FRATURA

EXPOSTA

Arthur Silva Rodrigues

Ortopedia e Traumatologia
Definição • “Lesão em que a fratura e seu hematoma se
comunicam com o ambiente externo através do
trauma em partes moles”.
• Ressalta a importância da lesão das partes moles no
processo.
• Assim, qualquer fratura associada a uma ferida na
mesma região, deve ser considerada como fratura
exposta até prova em contrário, com a exploração
cirúrgica
Epidemiologia • Acomete principalmente os ossos com menor
revestimento de partes moles
– Ex. Tíbia, 2/3 dos casos de fraturas são expostas
– 1/3 são politraumatizados

• Em geral traumas de alta energia

– A quantidade de energia (EC= ½ m.v2) absorvida pelo
membro lesionado - Desvio e cominuição proporcionais
Epidemiologia
• Taxas de fratura exposta diafisárias
– tíbia (21%)
– Fêmur (12%)
– Rádio e Ulna (9%)
– Úmero (7%)
 Fratura • Maior risco de infecção

exposta x • Maior taxa de pseudoartrose

Fratura • Maior risco de complicações

fechada
• Pior prognóstico
Classificações • Tcherne

• AO

• Gustilo e Anderson
Classificação • Grau I: lesão de pele de dentro para fora, mínima
contusão da pele, trauma indireto

de Tcherne • Grau II: laceração cutânea ou contusão circunferencial,

contaminação moderada, trauma direto
-Tamanho ferida
-Nível contaminação
-Mecanismo Fx • Grau III: extenso dano em partes moles, frequente
lesão arterial ou venosa, cominuição óssea, sd
compartimental

• Grau IV: amputações subtotais e totais

Classificação • Diferencia lesão óssea/ partes moles
• Óssea= Fx fechadas
AO • Pts moles- subdivide- Lesão de pele/ Lesão NV/ Lesão
dos músculos e tendões
• Caracteriza a lesão de forma precisa
 Classificação de
Gustilo e Anderson
(1976)
Gustilo e Anderson (1976)
Classificação Gustilo informou que o percentual de

de Gustilo e infecções em:

Anderson • Lesões do tipo l 2%

• Lesões do tipo II 10%;
• Lesões do tipo IIIa 18%
• Lesões do tipo IIIb 56%
 Classificação de Gustilo
• Desvantagens do uso:
– Lesões do tipo IIIb, por definição, abrangem um amplo espectro. Desde fraturas de fácil tratamento
até aquelas não passíveis de salvamento.

– Depende do tamanho da lesão cutânea. Na prática, as lesões aos músculos, nervos e ossos são mais
cruciais do que a natureza da ferida.

– Por ser uma classificação e não um escore, a classificação de Gustilo não trata e nem propõe
orientações para a salvação.
Fatores de • Tamanho da ferida

risco para • Grau de contaminação

infecção • Necrose tecidual

• Energia do trauma
 Escores de gravidade de lesão
• Atualmente, os cirurgiões reconhecem a necessidade de um método mais preciso e objetivo
para avaliação dessas lesões.

• Esses escores tentam avaliar o grau de lesão para diferentes tecidos em separado e incluem
alguns fatores externos que influenciam o resultado.
– Escore de fraturas expostas do Hospital Ganga
– (Escore de gravidade de membro multilado, MESI)
– (Índice preditivo de salvação, PSI)
– (Escore de lesão nervosa, isquemia, lesão tecido mole, lesão esquelética, choque e idade do paciente,
NISSSA)
– (Escala de fraturas de Hannover)
• com o objetivo específico de resolver o problema da salvação e dos modos de reconstrução em
lesões do tipo IIIb
• Probabilidade de amputação em lesões IIIb
Abordagem • ABCDE do trauma
• Avaliar perfusão, pulso e status neurológico do membro
no PS • Inspecionar a ferida apenas uma vez, cobrir a ferida com
compressas molhadas com soro (Não explorar na emergência
– contaminação e hemorragia).
• Atb terapia (comprovadamente diminui incidência de infec.),
antitetânica (0,5 ml) e analgesia potente.
• Alinhar e imobilizar o membro
• Radiografar
• Abordar cirurgicamente (urgência ortopédica)
 Sd. • Dor grave, diminuição da sensibilidade, dor a extensão passiva
dos dedos e extremidade tensa- Sinais

compartim • Pulsos distais- presentes após isquemia

ental
• P compartimentais > 30 mmhg – preocupar

• P arterial diastólica 30 mmhg- fasciotomia

Abordagem • Transformar uma fratura exposta e contaminada em
uma fratura fechada e limpa

terapêutica – Objetivos do tratamento

1. Evitar infecção
2. Consolidar a fratura
3. Restaurar a anatomia
4. Promover a função adequada do membro
Abordagem • 1. Lavar o membro com clorexidine degermante com a
área do ferimento coberta com compressa molhada

terapêutica em SF.

