Estágio em medicina de emergência

Instituto dr. José Frota

ATENDIMENTO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO
Alunos: Vittória Nobre
Ianê Maia Lucas Candeira
Emanuel Felipe Cunha
Caio Pinheiro Nathália Silveira
Agosto de 2021
Fortaleza-CE
CONTEÚDO 01 02 03
Avaliação Dispositivos Avaliação
primária adjuntos na secundária
avaliação primária

04 05 06
Considerações Questões Referências
finais
AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA
A- VIA AÉREA E CONTROLE DA CERVICAL

COMUNICAÇÃO E MEDIDAS INICIAIS

● Paciente consegue se comunicar → Boa patência de via aérea

● Estabilização de cervical; movimentação para abordagem
● Repetir comunicação → Risco de perda de perviedade
● Manobras: jaw-thrust or chin-lift
A- VIA AÉREA E CONTROLE DA CERVICAL

OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA

● Avaliar a capacidade de fonação (Perguntar o nome e o que aconteceu)

● Fraturas (facial, mandibular, traqueal, laríngea)
● Sangue ou fluídos → Fazer sucção com aspirador → Risco de perda de perviedade
● Corpos estranhos
● Observar traqueia e jugular
A- VIA AÉREA E CONTROLE DA CERVICAL

RESTRIÇÃO CERVICAL

● Atentar-se para movimentação cervical

● Investigar mecanismo do trauma → Suspeita de lesão cervical
● Em caso de dúvida → Assumir lesão cervical
● Colar Cervical → Necessário conhecimento da técnica de uso
A- VIA AÉREA E CONTROLE DA CERVICAL

INTUBAÇÃO E OUTRAS CONSIDERAÇÕES

● Testar equipamento e ter conhecimento da técnica

● Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8 → Assumir risco → Intubação orotraqueal
● Em caso de dúvida → Intubar
● Está preparado para necessidade de via aérea cirúrgica
● Sempre reavaliar perviedade → Risco de perda progressiva de via aérea
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

● Perviedade é importante, porém não suficiente.

Atenção para: pulmões, caixa torácica e diafragma.

● Objetivo: detectar lesões importantes e que podem ser ameaçadoras à vida.

B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

● Inspeção: turgência jugular, deslocamento de traqueia e movimentação do tórax.

● Ausculta: murmúrios presentes bilateralmente?
● Palpação de caixa torácica: presença de instabilidade nos arcos costais?
● Percussão x ambientes ruidosos.
● Máscara de oxigênio não-reinalante.
● Oxímetro.
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

● Lesão de árvore traqueobrônquica

○ Geralmente distando 2,5cm da carina.
○ Hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, cianose, pneumotórax hipertensivo.
○ Tratamento:
■ IOT com fibroscópio posicionando o cuff além da lesão ou seletivando o brônquio-
fonte saudável temporariamente.
■ Drenagem torácica, analisando necessidade se persistência de alto débito aéreo.
■ Parecer da cirurgia.
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
● Pneumotórax hipertensivo
○ Mecanismo de válvula unidirecional pulmão cavidade torácica
○ Desvio do mediastino → diminuição do retorno venoso e débito cardíaco → hipotensão
→ choque obstrutivo.
○ Causa mais comum: ventilação com pressão positiva em paciente com pneumotórax
simples.
○ Murmúrio vesicular abolido unilateralmente, hipotensão, turgência jugular, dor torácica,
taquicardia, hemitórax elevado sem movimentos respiratórios, hipoxemia.
○ Tratamento:
■ Punção de alívio com cateter 14G no 5º espaço intercostal ligeiramente anterior à
linha axilar média.
■ Em caso de falha: toracotomia digital.
■ Tratamento definitivo: drenagem torácica em selo d’água
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

● Pneumotórax aberto
○ Lesão em parede torácica em que orifício externo possui maior tamanho que ⅔ do
diâmetro da traqueia → caminho do ar será o de menor resistência.
○ Lesão torácica compatível, murmúrio vesicular abolido unilateralmente, passagem
audível do som através da caixa torácica
○ Tratamento:
■ Curativo de três pontos (mecanismo valvar, possibilitando a saída do ar sem seu
retorno ao tórax).
■ Tratamento definitivo: drenagem torácica em selo d’água.
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

