Clube de Revista

Grupo 2: Igor Furlan, Luciano Bragatto,

Marcelo Luis e Marcos Trancoso
 Fisiopatologia e
tratamento do
glaucoma: Uma revisão

Revista: The Journal of the

American Medical Association
(JAMA)
Autores: Robert Weinreb, Tin
Aung e Felipe Medeiros
Objetivo:

"Descrever as evidências atuais sobre a fisiopatologia e o tratamento do

glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado.”
 Métodos

❑Pesquisa nas bases: MEDLINE e Cochrane Library

❑Sobre glaucoma de ângulo aberto e fechado
❑Somente para estudos na língua inglesa
❑No período de janeiro (2000) e setembro (2013)

4334 Artigos 210 Artigos

Encontrados Selecionados
Doença silenciosa até o seu
estado grave
Sub Diagnosticada:
10-50%

70
Milhões
10%
Cegueira bilateral
 Ângulo Ângulo
Aberto Fechado
❑ Maior número de casos, ❑ Maior chance de perda
mas um prognóstico severa da visão (pior
melhor prognóstico)
❑ Drenagem prejudicada por ❑ A íris obstrui a área de
disfunção da malha drenagem
trabecular

Fatores de Risco
❑ Pressão intraocular elevada ❑ História familiar pregressa
❑ Indivíduos negros ❑ Diabéticos
❑ Idade superior a 60 anos ❑ Uso de corticosteroides
tópicos ou sistêmicos
Glaucoma de Ângulo Aberto
Fisiopatologia, embora não conhecida totalmente, sabe-se:

❏ Aumento da pressão intraocular → morte das células ganglionares da retina

❏ Pressão intraocular é influenciada pelo equilíbrio entre a produção do humor aquoso
pelo corpo ciliar e pela drenagem desse líquido pela rede trabecular e pelo fluxo
uveoscleral
❏ Há o aumento da resistência do fluxo trabecular → acúmulo de h. Aquoso → aumento
da pressão intraocular → estresse mecânico e tensão na lâmina crivosa → apoptose
das células nervosas
❏ Glaucoma em indivíduos com PIO normal → Estresse oxidativo; pressão do líquido
cefalorraquidiano baixa; imunidade alterada.
 Glaucoma de Ângulo Aberto

Genética:

❏ Genes como: miocilina e optineurina estão envolvidos

❏ Os portadores de mutações associadas à doença desenvolvem o fenótipo de glaucoma
em 90% dos casos
❏ As mutações genéticas alteram a formação da proteína miocilina de uma forma que
interrompe a regulação normal da pressão intraocular
 Glaucoma de Ângulo Aberto

Apresentação Clínica:

❏ PIO < 22 mmHg: 25-50% dos casos

❏ A doença evolui sem causar sintomas até no estágio avançado, em que já foi causado
danos neurais significativos
❏ Sintomas: perda de visão periférica com redução da qualidade de vida (condução
prejudicada)
❏ Intervenção precoce é a melhor forma de retardar a progressão da doença
 Glaucoma de Ângulo Aberto

Diagnóstico:

❏ É feito pela avaliação e documentação do dano estrutural ao nervo óptico

❏ Perda das células do nervo óptico → alterações no exame oftalmológico da cabeça do
nervo óptico
❏ A presença de defeitos do campo visual característicos pode confirmar o diagnóstico,
mas 30% a 50% das células ganglionares da retina podem ser perdidas antes que os
defeitos sejam detectados por testes de campo visual padrão
Glaucoma de Ângulo Aberto
Tratamento:

❏ Consiste na redução da PIO em 20 a 40%

❏ O tratamento inicial é, em geral, feito com medicação, passando ao lazer e, por fim,
cirurgia incisional, caso a PIO-alvo não for atingida. A cirurgia apenas será o
tratamento inicial se a PIO está extremamente alta, o paciente não deseja usar ou tem
dificuldade de aderir ao tratamento medicamentoso, ou se há lesão no campo visual
significativa na apresentação
Glaucoma de Ângulo Aberto

Terapia medicamentosa:
❏ Agentes tópicos são preferíveis. Os mais populares são os análogos da prostaglandina,
seguidos pelos betabloqueadores .
❏ Pacientes em uso de fármacos tópicos devem ser orientados a fechar passivamente a
pálpebra por meio de oclusão punctal, com a finalidade de diminuir a absorção
sistêmica e seus efeitos colaterais associados.
❏ Pacientes com dificuldade de usar o colírio diretamente sobre a conjuntiva podem
instilar ar na medicação sobre o nariz, medialmente ao canto medial, e tombar a
cabeça para trás na direção do olho, para que o líquido seja direcionado para ele
Glaucoma de Ângulo Aberto

Tratamento cirúrgico:
❏ Trabeculoplastia com laser de argônio (ALT) pode ser o tratamento inicial para
pacientes que não respondem ou não toleram a medicação.

❏ Procedimento cirúrgico filtrante cauteloso é o procedimento filtrante mais utilizado.

