoconjuntivite
Normalmente observadas durante testes de provocao com
resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.

Alergia IgE- mediada: Reaes sistmicas

ou sndrome anafiltica
Anafilaxia induzida por alimentos
- instalao abrupta
- Envolvimento multisistmico
- potencialmente fatal
- Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos;
amendoim, castanha crustceeos, leite e ovo
Anafialxia induzida por exerccios associado a alimentos
- Associado a um particulas alimento
- Associado a ingesto de qualquer alimento

Anafilaxia fatal relacionada a

alimentos
Freqncia: ~ 100 mortes/ano
Risco:
Asma associada
Uso tardio da adrenalina
Negao de Sintoma
Reao Prvia Grave
Histria conhecida de anafilaxia ao alimento
Reao Bifsica
Ausncia de sintomas cutneos

Anafilaxia induzida por exerccio

dependente de alimentos
Exerccio

Trigo

Temperatura

Gastrina

Liberao de madiadores
- Histamina
- Outros(LTD4,PAF, etc)

Anafilaxia
Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

Alergia IgE- mediada: manifestaes do TGI

Sndrome da Alergia Oral (SAO)
Desencadeado por uma variedade de protenas de
plantas que apresentam reao cruzada com
aeroalrgenos
Pacientes alrgico a plen podem desenvolver
sintomas aps a ingesto de vegetais por exemplo
Alrgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melo e banana
Alrgicos a btula (birch polen) reagem a batatas cruas,
cenouras, aipo, mas, pras, avels e kiwi

Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por

polens pode reduzir os sintomas orais de alergia

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Prevalncia de alergia alimenatr

relacionada aos sintomas apresentados
Alterao

Alterao de alergia

Anafilaxiais

35 - 55 %

Sndrome da Alergia Oral

25 - 75% em pacientes alrgicos a

plens

Dermatite Atpica

35% em crianas (raros em adultos)

Urticria

20% nos quadros agudos (raros nos

quadros crnicos)

Asma

5 - 6% em crianas asmticas com

alergia alimentar

Rinite Crnica

Raro

Quadros mistos: alteraes eosinoflicas

associadas a quadros gastrointestinais
Caracterizado por infiltrao de eosinfilos no esfago, estmago e/ou
paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal,
alongamento de papilas, ausncia de vasculite e eosinofilia perifrica
em aproximadamente 50 % de pacientes
As sndromes eosinoflicas podem ocorrer em crianas e adultos com
incidncia anual crescente (23/100.000 da populao Suia)
Em crianas os sintomas podem ser semelhantes a refluxo
gastroesofgico. Em adultos, disfagia e impactao so comuns
Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias
Diagnstico baseado achados endoscpicos e bipsia avaliando-se
eosinfilos (>15-20 por campo de alto aumento HPF)

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006;

118:1054-9

Trato gastrintestinal: quadros mistos

Eosfagite eosinoflica alrgica (AEE)
Disfagia
Dor abdminal]Baixa resposta a
medicamentos anti-refluxo
Bipsia: presena de eosinfilos ++++
mais de 20 eosinfilos por campo de
grande aumento
Eotaxina 3 expresses em tecido
correlacionadas ocm eosinofilia
importante na fisiopatologia da
doena

Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007

Esofagite eosinoflica alrgica: achados

endoscpicos

Anis

Placas brancas
(eosinfilos)

Trato gastrintestinal: quadros mistos

Gastroenterite eosinoflica alrgica (AEG)
Perda de peso, dificuldade de
desenvolvimento e edema
Vmito e diarria ( ps prandial)
Perda de sangue
Deficincia de ferro
Enteropatia perdedora de protena e
ferro
Th2 no sangue e em mucosa
Mastcitos e eosinfilos na mucosa
Eotaxina - 3
Persistncia da hipersensibilidade a
alimentos aos 5 anos de idade FU.

Chehade M et al JPGN 2006;42;516-521

Esofagite e Gastrite Eosinoflicas

Alrgenos alimentares tm sido envolvidos em uma ou
mais etiologias
Teste de puntura e teste atpico de contato podem ser
teis no diagnstico da alergia alimentar
Ditas de eliminao ou ,esmo dietas elementares podem
ser institudas com base na avaliao de alergia e histria
clnica e resposta ao tratamento
Tratamento farmacolgico: fluticasona oral e /ou deglutida
Terapia anti-IL-5?

