VALIDAÇÃO

DE RAM
Karina Rocha da Silva
 01 02 03
Sobre o paciente Patologia Suspeita de RAM

04 05 06
Validação Desfecho Conclusão
01
Sobre o
paciente
Caso clínico
 Sobre o paciente

Paciente M.L.S.M, 65 anos, sexo

feminino, raça/cor negra, 64 kg,
portadora de Hipertensão
Arterial Sistêmica há +/- 10
anos, Asma e Hipertensão
Arterial Pulmonar (HAP). Em
acompanhamento pelo
Ambulatório de Pneumologia,
refere suspensão do uso de
Bosentana 125 mg no mês de
outubro de 2015 em virtude de
câimbras musculares. Relata
melhora com suspensão do
tratamento.
 Patologias

LISTA DE
PROBLEMAS

Esclerodermia Asma HAS HAP

Dx 2014 Secundária a
Esclerodermia
 PRESCRIÇÃO

Sildenafil Bosentana Alenia

20mg, VO, 1 comp 8/8h 125mg, ½ comp 12/12h 12/400mcg, 1 inalação
12/12h

Nifedipino Espironolactona Furosemida

20mg, VO, 1 comp pela 40 mg, VO, 1 comp pela 25mg, VO, 1 comp
manhã manhã 12/12h
 CRONOLOGIA

23.10.2013 22.10.2015 23.08.2016

Admissão Aparecimento da Reintrodução do
RAM medicamento

21.10.2015 Out/2015
Introdução do Possível suspensão
medicamento do tratamento
suspeito
 CRONOLOGIA

• 23/10/2013
- Admissão no HUPES/Ambulatório de Pneumologia
- Conduta: iniciar Sildenafil 60mg/dia (Pneumologista)

• 26/03/2014
- “melhora clínica importante com início de Sildenafil” (sic)
- Conduta: manter Sildenafil (Pneumologista)

• 16/07/2014
- Gripe, tosse produtiva, sem febre, hemodinamicamente estável.
- Conduta: Sildenafil, amoxicilina e Alenia.

• 05/11/2014
- HAP 2ª a esclerodermia em CF II
- Conduta: mantida

• 18/03/2015
- Hemodinamicamente estável em CF II
- Conduta: mantida
 CRONOLOGIA

• 21/10/2015
- Paciente refere internação no período de 26/06/2015 a 09/07/2015 em Hospital da capital e traz relatório de
alta:

“Há 2 meses passou a cursar com volume abdominal, associado a edema de MMII, tosse seca e fraqueza em MMII
(sic).”
Em uso regular de alenia, nifedipino e Sildenafil.

Suspeita: Anasarca sec.EXAMES

Cor Pulmonale 11/05/2015 27/06/2015 06/07/2015 VR
Esclerodermia (dx 2014)
HAP TGO 40,9 40,9 - 5 a 40 UI
HAS
TGP 28,0 28,0 - 7 a 56 UI
Hepatite B (?)
Fígado com sistema porta e Na
vasos hepáticos142
preservados, ascite
142 e alterações142
parenquimatosas hepáticas crônicas.
135-145mmol/L
Edema em articulação do joelho, sem sinais flogísticos e atritos. Sem edema em MMII.
K 4,5 4,5 4,0 3,5-5,5mmol/L

Ca - - 9,2 8,8 – 10,4mg/dL

 CRONOLOGIA

• 21/10/2015
- Conduta AMN: Sildenafil 60mg e acréscimo de Bosentana 125mg;
- CF II/III

• 22/10/2015
- Paciente relata reação após introdução da bosentana e suspensão do medicamento por conta própria.
 02
Patologia
 PATOLOGIAS

ESCLERODERMIA
É uma doença reumática autoimune
e não contagiosa, que atinge o
tecido conjuntivo;
Causa é desconhecida;
Principal característica é o
espessamento da pele;

A esclerodermia sistêmica pode envolver a pele,

esôfago, trato gastrointestinal (estômago e
intestinos), pulmões, rins, coração e outros
órgãos internos. Também pode afetar vasos
sanguíneos, músculos e articulações.
 PROGRESSÃO

ESCLERODERMIA
SISTÊMICA
DIFUSA

CÁRDIO Fenômeno de
PULMONAR RINS Raynaud
TGI
HAP, insuficiência Crise Renal Constrição dos vasos Disfunção esofágica,
cardíaca, Doença Esclerodérmica (CRE). sanguíneos das diarreia, constipação.
pulmonar intersticial extremidades (mãos,
(DPI). pés).
 TRATAMENTO
NOMES EFEITOS ADVERSOS NOTAS

Relaxam os vasos
β-BLOQUEADOR DOS Nifedipino,
Tontura, dor de cabeça. sanguíneos e reduzem a
CANAIS CÁLCIO Anlodipino
pressão sanguínea.

