Hipertenso Pulmonar

Brbara de Alencar Viana Paula Veloso Aquino Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Internato em Pediatria Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF Coordenao: Sueli R. Falco/Paulo R. Margotto

Introduo
Dcada de 90

Grandes avanos em epidemiologia, etiopatogenia, biopatologia, conhecimento de histria natural, fatores de risco e formas convencionais de tratamento. Estudos de gentica e pela aquisio de novas opes de teraputica medicamentosa
1 Conferncia Mundial, Genebra 1973 2 Conferncia Mundial, Evian 1998 3 Simpsio Mundial, Veneza 2003

Classificaes

Definio
Presso sistlica pulmonar e presso mdia

pulmonar excedem 30 e 25 respectivamente em repouso OU

mmHg

Presso sistlica pulmonar excede 35 mmHg

e a presso mdia pulmonar superior a 30 mmHg durante o esforo.

Diagnstico hemodinmico.

Classificao (Veneza, 2003)

DTC- doenas do tecido conjuntivo CCg- cardiopatias congnitas

Doena pulmonar veno-oclusiva Tireodopatias Hemangiomatose capilar pulmonar Teleangectasia familiar hereditria Hemoglobinopatias Doena de Gaucher Doenas mieolproliferativas Esplenectomia

Classificao funcional (New York Heart Association) para HAP / OMS

CLASSE I: pacientes com HAP, mas sem

limitao das atividades fsicas. Atividades fsicas habituais no causam dispnia ou fadiga excessiva, dor torcica ou pr-sncope.
CLASSE II: pacientes com HAP resultando em

discreta limitao das atividades fsicas. Estes pacientes esto confortveis ao repouso, mas atividades fsicas habituais causam dispnia ou fadiga excessiva, dor torcica ou prsncope.

Classificao funcional (New York Heart Association) para HAP / OMS

CLASSE III: pacientes com HAP resultando em

importante limitao das atividades fsicas. Estes pacientes esto confortveis ao repouso, mas esforos menores que as atividades fsicas habituais causam dispnia ou fadiga excessiva, dor torcica ou pr-sncope.
CLASSE IV: pacientes com HAP resultando em

incapacidade para realizar qualquer atividade fsica sem sintomas. Estes pacientes manifestam sinais de falncia ventricular direita. Dispnia e/ou fadiga podem estar presentes ao repouso, e o desconforto aumenta em qualquer esforo.

Fisiopatologia
resistncia vascular na circulao pulmonar

mecanismos mistos

vasoconstrio

remodelagem

Fisiopatologia - Vasoconstrio
Tendncia a vasoconstrio substncias vasoconstritoras (tromboxane A2, endotelina-1) substncias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico sintase endotelial eNOS) Hipxia inibe canais de potssio entrada

de clcio intracelular.

Vasoconstrio sistmica

pulmonar

Vasodilatao

Efeito final clcio nas clulas musculares

lisas vasculares

Fisiopatologia - Remodelamento
Clulas endoteliais produo de substncias

como citocinas e fatores de crescimento grandes alteraes nas clulas musculares lisas da tnica mdia. Processo de aumento de espessura dessa camada hipertrofia de clulas e deposio de componentes da matriz extracelular (colgeno, elstica e proteoglicanos) vaso mais resistente e reativo. tnica adventcia absorve maior presso presente no territrio arterial.

Fisiopatologia - Remodelamento
CLULA PR-ACINAR
Espessamento fibroso da adventcia

Hipertrofia da tnica mdia

Fisiopatologia - Remodelamento
Desdiferenciao clulas musculares lisas da tnica mdia passam do fentipo contrtil para o secretor produo de substncias como as da matriz extracelular. Mediado pelos mesmos fatores de crescimento gerados

nas clulas endoteliais organelas responsveis pela sntese protica e concentrao da actina especfica do msculo liso ou a1-actina. Produo de substncias promotoras de proliferao celular e metaloproteinases (quebram as protenas da matriz extracelular e propiciam a migrao de algumas das clulas desdiferenciadas para a tnica ntima) Clulas desdiferenciadas na ntima (miofibroblastos) ocluso parcial ou total da luz vascular por deposio de protenas da matriz.

