FISIOPATOLOGI

A DA
TIREÓIDE
 TIREÓIDE
 Regulada pelo hormônio estimulante da
Tireóide (TSH = tireotrófico) produzido
pela adeno-hipófise;
- Regulação: TRH e
retroalimentação
 Hormônios:

□ Tetraiodotironina = Tiroxina (T4)

□ Triiodotironina (T3)

■ Ambos requerem iodo para sua elaboração

□ Calcitonina
OBS: O controle da calcitonina é feito pela [Ca] no LEC!

 PTH e

 produção de
calcitonina
Tireóide e Paratireóide

( Calcitriol )
 Calcitonina

□ Função: promove a deposição de Ca+2 nos ossos   Ca+2

no LEC (efeito contrário ao PTH);

□ Causa da disfunção: alteração das [Ca+2] séricas

□ Consequências da Disfunção: distúrbio de cálcio

■ Hipofunção: demineralização óssea (raquitismo e

osteomalácia);

■ Hiperfunção: deformações ósseas pelo acúmulo de

cálcio.
Regulação de T3 e T4
 Tiroxina e Triiodotironina

□ Função:  velocidade das reações químicas - - 

metabolismo corporal; controla a taxa de iodo;

□ Consequências da disfunção:

■ Hipofunção:  metabolismo - - ganho de peso e outras

disfunções; Bócio (papo);

■ Hiperfunção: intensa redução de peso e massa

muscular; retração palpebral.
 Tiroxina e Triiodotironina

□ Sintomas da disfunção:
■ Hipofunção:o corpo consome menos oxigênio, os batimentos
cardíacos se tornam mais lentos, a pressão sanguínea
diminui e os movimentos intestinais se tornam mais lentos.

□ Sintomas: cansaço, intolerância ao frio e constipação.

■ Hiperfunção: o corpo passa a consumir mais oxigênio, os

batimentos cardíacos aceleram, a pressão sanguínea
aumenta e os movimentos intestinais se tornam mais
freqüentes e intensos.

□ Sintomas: insônia, irritabilidade, agitação, tremores e

diarréia.
 HORMÔNIOS DA TIREÓIDE

RBG = abrev. de reação biológica da gravidez. TBG: globulina ligadora de Tiroxina.

Deiodinase: enzima idodado peroxidase.
 EFEITOS DOS TH
Cardiovasculares

 O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais

rápida do oxigênio - - maior quantidade de produtos finais do
metabolismo são liberadas - - gera calor - - vasodilatação
(para tentar eliminar o calor gerado)- - ↑ do fluxo sanguíneo e
do DC;

 TH estimulam receptores β-adrenérgicos do coração - - ↑ FC.

Respiratório

 A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de

EFEITOS DOS TH
 EFEITOS DOS TH

Função Sexual

 TH na ♀:
□ ↓ = fluxo menstrual aumentado ou diminuído e perda da
libido e impotência;
□ ↑ = fluxo menstrual diminuído.

 TH no ♂:
□ ↓ = perda de libido e impotência;
□ ↑ = impotência.
HIPOTIREOIDISMO
 HIPOTIREOIDISMO
□ Primário:
■ Causas: tireoidites*, deficiência de Iodo, defeitos

congênitos na síntese dos hormônios da tireóide, tumores

tireoidianos, radiação no tratamento de hiper.

*Vírus, bactérias, fungos...mas a mais comum é a Tireoidite

auto-imune de Hashimoto

□ Secundário
 Causas: alterações da hipófise (deficiência de TSH),

hipotálamo (deficiência de TRH), tecidos periféricos

(síndrome da resistência ao hormônio tireoidiano).
 Tireoidite de Hashimoto
 Descrita por Hakaru Hashimoto em 1912.

 Origem auto-imune, caracterizada por intenso infiltrado de

linfócitios e células plasmáticas que substituem o parênquima
tireoidiano;

 Causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio (5% da

população adulta), sendo mais comum em mulheres (5:1) e a
partir da quarta-quinta décadas de vida.

OBS: 1) Ao longo da doença a maioria dos pacientes se torna

hipotireóideos, porém alguns, na ½ do curso desenvolvem
hipertireoidismo transitório devido aos ac antiestimuladores do receptor
de TSH...igual na Graves; 2) ↑ Incidência de outras doenças auto-
imunes.
 ETIOLOGIA E PATOGENIA

 Evidências de ser uma doença auto-imune resultante de

defeito na função das células T supressoras específicas
para tireóide;

□ Resultado: células T CD4+, T CD8+ e B destroem a

tireóide (destruição celular, humoral ou ambas??).

