Medicina Nuclear

em Neurologia: Epilepsia, Demências,

Síndromes Parkinsonianas
Cláudio Tinoco Mesquita
Serviço de Medicina Nuclear – Hospital Universitário Antonio Pedro
claudiotinocomesquita@gmail.com
O Exame

+
Material Radioativo Medicamento
(Radioisótopo ou Marcador) (Fármaco)

Radiofármaco

O papel da medicina nuclear

Comparação com Outras Modalidades

Equipamentos com tecnologia baseada em RX geram a radiação,

que é transmitida através do organismo do paciente.

Nos equipamentos de RX, CT e MR, as imagens são tipicamente

anatômicas / morfológicas.

O papel da medicina nuclear

Comparação com Outras Modalidades

Na Medicina Nuclear...

... a radiação é emitida pelo paciente. A distribuição da radiação

no organismo é definida por funções metabólicas.

A Medicina Nuclear gera imagens

metabólicas / funcionais / fisiológicas.

O papel da medicina nuclear

 Radiotraçadores SPECT

• 99mTc-HMPAO
• Atravessa barreira hemato-encefálica intacta
• Conversão intra-celular em complexo hidrofilica – Glutation
• Captação reflete o Fluxo sanguíneo regional
• As imagens podem ser iniciadas de 2 minutos a muitas horas após.

• 99mTc-ECD
• Atravessa barreira hemato-encefálica intacta
• Captação reflete o Fluxo sanguíneo regional
• Atividade intracelular de esterase presente
Mecanismo de Retenção do 99mTc-HMPAO
Cortes tomográficos
Exame Normal
 Primeiros
PET Scanners
1973
Hoffman, Phelps & Ter Pogossian
1976

J Nucl Med 1976: 17: 493

 Arquitetura Básica PET

PET Dedicado
Full-Ring Partial-Ring Full-Ring Full-Ring
NaI PET BGO PET BGO PET LSO/GSO PET

Very Relative Positron Imaging Performance Very

Low High

PET/SPECT

High- Dual-Head 5/8” NaI Dual-Head 1” NaI

Energy Coincidence Coincidence
Collimated
SPECT
Equipamentos de Tomografia
Por Emissão de Pósitrons
 Decaimento Beta +

Pósitron
Evento de Coincidência
Detector

Radiofármaco Átomo Adjacente

511 keV b- (Elétron)

b+ (Pósitron)

511 keV

Detector
Emissores de Pósitrons

Isótopo Meia-Vida
• Carbono-11 20.5 min
• Nitrogênio-13 10.0 min
• Oxigênio-15 2.1 min
• Flúor-18 110 min
• Gálio-68 68 min
• Rubídio-82 1.3 min
SPECT vs. PET
Princípios Básicos
O Exame PET

SPECT PET

Tecnécio-99m Z=43 Flúor-18 Z=9

Iodo-131 Z=53 Oxigênio-15 Z=8
Gálio-67 Z=31 Nitrogênio-13 Z=7
Tálio-201 Z=81 Carbono-11 Z=6

Radioisótopos LEVES.
Fármacos fisiológicos.
Fótons de alta energia.
Duas informações por evento.
 18Fluoro-2-desoxi-D-glicose

PLASMA TISSUE
OH
FDG FDG FDG–6–P
O

OH
glucose glucose glucose–6–P
OH
HO

F
18

[18F]–FDG CO2 + H2O

 Distribuição normal do FDG

 Cérebro
 Córtex
 Núcleos da base
 Tálamo e cerebelo
 Cordas vocais
 Fígado
 Rins
 Intestinos
 Bexiga urinária
 Mama
 Mediastino
 Medula óssea
Distribuição normal do FDG
Cérebro e músculos oculomotores
 CT SPECT/PET

Fusão de Imagens

C P
T E
T
Fusão PET - CT
Aplicações em Neurologia

• Tumores
• Demências
• Localização do Foco Epileptogênico
• Doença Cerebrovascular
• Doença de Parkinson
• TCE
• Morte Encefálica
Tumores Cerebrais
Tumores Cerebrais - Questões Clínicas

• É um tumor?
• Qual o tipo histológico de tumor?
• Qual é a extensão do tumor?
• Qual o melhor sítio para biópsia?
• Recidiva ou radionecrose?
• O tumor está respondendo à terapia?
• Qual o prognóstico?
Tumores são lesões estruturais:
O diagnóstico é fundamentado em métodos estruturais.
É um tumor?

