Pseudoartroses

Pablo Erick
Ortopedia e Traumatologia
 Pseudoartrose

Pseudartrose: definição

• Pseudartrose X retardo de consolidação:

– Pseudartrose: processo de cicatrização óssea cessou  improvável
consolidação, ou seja, situação na qual a fratura não mostra evidências
radiográficas de progressão do processo de consolidação

– Estado final de fratura não unida.

– Tempo(?): 9 meses
3 meses sem sinais de consolidação

– Retardo de consolidação: não progrediu na velocidade média para

determinada localização e tipo de fratura
 – Indícios de pseudartrose:
• Esclerose nas extremidades da fratura
• Presença de um hiato
• Calo ausente ou hipertrófico
• Persistência ou alargamento do traço de fratura

• Consolidação óssea
– Depende de inúmeras variáveis
• Energia envolvida, lesão de partes moles, forma de tratamento,
infecção...
 Etiologia
• FALTA DE VASCULARIZAÇÃO ADEQUADA e
INSTABILIDADE  principais fatores que conduzem à
pseudartrose

• Infecção, falta de cooperação do paciente e

neuropatias também devem ser consideradas na
gênese da falta de consolidação
– Desnutrição, anticoagulantes, antiinflamatórios, irradiação e
queimaduras podem ser contributivos, mas não constituem
causas primárias da falta de união
 Etiologia - Instabilidade
• Estabilização inadequada da fratura pode permitir
movimentação excessiva no foco da fratura,
dificultando ou impedindo a consolidação

• Presença de espaço entre as extremidades da fratura

pode ocorrer por distração, interposição de tecidos
moles, perda óssea ou má posição
 Etiologia - Instabilidade
• Teoria de Perren e Cordey:
– Osteoblasto para se desenvolver precisa de estabilidade

– Espaços interfragmentários significativos (3 a 4mm) não

podem ser preenchidos por tecido ósseo neoformado

– Espaços de 3 a 4mm entre os fragmentos ósseos não permite

ao osteoblasto desenvolver
• Condroblastos e fibroblastos ocupam o lugar

– Condroblastos e fibroblastos são capazes de tolerar melhor o

alto esforço e produzir tecido fibrocartilaginoso, preenchendo
espaço melhorando a estabilidade
 Etiologia - Instabilidade
• Teoria de Perren e Cordey:

– Em grandes intervalos (perda de osso diafisário) o esforço é

muito baixo para estimular os osteoblastos

– Fibroblastos preenchem o espaço quando as células mais

especializadas não puderem multiplicar-se

– Osteoblastos exigem estabilidade perfeita

• capilares de revascularização possam cruzar as linhas de
fratura e facilitar a transformação de células pluripotentes
em osteoblastos, possibilitando remodelação haversiana
primária sem calo periosteal
 Etiologia – Vascularização
• Vascularização inadequada  quanto maior a agressão
local, maiores serão os danos ósseos e de partes
moles que perturbarão a vascularização local

– Fraturas expostas  trauma de alta energia

– Redução aberta com descolamento excessivo do periósteo e
lesão do suprimento sanguíneo do osso e tecidos moles
durante a manipulação e inserção do implante.
 Etiologia – Infecção

• Infecção não causa falta de união  predispõe

– Cria fatores que causam pseudartrose em fraturas
não infectadas
• Seqüestro e presença de espaços pela osteólise e
movimentação pelo afrouxamento dos implantes

• Haverá consolidação se o osso seqüestrado

permanecer absolutamente estável enquanto
durar o processo de revascularização cortical
 Etiologia – Neuropatias

• Neuropatias podem afetar a propriocepção

protetora  limitam o paciente de controlar a
carga  comprometimento da consolidação por
instabilidade surgida
– Diabetes melito
– Hanseníase
– Siringomielia
– Disrafismo espinhal
– Paraplegia
– Alcoolismo crônico...
 Etiologia – Paciente

• Perfil psicológico é fator importante na decisão

de tratamento das fraturas
– O paciente e o médico devem trabalhar juntos para
garantir o resultado

• Dieta inapropriada, tabagismo, graduação da

carga e problemas comportamentais devem ser
abordados antecipadamente
 Fatores Predisponentes

• Fratura exposta e/ou cominutiva

• Infecção
• Fratura patológica
• Fratura segmentar
• Interposição de partes moles
• Interrupção do suprimento sanguineo
• Iatrogenia
 Quadro Clínico

• Clínico:
– Mobilidade
– Dor
– Edema
– Aumento temperatura local
– Deformidade progressiva

• Radiológico
 Pseudoartrose

Classificação

Müller, Weber e Cech

• Hipervasculares:

– Extremidades dos fragmentos apresentam ação biológica.

