Internato em Ginecologia e

Obstetrícia.
Hospital Maternidade Infantil Edmunda Aires
Cavalcante - Tia Dedé

DST
Claudenir katzwinkel

Preceptor: Dr Florindo Coelho

 DST na Ginecologia e Obstetrícia
• DST – Doenças infecciosas mais prevalentes.
• Consultório de GO, como também PSFs.
• MS recomenda em uma única consulta; Diagnóstico,
Terapêutica, aconselhamento.
• Muitas vezes desnecessário o diagnóstico etiológico.
(Abordagem sindrômica).
 Sífilis
• Infecção sistêmica crônica, transmissível na maioria
das vezes sexualmente, evoluindo para doença ativa
(período de incubação 10 a 90 dias, média 21), com
períodos de latência.
 Contágio
• Transmissão sexual
– Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS nos lábios,
cavidade oral, seios, genitália...
– Paciente com infecção ativa inocula T. pallidum em uma
área do corpo que é beijada;
• Sífilis congênita:
– Contágio ocorre mais freqüentemente intra-útero, apesar
de ser possível a aquisição da infecção durante o parto
(canal do parto);
• Transfusão (sangue ou hemoderivados): Rara
• Acidental
– Inoculação direta por picada de agulha ou durante
manuseio de material infectado (Sífilis dos dedos é
mais comum entre os profissionais da saúde)
 Sífilis
• Agente etiológico: Treponema Palidum

• Patogenia:
• A penetração do treponema é realizada por pequenas abrasões
decorrentes da relação sexual.
• O treponema atinge o sistema linfático regional e, por
disseminação hematogênica, outras partes do corpo.
• A resposta da defesa local resulta em erosão e exulceração no
ponto de inoculação.

Classificado como: Primária, secundária e terciária

 Estágios clínicos
ESTÁGIOS CLÍNICOS T MÉDIO DE DURAÇÃO VARIAÇÃO

Fase de INCUBAÇÃO 3 semanas 3 a 90 dias

 

Fase PRIMÁRIA 3 semanas 2 a 8 semanas

- Cancro no local da
inoculação

Fase SECUNDÁRIA ou Aparece em média 06 2 a 12 semanas após contato

disseminada: semanas após o CONTATO
-          doença generalizada;
-          manifestações Maioria dos pacientes
parenquimatosas, controla a infecção e
constitucionais e não progride para
mucocutâneas; doença tardia
Cancro Duro

Fase Primária

Ulceracão de fundo limpo,

única de bordas endurecidas
e elevadas e indolor!
Pode ter linfadenopatia
 FASE PRIMÁRIA
• O cancro duro não se desenvolve em
todos os casos ou pode ser tão discreto
que não chega a ser percebido;
• Podem ocorrer lesões múltiplas,
especialmente em HIV(+);
• Desaparecem espontaneamente dentro
de 2 a 8 semanas, mas podem persistir
por períodos mais longos, especialmente
em imunossuprimidos;
Cancro Duro
 FASE SECUNDÁRIA
• Inicia-se após seis meses
• Erupção cutânea não pruriginosa, máculo-papular,
acometendo tronco, palmas das mãos e plantas
dos pés
• Linfadenopatia generalizada, indolor
• Lesões de mucosa “em placa”
• Despapilamento da lingua, alopecia aresta
• Febre, adinamia, astenia
 Manifestacoes secundarias cutaneas-
mucosas.

Roseolas sifiliticas
(duram de 3 a 12
sem)
 FASE LATENTE
• Após o quadro secundário desaparecer, tem início
uma fase de latência em que o diagnóstico somente
pode ser feito através de uma resposta positiva a
testes sorológicos para sífilis;

• Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer

até quatro anos após o contato.