• 2. Antissepsia do ferimento com clorexidine alcoólico

• 3. Colocação de campos e lavagem da ferida com SF

• Se necessário, ampliação do ferimento para avaliar se

existe contaminante interno
 Lavagem – Povidine tem ação citotóxica sobre o osso e o
osteoblasto

com SF 0.9% – Solução com antibiótico não tem vantagem e causa

alteração na cicatrização

– Lavagem pulsátil com alta pressão provoca entrada de

microorganismos no canal medular além de lesar a
microarquitetura óssea prejudicando consolidação

– Ação mecânica (carrega detritos )

– Ideal: RL
Antibiotic • Administração sistêmica
– Patzakis MJ et al, Clin orthop 1983

oterapia •
•
Com ATB precoce 2.3%
Sem ATB precoce 14%

– Braun R et al, J orthop Trauma 1987

• Com ATB 4.8% FE infectaram
• Sem ATB 28% FE infectaram

– Tipo I e II: cefalosporina 1 G

– Tipo III: + Aminoglicosideos
– Duração: Estudos recentes- não ultrapasse 24-48h – Evitar seleção de
germes resistentes.
Desbridamento • Retirar contaminantes

• Retirar tecidos não viáveis

• Reduzir a carga bacteriana na ferida

• Criar uma ferida limpa que possa evoluir de forma

adequada sem infecção
 • Etapas

Desbridamento – Antes do desbridamento, obtêm-se fotografias em

diferentes ângulos
– O uso de um torniquete antes do procedimento permite
trabalhar em um campo limpo, mas não é indicado no
momento do desbridamento porque prejudica a avaliação
dos tecidos

• Pele
– Não ser econômico, retirar tecidos com sinais de necrose
ou contaminação
– Uma pele que não sangra deve ser retirada
– Ampliar longitudinalmente as feridas
Desbridamento • Ossos
– As extremidades dos óssos e a cavidade medular devem
ser cuidadosamente examinadas em busca de sujidades
ou sinais de contaminação
– Todos os fragmentos de tecido mole sem inserção
devem ser excisados

• Viabilidade muscular
– Contratilidade, consistência, capacidade de sangrar,
coloração
Estabilização • Retirar todos os campos após o desbridamento

da fratura • Refazer antissepsia do membro

• Iniciar o processo de estabilização como uma cirurgia

limpa
– Ostessíntese intramedular com haste
– Fixação interna definitiva com placa
– Fixação externa provisória

• Diminui infec- reduz espaços mortos e formação de

hematomas.
Estabilização • Fx articulares e epífise – Osteossintese rígida (mínimo
de implantes)

da fratura • Fx diáfise- forma elástica- estabilidade relativa (fixador

externo, placa ponte, haste intramedular)
• Fx metafisaria- placas/ fixador externo do tipo híbrido
(má cobertura de pts moles)

• Haste intramedular- forma mais comum de fixação

definitiva. Era CI no passado.
• Fixador externo: forma menos invasiva. Fornece
fixação provisória- pts moles em melhor estado.
Montagem unilateral com 4 pinos: preferência
Circular: vantagem- epífise e metáfise com fragmento
curto (garante melhor pega).
Estabilização • A conversão deve ser realizada em até 14 dias e quando
não há infecção nos Schanz

da fratura • > 14 dias ou infecção no Schanz: retirar o fixador

externo, limpar trajetos dos Schanz e proceder com
tração esquelética ou imobilização ou mudar a posição
do fixador externo
Cobertura de • O fechamento imediato da ferida está indicado
quando:

partes moles – Inicio do tto <12h

– Sem perda cutânea
– Baixa contaminação
– Desbridamento satisfatório
– Ausência de dano vascular

• Contraindicações ao fechamento imediato

– Lesões do tipo IIIc
– Pct politraumatizado
 • Feita- não houver evidência de necrose

Cobertura • Tipo –fechamento primário tardio, enxertia de

espessura parcial da pele, retalhos musculares
de partes rotacionais ou livres- depende da gravidade e
localização da lesão.
moles • Temporária- Essencial (Filmes semipermeáveis,
hidrogel, hidrocoloides oclusivos e substitutos
sintéticos da pele). Ex:
curativo vac (3-5 dias)
Prognóstico • Pior quanto maior o tempo entre o trauma e o
desbridamento cirúrgico

• Até 6 horas: potencialmente contaminada

• 6 – 12 horas: potencialmente infectada
• > 12 horas: infectada

Porém, geralmente, o fator mais relevante é o grau de

exposição e contaminação de partes moles e em segundo
plano o tempo.
FIM
Referências  Princípios AO do tratamento das. Fraturas 2ed.

 ROCKWOOD, Charles A; GREEN, David P; BUCHOLZ,

Robert W. Fraturas em adultos, 8ed.