ETIOPATOGENIA DAS

DOENÇAS
PERIODONTAIS
Disciplina de Periodontia
 ETIOPATOGENIA
Etiologia Patogênese

• Causa de uma doença, fator etiológico • Mecanismo pelo qual a doença desenvolve-se

Biofilme supragengival e biofilme Resposta tecidual: inflamatória e imunológica

subgengival
Destruição do periodonto de proteção (gengivite) e de
sustentação (periodontite)
 DOENÇAS
PERIODONTAIS
Resposta do Hospedeiro frente ao desafio
Microrganismos
microbiano
ETIOLOGIA DAS
DOENÇAS
PERIODONTAIS
ETIOLOGIA
 Fator etiológico das doenças periodontais:

BIOFILME

SUPRAGENGIVAL SUBGENGIVAL
gengivites periodontites
 BIOFILME
 Por que BIOFILME?

Os biofilmes dentais são uma comunidade microbiana imersa em

matriz extracelular de polímeros derivados dos microrganismos e do
hospedeiro que está aderida aos dentes e às estruturas não renováveis da
cavidade bucal.

 Os microrganismos da cavidade bucal não se depositam sobre os dentes, próteses, restaurações e

implantes de maneira aleatória.
 Existe organização estrutural e funcional.
 Interagem entre si e com o meio bucal
 A estrutura dos biofilmes facilita o processamento, a distribuição e a absorção de nutrientes.
BIOFILME
BIOFILME
 Dentes e bolsas subgengivais
 Ductos de tratamento de água e efluentes
 Trato gastro-intestinal de mamíferos
 Marca-passo, válvulas cardíacas, catéteres
BIOFILME
 A estrutura dos biofilmes facilita o PROCESSAMENTO, a DISTRIBUIÇÃO e a ABSORÇÃO
dos nutrientes.
 Os biofilmes proporcionam PROTEÇÃO às espécies colonizadoras, pois ambientes, como
componentes do sistema de defesa do hospedeiro e outras substâncias potencialmente tóxicas
às bactérias (como antimicrobianos) têm seu acesso dificultado ou impedido no interior do
biofilme.
 CARACTEÍSTICAS GERAIS DOS
BIOFILMES
BIOFIME
Proteção microbiana
Arquitetura aberta
Ampla variação no habitat
Metabolismo eficiente
Comunicação com o hospedeiro
Heterogeneidade ambiental e estrutural
Tolerância aumentada a antibióticos
Neutralização de agentes inibidores
Virulência aumentada
Expressão gênica singular
Respostas gênicas coordenadas
EXEMPLO NOS BIOFILMES DENTAIS
Produção de polímeros extracelulares que formam uma matriz funcional/ Proteção contra a
fagocitose.
Presença de canais
Presença de anaeróbios estritos em um ambiente predominantemente aeróbio.
Catabolismo completo de macromoléculas complexas do hospedeiro
Regulação negativa da resposta pró-inflamatória por bactérias residentes
Gradientes diferentes de pH e 02 / Coadesão
Sensibilidade reduzida à clorexidina e aos antimicrobianos locais e sistêmicos.
Produção de betalactamases para proteger microrganismos sensíveis da “vizinhança”.
Sinergismo entre microrganismos envolvidos na periodontites.
Síntese de proteínas inéditas ao aderir ou ligar-se a células do hospedeiro.
Produção de moléculas sinalizadoras pelas bactérias para comunicação célula a célula.
BIOFILME DENTAL
 A boca apresenta-se colonizada por microrganismos desde o nascimento até a
morte de um indivíduo.

 Geralmente a microbiota bucal está em HARMONIA e EQUILÍBRIO com o

hospedeiro, sendo que a formação do biofilme bucal é natural e contribui para
a integridade fisiológica e imunológica do hospedeiro (à semelhança do que
ocorre com a microbiota residente em outras áreas do organismo).
 BIOFILME DENTAL -
SUPRAGENGIVAL
Colonizadores primários Colonizadores secundários
Aumento da massa do
Colonizam a película adquirida biofilme Agregação de
Aderem-se às bactérias já aderidas.
(bactérias que conseguem aderir Início da formação de micro- microrganismos que
a ela). colônias. não tem capacidade
de adesão.

