Obesidade na infncia e

adolescncia
MANUAL DE ORIENTAO
2 ED.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

RENATA BELIZRIO DINIZ

RESIDENTE MULTIPROFISSIONAL/NUTRICIONISTA
HOSPITAL DE MESSEJANA DR. CARLOS ALBERTO STUDART
GOMES

INTRODUO
GLOBALIZAO
Padro Alimentar Inadequado
Inatividade Fsica
Transio Epidemiolgica

INTRODUO
Crianas 7 a 9 anos
Maior

desenvolvimento de obesidade

Complicaes:

metablicas, cardiovasculares, pulmonares,

ortopdicas, psicolgicas e algumas formas de
cncer na idade adulta

INTRODUO
Fatores determinantes
Desmame

precoce

Introduo
Emprego

de alimentos complementares inadequados

de frmulas lcteas incorretamente preparadas

Distrbios

do comportamento alimentar

Inadequada

relao familiar

EPIDEMIOLOGIA
Brasil x Obesidade:

2 etapa POF (IBGE, 2006):

Excesso de peso 40,6% da populao

Faixa peditrica: 10,8% a 33,8% dependendo da regio

Em todos os grupos de renda

Em todas as regies

1989 2009:

Dobrou-se o n de crianas com obesidade

FISIOPATOLOGIA

Obesidade crnica complexa

Etiologia Multifatorial
Balano Energtico +
Associao de 3 fatores

FISIOPATOLOGIA

Fatores genticos

Natureza polignica

Identificao de fatores ambientais programa gentico

FISIOPATOLOGIA

Existem mais de 400 genes j isolados ,que codificam componentes

que participam da regulao do peso corporal. Alguns agem
preferencialmente na ingesto alimentar, outros no gasto energtico e
ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam
essas aes.

FISIOPATOLOGIA

Leptina
SNC

grau de adiposidade do organismo

vias efetoras catablicas

vias efetoras anablicas ingesto alimentar

Hipotlamo

FISIOPATOLOGIA

Obesos: nveis sricos leptina

acesso ao fluido intersticial cerebral disfuno

no transporte atravs das cls. Endoteliais BHE

Resistncia

leptina:

falha em qualquer ponto do circuito ingesto

alimentar + modif. balano energtico

FISIOPATOLOGIA

Neuropeptdeos orexgenos

NPY: ingesto alimentar (SNC)

Aumenta com a depleo de estoque de gord. corporal

Leptina inibe sua secreo

jejum e hipoglicemia

FISIOPATOLOGIA

Neuropeptdeos anorexgenos

-MSH, CRH, TRH, CART e IL- 1

Promovem BE
Sntese estimulada pelo sinais de adiposidade no SNC

Humanos com mutaes no receptor MC4 (-MSH)

hiperfgicos e muito obesos

FISIOPATOLOGIA

Colecistoquinina (CCK)

Sntese estmulo alimentar:

Principalmente PTN e LIP

Papel: ingesto alimentar efeito de saciedade

CCK

FISIOPATOLOGIA

Grelina

Regulao da ingesto alimentar:

Estimula a expresso do NPY aumento da ingesto alimentar

Sndrome Prader-Willi:

Nveis de grelina aumentados acentuada hiperfagia e obesidade

Antes da
Refeio

Diminue
m aps a
refeio

FISIOPATOLOGIA

Adiponectina

Efeitos:

Antidiabtico, antiateratognico e antiinflamatrio

Obesos x Indivduos magros

Alvo importante para intervenes teraputicas

FISIOPATOLOGIA

SRA

PAI-1
ADPSINA

ASP

MCP-1

TNF-
IL-6

FISIOPATOLOGIA

Vnculo
Me

Filho

Obesidade

PREVENO
Pr-natal

Identificar fatores de risco familiares:

Diabetes Mellitus, DCV, HAS, DLP, tabagismo, cncer, etc.

