COMA

José Lauletta Neto

neurologista
 Nível de consciência
Conceito : percepção do mundo interno e externo, alteração do estado de alerta e vigília
Antomia :lesão do sistema reticular ativador ascendente ou lesão de ambos os hemisférios cerebrais

• Classificação:
Obnubilação da consciência: grau leve a moderado - compreensão dificultada—delirium ou estado confusional
agudo
Topor: incapacidade de ação espontânea
Coma : grau profundo - impossível qualquer atividade voluntária consciente e ausência de qualquer indício de
consciência

Escala de Glasgow : 1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, professores de neurologia na university of
Glasgow
 Coma
• Estado de sono no qual o paciente não tem resposta intencionais ao meio ambiente e do qual não pode
ser acordado.
• Pronto socorro, uti, piora de paciente em enfermaria

Estado vegetativo persistente : qualidade de coma mais superficial no qual temos ciclo sono e
vigilia,sorrir,franzira testa,chorar, movimentos motores não voluntários, reflexos de tronco, reflexos
primitivos,incontinência fecal e urinaria,temos relato de pacientes que saem deste estado

Sindrome do encarceramento-lesão em ponte ( avc,mielinólise) em que temos vigília com lesão dos últimos
nervos cranianos ( preservação dos movimentos oculares verticais inclusive piscar)
 Abordagem diagnóstica
• Paciente deu entrada na grande sala
1 ABC—assegurar petência das vias aéreas, ventilação e circulação
sinais vitais e dextro
sinal de trauma que afetou coluna cervical _ imobilização e se preciso entubação traqueostomia
2 coleta de exames laboratoriais:
Glicemia
Eletrólitos séricos ( Na, K,Mg,Ca iônico,fósforo,)
Avaliação hepática ( Tgo,tgp,gama GT,fosfatase alcalina, RNI, Ttpa)
Avaliação renal ( uréia, creatinina,)
Hemograma completo
Gasometria arterial
Rastreamento de drogas ( toxicológico)