 Não se sabe se esse déficit é de origem adquirida ou

genética...sugestões:
□ Herança autossômica dominante
□ Associação com genes HLA-DR5 e DR3
 HIPOTIREOIDISMO

■ Criança: cretinismo

■ Adulto: Mixedema
 Manifestações clínicas gerais
 Tireóide aumentada= bócio (nas variantes não é observado)

 Acúmulo de glicosaminoglicanas na derme e outros tecidos - - pele

espessada e aparência inchada (mixedema!)

 Macroglossia: edema na língua

 Voz rouca: espessamento das membranas mucosas faringe/laringe

 Pele amarela: acúmulo de caroteno

 Pele seca: ↓ fluxo sanguíneo, ↓ atividade das gls sudoríparas

 Madarose: perda do terço distal da sobrancelha

 Queda de cabelos e ressecamento dos mesmos: ↓ fluxo sanguíneo

 Manifestações cardiovasculares
 ↓FC e ↓ contratilidade - - ↓ DC em repouso, ↓ tolerância
ao exercício;

 ↑ Resistência vascular sistêmica- - HA diastólica,

intolerância ao frio, pele fria e pálida;

 Derrame pericárdico rico em glicosaminoglicanas (casos

graves)

-O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida do oxigênio - -

maior quantidade de produtos finais do metabolismo são liberadas - - vasodilatação
(para tentar eliminar o calor gerado)- - aumento do fluxo sanguíneo e do DC;
-TH estimulam receptores B-adrenérgicos do coração - - aumentam frequência cardíaca.
 Manifestações respiratórias

 Derrame pleural: frequente, raramente causa dispnéia;

 Envolvimento mixedematoso dos MM respiratórios:

hipóxia (casos graves);

 Macroglossia: apnéia do sono

A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e,

consequentemente, a formação de dióxido de carbono - - aumento da frequência
respiratória.
 Manifestações gastrointestinais e renais
 ↓ motilidade intestinal: queixa frequente de constipação, pode
ocorrer impactação fecal com megacólon;

 Distensão gasosa;

 ↓ taxa metabólica - - ↓ apetite- - ganho de peso modesto por

retenção hídrica (mixedema) –raramente> 10% do peso
corporal total;

 ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG - - ↓ débito urinário com

acúmulo de água livre corporal.
- TH diminuído causa lentidão nos MM = lentidão dos movimentos peristálticos;
- DC e fluxo sg diminuídos - - diminuição do fluxo renal e filtração
 Manifestações do SNC e SNP

- TH aumenta a rapidez da cerebração - - seu aumento causa nervosismo, ansiedade e

tendências psiconeuróticas...logo, a ↓ TH causa retardo/lentificação cerebral.
Manifestações do sistema esquelético

- ↓ TH causa lentidão nos MM enquanto que o ↑ causa vigor MM (OBS: mas o excesso
aumenta o catabolismo protéico, - -causa inverso = fraquesa e tremores leves/finos)
- TH fazem com que os ossos amadureçam e as epífases se fechem mais cedo.
 Manifestações reprodutoras e
hematopoiéticas

(< 20 milhões espermatozóides/mL)

- ↓ TH = fluxo menstrual aumentado ou diminuído , perda da libido e impotência.

 Manifestações do
metabolismo

energético
↓ Metabolismo energético e da produçao de calor:
□ ↓ Taxa metabólica basal
□ ↓ apetite
□ Intolerância ao frio
□ ↓ discreta da temperatura corporal

 ↓ metabolismo das gorduras - - dislipidemias (aterosclerose!);

 ↓ do metabolismo dos carboidratos: ↓ captação de glicose e

liberação de insulina.
outra importante causa de
hipotireoidismo...
Falta de iodo na dieta (bócio endêmico)
 Diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto
 Bócio (na variante não ocorre)

 ↑TSH* (pois não há retroalimentação) * ELISA

 ↓ níveis séricos de T3* e T4*

 Auto-anticorpos:
 Tratamento
“Não existem fármacos que ↑ a síntese ou liberação de T3 e T4”

Adm T3 e T4 (reposição)