Avaliar e monitorizar o EN da gestante

Orientar sobre alimentao saudvel e estilo de vida

Prevenir o nascimento de RN prematuros ou peso

PREVENO
Puericultura

Avaliar e monitorar peso e altura (IMC)

Estmulo do aleitamento materno ou frmula infantil com

adequado preparo

Informar aos pais sinais de saciedade do lactente

ATENO! A criana saudvel tem plena capacidade de autorregular sua ingesto

Orientao sobre alimentao complementar ressaltar a

importncia da qualidade da alimentao

PREVENO
Puericultura

Evoluo normal do comportamento alimentar

distrbios do apetite gerados pela insegurana

Estimular lazer ativo de acordo com a faixa etria

Lactentes: rolar, engatinhar, andar

Pr-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola...
Escolares e adolescentes: recreao, esportes e atividade fsica
programada

Limitar o tempo de lazer passivo

PREVENO

DIAGNSTICO

Clnico

Baseado na histria clnica e nutricional, exame fsico detalhado e

dados antropomtricos

Exames subsidirios

Investigao de possveis causas e diagnstico das repercusses

metablicas

Pregas cutneas, circunferncia do brao, bioimpedncia e

DXA

Determinao mais precisa de massa magra e gorda

DIAGNSTICO
Anamnese

Histria da obesidade

Antecedentes pessoais

Antecedentes familiares

Uso de drogas e lcool

Antecedentes alimentares

Hbitos alimentares
http://cdn2.dicasparaperderpeso.com.br/wp-content/uploads/2013/04/nutricionista-online-620x413.jpg

Comportamento e estilo de vida

Interrogao sobre os diversos aparelhos

Altura
PAS
PCT

Circunferncia Abdominal
Estadiamento
Puberal

Peso

DIAGNSTICO
Exames Subsidirios
Exame

Valores de Referncia

Glicemia de jejum (8h)

ALT ou TGP
Perfil
Lipdico

<100 mg/dL

Adequado

100-126
mg/dL

Duvidoso
(fazer teste
de tolerncia
oral)

>126 mg/dL

D. Mellitus

<40 U/L

Acompanhar

CT

<150 mg/dL

LDL-c

<100 mg/dL

HDL-c

45 mg/dL

TGL

<100 mg/dL

Anexo

MORBIDADES ASSOCIADAS
Sndrome Metablica
Hipertenso Arterial Sistmicas
Dislipidemias
Resistncia Insulnica e Hiperinsulinismo
Doena Gordurosa Heptica No-alcolica
Ortopdicas
Dermatolgicas
Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Sndrome dos Ovrios Micropolcisticos

MORBIDADES ASSOCIADAS
Sndrome Metablica
Hipertenso Arterial Sistmicas
Dislipidemias
Resistncia Insulnica e Hiperinsulinismo
Doena Gordurosa Heptica No-alcolica
Ortopdicas
Dermatolgicas
Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Sndrome dos Ovrios Micropolcisticos

SNDROME METABLICA

Anormalidades

Antropomtricas
Fisiolgicas
Bioqumicas

Desenvolvimento

Anormalidade
Metablica
Componente Clnico

Diabetes Mellitus 2
Doenas Cardiovasculares

http://2.bp.blogspot.com/-oW90KiCK2JY/UlbxBqJ9tZI/AAAAAAAAA7M/YVZP7Pf_9OY/s1600/SINDROME+METABOLICA+ORG%C3%83OS.jpg

SNDROME METABLICA

Efeitos do
aumento da
RI

VLDL

Colestero
l

HDL

Forma
o da placas

Citocinas

SNDROME METABLICA
PORQUE A SNDROME METABLICA TO IMPORTANTE?