O biofilme dental “maduro” traduz-se em uma comunidade clímax, quando

a população de espécies microbianas atinge estabilidade e equilíbrio. O aumento
do biofilme em volume e em composição passa a ser resultado da interação entre
os fatores ecológicos do ambiente e a comunidade microbiana do biofilme.
 BIOFILMES DENTAIS
Colonizadores
Terciários
Colonizadores Colonizadores
Primários Secundários
 BIOFILMES DENTAIS
• Visão Atual da Etiologia das Doenças Periodontais:

É uma infecção mista: espécies benéficas e patológicas interagem entre si, sendo algumas mais
relacionadas com o estabelecimento da periodontite (vermelho)
 BIOFILME DENTAL -
SUPRAGENGIVAL
 O crescimento do biofilme supragengival por estar em contato com a cavidade bucal,
está sujeito à abrasões intensas por sofrer influência direta da saliva, da língua, da fala e
da mastigação, o que acaba por limitar o acúmulo indefinido de biofilme.
 Além disso, há a ação dos componentes de defesa da saliva, como imunoglobulina A,
lactoferrina, lisozima e peroxidases, que têm ação antimicrobianas e agem de maneira
sinérgica para limitar colonização e o crescimento do biofilme supragengival.
 Como resposta ao acúmulo do biofilme, ocorre a formação de fluido gengival, e ele
também possui componentes do sistema de defesa, MAS também possui uma série de
nutrientes que favorecem o crescimento de microrganismos de metabolismo
proteolítico. A partir de então, o meio modifica-se e passam a predominar no biofilme
os microrganismos proteolíticos,
BIOFILME DENTAL -
SUBGENGIVAL
 O edema que ocorre na presença da inflamação gengival é capaz de modificar as
condições locais da área dentogengival e oportuniza, em poucos dias, o surgimento de
um ambiente que “seleciona” microrganismos com potencial de virulência aos tecidos
periodontais.
 Os ambientes supragengival e subgengival caracterizam-se como meios distintos (em
termos de nutrientes, saturação de oxigênio e presença de desafios locais) para o
crescimento dos biofilmes.
 O biofilme subgengival beneficia-se da proteção oferecida pela suas localização, visto
que os tecidos periodontais o protegem das condições adversas encontradas no
ambiente supragengival (abraões, influência direta da saliva, da língua e da
mastigação, por exemplo).
BIOFILME DENTAL -
SUBGENGIVAL
 Edema do tecido gengival que cobre o biofilme da superfície
 Crescimento do biofilme em direção à área sulcular.

A resposta inflamatória que tem como papel primário proteger

o hospedeiro, acaba por criar condições favoráveis para o
desenvolvimento do biofilme subgengival e a consequente
expressão de seu potencial patogênico.
 DIFERENÇA ENTRE OS BIOFILMES
Biofilme supragengival Biofilme subgengival

• Saliva • Derivado do biofilme supragengival

• Microrganismos gram-positivos, aeróbicos • Microrganismos gram-negativos,
facultativos e microrganismos fermentativos anaeróbicos
• Sacarolítica • Proteolítica

Bactérias do Grupo Vermelho e Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a)

• Porphyromonas gingivalis
• Tannerella forsythia
• Treponema denticola

Microrganismos lesivos, principalmente por sua capacidade de colonizar os sítios subgengivais, capacidade invasiva,
liberação de proteases e endotoxinas e por sua capacidade de ocasionar uma resposta imune destrutiva.
IMPORTANTE!
 As características gerais dos biofilmes aplicam-se para ambos os biofilmes:
supragengival e subgengival. ENTRETANTO: a sua natureza, composição e
estrutura são diferentes. As condições ecológicas que guiam o
desenvolvimento de cada um são diferentes (em grande parte por causa da sua
localização).

 O biofilme subgengival origina-se do biofilme supragengival. Sendo assim, o

estabelecimento da periodontite é precedido pela gengivite. ENTRETANTO:
gengivites e periodontites são doenças com natureza, história natural,
epidemiologia e tratamentos distintos!
PATOGÊNESE DAS
DOENÇAS
PERIODONTAIS
PATOGÊNESE
 O que acontece nos tecidos de suporte em condições de:

Saúde Gengival Gengivite Periodontite

PATOGÊNESE
 As doenças periodontais tem uma natureza multifatorial

Microrganismos Defesa do hospedeiro

periodontopatogênicos
Doença

Fatores ambientais e comportamentais (fumo)

Condições adquiridas (doenças sistêmicas)
Fatores genéticos

Variações no grau de suscetibilidade,

manifestações clínicas, padrões de progressão e
resposta ao tratamento.
 Lem
b rete
SUSCETIBILIDADE
• Além da presença do biofilme subgengival, a SUSCETIBILIDADE do hospedeiro é um
componente necessário para as periodontites. Bactérias são necessárias, mas não suficientes
para ocorrência das periodontites.