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9

Alergias no IgE mediadas: Quadros

gastrintestinais induzidos por
alimentos (especialmente leite e soja)
Enterocolite*

Enteropatia

Proctocolite

Idade de Incio dos

Sintomas

Lactente

Lactente/
Pr-ecolar

Recm-Nascido

Durao

12-24 meses

12-24 meses ?

< 12 meses?

Caractersticas

Dificuldade de
ganho de peso
Choque
Letargia
Diarria

Mal-absoro
Atrofia dos vilos
Diarria

Sangramento nas
fezes
Sem sintomas
sistmicos
Diarria

* Alimentos slidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru

e vegetais
Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003
Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005

Quadros No IgE mediados: Enterocolite

induzida por protena alimentar

Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode

ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja
esto implicados)
Sintomas podem incluir irritabilidade, vmitos uma ou 3 horas
aps a alimentao, diarria sanguinolenta (levando a
desidratao), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de
peso
Em adultos e crianas mais velhas, hipersensibilidade a peixe,
crustceos e cereais podem provocar uma sndrome semelhante
com nuseas dores abdominais e vmitos.
Resoluo: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses.

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Quadros No IgE mediados: Enteropatia

induzida por protina (excluda doena
celaca)

Ocorre de 0 a 24 meses
Diarria (leve a moderada com esteatorria em 80% dos casos)
Alimentos implicados: leite cereais, ovo , peixe
Baixo ganho de peso
Diagnstico:
Bipsia mostra reas de atrofia de vilos com proeminente
infiltrado de clulas, poucos eosinfilos
Boa resposta a dieta de excluso
Teste de provocao pode ser necessrio

Resoluo entre dois e trs anos de idade

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Quadros No IgE mediados:

Proctocolite induzida por alimentos
Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode
estar relacionada a protenas que atravessam o leite
materno ou frmulas de leite ou soja ingeridos pelo
paciente.
Sangramento retal comum
Diagnstico: endoscopia e bipsia de clon (presena e
eosinfilos no epitlio e lmina prpria)
Boa resposta a frmulas extensamente hidrolisadas. No
caso de crianas em aleitamento materno exclusivo, dieta
sem leite e derivados
Bom prognstico com resoluo em geral aos 12 meses de
vida

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Quadros No IgE mediados : Doena

Celaca
Enteropatia extensa levando a sndromes malabsortivas
Associada a reao imunolgica a peptdeos da
gliadina presentes no trigo, centeio e cevada
Altamente associado com HLA-DQ2 1 *0501. 1
*0201)
Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA
(sorologia positiva comum em pacientes
assintomticos)
Tratamento: Eliminao dede alimentos que
contenham glten

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Quadros no IgE mediados afetando a

pele e o pulmo
Dermatite Herpetiforme
Erupo vesicular e pruriginosa
Presente em pacientes sensveis a glten
Associado a doena claca

Sndrome de Heiner

Hemossiderose pulmonar infantil

Anemia, dificuldade de ganho de peso
Pode estar associada a alaerrgia a protena do leite de vaca
Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca

Alergia do trato gastritenstinal?

Colica do Lactente
Sndrome de crises exageradas de choro
inconsolvel, agonizante
Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4
semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto
meses
O diagnstico pode ser estabelecido pela
implementao de cursos cursos de frmula
hipoalergnica

Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004;

113:808-809

Alteraes provavelmente NO
relacionadas a alergia alimentar

Enxaquecas
Alteraes de comportamento
Artrites
Convulses
Doenas Inflamatria Intestinal

Diagnstico Anamnese e Exame Fsico

Anamnese: incio dos sintomas , caractersticas e
reprodutibilidade
Reaes agudas x reaes crnicas
Detalhes da dieta/ dirio de sintomas
Alimentos suspeitos
Ingredientes escondidos
Exame Fsico: Avaliao da gravidade da doena
Avaliao da melhor abordagem
Alergia ou intolerncia?
IgE mediado ou no IgE mediado?