3 início de infusão venosa Glicose ( dextrose)-50 ML GLICOSE HIPERTÔNICA 50%

Tiamina 100 mg iv – devido a encefalopatia de wernicke
naloxone 0,4—1,2 mg iv– antagonista de opiáceos
 Abordagem diagnóstica
4 exames complementares : Tc Crânio contrastado ou RM de Crânio, EEG,Punção lombar
 História e exame físico
• Determinar o modo de início do coma
Início súbito- acidente vascular cerebral ( tronco , hemisférico grande, hemorragia subaracnóide, pós crise
epiléptica)
Curso de alteração de consciência com sinais focais sendo prolongado e levando em dias ou semanas ao coma
é visto nos tumores,abscessos,hematomas subdural crônico
Coma precedido de estado confusional agudo e sem sinais ou sintomas de lateralização fala a favor de quando
metabólico e infeccioso.
Exame físico geral
1 -Ver sinais de traumatismo craniano e de fratura de base de crânio como ( olhos de guaxinin – equimoses
periorbitais, sinal de battle –edema e alteração da coloração da região mastoidea, hemotimpano,rinorréia
ou otorréia de liquor
2- Pressão arterial – elevada nos casos de encefalopatia hipertensiva,avci ou avch
3- Temperatura – hipotermia vista na intoxicação alcóolica ,drogas,hipoglicemia, encefalopatia de wernicke,
encefalopatia hepatica, mixedema
--- hipertermia estado de mal epiléptico, hipertermia maligna,intoxicação por anticolinérgico
4- sinais de irritação meningea
sinal de kernning e brudzinski– infecção e hemorragia subaracnoidea
5- fundo de olho – papiledema – encefalopatia hipertensiva ou aumento da pressão intracraniana por
hemorragia
 Exame neurológico
pupilas
• pupilas: tem 3 a 4 mm, igual bilateralmente, contração rápida e simetricamente em resposta a luz,maiores
na criança e menores no idoso
Pupilas talâmicas: discretamente menores e reativas –estágio inicial da compressão talâmica tumoral
Pupila dilatada e fixas: maiores que 7 mm e não reativas a luz- compressão do nervo oculomotor,intoxicação
por drogas anticolinergicas ( organofosforados/ inseticidas) ou simpaticomiméticas, herniação
transtentorial do lobo temporal medial ( causa mais comum).
Pupilas fixa de tamanho médio: 5 mm – dano ao tronco cerebral a nível do mesencéfalo
Pupilas puntiformes 1 a 1,5 mm não reativas—dano a nível da ponte ou superdosagem de opióides
Pupilas assimétricas —diferenças de 1 mm pode ser normal em até 20 % com resposta a luz e movimento
oculares normais, lentificação ou ausência de contração-- lesão mesencéfalo ou nervo oculomotor
 Movimentos extra-oculares
• Testados através de:
Reflexo oculomotor ou manobra da cabeça de boneca
Reflexo oculovestibular ou teste calórico com água gelada
Paciente comatoso com integridade do tronco ao nível mesencéfalo e ponte- movimento conjugados
completos do olhar horizontal ou movimentos tônicos conjugados de ambos os olhos para o lado da água
gelada
Ausência de resposta completa: lesão a nível da ponte ou distúrbio metabólico com predileção pelo tronco
( intoxicação por sedativos).
Lesão do nervo oculomotor ou do núcleo do nervo oculomotor: ausência de adução ocular com abdução
contralateral não comprometida
Desvio para baixo de um ou ambos os olhos ao teste calórico também é sugestivo de intoxicação por
sedativos
 Resposta motora a dor
• Borda supra-orbital, esterno, leito ungueal
• Útil para localizar nível da disfunção cerebral e fornecer um guia de profundidade do coma
Resposta decorticada—flexão do braço no cotovelo,adução do ombro, e extensão da perna e tornozelo.
Lesão que envolve tálamo ou grandes massas hemisféricas que comprimem o tálamo por cima.
Resposta descerebrada– extensão dos cotovelos,rotação interna dos ombros e antebraços e extensão da
perna.
Vista na lesão de tronco mesencefalo e quando presente significa disfunçõa cerebral mais grave que a
decorticação
Resposta simétrica a estimulação- distúrbios metabólicos
Resposta assimétrica ou unilateral lesão cerebral cortical contralateral ou no tronco cerebral
 Respiração
• Respiração de Cheyne-Stokes-períodos de hiperventilação e apnéia se alternam de forma crescente-
decrescente-doença cerebral difusa,herniação transtentorial iminente,lesão da porção superior do tronco
cerebral,encefalopatia metabólica

• Respiração apnêustica –consiste em pausas inspiratórias-lesão pontina principalmente infarto,raro na

causa metabólica e herniação

• Respiraçõa atáxica ou de biot—frequência respiratória e amplitudes irregulares-lesão de bulbo e pode

evoluir para apnéia
 Etiologia
• Lesão supratentorial
Hematoma subdural
Idoso , com ou sem história de trauma craniano ( 25 % dos casos não há relato de trauma),
No hematoma agudo podemos ter um sinal localizatório focal ( hemiparesia contralateral e alteração pupilar
ipsilateral) ,porém no hematoma crônico agudizado temos as vezes cefaléia e alteração do nível de
consciência precedendo o coma
Diagnóstico TC , nunca realizar punção lombar
Tratamento cirúrgico imediato
 Lesão supratentorial
• Hematoma epidural –relaionado tipicamente com traumatismo craniano com fratura lateral do crânio e
lesão de artérias ou veias meníngeas
Perda de consciência pode não ser após trauma- intervalo lúcido de horas em que temos cefaléia , sonolência
,instalação de déficit focal e possibilidade de crise convulsiva
Diagnóstico TC ou RM, contra indicada punção lombar
Tratamento cirúrgico imediato