Glaucoma de Ângulo Fechado
Fisiopatologia:
❏ Causado por fatores que puxam ou empurram a íris em direção ao ângulo (junção da
íris com a córnea na periferia da câmara anterior), bloqueando fisicamente a drenagem
de humor aquoso e elevando a PIO. A PIO elevada causa lesão do nervo óptico
❏ O fechamento do ângulo pode ser primário ou secundário a outra condição além disso
pode ser agudo, subagudo (intermitente) ou crônico.
Glaucoma de Ângulo Fechado
❏ Glaucoma primário de ângulo fechado: Causado por distúrbios da íris, o cristalino e
estruturas retro lenticulares. Os mecanismos de fechamento do ângulo podem ser bloqueio pupilar
causado pela resistência ao fluxo de humor aquoso, íris em platô e outros fatores dinâmicos como
aumento de volume da íris com dilatação pupilar e efusão da coróide.

❏ Glaucoma secundário de ângulo fechado: A obstrução mecânica do ângulo se deve a uma

condição coexistente, como retinopatia diabética proliferativa, oclusão isquêmica de veia central,
uveíte ou crescimento epitelial.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Fatores de risco:
❏ Os fatores de risco demográficos incluem sexo feminino, idade avançada, etnia
asiática e história familiar.
❏ Os fatores de risco oculares incluem ângulo oclusível, câmara anterior rasa, pequeno
comprimento axial, diâmetro corneano diminuído, hipermetropia e cristalino
volumoso.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Genética:
❏ Parentes de primeiro grau de pacientes com glaucoma de ângulo fechado possuem
maior risco de desenvolvê-lo em relação à população geral.
❏ A alta herdabilidade de fatores de risco anatômicos e as variações étnicas estão
associadas à prevalência da doença.
❏ Estudo recente encontrou novos loci gênicos relacionados ao fechamento do ângulo e
indicou que o glaucoma de ângulo aberto e de ângulo fechado são entidades genéticas
distintas com diferentes genes associados a cada doença.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Apresentação clínica:
❏ Frequentemente é uma doença assintomática, com clínica semelhante ao glaucoma de
ângulo aberto percepção do quadro apenas quando há grande perda da acuidade visual.
Alguns pacientes apresentam rubor ocular, desconforto, visão borrada ou cefaleia que
melhora com o sono.

❏ Em menos de ⅓ dos casos o paciente pode apresentar quadro agudo de fechamento do

ângulo, com hiperemia conjuntival, edema de córnea, diminuição da visão, visão de
halos coloridos, cefaleia, náuseas e vômitos.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Diagnóstico:
❏ O diagnóstico do glaucoma agudo de ângulo fechado é clínico e dado pela medida da
PIO. O exame oftalmológico tipicamente revela injeção conjuntival, córnea
edemaciada, pupila fixa em média-midríase e inflamação da câmara anterior. A visão
fica reduzida. A medição da PIO normalmente está entre 40 e 80 mmHg. O nervo
óptico é de difícil visualização em razão do edema de córnea, não sendo possível
realizar exame de campo visual devido ao desconforto. Para mecanismos primários de
ângulo fechado), o exame do olho contralateral não envolvido pode indicar o
diagnóstico.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Diagnóstico:
❏ O diagnóstico de glaucoma crônico de ângulo fechado fundamentado na presença de
sinéquias anteriores periféricas na gonioscopia, nervo óptico característico e alterações
do campo visual.
❏ A biomicroscopia ultrassônica permite a aquisição de imagens em tempo real do
ângulo em alta resolução. Com a biomicroscopia, é possível visualizar estruturas
localizadas posteriormente, como o corpo ciliar, zônulas do cristalino e a coróide
anterior, tornando-se útil para identificar causas específicas de ângulo fechado
❏ A tomografia de coerência óptica do segmento anterior é um dispositivo de imagem
sem contato que adquire imagens em corte transversal de alta resolução da câmara
anterior.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Tratamento:Glaucoma agudo de ângulo fechado
❏ O tratamento deve ser iniciado imediatamente, pois a perda da visão pode vir a ser
rápida e permanente. Com o uso de diversos medicamentos de forma conjunta.
❏ Iridotomia periférica a laser é o tratamento definitivo, pois abre outra via para a
passagem de líquido da câmara posterior para a câmara anterior, quebrando o bloqueio
pupilar. Ela é realizada assim que a córnea se torna transparente e a inflamação
diminui . A resposta é avaliada pela medida na PIO.
Glaucoma de Ângulo Fechado
Tratamento: Glaucoma crônico de ângulo fechado
❏ A iridotomia periférica a laser também deve ser realizada em pacientes com glaucoma
crônico, intermitente ou subagudo de ângulo fechado.
❏ Drogas e tratamentos cirúrgicos usados são as mesmas do glaucoma de ângulo aberto
Conclusão
O glaucoma é uma das principais causas de cegueira. O diagnóstico e o tratamento precoces
podem prevenir a perda de visão causada pela doença. Os médicos da atenção primária
devem considerar o encaminhamento de pacientes com história familiar da doença para um
exame oftalmológico completo. Além disso, avaliação do nervo óptico por oftalmoscopia
direta pode identificar sinais suspeitos de dano ao nervo óptico que também deve levar
encaminhamento para um especialista em oftalmologia.
Obrigado
marcosbedimtrancoso@hotmail.com
luciano-bragatto@hotmail.com

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