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: Identificao e relao com a comida
Determinao da IgE especfico: testes cutneos/RAST
Testes de provocao: demonstrar que a sensibilizao IgE
responsvel pela reao clnica
O diagnstico baseado na anamnese em associao a
identificao de anticorpos IgE especficos ao alrgeno alimentar
suspeito e quando possvel confirmado pela provocao

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: Sintomas
Sintomas descritos pelo paciente
Tempo entre ingesto do alimento e desenvolvimento de
sintomas
Gravidade de sintomas
Freqncia de sintomas
Data do ltimo episdio

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE
mediados
Anamnese: tempo de incio dos sintomas
Reaes imediatas (1-2 horas) so
sugestivas de quadros IgE mediados
Podem ser precedido por sintomas
mnimos
Ele pode ocorrer aps o primeiro
contato com alimento

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee,

Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: alimento

Identificao do alimento
Caacetristicas do preparo
Quantidade ingerida
Tolerncia prvia
Reaes cruzadas a outros alimentos
Alimentos ocultos, aditivos, contaminantes

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anmnese: Paciente
Idade do incio dos sintomas
Outros fatores (desencadeamento por exerccio)
Histria pessoal e familiar de atopia
Fatores de risco
Exame fsico: dermatite atpica, dermografismo, avaliao
nutricional

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados

A anamnese fundamental e o diagnstico da alergia alimentar

no pode ser realizado com base em dados no compatveis
Exames diagnsticos (testes cutneos. IgE especfico no
soro,etc) no tem valor se forem analisados sem as evidncias
da anamnese

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes cutneos
Prick (teste de puntura ): reprodutvel, sensvel e no irritante
Prick to prick: Utilizao do alimento cru ou cozido.
Especialmente recomendado para frutos e verduras (os extratos
comercialmente preparados so geralmente inadequados pela
labilidade dos alrgenos, alimentos frescos devem ser utilizados
neste teste

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes de puntura so utilizados para
deteco dos alimentos suspeitos
So considerados positivos testes em
que o alrgeno desencadeia a formao
de um halo 3 mm em relao ao
controle negativo
O Valor Preditivo Positivo (VPP) de
aproximadamente 50 %
O Valor Preditivo Negativo Positivo
(VPN) de > 95 % (testes cutneos
negativos praticamente afastam as
reaes IgE-mediadas)

Dimetro 3 mm

Diagnstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes cutneos
Intradrmicos: No recomendados
Atopy Patch test (APT) :

Dermatite atpica, reaes tardias

Recomendado alimento fresco ou seco
No padronizado
Dificuldade na interpretao dos
resultados

IgE especfica para alimentos

(CAP / RAST)
Sensibilidade similar a testes cutneos
Boa correlao com outros procedimentos
Eficincia: Depende do alrgeno
Indicado se testes cutneos so contra-indicados (eg, doena
de pele, medicaes)
til se existe discrepncia entre a histria e testes cutneos
Para alguns alrgenos, determinados pontos de corte
mostraram-se preditivos de sintomas de alergia alimentar IgEmediada
Avaliao de pan-alrgenos e determinao de reatividadee
cruzada: destacando-se profilinas (Bet v2, Phl p12), polcalcinas
(Bet v4, Phl p7), LPT (Pru p3, Cor a8), Gly m4, carboidratos
determinantes de reao cruzada (Cross-reactive Carbohydrate
Determinants - CCDs)

Valores de IgE especfica para diagnsticos garantindo

mais que 95% de valor preditivo positivo (CAP-system
fluorescent enzyme immunoassay)
Alimento
Ovo
2 anos
Leite
2 anos
Amendoim
Peixe
Castanhas

Valores de IgE (kU/L)

7.0
2.0*
15.0
5.0**
14.0
20.0
15.0

Sampson HA: JACI 107:891-896,2001.

* Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, et al: Clin Exp Allergy 31:1464-1469,2001.

** Garcia-Ara C, Boyano-Martinez T, Diaz-Pena JM, et al:
JACI 107:185-190,2001.

Diagnstico de Alergia Alimentar

Mediada por IgE
IgE especfica (CAP / RAST)
Vantagens
Mltiplas determinaes e uma nica amostra
Avaliaes quantitativas e comparveis
Uso de alrgenos recombinantes
Auxlio no esclarecimento do diagnstico
Desvantagens
Custo
Demora dos Resultados

Interpretao dos testes laboratoriais

Teste de puntura ou RAST / Cap positivos

- Indica presena de anticorpos de IgE sem reatividade clnica
(~50% falso positivo)

Teste de puntura ou RAST / Cap Negativos

- Essencialmente exclui anticorpos de IgE (>95%)

