Insuficiência Coronariana e

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Henrique de Castro Mendes

Farmacologia Clínica
Isquemia Miocárdica

Desequilíbrio

Consumo de O2 X Oferta de O2
Determinantes do Consumo de O2

• Frequência Cardíaca
• Contratilidade Cardíaca
• Tensão da Parede: Espessura
Diâmetro Ventricular
Pressão Ventricular
Isquemia Miocárdica
Desenvolvimento da Aterosclerose
Fatores de Risco

• Hipertensão Arterial
• Hipercolesterolemia
• Tabagismo
• Obesidade
• Sedentarismo
• Antecedentes Familiares, Sexo , Idade
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Angina Estável
• Angina Variante

• Síndromes coronarianas agudas

• Angina instável/IAM sem supra de ST
• IAM com supra de ST
• Morte súbita

• Cardiopatia isquêmica
OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA

• Aumentar a oferta de O2

• Reduzir necessidade de O2
 TRATAMENTO
Medidas Gerais Preventivas

• Redução dos fatores de risco

• Controle de comorbidades

• Atividade física
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Anti-anginosos
• Betabloqueadores

• Bloqueadores de Canal de Cálcio

• Nitratos

• Antiagregantes plaquetários e Anticoagulantes

• Estatinas e outros
 - Bloqueadores
  - Bloqueadores

Farmacologia:

1. Agem em receptores cardíacos e renais

2. Reduzem a frequência cardíaca
3. Reduzem a contratilidade
4. Reduzem a liberação de renina pelos rins
 Betabloqueadores
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica

 Tempo de diástole

 Tempo de perfusão coronária

 Fluxo coronariano

 Oferta de O²
 Betabloqueadores
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica

 Frequência cardíaca

 Contratilidade

 Pressão arterial

 Consumo de O²
 Betabloqueadores
• Dosagem dos betabloqueadores
Não seletivos
Propranolol – VO – 120 a 240 mg 2 a 4 x dia
Cardiosseletivos (beta 1 – baixas doses)
Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia
Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x dia
Nadolol – VO – 80 a 240 mg 1 x dia
Bloqueio Alfa1
Carvedilol – VO – 6,25 a 25 mg 2x dia
Labetalol
Atividade simpaticomimética
Pindolol, acebutolol – não utilizados em DAC
 Betabloqueadores

• Aumenta sobrevida se usado após IAM.

• Objetivo da terapia: FC de repouso entre 55 e 60 bpm.

• Não utilizar na angina variante (vasoespasmo

coronariano)
 Precauções

• Asma
• Insuficiência Cardíaca
• Diabetes
• Doença Vascular Periférica
 EFEITOS ADVERSOS

• Bradicardia
• Bloqueio Átrio-Ventricular
• Hipotensão Arterial
• Insônia, pesadelos
• Depressão, fadiga, disfunção sexual
• Púrpura trombocitopênica, agranulocitose
Antagonistas de Canais de Cálcio
Bloqueadores de Canais de Cálcio
Farmacologia:
1. Agem nos canais de Ca voltagem - dependentes
(canais L)
2. Inibem do influxo de cálcio para as células
musculares lisas da parede vascular causando
dilatação arteriolar
3. No nó sinusal determinam redução da frequência
de despolarização
4. Reduzem a contratilidade cardíaca
 Bloqueadores de Canais de Cálcio

• Podem ser utilizados isoladamente ou em associação com B-

bloqueadores e/ou nitratos

• Não mostram diferença na sobrevida na insuficiência

coronariana com ou sem IAM prévio
Bloqueadores de canais de cálcio
Mecanismo de ação

 espasmo coronário, vasodilatação coronária

 Fluxo coronário

 Oferta de O²
Bloqueadores de canais de cálcio
Mecanismo de ação

Dilatação arterial periférica

RVP e pós carga

Tensão da Parede

 Consumo de O²
Bloqueadores de Canais de Cálcio
Classificação:
1. Dihidropiridínicos: Anlodipina ( Norvasc),
Nifedipina (Adalat), Nitrendipina(Caltren), Lacidipina
(Lacipil), Manidipina (Manivasc), Felodipina (Splendil),
Isradipina (Lomir)

2. Não-dihidropiridínicos:
- Benzotiazepínicos: Diltiazem ( Cardizen )
- Fenilaquilamínicos: Verapamil(Dilacoron )
EFEITOS ADVERSOS

• Cefaleia
• Edema
• Rubor Facial
• Hipotensão
• Bradicardia, BAV
NITRATOS ORGÂNICOS
 NITRATOS ORGÂNICOS

• Podem ser utilizados isoladamente ou em associação com B-bloqueadores

ou bloqueadores dos canais de cálcio.

