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Caso Clnico Anestesia Geral

Diane Moreira do Nascimento 9 semestre Internato em Anestesiologia e Medicina Perioperatria - FAMED/UFRGS

Identificao

M.J.M., 66 anos, negro, solteiro, natural de Cricima e procedente de Porto Alegre, comerciante aposentado. Pronturio: 9146200

Cirurgia Proposta: Prostatectomia Radical

Outubro/2010: PSA - 11,9ng/mL Junho/2011: Bipsia de prstata, lobos direito e esquerdo: Diagnstico, nos dois lobos: Adenocarcinoma da Prstata, tipo Acinar, Gleason 7 (3 + 4). Estadiamento: Cintilografia ssea em set/2011 mostrando aumento na captao de radiotraador na regio paravertebral de L5 e em joelhos, com Impresso de atividade osteoblstica aumentada nos locais descritos de provvel etiologia benigna Conduta: Explicados os tratamentos possveis (cx versus radioterapia, e paciente opta pela cirurgia (Prostatectomia Radical: Retirada da prstata + vesculas seminais + extremidades do canal deferente). Via de acesso: Retropbica.

Avaliao Pr-Anestsica
Cirurgias anteriores? No. Morbidade anestsica familiar? No. Histria de eventos cardiovasculares? No. Capacidade funcional? Boa. Histria de eventos pulmonares? No. Diabetes? No. Hipertenso? Sim. Alteraes no sistema gastrointestinal, renal, neurolgico ou desordem psiquitrica? No.

Uso de medicaes? Sim: Captopril (iECA) - 25mg BID Hidroclorotiazida (diurtico tiazdico) - 25mg/dia Histria de tabagismo/etilismo/uso de drogas ilcitas? No. Sangramentos? No. Alergias? No. Restrio transfuso sangunea? No.

Avaliao Pr-Anestsica
Cirurgias anteriores? No. Morbidade anestsica familiar? No. Histria de eventos cardiovasculares? No. Capacidade funcional? Boa. Histria de eventos pulmonares? No. Diabetes? No. Hipertenso? Sim. Alteraes no sistema gastrointestinal, renal, neurolgico ou desordem psiquitrica? No.

Uso de medicaes? Sim: Captopril (iECA) - 25mg BID Hidroclorotiazida (diurtico tiazdico) - 25mg/dia Histria de tabagismo/etilismo/uso de drogas ilcitas? No. Sangramentos? No. Alergias? No. Restrio transfuso sangunea? No.

Avaliao Pr-Anestsica

Exame Fsico:
TA: 130/80mmHg Tax: 36C FC: 76bpm FR: 20mrpm Mallampati: Grau 3 Boa abertura bucal (>3 cm). Boa mobilidade cervical. Ausncia de peas dentrias e peas em mau estado de conservao. IMC: 30,98kg/m

Exames Complementares:
Hematcrito: 39,4% Hemoglobina: 13,4g Plaquetas: 277/mcL Glicemia: 163mg/dL Creatinina: 0,9mg/dL TP: 13,6s (11 a 14,6) INR: 1,1 (1 a 1,4) ECG: Ritmo Sinusal, desvio do eixo para a esquerda, alteraes inespecificas de repolarizao.

ASA: II
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Avaliao Pr-Anestsica

Exame Fsico:
TA: 130/80mmHg Tax: 36C FC: 76bpm FR: 20mrpm Mallampati: Grau 3 Boa abertura bucal (>3 cm). Boa mobilidade cervical. Ausncia de peas dentrias e peas em mau estado de conservao. IMC: 30,98kg/m

Exames Complementares:
Hematcrito: 39,4% Hemoglobina: 13,4g Plaquetas: 277/mcL Glicemia: 163mg/dL Creatinina: 0,9mg/dL TP: 13,6s (11 a 14,6) INR: 1,1 (1 a 1,4) ECG: Ritmo Sinusal, desvio do eixo para a esquerda, alteraes inespecificas de repolarizao.

ASA: II
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Lista de Problemas
Cncer de prstata; Hipertenso; Glicemia de Jejum: 163mg/dL. Obesidade;

Mallampati Grau 3; Ausncia de peas dentrias / peas em mau estado de conservao.

ANESTESIA = Analgesia + Inconscincia/hipnose/amnsia + Relaxamento Muscular + Bloqueio da resposta neuro-humoral ao estresse. Induo + Manuteno + Recuperao.

