CURSO DE ÁRVORES

DE CAUSAS
 QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
PELO MÉTODO DA ÁRVORE DE
CAUSAS
 QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

RISCO X PERIGO

3
 QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

RISCO: está intrínseco na atividade.

Por exemplo:
 Os aviões ao voarem possuem
constantemente o risco de queda.
 O risco de choque elétrico está
diretamente ligado às atividades
em sistemas elétricos.

4
 QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

PERIGO: está diretamente ligado às

medidas preventivas e de controle
do risco.
 Quando maior nosso controle
sobre os sistemas, menores os
perigos e menor é o risco de
acidente.

5
 INCIDENTES

* CAUSA - FATO -
EFEITO
Lesão às pessoas; danos aos equipamentos, aos materiais
e ao meio ambiente.

6
 PIRÂMIDE DOS
ACIDENTES/INCIDENTES

LESÃO INCAPACITANTE 1

LESÃO NÃO INCAPACITANTE 10

ACIDENTES COM DANOS À PRORIEDADE 30

PREVENÇÃO INCIDENTE 600

7
ICEBERG

8
9
QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO

* O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA

INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?

10
MODELO CAUSAL (HENRICH)

11
 MODELO CAUSAL (FRANK BIRD)

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDA

CONTROLE BÁSICAS IMEDIATAS
• Programas • Pessoas
Inadequados
• Fatores
• Propriedade
• Padrões Pessoais • Atos e • Contato com
Inadequados Condições Energia ou
do Programa Abaixo do Substância • Processo
Padrão
• Cumprimento • Fatores de
Inadequado Trabalho • Meio
dos Padrões Ambiente

Limite
Tolerável

12
 MODELO CAUSAL
(JAMES REASON)

Riscos
Dos
Processos

Proteções Coletivas

E.P.I.s

Procedimentos

Bloqueios

Inspeções

Auditorias

Acidente
Barreiras

13
 CAUSAS IMEDIATAS

* FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS

IMEDIATAS

ATOS E CONDIÇÕES
ABAIXO DO PADRÃO

14
 CAUSAS BÁSICAS

* FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS

IMEDIATAS

FATORES PESSOAIS E FATORES DE TRABALHO

15
 FALTA DE CONTROLE

* FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS

IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA, SAÚDE E

MEIO AMBIENTE

16
 DOMINÓ

* FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS

IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA FATORES PESSOAIS E ATOS E CONDIÇÕES

DE GESTÃO DE FATORES DE TRABALHO ABAIXO DO PADRÃO
SEGURANÇA

17
Técnica de Análise Sistemática das Causas
CAUSAS IMEDIATAS

18
 Técnica de Análise Sistemática das Causas
CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS BÁSICAS
Fatores pessoais
1.Capacidade Física/Fisiológica Inadequada
(Veja ACN:6,9,12,15,18)
2.Capacidade Mental/Psicológica Inadequada
(Veja ACN:6,9,10,15,18)
3.Tensão Física ou Fisiológica (Veja ACN:4,6,9,
11,12,13,15,18,20)
4.Tensão Mental ou Psicológica (Veja ACN:1,4,
5,6,10,11,12,15,16,18,20)
5.Falta de conhecimento (Veja ACN:2,4,5,6,7,8,
9,10,11,12,13,15,16,18,20)
6.Falta de habilidade (Veja ACN:2,4,5,6,7,9,10,
13,15,16)
7.Motivação deficiente (Veja ACN:1,2,4,5,6,8,10,
11,13,14,17,18)
Fatores de trabalho
8.Liderança e Superv. Inad. (Veja ACN:1,2,3,4,5,
6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
9.Engenharia Inadequada (Veja ACN:1,3,4,9,12,
14)
10.Compras Inadequadas (Veja ACN:1,3,4,6,9,
12,13,14,15,19)
11.Manutenção Inadequada (Veja ACN:1,3,4,6,
9,10,13,15,19)
12.Equipamentos e Ferramentas Inadeq. (Veja
ACN:1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)
13.Padrões de Trabalho Inadeq. (Veja ACN:1,2,
3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
14.Uso e Desgaste Excessivo (Veja ACN:3,4,6,
9,10,13,14,15)
15.Abuso ou Maltrato (Veja ACN:1,3,4,6,8,9,10,
11,13,14,15,16,17,19)