• Nitrato sublingual permanece o tratamento de escolha em ataques

agudos de angina ou para profilaxia de atividades previamente
conhecidas em desencadear angina.
MECANISMO DE AÇÃO
Nitratos

NO

Ativação da Guanilatociclase (GC)

GMPc

Relaxamento da Musculatura Vascular
 EFEITOS FARMACOLÓGICOS

• Relaxamento músculo liso

• Vasodilatação periférica (veias, artérias e arteríolas)

• Relaxamento musculatura do esôfago e outros mm. lisos

 EFEITO ANTI-ANGINOSO

• Vasodilatação coronariana – efeito limitado

• Redução do consumo miocárdico

Reduz retorno venoso (pré-carga)
Vasodilatação arterial ( reduz pós-carga)
Reduz tensão na parede do VE
 FÁRMACOS

 Nitroglicerina
 Dinitrato de isossorbida
5-Mononitrato Isossorbida
Propatilnitrato
 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

• Nitroglicerina
• Volátil, sem efeito via oral
• Uso sublingual, intravenoso

• Dinitrato de Isossorbida
• Baixa biodisponibilidade oral
• Uso sublingual e oral

• Mononitrato de Isossorbida
• 100% biodisponibilidade oral
• Uso oral até 3 vezes ao dia
EFEITOS ADVERSOS

• Cefaleia
• Hipotensão postural
• Palpitações
• Tonturas, Síncope
• Rubor
 TOLERÂNCIA

• Principal problema no uso crônico

Deixar período isento de nitrato de 10-12h
 CONTRA-INDICAÇÃO

• Uso de inibidores da 5-PDE

Sildenafil, Tadalafil etc

• Vasodilatação excessiva - óbito

TRATAMENTO ANTI-ANGINOSO
 Insuficiência Cardíaca
 Estado fisiopatológico em que o coração não consegue
manter o débito cardíaco necessário para as demandas do
organismo, ou o consegue às custas de uma pressão de
enchimento elevada

 Complexo de sintomas – fadiga, dispneia e congestão,

relacionados à perfusão inadequada dos tecidos no esforço e
frequentemente a retenção hídrica

Após 5 anos de detectação apenas 25% de homens e 38% de mulheres

permanecem vivas (Estudo de Framingham)
 Injúria aos miócitos e
matriz extracelular

Alterações neuro-humorais,
expressão de cotocinas, Remodelamento Apoptose, alteração da
alt. imunes e inflamatórias, expressão gênica, stress
ventricular
fibrinólise alterada oxidativo, alterações
metabólicas

Efeitos elétricos, ventilatórios, vasculares,

Renais, hematológicos e outros

Síndrome de IC
 Insuficiência Cardíaca

Classificação baseada em sintomas – Classe Funcional

 Classe I: ausência de dispneia, nenhuma limitação

 Classe II: dispneia aos esforços habituais/cotidianos
 Classe III: dispneia aos peq. esforços
 Classe IV: dispneia ao repouso
 Insuficiência Cardíaca
 IC Esquerda x Direita

 IC Sistólica x Diastólica (Fração de Ejeção preservada)

 Insuficiência Cardíaca
Classificação baseada na progressão da doença

 Estágio A: pacientes sob risco de desenvolver IC, mas ainda sem

doença estrutural e sem sintomas
 Estágio B: com lesão estrutural, mas sem sintomas atribuíveis à IC
 Estágio C: com lesão cardíaca + sintomas atuais ou pregressos de
IC
 Estágio D: sintomas refratários q necessitam de intervenções
especializadas
 Fisiologia

