MANEJO DA DOR

oncologia

Júlio / Maiza / Meriene

Lesão tecidual física Lesão neural
térmica
química
Reação inflamatória Novos canais de
sódio em regeneração

Bradicinina, Histamina
Prostaglandinas e íons H+
descargas espontâneas

Despolarizam a membrana neuronal

Medula espinhal

Tronco cerebral, tálamo, estruturas do sistema límbico e áreas

corticais.
 Sistema supressor da dor
• O sistema nociceptivo tem sua atividade modulada pelo
sistema supressor da dor.

• O sistema supressor da dor é composto de

neurotransmissores que exercem atividade inibitória
sobre os componentes do sistema nociceptivo.

• São eles:
-encefalinas (morfinas endógenas),
-serotoninas (opiáceos endógenos)
-serotoninérgico.
 Analgesia

interromper , confundir e
bloquear o sistema nociceptivo
OU
estimular e ativar o sistema modulador
• Dor moderada ou intensa ocorrem em 30%
dos pacientes com câncer recebendo
tratamento e em 60% a 90% dos pacientes
com câncer avançado.

• A dor pode ser completamente aliviada em

80% a 90% dos pacientes e um nível aceitável
de alívio pode ser alcançado na maioria dos
restantes.
 Causas de dor oncológica
• Próprio câncer ( mais comum)- 46% a 92%:
- invasão óssea tumoral;
- invasão tumoral visceral;
- invasão tumoral do sistema nervoso
periférico;
- extensão direta às partes moles;
- aumento da pressão intracraniana.

• Relacionada ao câncer-12% a 29%:

- espasmo muscular;
- linfedema;
- escaras de decúbito;
- constipação intestinal.
• Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:
- pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pósmastectomia,
pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor
fantasma);
- pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia
pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do
fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);
- pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica,
radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo
braquial e lombar.

• Desordens concomitantes-8% a 22%:

- osteoartrite;
- espondiloartose, entre outras.
 Fisiopatologia
• Dor Nociceptiva: Compreende dor somática e visceral e ocorre
diretamente por estimulação química ou física de terminações
nervosas - é resultado de danos teciduais mais comuns e freqüentes
nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas.
-AINES, acetaminofen, glicocorticoides...

• Dor Neuropática: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de função

nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de
transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC.
- Anticonvulsivantes, antidepressivos, anestesico local...

• Dor simpaticomimética: diferenciada pelo relato de irradiação

arterial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por
bloqueio anestésico.
 Duração
• Dor Aguda
- Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ou
inflamatórias. Espera-se que desapareça após intervenção na causa
– cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos.
- Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam
ser recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como
aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e
ansiedade.
- Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção.

• Dor crônica
- Estimulações nociceptivas repetidas levam a uma variedade de
modificações no SNC.
- Enquanto dor aguda provoca uma resposta simpática, a dor crônica
permite uma adaptação a esta situação.
- Mal delimitada no tempo e no espaço, é a que persiste por
processos patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente.
Avaliação da Dor
 Princípios Básicos do Tratamento

1. Usar a via oral sempre que possível

2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida;

3. Administrar dose de reforço se necessário;

4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico.

4. Respeitar a escada analgésica da OMS;

5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos

pacientes e aos cuidadores;

6. Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os

opióides ou controlem seus efeitos colaterais.
 Uso de adjuvantes
• Para potencializar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes).

• Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos,

• laxativos).

• Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente (ansiedade,
depressão, insônia).

• Dar ao paciente e cuidadores instruções precisas,sobre a terapia utilizada;

 Tratamento
Fracos Codeína
Tramadol
Opióides
Morfina
Metadona
Fortes Oxicodona
Fentanil
Analgésicos não opióides Meperidina

AINES,
Acetamonofeno e inibidores da COX2
• Antidepressivos
• Neurolépticos
Adjuvantes • Anticonvulsivantes
• Anestésicos Locais
• Bisfosfonados
• Corticosteróides
 Opióides
Fracos Codeína
Tramadol

Fortes Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanil
Meperidina
Codeína (codaten®, Tylex®)
• Extraída da papoula (natural) ou produzida sinteticamente a partir da morfina;
• Opiáceo fraco (1/100 morfina)
• Antitussígeno;
• Em associação com AINES (Paracetamol, diclofenaco);
• Dose: 30 a 120 mg VO, de 4/4h
• EC: constipação, vômitos,sedação, bradicardia, hipotensão, bradipnéia;

