HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

UNIDADE DE PEDIATRIA

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

JULIANA QUEIROZ ARAUJO

HRAS/SES/DF

BRASÍLIA,JULHO 2004
 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

Caso Clínico

1. IDENTIFICAÇÃO:
L. S. R., masculino, 2 anos e 10 meses de idade,
negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e
residente em Rio do Ouro.                               .

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Vômitos e dor abdominal.                  
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3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

No dia 19/03/03, a criança  brincava próxima a um local

onde havia diversos produtos e objetos, sem a supervisão
direta da mãe, quando começou a apresentar vômitos e dor
abdominal (“chorava segurando a barriga”), além de
sudorese profusa e diarréia, que se agravou nas 2 horas
seguintes. A mãe não procurou auxílio imediato, pois
achava que se tratava de uma indigestão.

Após 2 horas de evolução, encontrou-se no depósito onde a

criança estava um frasco de remédio para rato pela metade.
Foi levado, então, à Unidade Básica de Saúde de Tanguá.
Logo após sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a
criança apresentava-se com miose puntiforme, sudorese
profusa, sialorréia e piloereção.

Foi indicado o uso de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV em bolus

de 15/15 minutos.
Transferido para o HUAP, dando entrada às 15:00h.
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13. EXAME FÍSICO:

OBS: Evolução de 3,5 horas, após 4 doses de
atropina 0,05 mg/Kg/dose IV
15/15min.                             
Ao exame: Criança agitada, com miose,
sialorréia, piloereção, sudorese profusa,
broncorréia, contratura de MMSS,
miofasciculações de língua. Hipocorada (+/4+),
anictérica, acianótica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94
cm.
PA = 110 x 60 mmHg; Fc = 120 bpm; Fr = 38irpm;
Tax = 36.5ºC.
ACV = RCR 2T BNF sem sopros.
AR = MVUA com roncos difusos.
Abdome = Atípico, peristáltico sem massa ou
visceromegalia. Doloroso à palpação profunda.
MMII: Ausência de edema; panturrilhas livres.
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PROBLEMA: INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO

(Produto: “Chumbinho”).

CONDUTA:
- Lavagem gástrica exaustiva: saída de resíduos característicos
(grânulos escuros) e algum resíduo alimentar.
- Hidratação venosa: SF 0,9% 1200 ml em 24 horas.
- Atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos.
- Monitorização cardíaca.
- Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioquímica.
OBS: Não havia carvão ativado no HUAP neste dia.

EXAMES LABORATORIAS:
Hematócrito: 35,5%    Hemoglobina: 11,2 mg/dL    Plaquetas:
293000
Leucograma: 10200 leucócitos, sem desvio.
Glicose: 180 mg/dL    Na+: 132 mEq/L     K+: 2,9 mEq/L
Ca2+: 9,0 mEq/L    Cl-: ---     Uréia: 26 mg/dL    Creatinina: 0,9
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EVOLUÇÃO:

Após 6 h de evolução com atropina 0,05 mg/Kg/dose IV

30/30 min, a criança apresentava miose, boca e pele secas e
alucinações (Sinais de atropinização).
Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose 30/30
min.

Houve melhora do quadro, porém com 14 horas de evolução,

a criança apresentou novo quadro de alucinação. A dose de
atropina era de 0,025 mg/Kg/dose de 1/1 hora.
Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose de 2/2 h
e diazepan®.       
                                             
Com cerca de 20 horas de evolução a criança apresentava-
se estável e assintomática, sendo interrompida a
administração de atropina. Com 32 horas de evolução foi
liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de
evolução do quadro.
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PROBLEMAS APONTADOS NA
CONDUÇÃO DO QUADRO:

- Não realização de lavagem gástrica

na Unidade de Saúde de Tanguá.
- Espaçamento da atropina (sinais de
atropinização).
- Negligência dos responsáveis pela
criança?
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Definição:
Paracelsus, séc XVI: “ a diferença
entre o remédio e o veneno é a dose”
Agravos à saúde por substância
química do meio externo.
O acidente tóxico geralmente decorre
de imprudência ou negligência.
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Epidemiologia
OMS  1,5% população / ano
 3 % países subdesenvolvidos
Importante problema de saúde
pública (casos letais raros)
5-7% dos atendimentos em
crianças
Picos: menores de 5 anos e
adolescentes