• 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no

primeiro ano após o contato e são uma conseqüência
de uma disfunção da imunidade celular (ex: durante
o último trimestre da gravidez);
 Fase Terciária
• Ocorre em 1/3 dos pacientes que não
receberam tratamento.
• Lesões gumatosas de pele, ossos e tecido
celular subcutâneo – Goma Sifilítica

•Lesões cardiovasculares
Aneurisma de aorta
Insuficiência aórtica
•Neurossífilis
 Manifestações clínicas
SÍFILIS CONGÊNITA

• Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com

sífilis primária, secundária ou latente precoce
• Pode ser assintomática em 2/3 dos casos
• Baixo peso ao nascer, rinite, hepatoesplenomegalia,
rash cutâneo, anemia, lesões ósseas
• Natimorto
• Pode apresentar manifestações de sífilis precoce nos
primeiros dois anos de vida ou mais tarde
 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
• Lesões ósseas de sífilis
congênita: necrose de
epífises.
 SÍFILIS CONGÊNITA
• Lesões perianais de
sífilis congênita.
 Sífilis na gestação
•Toda gestante deve ser investigada para Sífilis durante o pré-
natal
•Nenhuma criança deve deixar o hospital sem que tenha sido
determinado o status sorológico da mãe

•Gestante soro reagente é considerada infectada, a menos

que tenha uma história de tratamento adequado claramente
documentada, com redução dos títulos sorológicos
 Diagnóstico diferencial

Cancróide H. genital Linfogranuloma G. Inguinal

Fontes: http://euclid.dne.wvfibernet.nete http://atlasdermatologico.com.br

 Diagnóstico

Associa –se a história clinica os exames laboratoriais.

•Exames diretos: Imunofluorescência (IFI)

•Exames Indiretos (Sorologia):

VDRL – Screenig – Barato, fácil acesso, acompanhamento
(3/3 meses), alta sensibilidade.
FTA – Abs, Diagnóstico, > especificidade

*Sempre fazer VDRL no liquor, na fase terciária.

 Tratamento
• Sífilis primária, secundária e latente com
menos de 1 ano de duração
– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM
– Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias
– Gestantes com alergia à penicilina: Eritromicina 40
mg/Kg/dia por 14 dias
 Tratamento
• Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:
– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por
semana por 3 semanas seguidas.
– Eritromicina por 28 dias
• Neurossífilis:
– Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h (16-
24 milhões por dia) por 10-14 dias
Cranco mole ou crancoide
Haemophilus Dudrei. Evolução 2 a 5
dias

Lesão ulcerosa, profunda, dolorosa,

bordas irregulares
Fundo sujo
Auto inoculáveis (lesão em espelho)
Pode estar associado a
linfadenomegalia que podem
fistulizar.
 Diagnóstico
• Gram do raspado da borda da lesão
(cocobacilo gran negativo)
• Cultura e PCR são mais senssíveis porém são
caras
• Diagnóstico sindrômico.
 Tratamento cancro mole
Tratamento

Ceftriaxona 250mg IM dose única

Ciprofloxacino 500mg VO 2xdia 3 dias Acompanhamento

Eritrominina 500mg VO 8/8h 7 dias
Aconselhamento
Azitromicina 1g VO dose unica
 GONORRÉIA
• AGENTE ETIOLÓGICO
– Neisseria gonorrhoeae

• PERÍODO DE INCUBAÇÃO
– 2 a 7 dias

• > 50% homens e mulheres podem ter infecção assintomática (mais

comum em certos sítios, como reto e faringe) / Contatos / Portadores
crônicos

• Transmissão sexual e vertical

• O risco de contágio é maior na mulher que no homem.

 Diagnóstico
• História Clínica
– Fatores comportamentais:
• Contato com paciente infectado, sintomático ou não
• Trabalhadores do sexo
• Jovem < 25 anos de idade, sexualmente ativo, com
múltiplos parceiros
• Meninos e meninas de rua
• Homens que fazem sexo com homens (HSH) sem
proteção
 Sinais e sintomas
– HOMENS
• corrimento uretral – MULHERES
• disúria
•
• corrimento vaginal
prurido uretral
• dor no epidídimo • disúria
• dor e secreção retal (se • sangramento vaginal
proctite) anormal
• dor no baixo ventre
RECÉM-NASCIDO • dispareunia
conjuntivite • dor e secreção retal (se
Sepsis
proctite)
* Nitrato de Prata
 Diagnóstico Laboratorial
•Gram com diplococo gram-negativo intracelular (mais
senssivel masc)
•Para mulher e mais senssivel cultura em Thayer Martin
modificado (da endocervice)
 INFECÇÕES PERINATAIS
• Conjuntivite neonatal
por infecção
gonocóccica.
Conjuntivite gonocócica: Secreção conjuntival purulenta: tanto a clamídia quanto o gonococo
podem causar oftalmias; em adultos geralmente por auto-inoculação e em recém-nascidos por
contaminação na passagem pelo canal do parto infectado. A aplicação do colírio de nitrato de
prata (técnica de Credè) é obrigatória em todas as maternidades.
 Gonorréia / tratamento