Tramadol (Tramal®)
• Usada nas dores lever a moderadas;
• Efeito analgésico pela estimulação dos receptores muscarínicos
• Potência 1/10 da morfina dado parenteral;
• EC comuns aos opiáceos, com menos constipação.
• Dose VO 200 a 400mg/dia e 600mg EV, divididos em 4/6h.
Morfina (Dimorf®)
• Derivado natural da papoula, de rápida absorção após ingestão;
• Metabolização hepática em M3G E M6G, ativo e mais potente;
• Excreçao renal;
• Deve ser administrada de 4/4h para atigir a concentração terapêutica
adequada;
• Pctes que estão no segundo degrau da dor, sem controle, devem iniciar
com morfina na dose 5-10mg de 4/4h aumentando a dose quando
necessário;
• Estigmas da morfina = medo dos profissionais da saúde em administrá-la.
Fentanil (Durogesic®)
• Analgésico sintético opiáceo, usado como anestésico pela sua meia
vida curta;
• Disponível em adesivos transdérmicos;
• Cuidados na aplicação dos adesivos;
• Útil na dor crônica e Ca, intolerância à morfina, e impossibilidade de
utilizar medicação VO;
• Não mostrou ser muito superior a outros opiáceos,
contudo alguns pctes referem menos constipação,
sedação e náuseas;
• Dor não controlada com morfina, não melhorará
com a conversão da dose equivalente de fentanil
transdérmico;
Metadona (Metadon®)
• Metabolismo hepático, excreção fecal com ausência de metabólitos
ativos;
• Bem absorvida VO;
• Meia vida longa, média de 24h;
• Usar com cautela em idosos (risco de acumulação);
• Os pctes podem necessitar de até 6 doses diárias inicialmente, mas as
doses devem ser mais espaçadas, até que necessite de uma ou 2 doses de
manutenção.
• Pode ser útil em pctes que não toleram a morfina, sendo usado como
opiáceo de segunda linha.
Oxicodona (Oxycontin®)

• Opiáceo semelhante a morfina;

• Parece causar menos sedação,delírio,vômito e prurido, mas mais

constipação;

• Não tem metabólitos ativos, mas sua concentração aumenta 50% na

Irenal causando mais sedação;

• Meia vida 3,5h (>1h na IR);

• Biodisponibilidade oral é de 2/3 ou mais, qdo comparada com 1/3 da

morfina.Assim, VO ela é 1,5 a 3x mais potente que a morfina VO.
 Titulação
• As doses podem progredir ou retroagir na proporção de 25 a 50% da dose
anterior em situação de baixo efeito ou sedação, respectivamente;

• A titulação da dose em ambulatórios, emergência ou internados, deve iniciar

pela menor dose efetiva mínima do agente de escolha e monitorar a resposta
pelo tempo de início ou pico de ação.

• Determinar essa dose efetiva como fixa e indicar terapia de resgate para
avaliação de ajustes posteriores;

• Se internação domiciliar, indicar dose fixa mais terapia de resgate progressiva.

Analisar o período de resposta a droga e frequencia do uso das doses de
resgate para posterior ajuste.

• Ajuste da dose noturna;

 Recursos auxiliares
RxT
- Dor óssea por metástase;
- Dor por compressão medular;
- Dor torácica secundária a câncer inoperável;
- Disfagia com dor devido a câncer de esôfago e cárdia;

QT
- Doença leptomeníngea ou metástases intracranianas;
- Metástases hepáticas múltiplas;
- Câncer colorretal;
- Câncer pancreático (gemcitabine);
- Carcinoma epidermóide recorrente da cabeça e pescoço.
 Recursos auxiliares
QT para paliar dor em câncer avançado:

- Usar fórmulas orais, sempre que possível;

- Agente único ao invés de combinação ;

- Preferir os de baixa toxicidade;

- Usar dose submáxima e aumentar gradualmente até o ponto de

toxicidade e retroceder;

- Ciclos curtos.
 Procedimentos Anestésicos

• Anestesia intrapleural: para dor pós-toracotomia; plexopatia braquial;

dor muscular dorsal, em abdômen superior, tórax, ombro e braço;

• Infusão epidural / intratecal: a analgesia espinhal compreende a administração

epidural ou intratecal de drogas para alívio da dor.
Cateteres espinhais são implantados por especialista .

• Decisão por este tipo de analgesia:

• Dor não controlada com doses elevadas de opiáceos ou tem efeitos colaterais
intolerantes;
• Outras medidas de controle da dor foram exploradas sem sucesso;

• Opiáceos, anestésicos locais (estes para dor neuropática) e adjuvantes podem ser
dadas por via espinhal, sempre monitorando efeitos colaterais;

• Ketamina e fentanil –como analgésicos intraespinhal nas dores lombossacral uni

ou bilateral e perineal.
 Bloqueio Neural
• Pacientes com dor localizada ou que parece estar na distribuição de uma única raiz nervosa;

• O bloqueio é inicialmente feito com anestésico local, observando- se a resposta. Injeção de

anestésico local mais corticosteróide pode promover alívio da dor por algumas semanas.

• Neuroablação com fenol, álcool, crioterapia ou lesão de radiofreqüência é indicada quando a dor
é recorrente;

Bloqueio periférico
- Bloqueio intercostal - dor em parede torácica (metástase em costelas ou infiltração pleural);
- Bloqueio paravertebral - dor radicular;
- Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e dorsal baixa.

Bloqueio autonômico
- Bloqueio de plexo celíaco - dor em epigástrio/ médio abdome, como nos casos de câncer de
pâncreas e metástases hepáticas;
- Bloqueio de gânglio estrelado - nevralgia pós herpética, dor em braço por plexopatia braquial,
recorrência axilar de câncer de mama;
- Simpatectomia lombar - tenesmo e dor pélvica visceral;
- Bloqueio de gânglio de raiz dorsal - dor em região dorsal, radicular ou local.
 Bibliografia
• BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de
Câncer.Cuidados paliativos oncológicos: controle da
dor. - Rio de Janeiro:INCA, 2001.