• Avasculares:

– Extremidades dos fragmentos são incapazes de reação biológica

(inertes).
 Pseudoartrose

Classificação

• Hipervasculares:
1- Pseudartrose em “Pata de Elefante”:
• Tipo hipertrófica
• Ricas em calo;
• Fixação instável, falta estabilidade mecânica
• Sustentação de peso prematura em fratura reduzida
(fragmentos viáveis).
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 Pseudoartrose

• Masc, 30a
• Fratura exposta
IIIB
• Evoluiu com
pseudoartrose
infectada e
deformidade
• Tto com Ilizarov
• Consolidação com
4,5 meses
 Pseudoartrose

Pseudartrose: classificação

• Hipervasculares:
2- Pseudartroses em “casco de cavalo”:
• Tipo hipertrófica
• Calo moderado;
• Fixação moderadamente instável
• Esclerose nas extremidades com calo insuficiente
para consolidação.
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Pseudartrose: classificação
• Hipervasculares:
3- Oligotróficas:
• Calo ausente;
• Não são Hipertróficas;
• Ocorrem por:
– Deslocamento importante;
– Distração dos fragmentos;
– Fixação interna sem alinhamento dos fragmentos.
Pseudoartrose
 Pseudoartrose

Pseudartrose: classificação

• Avasculares:
– Ocorrem devido à desvascularização dos fragmentos
ósseos
• Alta energia do trauma ou à cirurgia

1- Pseudartrose em cunha por torção:

• Fragmento intermediário:
– Irrigação sanguínea reduzida / ausente;
– União com apenas um fragmento principal.
• Tipicamente: fraturas tibiais
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Pseudartrose: classificação

• Avasculares:
2- Pseudartroses cominutivas:
• Um ou + fragmentos intermediários necrosados;
• Ausência de calo;
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Pseudartrose: classificação
• Avasculares:
3- Pseudartrose com defeito:
• Perda de fragmento diafisário;
• Extremidades viáveis, impossível união;
• Extremidades atrofiam com o tempo;
• Ocorrem por:
– Fraturas expostas;
– Sequestro ósseo (osteomielite);
– Ressecção de tumores.
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Úmero Distal Fêmur Distal Diáfise Femoral

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Pseudartrose: classificação

• Avasculares:
4- Pseudartroses atróficas:
– Tecido cicatricial sem potencial osteogênico;
• Extremidades dos fragmentos osteoporóticas e
atróficas.
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Classificação
Paley e cols: classificação para tíbia.

• Pode ser aplicada a outros ossos.

• 2 grandes grupos:
– Tipo A: perda óssea inferior a 1 cm.
• A1: móvel;
• A2: fixa: A2.1: sem deformidade;
A2.2: deformidade fixa.
– Tipo B: perda óssea maior de 1 cm.
• B1: defeito ósseo;
• B2: perda de comprimento;
• B3: ambos os problemas.
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Paley

Tipo A: perda óssea inferior a 1 cm.

A1: móvel;
A2: fixa: A2.1: sem deformidade;
A2.2: deformidade fixa.
Tipo B: perda óssea maior de 1 cm.
B1: defeito ósseo;
B2: perda de comprimento;
B3: ambos os problemas.
 Tratamento
• Existem diversos tipos de tratamento

– Descorticação
– Auto-enxerto esponjoso
– BMP (proteína morfogenética óssea)
– Células-tronco da medula óssea e fatores de crescimento
plaquetário
– Distração do calo ósseo com fixadores externos
– Enxerto ósseo vascularizado
– Materiais de estabilização interna e/ou externa
– Ultrasom
– Ondas de choque
– Campos eletromagnéticos
 Tratamento

• Pseudartrose hipertrófica:
– Estabilização do foco da fratura (DCP ou haste intramedular
fresada e bloqueada)