Fisiopatologia - Remodelamento
algumas arterolas distais no so completamente muscularizadas 1 alterao evidenciada ser a transformao desses pequenos vasos, antecipando o processo de muscularizao distal resposta vascular semelhante do adulto. Estmulo promotor das alteraes presente no perodo neonatal (ex: hiperfluxo em cardiopatias congnitas) comprometimento do numrico dos vasos pulmonares. proporo nmerica alvolos pulmonares/arterola elevao persistente da presso arterial pulmonar mesmo depois da correo cirrgica do defeito cardaco congnito.
RN

Fisiopatologia - Remodelamento

Muscularizao precoce da parede

Fisiopatologia - Remodelamento
Leses dilatadas ou complexas Leso plexiforme

Aglomerado ou tufo de clulas endoteliais que delimitam capilares. Tufo ocupa em geral a luz de uma artria dilatada, aparecendo preferencialmente em locais de bifurcao. Conseqncia da reparao de um processo de necrose fibrinide da parede. presena de numerosos vasos de diferentes dimetros, congestos e com paredes delgadas, circundando uma artria muscular.

Leso angiomatide

Fisiopatologia - Remodelamento
Infiltrado

inflamatrio parede de vasos

na

adventcia

Evidncias de que inflamao possui papel no desenvolvimento e manuteno das leses morfolgicas das artrias nos casos de hipertenso pulmonar de diferentes etiologias. Linfcitos, histicitos e polimorfonucleares permeando parede de vasos Citocinas no processo de remodelamento muscular. Agentes infecciosos (ex: HIV)?

Fisiopatologia - Remodelamento
Leses em veias e linfticos

Dificuldade no efluxo venoso pulmonar (por leses em valvas cardacas, disfuno ventricular esquerda ou obstrues congnitas ou adquiridas no trajeto das veias pulmonares) hipertenso pulmonar passiva.

Veias espessamento de sua tnica mdia,

duplicao da lmina elstica e por vezes espessamento fibroso e acelular da tnica ntima. Linfticos dilatam-se em graus variveis.

Fisiopatologia - Remodelamento

Parede espessada

Fisiopatologia - Remodelamento
Trombose

in situ e tromboembolismo
Leses morfolgicas modificaes locais no padro de fluxo sangneo. Lentido do fluxo + alteraes na superfcie do endotlio e anormalidades do sistema de coagulao formao local de trombos.

Classificao histolgica (1950)

Grau I = Hipertrofia da tnica mdia
Grau

II = Hipertrofia da tnica mdia acompanhada de espessamento intimal Grau III = Espessamento intimal com fibrose oclusiva da luz vascular Grau IV = Leses plexiformes Grau V = Leses angiomatides Grau VI = Arterite necrotizante

Diagnstico Clnico
Histria clnica detalhada desde a infncia

Sintoma mais comum intolerncia ao esforo

(dispnia de esforo) e fadiga, baixo dbito cardaco progressivo e indicativo de disfuno ventricular direita secundria. Ortopnia HAP ps-capilar ou mista Dispnia paroxstica noturna venocapilar Dor precordial tipo anginosa, aos esforos fluxo e presso de perfuso coronariana de VD Palpitaes arritmias Sncope ou pr-sncope baixo dbito cardaco Hemoptise ou hemopticos tromboembolismo

Diagnstico Clnico
Hiperfonese de 2 bulha P2

Pulsao sistlica no 2 EIE dilatao do tronco

pulmonar. Estase jugular, sopro de insuficincia tricspide e sopro de insuficincia pulmonar Impulses sistlicas no precrdio e 3 bulha de VD dilatao e insuficincia Cianose baixo dbito e vasoconstrio perifrica, forame oval prvio, cardiopatias com shunt D-E, microfstulas A-V pulmonares ou inadequao de ventilao/perfuso por doenas da vasculatura ou parnquima pulmonar e mais raramente por doenas hipoventilatrias.