Teste cutneos intradrmico com alimento

- Risco sistmica no previsvel

Reatividade cruzada entre alimentos

Pacientes muitas vezes apresentam testes de puntura positivos
ou RAST a outros animais ou plantas de uma mesma famlia ou
espcie. A isto se denomina reatividade imunolgica que nem
sempre se correlaciona com reatividade clnica
Reaes cruzadas causadas primariamente por
hipersensibilidade do tipo 1:Legumes, castanhas, peixe,
crustceos, cereais, leites de mamferos, produtos de aves
Reaes cruzadas causadas primariamente por
hipersensibilidade do tipo 2:
Sndrome plen fruta ( sndrome da alergia oral)
Sndrome ltex fruta

Avaliao clnica adequada associada a teste duplo cego placebo

controlado necessria em pacientes que demonstram
reatividade cruzada a alimentos e no se conhece se h
tolerncia ao alimento. Por exemplo paciente com alergia ao ltex
com teste de puntura positivo a mamo, mas paciente no come
a fruta, ento no se sabe se apenas reatividade, ou h alguma
importncia clnica (evita-se excluso desnecessria do alimento)

Reaes Cruzadas entre Alimentos:

Implicaes Clnicas
Se o paciente apresenta alergia a determinado alimento,
recomenda-se testar alimentos com reatividade cruzada

Se o paciente no ingere alimentos que apresentam

reatividade cruzada ao alrgeno (alimento em questo),
recomenda-se testar este alimento para verificar a tolerncia.

Reaes Cruzadas entre Alimentos :

Relevnica Clnica
OAS = Oral Allergy Syndrome (Sndrome da Alergia Oral
CMA = Cows Milk Allergy (alergia ao leite de vaca)

Scott H. Sicherer. AAAAI San Francisco 2004:Seminar 3508.

Alergia alimentar IgE mediada:

Diagnstico
Outras abordagens laboratoriais
Liberao de histamina aps ingesto de alimentos:
Sensibilidade e Especificidade semelhantes IgE
especfica
Liberao de leucotrienos pelos basfilos aps contato
com alimento: no bem estudado
Realizar durante testes de provocao
- Liberao plasmtica e urinria de histamina: elevada
sensibilidade e baixa especificidade
- Triptase srica elevada sensibilidade e baixa
especificidade

Testes experimentais/no testados

(menos utilizados)
Provocao / neutralizao
Testes citotxicos
Cinesiologia
Anlise do Cabelo(!!!)
IgG4

Diagnstico: Dieta de eliminao e

provocao
Dietas de Eliminao (1 - 6 semanas):
- Dietas de eliminao de alimentos suspeitos ou or
- Dietas restritas ou
- Dietas elementares
Teste de Provocao Oral
- Necessria Superviso Mdica
- Necessrio suporte de emergncia para eventual
reao adversa

Dieta de Eliminao: Alimentos

Permitidos
Arroz
Frutas: Pera, ma, uvas
Carnes: Carneiro, Frando
Vegetais: Aspargos, cenouras, ,alface, batata,
ab[oborabeterraba
Outros: Ch preto
leo de oliva, leo de girassol, acar e sal

Obs: No utilizar conservantes, alimentos enlatados ou

industrializados

Tipos de teste de provocao

Duplo-cego
Simples cego
Aberto
Exerccio + teste de provocao

Provocao Inalatria

Testes de Provocao Oral Duplo Cego

Placebo Controlado (TPODCPC)
TPODCPC o procedimento geralmente recomendado,
especialmente se a expectativa para um resultado
positivo
TPODCPC o mtodo de escolha para protocolos
cientficos
TPODCPC o mtodo de escolha para avaliao de
reaes tardias como dermatite atpica, reaes
gastrintestinais isoladas ou urticria crnica
TPODCPC o nico mtodo para avaliar de maneira
convincente as queixas subjetivas induzidas por
alimentos como: sndrome crnica de fadiga, mltiplas
sensibilidades, enxaqueca, queixas articulares entre outros

EAACI Position Paper. Allergy

Teste duplo cego placebo controlado:

Limitaes
Longo
Alto custo e elevado consumo de tempo
Risco potencial demanda realizao em local
preparado a emergncia
No avalia se IgE-mediado ou no

Testes de provocao controlados:

Estudo simples cego
Provocaes simples cego apresentam as mesmas
dificuldades para mascarar alimentos quanto as
provocaes duplo-cego e o observador pode ser
influenciado por saber o momento de ingesto do alrgeno
A Academia Europia de Alergologia e Imunologia
recomenda sempre realizar o TPODCPC