• O que é SUSCETIBILIDADE?

Termo genérico usado para denominar fatores conhecidos e desconhecidos do hospedeiro.

Fatores de origem comportamental, ambiental, sistêmica ou genética que integram a cadeia
causal das periodontites.
Weidlich (2013)
PATOGÊNESE
Saúde Gengival

• A presença da gengiva clinicamente saudavel é diagnosticada por ausência de

sangramento marginal e ausência de biofilme supragengival visível.

• Do ponto de vista da patogênese essa condição é explicada pela baixa intensidade da

agressão (placa não visível) e pela presença de condições do hospedeiro que consegue
manter o equilíbrio, o que resulta em saúde periodontal.
 Presença de biofilme

PATOGÊNESE
compatível com saúde

Esparsa e contínua
migração de neutrófilos
Saúde Gengival para a porção coronária
do epitélio juncional e
sulco
Colonização
microbiana

JAC Tecido conjuntivo infiltrado

JAC Monócitos/macrófagos,
linfócitos e neutrófilos

Gengiva histologicamente saudável, sem a

presença de placa bacteriana (condição Gengiva clinicamente
experimental) saudável
Page e Schroeder, 1976
 PATOGÊNESE
Gengivite

• É o resultado do aumento na quantidade e composição do

biofilme supragengival em desequilíbrio com a defesa do
hospedeiro.
• Aparece como sangramento da margem gengival.
• Destruição tecidual reversível.
Rogues e Newman, 2002
 PATOGÊNESE Aumento na exsudação de
fluido crevicular gengival

Gengivite
Grande
Aumento da migração aumento da
dos neutrófilos e migração dos
proliferação do neutrófilos
epitélio juncional

Proliferação Lavar e remover bactérias e

acentuada do seus produtos no sulco
epitélio
juncional gengival

JAC • Aumento do infiltrado neutrófilos, JAC • Infiltrado leucocitário bastante

linfócitos, monócitos/macrófagos aumentado com plasmócitos
• Vasos dilatados constituindo 10 a 30%
• Espessamento do epitélio
• Proliferação vascular
• Aumento da perda de colágeno
• Pequena quantidade de plasmócitos Gengivite
estabelecida ou
Gengivite
gengivite crônica
PATOGÊNESE
Gengivite

• A ausência de tratamento de gengivite estabelece as condiçõees ideais e necessárias para o

estabelecimento e desenvolvimento do biofilme subgengival, apesar da resposta inflamatória
gerada pelo hospedeiro.

• A presenca de biofilme subgengival e de gengivite não tratada leva ao estabelecimento de

periodontite na maioria dos indivíduos.

Nem todos os indivíduos que possuem gengivite irão desenvolver

periodontite (suscetibilidade).
PATOGÊNESE
Periodontite

 Extensão apical do infiltrado de células inflamatórias

 Perda de tecido conjuntivo de inserção e perda óssea

 Presença de bolsas periodontais e/ou retrações gengivais

PATOGÊNESE
Periodontite

Grande aumento
da migração dos
neutrófilos

Proliferação
acentuada do
epitélio
juncional

Migração
apical do
JAC • Infiltrado epitélio Plasmócitos
leucocitário juncional
bastante constituem
aumentado com mais de 50%
plasmócitos
Gengivite constituindo 10 a Perda óssea
estabelecida ou 30%
gengivite crônica Periodontite
Gengivite Periodontite
 PATOGÊNESE
Periodontite
Fatores de risco ambientais e adquiridos

Metabolismo
Desafio Resposta Imune Sinais clínicos
conjuntivo e
Microbiano do Hospedeiro da doença
ósseo

Fatores de risco genéticos

Adaptada de Page e Korman, 1997.

PATOGÊNESE
Periodontite

O Sistema imunológico tem como função primordial conferir ao organismo a capacidade de

proteção contra patógenos e substâncias estranhas, e ainda reparar danos teciduais resultantes de
traumas e infecções.

Em situações de cronicidade podem ser destrutivos do ponto de vista tecidual.

O sistema Imunológico tem importante papel na patogênese das DPs

Do ponto de vista imunológico, a severidade das lesões periodontais é determinada pela

intensidade e natureza da resposta do hospedeiro
PATOGÊNESE
Periodontite

As bactérias podem causar destruição direta

ou indiretamente, pela ativação de vários
componentes do sistema de defesa que, quando
ativados, podem promover a proteção tecidual à
custa da destruição do tecido periodontal.