NHANES III, 1988-1994:

Obesos: 28% SM

NHANES IV, 1999-2000:

Obesos: 32,1% SM

Jovens com SM
20x mais chance
eventos
cardiovasculares

SNDROME METABLICA
Fatores de risco

Origem: fase embrionria

Peso ao nascimento

Diabetes e obesidade materna

HAS(peditrico)

DM2 (peditrico)

SNDROME METABLICA

No existe ainda consenso sobre a definio de SM

em crianas adolescentes!
O aparecimento isolado ou associado de alteraes clnicas
e laboratoriais implica em monitorao frequente.

SNDROME METABLICA
Federao Internacional de Diabetes:

Define:

Adolescentes entre 10 e 16 anos

Aumento da circunferncia abdominal (>p90)
Associao a pelo menos DUAS anormalidades:
Obesidade: circ. abdm. >p90 mais no mnimo dois dos achados

1. Hipertrigliceridemia

>150 mg/dL

2. Baixo HDL-c

<40mg/dL

3. Hipertenso arterial

Sist. >130mmHg; Dias. >85mmHg

4. Intolerncia glicose

Glicemia jejum >100 mg/dL ou DM2

SNDROME METABLICA
Teraputica

Controle da glicemia (metformina)

Controle da HAS
Controle das dislipidemias
Perda de peso

A metformina o nico agente insulino-sensibilizante

que tem sido avaliado no tratamento da doena
gordurosa heptica no-alcolica

RESISTNCIA INSULNICA E HIPERINSULINISMO

Associao Americana de Diabetes (ADA)

20 a 25% obesos alteraes do metabolismo da glicose

Resistncia insulnica

Papel central no desenvolvimento da SM

Incapacidade do organismo de responder ao da insulina

Insulina (cls.- pancreticas) hiperinsulinismo

manter a tolerncia normal glicose

RESISTNCIA INSULNICA E HIPERINSULINISMO

Principais achados relacionados resistncia insulnica
Obesidade Central

Elevao de Triglicrides

Acantose nigricans

Reduo de HDL-c

Estrias violceas e brancas

Adipomastia/Andromastia

Alta estatura

Esteatose heptica no-alcolica

Hiperandrogenismo

Hisurtismo, pubarca precoce, sd.

ovrios policsticos

Acantose Nigricans
Achado frequente que por si s pode levar a suspeita
de hiperinsulinismo

RESISTNCIA INSULNICA E HIPERINSULINISMO

Frmulas para diagnstico

1. Clamp Euglicmico Hiperinsulinmico

2. Insulinemia de Jejum

3. ndices derivados da Glicemia e Insulinemia de jejum (HOMA IR;

QUICKI; e Relao Glicemia/insulinemia)

4. Outras dosagens laboratoriais:

IGFBP-1 (protena carreadora do fator de crescimento insulina-smile-1)

crianas menores de 10 anos
Dosagem de adiponectina

DOENA GORDUROSA HEPTICA NO-ALCOLICA

Decorrente da resistncia insulnica e estresse oxidativo
Influncia de fatores genticos
Infiltrados gordurosos no fgado
Pode evoluir para esteatose (20% dos casos) e cirrose

(2%)
Padro-ouro bipsia

DOENA GORDUROSA HEPTICA NO-ALCOLICA

Deve-se considerar o uso de drogas hepatotxicas

cido valproico, Tetraciclinas, Amiodarona, Perexilina, Tamoxifeno,

Corticosteroides, Metotrexato.

Intoxicaes

Tetracloro de carbono e fsforo amarelo

Doenas metablicas

Sndrome de Reye, doena de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia,

abetalipoproteinemia, deficincia de 1-antitripsina, fibrose cstica

Hepatites virais

TRATAMENTO DA OBESIDADE

Polticas de
Sade

Educao
Nutricional

Infraestrutur
a para
prticas
recreativas

Legislao
para
Rotulagem
apropriada

Controle da
propaganda e
publicidade
de alimentos

TRATAMENTO DA OBESIDADE
Abordagem diettica
Modificao do estilo de vida

Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a

famlia
fundamental
garantir o sucesso do tratamento e
Ajuste
na dinmicapara
familiar
permitir a adeso dos pacientes terapia.
Incentivo prtica de atividade fsica
Apoio psicossocial