• Baixa captação de FDG:

• Frequente em tumores, em especial gliomas de baixo grau.
• Alta Captação de FDG:
• Inespecífico, pode ser encontrado em lesões inflamatórias como
sarcoidose, infartos recentes, epilepsia.

PET com FDG não substitui o diagnóstico histológico

 Qual a malignidade?

Astrocitoma Grau II Glioblastoma Grau IV

Relação:
 Tumor/substância branca > 1,5
 Tumor/substância cinzenta > 0,6
Diferenciam gliomas de baixo grau dos de alto grau (sens: 94% e
esp:
Quanto 77%)
maior a captação de FDG maior a malignidade do tumor
 Qual o melhor sítio
para biópsia?

O local com maior captação de FDG é o melhor local para biópsia

Alterações Pós-Radioterapia Cerebral
PET com FDG
Radionecrose x Recidiva
Pacientes HIV+
Toxoplasmose x Linfoma

Linfomas tem alta captação de FDG e Toxoplasmose baixa captação

Prognóstico
Sobrevida dos Pacientes de Acordo com PET
Caso Clínico

• Masc, 54 anos, com história recente de cefaléia

• HDA:
• Glioma tratado com cirurgia e radioterapia.
• Última sessão de RT há 3 meses.
• Imagem na RM suspeita de recidiva.
• Biópsia estereotáxica inconclusiva.
• Solicitado PET Scan
FDG
Fusão PET - CT
Fusão PET - CT
Caso Clínico

• TMS, 19 anos, estudante

• HAD: Cirurgia por disgerminoma de pineal.

Recentemente apresentou aumento de marcadores
séricos tumorais. TC e RM sem alterações significantes
Evolução

• Laparoscopia: implantes peritoniais do disgerminoma.

• Submetido à QT.

• PET Scan pós-terapia

SPECT e PET nas
Demências
Demência
• Síndrome clínica caracterizada por perda das capacidades
cognitivas e emocionais; grave o suficiente para interferir nas
atividades do dia a dia ou na qualidade de vida.

• Existem mais de 55 causas de demência.

• Incidência
• 1% até 60 anos
• 30% após 85 anos
Avaliação Clínica
• Anamnese detalhada
• Medicamentos e drogas ilícitas
• História familiar
• Mini-mental
• Bioquímica; B12; T3, t4, TSH; Anti-HIV; VDRL; VHS
• TC e RM
Doença de Alzheimer
• Causa mais comum – 70%
• Perda progressiva da memória
• Memória recente
• Desorientação no tempo e espaço
• Alteração de linguagem
• Anomia (não nomeia os objetos)
• Apraxia (não se veste)
• Acalculia
• Alteração comportamento
• Agressividade
• Passividade
• Teimosia
• Diminuição da iniciativa
 DA e SPECT
• Acurácia Quantitativa:
• PET ~ 95%
• SPECT ~ 85%

Hipoperfusão/Hipometabolismo:
Parietal posterior, lobos temporais e lobos frontais (alguns casos)
Estágios inicias alterações podem ser assimétricas

Perfusão/metabolismo normais:
Neocórtex: sensorimotor, visual, e substância branca.
Doença de Alzheimer
Caso Clínico

• JCBC, 71 anos, masc

• Perda de memória para fatos recentes
• RM compatível com a idade
JAMA 2001
Déficit Cognitivo Leve

• Déficit de memória isolado na ausência de outros

critérios para demência
• 15% evoluem para demência a cada ano.

• PET FDG
• 70% evoluem para demência em 2 anos com FDG +
• 10% evoluem para demência em 2 anos com FDG normal
PET e SPECT diferenciam AD de:

• Doença do Corpúsculo de Lewy

• Demência vascular
• Demência Frontotemporal
• Doença de Huntington
• Depressão *
• Abuso de drogas
 Padrões na Neuroimagem
Funcional em Demências

(a) Bilateral posterior;

(b) Bilateral anterior;
(c) Bilateral anterior e unilateral posterior.
(d) Unilateral anterior e unilateral posterior;
(e) Alteração generalizada;
(f) Anormalidade esparsas.
Demência Frontotemporal
• Diminuição da iniciativa, planejamento
• Anosognosia
• Logorréia
• Ecolalia
• Palilalia (repetição compulsiva de frases)
• Memória relativamente intacta
• SPECT demonstra lesão frontotemporal, maior à esquerda.
Caso Clínico
• MNH, 74 anos, fem
• Deficit memória recente, insônia.
• Alteração de comportamento.
Depressão x DA