Exames Complementares
ECG

Sinais de sobrecarga de cmaras direitas Desvio do eixo de QRS para direita (>90o) Bloqueio de ramo direito Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em V5, V6 com alteraes da onda T e segmento ST. Sugesto de algumas etiologias para HAP (estenose mitral, cardiopatias congnitas e miocardiopatias).

Exames Complementares
Radiografia de trax

Pouco sensvel normal, principalmente nos pacientes assintomticos.

Achados sugestivos dimetro dos ramos da artria pulmonar, abaulamento do arco mdio e pobreza vascular perifrica. Pode afastar ou sugerir causas pulmonares como DPOC, fibrose pulmonar, doena intersticial e doenas granulomatosas.

Exames Complementares
Prova ventilatria

Avaliao da funo pulmonar, obstruo de vias areas, capacidade de difuso, hipoxemia e hipercapnia doenas parenquimatosas ou bronquiolar pulmonar. HAP pr-capilar ou ps-capilar habitualmente demonstra um componente restritivo leve e reduzida capacidade de difuso do CO2.

Exames Complementares
Polissonografia

Avaliao de pacientes com possvel doena apnica do sono ou sndromes de hipoventilao alveolar acompanhadas de hipertenso pulmonar Quantificao do ndice de apnia e grau de insaturao perifrica.

Exames Complementares
Cintilografia de ventilao/perfuso pulmonar

Permite suspeita de HAP secundria ao TEP crnico defeitos perfusionais lobares, segmentares e subsegmentares, porm com ventilao preservada. Cintilografia normal diagnstico de TEP crnico hipertensivo improvvel.

Exames Complementares
Ecocardiodoppler Existncia da HAP, sua quantificao, variabilidade, repercusses para cmaras direitas e avaliaes seriadas aps intervenes teraputicas. Achados freqentes dilatao das cavidades direitas, hipertrofia do VD, movimento paradoxal do septo e insuficincia tricspide. Estimativa da presso pulmonar anlise da velocidade de fluxo na vlvula pulmonar e do jato regurgitante pela vlvula tricspide tima correlao com medida pressrica invasiva. Ecocardiografia transtorcica + transesofgica caracterizao de alteraes cardacas estruturais, disfunes valvares e defeitos congnitos com causas de hipertenso pulmonar.

Exames Complementares
TC helicoidal / RNM

TC

Dilatao, compresso ou obstrues de artria pulmonar e ramos Muito til na suspeita de tromboembolismo pulmonar crnico CT de cortes finos grande valia na avaliao de doena intersticial pulmonar. Auxilia no diagnstico no invasivo de algumas cardiopatias congnitas que comprometem a anatomia da circulao pulmonar.

RNM

Exames Complementares
Exames laboratoriais

Elucidao da etiologia ou doenas coexistentes. Hb, Ht policitemia Eletroforese de hemoglobina anemia falciforme Anticorpos, antinucleares, fator reumatide colagenoses Funo tiroideana Funo heptica Testes de coagulao (fator anticoagulante lpico, antitrombina III, protenas C e S) Sorologias para vrus HIV, vrus da hepatite B e C. Suspeita de esquistossomose EPF, sorologia, bipsia de vlvula retal e presena de hipertenso portal.

Estudo hemodinmico
Cateterizao

cardaca direita e complementao diagnstica na HAP

esquerda

HAP pode ser quantificada em

HAP leve (PAP mdia de 25-40 mmHg) HAP moderada (41-55 mmHg) HAP severa (>55 mmHg) (2,5)
PAP-presso arterial pulmonar RVP- resistncia vascular perifrica PCP - presso capilar pulmonar

Classificao hemodinmica

Pr-capilar PAP e RVP so elevadas e PCP normal. Ps-capilar PAP elevada e RVP normal

Cardiopatias de hiperfluxo avaliao obrigatria da

resistncia vascular pulmonar; se for > que a sistmica e no se modificar com provas vasodilatadoras contra-indicao para correes cirrgicas e transplante cardaco.