Tcnica Anestsica e Justificativa


Anestesia Geral + Regional (subaracnidea) Motivo: Prostatectomia Retropbica; Vantagens: menor custo, melhor analgesia, anestesia geral mais superficial, extubao mais precoce; Reduz: complicaes ps-operatrias, incidncia de infeces, tempo de internao. Efeitos Colaterais: Hipotenso + Bradicardia

Induo: Venosa Manuteno: Balanceada (IV + Inalatria)


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Detalhamento da tcnica: Anestesia Regional


Posio: Lateral Abordagem: Para-mediana Antissepsia, formao de boto anestsico em nvel de L3-L4 com Lidocana (2mL, 1%); Injeo do anestsico com agulha Quincke n 25; Imediata colocao do paciente em posio supina; Nvel do bloqueio: T6
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Detalhamento da tcnica: Anestesia Regional


Posio: Lateral Abordagem: Para-mediana Antissepsia, formao de boto anestsico em nvel de L3-L4 com Lidocana (2mL, 1%); Dermtomo Referencial Anatmico Injeo do anestsico com agulha Quincke Pbis T12 n 25; Umbilical Regio T10 Imediata Costal Rebordo colocao do paciente em posio T8 Processo T6 supina; Xifoide Linha Intermamilar T4 Nvel do bloqueio: T8
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Detalhamento da tcnica: Anestesia Regional

Bupivacana Hiperbrica + Morfina


Ampolas de 4mL, 5mg/mL Iso ou hiperbrica; Para infuso subaracnidea at 20mg (sr. M.: 10mg); Incio de ao: 2-5min, durao 1 a 4 horas; Uso de Bupi hiperbrica (cloridrato de bupivacana 0,5% + glicose 80mg/mL): Menor durao de ao, com bloqueio mais alto; Uso de morfina associada (0,2mg): Analgesia prolongada, com maior durao.

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Preparo do Paciente

Posio supina; Puncionamento de veia na fossa cubital esquerda, abocath 16G; Intubao oral com tubo n 8,5; Ventilao predominante: Mecnica, Controlada; sistema parcial com absoro de CO2; Colocao de manta trmica em MsSs a 38C; Proteo dos olhos com micropore; Proteo dos MsIs com algodo laminado + atadura + botas salva-ps + coxim piramidal em fossa popltea; 14

Detalhamento da tcnica: Anestesia Geral - Induo

Propofol
Frascos de 20 e 50mL, 10mg/ml; Induo: 1,5 a 2,5mg/kg (sr. M.: 180mg); Perda da conscincia em segundos (30s); Recuperao rpida (5min); Ao: facilitador da neurotransmisso gaba = Hipnose Antiemtico e antipruriginoso; No afeta a musculatura brnquica; No analgsico; Reduz a necessidade de analgsicos no ps-operatrio; Proteo cerebral durante isquemia focal. < PA, < PIC, < consumo cerebral de O2.
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Detalhamento da tcnica: Anestesia Geral - Induo

Atracrio
Ampolas de 2,5 ou 5mL, 10mg/mL Dose: 0,4-0,5mg/Kg (Sr. M.: 50mg) Incio de ao 2-3min, durao 35 a 55min; Bloqueador neuro-muscular no-despolarizante; Ao intermediria: Receptores colinrgicos na juno neuromuscular; Interao com: Aminoglicosdeos, anestsicos inalatrios e locais, antidepressivos tricclicos, beta-bloqueador adrenrgico, corticosterides (uso crnico), digitlicos, furosemida, ltio, clindamicina, polimixinas, quinidina, tetraciclinas e outros.

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Detalhamento da tcnica: Anestesia Geral - Manuteno

Sevoflurano
ter anestsico no voltil, no inflamvel nem explosivo, com odor agradvel; Administrao simultnea; Potencializador de ao; CAM 2, baixa solubilidade em sangue e tecidos, cruza a barreira hematoenceflica; 5% absorvido, metabolizado pelo P450. 95% do eliminado via pulmonar. Coeficiente sangue/gs: o,6 = induo e recuperao rpidas, com boa profundidade. Efeito cardiovascular e na funo respiratria dosedependente.
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Detalhamento da tcnica: Anestesia Geral - Manuteno

Remifentanil
Opiide de ao ultracurta agonista sinttico do receptor ; Cerca de 100 vezes mais potente que a morfina (sufentanil>fenta/remifentanil>alfentanil>morfina); Baixo volume de distribuio (0,39L/Kg), baixa lipossolubilidade; Incio de ao em 1,3min, meia-vida sensitiva de 3 a 5min; Produz hipotenso e bradicardia; Bom associar a outros frmacos, como os anestsicos inalatrios (reduo da dose do Remi = reduo dos efeitos adversos).

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Monitorizao
P.A.N.I. Cardioscopia Oximetria Capnografia Temperatura cateter nasofarngeo Diurese Analisador de O2 Analisador de gases Potenciais EEG (BIS)

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Horrio O2 Ar Sevoflurano (anestesico voltil)

Via IN IN IN

9:00 Contnu o

9:10 x Contnu o Contnu o

9:20 x x x

10:20 x x x

10:40 x x x

11:20 x x x

12:00 x x x

Propofol (hipntico) IV Remifentanil (opiide) IV

180mg Bomba infuso

Atracrio (Bloq. neuromuscular)

IV

50

Efedrina (amina) Aramin (amina simpaticomimtica)

IV IV

10 O,5 0,5

5 0,5 0,5

20

Horrio Cefazolina (ATB) Dexametesona (Corticosteride) Ondansetron (Antiemtico) Dipirona (Analgsico)

Via IV IV

9:00

9:10

9:20 2000mg

10:20

10:40

11:20

12:00

4mg

IV

4mg

IV

50mg

2g

Bupivacana Hiperbrica (anestsico local)

SA

2g

Morfina (opiide narctico)

SA

0,2mg

Concentrado de Hemcias (CHAD)

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Tratamento da hipotenso...

