CRISE EPILÉPTICA

E ESTADO DE MAL
EPILÉPTICO
 ACEP: diretrizes clínicas 2014
• Publicadas em em 2004 e revisadas em 2014.
• Foco no paciente que retorna ao seu estado basal após uma
convulsão no pronto atendimento.
• Responde às seguintes perguntas clínicas:
– Exames laboratoriais indicados.
– Indicações de TC.
– Indicações de internação.
– Indicações de anticonvulsivantes à alta.
– Dose de ataque de Fenitoína em já usuários.
– Via de administração de anticonvulsivantes.
– Próxima droga se falha após BZD e Fenitoína.
 Epidemiologia
• 2 a 5% da população terá pelo menos um episódio
de crise convulsiva não febril ao longo da vida.
– Hauser, Epilepsia, 1976
 Conceitos
• Crise epiléptica sintomática aguda:
– Ocorre durante ou até 7 dias após um insulto agudo
ao SNC
– Ocorre devido a uma alteração tóxico-metabólica
• Crise epiléptica sintomática remota:
– Ocorre mais de 7 dias após um insulto ao SNC
• Crise epiléptica não provocada:
– Ocorre na ausência de fatores desencadeantes
agudos.
• Epilepsia:
– Predisposição persistente a crises epilépticas
 Conceitos
• Status Epilepticus (2004):
– Não havia definição aceita universalmente.
– Definição tradicional:
• Crise convulsiva contínua com > 30 minutos de
duração.
ou
• Crises convulsivas recorrentes sem retorno
completo do nível de consciência entre as
crises.
 Conceitos
• Status Epilepticus (2014):
– Mais de 5 minutos de:
• Crise convulsiva contínua (clínica ou ao EEG).
• Crise convulsiva recorrente sem recuperação
completa da consciência entre as crises.
• 3 categorias amplas de status epilepticus:
– Status epilepticus convulsivo.
– Status epilepticus não convulsivo.
– Status epilepticus refratário.
 Razão da mudança conceitual
• A maioria das crises convulsivas clínicas ou ao EEG
tem duração < 5 min.
• Crises convulsivas com duração > 5 min não cessam
espontaneamente em sua maioria.
• Lesão neuronal permanente e farmacorresistência
ocorrem com menos de 30 min de atividade
convulsiva (dados de estudos em animais).
• “Status iminente” ou “status ultra precoce” para
qualquer convulsão com duração próxima a 5 min.
EMERGÊNCIA neurológica - mortalidade de 15 a
20% nos adultos e até 50% se tônico-clônica sem
tratamento
 Lesões agudas do SNC: meningites, encefalites, acidentes
vasculares cerebrais e hipóxia cerebral.

 Suspensão de drogas antiepilépticas.

 Alterações metabólicas: insuficiência renal, coma hiperosmolar,

distúrbios hidreletrolíticos, hipoglicemia grave.

 Processos expansivos, abscessos, hematomas, tumores e

cisticercos.

 Abstinência alcoólica, intoxicação (BHC, DDT, teofilina).

• SBV / SAVC
• MOV
• Oxigênio (SatO2 ≥ 94%)
• Glicemia capilar → 50 mL de solução de glicose a 50% se
hipoglicemia
• Administrar 100 mg de tiamina EV / IM se existirem sinais
de alcoolismo ou de desnutrição.
• Tratar agressivamente hipotensão → PAM ≥ 70 mmHg
• Controle rigoroso da hipertermia
• Identificar e intervir no fator etiológico
• Prevenção de IRA se rabdomiólise
 Manejo no PA
• Controle farmacológico rápido na emergência:
– É crucial cessar a crise (BZD).

– O tempo para o término da crise tem importância

– A falha em abolir rapidamente a crise pode determinar

evolução para status epilepticus
 Cenários
Em pós-ictal
• NÃO faça medicação; suporte; busque a causa

Assintomático, após crise

• NÃO faça medicação; suporte; busque a causa

Crise com duração < 5 minutos

• Diazepam 10mg (1amp) – EV, lento; até duas vezes
• Midazolam 10mg – IM; não repetir
• Diazepam: 0.15 mg/kg IV (até 10 mg) IV em 2 a 3 minutos, até 3 doses.