Diagnstico HAP provvel ou discreta

PSVD- presso sistlica de ventrculo direito PSAP- presso sistlica de artria pulmonar PMAP- presso mdia de artria pulmonar

Diagnstico HAP manifesta, sintomtica

Tratamento
Definio da estratgia teraputica em HAP

depende da identificao correta dos fatores etiolgicos. Medidas gerais Tratamento convencional Novos tratamentos e drogas em estudo Cirurgia Transplante

Tratamento Medidas gerais

Evitar condies que levem a um agravamento da

patologia j instalada Atividade fsica

Deve ser limitada pela sintomatologia. Sedentarismo no desejvel evitar involuo muscular que leve a limitao funcional; Atividades fsicas intensas dispnia, precordialgia, prsncope ou sncope

Altitude Evitar altitude acima de 800 m e cabines de avio no pressurizadas surgimento ou piora da hipxia vasoconstrico pulmonar e da sobrecarga de VD.

Tratamento Medidas gerais

Gravidez Formalmente contra-indicada

Mudanas hemodinmicas ( volemia DC) e hormonais precipitao de falncia ventricular direita, especialmente durante o terceiro trimestre. Contraceptivos orais proscritos risco de fenmenos tromboemblicos Orientao de uso de mtodos contraceptivos de barreira eficazes ou esterilizao cirrgica.

Tratamento Medidas gerais

Anestesia e cirurgia

Procedimentos invasivos (ex: cateterismo, bipsia pulmonar) ativao do SNA simptico descompensao hemodinmica aguda e risco de vida. Indicao de qualquer procedimento deve ser cuidadosamente discutida Monitorizao hemodinmica e ventilatria rigorosas evitar hipovolemia, hipotenso, hipxia e choque.

Tratamento convencional
Objetivos principais

Controle da disfuno de VD resultante da HAP Melhora de fatores que contribuem para HAP

Tratamento convencional
TRATAMENTO DA DISFUNO

VENTRICULAR DIREITA

importante da ps-carga do VD e da presso e da resistncia vascular em territrio pulmonar hipertrofia de VD dilatao de VD falncia secundria.

Teraputica drogas inotrpicas, diurticos e vasodilatadores.

Tratamento convencional
Digoxina

discreto do dbito cardaco e nveis de noradrenalina plasmtica. Tratamento a longo prazo controverso. risco de intoxicao em pacientes hipoxmicos ou com distrbios eletrolticos secundrios ao uso de diurticos.

Tratamento convencional
Diurticos HAP disfuno ventricular direita congesto sistmica hepatoesplenomegalia, congesto venosa e edema de MMII. presso de perfuso renal hipovolemia arterial sistmico ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona reteno de sal e gua congasto. Objetivo volume intravascular e sinais congestivos, com da pr-carga do VD, otimizao do mecanismo de Frank-Starling e melhora hemodinmica. Uso rigorosamente monitorizado

excessiva da pr-carga imposta ao VD piora do dbito cardaco. Pacientes hipoxmicos hemoconcentrao fenmenos trombticos.

Principais diurticos furosemida e espironolactona.