● Hemotórax maciço
○ Acúmulo > 1500ml em hemitórax, causando compressão pulmonar, desconforto
respiratório, hipotensão e choque
○ Indicação cirúrgica: drenagem inicial maior do que 1.500 mL e débito > 200 mL/h por 2-
4 h após a drenagem.
○ Tratamento
■ Ressuscitação hemodinâmica.
■ Avaliação cirúrgica com urgência.
■ Drenagem torácica em selo d’água.
B- RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
● Tamponamento cardíaco
○ Acúmulo de fluido em saco pericárdico → compressão cardíaca.
○ Mais comum em traumas penetrantes.
○ Abafamento de bulhas cardíacas, turgência jugular, hipotensão.
○ eFAST usado repetidamente tem acurácia de 90-95%.
○ Tratamento
■ Toracotomia de emergência; ou esternotomia.
■ Na ausência de cirurgião ou emergencista capacitado nesse procedimento
participando do atendimento, pode-se realizar pericardiocentese guiada por
ultrassom (US) como medida temporária.
C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Hemorragia é a principal causa de morte evitável após o trauma

✓ Identificar precocemente;
✓ Controlar o sangramento;
✓ Iniciar a ressuscitação volêmica o quanto antes
C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Avaliar:
✓ Pressão arterial
✓ Pulso (taquicardia e pulsos filiformes são sinais de choque)
✓ Perfusão da pele (TEC)
✓ Nível de consciência*
✓ Débito urinário (SVD)

*Alteração no nível de consciência pode ser um sinal de má perfusão cerebral

C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Hemorragia externa:
✓ Geralmente, identificada no atendimento inicial;
✓ Manejados com compressão extrínseca;
✓ Torniquetes podem ser efetivos em lesões sanguinolentas de extremidades
C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Hemorragia interna:
✓ Principais áreas: tórax, abdômen, retroperitôneo, pelve e ossos longos;
✓ Identificado por exame físico e imagem (radiografia de tórax e pelve; FAST)
✓ Importante estabilizar a pelve se suspeita de lesão
✓ Em caso de suspeita de hemotórax é importante realizar a drenagem torácica
✓ Necessário tratamento secundário cirúrgico ou radiológico e estabilização das fraturas de pelve e ossos
longos
C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Importante:

✓ Acesso vascular: geralmente 2 acessos periféricos de grosso calibre (Jelco 14,16,18)

✓ Em caso de impossibilidade de ACP, pensar em acesso intraósseo e acesso venoso central

✓ Gasometria: avaliar a oxigenação, troca gasosa e lactato

✓ Exames de sangue: tipagem sanguínea e beta-HCG em todas as mulheres em idade fértil

C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Choque hemorrágico:

✓ Classificação:

○ Classe I: perda de até 15% da volemia

○ Classe II: perda de 16-30% da volemia

○ Classe III: perda de 31-40% da volemia

○ Classe IV: perda de mais de 40% da volemia

C- CIRCULAÇÃO E CHOQUE

● Choque hemorrágico:
✓ Tratamento:
○ Objetivo: controle da hemorragia e restauração do volume circulatório
○ Reposição com 1 litro de cristalóide (Ringer lactato) aquecido
○ Em caso de não resposta a ressuscitação volêmica, importante pensar em outras causas ou
sítios de sangramento e avaliar a necessidade de hemoderivados
○ Costumam desenvolver coagulopatias -> ácido tranexâmico
D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

● Avaliação neurológica rápida

● Basicamente é o estabelecimento do nível de consciência do doente, resposta pupilar, sinais de
lateralização e o nível de lesão da medula espinhal
● O rebaixamento do nível de consciência do paciente pode ser devido a diminuição de
oxigenação/perfusão cerebral ou resultado direto do trauma
● Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar o nível de
consciência, porém lembrar que TODA alteração do nível de consciência deve ser
atribuída ao trauma até que se prove o contrário
D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

● A Escala de Coma de
Glasgow com avaliação
da resposta ocular foi
atualizada em 2018 para
melhorar a sensibilidade
do TCE porém ainda não
foi adicionada no ATLS
10ª edição.
D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

● A lesão primária vai ser diretamente ligada ao trauma e o seu maior tratamento seria
a prevenção do acidente, porém a lesão secundária pode ser evitada com a
manutenção de oxigenação e perfusão adequada.
● Após estabilização do paciente pode-se iniciar uma avaliação neurológica mais
profunda para excluir lesões medulares (solicitar avaliação do neurocirurgião caso
detectado casos de TCE moderado/grave)
E- EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

● Despir totalmente o doente para

completar a avaliação em busca
de outros locais de trauma.
● Manter precaução com
hipotermia > piora a coagulopatia
> pior desfecho do paciente.
 DISPOSITIVOS
ADJUNTOS NA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: DISPOSITIVOS
ADJUNTOS

● Oximetria de pulso ● Sonda gástrica

● Cardioscopia ● Lactato
● Gasometria arterial ● Radiografias
● Capnografia ● FAST, eFAST e lavado
● Cateterização urinária peritoneal
 AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

● Secundária!
● Avaliação primária e ressuscitação são prioridades
● Cabeça aos pés
● História (S)AMPLE
● Exame físico
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

● Mecanismo do trauma: prever lesões importantes!

