ENaC: (epithelial Na+ channel) Canal de Na+ epitelial
ESC: (European Society of Cardiology) Sociedad Europea de Cardiologia
ACE: (angiotensin-converting enzyme) Enzima convertidora de
angiotensina
ACEI: (angiotensin-converting enzyme inhibitor) Inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina
Aldo:(aldosterone) Aldosterona
AngII: (angiotensin II) Angiotensina II
ANP: (atrial natriuretic peptide) Peptido natriuretico auricular
ARB: (angiotensin receptor blocker) Antagonista del receptor de
angiotensina
AT1: (type 1 receptor for angiotensin II) Receptor de la angiotensina II
tipo 1
ATPasa: (adenosine triphosphatase) Trifosfato de adenosina
AV: (atrioventricular) Atrioventricular
BB: (β blocker) Bloqueador β adrenergico
Blocker β: (β andrenergic receptor antagonist) Antagonista del receptor β
adrenergico
BNP: (brain natriuretic peptide) Peptido natriuretico cerebral
BP: (blood pressure) Presion arterial
CAD: (coronary artery disease) Enfermedad de la arteria coronaria
CCB: (Ca2+ channel blocker) Bloqueador del canal de Ca2+
CNS: (central nervous system) Sistema nervioso central
COX-2: (cyclooxygenase 2) Ciclooxigenasa 2
DOPA: (3,4-dihydroxyphenylalanine) 3.4-dihidroxifenilalanina
DRI: (direct renin inhibitor) Inhibidor directo de la renina
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
GFR: (glomerural filtration rate) Tasa de filtracion glomerular
HDL: (high-density lipoprotein) Lipoproteina de alta densidad
HF: (heart failure) Insuficiencia cardiaca
HTN: (hypertension) Hipertension arterial
ISA: (intrinsic symphathomimetic activity) Actividad simpaticomimetica
intrinseca
ISDN:(isosorbide dinitrate) Dinitrato de isosorbida
JNC8: (Eighth Joint National Committee) Octavo Comite Nacional
Conjunto
MI: (myocardial infarction) Infarto de miocardio
MRA: (mineralocorticoid receptor antagonist) Antagonista del receptor
mineralocorticoide
NCC: (NaCl cotransporter) Cotransportador de NaCl
NE: (norepinephrine) Norepinefrina
NO: (nitric oxide) Oxido nitrico
NSAID: (nonsteroidal anti-inflamatory drug) Medicamento
antiinflamatorio no esteroideo
RAAS: (renin-angiotensin-aldosterone system) Sistema de
renina-angiotensina-aldosterona
RAS: (renin-angiotensin system) Sistema de renina-angiotensina
SA: (sinoatrial) Sinoatrial
SNS: (sympathetic nervous system) Sistema nervioso simpatico
VMAT2: (vesicular cathecholamine transporter 2) Transportador vesicular
de catecolaminas tipo 2
↑: aumentado; ↓: disminuido; –↑: aumentado o sin cambio; –↓: disminuido o sin cambio; ↔: sin cambio.

La presión arterial elevada causa
hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cambios patológicos en la vasculatura.
es la causa principal del accidente
cerebrovascular
Donde su factor de riesgo es CAD
Enfermedad de la arteria coronaria
complicaciones concomitantes infarto
de miocardio y
muerte súbita cardiaca
importante contribuyente a la insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal y el aneurisma
disecante de la aorta.
Tratamiento de la hipertension se define como un aumento sostenido de la
presión arterial de 140/90 mm Hg o más
aumenta con la edad
La hipertensión sistólica aislada (a
veces definida como presión arterial
sistólica mayor de 140-160 mm Hg
50% de las personas entre 60 y 69
con presión arterial diastólica menor
años padecen hipertensión
de 90 mm Hg) se limita en gran
medida a personas mayores de 60
años
aumenta más luego de los 70 años
El objetivo del tratamiento de la
hipertensión es disminuir el riesgo
cardiovascular; por tanto, pueden
requerirse otras intervenciones
dietéticas y farmacológicas para tratar
estos factores de riesgo adicionales
El tratamiento farmacológico eficaz para los
hipertensos disminuye la morbilidad y la mortalidad
por enfermedad cardiovascular, reduciendo el riesgo
de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
cardiaca y CAD
 Principios de la terapia antihipertensiva En pacientes con hipertensión sistólica
aislada, la compleja hemodinámica en un
sistema arterial rígido contribuye al
La terapia no farmacológica o cambios aumento de la presión sanguínea; los
La presión arterial es el producto del
relacionados con el estilo de vida es un efectos de los medicamentos pueden estar
componente importante del tratamiento de
gasto cardiaco y la resistencia vascular mediados no sólo por los cambios en la
los pacientes con hipertensión. periférica resistencia periférica sino también por los
efectos sobre la rigidez de las arterias
grandes
Los medicamentos reducen la presión
arterial mediante acciones sobre la
En algunos hipertensos de grado 1 , la
resistencia periférica, el gasto cardiaco
presión arterial puede controlarse o ambos. El origen racial y la edad
adecuada Mente mediante una pueden tener una modesta
combinación de pérdida de peso (en Los medicamentos pueden disminuir el gasto cardiaco influencia sobre la probabilidad
individuos con sobrepeso), restringir la al inhibir la contractilidad del miocardio o al disminuir
de una respuesta favorable a
ingesta de sodio (a 5-6 g/d), aumentar el la presión de llenado ventricular. La reducción de la
presión de llenado ventricular se puede lograr una clase particular de
ejercicio aeróbico (>30 min/d), mediante acciones sobre el tono venoso o sobre el fármacos. Se han identificado
moderando el consumo de alcohol volumen sanguíneo a través de los efectos renales.
