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Prof. Dr. Lucio A.

Castagno
Otorrinolaringologia
luciocastagno@hotmail.com
Sinusite x Rinite
Diagnóstico diferencial

Sinusite Rinite
Congestão nasal Congestão nasal
Rinorréia purulenta Coriza
Gotejamento pós-nasal Prurido nasal
Cefaléia Conjuntivite alérgica
Facialgia Prega nasal
Hiposmia / Anosmia
(Sintomas sasonais?)
Tosse, febre
RINOSCOPIA
• Introduza o espéculo gentilmente
no vestíbulo nasal

•Observe a região do assoalho


da fossa nasal, parede lateral
(com corneto inferior) e
parede septal
•A seguir observe o andar
superior da fossa nasal
(corneto médio)

•Coloração da mucosa; rinorréia;


sangramento; lesões
Rinites:
Rinite alérgica 43%
Rinite não-alérgica 23%
Mista 34%
100%

National Allergy Advisory Council meeting, The broad spectrum of rhinitis: etiology,
diagnosis, and advances in treatment. St. Thomas, US Virgin Islands; 1999.
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Tipos de rinites
 Rinite alérgica
 Sazonal
 Perene

 Rinite não-alérgica
 Idiopática ou vasomotora
 Infecciosa
 Rinite medicamentosa
 Hormonal (Gravídica)

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Rinites: Limitações funcionais
 Fadiga

 Perda da concentração

 Distúrbio do sono

 Halitose

 Limitações na escola ou trabalho

 Espirros e fungar constante

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Allergic x Non-Allergic Rhinitis
 Early onset of symptoms  Later onset of symptoms
(70% < age 20) (70% > age of 20)
 Family history of allergy
 No family history of allergy
 Seasonal symptoms
 Symptoms with animal exposure  Tobacco smoke and chemicals
 Symptoms worse outdoors primary excitants
 Symptoms better in air  Weather changes provoke
conditioning symptoms
 Tobacco and chemicals are not
 No seasonal aspect to symptoms
primary excitants
 No symptoms with exposure to dust

 No symptoms with exposure to


animals
Rinite Alérgica

É enfermidade sintomática (coriza,


espirros, congestão e prurido nasal)
induzida por exposição a alergeno e
reação inflamatória mediada por IgE na
mucosa nasal.

ARIA Report 2001


Rinite Alérgica
 Genética-hereditária
 1 genitor com RA -> 50% probabilidade
 2 genitores com RA -> 70% probabilidade
 Surge na infância ou adolescência, tendendo a
decrescer com a idade (pode contudo surgir em
qualquer idade)
 Prevalências iguais para ambos sexos.
Rinite alérgica: Alergenos
The Allergic Reaction
Rinite alérgica
Causas dos sintomas
 Irritação das terminações nervosas: Prurido e
espirros

 Aumento da mucosecreção: Rinorréia

 Vasodilatação: Congestão nasal

 Permeabilidade vascular: Edema


Rinite alérgica: Anamnese
 Crianças > 3 anos
 Coriza (rinorréia hialina)
 Prurido naso-ocular
 Espirros
 Congestão nasal
 Gotejamento pós-nasal
 Sazonal ou perene
 Co-morbidades
Rinite Alérgica: Diagnóstico
 Anamnese

 Exame nasal
 Testes de laboratório
- Alergoteste cutâneo (Skin Prick Test)
- IgE sérica
- IgE sérica alergeno-específica
- Citograma nasal (eosinófilos >5%)
Rinite alérgica: Exame

• Mucosa nasal pálida-edemaciada

• Prega nasal – salute nasal

• Respiração oral

• Conjuntivite alérgica
Mucosa nasal pálida
Salute nasal

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Rinite Alérgica: Tratamento
 Controle de ambiente (evitar alergenos)
 Corticóides nasal spray
 Antihistaminicos nasal spray
 Antihistamínicos (sedantes e não-sedantes)
 Descongestionantes
 Vasoconstritores nasais (2-3 dias apenas)
 Oral (limitado por efeitos colaterais)

 Irrigação nasal: Soro fisiológico 0,9% e 3%


 Estabilizadores de mastócitos
 Imunoterapia
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Anti-Histamínicos
 Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H1
 Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza;
ineficaz na obstrução nasal
 1ª geração: (sedantes)
- chlorpheniramine
- diphenylhydramine
 2ª geração: (não-sedantes)
- cetirizina
- azelastine
- fexofenadine
- loratadine
Corticóides nasal spray
 Potente ação tópica
 Ausência de efeitos colaterais sistêmicos (pequena
absorção)
 Administração de pequenas doses diretamente na
mucosa nasal
 Possibilidade de epistaxe (uso continuado)
Corticóides nasal spray
Biodisponibilidade sistêmica
25
• Mometasone (Nasonex®)
20
• Fluticasone (Flixonase®)
15
• Budesonide (Busonide®)
% Bioavail
10
• Beclometasona(Beclosol®)
5