EAACI Position Paper. Allergy 2004;

59: 690-697

Testes de provocao controlados:

Provocao Aberta
Ao final do TPODCPC recomenda-se uma provocao
aberta
Um teste de provocao aberto pode ser suficiente quando
as manifestaes so IgE mediadas e bastante evidentes
Por razes prticas, uma provocao aberta pode ser uma
abordagem inicial especialmente quando a chance do teste
ser negativo for elevada

EAACI Position Paper. Allergy 2004:

59: 690-697

Testes de provocao controlados:

Provocao Aberta
Em lactentes e crianas 3 anos, uma provocao aberta
de sob observao mdica pode ser suficiente para
reaes de tipo imediatas (a menos que haja um
componente emocional de familiar)
Para pacientes com sndrome plen-fruta ( sndrome da
alergia oral) com nico sintoma, a provocao aberta pode
ser suficiente para diagnstico. Entretanto testes DCPC
so recomendados em protocolos de pesquisa clnica ou
outras situaes relacionadas como por exemplo
existncias de discrepncias entre a histria clnica e o
resultados dos testes diagnsticos
EAACI Position paper

Abordagem Diagnstica:
Quadros IgE mediados
Avaliao da IgE especfica
- Negativa: Reintroduo do alimento*
- Positiva: Iniciar dieta de eliminao
dieta de eliminao
- Ausncia de resoluo: Reintroduo do alimento *
- Resoluo
- Testes de provocao abertos ou simples cego
para confirmao diagnstica
-Testes DCPC para resultados duvidosos de testes
abertos
* provocao com superviso mdica quando exames
negativos, mas histria sugestiva

Abordagem Diagnstica:
Quadros no IgE mediados
Inclui doenas com mecanismos desconhecidos
Intolerncia a aditivos alimentares

Dietas de eliminao (podem necessitar dieta elementar)

Provocao Oral
Durao do teste, tempo de reavaliao, dose.
Abordagem individual da doena
Casos de enterocolite podem desencadear choque
Enteropatias ou gastroenterites eosinoflicas- observao
prolongada
Alimentos que desenvolvem o sintomas
Podem ser necessrios exames auxiliares (endoscopia / bipsia)

Alergia Alimentar: Tratamento

Diagnstico Adequado
Tratamento das reaes
Excluso do alimento
Papel do Nutricionista
Avaliao da Tolerncia
Preveno
Estratgias de Imunomodulao

Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee.

Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

Tratamento das Situaes de Emergncia

Adrenalina: droga de escolha nos casos de
anafilaxia
Disponibilizar adrenalina auto-injetvel
Treinamento de pacientes: indicao/tcnica

Antihistamnicos: teraputica complementar

Plano de Emergncia por escrito
Escolas, cnjuges, cuidadores, irmos mais
velhos/amigos

Placas de identificao

Tratamento: Excluso do Alimento

Princpio do tratamento
Fundamental na abordagem do paciente
Considerar risco benefcio
Diagnstico correto essencial
Dietas muito restritas podem levar a desnutrio

Papel do nutricionista fundamental

Vitaminas e minerais que podem estar

deficientes em dietas de restrio
Alrgeno

Vitaminas e Minerais

Leite

Vitamina A, vitamina D, riboflavina, cido

pantotnico, vitamina B12, clcio, & fsforo

Ovo

Vitamina B12, riboflavina, cido

pantotnico, biotina, & selnio

Soja

Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato,

magnsio, ferro, zinco, clcio, & fsforo

trigo

Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato

se enriquecido

Amendoim

Vitamina E, niacina, magnsio, mangans,

& cromo

Tratamento: Dietas de eliminao

Ingredientes ocultos
Orientaes quanto a rtulos
Contaminao cruzada (equipamento
compartilhado)
Descries de alimentos pouco claras (Aroma
natural pode ser leite de vaca)
Fornecer sites para orientao
Sites de nutrio: (www.eatright.org)
Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org)
(800-929-4040)

Alimentos Escondidos
Alguns alimentos (alrgenos) podem ser
mascarados e ingeridos de maneira desavisada
em alguns destes procedimentos
Temperos: mostarda, pimenta, gergelim
Legumes e castanhas: amendoim e castanha
Leite de vaca(suplementos proticos): casena,
caseinatos
Vacinas
Instrumentos de cozinha, alrgenos volteis
Alimentos transgnicos que contm novas protenas
Outros alrgenos:
caros de estocagem em farinha (massas, pizzas)
Anisakis simplex em peixes