Substâncias mais comuns
Medicamentos:analgésicos,
antitussígenos, antigripais,
sedativos (47%)
Produtos de limpeza (22,8%)
Cosméticos
Plantas (beladona)
Hidrocarbonetos(óleo)
Pesticidas
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Causas mais comuns de
óbito
Medicamentos:antidepressiv
os (estimulantes do SNC,
drogas cardiovasculares),
hipnóticos (broncodilatadores)
Drogas de abuso
Gases/fumaça
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Idade Tóxico mais comum

Menores de 1 ano Medicamentos(60%)

Pré-escolar Medicamentos,
domissanitários, produtos
químicos industriais
Escolar Medicamentos, animais
peçonhentos,
domissanitários
Medicamentos, pesticidas
Adolescentes agropecuários,
domissanitários
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Farmacocinética
Absorção, distribuição, metabolismo e
excreção das drogas
Em pediatria é importante: concentração
da droga,via de administração,volume que
pode ser removido, sensibilidade e
especificidade dos métodos de laboratório
Via de administração é o principal
determinante
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Quadro Clínico
História do paciente: geralmente confusa e pouco
confiável
História breve e dirigida
Intoxicação conhecida:
estimar quantidade ingerida
intervalo entre a ingestão e os primeiros cuidados
presença de sintomas
medidas previamente tomadas
doenças prévias significativas
Substância desconhecida ou suspeita
local onde a vítima foi encontrada
presença de substâncias junto a ela
uso crônico de medicação por algum familiar
tipos de substâncias químicas na residência
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Quando suspeitar?

menores de cinco anos

início agudo
disfunção de múltiplos
órgãos
Alteração de consciência
Quadro clínico confuso
Situações de estresse ou
mudança ambiental
Convulsões, arritmias
cardíacas, coma de
etiologia desconhecida.
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Exame físico (correlacionar a história com

o exame físico)
Importante:
dados vitais,
nível de consciência,
diâmetro das pupilas,
odores,
cor e integridade da pele e mucosas
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CONDUTA
1ª etapa: Verificar a presença de distúrbios que representem risco
iminente de vida e procurar corrigi-los
ABCD
Condições ventilatórias
Manter vias aéreas pérvias
Oferecer O2
Suporte ventilatório

Condições cardiocirculatórias
Estabilização hemodinâmica

Condições neurológicas

Paciente em convulsão
manter permeabilidade das vias aéreas
proteger o paciente contra lesões
administrar se necessário e possível, diazepínico por via endovenosa
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Paciente em coma
Vias aéreas pérvias
Decúbito conveniente
Aquecimento

Alterações neurológicas
glicose em bolo EV- 2ml/kg <5a G 10% e >5a 2ml/kg G a 25%
Tiamina em desnutridos e alcoolistas
Dose: 25 mg (lactentes) e 50-100mg (crianças maiores e
adolescentes)
Naloxone- 1-2mg EV ou endotraqueal (intox.opiáceo)

TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICO

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EXÓGENAS

2ª Etapa: Estabelecimento do diagnóstico

Síndrome Sintomatologia Agentes

Ac.metab. Ac.met.,dist.neuro. e/ou Metanol, salicilatos

gastrintestinais
Anticol. Midri.,taquic,rubor,mucosas
e pele secas+agitaçao
psicomotora
Colinérgica Miose,bradc.,exc.secreções
,vom,diarr.,tremores
musculares
Depressão do SNC Sonolência, torpor, coma,
miose
Extrap. tóxica Crise oculógira,distorção
facia, spasmos
musc.,parkisonismol
Hepatorrenal tóxica Disfunção
hepática,renal,sint.gastrint.,
ou neuro.
Metemoglobinemia tóxica Cianose cinza arroxeada
Atropina e derivados,
beladonas, antihist.
Antidep.tric.
Organof.,carbamatos,acetilc
,nicotina,fisostigmina,cogum
elos
Álcool etíl.,barbit., diazep.
Fenotiazídicos, haloperidol,
metoclopramida
Paracetamol,cogum.,P
inorg. tetraCl de C
Nitritos orgânicos e
inorg.,nitratos org.naftalina,
nitrobenzol
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Narcótica Miose, dep.resp.,e neuro Ópio, elixir paregórico,

morfina,
meperidina,heroína,
fentanil,difeoxilato,
loperamida

Neuroléptica maligna Hipertermia,alt.da consc.,rgidez musc. Clorpromazina,

Dist.autonômicos haloperidol

Psicose tóxica Dist.psiquicos, cardiovasc., e neurol. Coacína,lsd,maconha.