19
 FALTA DE CONTROLE

AÇÕES DE CONTROLE NECESSÁRIAS (ACN)

I C P I C P
1 Liderança e Administração 11 Equipamento de Proteção Individual
2 Treinamento da Liderança 12 Controle de Saúde e Higiene Industrial
3 Inspeção Planejadas e Manutenção 13 Avaliação do Sistema
4 Análise e Procedimentos de Tarefas Críticas 14 Engenharia e Adm. De Mudanças
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 15 Comunicações Pessoais
6 Observação de Tarefa 16 Comunicações em Grupos
7 Preparação para Emergências 17 Promoção Geral
8 Regras e Permissões de Trabalho 18 Contratação e Colocação
9 Análise de Acidentes/Incidentes 19 Administração de Materiais e Serviços
10 Treinamento de Conhecimento e Habilidade 20 Segurança Fora do Trabalho
Legenda
I - Padrões Inexistentes
P - Padrões Existentes porém Incompletos
C - Cumprimento Inadequado aos Padrões

20
EXEMPLO

“Operador sofreu um acidente por

não estar usando EPI”.

21
 EXEMPLO

“Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

22
 EXEMPLO

“Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

Por que? Porque o supervisor nunca orientava e cobrava o

uso.

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

23
 EXEMPLO

 Porque o supervisor nunca orientou e

nunca cobrou o uso?
Deficiência da liderança e administração.

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

24
OBJETIVO PRINCIPAL

* “O objetivo principal do processo de investigação é o de encontrar quais

os itens do sistema que falharam para que ocorresse o incidente bem
como a sua correção para evitar a reincidência”. Isto é obtido através da
identificação das causas básicas e não somente das imediatas.

25
 FALHAS NO SISTEMA

*
ITEM OU PADRÃO DO SITUAÇÃO DA
FALHAS SISTEMA DE SEGURANÇA OCORRÊNCIA EM
QUE FALHOU RELAÇÃO AO PADRÃO* I - Padrão Inexistente
1) presença de um Inspeção de itens críticos.
orifício/ buraco na C
proteção de uma
correia transportadora P- Padrão Existente, porém incompleto

C - Cumprimento inadequado do Padrão

Existente

26
 EXEMPLOS DE FALHAS
NO SISTEMA
 Falha em inspecionar
 Deficiência de treinamento na operação do equipamento
 Liderança permitir trabalhos de alto risco sem avaliar se o
empregado estava habilitado para a tarefa.
 Falta de observar a execução da tarefa crítica identificando os
desvios

27
 A INVESTIGAÇÃO

*
METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

O processo de condução de uma investigação deve seguir os seguintes passos :

- Coleta de dados
- Análise de dados
- Elaboração do plano de ação

28
 COLETA DE DADOS

* Principal objetivo: coletar evidências para análise

posterior

-Levantamento do Local do Incidente;

-Entrevista de Testemunhas;
-Descrição do Incidente;
-Descrição de Atividades/ Equipamentos;
-Descrição de Energias Presentes

29
 COLETA DE DADOS

LEVANTAMENTO DO
LOCAL DO ACIDENTE
-FOTOGRAFIAS
-SIMULAÇÕES
-ENTREVISTAS
-ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE
EQUIPAMENTOS
-ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS

30
 O QUE NÃO PODE ACONTECER

- Suposições

- Predominar a hierarquia

- Pessoas que desconheçam o objeto

em estudo

- Procura de culpados/responsáveis

31
 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

1. Colher as evidências
2. Listar os fatos

32
ÁRVORE DE CAUSAS

Por que
(o que fez com que isto acontecesse)?

Foi necessário?

Foi suficiente?

33
 DIAGRAMAÇÃO DA
ÁRVORE DE CAUSA

Fato

Mais de uma causa contribuiu

para o fato
E

ATENÇÃO:
FATO É ALGO QUE
REALMENTE OCORREU !