 VO
 T4 como sal de sódio; 50 a 100 μg/dia (1ª escolha);
 T3 tem início + rápido com duração menor (emergência);
 Efeitos adversos (em casos de superdosagem):
□ Sinais/sintomas de hiper;
□ Risco de angina pectoris, arritmias cardíacas e IC;
□ ↑ reabsorção óssea - - osteoporose
HIPERTIREOIDISMO
 HIPERTIREOIDISMO
□ Primário (Hipertireoidismo)
■ Causas: tumores da tireóide;

□ Secundário (Tireotoxicose)
 Causas:
□ Alterações da hipófise (tumores secretores de TSH);
□ Alteração do hipotálamo ( TRH),
□ Doenças auto-imunes (ex. Doença de Graves);
□ Iatrogenia (adm de T3 e T4 ou Iodo em excesso).
 DOENÇA DE GRAVES

 Causa mais comum de hipertireoidismo: 80% dos casos;

 Se não tratada = complicações cardiovasculares

potencialmente fatais;

 Origem: auto-imune;

 Na raça branca: associação aos genes HLA-B8 e DR3;

 Predisposição familiar;

 Prevalência: 0,4-1,0% da população, sendo 5 a 10 vezes

mais comum em mulheres, com pico de incidência entre 20-
40 anos
ETIOLOGIA E PATOGENIA
 Defeito genético que
causa falta de ação Auto-AC anti receptor TSH
das células T no tecido retrorbital
supressoras

Células B
ETIOLOGIA E produzem AC
anti-receptor
TSH
PATOGENIA

Existem dois tipos de auto-

anticorpos que se ligam
ao receptores de TSH: Estimulam a divisão
celular (hiperplasia) Auto-AC anti
e secreção de T3 e receptor
1) imunoglobulina T4 TSH
estimuladora de tireóide
(TSI)

2) imunoglobulina inibidora
da fixação de TSH.
 Manifestaçoes gerais

✓ Exoftalmia (também exclusivo da DG)

Manifestações cardiovasculares e
respiratórias
Manifestações gastrointestinais e
ósseas
 Manifestações no SN

■ ↑ Sensibilidade às catecolaminas circulantes:

□ Agitação

□ Ansiedade

□ Irritabilidade
□ Insônia

□ Tremor fino de extremidades

HIPERTIREOIDISMO:
Manifestações clínicas
 Diagnóstico da Doença de Graves
Clinico:
 ↑ assimétrico da glândula tireóide;
 oftalmopatia (pode não ocorrer);
 dermopatia (pode não ocorrer)

Laboratorial:
 ↑ captação de iodo radioativo;
 ↓ TSH (por causa da retroalimentação)
 ↑ níveis séricos de T3 e T4 (livre e total)
 Auto-anticorpos:
 Tratamento

■ Farmacológico

■ Cirúrgico (usado apenas quando há problema mecânico

decorrentes da compressão da traquéia);

□ comum remoção de apenas parte do órgão

Obs: doença não é “curável” pois os fármacos não alteram

o mecanismo auto-imune de base e parecem não afetar a
evolução da exoftalmia.
 Tratamento
Iodo radioativo
 Tratamento de 1ª linha;
 Isótopo usado: 131I (5-15 mCi/dose única);
 Injetável ou VO (captado como o idodeto);
 Emite radiações γ (não causa danos) e β (radiação curta
com poderosa ação citotóxica restritiva aos folículos da
tireóide);
 t 1/2 = 8d; início 1-2 meses e demora mais 2 meses até
atingir efeito máximo;
 Atravessa placenta - - danos ao feto (não recomendado
para crianças e grávidas)

OBS: pode ocorrer hipo - -controlar com reposição de T4.

 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

■ Carbimazol

■ Metimazol

■ Propiltiouracil

“Relacionam-se quimicamente à tiouréia”

 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)

 Mec. Ação: não completamente compreendido...sugere-se

□ Competem com o iodeto para a iodação das tireoglobulinas

- - reduzem a produção/liberação de T3 e T4;

 Normalizam o quadro clínico após 3-4 semanas;

 Adm VO
 Tratamento
Tioureilenos (antitireoidianos)
 Carbimazol: 1 dose produz 90% de inibição da incorporação
de iodo à tireóide em 12h; (escolha; 1 dose/dia)
□ Resposta clínica apenas após algumas semanas (devido
aos estoques de hormônios e ao T4 ter meia-vida
longa);
 Propiltiouracil: é mais rápido por apresentar também efeito
inibidor da conversão periférica de T4 em T3; (droga de
escolha na gravidez e lactação e hiper grave);

 Ambos atravessam a placenta (PTU atravessa menos!!)