PCP, alucinógenos

Convulsiva Convul.tonico clonicas Estricnina,

organoclorados,isoniazi
da
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3ª etapa: Conduta na suspeita de

intoxicação exógena

Confirmar o diagnóstico
Diagnóstico de intoxicação exógena
sem precisar o agente é incompleto e
pode induzir graves erros de conduta.
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4ª etapa: conduta na intoxicação

aguda confirmada
Diminuir a exposição do organismo
ao tóxico (descontaminação)
Aumentar a excreção do tóxico já
absorvido (eliminação)
Utilizar antídotos e antagonistas
Realizar tratamento sintomático e de
manutenção
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1º Passo: Diminuir a exposição do

organismo ao tóxico
Ocular:SF 0,9% -1 l no mínimo
Cutânea:remover roupas e acessórios,
lavar com água morna por 30
min.Ênfase:cabelos, retroauricular, axilas e
genitais.
Inalatória:retirar o paciente do local
contaminado,O2 umidificado a
100%,socorrista deve usar máscaras.
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Gastrointestinal
Esvaziamento gástrico: êmese ou
lavagem gástrica
Considerar:
risco causado pela ingestão do AT
esvaziamento remova quant
significativa
benefícios do procedimento
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Êmese: uma opção, especialmente se partículas

grandes(drágeas e plantas)
Tempo decorrido: menos de uma hora
Xarope de ipeca (ação central e periférica)
Contra-indicações:
<6 meses
ingestão não tóxica
coma ou convulsão
ingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetos
reflexo do vômito diminuído
diátese hemorrágica
ingestão de cortantes sólidos
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Lavagem gástrica
eficaz se feita entre 2-4h da ingestão do AT
indicações:não resposta ao xarope de ipeca, < 6a,
ingestão de mais de 1mg/kg de
hidrocarbonetos,coma ou convulsão (após IOT)
contra-indicações: ingestão de hidrocarbonetos,
substâncias corrosivas, objetos pontiagudos,
alteração do sensório sem a devida proteção das
VAS
desvantagens: estimula a passagem do AT pelo
piloro, provoca compactação de tóxicos sob a
forma de comprimidos(absorção), retarda o uso
do carvão ativado, pode não recuperar o agente
de forma satisfatória.
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Carvão ativado:melhor procedimento de descontaminação

intestinal (1-2g/kg)
efeito ótimo até 1 h após
vantagens:enorme capacidade adsortiva, previne a
reabsorção de drogas com circulação entero-
hepática,aumento na eliminação da droga.
subst. mal adsorvidas:ácidos, álcalis,hidrocarbonetos,metais
pesados e cianeto
contra-indicações:obstrução intestinal, cirurgia abdominal
recente,intoxicações por agente corrosivos(dificulta o
diagnóstico endoscópico),menores de 6 meses, antídotos
administrados VO.
efeitos colaterais:constipação e vômitos
Complicações:pneumonite química e obstrução intestinal.
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Catárticos
Mais usados:sulfato de magnésio, citrato de
magnésio,sulfato de sódio,sorbitol
Atuam na constipação causada pelo carvão
ativado.
Contra-indicações:pacientes intoxicados
por drogas que causem diarréia,obstrução
intestinal,pac.muito jovens ou muito
idosos.
Complicações:desidratação,hipernatremia,
hipermagnesemia.
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Irrigação intestinal
Indicações: subst. não adsorvidas pelo CA
(metais,teofilina,fenobarbital e salicilatos
revestidos)
Método:sol.polietilenoglicol por VO ou SNG
(0,5l/kg cçs menores e 2l/kg adolesc.) até
q o efluente retal seja claro.
Contra-indicações:abd.agudo
obstrutivo,sangramentos
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Métodos proscritos