Para compreender a patogênese da

periodontite é preciso compreender como o sistema
imune reage a uma infeção bacteriana.
 TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Aguda Curta duração, predomínio de neutrófilos, fenômenos
vasculares e exudativos intensos.
Classificação tradicional das
respostas inflamatórias
Crônica Longa duração, resposta mais específica, predomínio de
linfócitos, plasmócitos e macrógafos e mais processos
destrutivos e regenerativos que o processo agudo.

A persistência da infecção bacteriana na doença

periodontal leva a uma confusão no que se refere a processo
agudo/crônico, os dois tipos de processos muitas vezes
ocorrem concomitantemente..
Inata Possui características semelhantes a chamada
“inflamação aguda”
Classificação das inflamações
Adaptativa Possui características semelhantes a chamada
periodontais “inflamação crônica”.
 TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Resposta imune
Desafio 1° Resposta 2° Resposta celular
microbiano inata Permanência dos patógenos adaptativa
(superaram o sistema de
defesa inata).
Resposta imune
humoral

Produção de
anticorpos

• Linfócitos T
• Linfócitos B
• Plasmócitos
TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Sistema de defesa inato: PRIMEIRA LINHA DE DEFESA
• Infiltrado: Neutrofilos, macrófagos, defensinas e mediadores químicos
• Neutrófilos e Macrófagos: englobam, reconhecem, destroem M.O., Perpetuam a inflamação

Se o antígeno microbiano não for removido haverá a continua ativação dos neutrófilos e
macrófagos fazendo com que essas células liberem mediadores quimicos que ativam o
recrutamento da RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA por levarem a diferenciação e migração de
células T.
TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Sistema de defesa adaptativo

• É ativado pelo sistema inato.

• Essa defesa aprimora a capacidade do hospedeiro de reconhecer o patógeno.

• As atividades antimicrobianas desse sistema são funções especializadas reguladas pelos

linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos.

• Os mecanismos de defesa estão sincronizados por uma comunicação através de sinais

(citocinas) entre grupos específicos de células.

TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Características das respostas inflamatórias /imunológicas nas doenças
periodontais:
• Localizada: alteração no tecido somente onde há o agente etiológico.
• Complexa: vários tipos celulares e diferentes mediadores que perpetuam a inflamação.
• Caráter benéfico x maléfico: resposta imuno-inflamatória impede disseminação dos patógenos,
mas gera destruição tecidual.
• Liberação de mediadores químicos: modulam diferentes situações da resposta inflamatória.
• Especificidade: resposta imune e celular específica contra patógenos periodontais.
 TIPOS DE RESPOSTA
TECIDUAL/IMUNOLÓGICA
Lipopolissacarídeos (LPs) Defensinas e mediadores
Lipoproteínas químicos pró-
DNA dos microrganismos inflamatórios

Modificação do conjuntivo
Formação e acúmulo Alteração do epitélio Gengivite
subjacente
de biofilme sulcular e juncional RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA
RESPOSTA IMUNE INATA

Vasodilatação, exudato de
neutrófilos, macrófagos, Vários dias de acúmulo de biofilme
liberação de mediadores Epitélio: atrofia e necrose. Sangramento à
químicoa e proteases de matriz sondagem
Periodontite
Conjuntivo: aumento das alterações
RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA vasculares, exudativas e destruição
tecidual. Predomínio de linfócitos B.
Mediadores Químicos: destruição LP e Reabsorção do LESÃO ESTÁVEL
osso alveolar. Presença de células T e B. Clinicamente:
sangramento, mobilidade, bolsa periodontal. Fatores sistêmicos (diabetes)
LESÃO EM PROGRESSÃO Fatores locais (fumo)
Modificação da microbiota (subgengival)
PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
• No momento em que há agressão tecidual e a defesa inata é deflagrada,
simultaneamente, várias substâncias químicas denominadas MEDIADORES
QUÍMICOS INFLAMATÓRIOS são liberadas no local afetado.

