Abordagem Paciente Trauma

Abordagem
Abordagemao
aoPaciente Politraumatizado
Paciente Politraumatizado

Avaliação inicial

Medidas auxiliares

Cuidados definitivos
DR. LÚCIO COUTO

UFBA
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Trauma como Doença:
 Principal causa de morte em < 40 anos
 2ª causa de morte na população geral
 150.000 mortes/ano
 3 desabilitados / morte
 R$ 9 bilhões/ano (1/3 orçamento da saúde)
 Brasil é o recordista mundial em mortes por arma de fogo (1 cada 12min)
 3% população mundial = 13% dos homicídios
 Álcool → 60% acid. Automobilísticos e 70% das mortes violentas

 Objetivos:
 Acesso rápido e acurado ( “hora de ouro” )
 Ressuscitar e estabilizar por prioridade
 Determinar as necessidades e capacidades
 Viabilizar transferência para unidade primária
 Garantir o melhor atendimento

 Necessidade:
 1976  Nebraska (EUA)
 Trauma 1a causa de morte nas primeiras
4 décadas:
 130.000/ano Brasil
 3 pacientes desabilitados / morte
 Linguagem comum
 Redução da mortalidade
Distribuição trimodal das mortes:
20
15
10 1o PICO
2o PICO
5 3o PICO
0
Segundos
semanas
Minutos a
a minutos
Dias a
horas
 1o Pico:
 Segundos a minutos
 Causas:
 Lacerações do cérebro, tronco cerebral e medula alta
 Lesões cardíacas
 Lesões de aorta e grandes vasos
 Elevado obituário
 Transporte rápido  mortalidade
 Prevenção
 2o Pico:
 Minutos a horas
 Causas:
 Hematoma subdural e epidural
 Hemopneumotórax
 Ruptura de baço / fígado
 Fraturas pélvicas
 Lesões múltiplas com perda sanguínea
 “Hora de ouro”
 3o Pico:
 Dias a semanas
 Causas:
 Sepse
 DMOS
 Mortalidade dependente do atendimento inicial

 Conceito do ATLS:
 ABCDE
 Tratar primeiro a lesão com maior risco de vida
 Diagnóstico definitivo não é tão importante
 Tempo é essencial
 Não causar danos:
 Hipotermia
 Lesão de coluna cervical
 Cronologia previsível da morte:
 A  Via aérea com proteção de coluna cervical
 B  Respiração
 C  Circulação com controle hemorragia externa
 D  Incapacidade, estado neurológico
 E  Exposição e prevenção da hipotermia

 Avaliação inicial:
 Preparação pré- e intra-hospitalar
 Triagem
 Exame primário (ABCDEs)
 Reanimação
 Medidas auxiliares
 Exame secundário e história
 Medidas auxiliares
 Reavaliação e monitorização contínuas

Cuidados definitivos
 Fase pré-hospitalar:
 Manter vias aéreas
 Imobilizar o paciente
 Controle de sangramentos externos
 Tratar o choque
 Transporte imediato a centro adequado
 Dados do evento:
 Hora, Mecanismo e história
Fase pré-hospitalar:
Imobilização em bloco
 Critérios de referência para centro de trauma:
 Mecanismo do trauma:
 Ejeção  Tempo liberação > 20 min.

 Morte de passageiro acidente  Queda > 6 metros
 Atropelamento pedestre  Capotamento
 Acid. automobilístico:  Impacto pedestre > 8 Km/h
 > 64 Km/h  Queda moto > 32 Km/h ou separação
 Deformidade > 50cm motorista/moto
 Intrusão compartimento > 30cm
 Fase intra-hospitalar:
 Equipamentos de acesso a via aérea
 Soluções aquecidas
 Equipamentos de monitorização
 Laboratório / radiologia
 Medidas universais de proteção:
 Luvas, máscara, proteção de olhos, avental
impermeável e perneiras
 Triagem:
 Acidente com Múltiplas vítimas:
 Demanda não suplanta capacidade:

 Priorizar doentes com risco de vida e múltiplas
lesões
 Demanda suplanta capacidade:

 Priorizar doentes com maior possibilidade de
sobreviver.
 Exame primário:
 Identificar e tratar concomitantemente lesões com risco de vida.
 ABCDE
 Duração  5 minutos
 A - Vias aéreas:
 Corpo estranho
 Fraturas faciais
 Fraturas mandibulares
 Fraturas traqueo-laringeas
 Proteção da coluna cervical:

Exame neurológico não afasta lesão
 A - Vias aéreas:
 Manobra de Jaw Thrust:
 Anteriorização da manbíbula
 Glasgow  8

Via aérea definitiva
 Ciladas em via aérea (A):

 Material: C1
C2
 Lâmpada queimada
C3
 Bateria gasta
C4
 Ruptura do balão
C5
 Impossibilidade de intubação após Miorrelaxante C6
 Intubação em lesão incompleta / fratura de VAS C7
 Fratura de coluna cervical

 B - Respiração:
 Exposição / inspeção do tórax
 Ausculta / Percussão / Palpação
 Lesões graves – Risco de vida imediato:
 Pneumotórax hipertensivo
 Tórax instável
 Contusão pulmonar
 Hemotórax volumoso

Pneumotórax aberto
 Reanimação:
 Iniciar tratamento imediatamente
 MOV:
 Oxigenioterapia sob Máscara com Reservatório 12 l/min
 Oxímetro de pulso
 Cardioscopia
 Acesso venoso
 Contusão Pulmonar:
 Lesão pulmonar subjacente
 Sangramento intra-alveolar
 Dispnéia + Crépitos
 TTO: oxigenioterapia + VNI

 HEMOTÓRAX:
 Etiologia: trauma contuso / penetrante
 Hemotórax volumoso + Instab. Hemodinâmica:

 Lesão de grandes vasos / hilo pulmonar
 QC:
 Dispnéia
 Choque (causa + comum no Trauma torácico)
 MV  ou abolido
 Macicez à percussão
Hemotórax Volumoso
Toracostomia em Selo dágua
 TÓRAX INSTÁVEL:
 Fratura de 3 ou + costelas sucessivas
 Em 2 segmentos
 Insuficiência respiratória:
 Dor e  expansibilidade
 Contusão pulmonar associada
 Afastar Hemopneumotórax
 TTO: Analgesia / VNI / VM

Tórax instável
Tórax instável
Tórax instável
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
 Mecanismo valvular:
 Trauma fechado
 VM com PEEP
 Pneumotórax fechado
 Desvio do mediastino
 Colapso pulmonar
 Retorno venoso comprometido

 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
 Quadro clínico:
 Desvio de traquéia
 Dispnéia intensa
 Estase de jugular
 Expansibilidade diminuída
 MV abolido
 Diagnóstico  CLíNICO
 Tratamento:
 Drenagem pleural do 2o EIC LHC
 Toracostomia fechada
 Pneumotórax Aberto
 Não explorar a lesão !
 Curativo material plástico
 Cobrir 3 lados  pré-hospitalar
 Afastar lesões intra-torácicas:
 Clínica
 Radiologia
 Sutura simples
Pneumotórax aberto
Pneumotórax aberto
Curativo 3 pontas – Pré-Hospitalar
 Ciladas:
 EOT + VM em pneumotórax
 Radiografar doentes graves após EOT:
 Pneumotórax
 C - Circulação:
 Hemorragia  principal causa de morte pós-trauma
 Hipotensão  hipovolêmica até prova contrária
 Clínica:
 Nível de consciência
 Cor da pele
 Pulso
 Conduta:
 Controle externo de hemorragias
 Conduta:
 Evitar torniquete (exceto amputação)
 Evitar pinçamento às cegas
 Hemorragias ocultas:
 Partes moles (fratura óssea)
 Tórax
 Abdome
 Retroperitôneo
Fratura de Ossos Longos
Fratura Fêmur - 1,5l Fratura Tíbia - 750 ml Fratura Braço - 750 ml
Alargamento do mediastino Hemotórax volumoso