Tratamento convencional
Terapia vasodilatadora

Vasoconstrio importante na HAP. Uso crnico de bloqueadores de canal de clcio eficaz, com sobrevida e morbidade. Resposta clnica doses elevadas (tituladas individualmente) Nifedipina 180 mg/dia at 240 mg/dia Diltiazem 720 mg/dia at 960 mg/dia Apenas 20% dos pacientes respondem ao tratamento. Pacientes sem resposta satisfatria efeitos colaterais importantes com situaes de risco de vida Vasodilatao sistmica induzida sem a vasodilatao pulmonar e sem pr-carga do VE hipotenso e choque

Tratamento convencional - Terapia

vasodilatadora
Teste de vasodilatao pulmonar

Forma segura de identificar pacientes que respondem teraputica. presso arterial pulmonar em 10 mmHg, reduo da presso arterial pulmonar mdia e/ou resistncia vascular em 20% ou mais ou a diminuio de 30% tanto na presso quanto na resistncia vascular pulmonar. Testes em ambiente de UTI ou laboratrio de hemodinmica, com o paciente monitorizado. Cateter de Swan-Ganz, permitindo as medidas de dbito cardaco, presses da artria pulmonar, resistncia vascular pulmonar, presso capilar pulmonar e presso venosa central. Droga ideal a mais especfica possvel para a circulao pulmonar, ter meia vida curta.

Tratamento convencional - Terapia

vasodilatadora
Teste de vasodilatao pulmonar

Adenosina

Apresenta grande variedade de aes fisiolgicas induo de vasodilatao pulmonar. Meia vida extremamente curta 5 a 10 segundos Ao seletiva quando injetada diretamente na artria pulmonar. Vasodilatador pulmonar endgeno produzido pelo endotlio pulmonar Ao vasodilatadora AMPc em clulas musculares lisas Importante antiagregante plaquetrio Meia-vida de 3 minutos

Prostaciclina

Tratamento convencional - Terapia vasodilatadora

Teste de vasodilatao pulmonar xido ntrico

Produzido pelo endotlio vascular pulmonar atravs da enzima xido ntrico sintetase. Difunde-se para dentro da clula muscular lisa subjacente cataliza produo de GMPc relaxamento celular. Administrado por via inalatria, com meia-vida de 15 a 30 segundos Resposta positiva resistncia vascular pulmonar de no mnimo 20% em relao ao valor basal, associada a aumento correspondente no ndice cardaco.

Tratamento convencional
Oxigenoterapia

HAP secundria DPOC + PaO2 < a 60 mmHg vasoconstrio pulmonar secundria hipxia.

Uso crnico domiciliar de O2 melhora clnica e da sobrevida. Uso de O2 progresso da eritrocitose necessidade de hemodiluies. O2 8 a 10 horas dirias, fluxo de 2 a 3 L/min, por cateter nasal.

Tratamento convencional
Anticoagulao

Uso de anticoagulao oral est indicado. HAP com estilo de vida sedentrio + congesto passiva crnica risco de TVP e TEP Modificaes nas condies de fluxo + disfuno endotelial (perda das propriedades anticoagulantes e antitrombticas dos vasos + deficincia do sistema fibrinoltico) trombose in situ em pequenos e grandes vasos pulmonares. Anticoagulante mais utilizado warfarin, derivado cumarnico que inibe a ativao dos fatores da coagulao dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X). INR manter entre de 2,0 a 3,0.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina
Epoprostenol
Treprostinil Iloprost Beraprost

Inibidor

de receptor de endotelina-1 (Bosentan) Inibidor de fosfodiesterase-5 (Sildenafil) Suplementao oral com L-arginina.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina

Potentes vasodilatadores Inibem a agregao plaquetria proliferao das clulas musculares lisas Epoprostenol

HAP idioptica ou associada doena do colgeno. presso da artria pulmonar mdia e da resistncia vascular pulmonar, e capacidade ao exerccio. Meia-vida curta (3 a 5 minutos), via intravenosa (cateter venoso central de longa permanncia), de forma continua atravs de bomba de infuso. Complicaes risco de morte (interrupo abrupta da medicao), sepse e trombose.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina

Treprostinil

Infuso subcutnea dor no local da infuso. Pequeno ganho na capacidade ao exerccio, no grau de dispnia e nos parmetros hemodinmicos.

Iloprost

Via inalatria minimiza vasodilatao sistmica 6 a 9x/dia Melhora na capacidade ao exerccio e diminuio do grau de dispnia nas classes funcionais III e IV.