Melhora o fluxo
Sildenafil, Dor de cabeça, rubor, sanguíneo, terapia
INIBIDORES DA PDE5
Tadalafil congestão nasal. complementar com β-
BLOQUEADOR.

ANTAGONISTAS DO Lesão hepática, efeitos

Reduz o desenvolvimento
RECEPTOR Bosentana, Macitentan congênitos se adm
de UD, HAP.
ENDOTELINA durante a gravidez.

Bloqueiam o
ANTAG RECEPTOR DA Losartana, Valsartana, Dor de cabeça, tosse,
estreitamento dos vasos
ANGIOTENSINA II Olmesartana febre, dores nas pernas.
sanguíneos.

EV, em casos graves.

ANÁLOGOS DA
Iloprosta, Epoprostenol -- Relaxam os vasos
PROSTACICLINA
sanguíneos.
 03
Suspeita de
Reação Adversa
aos Medicamentos
 Suspeita de RAM

Ficha de Notificação Prontuário

● “Paciente refere mal estar com

introdução de Bosentana com
fraqueza e dor em MMII” (sic).
 Dores musculares/Câimbras musculares

• Cãibra muscular é uma contração breve, involuntária e dolorosa de um músculo

ou grupo de músculos, ocorrem em pessoas saudáveis (geralmente aquelas de
meia idade e idosos). Causas comuns: desidratação, depleção de eletrólitos,
disfunções neurológicas, fármacos (diuréticos, estimulantes, ACO, entre outros).

• Dor muscular ou mialgia é geralmente o resultado do processo inflamatório nas

fibras musculares. Ao se romperem ou sofrerem fissuras, causam o incômodo da
dor. A dor pode ser profunda, maçante e constante ou uma dor rápida, aleatória,
crônica e aguda. Causas: lesões, fármacos (quimioterápicos, estatinas), doenças
virais.
 ESCLERODERMIA E ENVOLVIMENTO MUSCULAR

Prevalência Sintomas Diagnóstico

Característica comum com Uma variedade de

Fadiga, fraqueza simétrica mecanismos patológicos
prevalência entre 5% e
de músculos proximais podem estar subjacentes ao
96%. Sendo mais comum
na Esclerodermia Difusa. desenvolvimento de miopatia
na esclerodermia.
Nível de evidência I
Nível de evidência I
 BOSENTANA
é um antagonista dos receptores da
endotelina com afinidade aos
receptores da endotelina A e B (ETA e
ETB). A Bosentana reduz a resistência
vascular pulmonar e sistêmica,
resultando em aumento do
rendimento cardíaco sem aumentar
o ritmo cardíaco.

(PRAKASH; PERRY, 2002)

 BOSENTANA
é um antagonista dos receptores da
endotelina com afinidade aos
receptores da endotelina A e B (ETA e
ETB). A Bosentana reduz a resistência
vascular pulmonar e sistêmica,
resultando em aumento do
rendimento cardíaco sem aumentar
o ritmo cardíaco.

(bosentan) AND (muscle pain OR muscle weakness OR muscle cramp)

BOSENTANA
 OUTROS MEDICAMENTOS

BOSENTANA
SILDENAFIL
NIFEDIPINO
After 3 years in the SUPER-2 extension study, the
majority of patients (60%) who entered the SUPER-1
trial improved or maintained their functional status and
46% maintained or improved 6MWD.
 OUTROS MEDICAMENTOS
Diuréticos:
Espironolactona – diurético poupador de potássio
Furosemida – diurético de alça
As câimbras musculares ainda não possuem mecanismo definido, mas algumas causas são
apontadas. A depleção de água e eletrólitos (Na, K, Ca e Mg) é uma delas, mas os exames
laboratoriais mostram os índices dentro dos parâmetros esperados. O magnésio poderia ser
introduzido na lista de exames para acompanhamento.