34
“Cada vez que ocorrer um acidente, não
despreze refletir sobre as
possibilidades que você tem de tirar
proveito desta circunstância”
Epictetus, 60-120 A.C.

35
 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

A B

A
C
E

36
 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA

B E D

A
D
E

B
E

37
CUIDADO COM A LÓGICA

Havia Lesão
óleo Escorregou Queda na
no piso coluna

38
 ENTENDA ATÉ ONDE
PODEMOS CHEGAR!

Havia gás no
Que outras ambiente

causas podem
estar
por trás do Ocorreu O sistema de
ventilação Intoxicação
curto-circuito? um
curto-circuito
estava sendo
consertado

Não estava
usando a
máscara
respiratória

39
 ÁRVORE DE CAUSAS

PRESSÃO
DE
OPERAÇÃO

RUPTURA
METAL E DE
UMIDADE CORROSÃO
DEBILITADO TANQUE

40
 EXERCÍCIO

MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS

CURTO-CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE

ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO DEPARTAMENTO
CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO
ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA DE PRODUÇÃO
IMEDIATAMENTE ABAIXO DA TUBULAÇÃO DE ÁCIDO SEM ENERGIA
FURADA. ELÉTRICA

41
 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da
tubulação de
ácido

Vazamento de
Ataque Desgaste da Curto- Produção sem
tubulação
fiação elétrica energia
de ácido Circuito
elétrica

Tubulação de
ácido estava
acima da
fiação elétrica

42
 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da Ácido é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com trocado
tubulação

Vazamento de Desgaste da
Ataque de Curto- Produção sem
tubulação fiação elétrica
ácido energia
Circuito
elétrica.

Tubulação de
ácido estava
acima da
fiação elétrica

43
 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da Acido é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com trocado
tubulação

Vazamento de Desgaste da
tubulação Ataque de fiação elétrica Curto- Produção sem
ácido energia
Circuito
elétrica.

Tubulação de
ácido estava
acima da
fiação elétrica
Lay-out não
permite instalar
em outro lugar

44
 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da Ácido é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com trocado
tubulação

Vazamento de Desgaste da
tubulação E Ataque de Curto- Produção sem
fiação elétrica
ácido energia
Circuito
elétrica.

Tubulação de
ácido estava
acima da
fiação elétrica

Lay-out não
E permite instalar
em outro lugar
Náo havia especificação de
engenharia para localização de
tubulações de produtos
perigosos.
45
 MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS
João estava furando uma tubulação. Para executar o serviço, se equilibrava de umas
caixas em forma de escada. Utiliza uma furadeira eletro-portátil. Ele já havia feito
vários furos e a broca estava com o frio gasto; por esta razão estava forçando a
penetração da mesma.
Momentaneamente, a sua atenção foi desviada por algumas faíscas que saíram do cabo
de extensão, exatamente onde havia um rompimento que deixava a descoberto os fios
de eletricidade.
Ao desviar a atenção, ele torceu o corpo, forçando a broca no furo, com a pressão ele
quebrou e, nesse mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo
atingido por um estilhaço em um dos olhos.
Com um grito, largou a furadeira, pos as mãos no rosto, perdeu o equilíbrio e caiu. Um
acontecimento semelhante ocorrido há um ano atrás nessa mesma empresa
determinava o uso de óculos de segurança na execução dessa tarefa. Os óculos que
ele deveria ter usado estava sujo e quebrado, pendurado em um prego.
Segundo o que o supervisor dissera, não acontecera nenhum acidente nos últimos
meses e o pessoal não gostava de usar óculos; por essa razão ele não se preocupava
em recomendar o uso do mesmo nessas operações pois tinha coisas mais importantes a
fazer.
46
 A ÁRVORE DE CAUSAS
Havia feito Fio da broca
vários furos estava gasto

E Forçou A broca
a broca quebrou

Desviou a Torceu o
corpo E Estilhaço
atenção Desequilibrou
no olho

Não usava o
Geração de EPI
faíscas E Queda

Cabo extensão Não cumpriu

Executava tarefa
danificado o padrão sobre caixas

E Não cumpriu
o padrão
Não cumpriu
o padrão

Não cumpriu
o padrão
47