Tratamento

Ceftriaxona 250mg IM dose única

Ofloxacina 400mg VO dose única

Ciprofloxacina 500mg VO dose única

Cefixima 400mg VO dose única

Tianfenicol 2,5g VO dose única

 Complicações e Seqüelas
• HOMENS
MULHERES
– Epidídimo-orquite
DIP
– Sd
Infertilidade
de Reiter
– Gravidez ectópica
Infertilidade (raro)
– Dor pélvica crônica
– Sd de Reiter
– Durante o ciclo gravídico puerperal pode levar a
abortamento, corioamnionite, RUPREMA, parto
prematuro e CIUR.
 Manejo de casos
• Tratamento imediato supervisionado
• Imunização contra Hepatite B
• Tratar para gonorréia e clamídia
• Orientar:
– Adesão ao tratamento
– Abstinência sexual durante o tratamento / se dose única até 7
dias após o tratamento (de ambos os parceiros)
– Preservativo
– Parceiros
– Retorno
– Outras DST (Oferecer sorologia para HIV e Sífilis)
 Herpes Simples
HSV-1 e HSV-2:
PATOGENIA E PATOLOGIAS

PORTA DE ENTRADA
mucosas, órgãos genitais e escoriações da pele

REPLICAÇÃO LOCAL
propagação

Disseminação hematogênica ou neurogênica

INFECÇÃO PRIMÁRIA
 INFECÇÃO PRIMÁRIA
IP pode tb. ser
assintomática!

Manifestações Clínicas (alguns exemplos)

Gengivoestomatite herpética

Ceratoconjutivite herpética

Meningoencefalite herpética

Herpes neonatal

Recuperação da infecção primária

O vírus entra em estado de latência,

podendo ser reativado Infecção secundária
Mecanismo de Latência dos HSV- 1 e HSV-2

•• Após
Após aa infecção
infecção nas
nas células
células
(mucosa
(mucosa ou ou epiderme
epiderme ––
primoinfecção),
primoinfecção), os os vírus
vírus
penetram
penetram pelas
pelas terminações
terminações
nervosas 
nervosas axônio 
 axônio  gânglio
gânglio
sensorial
sensorial
 HSV-1:
HSV-1: latência
latência nos
nos gânglios
gânglios
do
do nervo
nervo trigêmio
trigêmio

 HSV-2:
HSV-2: latência
latência nos
nos gânglios
gânglios
sacrais
sacrais próximo
próximo aa coluna
coluna
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1. Doença orofaríngea ou gengivoestomatite

herpética

• A doença sintomática ocorre mais freqüentemente em

crianças (1-5 anos) e afeta a mucosa bucal e gengival
• A doença clínica tem duração de 2-3 sem. - HSV-1
• Sintomas: febre, faringite, lesões vesiculares e ulcerativas,
edema, gengivoestomatite, linfadenopatia submandibular,
anorexia, mal-estar, etc.
• A doença recorrente localiza-se na borda dos lábios, com
dor no início e desaparece em ± 4-5 dias, com recidivas.
HERPES ORO-FARÍNGEO
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

2. Ceratoconjuntivite

• A infecção inicial por HSV-1 pode ocorrer nos

olhos, produzindo ceratoconjuntivite grave.
• Lesões oculares recorrentes são comuns
(ulcera de córnea e vesículas nas pálpebras)
podem levar a cegueira. Nunca usar
corticóide.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3. Herpes Genital (HG)

