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1"",- Cz. e re.SNI~

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1

para alm da coleta, orgaIzaoe anlise de grandes volumes de dados e indicadores quantitativos acerca do status de sade das populaes. Simultaneamente,
necessrio investir no desenvolvimento de abordagens qualitativas, bem como no
de estratgias participativas e territorializadas, identificadas com valores relacionados qualidade de vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, ao
desenvolvimento, participao e parceria.
Paim, no texto "Vigilncia da sade: tendncias de reorientao dos modelos
assistenciais para a promoo da sade", defende que a proposta de vigilncia
da sade deve estar associada reorientao dos modelos assistenciais vigentes.
Para o autor, da preveno da doena promoo da sade, a proposta de interveno denominada vigilncia da sade apresenta-se como alternativa tecnolgica
para reorganizao das prticas de sade. Paim prope combinar os meios tcnicos e cientficos existentes, articulando conhecimentos e tcIcasproveIentes da
epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade, de modo a atuar
sobre problemas que exigem ateno contnua, tendo como base aes intersetoriais
nos territrios. De acordo com o autor, as aes programticas de sade e a oferta
orgaIzada em estabelecimentos de sade poderiam se articular com as aes de
vigilncia sanitria, epidemiolgica e de assistncia mdico-hospitalar. Essas
aes setoriais seriam capazes de se integrar interveno social orgaIzada e s
polticas pblicas intersetoriais ou transetoriais que configuram o espao da promoo da sade.

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1~

cI.A.~:

~J,~:"".
l1ma :introduo ao Conceito de
Promoo da Sade

Paulo Marchiori

Buss

Jntroduo
o conceito moderno de promoo da sade, assim como sua prtica, surge e se
desenvolve de forma mais vigorosa nos ltimos 20 anos, nos pases em
desenvolvimento, particularmente no Canad, nos Estados Unidos e nos pases da
Europa Ocidental. Trs importantes conferncias internacionais sobre o tema,
realizadas entre 1986e 1991,em Ottawa (1986),Adelaide (1988)e Sundsval (1991),
estabeleceram as bases conceituais e polticas contemporneas da promoo da
sade. As conferncias seguintes realizaram-se em Jakarta, em 1997,e no Mxico,
no ano 2000. Na Amrica Latina, realizou-se, em 1992, a Conferncia Internacional
de Promoo da Sade (Brasil, 2002). Examinaremos, neste artigo, a contribuio
dessas conferncias para o desenvolvimento do conceito de promoo da sade.

Como procuramos demonstrar, os textos do presente livro apontam para um

vigor e uma diversidade terica, no mbito da sade coletiva brasileira, que permitem refletir de modo crtico sobre alguns dos principais conceitos que esto na base
dos discursos e das prticas da promoo da sade.

Ao analisar o discurso vigente no campo da promoo da sade, constata-se que

Os organizadores

partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus

determinantes,a promooda sade prope a articulaode saberestcnicose
popularese a mobilizaode recursosinstitucionaise comUItrios,
pblicose privados para seu enfrentamentoe resoluo.(Buss,2000a:165)
Para alm das motivaes ideolgicas e polticas dos seus principais
formuladores, presentes nas referidas conferncias, a promoo da sade surge,
certamente, como reao acentuada medicalizao da sade na sociedade e no
interior do sistema de sade, como se ver adiante.
Embora o termo tenha sido ilcialmenteusado para caracterizar um 'nvel de
ateno' da medicina preventiva (Leavell& Clark, 1965),seu significado foi mudando
ao longo do tempo, como se ver, passando a representar, mais recentemente, um
'enfoque' poltico e tCIcoem tomo do processo sade-doena-cuidado.
(.