FATORES DETERMINANTES DO DESEMPENHO

VENTRICULAR

 1. PRÉ-CARGA
 2. PÓS-CARGA
 3. CONTRATILIDADE
 4. FREQUÊNCIA CARDÍACA
 Pré-carga

 Dentro dos limites fisiológicos, quanto mais

distendido o ventrículo (repleto de sangue) durante a
diástole, maior o volume ejetado na próxima sístole

Medidas que se correlacionam com a distensão de

fibras miocárdicas
 Volume
 Pressões diastólicas finais dos ventrículos
 Pós-carga

 Carga (resistência) contra a qual o coração deve

contrair para ejetar o sangue

 Usualmente representada pela pressão arterial

sistêmica
 Contratilidade

Eficiência da contração ventricular

Aumentada em condições normais:

 Ação de catecolaminas
 Estimulação simpática
 Infusão de aminas vasoativas
 Frequência cardíaca

 Um dos mais importantes mecanismos de

aumento do débito cardíaco

 Aumento limitado pela diminuição do tempo de

enchimento ventricular
 Objetivos do tratamento

 Melhora dos sintomas

 Melhorar congestão, aumentar o débito cardíaco

 Reduzir morbidade e mortalidade

 Atuação em
 Hemodinâmica circulatória

 Remodelamento cardíaco patológico

 Instabilidade arritmogênica
 Insuficiência Cardíaca

 Sistema nervoso autônomo: ↑ Noradrenalina

 Taquicardia
 Aumento da contratilidade miocárdica
 Vasoconstrição periférica: arteriolar e venular
 Redistribuição do débito do VE

 Retenção de Sódio e Água

 Remodelamento
 Outros mecanismos
Outros Sistemas Neuro-hormonais

  peptídeos natriuréticos
  prostaglandinas
  endotelina
  arginina vasopressina
  de citocinas
 TNF-
 interleucina IL-6
 interleucina 1
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Retenção de
Na+ e H2O
Excreção de K+
Induz fibrose miocárdica
Enzima de
Renina conversão da
angiotensina
Aumento da
aldosterona

Angiotensi- Angiotensina II
Angiotensina I
nogênio Induz hipertrofia ventricular

Vasoconstrição
 Remodelamento
 Vários estudos em pacientes pós IAM ou miocardiopatia
dilatada mostraram benefícios com o emprego de:

 Inibidores da ECA
 Betabloqueadores
 Ressincronização

 Estes benefícios foram associados ao remodelamento

reverso ou seja o retorno a uma forma e tamanho
ventriculares mais normais
Medicamentos utilizados na IC

 Para melhora dos sintomas sem afetar a

mortalidade = digitálicos (inotrópicos) e
diuréticos

 Para aumentar a sobrevida = IECA/BRA, BB

(carvedilol, metoprolol, bisoprolol) e
espironolactona
 Agentes inotrópicos

 Digitálicos
1785: Digitalis purpurea – dedaleira

Mecanismo de Ação:
 Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase nos miócitos cardíacos
 Reduz a retirada do Na+, reduzindo o gradiente transmembrana que favorece a
troca de Ca++ por Na+ na repolarização
 Reduz a remoção de Ca++ da célula
 Acúmulo de Ca++ no retículo sarcoplasmático
 Maior liberação de Ca++ na despolarização
 Digitálicos
 Efeitos
 Efeito inotrópico positivo no miocárdio
 Efeitos autonômicos – aumenta tônus vagal
 Efeitos diretos no sistema de condução cardíaco
 Retarda a condução átrio ventricular.
 Reduz automaticidade no NAV mas aumenta a automaticidade infra-nodal, no sistema
His-Purkinje
 Supressão da resposta ventricular rápida na ICC com Fibrilação atrial

 Resultados
 Melhora dos sintomas
 Reduz hospitalizações
 Aumenta mortalidade?
 Digitálicos
 Toxicidade
 Sintomas gastrintestinais
 Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia
 Sintomas neurológicos
 Desorientação, alucinações, distúrbios visuais
 Toxicidade cardíaca – alterações eletrofisiológicas
 Extrasistolia ventricular, juncional
 Bloqueio átrio-ventricular
 Resposta ventricular anormalmente baixa a FA
 Ritmo juncional acelerado
 Outras arritmias
 Efeitos aumentados na hipocalemia
 Digitálicos
 Digoxina
 Dose média: 0,125 – 0,25mg/dia
 Biodisponibilidade oral: 75%
 Excreção : 75% renal, variável com TFG
 T1/2: 36h
 Interações com outras drogas