● Biomecânica do trauma
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: HISTÓRIA
TRAUMA FECHADO
● Cinto de segurança
● Ativação de airbags
● Ejeção de veículo
TRAUMA PENETRANTE
● Arma de fogo/arma branca
● Trajeto presumido do projétil
LESÃO TÉRMICA
● Concomitante a outras lesões
● Prevenir hipotermia
● Via aérea
AMBIENTE PERIGOSO
● Intoxicações agudas e crônicas
● Perigo potencial para a equipe
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: EXAME FÍSICO

● Dos pés à cabeça:

o Cabeça e estruturas maxilofaciais
o Pescoço e coluna cervical
o Tórax, abdome e pelve
o Períneo e genitália
o Sistema musculoesquelético
o Sistema nervoso
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: CABEÇA

● Couro cabeludo e crânio: lacerações, afundamentos

● Olhos: acuidade, edema, pupilas, corpos estranhos
● Movimento ocular
● Remover adereços!
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: ESTRUTURAS
MAXILOFACIAIS

● Palpação de estruturas ósseas

● Cuidado definitivo pode ser postergado!
● Atenção: fratura de base de crânio
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: PESCOÇO E
COLUNA CERVICAL

● Restrição de movimento: até afastada lesão de coluna cervical

● Inspeção, palpação e ausculta
● Lesão vascular
● Lesão de laringe
● Lesão penetrante: não explorar!
● Déficit neurológico focal: lesão de raiz nervosa
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: TÓRAX

● Pneumotórax aberto, tórax instável

● Palpação de clavículas e arcos costais
● Contusão pulmonar
● Tamponamento cardíaco
● Exames de imagem
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: ABDOME E
PELVE

● Objetivo: definir necessidade de abordagem cirúrgica

● Exame inicial normal: reavaliação constante
● Fraturas pélvicas: distratores
● Exames: LPD, POCUS, TC (se estabilidade hemodinâmica)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: PERÍNEO E
REGIÃO GENITAL

● Contusões, hematomas e uretrorragia

● Toque retal ou vaginal
● Investigar gravidez se aplicável
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO

● Deformidades visíveis
● Palpação óssea: dor ou crepitação
● Teste de mobilidade: após palpação!
● Importante: examinar o dorso!
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: SISTEMA
NERVOSO

● Nível de consciência (ECG)

● Pupilas
● Motricidade e sensibilidade de extremidades
● Atenção para deterioração de vítimas de TCE: reavaliação constante!
● TCE: avaliação precoce por neurocirurgião
● Proteção da medula espinhal até que lesão de coluna seja excluída
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: DISPOSITIVOS
ADJUNTOS

● Importante: paciente estável hemodinamicamente!

● Radiografia: coluna e extremidades
● TC: crânio, tórax, abdome, coluna...
● POCUS
● Manter atenção ao status do paciente!
● Alto índice de suspeição: menos lesões despercebidas
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
CONSIDERAÇÕES FINAIS

● Avaliação primária é prioridade!

● Reavaliação constante
● Alívio da dor: parte importante do tratamento
● Avaliação secundária: após estabilização
● Considerar necessidade de transferência de pacientes
● Objetivo: estabilização e tratamento definitivo
CONSIDERAÇÕES FINAIS

● Cuidado com implicações legais: registro em prontuário, consentimento quando

possível, evidências forenses
● Trabalho em equipe: definição de um líder e atribuição de responsabilidades
● “Hands-off hand-over”: segurança na transição pré e intra-hospitalar
o M: mecanismo e hora do evento
o I: injúrias encontradas e suspeitas
o S: sinais e sintomas
o T: tratamentos realizados
● Sessão “After Action”: oportunidade de melhorar o atendimento!
QUESTÕES
(USP - RP - 2019) - Mulher de 35 anos foi atendida pelo SAMU, 20 minutos após colisão do seu carro
contra uma árvore, com sinais de má perfusão tecidual e abertura do anel pélvico. A equipe de
atendimento pré-hospitalar instalou cinta estabilizadora pélvica e administrou 2 litros de solução
fisiológica. A doente foi admitida no centro de trauma apresentando: satO2- 92%, FR - 29 irpm, FC -
130 bpm, PA 80 X 50 mmHg. Escala de coma = Glasgow 14. FAST negativo. Em relação ao quadro
hemodinâmico, qual a conduta inicial mais adequada?

a) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e encaminhar doente ao centro cirúrgico
b) Acionar o protocolo de transfusão maciça e encaminhar a doente para tomografia de corpo todo
sem membros
c) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e acionar o protocolo de transfusão
maciça
d) Acionar o protocolo de transfusão maciça e administrar o primeiro grama de ácido tranexâmico
(USP - RP - 2019) - Mulher de 35 anos foi atendida pelo SAMU, 20 minutos após colisão do seu carro
contra uma árvore, com sinais de má perfusão tecidual e abertura do anel pélvico. A equipe de
atendimento pré-hospitalar instalou cinta estabilizadora pélvica e administrou 2 litros de solução
fisiológica. A doente foi admitida no centro de trauma apresentando: satO2- 92%, FR - 29 irpm, FC -
130 bpm, PA 80 X 50 mmHg. Escala de coma = Glasgow 14. FAST negativo. Em relação ao quadro
hemodinâmico, qual a conduta inicial mais adequada?

a) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e encaminhar doente ao centro cirúrgico
b) Acionar o protocolo de transfusão maciça e encaminhar a doente para tomografia de corpo todo
sem membros
c) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e acionar o protocolo de transfusão
maciça
d) Acionar o protocolo de transfusão maciça e administrar o primeiro grama de ácido
tranexâmico
(UNICAMP-2020) - Homem, 18 anos, vítima de queda de moto, trazido pelo SAMU para hospital
terciário. Exame físico: FR- 22 irpm, FC - 112 bpm, PA - 94x62 mmHg, consciente, orientado, com
escoriações na região toracoabdominal direita, deformidade e edema em coxa direita. Rx de tórax e
bacia: sem alterações. FAST: líquido livre em moderada quantidade no espaço de Morrison. Após
receber 1 litro de ringer lactato aquecido os sinais vitais: FR - 20 irpm, FC - 98 bpm, PA - 106x74
mmHg. A conduta é:

a) Laparotomia exploradora, pois o FAST evidenciou hemorragia interna

b) Repetir o FAST em uma hora, para observar progressão do sangramento, que pode cessar
espontaneamente
c) Realizar um lavado peritoneal diagnóstico, para descartar lesão de víscera oca
d) Realizar tomografia de abdome com possibilidade de tratamento não operatório de lesão de
vísceras maciças
(UNICAMP-2020) - Homem, 18 anos, vítima de queda de moto, trazido pelo SAMU para hospital
terciário. Exame físico: FR- 22 irpm, FC - 112 bpm, PA - 94x62 mmHg, consciente, orientado, com
escoriações na região toracoabdominal direita, deformidade e edema em coxa direita. Rx de tórax e
bacia: sem alterações. FAST: líquido livre em moderada quantidade no espaço de Morrison. Após
receber 1 litro de ringer lactato aquecido os sinais vitais: FR - 20 irpm, FC - 98 bpm, PA - 106x74
mmHg. A conduta é:

a) Laparotomia exploradora, pois o FAST evidenciou hemorragia interna

b) Repetir o FAST em uma hora, para observar progressão do sangramento, que pode cessar
espontaneamente
c) Realizar um lavado peritoneal diagnóstico, para descartar lesão de víscera oca
d) Realizar tomografia de abdome com possibilidade de tratamento não operatório de lesão
de vísceras maciças
(UNICAMP-2019) - Ciclista, 26 anos, sofre atropelamento por carro. Trazido por populares até a
unidade de emergência. Exame físico: consciente, orientado, PA 100 x 70 mmHg, FC 116 bpm, FR 20
irpm; abdome - dor à palpação profunda, sem irritação peritoneal; pelve: dor à palpação da sínfise
púbica e nos trocânteres. FAST negativo. Realizado imobilização cervical com colar, suplementação
de oxigênio, acesso venoso periférico calibroso, coleta de tipagem sanguínea e infusão de 1 litro de
ringer com lactato aquecido. Na sequência, próximo passo será:

a) Realizar tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve

b) Imobilizar pelve com lençol
c) Transfundir hemoderivados e internar em UTI
d) Controlar hemoglobina, hematócrito e pressão arterial
(UNICAMP-2019) - Ciclista, 26 anos, sofre atropelamento por carro. Trazido por populares até a
unidade de emergência. Exame físico: consciente, orientado, PA 100 x 70 mmHg, FC 116 bpm, FR 20
irpm; abdome - dor à palpação profunda, sem irritação peritoneal; pelve: dor à palpação da sínfise
púbica e nos trocânteres. FAST negativo. Realizado imobilização cervical com colar, suplementação
de oxigênio, acesso venoso periférico calibroso, coleta de tipagem sanguínea e infusão de 1 litro de
ringer com lactato aquecido. Na sequência, próximo passo será:

a) Realizar tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve

b) Imobilizar pelve com lençol
c) Transfundir hemoderivados e internar em UTI
d) Controlar hemoglobina, hematócrito e pressão arterial
REFERÊNCIAS
• 2018. ATLS - Advanced Trauma Life Support, 10th edition: American College of Surgeons, Committee on Trauma.

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