LEIA RTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS

Exemplo: Eliminao de leite

Sabor artificial de manteiga, cidos graxos
provenientes de manteiga, casena, caseinatos
(sdio, clcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho,
pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite),
lactoalbumina, lactose, leite (derivados, protena,
slidos, maltados, condensados, evaporados,
liofilizados, leite total, em todas suas variaes),
pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem
lactose, sem sais minerais, concentrados
proticos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes
naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes
de caramelo, alimentos enriquecidos com
protenas e margarinas

Frmulas Infantis para Substituio

Soja (confirmar ausncia de IgE especfica para soja)
<15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca
IgE mediado
~ 50% alergia de soja entre pacientes com alergia a protena
do leite de vaca no IgE mediado

Extensamente hidrolisados:
90% de tolerncia em pacientes com alergia a protena do
leite de vaca

Parcialmente hidrolisdos: no hipoalergnicos!

Frmulas de aminocido (elementares): Sem relato de
alergenicidade

Histria Natural
Depende do alimento e da patognese da doena
Alergia IgE-mediada:
- Leite de vaca 85% desenvolvem tolerncia aos 8 anos
Saarinen et al JACI 2005

- Ovo 66% desenvolvem tolerncia 5 anos Bovano-Martinez et al JACI

2002

- Amendoim 20% podem desenvolver tolerncia (8% pode

recorrer)
Fleischer et al JACI 2004

- Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem

A diminuio e os nveis de IgE especfica podem ser preditivos
Alergia no IgE-mediada
- Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos
Pr-escolares, escolares e adultos: quadros mais persistentes

Tratamento: Seguimento
Reavaliao peridica para desenvolvimento de tolerncia
Intervalo e deciso para a provocao
Depende do tipo de alimento
Gravidade de sintomas prvios
Alrgeno prova

Testes auxiliares
Teste de Puntura/RAST/ImmunoCAP podem permanecer
positivos
A reduo da concentrao de IgE especfica pode encorajar a
provocao

Nveis de cutt off de IgE especfica que

determninam 50% de echance de
positividade no TPODCPC
Alimento
Leite
Ovo
Amendoim
Trigo
Soja

Perry et al. JACI 2004

Nvel de IgE (KUA/l)

2
2
2
?
?

Preveno de alergia alimentar / doenas

alrgicas
Identificar pacientes de risco (difcil)
Ausncia de marcador gentico ou imunolgico confivel
Predisposio de atopia em pais e irmos

Restrio diettica (leite, ovo, peixe, noz)

Na gravidez: nenhum benefcio
Comprometimento da nutrro materno
Frmula hidrolisada:Efeito varivel (Base de dados de Cochrane Syst Rev.
2006 18 de Outubro); Estudo GINI, JACI Estragam 2007; extensamente
hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidncia de
dermatite atpica, mas no de asma
Introduo tardia de alimento slido: Efeito varivel (Ann Alergia Asma
Immunol. 2006;97:10-20)

Aleitamento materno prolongado?

Probiticos??

Terapias Futuras de Imunmodulaao

Terapia com anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado
Imunoterapia alrgeno especfica com alrgenos
recombinantes
Imunoterapia modulada com seqncia (CpG)imunoestimulante
Imunoterapia com peptdeos
Imunoterapia com DNA de plasmdeos
Imunoterapia com DNA
Imunoterapia modulada por citocinas
Induo de tolerncia ou imunoterapia oral (leite, ovo,
castanhas)

Resumo
Alergia alimentar relaciona-se a condies IgE
mediadas e no IgE mediadas
Demanda avaliao atravs de anamnese e exames
clnicos
Diagnstico atravs de eliminao e testes de
provocao
Tratamento/Excluso/Orientao para emergncias
e terapias atuais
Provocaes peridicas para monitorizao da
tolerncia quando houver indicao atravs de
histria clnica e nvel de IgE especfica

World Allergy Organization (WAO)

Para mais informaes com relao a Organizao
Mundial de Alergia (WAO),
Por favor visite www.worldallergy.org ou contate:
WAO Secretariat
555 East Wells Street, Suite 1100
Milwaukee, WI 53202
United States
Tel: +1 414 276 1791
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