Trauma Abdominal
Lesão esplênica lacerativa Lesão esplênica

Sangramento abdominal
Fratura de Bácia
Compressão Lateral Bilateral
 REANIMAÇÃO:
Jelco Raio Taxa de infusão Tempo
 C - Circulação: (mm) (ml/min) Infusão 2l RL
 02 Catéteres calibrosos – Jelco 14 ou 16 (min.)
14 1,0 488 4,09
 Amostras de sangue:
16 0,83 368 5,43
 Tipagem sanguínea e prova cruzada
 Hemograma 18 0,67 209 9,56
 Teste de gravidez 20 0,51 144 13,88
 Ringer lactato 2 a 3 litros
 Soluções aquecidas de 37 a 40 graus
 Reserva de Sangue
 Ciladas:
 Idoso tem menos taquicardia
 Criança tem menos hipotensão
 Atleta tem bradicardia relativa
 Grávida é hipervolêmica
 Uso de B-bloqueador
 Marcapasso
 Hipotermia e choque  Oxímetro não confiável
 D - Incapacidade / estado neurológico:
 Método mnemônico (AVDN):
 A alerta
 V resposta ao estímulo verbal
 D resposta a dor
 N não responsivo
 Causas de  Nível de consciência:

 Hipoxia
 Hipovolemia
 TCE
 Drogas + álcool / Medicamentos
 Cilada:
 Deteriorização posterior por hematoma
 D - Incapacidade / estado neurológico:
 Escala de coma de Glasgow (3-15):
 Abertura ocular  Resposta verbal
 Espontânea 4  Orientada 5
 Comando verbal 3  Conversa confusa 4
 A dor 2  Palavras inapropriadas 3
 Nenhuma 1  Sons incompreensíveis 2
 Nenhuma 1
 Melhor resposta motora
 Obedece comandos 6
 Localiza dor 5
 Flexão nornal (retirada) 4
 Flexao anormal (decorticação) 3
 Extensão anormal (decerebração) 2
 Nenhuma (flácido) 1
 Classificação do trauma
 Aberto ou fechado
 Leve (GCS 14 - 15)
 Moderado (GCS 9 – 13)
 Grave (GCS 3 – 8):
 Intubação
 UTI
Pupilas anisocóricas
 E - Exposição:
 Expor todo paciente
 Procurar lesões desapercebidas
 Evitar hipotermia:
 Cobrir o paciente
 Flúidos aquecidos
 Medidas auxiliares:
 Radiografia obrigatórias:
 Coluna cervical  perfil
 Tórax  AP
 Bacia  AP
 Grávida  estudos essênciais

Radiografias
Sala de emergência
Luxaçăo C5-C6 Hemotórax maciço Fratura bacia

 SNG
 Cilada – Posicionamento intra-craniano
 Afastar Fratura de Base de Crânio
 Sinal de Battle
 Sinal do Guaxinim
SNG Inapropriada
Posição Intra-craniana
 Sonda vesical:
 Sumário de urina e Débito Urinário
 Contra-Indicada na Fratura de Bacia
 Cilada  Lesão de uretra

 Sangue no meato peniano
 Equimose perianal
 Sangue no escroto
 Deslocamento cranial da próstata
 Fratura pélvica
 Cdt: uretrografia
USG QSD
 USG FAST
 Realizado pelo cirurgião
 4 minutos
 Pericárdio
 Hepatorrenal
 Esplenorrenal
 Fundo de saco de Douglas
 Lavado peritoneal diagnóstico
 SNG e Sonda vesical
 Incisão infra-umbilical sob anestesia local

 Gestantes e fratura de bacia  supra-umbilical
 Infundir 1000 ml de RL aquecido
 Mistura adequada com conteúdo abdominal
 Estudo do retorno
 Critérios de positividade
 Sangramento volumoso
 Conteúdo gastro-intestinal
 Fibras vegetais ou bile
 > 100.000 hemácias / mm3 Salina introduzina no

Abdome através da incisão
 > 500 leucócitos / mm3
 Amilase > 250
 Gram com presença de Bactérias

