ABORDAGEM CLÍNICSA DA PRÉ ECLÂMPSIA/

ECLÂMPSIA

CAIRO SOARES DA SILVA

Ginecologista e Obstetra
 OBJETIVOS

1. Estabelecer o diagnóstico
2. Identificar os fatores de risco
3. Atenção a profilaxia
4. Início do tratamento
5. Identificar fatores de alarme
6. Equilibrar prematuridade e interrupção
7. Não descuidar do puerpério
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA

Doença multifatorial e multissistêmica,

específica da gestação
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA

Éklampsis – do grego luz brilhante,

relâmpago, para a obstetrícia – dar a luz.
Hipócrates – século V a. C.
Toxemia gravídica.
ETIOPATOGENIA
A gravidez representa um modelo especial de tolerância imunológica que
permite que a mãe não rejeite o feto portador de 50% de carga genética
paterna;

Quebra de tolerância imunológica, que leva à perda da capacidade plena

de desenvolvimento placentário, e falha no desenvolvimento circulatório
uterino;

A placenta alterada, então, passa a produzir excessiva quantidade de

fatores antiangiogênicos (sFlt-1 e sEng) e inflamatórios que ganham a
circulação materna e literalmente são responsáveis pelo estabelecimento
de quadro generalizado de disfunção endotelial e resposta inflamatória
ETIOPATOGENIA
A ativação endotelial determina basicamente: 1. Vasoconstrição e consequente aumento da
resistência periférica; 2. Alterações na permeabilidade capilar, responsável pelo edema; 3.
Ativação do sistema de coagulação.
Os rins sofrem com padrões anatomopatológicos (glomeruloendoteliose e esclerose focal)
com consequente proteinúria e comprometimento da filtração glomerular.
No fígado ocorre isquemia em intensidade variável, acarretando disfunção com elevação dos
níveis de transaminases
O vasoespasmo dificulta o fluxo uteroplacentário, com intensidade variável dependente do
momento da instalação do processo e de lesão crônica preexistente.
No que diz respeito à coagulação, verifica-se ativação e consumo de plaquetas com consumo
progressivo e instalação de coagulação disseminada.
O cérebro pode ser afetado por isquemia, agravado por edema difuso, resultando em
convulsão (eclampsia) ou acidentes vasculares.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONCEITOS IMPORTANTES!!!

Hipertensão Arterial – PA ≥ 140 x 90 mmHg

Proteinúria Significativa
 300mg ou mais de proteína em urina de 24 horas ou
 Relação proteína/ creatinina urinária ≥ 0,3
Crise/ Pico Hipertensivo – PA ≥ 160 x 110 mmHg
20ª semana – MARCO das Síndromes Hipertensivas da Gestação
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
Na ausência de proteinúria, também se considera préeclâmpsia quando a
hipertensão arterial for acompanhada de comprometimento sistêmico ou
disfunção de órgãos-alvo ;
trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar,
iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia ou de sinais de comprometimento
placentário (restrição de crescimento fetal e/ou alterações
dopplervelocimétricas);
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
PREDIÇÃO DA PRÉ ECLÂMPSIA: HISTÓRIA CLÍNICA

