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Operacional
Objetivo
Ao completar este mdulo, os participantes
estaro aptos a descrever os pontos fortes
e as limitaes dos mtodos tradicionais
para o gerenciamento da segurana
operacional, bem como descrever as novas
perspectivas e mtodos para administr-la.
Contedo
Conceito de segurana
A evoluo do pensamento em matria de segurana
O conceito de causalidade dos acidentes Modelo de
Reason
O acidente organizacional
O ser humano, o contexto e a segurana Modelo
SHEL(L)
Erros e violaes
Cultura organizacional
Investigao de segurana operacional
Perguntas e respostas
Pontos-chaves
Exerccio
Conceito de segurana
O que a segurana?
Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinio de
passageiros, em geral)
Ausncia de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que
so propensos a causar dano)
Atitudes frente a aes ou condies de insegurana por parte
dos empregados de organizaes ligadas aviao
Preveno de erros
O cumprimento dos regulamentos
?
Conceito de segurana
Considerando (os pontos frgeis da noo
de perfeio)
a eliminao de todos os acidentes (e incidentes graves)
impossvel
as falhas continuaro ocorrendo, apesar dos mais profcuos
esforos de preveno
no h atividade humana ou sistema feito pelo homem que
esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais
Riscos controlados e erros controlados so aceitveis em um
sistema inerentemente seguro
Segurana
Enfoque tradicional (antigo) da preveno de acidentes
Orientado s conseqncias (causas)
Atos inseguros por pessoal operacional
Culpa ou castigo pelo desempenho inseguro
Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurana identificados
Identifica:
O QU?
QUANDO?
QUEM?
COMO?
PRESENTE
FATORES TCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES
ORGANIZACIONAIS
1950s
Fonte: James Reason
1970s
1990s
2000s
Um conceito de causalidade
Org
aniz
a
Loc
o
Dec
ger ises
e
e p nciais
org rocess
aniz os
acio
nais
Def
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Pes
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Erro
s
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vio
la
es
esa
s
Reg
Tre ulame
i
Tec namen ntos
nolo
t
gia o
Aes
oupara
omisses
do
pessoal
(pilotos,
controladores,
Recursos
proteger-se
dos
riscosorganizao
as organizaes
Fatores
que
influenciam
diretamente
aque
eficincia
do
pessoal
Atividades
sobre
as quais
qualquer
mantm
um
mecnicos, pessoal de aerdromo, etc.) que tem um efeito
que locais
realizam
atividades
geramdireto
e devem controlar.
grau razovel
de controle
nos
de trabalho
daprodutivas
aviao.
adverso
imediato.
Fonte: James
Reason
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condies do
Local de trabalho
Falhas ativas
Promulgao de polticas
Planejamento
Comunicao
Alocao de recursos
Superviso
Condies
latentes
Defesas
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Identificao
Condies do
inadequada dos perigos
Local de trabalho
e da gesto de riscos
Normalizao de
desvios
Falhas ativas
condies
latentes
Defesas
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condies
latentes
Condies do
Local de trabalho
Falhas ativas
Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
Defesas
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condies do
local de trabalho
Falhas ativas
Estabilidade da fora
laboral
Qualificaes e
experincia
Moral
Credibilidade
Ergonomia
Condies
latentes
Defesas
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condies do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condies
latentes
Erros
Violaes
Defesas
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Melhorar
Monitorar
condies
Condies
latentes
Reforar
Conter
condies
Condies do
do
local de trabalho
Falhas
Falas ativas
ativas
Identificar
Defesas
Os humanos e a segurana
Os locais de trabalho na
aviao incluem
complexas interaes
entre seus mltiplos
componentes.
Para entender o
desempenho operacional,
devemos entender como
este pode ser afetado
pelas interaes dos
vrios componentes dos
locais de trabalho da
aviao.
Compreender o
desempenho
humano dentro do
contexto operacional
no qual ocorre
B
17
Processos e conseqncias
As causas e
conseqncias
dos erros
operacionais
no so
lineares em sua
magnitude
O Modelo SHEL(L)
Compreender a relao entre as pessoas e os contextos operacionais
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware, outras
pessoas
Erro
Desvio
Inob
s
do aervncia
larm
e
Amplificao
Degradao /
colapso
Gerenciamento da segurana em
quase todos os vos
Omis
so
dos
flaps
Erro
Aplic
a
de v o da
erific lista
ao
Desvio
Alarm
e
efeti
vo
Amplificao
Operao
normal
Espao de segurana
Baixo
Mnimo
Produo do sistema
Espao de violaes
Risco
Acidente
Incidente
Objetivos de
produo
do sistema
Espao de violaes excepcionais
a
ogi t o
l
o
n
Tec namen os
i
ent
Tre
m
ula
Reg
Alto
Mximo
Cultura
A cultura rene as pessoas como
membros de um grupo e define regras
de
comportamento
em
situaes
normais e incomuns.