0
Mometa Flutic Budes Beclo Flunisol
Farmacoterapia na Rinite Alérgica
Droga Espirros Prurido Coriza Obstrução
nasal

Antihistamínicos +++++ ++++ +++ 0

Anticolinérgicos 0 0 +++++ 0
Corticóides +++++ +++++ +++ +++

Descongestionantes 0 0 + +++++

Estabilizadores de +++++ +++ + 0


mastócitos
Rinite alérgica: tratamento
 Crise
 Budesonida nasal 32 mcg 4-6s (Busonid nasal spray)
 Cetirizina 10 mg qN 18 dias (Zetalerg)

 Manutenção
 Cromoglicato dissódico bid 2 m (Rilan nasal 4%)

SUGESTÃO
Rinite Alérgica: Imunoterapia
• Insucesso na farmacoterapia
• Alergeno(s) identificados
• Eleva anticorpos IgG “bloqueadores”
• Aplicação subcutânea ou inalatória (1-2 anos);
insucesso em até 30% dos casos

• Crianças > 7 anos


Management of Allergic Rhinitis
Allergen Avoidance

Intermittent Symptoms Persistent Symptoms

Mild Moderate-severe Mild Moderate-severe


Oral H1 blocker Oral H1 blocker Intranasal CS
Oral H1 blocker and/or LTRA
Intranasal H1blocker and/or LTRA If nose very blocked
and/or decongestant Intranasal H1 blocker and/or add oral CS or decongestant
Intranasal H1 decongestant
No Improvement : blocker and/or or LTRA
switch or add decongestant Intranasal CS
LTRA Intranasal CS Review patient
after 2-4 weeks
Improved Not improved
No improvement
step up Step-down and Review diagnosis,
Improved: continue for continue
1 month compliance, or
treatment for other causes
If intranasal CS > 3 month
reduced by1/2

Itch/sneeze/rhinorrhea Rhinorrhea: Blockage: add LTRA or decongestant or


add H1 blocker add ipratropium oral CS (short term) or increase INCS
Tão importante como rinite alérgica
Presente em 57% dos pacientes com rinite
Tipos de Rinites
 Rinite alérgica
 Sazonal
 Perene

 Rinite não-alérgica
 Idiopática ou vasomotora
 Infecciosa
 Rinite medicamentosa
 Hormonal (Gravídica)

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Rinite Vasomotora
 Sintomas perenes ou episódicos (não-sazonais)

 Coriza e congestão nasal crônica, sem prurido

 Excitantes não-alérgicos: vírus, fumo, produtos


químicos, alterações climáticas
 Exames laboratoriais:
 Citograma nasal <5% de eosinófilos

 Ausência de elevação IgE sérica

 Testes cutâneos negativos

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Rinite Infecciosa

 Obstrução nasal com rinorréia catarral ou purulenta

 Rinoscopia com mucosa nasal hiperemiada

 Citograma nasal com predomínio de neutrófilos (e não


eosinófilos) sugere infecção bacteriana

Epitélio cilíndrico ciliado

Paralisia de movimentos ciliares


com estase de secreções e
colonização de bactérias

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Rinite Vasomotora: Tratamento

 Astelazina nasal spray


 Corticóide nasal spray
 Irrigação nasal: soro fisiológico 0,9% e 3%
 Evitar desencadeantes
 Antihistamínicos?

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Rinite Medicamentosa

 Congestão rebote por uso crônico de vasoconstritor


nasal tópico: oximetazolina, fenilefrina, cocaina
 Mucosa eritematosa, congestão, sangramentos

 Tratamento:
 1) Suspender causa

 2) Corticóide nasal + antihistamínico e descongestionante


oral
 3) Cirurgia sobre os cornetos nasais
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Causas hormonais de rinite
 Gravidez (após o 2º mês; elevação da progesterona
com vasodilatação mucosa)

 Puberdade

 Hipotireoidismo

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Rinite gravídica: Tratamento

 Cautela com medicação

 Soro fisiológico 0,9% ou 3%; inalações

 Evitar desencadeantes

 Terapêutica tópica preferencialmente

 Pseudoefedrina oral (avaliar HAS)

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Polipose nasal
 Polipose múltipla (maxilo-etmoidal)

 Pólipo isolado de Killian (maxilar)

 Processo inflamatório

 1/3 associado com asma; tríade asma + AAS + polipose

 Recorrência

43
Polipose nasal: Tratamento

 Corticóides intranasails

 Corticóide sistêmico

 Evitar AAS e AINEs

 Polipectomia e etmoidectomia

 Cirurgia endoscópica de seios


paranasais

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