• Na DP a liberação de vários mediadores químicos tem resultado na destruição

da matriz extracelular do tecido periodontal e indiretamente à reabsorção óssea
alveolar por promoverem a diferenciação de Osteoclastos.
 PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
Pró Inflamatórias Anti-inflamatórias
IL-1 Receptor antagonista IL-1
TNF-α IL-4
PGE2
IL-6 IL-10
IL-8 IL-11
IL-12 TGF-β

Coincidem com eventos críticos que ocorrem

durante a doença periodontal, chamados de
perda de inserção conjuntiva e reabsorção óssea
alveolar.
PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
Citocinas

• Também chamados mediadores inflamatórios, são moléculas mensageiras que transmitem informações para

outras células.

• Têm inúmeras ações no início e manutenção da resposta imune e inflamatória e regulação do crescimento e

diferenciação celular.

Interleucinas

• IL 1a, IL 1b, e TNF estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea.

• Importantes na resposta imune mediada por células recrutando células de defesa (PMNs, macrófagos, linfócitos)

para as áreas em que são necessárias.

PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
Citocinas
• Na DP o desenvolvimento e controle de uma resposta imunológica depende, em parte, da
produção local de um número de citocinas as quais podem determinar se a resposta será
protetora ou não protetora.

• Citocinas pró inflamatórias e anti-inflamatórias

• Medidas no fluido gengival, sangue periférico, tecido gengival

• Progressão e atividade da doença

PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
Metaloproteinases da matriz
• São responsáveis pelo remodelamento/renovação e degradação dos componentes da matriz.

• Já foi demonstrado que uma MMP – colagenase PMN - está em maior concentração quando

há inflamação gengival em comparação com gengiva clinicamente saudável, durante

experimentos de gengivite experimental houve ↑, e decréscimo após tratamento periodontal 
está envolvida no colapso dos tecidos.

• Degradação de colágeno
PAPEL DOS MEDIADORES
QUÍMICOS
Prostaglandinas
•Mediadores inflamatórios, derivadas do ácido araquidônico.
•São produzidas por inúmeras células, principalmente macrófagos.

PGE2 é um vasodilatador potente e induz a produção de

citocinas por diversas outras células. Age nos fibroblastos e
osteoclastos para induzir a produção de MMPs.
 PAPEL DOS MEDIADORES QUÍMICOS
Aumento da síntese de moléculas de adesão
e quimiocinas
Inflamação
Estimula a produção de mediadores
químicos

Aumenta a formação de Osteoclastos e

Reabsorção óssea
sua função

Induz expressão de metaloproteínases

Destruição do tecido
conjuntivo
Estimula a produção de mediadores
químicos

Estimula a apoptose de fibroblastos Dificulta o reparo

DESTRUIÇÃO ÓSSEA
•Durante a progressão da doença, a reabsorção óssea é mediada por
osteoclastos, e acontece concomitante ao colapso da inserção do tecido
conjuntivo.

•Os mecanismos envolvidos na reabsorção óssea respondem a sinais

oriundos das células inflamatórias da lesão e iniciam a degradação óssea
com a finalidade de manter uma distância segura da periferia onde estão
as células do infiltrado inflamatório (0,5 – 1mm).
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• O progresso da DP é devido a uma combinação de fatores, incluindo a
presença de bactérias periodontopatógenas, altos níveis de citocinas pró-
inflamatórias, metaloproteinases da matriz e prostaglandinas e baixos
níveis de citocinas inibidoras da inflamação.

• Fatores sistêmicos, comportamentais, ambientais ou genéticos podem

influenciar a produção de citocinas e modificar aspectos da resposta
inflamatória (neutrófilos), imunológica (ação de anticorpos), ou reparadora
(função de fibroblastos), alterando o balanço entre proteção e destruição.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• A doença periodontal possui como principal fator etiológico os microrganismos do
biofilme, entretanto a resposta imunológica pode ser modulada também por fatores
locais, sistêmicos e genéticos. Desta forma, a doença periodontal tem sido considerada
uma doença multifatorial.
• O controle da regulação imunológica dos perfis das citocinas Th1/Th2 é fundamental
para determinação dos resultados finais da periodontite. Th1 está relacionado com
lesões estáveis enquanto o Th2 com lesões em progressão.
• O único meio de interromper a destruição periodontal é o emprego de medidas
mecânicas para remoção do biofilme subgengival (raspagem e alisamento radicular +
higiene oral), interrompendo o processo imuno-inflamatório instalado.
REFERÊNCIAS
 CAP 3- Etiopatogênese da DP. Fundamentos de Periodontia

 CAP 11- Patogênese da Periodontite. Jan Lindhe

 CAP 1- Periodontia Laboratorial e Clínica-Série Abeno