• Lorazepam: 0,1mg/Kg (máx. 4mg; 2mg/min) IV; repetir até 9mg.

Ação de 6h / maior controle de crises / menor depressão
respiratória.

• Midazolam: 0,2mg/Kg IV ou IM (até 10 mg).

 História prévia de epilepsia
• Crise de mesmo padrão
• Exame físico e neurológico normais
• Avaliar aderência ao tratamento
• Aprofundar propedêutica se dúvida;
• Cuidado: trauma secundário a crise;
 Primeira crise da vida
• Sintomática aguda?
• Sintomática remota?
• Não provocada?
 Exames laboratoriais
• Quais exames são indicados para os pacientes com crise
epiléptica nova e que já retornaram ao seu estado basal?

Exame Pacientes
Glicose Todos
Sódio Todos
Beta-HCG Mulheres em idade
reprodutiva
Punção lombar* Imunossuprimidos

* Após excluir elevação da pressão intracraniana.

 Devo pedir TCC?
• Sempre realizar se primeiro episódio de crise epiléptica.
– Bom senso deve prevalecer.
• Vários neurologistas não emergencistas consideram solicitar
RNM antes da alta hospitalar se primeiro episódio de crise.
– Até 15% das crises com TCC normal terão lesões suspeitas
na RNM de encéfalo.
• Paralisia de Todd x Ataque isquêmico transitório (AIT):
• Até 15% dos AIT apresentam-se com crise convulsiva.
• RNM com difusão é acurada e rápida.
 RNM
• Visa identificar fonte oculta das
descargas neuronais.
• Possíveis alvos:
– Tumores malignos (primários ou
metastáticos).
– Patologia vascular ou estrutural
(MAV, meningioma).
• Sequências:
– RNM crânio com e sem gadolínio
e angiorresonância crânio.
 Quem internar?
• Quem deve ser internado após retorno ao estado de
base?
– Não há recomendação bem estabelecia
– Perguntas chave: probabilidade de recorrência e
morbidade e mortalidade associada.
– Aceitável alta hospitalar somente se exame
neurológico, séricos básicos e TCC normal.
– Avaliar com cuidado...
 Iniciar DAE no PA?
• Primeira crise da vida:
– Drogas antiepilépticas reduzem o risco de uma segunda
crise
– Não alteram os desfechos a longo prazo

• EEG anormal
• Crise durante o sono
• Imagem: lesão do SNC presumivelmente epileptogênica

• Risco ocupacional?
 Iniciar DAE no PA?

Recomendação
Primeira crise provocada Não iniciar DAE
Primeira crise não Não iniciar DAE
provocada, ausência de
lesão ou doença cerebral

Primeira crise não Pode iniciar ou adiar, em

provocada com história conjunto com equipe
remota de lesão ou
doença cerebral
 Status epiléptico
Abortar a crise com BZD +

• Fenitoína: 15 a 20mg/kg IV diluído em solução salina (máx. 50

mg/minuto). Hipotensão / arritmias.
• Dose suplementar de 7 a 10 mg/Kg.
 Alternativas:
• Valproato de sódio: 20-40 mg/kg IV; depois 3-6mg/kg/min
• Fenobarbital: 20 mg/Kg (infundir a < 100mg/min)
• Fosfenitoína (Pró-Epanutim): mesma dose, mais segura / IV / IM
• Levetiracetam (Keppra): 20mg/Kg em 15min

Monitorar ECG, frequência cardíaca, oximetria e considerar IOT.

Midazolam: ataque 0,2 mg/kg e dose de manutenção de 0,05 a 2,0
mg/kg/h.

Tiopental: ataque 2 a 7 mg/Kg (máx. 50mg/min); manutenção 0,5 a 5

mg/Kg/h

Propofol: ataque 1 a 2 mg/Kg; manutenção de 30 a 200μg/Kg/min

IOT e EEG contínuo

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