l1ma
':Promoo

Hoje em dia, decorridos mais de quinze anos da divulgao da Carta de Ottawa,

em 1986 (Brasil, 2002), um dos documentos fundadores do movimento atual da
promoo da sade, este termo est associado inicialmente a um 'conjunto de valores':
vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento,
participao e parceria, entre outros. Refere-se tambm a uma 'combinao de
estratgias': aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo
da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais; isto
, trabalha com a idia de 'responsabilizao mltipla', seja pelos problemas, seja
pelas solues propostas para os mesmos.
Observa-se ainda que, em um mundo globalizado, a promoo da sade apresenta um forte 'componente internacionalista', presente em todos os seus documentos. de natureza mais poltica (as cartas e declaraes das conferncias, por exemplo), seja no entendimento dos problemas, seja nas propostas de interveno. Outra
caracterstica a destacar refere-se ao entendimento dos problemas e s respostas
aos mesmos: a problemas com multideterminaes so propostas respostas com
mltiplas estratgias, medidas e atores. Apesar disso, o discurso prevalente no
campo da promoo da sade procura caracteriz-Ia pela 'integralidade', seja no
entendimento dos problemas no processo sade-doena-cuidado, seja nas respostas propostas aos mesmos.
A grande valorizao do 'conhecimento popular' e da participao social conseqente a este conhecimento est na base da formulao conceitual da promoo
da sade. Tambm encontramos
uma proposta de articulao com outros
movimentos sociais, com os quais tm em comum algumas das caractersticas
referidas, como o movimento ecolgico/ambientalista e o movimento feminista.
De fato, observa-se grande coincidncia entre os conceitos de promoo da
sade com o de desenvolvimento humano sustentvel, Agenda 21, direito cidade
e moradia e outros, como o cooperativismo. Em todos eles trabalha-se com 'fatores
determinantes internos e externos' aos respectivos campos a que centralmente se
referem (desenvolvimento, ambiente, sade, aglomeraes humanas e produo
coletiva de bens e servios), o que evoca a 'ao intersetorial' para o enfrentamento
dos problemas identificados. O protagonismo social e poltico da mulher nas aes
de promoo da sade, presente na maioria das declaraes e documentos
contemporneos referentes ao tema, aproximam, em definitivo, este campo com o
movimento feminista.
A sade mencionada como fator essencial para o desenvolvimento humano;
um dos campos de ao proposto no contexto da promoo da sade a criao de
ambientes favorveis. O desenvolvimento sustentvel coloca o ser humano como
agente central do processo de defesa ao meio ambiente, e tem, no aumento da
expectativa de vida saudvel e com qualidade, um de seus principais objetivos; a
governance implica ampla participao da comunidade na definio de questes
1'::

.Jntroduo

ao Conceilo

de ':Promoiio da Sade

da Sade

culturais da vida coletiva. Em todos esses conceitos, preconiza-se a importncia da

'eqidade', seja na distribuio da renda, seja no acesso aos bens e servios
produzidos pela sociedade.

~ntecedentes
Sigerist (1946) foi um dos primeiros autores a fazer referncia ao term0 promoo da sade quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo
da sade, a preveno das doenas, a recuperao dos enfermos e a reabilitao.
Ele afirmou que "a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e formas de lazer e descanso" (1946: 19), para o que pediu o esforo coordenado de polticos, setores
sindicais e empresariais, educadores e mdicos. A estes, como especialistas em
sade, caberia definir normas e fixar standars.
Antes, Winslow (1920: 23) definiu a sade pblica como
a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida ,~desenvolver a sade fsica,
mental e a eficincia, atravs de esforos organizados da comunidade para o
saneamento do meio ambiente, o controle das infeces na comunidade, a
organizao dos servios mdicos e paramdicos para o diagnstico precoce e o
tratamento preventivo de doenas, e o aperfeioamento da mquina social que ir
assegurar a cada indivduo, dentro da comunidade, um padro de vida adequado
manuteno da sade.
O mesmo autor, complementando

seus conceitos, afirma que (1920: 23)

a promoo da sade um esforo da comunidade organizada para alcanar

polticas que melhorem as condies de sade da populao e os programas
educativos para que o indivduo melhore sua sade pessoal, assim como par< o
desenvolvimento de uma 'maquinaria social' que assegure a todos os nveis de
vida adequados para a manuteno e o melhoramento da sade.
Na realidade, j era reconhecido, h muito tempo, que as melhorias na nutrio
e no saneamento (aspectos relativos ao meio ambiente) e as modificaes nas
condutas ria reproduo humana, sobretudo a diminuio no nmero de filhos por
famlia, foram os fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e
no Pas de Gales no sculo XIXe na primeira metade do sculo XX. As intervenes
mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia
tardia e de menor importncia relativa (McKeown; Record & Turner, 1974).
Leavell & Clark (1965) utilizam o conceito de promoo da sade ao
desenvolverem o modelo da histria natural da doena, que comportaria trs 'nveis
de preveno' (Quadro 1). Dentro desses trs nveis de preveno, existiriam pelo
menos cinco componentes distintos, nos quais se poderiam aplicar medidas
preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria naturaL
17

<:Promoo da Sade

CUma .JntrodUfo

Quadro 1 - Nveis de aplicao de medidas preventivas na histria natural da doena

Promoo
da sade

Proteo
especfica

Preveno primria
Fonte: Leavell

Diagnstico e tratamento
precoce

Lintao da
invalidez

Preveno secundria
terciria

Reabilitao

Preveno

& Clark (1965).