E D A O M S:
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C O M E N D A Ç Ã
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 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
PREDIÇÃO DA PRÉ ECLÂMPSIA: Biomarcadores:
Doppler das AUt no primeiro e segundo trimestre;
PPA-A (pregnancy- associated plasma protein A)
ADAM-12 (Disintegrin and metallopreteinase-12)
PP-13 (Placental Protein-13)
Ácido Úrico;
Leptina,
Homocisteína
sFlt-1 (Soluble fms-like tyrosine kinase-1)
PlGF (Placental Growth Factor)
Albuminúria e Calciúria
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
prevenção
 Não há evidências para: repouso, dieta hipossódica, uso de antioxidantes,
vitamina D, Omega-3 ou enoxaparina.
Intervenções Recomendadas:
 AAS: na dose de 100-150mg/ dia, com administração à noite e início da
terapêutica com 12 semanas e mantido até 36 semanas.
 Cálcio: suplementação 1,0-2,0g/ dia
 Sulfato de Magnésio: nas evoluções para formas graves ou eclâmpsia
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONCEITOS IMPORTANTES!!!
Sintomas de Deteriorização/ Lesão de Órgão Alvo:
 Crise hipertensiva – PA ≥ 160 x 110mmHg
 Iminência de Eclâmpsia – Comprometimento SNC, SN periférico e/ou hepático
 Eclâmpsia
 Síndrome HELLP NÃO
G/ 24H .
 Oligúria – diurese inferior a 500ml/ 24h (ANASARCA!!!) IA >5 A DE
E I NÚR RAVID RES
 IRA – Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL P ROT D E G FATO .
IS DE ÉRIOS TROS / 24H
 DOR TORÁCICA , N ÍVE S CRIT R A OU O >10G
20 13 DO SOCIA UAND
D E R T E S Q
 Edema Agudo de Pulmão DES AZ PA O!!! A ENTE
F N ÇÃ ALM
E
AT INCIP
PR
PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - diagnóstico
HIPERTENSÃO GESTACIONAL: hipertensão sem proteinúria ou manifestação de
outros sinais e/ ou sintomas
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA: presença de hipertensão antes de 20
semanas
PRÉ ECLÂMPSIA: hipertensão arterial após 20 semanas com proteinúria
significativa ou comprometimento sistêmico/ lesão de órgão alvo ou
comprometimento placentário.
PRÉ ECLÂMPSIA SOBREPOSTA:
1. após 20 semanas ocorre aparecimento ou piora da proteinúria
2. necessidade de associação de anti-hipertensivos ou aumento da dose
3. disfunção de órgãos alvos
HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO: hipertensão durante as consultas pré-natais.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Avaliação inicial:
Curva Pressórica
Laboratório: hemograma, creatinina, DHL, TGO, TGP, Relação
Proteína/ Creatinina em amostra isolada de urina.
Pensando em PE Sobreposta – avaliar ácido úrico

Avaliação fetal: USG Obstétrico, Líquido Amniótico e Vitalidade

Fetal
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento não farmacológico
Dieta: Livre Oral – a restrição da ingesta de sódio pode reduzir o volume intravascular
Repouso hospitalar ou domiciliar: Redução da atividade física, melhora do fluxo sanguíneo
útero-placentário e previne a exacerbação da hipertensão
Acompanhamento Hospitalar ou Ambulatorial: Internação no diagnóstico de pré eclâmpsia
ou forte suspeita para:
1. avaliação das condições materno-fetais,
2.introdução/ adequação do anti-hipertensivo,
3.orientação da paciente e familiares sobre riscos e complicações,
4.lesão de órgão alvo, manutenção de internação até a entrega
5.a manutenção da internação ou acompanhamento ambulatorial dependerá muito das
condições sócio-culturais da paciente.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento não farmacológico
Acompanhamento Laboratorial:
Objetivo: identificar precocemente lesão de órgão alvo e a Síndrome HELLP.
Intervalo: Semanal
Exames a serem solicitados: HEMOGRAMA, DHL, BTF, CREATININA E AST/ TGO
OBSERVAÇÕES IMPORTANTE:
1. Não há necessidade de avaliações repetidas de proteínúria
2. Ureia só se tiver lesão renal ou Sd hemolítica urêmica
3. Avaliação hepática apena TGO/ AST
4. Ácido úrico correlação com efeitos adversos porém não constitui marcador único para
decisões clínicas
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico

Classificação arterial:
HA LEVE – PA sistólica ≥ 140 e < 150mmHg e/ ou PA diastólica ≥ 90 e < 100mmHg
HA MODERADA - PA sistólica ≥ 150 e < 160mmHg e/ ou PA diastólica ≥ 100 e < 110mmHg
HA GRAVE – CRISE HIPERTENSIVA - PA sistólica ≥ 160 e/ ou PA diastólica ≥ 110 mmHg
RECOMENDAÇÃO: Introduzir o anti-hipertensivo SEMPRE que a PA atingir níveis ≥ 150 e/
ou 100 mmHg, níveis ≥ 140 e/ ou 90mmHg persistentes ou ainda se a paciente se mostrar
sintomática. MANTER NÍVEIS DE PA DIASTÓLICA EM TORNO DE 85 mmHg.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico

Anti-hipertensivos para formas não graves da pressão arterial

 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico: HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE / CRISE
HIPERTENSIVA
OBJETIVO: REDUÇÃO DE 15 A 25%
ALVOS: PAS 140-150mmHg e PAD 90-100mmHg
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico: SULFATO DE MAGNÉSIO
QUANDO SULFATAR??
Eclâmpsia,
Iminência de Eclâmpsia
Síndrome HELLP
Pré eclâmpsia com deteriorização clínica e/ ou laboratorial (hipertensão de
Difícil Controle)
Prematuros com IG < 32 semanas
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico: SULFATO DE MAGNÉSIO
Observações Importantes
Chances de complicações são raras,
Dose inicial não oferece risco de intoxicação, na manutenção monitorar o
seguintes parâmetros: reflexo patelar presente, frequência respiratória ≥ 16
irpm e diurese ≥ 25ml/h
Alterações nos parâmetros acima recomenda-se retirada ou parada da
infusão e solicita-se avaliação da função renal e dos níveis de MgSO4.
Nos Casos de Intoxicação por MgSO4 administrar o Gluconato de Ca
10%, 10 ml (1g) EV, lentamente
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA - conduta
Tratamento farmacológico: SULFATO DE MAGNÉSIO
Observações Importantes
Recorrência da Crise Convulsiva: administrar mais 2g do sulfato de
magnésio EV (bolus) e manutenção de 2g/h. Repetir mais uma vez, caso
não controle usar fenilhidantoína. Investigar complicações cerebrais.
Pacientes com insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 md/dL) usar metade da
dose. Interromper o Sulfato se diurese a 25ml/h
Manter manutenção de sulfato durante 24 horas após a resolução da
gestação ou após a última crise.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – INTERRUPÇÃO

Pré-Eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica ou laboratorial

Expectante SOMENTE até 37 semanas
 Controle da pressão arterial;
 Orientar e monitorar sinais de eminência de eclâmpsia;
 Laboratório semanal ou diante de descontrole pressórico e/ ou alterações clínicas:
hemograma, DHL, BTF, creatinina e AST/ TGO;
 Doppler e Cardiotocografia
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – INTERRUPÇÃO
Pré-Eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial
SINAIS DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA QUE INDICAM
A RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:
 Síndrome HELLP;
 Eclâmpsia;
 Descolamento Prematuro de Placenta;
 Hipertensão refratária ao uso de 3 (três) drogas anti-hipertensivas;
 Edema agudo de pulmão/ comprometimento cardíaco;
 Alterações laboratoriais progressivas
 Insuficiência Renal
 Alterações da Vitalidade Fetal
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – INTERRUPÇÃO
Pré-Eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial
IDADE GESTACIONAL INFERIOR A 24 SEMANAS
Diante de quadros de deterioração clínica recomenda-se a interrupção da gestação (alta
mortalidade perinatal e morbimortalidade materna)
Cuidados Maternos:
 Controle pressórico;
 Utilizar Sulfato de Magnésio;
 Atentar para sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
 Monitoramento laboratorial (hemograma, DHL, BTF, creatinina e AST/ TGO);
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – INTERRUPÇÃO
U T A
S O L
Pré-Eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou O A B
laboratorial IC A
A Ç Ã A 34 SEMANAS
C L Í N
IDADE GESTACIONAL ≥ 24 EIINFERIOR
N D C Ç Ã O
D E Ialto. A interrupção
I Z A da gestação
O ônus da prematuridade ainda é muito
S S
O de deterioração
A B I L A !! ! só está indicada se a
paciente apresentar algum dosAcritérios
C E S T R
descritos
Ó I
acima:
N O S O , A D A T
S M O
 Controle pressórico;
P Ç Ã M A N
M E
 Utilizar Sulfato R
de R U
Magnésio (se A
não E
houver indicação para o parto manter 24h)
I N T E E R N
DE
 Atentar para sinais e T
MA de iminência de eclâmpsia;
sintomas
 Monitoramento laboratorial (hemograma, DHL, BTF, creatinina e AST/ TGO);
 Doppler e cardiotocografia.
 Corticoterapia
 Sulfato de Magnésio para Neuroproteção abaixo de 32 semanas.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – INTERRUPÇÃO
Pré-Eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial
IDADE GESTACIONAL ENTRE 34 E 37 SEMANAS
Diante de melhora clínica e laboratorial materna, vitalidade fetal preservada postergar o
parto para mais próximo do termo:
 Controle pressórico;
 Utilizar Sulfato de Magnésio (se não houver indicação para o parto manter 24h)
 Atentar para sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
 Monitoramento laboratorial (hemograma, DHL, BTF, creatinina e AST/ TGO);
 Doppler e cardiotocografia.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
CONDUTA OBSTÉTRICA – via de parto
 Via obstétrica
 Cesareana se casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ ou laboratorial e colo
desfavorável ou por alterações na vitalidade fetal;
 Preparo do colo: misoprostol ou Sonda de Foley
 Ocitocina!!! Faz retenção hídrica e hiponatremia: administrar com SF 0,9%.
 Cesareana na HELLP com plaquetas inferior a 50.000/mm³:
o avaliar coagulograma;
o anestesia geral
o repor plaquetas intraparto (5U)
o hemostasia rigorosa.
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
puerpério