diluição com água e leite (superfície

gástrica exposta a subst.)
neutralização-bases
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2º passo:Aumentar a excreção do tóxico já absorvido

a) Diurese forçada p/ produção de poliúria
Diuréticos:furosemida (2-3mg/kg IM/EV),pode usar manitol 10ml/kg
EV
Alcalinização:int.por salicilatos e barbitúricos.Bic.Na 2 mEq/kg
diluído em soro EV em 3h
b)Diálise(peritoneal, hemodiálise,hemoperfusão)
Indicações clínicas:
deterioração clínica
coma prolongado
distúrbios hidrol.graves
acidose metábolica grave
insuf.renal com complicações
tóxico circulante é metabolizado em derivado perigoso
intoxicação por:
ac.bórico,,anfetaminas,aspirina,atb,calcio,estricnina,barbitúricos,f
luoretos,idrato de coral,iodeto,isoniazida,potássio,tocianatos
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c)Exsanguíneotransfusão

troca 1,5 a 2 volemias

Indicações:
metemoglobinemia tóxica
hemólises acentuadas
barbitúricos
ferro
salicilato
isoniazida
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3º passo: Utilizar antídotos e antagonistas

TÓXICO ANTÍDOTO DOSAGEM

Acetoaminofeno acetilocisteína 140 mg/kg VO-70mg/kg 4/4h

3d
Organosfosorados, Atropina,pralidoxime 0,01-0,05 mg/kg/dose EV 10
carbamatos em 10 min/20-40mg EV
Metemoglobineminas,sulfona Azul-de-metileno,vit. C 1-2mg/kg/dose EV/ 1-
s 2mg/dia
ferro Deferoxamine 75-200mg/kg/dia EV ou IM
metanol Etanol 50g VO ou EV
chumbo EDTA-cálcico 30-50 mg/kg/dia EV ou IM
12/12h-5d
heparina protamina
dicumarínicos Vit K 1 1,5-10mg VO 6/6h ou 1-5 mg
IM
*opiáceos naloxone 0,1 mg Ev (<5a),2mg >5a
Diazepínicos Flumazenil 0,1-0,3 mg EV em 15 min-
0,1mg 1 em 1 min
*CO O2 a 100%
*cianeto Hipossulfito de 1,5ml/kg sol.25% EV
sódio,nitrito,hidroxicobalamin (máx.50ml)/inalação de
a nitrito de amila 30 min-nitrito
Na o,3ml/kg EV/0,4mg/kg EV
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4° Passo:Tratamento sintomático
Controle de
convulsões,arritmias,ansiedade,agitação,dist.hidreletróliticos
e ácido-básicos,entre outros.
Convulsões:diazepan ou difenilhidantoína
Crise alérgica:prometazina,adrenalina em casos graves
Dor:
leve-moderadaacetoaminofen,aas,dipirona
intensacodeína
morfina-0,2mg/kg
Gluco.Ca-cólica saturnina
gel de cálcio, local, na lesão por ac.fluorídrico
Hipertermia- medidas físicas geralmente mais eficazes, febre
não envolve liberação de prostaglandinas
Reações extrapiramidais:difenidramina (1-2mg Kg IM ou EV
lento), biperideno (0,04 mg/Kg até 2mg, via parenteral)
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SÍND. TÓXICA OU
INGESTÃO DE SUBSTÂNCIA CONHECIDA?
 
NÃO SIM
 
ABORDAGEM EXISTE UM ANTÍDOTO?
GERAL  
NÃO SIM
 
ABORDAGEM GERAL ABORDAGEM
GERAL E
 ANTÍDOTOS
OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS
Central de Toxicologia do DF

0800- 6446774

Central de Toxicologia da USP

0800- 148110
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bevilacqua, César Corrêa et al.Emergências Pediátricas

(Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira)
UFRJ.Ed.Atheneu,2000.
Diniz,Edna Maria de Albuquerque et al.,Manual do residente
em Pediatria- Departamento de Pediatria,Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo.Ed.Atheneu 2ª
edição,2004.
Reis,Amélia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria
Clínica. Ed.Atheneu, 1998.
Schvarstsman,Samuel. Pronto –Socorro de Pediatria.
Ed.Sarvier, 2ª edição, 1999.
http/www.medstudents.com.br.In:casos clínicos-Emergência