Tais eventos são mais comuns em pacientes com cirrose, onde a redução de volume
circulante efetivo pode ser a relação causal com a câimbras e o uso de diuréticos de alça
podem piorar o sintoma.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
04
Validação
 Avaliação de Causalidade - Naranjo

Possível: 1 a 4
Avaliação de Causalidade - OMS
Avaliação de Causalidade - RUCAM
 AVALIAÇÃO DE FREQUÊNCIA

MHRA (UK) OMS

Afecções musculoesqueléticas e
dos tecidos conjuntivos (2386)

6,32%

Entre as 350 reações referentes ao medicamento, 5

(1,43%) estão relacionadas a afecções
musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos.
 AVALIAÇÃO DE FREQUÊNCIA

HUPES

Entre as 1945 RAM registradas no hospital, 03

reações são referentes a Bosentana, sendo 01
relacionada a dor muscular.
05
Desfecho
Clínico
 DESFECHO CLÍNICO

• Em exames de 20/04/2016 a suspeita de hepatite B foi afastada com os exames laboratoriais negativos. Mas,
USG mostrou sinais de DPFC + ascite sem alterações de perfil e função hepáticas.
• Insuficiência cardíaca direita também foi diagnosticada, 2ª a HAP;
• Em 23/08/2016, a Bosentana foi reintroduzida em dose maior (125 mg para 250mg);
• 10/11/2016, a paciente evolui com cicatriz em MMII, queixa de dor e queimor em MMII. Conduta médica:
manter drogas e solicitação de Duplex scan venoso de MMII.
• 07/02/2017 Duplex scan venoso de MMII: refluxo segmentar de veia safena magna esquerda
“varizes nos MMII, não palpo pulsos periféricos” (sic, médico).

(HAMDAN, 2012)
 DESFECHO

• A última evolução em prontuário do dia 18/07/2017, informa que a paciente esteve internada entre 26/06 –
05/07/2017 com quadro de anasarca, dor moderada do abdômen a MMII, rigidez articular e dificuldade para
locomoção usando cadeira de rodas.
• Em 18/07/2017, apresentava-se com extremidades perfundidas, porém frias, edema em MMII, evolução do
fenômeno de Raynaund em mãos e pés e pele endurecida e xerófita (seca) em metade do abdômen e MMII.
 DESFECHO

• Diante do que foi exposto e levando em consideração a doença de base da paciente, é possível inferir que o
medicamento não foi responsável pela fraqueza/câimbras musculares experimentadas pela paciente;

• Em internação anterior a introdução do medicamento, a paciente referiu sentir fraqueza muscular e a sua
reintrodução não provocou novas queixas;
 DESFECHO

• Os sintomas se encaixam com a evolução grave da Esclerodermia Sistêmica Difusa com comprometimento
cardíaco, pulmonar, gastrointestinal, vascular e muscular.

• “No começo, a doença é assintomática. Com o avanço da enfermidade, surgem queixas como: dispneia
progressiva ao esforço, dor torácica, miopatias, vertigem ou síncope, mal estar geral (SAHHAR;
LITTLEJOHN; CONRON, 2004), sopro da regurgitação tricúspide e sinais de cor pulmonale - insuficiência
cardíaca da câmara direta” (BADESCH et. al. apud VALERI, 2011).
 DESFECHO

HAP

FENÔMENO DE
RAYNAUND
ICC DIREITA
ES
RIGIDEZ
ARTICULAR E
DORES DISFAGIA
MUSCULARES
 REFERÊNCIAS

● ANGELI, P; ALBINO, G; CARRARO, P; PRIA, M D; MERKEL, C; CAREGARO, L; BEI, E de; A BORTOLUZZI,;

PLEBANI, M; A GATTA,. Cirrhosis and muscle cramps: evidence of a causal relationship. Hepatology, [S.L.],
v. 23, n. 2, p. 264-273, fev. 1996. Wiley. http://dx.doi.org/10.1002/hep.510230211.

● CARSON, Culley C. Long-term use of sildenafil. Expert Opinion On Pharmacotherapy, [S.L.], v. 4, n. 3, p.

397-405, mar. 2003. Informa Healthcare. http://dx.doi.org/10.1517/14656566.4.3.397.

● HUGHES, Michael; HERRICK, Ariane L. Systemic sclerosis. British Journal Of Hospital Medicine, [S.L.], v. 80,
n. 9, p. 530-536, 2 set. 2019. Mark Allen Group. http://dx.doi.org/10.12968/hmed.2019.80.9.530.

● PAIK, Julie J.. Myopathy in scleroderma and in other connective tissue diseases. Current Opinion In
Rheumatology, [S.L.], v. 28, n. 6, p. 631-635, nov. 2016. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health).

● POKEERBUX, M. R.; et al. Survival and prognosis factors in systemic sclerosis: data of a french multicenter
cohort, systematic review, and meta-analysis of the literature. Arthritis Research & Therapy, [S.L.], v. 21, n.
1, p. 81-86, 3 abr. 2019. Springer Science and Business Media LLC.

● PRAKASH, Amitabh; PERRY, Caroline M.. Bosentan. American Journal Of Cardiovascular Drugs, [S.L.], v. 2,
n. 5, p. 335-343, 2002. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.2165/00129784-
200202050-00006.
 Obrigada!
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