 Digitoxina
 Utilizado na insuficiência renal
 T1/2: 7 dias

 Janela terapêutica estreita

 Digoxina: Nível sérico terapêutico – 1 ng/ml. Efeitos tóxicos a partir de 2 ng/mg
Digitálicos
Digitálicos
 Agentes inotrópicos

 Dobutamina

 Agonista B1-adrenérgico
 Aumenta débito cardíaco, reduz pressão de
enchimento ventricular
 Taquicardia, aumento do consumo de O2
 Suporte circulatório de curto prazo na ICC
descompensada
 Outros agentes inotrópicos
 Inibidores da fosfodiesterase 3
 Inanrinona, milrinona
 Pouca utilidade

 Levosimendano
 Sensibiliza
o sistema troponina ao cálcio
 Uso na ICC descompensada ou intermitente
 Diuréticos

 Controle dos sintomas congestivos

 Reduzem líquido extracelular, volume intravascular
 Reduzem pré-carga – pressão de enchimento ventricular

 Não reduzem a mortalidade

 Em excesso: reduz débito cardíaco pelo deslocamento da curva
de Frank-Starling
Efeitos do tratamento
 Diuréticos

 Diuréticos de alça
 Mais efetivos na ICC
 Furosemida – via oral, venosa
 Absorção reduzida na ICC descompensada

 Diuréticos Tiazídicos
 Efeitoslimitados
 Usados isoladamente ou em associação com diuréticos de alça
Diuréticos
 Restrição de sal na dieta

 Estudo não randomizado; impacto maior nas hospitalizações

 Modulação do sistema RAA
 Espironolactona
 Diurético poupador de potássio
 Inibe efeitos deletérios da aldosterona
 Redução da mortalidade e de hospitalizações na IC grave
 Cuidado com hipercalemia, contraindicado na ins. renal
 IECA e BRA
 Reduzem pré e pós-carga
 Melhora do débito cardíaco
 Reduz a mortalidade na IC sistólica
 Inibidor direito da Renina
 Alisquireno – poucos estudos
 Vasodilatadores
 IECA, BRA
 Nitratos orgânicos
 Vasodilatadores diretos

 Reduzem a pré-carga e pós-carga

 Aumento do DC

 Combinação efetiva: hidralazina + nitrato

 Função cardíaca
comprometida

Redução da PA

Β-Antagonistas
Reflexo barorreceptor

Aumento da Aumento da descarga

Renina adrenérgica

IECA

Aumento da Aumento da Vasoconstrição

Aldosterona Angiotensina II
Vasodilatadores
Espironolactonas
Diuréticos
Aumento da pós-carga
Retenção de
sódio

Aumento do Aumento da Aumento da demanda de

volume Pré-carga O2 miocardica
intravascular

Venodilatadores Piora da
Insuficiência Cardíaca
 B-Bloqueadores
 Anteriormente contraindicados na insuficiência
cardíaca
 Alguns demonstraram efeito benéfico inclusive
na mortalidade
 Parte fundamental no tratamento atual da IC,
juntamente com IECA/BRA
 Efeitos benéficos: carvedilol, metoprolol,
bisoprolol, nevibolol
 B-Bloqueadores
 Mecanismos de resposta na IC

 Atenuação dos efeitos de catecolaminas endógenas

 Regulação dos receptores B-adrenérgicos
 Redução na FC
 Efeito na isquemia, redução de taquiarritmias
 Efeitos na remodelação
 Há redução inicial na função sistólica, com melhora
além dos níveis iniciais após 2-4 meses
 Novos tratamentos
 Moduladores do metabolismo energético cardíaco
 Trimetazidina
 Ivabradina
 Reduz FC: Inibidor seletivo da corrente If no NSA
 Nesitiride
 Peptídeo atrial natriurético recombinante
 “Aquaréticos”
 Antagonistas da vasopressina
 Indicação na hiponatremia hipervolêmica

 Ressincronização Cardíaca e Cardioversor/Desfibrilador

implantável
Insuficiência Cardíaca
Tratamento