• Habitualmente causada por HSV-2 (85%), mas também por

HSV-1
• Infecções genitais primárias podem ser graves e durar cerca de
3 semanas
• Lesões vesículo-ulcerativas do pênis ou colo uterino, vulva,
vagina e períneo
• HG pode estar associado à febre, mal-estar, disúria e
linfadenopatia inguinal
HERPES GENITAL
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
4. Infecções Cutâneas

• A pele intacta é resistente aos HSV

• Contaminação ocorre via escoriações
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

5. Herpes Neonatal
• A infecção por HSV pode ser adquirida in utero, durante o
parto normal ou após o nascimento
+ comum (75%)
• 1 em 5.000 partos por ano
• Recém-nascidos: baixa imunidade - doença grave
• Taxa de mortalidade da doença não tratada - 50%
• Lesões: olhos, pele e boca; encefalite; e doença
disseminada em múltiplos órgãos.
HERPES NEONATAL
Diagnóstico:
Manifestações clínicas do HSV-1 e HSV-2 são muito características.

Usualmente, confirmação laboratorial

não é requerida!
 Tratamento
Aciclovir....
 HPV - Introdução
• Lesões benignas (condiloma) ou malignas (câncer
de colo de útero, vulva, vagina, anal e pênis)

• Divididos em alto risco (Integrado ao DNA cél.

Epiteliais) e baixo risco(extra celular) para
neoplasia

• Definido como “necessary cause” para Câncer de

colo de útero – Ausência de doença na ausência
de infecção
 Epidemiologia HPV
• Taxa influenciada pelo desenvolvimento do
país (15,5% contra 10%)

• Subtipos mais encontrados foram 16, 18 e 31

• Mais de 1/3 das infecções causada por 16, 18

ou ambos
 Fatores de Risco
• Relacionados com o comportamento sexual
do indivíduo:
– Sexarca precoce
– Grande número de parceiros sexuais
– Contato sexual com indivíduos de alto risco
– Imunossupressão (HIV, Transplantes)
• Circuncisão e uso sistemático de condons
pode reduzir o risco de transmissão
 Manifestações Clínicas
• Expressão clínica mais comum são os
condilomas anogenitais, 90% deles causados
pelos subtipos 6 e 11

• Lesões neoplásicas são causadas pp pelos

subtipos 16, 18, 45 e 31 (80% do CA de colo de
útero)
 Manifestações Clínicas
• Apesar da alta freqüência, 90% das pacientes
jovens apresentam resolução espontânea da
lesão.

• Resolução da infecção parece oferecer certo

grau de proteção contra o mesmo subtipo e
também cruzada.
 Manifestações Clínicas
• Infecção persistente é o fator de risco mais
importante para câncer anogenital

• Resposta imune irá definir se o vírus será

eliminado ou tornar-se portadora crônica

• Evolução para lesão invasora é lenta (15 anos)

 Manifestações Clínicas
• Lesões pré-malignas (NIC) são detectadas por
métodos de screening eficazes (exame de
Papanicolaou)

• Nos EUA, após a introdução do método, houve

queda de 75% nas taxas de Câncer cervical
 Tratamento do condiloma

Tratamento com metodos destrutivos

Eletrocauterio, criocirurgia ou a laser

Acido tricloroacetico a 90%

Podofilina de 10 a 25%

Drogas antivirais coadjuvantes

5-fluoracil

Interferon

imiquimod
 Progressão para neoplasia
• Persistência de infecção

• Subtipo viral

• Carga Viral (provável)

• HIV, principalmente na fase de

imunossupressão
 Progressão para neoplasia
• Uso prolongado de ACO** (maior liberdade)

• Alta paridade

• Tabagismo

• Idade avançada

• Infecção por múltiplos subtipos

 Progressão para neoplasia
• Possíveis determinantes:
– Dieta pobre em frutas e vegetais

– Co-infecção com outras DSTs (Chlamydia, Herpes)

 Vacina
• Partículas semelhantes ao esqueleto viral
vazio
• Bivalentes (16 e 18) – GlaxoSmithKline ®
• Tetravalentes (6,11,16 e 18) – Merck ®
• Proteção ocorre pela indução de anticorpos
neutralizadores

• Visão do MS** (CA de colo X papanicolau)