 Controle pressórico 4/4horas, se bom controle, realizar apenas durante o período de

vigília;
 Evitar AINES;
 Evitar Supressores da lactação – Associação com eventos vasculares cerebrais;
 Sulfato de Magnésio – manter por 24 horas após o parto;
 Utilização de anti-hipertensivos imediatos. Exceção se PA < 110x70mmHg;
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA
puerpério
 Avaliação laboratorial em até 24 horas após o parto;
 HAC voltar a medicação de uso prévio – Evitar diuréticos pela redução do
volume vascular e comprometimento da amamentação;
 Manter paciente internada por 72 horas após o parto;
 Na ALTA! Orientações quanto aos sinais de alerta e controle pressórico.
Reavaliação em 7 dias.
 Orientar quanto aos riscos de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e
renais.
 TAKE HOME MESSAGE
Anamese e encaminhamento
AAS = profilaxia
PA 150/100 = Iniciar tratamento = Metldopa
PA 160/ 110 = Pico hipertensivo = Hidralazina = Encaminhar
para Referência
 Sinais de Alerta = Sulfato de Magnésio
CALMA! SEMPRE estabilizar a Mãe para interromper a
gestação
No puerpério – CUIDADO! Não liberar antes de 72 horas
SÍNDROME DE HELLP
O acrônimo HELLP significa hemólise, aumento de enzimas hepáticas e
plaquetopenia:
H emolysis
E levated
 L iver enzimes
L ow
P latelets
Diagnóstico da síndrome HELLP :

Hemólise - Esfregaço de sangue periférico (esquistocitose, anisocitose,

equinocitose, pecilocitose): Bilirrubinas >1,2 mg/dl E/OU DHL >600 U/L
Alteração da função hepática TGO ou TGP >70 UI
Paquetopenia < 100.000
Obrigado!
 Bibliografia
Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumachi AS, et al. The hypertensive disorders of pregnancy:
ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. 2018.
Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020;135:e237–60.
Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al.
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 8/ Comissão Nacional
Especializada em Hipertensão na Gestação).
Rocha KS, Farias TF, Silvestre A, Pereira MM. Pregnancy-induced hypertension: a review about
management. Rev Med (São Paulo). 2017 jan.-mar.;96(1):49-53.
WHO recommendations: policy of interventionist versus expectant management of severe pre-
eclampsia before term. Geneva: World Health Organization; 2018.
www.nice.org.uk/guidance/ng133 (2019-2020)