– são considerados erros - ressecar o foco da pseudartrose

hipertrófica e a abertura do canal medular  remove tecido
ósseo vivo que está pronto para promover a consolidação

– Permite calcificação da cartilagem fibrosa com

neovascularização e remodelação

– Enxertia óssea não é habitualmente necessária

 Tratamento
• Pseudartrose atrófica

– Requer estabilização e agentes indutores e condutores da

consolidação  estímulo biológico
– Auto-enxerto esponjoso
• Osteogênico (fonte de células viáveis)
• Osteoindutor (recrutamento de células mesenquimais locais)
• Osteocondutor (andaime para crescimento de osso neoformado)
– Decorticação
– Distração do calo ósseo
– Enxerto ósseo vascularizado livre
– USG, ondas de choque extracorpóreas, BMP, concentrado de
células-tronco da medula óssea e fatores de crescimento
plaquetário
 Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto ósseo

• Enxerto ósseo por superposição:

– Diáfise de ossos longos.
– Raramente utilizada atualmente.
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Pseudartrose: enxerto ósseo

• Enxerto ósseo por superposição dupla.
 Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto

• Transplantes fibulares integrais.

– Útil em falhas em rádio ou ulna.

– Limitados pelas dimensões.
– Em crianças ocorre hipertrofia com o crescimento
(pode-se usar em úmero e tíbia).
Pseudoartrose
 Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto ósseo

• Enxerto deslizante maciço.

– Bom para união de falhas ósseas.
– Se fracassar  difícil aplicação de enxertos
posteriores.
 Pseudoartrose

Tratamento (fixação)
• Fixação interna.
• Fixação externa.
 Placa e parafusos:

• Pseudoartrose com
angulação
• Fratura consolidada
em 5 meses
• Fixação com placa
+ enxerto do ilíaco
5m
• Pseudoartrose
hipertrófica
dolorosa
• 1,5a pós fratura

• Fixação com placa

+ enxerto
• 2,5m de pós-op
 Pseudoartrose

Fixação interna
• Haste Intramedular:
– Ossos longos;
– Não necessita enxerto.
– Precoce sustentação de peso.
– Fixação estática ou dinâmica.
• Fratura exposta tratada
com haste sem fresagem

• Consolidação pós troca

da haste
• Pseudoartrose úmero tratada com haste IM
• Pseudoartrose da
ulna proximal
• Tratada com haste
IM
 Pseudoartrose

Fixação externa

• Estabilização temporária ou definitiva.

• Menos invasiva.
• Correção das deformidades
• Fixação estável.
• Pseudartroses complexas: Ilizarov.
Pseudoartrose
 Pseudoartrose

Deformidade, encurtamento e perda de

segmento

• Método de Ilizarov:

– Tratamento simultâneo:
• Rotação;
• Angulaçâo;
• Translação;
• Encurtamento;
• Perda de segmento ósseo.
 Pseudoartrose

• Masc, 30a
• Fratura exposta
IIIB
• Evoluiu com
pseudoartrose
infectada e
deformidade
• Tto com Ilizarov
• Consolidação com
4,5 meses
 Pseudoartrose

Estimulação elétrica

• Ondas elétricas ou eletromagnéticas.

• Utilizadas c/ aparelhos gessados

• Indicada para ossos longos/curtos, fraturas

expostas/fechadas, infectadas e casos contra-indicados o
tto cirúrgico.
 Curiosidades
• Pseudoartrose MTT ocorre principalmente no 1/3
distal

• Pseudoatrose do M.L raramente necessitam de tto

• Pseudoartrose da patela é raro

• Pseudoartrose # tt ou sub trocan -1,5%
• Pseudoartrose # colo – 10-20%
–  vascular
– Redução incorreta
– Fixação precária
• Pseudoartrose – clavícula é rara

– É mais comum após refratura de clavícula

– Placa AO 3,5 de reconstrução ou auto compressão + enxerto

– Qdo pseudoartrose se localizada 4-5cm proximal às

extremidades (A/C ou E/C) o fragmento curto podia ser
ressecado
• Pós-operatório:

– 1 -2 semanas c/ tipóia

– Exercícios pendulares após 2 semanas.