TRATAMENTO DIETTICO
Plano teraputico individualizado evitar dietas

rgidas e extremamente restritivas

Todas as mudanas devem ser discutidas com o paciente
Limites considerar:

Ansiedade
Sensibilidade emocional
Capacidade de compreenso
Execuo de novas propostas alimentares

TRATAMENTO DIETTICO
A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas

Etapa 1 Esclarecimentos

Conhecer detalhes da alimentao do pcte

Estabelecimento de estratgias de atuao a curto e longo prazo
Desmitificar as dietas para emagrecer
Alimentao saudvel

Etapa 2 Avaliao do comportamento

Mastigao rpida, comer na frente da TV, ausncia de rotina

Corrigir as mais simples primeiro
Resultado: 6 refeies ao dia; refeies princ. adequadas em local
apropriado.

TRATAMENTO DIETTICO
A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas

Etapa 3 Quantidade

Reduo gradativa dos alimentos consumidos em excesso

Reduo das pores e nmero de repeties
Percepo das limitaes do paciente

Etapa 4 Qualidade

Atingiu-se o controle do GANHO de peso

Busca-se melhoria da qualidade da dieta incentivo para o
consumo de alimentos no habituais de grande importncia.

TRATAMENTO DIETTICO
A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas

Etapa 5 Manuteno

Adaptaes (festas, viagens, cotidiano)

Metas do TTO do sobrepeso e obesidade em crianas e adolescentes

TRATAMENTO DIETTICO
LIP: 30% VET (7-10% sat. e 1% trans.)
Sdio: 1,5g/dia (ou 5g/sal)
Consumo de 5 pores de frutas e hortalias
Fase

Perda de Peso

Adolescentes (estiro pubertrio

completado)

0,5kg/semana

Crianas e Adolescentes (fase de

crescimento)

15g/dia ou 450g/ms

OUTROS TRATAMENTOS
Tratamento Medicamentoso
Medicamentos

Indicao

Apresentao

Dose

Idade

Sibutramina

Induz
saciedade

Comp. 10 e
15mg

1x/dia

Adulto

Orlistate

Bloqueia em
30% absoro
de LIP

Comp. 120mg

3x/dia

Adulto

Fluoxetina

Depresso

Comp. 20mg e
gotas (1mg)

Iniciar:
10mg/dia

A partir de 8
anos

Sertralina

Compulso

Comp. 25, 50 e
100mg

Iniciar:
25mg/dia

A partir de 6
anos

Metformina

Melhora a
sensibilidade a
insulina

Comp. 500 e
800mg

Iniciar:
500mg/dia

Indefinida

OUTROS TRATAMENTOS
Abordagem psicossocial

Criana no a nica responsvel pela obesidade

Observar os fatores que se inter-relacionam biogenticos,
familiares e psicossociais

Observa-se no contexto familiar

Excesso de proteo
Cuidados maternos enfatizados na alimentao dos filhos
Pai distante figura de autoridade fragilizada
permissividade alimentar p/ aproximao

OUTROS TRATAMENTOS

Conflitos

Postura
Passiva

Tomar
iniciativa

Tentativa de comunicao ato de comer

ingere conflitos e sofrimentos de sua
relao familiar

Tomar banho,
trocar de roupa,
fazer as refeies
e estudar
=
Prejuzo no
processo de
autonomia

OUTROS TRATAMENTOS
Observar:

Relao conflituosa entre me/pai/responsvel e filho:

dependncia e proteo prolongadas em atividades cotidianas;
excesso de proteo, cuidados e permissividade na alimentao.

Pais ansiosos identificam qualquer choro fome

Pais com dificuldade

alimentao)

Trocas afetivas exclusivamente pela alimentao

de

colocar

limites

(inclusive

na

OBRIGADA!
rbelizariodiniz@gmail.com