Depressão é maior a hipoperfusão frontal

DA é maior hipoperfusão temporoparietal
Síndrome de Korsakoff

• Desorientação e confabulação
• Deficiência secundária de tiamina
• Hemorragias petequiais nos corpos mamilares
• SPECT com hipofrontalidade e redução da perfusão
temporal associada.
 Paciente com Déficit Cognitivo

História, Exame Clínico,

Exame Neurológico e Neuropsicológico

MRI

20 > MMSE > 10 MMSE < 10

Hematoma subdural
HNP PET FDG SPECT
Vascular
Tumor Cerebral
DA, Pick, Lewy
Caso Clínico

• TSK, 54 anos, fem

• Queixa de esquecimento de 1 ano de evolução
• RM: hipocampos com discreta redução de volume.
SPECT
PET
SPECT

PET
Doença do Corpúsculo de Lewy

• É a segunda demência mais frequente em alguns estudos de necropsia

• Alucinações visuais, declínio cognitivo flutuante, parkinsonismo.
• Tem sintomas parecidos a DA.

• SPECT tem hipoperfusão temporo-parietal e occipital.

• SPECT é útil no diagnóstico diferencial
Doença de Corpúsculos de Lewy

FDG PET:
Hipometabolismo do córtex visual,
temporal, e parietal posterios
Demência vascular

• Progressão da doença é aos saltos

• Infartos lacunares e do hemisfério esquerdo têm mais chance de evoluir
para demência
• Em 20% dos pacientes a clínica é indistinguível da DA.
• SPECT é mais útil que o PET para diferenciar DA de multi-infarto:
sensibilidade do SPECT 77%
• Anormalidades difusas no SPECT que correspondem ou são maiores que
as alterações da RM.
Epilepsia

Valor do SPECT na localização do foco

epileptogênico:
-> 44% (interictal)
-> 75% (pós-ictal)
-> 97% (ictal)

- FDG PET muda a conduta em 51%, principalmente nos candidatos

à cirurgia.
- Eur J Nuc Med Mol Imag 2005
 SPECT Cerebral e Epilepsia

Interictal Ictal
 SPECT Cerebral e Epilepsia

Interictal Ictal
Doença de Parkinson
Doença de Parkinson
Prevalência
Diagnóstico é clínico
Advanced Strategies for Treatment of Parkinson's Disease:
The Role of Early Treatment

Early treatment relies on early diagnosis, which can be difficult to achieve

because the diagnosis of PD is based on motor symptoms, is clinical in
nature, and is complicated by potential presentation of nonmotor
symptoms prior to motor symptoms.

Am J Manag Care. 2011 Oct;17 Suppl 12:S315-21.

Local de Ligação do Trodat
MN, 75 anos, Tremor de extremidades
MN, 75 anos, Tremor de extremidades
MN, 75 anos, Tremor de extremidades
Diagnóstico Diferencial
Receptores Dopaminérgicos
Doença de Parkinson

99 mTc- TRODAT - 1 SPECT

Conclusão 1
• A captação normal de TRODAT nos núcleos da base em um
paciente com tremor exclui o diagnóstico de DP com um bom
grau de confiança.
Conclusão 2
• A captação normal de TRODAT nos núcleos da
base em um paciente com tremor raramente
evolui para DP e a medicação antiparkinsoniana
pode ser suspensa sem deterioração clínica.
Conclusão 3
• TRODAT não diferencia adequadamente PD de Atrofia de
Múltiplos Sistemas, Paralisia Supranuclear Progressiva ou
Degeneração Corticobasal. PET com FDG é superior pois
é normal em 80% dos casos de DP.
 ELLDOPA
STUDY DESIGN (N=361)
Placebo

150 mg/day

300 mg/day
Screening 600 mg/day
Begin
washout
Baseline

0 3 9 24 40 41 42
Weeks

1st β–CIT SPECT 2nd β–CIT SPECT Final Exam

 12

10 The ELLDOPA Study

Change in Total UPDRS from baseline

8 Change in total UPDRS from baseline

6 P <0.0001 Placebo
4

2
150mg
0

-2 300mg
-4
600mg
-6

-8
-2 2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46

Baseline Week Medications

withdrawn
Placebo 150mg 300mg 600mg
 SPECT SCAN RESULTS IN ELLDOPA
Subjects with Low Putamen < 3.25 (n=116)
Percent change in striatal ß-CIT uptake from
baseline to 40 weeks of treatment