 Vantagens
 Rápido
 Realizado na emergência
 Sensibilidade alta
 Pacientes instáveis
 Desvantagens
 Especificidade baixa
 Inviabiliza USG posterior
 Invasivo
 Não avalia retroperitôneo
 TC de abdome helicoidal
 Demorado
 Transporte ao setor de radiologia
 Perda de contato com o doente
 Sensibilidade e especificidade elevadas
 Hemodinâmico normal
 Alergia ao contraste
“ CONSIDERAR NECESSIDADE
DE TRANSFERÊNCIA”
EXAME SECUNDÁRIO:
“ DEDOS E TUBOS EM
TODOS OS ORIFÍCIOS ”
 Exame secundário:
 História (AMPLA):
 A lergia
 M edicamentos
 P assado médico / prenhez
 L íquidos e alimentos
 A mbiente e eventos do trauma

 Cabeça:
 Lacerações, contusões, fraturas
 Olhos:
 Acuidade visual
 Pupila
 Hemorragias
 Lesões penetrantes
 Remover lentes de contato
 Face:
 Evitar SNG nasal
 Trauma maxilo-facial sem sangramento ou obstrução
 Tratamento após estabilização

 Coluna cervical e pescoço:
 Dor ao longo da coluna
 Enfisema subcutâneo
 Desvio de traquéia / estase de jugular
 Fratura de laringe
 Lesão penetrante além do platisma
 Sangramento ativo, hematoma ou frêmito arterial
 Paralisia MMSS
 Ciladas:
 Lesão da íntima de art. carótida
 Pulmões:
 Lesões simples:
 Pneumo / hemotórax simples
 Fratura de costela
 Contusão pulmonar leve
 Lesão músculo-aponeurótica isolada
 Hérnia diafragmática
 Enfisema subcutâneo
Pneumotórax simples
Hemotórax simples
Hemopneumotórax
Fratura de Costela + Pneumotórax
Hérnia diafragmática
Gastrotórax Laceração diafragmática

Enfisema Subcutâneo
Enfisema Subcutâneo


Exame secundário:
 Abdome:
 Hipotensão inexplicada + TCE, álcool ou drogas
 Achado abdominal duvidoso
 Ciladas:
 Fratura de bacia
 Simula abdome agudo
 Lesões retroperitoneais
 Pâncreas
 Duodeno
 Períneo / reto / vagina:
 Uretra  Contusões, hematoma, laceração, sangramento

 Próstata  Elevada
 Reto  Laceração, sangramento e tonicidade esfíncter
 Vagina  Sangramento e laceração
 Gravidez
 Ciladas:
 Lesão de uretra na mulher
 Gravidez precoce não detectada

 Sist. Músculo-esquelético:
 Contusões, deformações, equimose e dor
 Dor à palpação do anel pélvico
 Sensibilidade / motricidade
 Pulsos periféricos
 Ciladas:
 Perda sanguínea de fraturas pélvicas
 Lesão de ossos das mãos, punhos e pés
 Lesões peri-articulares
 Sind. compartimental
 Sistema nervoso:
 Avaliação sensorial / motora das extremidades
 Escala de Glasgow
 Pupilas
 Piora neurológica reavaliar ABCDE (hipóxia e hipovolemia)
 Tratamento cirúrgico:
 Hematomas sub- e epidurais
 Fraturas com afundamento
 Ciladas:

Manobras que aumentam PIC
Fratura de crânio
Fratura frontal E com afundamento, contusão adjacente e pneumoencéfalo
Exame secundário:
 Contusões cerebrais:
 Mais comuns nos lobos frontais e temporais
 Podem expandir
 Tratamento geralmente conservador

Exame secundário:
Hemorragia extradural
 Hematoma extradural Parietal direita
 Lente biconvexa
 0,5% dos TCE
 9% dos pacientes comatosos
 Expansão rápida
 Intervalo de tratamento curto

Exame secundário:
 Hematoma Subdural
 30% TCE graves
 Lesão subjacente mais grave
 Recobrem todo hemisfério
 Lesão côncava
 Pior prognóstico
Hematoma subdural à esquerda
Compressão de ventrículo lateral homolateral
Hemorragia intracerebral e intraventricular

