ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI
EFF2008

INTRODUÇÃO
Doença do século  Trauma - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano
ATLS 2004 

Brasil:

- 2° causa de morte - 130000 mortes/ano
EFF2008

; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001

INTRODUÇÃO 
São Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios - Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses 70% masculino 29% acidente trânsito 27,57% agressão 11,73% atropelamento 2,87% óbito FMUNISA 2003

EFF2008

INTRODUÇÃO
- 130639 politraumatizados/ano
7314 internações
PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006

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HISTÓRICO
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Bíblia (Juízes 2;3:22) Séc. XIII - Saliceto Séc. XX - automóveis e violência 1965 - LPD - Root 1971 - USG Kristensen (Alemanha) 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) 1978 ± ATLS Década 80 ± TC abdome
(Boulanger et al.,1999)

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ATLS
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1976 - Nebraska 1978 - ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nível nacional nos EUA 1986 ± América Latina Atualmente ± 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países
ATLS 2004

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ATLS 
Distribuição trimodal de óbitos:
‡ 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

‡

‡

3º pico trauma.
ATLS 2004

dias a semanas do

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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos
ATLS 2004

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ATLS 
282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS  MÉDICOS (58,54%)  ACADÊMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003
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PREPARAÇÃO 
Fase intra-hospitalar -planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos
ATLS 2003
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TRIAGEM 
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis  Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)  Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados  Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos
ATLS 2003
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EXAME PRIMÁRIO 
A  B  C D E
Vias aéreas com proteção da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição
ATLS 2004

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A Vias aéreas com controle da
coluna cervical 
Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas  Técnicas de manutenção das VAS: - ³chin lift´: elevação do queixo - aspirador rígido - ³jaw thrust´: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ).

-cânula orofaríngea
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A Vias aéreas com controle da
coluna cervical 
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical
em todo politrauma  Retirar o colar -conscientes

-após palpação -dúvida: Rx Coluna cervical

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VIA AÉREA DEFINITIVA
‡ Indicações:
‡ Apnéia ‡ Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos ‡ Proteção das vias aéreas contra aspirações ‡ comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas ‡ TCE necessitando de hiperventilação ‡ TRM ‡ Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical ACS 2004
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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
‡ Método mais rápido ( 64 segundos ) ‡ Estabilização cervical ‡ Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. Uso de drogas:
‡ ‡ ‡ ‡ Midazolan Propofol Ketamina Succinilcolina
SAWIN - 1996
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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
‡ Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos -insuflação do ³cuff´ e fixação da sonda ‡ CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral ³Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada´ EFF2008 ATLS 2003

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
‡ Indicações -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervical ‡ CI : fraturas de base de crânio e médio ± faciais; apnéia ‡ 276 segundos x 64 segundos - IOT
SAWIN - 1996
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VIA AÉREA CIRÚRGICA
‡ Indicações
± Impossibilidade na intubação orotraqueal
‡ ‡ ‡ ‡ edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas

‡ Tipos - Cricotireoidosmia por punção - Cricotiroidostomia cirúrgica - Traqueostomia
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CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
‡ ‡ ‡ ‡ Cânula plástica calibrosa Conector em ³Y´ - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O2

ATLS 2004
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
‡ BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880 ‡ GROW - 1976 ‡ Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm) ‡ Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
SAWIN 1996

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TRAQUEOSTOMIA
‡ ‡ ‡ ‡ Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo Laceração traqueal extensa percutânea
ATLS 2003

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EXAME PRIMÁRIO 
A  B  C D E
Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

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RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
Expor o tórax do paciente 
Inspeção, palpação, ausculta, percussão  Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão - ³válvula unidirecional´ Hipertensivo - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
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PNEUMOTÓRAX ABERTO 
Solução de continuidade meio interno/externo  P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia  Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)

-drenagem torácica ( longe do ferimento)
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HEMOTÓRAX 
   Sg cavidade torácica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem - 200 ml/h 4 hs - PCR com ferimento torácico - ferimento área de Ziedler
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TAMPONAMENTO CARDÍACO 
Tríade de Beck
-elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas 

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso  diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST  tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
ATLS 2004
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EXAME PRIMÁRIO 
A  B  C D E
Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

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CIRCULAÇÃO 
Hemorragia: principal causa de óbito no trauma 

Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose ± perda 30% volemia) - PA (diminuição ± perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC
ATLS 2004
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CIRCULAÇÃO 
tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos ±punção intra-óssea -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV)
ATLS 2004
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CIRCULAÇÃO
‡ Os estudos em grandes animais sugerem que o coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável). ‡ Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos ³em bolus´ de 250 ml no máximo.

MATTOX
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‡ Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá: ± Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento. - Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional. -Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma.
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MATTOX

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CIRCULAÇÃO 
282 Pacientes/ 2 meses  cobertor (37,94%)  cristalóide aquecido (20,88%)  tipagem sanguínea (19,78%)
PUC-PR 2003
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EXAME PRIMÁRIO 
A  B  C D E
Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
nível de consciência
-Glasgow (< 8 ± intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )  pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)  rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico  diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas
ATLS 2004
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade

- TC crânio: exame de escolha 
fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg. mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
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ATLS 2004

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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EXAME PRIMÁRIO 
A  B  C D E
Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

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EXPOSIÇÃO 
despir totalmente o paciente  cobrir o paciente prevenir hipotermia  cobertores aquecidos  fluidos aquecidos  ambiente aquecido
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos

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REANIMAÇÃO 
Vias aéreas 
Respiração/ Ventilação/ Oxigenação  Circulação  Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)  Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica)  Transferência (lesões específicas)
ATLS 2004
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REANIMAÇÃO 
Radiografias
- tórax (AP) - bacia panorâmica - lesões específicas

ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos

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EXAME SECUNDÁRIO 
Exame ³da cabeça aos pés´ 
avaliação de todas as regiões do corpo  lavado peritoneal  exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxológico)  ³tubos e drenos em todos os orifícios´

ATLS 2004
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EXAME SECUNDÁRIO 
História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos

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REAVALIAÇÃO 
Deve haver reavaliações constantes do paciente  Controle hematimétrico (Hb, Ht)  PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos

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CUIDADOS DEFINITIVOS 
Paciente evolui estável  Paciente instável
alta cirurgia 

Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência
ATLS 2004
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE 
não causar dano adicional  transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma  prognóstico diretamente proporcional ao tempo  intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião
ATLS 2004
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE 
tentar estabilizar o paciente 
médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto  médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto durante ATLS 2004 o transporte
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OBRIGADO!!!!!!!

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