0 -1.4
-6.0 -4.0 -7.2
-2

-4

-6

-8
Placebo 150 mg/d 300 mg/d 600 mg/d
P (vs. Placebo) 0.17 0.4 0.015

P (dose-response) = 0.036
 Neuroimagem Dopaminérgica
Nigroestriatal com TRODAT

Experiência Hospital Pró-Cardíaco

Congresso da Sociedade Brasileira de Clínica Médica – RJ – 2012

Congresso Brasileiro de Radiologia – PR - 2013
Por que Multimodalidade?
Multimodalidade
SPECT CT
 Experiência
dezembro 2011 a julho 2013

116 casos

Média: 72 anos
Indicações para Neuroimagem
Dopaminérgica Nigroestriatal
Concordância Clínica com Neuroimagem
Dopaminérgica Nigroestriatal
Conclusões:
• O exame com 99mTc-TRODAT se mostrou útil na
avaliação de pacientes com distúrbios motores e
houve concordância clínica das anormalidades
cintilográficas com a dominância dos sintomas.
RIGIDEZ É MARCADORA DE DÉFICIT
DOPAMINÉRGICO MAIS INTENSO EM
PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME
PARKINSONIANA
Autores
MARIA FERNANDA REZENDE1;
ALAN CHAMBI COTRADO1;
TATIANE VIEIRA SANTOS1;
ANDRÉ VOLSCHAN1;
GUSTAVO BARBIRATO1;
NILTON LAVATORI1;
JADER CUNHA AZEVEDO1;
CLAUDIO TINOCO MESQUITA1.

1.HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO, RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL.

Objetivo

Indentificar a associação dos marcadores clínicos

das Síndromes Parkinsonianas com a intensidade
das alterações cintilográficas nas vias nigroestriatais
avaliadas com 99mTc-TRODAT.
Material e métodos

• Estudo retrospectivo, observacional,

unicêntrico.

• Pacientes consecutivos:
dezembro/2011 a junho/2013,

• Queixa de Síndrome Parkinsoniana.

Material e Métodos
• O exame foi realizado 4h após administração
IV de 22 mCi do traçador.

• SPECT:
- 20s – 64 paradas; matriz 128 x 128

Após a aquisição do SPECT foi realizada CT de

baixa dose para correção da atenuação e
localização das áreas de captação no
parênquima cerebral.
 SPECT CT

99mTc-TRODAT-1
Análise
 Análise quantitativa
• A medida do potencial de ligação* (PL) =

(contagens médias estriado – contagens médias região occipital)

contagens médias região occipital.

• O valor de referência adotado como normal foi acima de

0,59.

Shi et al., Arq Neuropsiquiatr 2006

Material e Métodos
Análise:
achados demográficos e os cintilográficos

Degeneração da via nigroestriatal Sintomas

(Potencial de ligação) Tremor em
repouso
Rigidez
Bradicinesia
Resultados
• 116 casos
• Idade média: 72 anos

26%

PL Normal PL < 0,59

74%
Rigidez x PL
p=0,03

0,49

0,39
Tremor x PL Bradicinesia x PL
 Conclusão
O único sintoma que distinguiu pacientes com PL mais baixo foi a rigidez (pacientes
com rigidez PL médio = 0,39 vs. pacientes sem rigidez PL médio = 0,49: p = 0,03).
Discussão
Conclusão
•Nossos achados sugerem que a rigidez é uma
marcadora de degeneração do sistema
nigroestriatal e subsequente redução de dopamina
no corpo estriado.

•A fisiopatologia do tremor de repouso e das

alterações da marcha pode ser decorrente de
outros mecanismos.
Conclusões:
Nossos achados sugerem que a rigidez é
uma marcadora de degeneração do sistema
nigroestriatal e subsequente redução de
dopamina no corpo estriado. A fisiopatologia
do tremor de repouso e da bradicinesia
pode ser decorrente de outros mecanismos.
Inervação Miocárdica

