UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE

DUTRA
SERVIÇO DE UROLOGIA

LITÍASE URETERAL E VESICAL: TÉCNICA

CIRURGICA
RAFAEL ANTONIO FREIRE
CARVALHO – R4

SÃO LUÍS-MA
2018
TIPOS DE ENERGIA
Balístico

 Energia mecânica de um projétil

 Fragmentação eficaz e boa margem de segurança em todo trato urinário

 Associado a taxa maior de retropulsão

 Necessidade muitas vezes de dispositivo anti-migração de cáculo em ureter

 Retirada de fragmentos maiores que 2mm

LASER HOLMIUM

 Fibra em contato com superfície do cálculo

 Pausas para irrigação (efeito “tempestade de neve”)

 Cuidado com fio-guia e basket

 Manter a fibra sem pre a vista

 Manter a fibra pelo menos 2mm de distância para mucosa

 Não disparar o laser com a fibra dentro do aparelho

Ultrassônico

 Cristal piezoeletrico que produz vibracão através de estimulo elétrico

 Vibração transmitida ao cálculo que vibra e fragmenta-se

 Tecido urotelial não vibra o que diminui riscos

 Aumento de temperatura na ponta do probe (irrigação a 30L/min)

 Sistema de aspiração contínua

 Diâmetro maior dos probes

CÁLCULOS URETERAIS

 SUPERIORES X INFERIORES
CÁLCULOS URETERAIS INFERIORES

 Abaixo dos vasos ilíacos

 Melhor por ureteroscopia semi-rígida:

 Irrigação e visualização
 Canais de trabalho maiores

 Não deve prosseguir sem passagem de fio de segurança

 Dispositivo de segurança para evitar retropusão

CÁLCULOS URETERAIS INFERIORES

 Laser Hólmio (1 opção)

 Outras energias:
 Pneumática/balística, ultrassom, eletrohidráulica

 Visualização primordial
 pressurização <200mm H2O, cálculo em área dilatada

 “pintar o cáculo” e não fragmentar

CÁLCULOS URETERAIS INFERIORES
CÁLCULOS URETERAIS INFERIORES

 Níveis baixos inicialmente: 6Hz e 0,6J

 Melhores resultados com anestesia geral ou regional

 Fragmentação total ou remoção com cesto (avulsão)

 Possibilidade de não colocação de DJ na tripsia de ureter distal não

complicada

 Passagem sob visão direta ou somente sob fluoroscopia

 Confirmação em pelve e bexiga

CÁLCULOS URETERAIS SUPERIORES

 Acima dos vasos ilíacos

 Homens (ângulo mais agudo pelo osso pévico):

 Preferencialmente ureteroscopia flexível
 Semi-rígida geralmente possível em mulheres

 Obrigatório fio de segurança (pode ser passado por fora da bainha)

 Passagem de DJ?
ETAPAS DO ACESSO URETERAL
ETAPAS DO ACESSO URETERAL

 Colocação do fio de segurança

 Identificação do óstio ureteral
 Canulação do orificio ureteral
 Avanço do fio
 Canulação por ureteroscópio semirígido/ colocação do fio
operacional
 Colocação de ureteroscópio flexível sobre fio/ colocação de bainha
ureteral
FIO DE SEGURANÇA

 Essenciais para aquisição do acesso ureteral

 Fio-guia ideal:
 pouca força pra vencer tortuosidade
 Muita força para perfurar um tecido

 Nitinol glidewire/ politetrafluoroetileno/ Sensor

 Geral: fio reto 0,8mm/ angulado (tortuosidades)

CANULAÇÃO URETERAL

 Ponta flexível do fio-guia

 Cateter ureteral

 Manter a bexiga descomprimida

 Rotação do cistoscópio:
 90˚ sentido horário para óstio esquerdo
 90˚ sentido anti-horário para óstio direito
AVANÇO DO FIO

 Orientação fluoroscópica

 Distância entre o paciente e intensificador: 10cm

 Resistência: feedback tatil ou visual

 Cateter ureteral + contraste

 Tentativa com fio angulado

 Passagem do fio sob visão direta com ureteroscópio semi-rígido

CANULAÇÃO URETERAL (URETERO SEMI-RÍGIDO)