• Epidural Hematoma
 Lesão supratentorial
• Contusão cerebral
Relacionada com traumatismo craniano com perda da consciência inicial e posterior recuperação, o
edema em torno da lesão pode causar flutuação no nível de consciência,convulsão e sinais
focais localizatórios.
Diagnóstico TC ou Rm
Tratamento não cirúrgico com monitorização pois a piora neurológica pode estar relacionado a
aumento de edema e herniação
 Lesão supratentorial
• Hemorragia intracerebral ou parenquimatosa
Causa mais comum secundário a hipertensão arterial sistêmica
Local mais comum hemorragia talâmica ou de núcleos da base
Temos um paciente com sinal localizatório desde o inicio – hemiparesia devido a proximidade com a cápsula
interna,desvio do olhar conjugado para em direção ao local da hemorragia
Paciente geralmente está hipertenso e com liberação de reflexos precoce
 Lesão supratentorial
• Abscesso cerebral
Distúrbio incomum responsável por 2% das massas intracranianas
Condições predisponentes
1- disseminação hematogênica de infecção sistêmicas distantes- pulmão,cardiaca,infecção dentária
2-extensão direta –otite,sinusite,mastoidite
Clínica de massa em expansão com cefaléia e sinal focal em progressão e geralmente ausência de febre e
alteração do hemograma

Diagnóstico com Tc ou Rm – punção lombar muitas vezes contra indicada pelo risco de deteriorização
neurológica
 Lesão supratentorial
• Infarto cerebral – Avci extenso
A oclusão da carótida ou cerebral média não causa coma diretamente pois é necessário a disfunção de ambos
os hemisférios e sim temos o coma pelo edema resultante e compressão do parênquima cerebral
contralateral
 Lesão supratentorial
• Tumor cerebral
Podem ser primários ou metastáticos para o snc
Raro apresentação coma como primeira manifestação exceto quando ocorre sangramento do tumor
Temos cefaléia, déficit focal e alteração da consciência com fundo de olho alterado em 25 % dos casos iniciais
 Lesão supratentorial
• Trombose ou oclusão da artéria basilar
Comprometimento do fluxo sanguíneo para sistema reticular ativador ascendente e trono cerebral
Todos tem alteração do nível de consciência e 50 % estarão comatosos ao exame inicial
Sinais focais presentes desde o início
Alteração pupilar de acordo com o local da lesão
Desvio do olhar conjugado para longe da lesão – olhando para o lado da paresia
 Lesão supratentorial
• Hemorragia pontina
Restrita a pacientes hipertensos
Pupilas puntiformes e perda dos movimentos oculares laterais
 Lesão supratentorial
• Hemorragia ou infarto cerebelar
Cuidado hipertensão intracraniana- cirurgia de emergência
 Encefalopatia difusas
• Meningite/ Encefalite
Cefaléia,febre,sinal de irritação meníngea,alteração do nível de consciência

Hemorragia subaracnóidea
Cefaléia intensa súbita,vômitos, hipertensão arterial,alteração do nível de consciência
 Encefalopatia difusas
Hipoglicemia
Coma hipoglicêmico somente tolerado de 60-90 minutos-dano cerebral

Intoxicação medicamentosa
Barbitúricos – diálise
Benzodiazepínicos-flumazenil 0,2-0,3 mg iv
Opióides- naloxona
Etanol

Encefalopatia hepática

Estado hiperosmolares

Hipotermia
Sintomático se temperatura < 32 c
Ondas de osborn – elevação do ponto j
 Encefalopatia difusas
Hipertermia
Exposiçõa a elevadas temperaturas ambientais
Estado de mal convulsivo
Hipertermia maligna
Drogas anticolinérgicas
Delirium tremens

Distúrbio de eletrólitos

Convulsão,estado pós comicial