polimorfismos en genes
(etanol/día =20- 30 g en hombres [dos implicados en el metabolismo
bebidas], =10-20 g en mujeres [un Los fármacos pueden disminuir la resistencia
periférica al actuar sobre el músculo liso para de fármacos antihipertensivos
trago]), dejar de fumar, aumentar el en los CYP (metabolismo de
provocar la relajación de los vasos de resistencia o
consumo de frutas, vegetales y fase I) y en el metabolismo de
al interferir con la actividad de los sistemas que
productos lácteos bajos en grasa. producen la constricción de los vasos de fase II, como la catecol-O
resistencia (p. ej., el sistema nervioso simpático, metiltransferasa
el RAS).
 GENERALIDADES
Diuréticos
 Una estrategia temprana para el manejo de la hipertensión fue alterar
el equilibrio Na+ mediante la restricción de la sal en la dieta.
La hidroclorotiazida también inhibe la anhidrasa
carbónica vascular, lo que, hipotéticamente,
 La alteración farmacologica del equilibrio de Na+ se volvió podría alterar el pH de las células musculares lisas
practica con el desarrollo de los diuréticos tiazidicos y, por tanto, causar la apertura de los canales de
activos por vía oral. K+ Ca2+ activados con con las consecuencias
indicadas previamente. La relevancia de estos
 la acción inicial de los diuréticos tiazídicos disminuye el hallazgos, ampliamente evaluados in vitro,
volumen extracelular al interactuar con un NCC sensible a
tiazidas (SLC12A3) expresado en el túbulo contorneado La acción principal de estos fármacos
distal en el riñón, que Na+ mejora la excreción de en la sobre SLC12A3, expresada
Que las tiazidas pierden eficacia
orina y conduce a una disminución del gasto cardiaco. Sin predominantemente en los tubulos
en el tratamiento de la
embargo, el efecto hipotensor se mantiene durante la
contorneados distales y no en el hipertensión en pacientes con
terapia a largo
musculo liso vascular o el corazon, insuficiencia renal coexistente
La explicación de la vasodilatación a largo sugiere que estos farmacos es compatible con esta
plazo inducida por los diuréticos
disminuyen la resistencia hipótesis. Además, los
tiazídicos es desconocida.
periferica como un efecto indirecto portadores de mutaciones
mecanismo de acción del equilibrio negativo de Na+. funcionales raras en SL
Na+C12A3que disminuyen la
La hidroclorotiazida puede abrir canales de K+ activados
por Ca2+, lo que conduce a una hiperpolarizacion de las
reabsorción renal de tienen una
celulas del musculo liso vascular, lo que a su vez presión sanguínea menor que
provoca el cierre de los canales de Ca2+ tipo L y una los controles apropiados
menor probabilidad de apertura, resultando en una
disminucion de la entrada de Ca2+ y vasoconstricción
reducida.

Benzotiadiazinas y compuestos relacionados
Inhibin al Cotransportador de NaCl
Por ejemplo, la clortalidona, una de las no-
benzotiadiazinas, es ampliamente utilizada en el
tratamiento de la hipertensión, como lo es la indapamida.
RÉGIMEN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LOS
DIURÉTICOS DE CLASE TIAZIDA EN LA HIPERTENSIÓN
En una comparacion directa, la eficacia
antihipertensiva de la clortalidona fue mayor que
la de la hidroclorotiazida, particularmente
durante la noche
Los efectos antihipertensivos se pueden lograr en muchos
pacientes con tan sólo 12.5 mg al día de clortalidona o
hidroclorotiazida.