FAF: projétil na base do crânio
Hematoma intracerebral e pneumoencéfalo
 REAVALIAÇÃO:
 Contínua !!!
 Parâmetros hemodinâmicos e oximétricos
 Escala de Glasgow
 Diurese:
 0,5 ml/Kg/h adultos
 1,0 ml/Kg/h crianças
 Analgesia
 Registro e considerações legais:

 Prontuário:
 Preenchimento cronológico e completo
 Consentimento para tratamento
 Evidência forense:
 Roupas
 Projétil
 Dosagem sérica de álcool e drogas

 Informações pertinentes à transferência:

1 - História do doente
2 - Achados do exame físico
3 - Tratamento instituído
4 - Resposta do doente ao tratamento
5 - Testes diagnósticos e resultados
6 - Necessidade de transporte
7 - Método de transporte
8 - Tempo previsto de chegada

 Conclusões:
 Trauma é uma patologia complexa
 Maior causa de morte em adultos jovens
 Referência rápida e adequada reduz mortalidade
 Atendimento sistematizado reduz mortalidade e previne lesões associadas
 Equipe multidisciplinar
 Deve-se avaliar necessidade de Transferência precocemente

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DR. LÚCIO COUTO

 2ª causa de morte na população geral

 R$ 9 bilhões/ano (1/3 orçamento da saúde)

 Brasil é o recordista mundial em mortes por arma de fogo (1 cada 12min)

 3% população mundial = 13% dos homicídios

 Álcool → 60% acid. Automobilísticos e 70% das mortes violentas

 Ressuscitar e estabilizar por prioridade

 Determinar as necessidades e capacidades

 Viabilizar transferência para unidade primária

 Garantir o melhor atendimento

 Mortalidade dependente do atendimento inicial

 Cronologia previsível da morte:

 A  Via aérea com proteção de coluna cervical

 C  Circulação com controle hemorragia externa

 D  Incapacidade, estado neurológico

 E  Exposição e prevenção da hipotermia

 Ejeção  Tempo liberação > 20 min.

 Medidas universais de proteção:

 Luvas, máscara, proteção de olhos, avental

 Demanda não suplanta capacidade:

 Demanda suplanta capacidade:

 Identificar e tratar concomitantemente lesões com risco de vida.

 Proteção da coluna cervical:

 Ciladas em via aérea (A):

 Intubação em lesão incompleta / fratura de VAS C7

 Fratura de coluna cervical

 Lesão pulmonar subjacente

 TTO: oxigenioterapia + VNI

 Hemotórax volumoso + Instab. Hemodinâmica:

 Choque (causa + comum no Trauma torácico)

 Contusão pulmonar associada

 TTO: Analgesia / VNI / VM

 Retorno venoso comprometido

 Radiografar doentes graves após EOT:

Alargamento do mediastino Hemotórax volumoso

Lesão esplênica lacerativa Lesão esplênica

 Hemograma 18 0,67 209 9,56

 Teste de gravidez 20 0,51 144 13,88

 Ringer lactato 2 a 3 litros

 Soluções aquecidas de 37 a 40 graus

 Causas de  Nível de consciência:

 Leve (GCS 14 - 15)

 Moderado (GCS 9 – 13)

 Grave (GCS 3 – 8):

 Procurar lesões desapercebidas

 Grávida  estudos essênciais

Luxaçăo C5-C6 Hemotórax maciço Fratura bacia

 Cilada – Posicionamento intra-craniano

 Afastar Fratura de Base de Crânio

 Sumário de urina e Débito Urinário

 Contra-Indicada na Fratura de Bacia

 Cilada  Lesão de uretra

 Deslocamento cranial da próstata

 Incisão infra-umbilical sob anestesia local

 Infundir 1000 ml de RL aquecido

 Mistura adequada com conteúdo abdominal

 Fibras vegetais ou bile

 > 100.000 hemácias / mm3 Salina introduzina no

 Amilase > 250

 Gram com presença de Bactérias

 Transporte ao setor de radiologia