 Ureteroscópio sob visão direta até orificio ureteral

 Elevar o fio sobre o ureteroscópio para abrir orificio

 Caso não abra, passar fio guia de segurança até ureter proximal

 Rodar o ureteroscópio até um fio ficar acima e outro abaixo

 Introduzir ureteroscópio sob o trilho

 Caso resistência: balão ureteral c contraste (desaparecer cintura)

CANULAÇÃO URETERAL (URETERO SEMI-RÍGIDO)
COLOCAÇÃO DE FIO OPERACIONAL

 Avanço do ureteroscópio semi-rígido

 Passagem de um fio-guia (rígido) pelo ureteroscópio

 Uso do ureteroscópio ou dilatador 8-10 fr

 Preferir ureteroscópio (inspeção e dilatação passiva)

 Remoção do ureteroscópio
URETERO FLEXÍVEL SOB FIO-GUIA X BAINHA URETERAL

 Flexível sob fio quando < 3 inserções:

 Uretero diagnóstica, biópsia ureteral, endopielotomia, cálculo < 8mm

 Bainha de acaesso ureteral:

 < duração e custo, Mínima morbidade, pressões intrapélvicas <20cm H2O
 Prolonga vida útil do aparelho

 Bainha de 35cm (mulheres) E 45cm (homens) e de 12-14fr

 Reservar 14-16fr para massa de cáculo >15cm2

INTRODUÇÃO DA BAINHA

 Ativar revestimento hidrofílico com gaze umedecida

 Subir com fluoroscopia com cuidado para elevação exagerada da bexiga

 Observar a bainha: à altura do óstio ureteral e vasos ilíacos

 Posicionar bainha ao nível da patologia ureteral ou JUP

 Retirar gradualmente com ureterosópio com inspeção

 Ureter de pequeno calibre: stent por 2 semanas

CÁLCULOSE VESICAL
CÁLCULOSE VESICAL

 Sintoma mais comum: hematuria (terminal)

 Raramente assintomática ao diagnóstico

 Modalidades:
 Cirurgia aberta
 Cistolitotomia percutânea
 Litotripsia transureteral
 LECO
CISTOLITOTOMIA ABERTA

 Antigo gold standard

 Associado a:
 Maior tempo de cateterismo vesical
 Maior tempo de hospitalização
 Pior resultado estético
CISTOLITOTOMIA ABERTA
 Decubito dorsal com coxin sob nadegas

 Passagem de sonda 22 para enchimento vesical

 Incisão mediana infraumbilical com divulsão do reto abdominal acessando

espaço retropúbico

 Sutura de fixação detrussor + incisão vertical e aspiração + retirada cálculo

 Fechamento 2 planos: vicryl 3-0 e 2-0 continua (mucosa e sero-muscular)

 Dreno + SVD (8-10 dias)

 Fechamento aponeurose com PDS zero e pele a critério

Cistolitotomia Percutânea

 Pacientes com estenose de uretra

 Criação e dilatação de portal supraumbilical (Amplatz) após enchimento

vesical

 Combinação entre ultrassônico e balístico pode ser usada

 Retirada de frangmentos com pinça ou aspiração

 Cateterismo vesical por 1-5 dias

 Erradicação em 1 procedimento em 89-100% dos pacientes

Cistolitotripsia Transureteral

 Orifício natural

 Holmium laser eficaz para cáculos maiores e menos taxa de complicações

 Lubrificação adequada da uretra durante procedimento

 Possibilidade de ressecção concomitante da próstata

 Associação dos procedimentos relacionado a aumento das complicações

Cistolitotripsia Transureteral

 Utilização de fibras maiores

 Auxílio do cateter ureteral ou empurrador (retificar fibra)

 Fragmentação x pulverização

 Retirada de fragmentos com evacuador de Ellick

LECO

 Decúbito ventral

 Foley para encher e esvaziar bexiga

 1000 a 4800 ondas

 Fragmentação em 93% a 100%

 Re-tratamento em 10 – 25%