Además, cuando se usa como
monoterapia, la dosis diaria máxima
de diuréticos de clase tiazida
generalmente no debe superar los
25 mg de hidroclorotiazida o
clortalidona (o equivalente).
Dosis bajas de cualquiera de las tiazidas
reducen el riesgo de efectos adversos,
como la perdida de K+ y la inhibicion de
la excrecion de acido urico, lo que
indica una relacion riesgo- beneficio
mejorada a dosis bajas de una tiazida.
Los ensayos clínicos de terapia
antihipertensiva en los ancianos de
mostraron los mejores resultados para la
morbilidad y mortalidad cardiovascular
cuando 25 mg de hidroclorotiazida o
clortalidona fue la dosis máxima
administrada; si esta dosis no alcanzó la
reducción de la presión arterial objetivo, se
inició un segundo fármaco
lo que apoya la hipótesis de que dosis de
diuréticos más altas se asocian con un
aumento de la mortalidad cardiovascular
siempre que la hipocalemia no se corrija.
Por tanto, si no se logra una reducción
adecuada de la presión arterial con la
dosis diaria de 25 mg de
hidroclorotiazida o clortalidona, se
indica la adición de un segundo
fármaco en lugar de un aumento en la
dosis de diurético.
La pérdida k+ urinaria puede ser un
problema con las tiazidas.
Los inhibidores de la ACE y los ARB
atenuaran la perdida de K+ inducida por
diureticos, y esto es una consideracion
si se necesita un segundo fármaco para
lograr una mayor reduccion de la
presion arterial mas alla de la alcanzada
con el diuretico solo.
La administracion de inhibidores de la
ACE o ARB junto con otros agentes
ahorradores de K+ o con suplementos de
K+ requiere mucha precaucion; la
combinacion de agentes ahorradores de
K+ entre si o con suplementos de K+
puede causar hipercaliemia
potencialmente peligrosa
en algunos pacientes.
Por tanto, es apropiado considerar el uso de diureticos de clase
tiazida en dosis de 50 mg de hidroclorotiazida equivalente
cuando el tratamiento con combinaciones apropiadas y dosis
de tres o mas fármacos no produzca un control adecuado de
la presion arterial. Alternativamente, puede ser necesario
utilizar diureticos de mayor capacidad como furosemida,
especialmente si la funcion renal no es normal. La efectividad
de las tiazidas como diureticos o antihipertensivos disminuye
progresivamente cuando la tasa de filtracion glomerular cae
por debajo de 30 mL/min. Una excepcion es la metolazona,
que conserva la eficacia en pacientes con este grado de
insuficiencia renal. La mayoria de los pacientes responderan
a los diureticos tiazidicos con una reduccion de la presion
arterial dentro de aproximadamente 4-6 semanas .
Los diureticos tambien tienen la ventaja de minimizar la
retencion de sal y agua comunmente causada por los
vasodilatadores y algunos farmacos simpaticoliticos.
Efectos adversos y precauciones
Algunosde estos determinan si un paciente puede tolerar y
seguir un tratamiento diuretico. La deplecion de K+ producida
por los diureticos de la
tiazida depende de la dosis y es variable entre los individuos,
de modo que un subconjunto de pacientes puede volverse
sustancialmente carente de K+ con el uso de diureticos.
Ofrecidos de manera cronica, incluso
pequenas dosis conducen a un poco de deplecion de K+, que es
un factor de riesgo bien conocido para las arritmias
ventriculares al reducir la reserva de la repolarizacion cardiaca.
La ultima ha sido utilizada recientemente para explicar que
alteraciones
en una corriente de repolarizacion particular no
necesariamente resultan en la prolongacion del intervalo
QT, la principal medida clinica de la repolarizacion (vease
capitulo 30). La hipocalemia reduce directamente la reserva de
repolarizacion al disminuir varias corrientes de K+

La hipocalemia tambien reduce la actividad
de la ATPasa-Na+,K+ (el bombeo de Na+),
causando la acumulación intracelular de Na+
y Ca2+, aumentando aun mas el riesgo de
posdespolarizaciones
En consecuencia, la hipocalemia aumenta
el riesgo de taquicardia ventricular
polimórfica inducida por fármacos
y el riesgo de fibrilación ventricular isquémica,
la principal causa de muerte súbita cardiaca y
un importante contribuyente a la mortalidad
cardiovascular en pacientes hipertensos
tratados.
Por tanto, la hipocalemia debe
evitarse, por ejemplo, combinando
una tiazida con inhibidores del RAS o
con un diuretico ahorrador de K+.