 Efeitos adversos: granulocitopenia (0,1 a 1,2%), erupções

cutâneas/rashes (2 a 25%); demais: cefaléia, náuseas,
icterícia e dor articular.
 Tratamento
Outros Fármacos
 β-bloqueadores (ex. propranolol): úteis na redução dos
sinais/sintomas (taquicardia, arritmias, tremores e agitação)
no pré-operatório e durante início do TTO até que os
antitireoidianos atuem;

 Anti-adrenérgico (ex. guanetidina): usado em colírio para

TTO da exoftalmia, (antitireoidianos não atuam nessa
alteração);
□ Promove relaxamento do M. liso da pálpebra (inervado
pelo SNS, que faz a retração da pálpebra).

 Glicocorticóides (ex. prednisolona) ou descompressão

cirúrgica: em casos de exoftalmia grave.
FIM
EXTRAS DE TIREÓIDE
Avaliação laboratorial dos
distúrbios da tireóide
 Diagnóstico dos distúrbios da tiróide:
determinação de T3 e T4 + TSH

TSH

Avaliar T3 e T4; caso estejam  isso
justificaria a  TSH, pela supressão
da liberação (feedback negativo);
caso estejam normais a  TSH é de
causa hipofisária ou hipotalâmica.
Avaliar T3 e T4; caso estejam  isso
justificaria o  TSH, pelo estímulo em
busca de aumento de liberação;
caso
estejam normais o  TSH é de causa
hipofisária ou hipotalâmica.
Marcadores de disfunção da tireóide

 Hormônios tiroideanos
□ Tiroxina total T4
□ Triiodotironina total T3
□ Tiroxina livre FT4
□ Triiodotironina livre FT3
□ T3 reverso rT3

 Proteínas ligantes séricas

□ Globulina ligante da tiroxina TBG
□ Pré-albumina ligante da tiroxina TBPA
Marcadores de disfunção da tireóide

 Testes para doenças tireoideanas autoimunes

□ Anticorpos anti-tireoglobulina TgAc
□ Anticorpos anti-microssomais TMAc
□ Anticorpos anti-tireoperoxidase TPOAc
□ Anticorpos anti-receptor de TSH TRAc (TSI)
Marcadores de disfunção da tireóide

 Outros hormônios e proteínas relacionadas com a tireóide

□ Hormônio estimulante da tireóide TSH

□ Hormônio liberador de tireotrofina TRH

□ Tireoglobulina TBG

□ Calcitonina CT
HORMÔNIOS DA TIREÓIDE
RESUMO
 Explicações das estratégia para o
diagnóstico dos distúrbios da tiróide

 TSH indetectável indica hipertireoidismo pelo fato de que com

o aumento da ação tireóide, os hormônios por ela secretados
inibem a secreção de TSH, por mecanismo de feedback
negativo;

 No caso de hipotireoidismo é o contrário; o TSH é liberado em

excesso para tentar aumentar a ação da tireóide que esta
suprimida nesse caso;
Diagnóstico diferencial do Hipertiroidismo
Diagnóstico diferencial do Hipotiroidismo
Extras...
 A forma mais comum é a doença de Graves ou doença de
Basedow.
 É uma doença auto-imune devida à secreção dos auto-
anticorpos TSI (Thyroid
 Stimulating Immunoglobulin) que tem efeitos semelhantes
aos da TSH.
 Manifesta-se por metabolismo basal elevado, sensação de
calor e sudação, taquicardia
 com arritmia, nervosismo e emagrecimento.
 Uma outra característica é a exoftalmia – saliência anormal
dos olhos por edema e
 depois fibrose dos tecidos situados atrás dos olhos.
ETIOLOGIA E PATOGENIA da doença
de Graves
■ Origem auto-imune iniciada por ac IgG
contra domínios específicos do receptor
de TSH;
■ Esses ac (LATS) se ligam ao receptor de
TSH estimulando a divisão do tecido
(=hiperplasia) e a síntese de TH, sem que
haja o mecanismo de retroalimentação
de bloqueio dessa secreção = aumento
difuso e consistente da tireóide.