A cultura influi nos valores, crenas e
comportamentos
que
membros
de
Trs culturas
Nacional
Organizacional
Profissional
Cultura de segurana
Uma noo de costumes com potencial
para percepes errneas e mal-entendidos
Uma construo, uma abstrao.
uma conseqncia de uma srie de processos
(ou seja, um resultado)
Reporte efetivo
de segurana
Responsabilidade
As pessoas so encorajadas (e recompensadas) para prover
informaes essenciais sobre a segurana operacional.
Entretanto, existe uma clara linha que diferencia um
comportamento aceitvel de um comportamento inaceitvel
Flexibilidade
Quando enfrentam
situaes imprevistas, as
pessoas executam os
procedimentos de reporte,
adotando uma forma direta
de reporte a fim de informar
mais rapidamente o nvel
apropriado de deciso.
Aprendizagem
As pessoas tm a
competncia para extrair
concluses dos sistemas
de informao de
segurana operacional e a
vontade de por em marcha
as reformas necessrias.
Trs opes
As organizaes e a gesto da informao
Patolgica Esconde a informao
Burocrtica Restringe a informao
Geradora Valoriza a informao
Informao
Escondida
Ignorada
Mensageiros
Eliminados
Tolerados
Geradoras
Procurada
Treinados
Compartilhadas
Evitados
Permitidos
Recompensados
Encobertas
Desculpadas
Analisadas
Restritas
Problemticas
Bem-vindas
Organizao Organizao
conflitiva
burocrtica
Organizao
confivel
INVESTIGAO
DE SEGURANA
OPERACIONAL
Investigao
Os fatos
Uma aeronave cargueira, de quatro motores turbohlice de velha gerao, opera em condies severas
de formao de gelo.
Os motores 2 e 3 param em conseqncia do acmulo
de gelo e, sete minutos mais tarde, falha o motor 4.
A tripulao consegue reacender o motor n 2.
A transferncia da carga eltrica no possvel, e o
sistema eltrico passa a operar com as baterias.
Investigao
Os fatos
Durante a tentativa de um pouso de emergncia, perdese toda a energia eltrica.
A nica coisa que resta para a tripulao o giro
direcional de emergncia com energia eltrica prpria,
uma lanterna e os instrumentos do motor com energia
prpria.
A tripulao no consegue manter o vo controlado e
perde o controle da aeronave.
Investigao
Constataes
Investigao
Constataes
Investigao
Fatores contribuintes
Investigao
Investigao
Os fatos
uma aeronave de dois motores turbo-hlice de velha
gerao, prestando servios de transporte areo
comercial, realiza uma aproximao de no-preciso
em condies meteorolgicas marginais em um
aerdromo remoto, no controlado e sem radar.
a tripulao executa uma aproximao direta, sem
seguir o procedimento de aproximao por
instrumentos publicado.
Investigao
Os fatos
ao alcanar a MDA, a tripulao no obtm as
referncias visuais necessrias.
a tripulao desce alm da MDA sem as referncias
visuais requeridas e prossegue para o pouso.
a aeronave se choca contra o terreno pouco antes da
pista em uso.
Investigao
Constataes
porm
Investigao
Porm
Investigao
...
Investigao
Investigao
Fatores contribuintes
Presso operacional.
Investigao
recomendaes operacionais.
mais
...
Investigao
mais
Os erros ...
so como os mosquitos
Para combat-los
PROJETO FALHO
DEFESAS
INADEQUADAS
TREINAMENTO
INADEQUADO
METAS
CONFLITANTES
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Perguntas e respostas
P: Como se define a segurana operacional no
Documento 9859?
R: ?
Perguntas e respostas
P: Enumere os cinco blocos com os quais se
constri um acidente organizacional.
R: ?
Perguntas e respostas
P: Explique os componentes do modelo
SHEL(L).
R: ?
Perguntas e respostas
P: Enumere trs caractersticas principais que
afetam um reporte efetivo de segurana.
R: ?
Perguntas e respostas
P: Como podem ser caracterizadas as
organizaes em funo do gerenciamento da
informao da segurana?
R: ?
PONTOS CHAVES
1.O acidente organizacional.
2.Contextos operacionais e desempenho humano
3.Erros e violaes.
4.Cultura organizacional e reporte efetivo de
segurana.
5.O gerenciamento da informao de segurana.
Acidente do PT BFA ,
13 AGO 2010, 21:00
UTC, Goinia GO.
O acidente do PTBFA
A aeronave decolou de SBSJ para SBGO, com um
instrutor e um aluno a bordo.
Aps 02h50min de voo, na entrada da Terminal
Anpolis, houve o apagamento do motor direito.
O piloto em comando declarou emergncia,
prosseguindo para pouso em SBGO, entretanto, a
10km de SBGO, houve o apagamento do motor
esquerdo, obrigando o pouso forado em uma rea
descampada localizada nas imediaes do
Condomnio Portal do Sol, regio metropolitana de
Goinia.
Atividade do grupo:
O grupo escolher um facilitador, que dirigir as
discusses.
Dever ser feito um resumo da discusses e um
membro do grupo apresentar classe os
resultados obtidos.
Tarefa solicitada
Da leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se
identificar:
Os processos organizacionais
As
Tarefa solicitada:
As
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condies do
Local de trabalho
Condies
latentes
Falhas ativas
Defesas