Efectos adversos y precauciones
La disfunción eréctil es un efecto adverso La disminucion de la
problemático de los diuréticos de clase tiazida, y los excrecion de Ca2+
médicos deben preguntar específicamente sobre su inducida por la tiazida
aparición durante el se puede usar
tratamiento con estos medicamentos. terapeuticamente en
pacientes con
La gota puede ser una consecuencia osteoporosis o
de la hiperuricemia inducida por estos hipercalciuria.
diuréticos.
La hidroclorotiazida puede Todos los fármacos similares a las tiazidas cruzan la
causar hiponatremia grave placenta.
que se desarrolla
rápidamente en algunos la administración de una tiazida durante
pacientes. el embarazo aumenta el riesgo de
disminución transitoria de volumen que
Las tiazidas inhiben la excreción renal de puede provocar hipoperfusión
Ca2+,lo que ocasionalmente conduce a placentaria.
hipercalcemia; aunque generalmente es
leve, esto puede ser más grave en las tiazidas aparecen en la leche
pacientes en riesgo de materna, las madres que amamantan
hipercalcemia,como en los individuos con deben evitarlas.
hiperparatiroidismo primario.
 OTROS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS DIURÉTICOS
Los diureticos tiazidicos son agentes
antihipertensivos mas eficaces que los diureticos
de asa como la furosemida y la bumetanida, en
pacientes
que tienen una funcion renal normal.
Cuando se administra un diurético
de asa dos veces al día, la
diuresis aguda puede ser excesiva y
provocar más efectos secundarios
que los que se producen con un
diurético tipo tiazida más suave y de
acción más lenta.
los diuréticos de asa pueden ser
particularmente útiles en
pacientes con azotemia o con
edema grave asociado a un
vasodilatador como el minoxidil.
Diuréticos ahorradores de K+
La amilorida y el triamtereno son diureticos
ahorradores de K+ que tienen poco valor como
monoterapia antihipertensiva, pero son
importantes en combinacion con tiazidas para
antagonizar la perdida urinaria de K+ y el riesgo
concomitante de arritmias ventriculares.
mecanismo de acción
Actuan inhibiendo reversiblemente el ENaC en la
membrana del tubulo distal, el transportador
responsable de la reabsorcion de Na+ en
intercambio con K+.
el síndrome de Liddle, se debe a la hiperactividad de ENaC.
La expresion genica de ENaC es sensible a
mineralocorticoides, lo que explica el efecto
antihipertensivo y ahorrador de K+ de otra clase de
diureticos ahorradores de K+, los MRA espironolactona y
eplerenona. En contraste con la inhibicion inmediata y de
corto plazo de ENaC por la amilorida y el triamtereno, la
accion de los MRA se retrasa durante aproximadamente 3
dias y es de larga duracion porque los MRA regulan la
densidad de la proteina del canal en la membrana del
tubulo.
porque las dosis pequenas de espironolactona a menudo son altamente
efectivas en pacientes con “hipertensión resistente”. La eficacia del MRA
espironolactona en la hipertensión resistente apoya un papel principal
de la retencion de Na+ en esta condicion
El hiperaldosteronismo primario se produce en
una fraccion significativa de pacientes con
hipertension resistente (Calhoun et al., 2002).
La espironolactona tiene algunos efectos
adversos significativos, especialmente
en hombres (p. ej., disfuncion erectil,
ginecomastia, hiperplasia prostatica benigna).
La eplerenona es MRA mas especifico, aunque
menos potente, con efectos secundarios
reducidos.
Todos los diureticos ahorradores de K+ deben
usarse con precaucion, con mediciones
frecuentes de las concentraciones plasmaticas de
K+ en pacientes predispuestos a hipercaliemia
La insuficiencia renal es una contraindicacion relativa
para el uso de diureticos ahorradores de K+. El uso
concomitante de un inhibidor de la ACE o un ARB
aumenta el riesgo de hipercaliemia con estos agentes .
Interacciones de fármacos asociados a diuréticos
Las depleciones de K+ y Mg2+ causadas por las tiazidas y los diureticos de asa
pueden potenciar las arritmias que surgen de la toxicidad de la digital. Los
corticosteroides pueden amplificar la hipocalemia producida por los diureticos.
Los NSAID (vease capitulo 38) que inhiben la sintesis de prostaglandinas
reducen los efectos antihipertensivos de los diureticos y de todos los otros
antihipertensivos. Los efectos renales de los inhibidores selectivos de la COX-2
son similares a los de los NSAID tradicionales. Los NSAID y los inhibidores de
RAS reducen las concentraciones plasmaticas de aldosterona y pueden
potenciar los efectos hipercaliemicos de un diuretico ahorrador
de K+. Todos los diureticos pueden disminuir la depuracion de Li+,
lo que resulta en un aumento de las concentraciones plasmaticas de Li + y de su
potencial toxicidad.