Aramin
Metaraminol amina simpaticomimtica, agonista em receptores adrenrgicos 1, com pouca ao nos . Incio de ao: 1 a 2min; Durao: 2min a 1h; Efeito inotrpico positivo no corao + ao vasoconstritora perifrica.

Efedrina
Amina simpaticomimtica sinttica no-cateclica; Incio de ao: imediato Durao: at 1h Tem ao indireta ( liberao de noradrenalina) e direta; Atua em receptores e ; Efeito vasopressor principalmente em virtude do aumento no dbito cardaco e menos pela vasoconstrio perifrica.
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Monitorizao
160
140 120 100 Efedrina Aramin

80
60 40 20 0

P.A. Sistlica P.A. Diastlica

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Monitorizao
160
140 120 100 Efedrina Aramin

80
60 40 20 0

P.A. Sistlica P.A. Diastlica

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Monitorizao
9:00 9:10 9:20 10:00 11:00 12:00

Anestesia

Intubao

Incio Cirurgia
100 100 42 30 RS 100

Fim Cirurgia
100 90 32 RS Total 300mL Total 3900mL Total 860mL
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SpO2

97

99

T
BIS E tCO2 ECG HGT Diurese Absoro Perda sangune a RS RS

36,2C
31 24 RS

36,2C
57 31 RS 123

Plano Ps-Cirrgico

Prescrio fixa:
Medicaes usuais SG EV contnuo, 35gts/min enquanto NPO Dipirona injetvel 1000mg EV, 6/6h Tenoxicam injetvel 20mg IV, 12/12h Heparina sdica 5000 UI, SC, 2x ao dia

Se dor:
Morfina 3mg EV de 3/3h Paracetamol 750mg VO de 6/6h

Se nusea/vmito:
Metoclopramida 10mg EV, de 6/6h Ondansetron 4mg EV, de 8/8h
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Evoluo na Sala de Recuperao


08/12/2011 - 13h: Sem nuseas ou vmitos, dor grau 0 em EVD. Sonolento, responsivo, normocorado, hidratado SatO2: 93% FR: 16mrpm TA: 116/49mmHg FC: 88bpm Tax: 35C Soroterapia via abocath permevel em fossa cubital esquerda infundindo SF Abocath permevel em MSE infundindo Sg + eletrlitos FO suprapbica com curativo limpo + dreno de Penrose em flanco direito Diurese com hematria sem cogulos via SVD MsIs bloqueados Extremidades aquecidas e perfundidas

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Evoluo na Sala de Recuperao


08/12/2011 - 15h: Sem nuseas ou vmitos, dor grau 0 em EVD. Alerta, colaborativo, tranquilo, aquecido, normocorado, hidratado SatO2: 95%aa FR: 18mrpm TA: 118/49mmHg FC: 80bpm Tax: 36C Soroterapia via abocath permevel em fossa cubital esquerda infundindo SF Abocath permevel em MSE infundindo Sg + eletrlitos FO suprapbica com curativo limpo + dreno de Penrose em flanco direito Diurese levemente hematrica via sondagem vesical de demora 100mL em 2horas MsIs com sensibilidade e mobilidade presentes Extremidades aquecidas e perfundidas

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Complicaes PsAnestsicas

Na ausncia de:
Hipertenso (PAD > 95); Hipotenso (PAS < 80); Arritmias; Obstruo de vias areas; Depresso respiratria; Aspirao Pulmonar; Hipotermia e tremores; Hipertermia; Reteno urinria; Nuseas/vmitos.

ALTA DA SALA DE RECUPERAO APS 2h30min.

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Evoluo na Unidade de Internao


09/12/2011 - 12h: Sem nuseas ou vmitos, dor grau 2 em EVD no local da inciso cirrgica. Alerta, colaborativo, tranquilo, aquecido, hipocorado, hidratado; FR: 20mrpm TA: 130/75mmHg FC: 78bpm 2 acessos perifricos em MSE salinizando dieta branda liberada. FO suprapbica com curativo limpo + dreno de Penrose em flanco direito com pequena secreo serosa; Diurese clara em sondagem vesical de demora; MsIs com sensibilidade e mobilidade presentes; Extremidades aquecidas e perfundidas. Plano de alta em 2 dias.
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Obrigada ;)

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