• A inervação simpática e
parassimpática do coração
tem papel na função
cardíaca, FC e fluxo
sanguíneo miocárdico.
Sinapse
Estudo da Inervação
Miocárdica
MIBG
• Análogo da guanetidina – falso neurotransmissor.
• Captado pelo neurônio de forma semelhante a
norepinefrina.
• Não sofre metabolismo intracelular.
• Não tem ação nos receptores.
MIBG
Técnica do exame
• Administração intravenosa do radiotraçador.
• Imagem planar do tórax em 15-30 min
• Imagem planar e SPECT do tórax de 4h
• Cálculo da proproção Coração/Mediastino nas
imagens precoces e tardias.
• Cálculo da taxa de washout.
Interpretação do exame
• A proporção C/M inicial reflete a densidade
de receptores no miocárdio.
• A taxa de washout demonstra a atividade e
o tônus adrenérgico.
• O SPECT permite a avaliação da inervação
miocárdica regional.
Análise da imagem
Imagens planares
Sensibilidade Doença de Parkinson = 87,7%
MIBG alterado em todos os casos avançados
Alzheimer

DLB
Amiloidose Familiar
Caso Clínico 1
• O.R.F 75a, masculino, branco
• Diagnóstico de amiloidose cardíaca realizado há oito
anos atrás.
• Admitido neste hospital devido à insuficiência cardíaca
congestiva descompensada por provável síndrome
infecciosa em CF IV ( NYHA).
• Nega HAS, DM, dislipidemia. Apresenta quadro de
conjuntivite.
ECG
Exames Laboratoriais
• TSH: 9,79

• PCRt: 10,2
RX de Tórax
Ecocardiograma 28/06/04
Ecocardiograma 28/06/04
Tissue Doppler
Ventriculografia
Radionuclídica
Ventriculografia
Radionuclídica
Cintilografia com Pirofosfato
Cintilografia com Pirofosfato
SPECT de coração
early 10' late 180'
early 10' late 180'

late myocardial uptake = 5,2% of injected activity

 (99mTc DPD) Retention

Rapezzi C et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011, 38, 470-478
 99mTc-DPD Cardiac Scintigrap​hy in Familiar Amyloidosis Including Late-Onset
Polyneuropathy (Los-FAP)Cases

Nuclear Medicine, Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense Niterói, Rio de Janeiro, Brazil.

BACKGROUND: Familiar amyloidosis is a group of diseases
characterized by tissue deposition of misfolded insoluble proteins
(amyloid fibrils), which are derived from mutated endogenous
proteins. There are three main types of familiar amyloidosis:
transthyretin (TTR), apolipoprotein A1 and gelsolin. Clinical phenotype
varies greatly, and cardiac involvement is a leading cause of morbidity
and mortality; one new described mutation strongly related with
isolated cardiac amyloidosis is the TTR Val122Ile. Thus, according to
their prognostic importance, the discovery of tests that allow early
diagnosis of cardiac involvement in amyloidosis, and inferred that the
etiology of the disease is of utmost importance.
OBJECTIVES: In a cohort of patients with different types of familiar
amyloidosis (TTR and gelsolin related types), we aimed to assess the
role of 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (99mTc-
DPD) in detecting myocardial amyloid infiltration.
uptake in cardiac area in 2 out of the 3 cases of Los-FAP TTR met-30
and TTR Val122Ile, and no uptake in gelsolin cases. TTR Val122Ile case
presented the highest uptake due to the exclusive deposition of
amyloid in cardiac area resulting in severe heart failure.
CONCLUSION: In hereditary transthyretin–related amyloidosis,
including the mutations TTR Val30Met and Val122Ile, 99mTc-DPD
cardiac scintigraphy can identify infiltration even in asymptomatic
individuals, allowing an early diagnosis of cardiac compromise in this
group of diseases with associated neuropathy. As expected, there was
no uptake in patients with the gelsolin mutation. We can consider that
this non-invasive test would be a tool for the demonstration of cardiac
amyloid deposition avoiding myocardial biopsytheir lives.

PATIENTS AND METHODS: We enrolled six patients diagnosed with

late familiar amyloidosis, which mutations were documented at
deoxyribonucleic acid analysis: three patients with TTR Val30Met
mutation, two patients with gelsolin mutation and one patient with
TTR Val122Ile mutation. Five patients were asymptomatic for cardiac
involvement and one patient (Val122Ile mutation) had a previous
diagnosis of heart failure. Myocardial uptake of 99mTc-DPD
scintigraphy was semiquantitatively and visually assessed at five
minutes and three hours.  Bibliography ROSHNI RAO , et al. Axillary node interven-tions in breast cancer sistematic review ,
2013.GIULIANO AE, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection, 2011.
RESULTS:The uptake of 99mTc-DPD highly demonstrated amyloid
chriswreis@gmail.com
Hidrocefalia Normopressórica
Hidrocefalia Normopressórica