Novos Tratamentos
Inibidor de receptor de endotelina-1

Endotelina-1 das clulas endoteliais potente vasoconstritor e indutor de mitose em clulas musculares lisas. Dois receptores (ETA e ETB) vasoconstrio, inflamao, fibrose e broncoconstrio. HAP concentraes no plasma e em tecido pulmonar de endotelina-1.

Bosentan

qualidade de vida, capacidade fsica ao exerccio e variveis hemodinmicas. 125 mg/dia VO por 4 semanas para 250 mg/dia. Efeito colateral transaminases hepticas (dose dependente), geralmente revertido com descontinuidade do tratamento, porm normalizao das transaminases pode acontecer no decorrer do tratamento.

Novos Tratamentos
Inibidor de fosfodiesterase-5 (Sildenafil)

Fosfodiesterases enzimas que degradam o AMP cclico e o GMP cclico intracelulares. Ao GMP cclico, prolongando o efeito vasodilatador do xido ntrico. Efeito benfico na HAP e no TEP crnico Efeitos colaterais alteraes retinianas e sinais de neuropatia perifrica. Doses

Adulto - 60 mg/dia (3x 20 mg), podendo at 225 ou 300 mg/dia (3x 75 ou 100 mg). Criana - at 3 mg/kg/dia (3x 1 mg/kg/dose).

Novos Tratamentos
Suplementao oral com L-arginina

xido ntrico forma-se a partir da L-arginina em uma reao mediada pela enzima NO sintase. Administrao EV aguda (500 mg/Kg em 30 minutos) presso arterial pulmonar mdia e resistncia vascular pulmonar ( produo endgena de xido ntrico). 0,5 g/10 Kg de peso/dia (VO) mesmas variveis hemodinmicas, com tendncia ao aumento do ndice cardaco. 1,5 g/10 Kg de peso/dia (VO) 3x/dia capacidade do paciente ao exerccio. Efeitos de baixa magnitude quando comparados com outras drogas.

Tratamento cirrgico paliativo

Pacientes

refratrios a todas as medidas clinicas apresentadas

Septostomia
Pacientes com forame oval patente, em fila para o transplante pulmonar maior sobrevida. Ponte para a realizao do transplante pulmonar, com melhora funcional dos pacientes. Indicao segue critrios especficos realizada apenas em centros com experincia em sua realizao Mortalidade alta (at 13%)

Transplante

Algoritmo de tratamento (Veneza, 2003)

Referncias Bibliogrficas
1.

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4.

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Diagnstico, avaliao e teraputica da hipertenso pulmonar. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2005. BARRETO, A.C., FRANCHI, S.M., PEREIRA, A.C. et al. Pulmonary arterial hypertension: physiopathology, genetic aspects and response to the chronic use of sildenafil. Arq. Bras. Cardiol., Aug. 2005, vol.85, no.2, p.147-154 MANO, R. Manuais de Cardiologia. Livro virtual ano 8. http://www.manuaisdecardiologia.med.br/. Acesso em 23 de novembro de 2006. MELO, K. Hipertenso Pulmonar. <http://www.ucmf.com.br/caduceus/Sem_Hiper.htm>. Acesso em 23 de novembro de 2006. WHITE, B. Pulmonary Hypertension. University of Maryland. <http://www.scleroderma.org/pdf/Medical%20Brochures/Portugu ese/Portuguese_PH.pdf>. Acesso em 20 de novembro de 2006.

Consultem:
Uso do sildenafil na hipertenso pulmonar

persistente do recm-nascido (Atualizao/2006) Autor: Paulo R. Margotto Novas terapias para a hipertenso pulmonar em recm-nascidos e crianas Autor: Judy Aschner (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto

Consultem:
Uso de vasodilatadores no tratamento da

sndrome de hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido Autor: Jacques Belik (Canad)

Obrigada!