A preveno primria, a ser desenvolvida no perodo de pr-patognese, constaria de medidas destinadas a desenvolver uma sade geral tima pela proteo
especfica do homem contra agentes patolgicos ou pelo estal:1elecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. Como parte deste primeiro nvel de
preveno, as medidas adotadas para a promoo da sade no se dirigem
determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bemestar gerais. Os autores destacam a educao e a motivao sanitrias como elementos importantes para este objetivo e afirmam que os procedimentos para a promoo da sade incluem um bom padro de nutrio, ajustado s vrias fases do
desenvolvimento humano; o atendimento das necessidades para o desenvolvimento timo da personalidade, incluindo o aconselhamento e educao adequados dos
pais em atividades individuais ou de grupos; educao sexual e aconselhamento
pr-nupcial; moradia adequada; recreao e condies agradveis no lar e no trabalho.
A orientao sanitria nos exames de sade peridicos e o aconselhamento para a
sade em qualquer oportunidade de contato entre o mdico e o paciente, com extenso
ao resto da famlia, esto entre os componentes da promoo. Trata-se, portanto, de
um enfoque centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos,
dentro de certos limites.
Todavia, verificou-se que a extenso dos conceitos de Leavell e Clark
inapropriada para o caso das doenas crnicas no-transmissveis. De fato, com a
segunda revoluo epidemiolgica (Terris, 1996), o movimento da preveno das
doenas crnicas, a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas,
sobre o ambiente fsico e sobre os estilos de vida, no mais voltadas exclusivamente
para indivduos e famlias.
.
As diversas conceituaes disponveis para a promoo da sade podem ser
reunidas em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton, 1992). No primeiro deles, a
promoo da sade consiste nas atividades dirigidas transformao
dos
comportamentos dos indivduos, focando nos seus estilos de vida e localizando-os
no seio das famlias e, no mximo, no ambiente das 'culturas' da comunidade em
que se encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoo da sade
tendem a se concentrar em componentes educativos primariamente relacionados
com riscos comportamentais cambiveis, que se encontrariam, pelo menos em parte,
18

ao Conaito

de <:Promoo da Sade

sob o controle dos prprios indivduos. Por exemplo, o aleitamento matemo, o hbito de fumar, a dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa no trnsito etc. Nesta
abordagem, fugiriam do mbito da promoo da sade todos os fatores que estivessem fora do controle dos indivduos. O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, moderna mente, a constatao do papel protagonizante
dos
determinantes gerais sobre as condies de sade: a sade produto de um amplo
espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um .padro
adequado de alimentao e nutrio, de habitao e saneamento, boas condies de
trabalho, oportunidades de educao ao longo de toda a vida, ambiente fsico limpo,
apoio social para famlias e indivduos, estilo de vida responsvel e um espectro
adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao
coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido, num sentido amplo, por meio
de poticas pblicas e de ambientes favorveis ao desenvolvimento da sade e do
reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades (empowerment).
A Carta de Ottawa define promoo da sade como "0 processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo
uma maior participao no controle deste processo" (Brasil, 2002: 19), inserindo-se,
dessa forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e
os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade. Ela estabelece,
assim, que as condies e os recursos fundamentais para a sade so: paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade, afirmando que o incremento nas condies de sade requer
uma base slida nestes pr-requisitos bsicos.
Destacando, na promoo da sade, seus papis de defesa da causa da sade,
advocacy, de capacitao individual e social para a sade e de mediao entre os
diversos setores envolvidos, a Carta de Ottawa preconiza tambm cinco campos de
ao para a promoo da sade:
elaborao e implementao de poticas pblicas saudveis;
criao de ambientes favorveis sade;
reforo da ao comurutria;
desenvolvimento de habilidades pessoais;
reorientao do sistema de sade.
Para Gutierrez (1997: 117),
promoo da sade o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem
institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar o
melhoramento de condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais, que
favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos
favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam
populao um maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, a nvel
individual e coletivo.
10

PromoiJ

'lima

da Sade

Na realidade, o conceito de promoo da sade vem sendo elaborado por

diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais,
ao longo dos ltimos 20 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de
carter mais conceitual
e resultados
de pesquisa tm contribudo
para
aproximaes a conceitos e prticas mais precisas nesta rea. Encontra-se, a seguir,
uma breve, e certamente incompleta, cronologia do desenvolvimento do campo da
promoo da sade.
Quadro 2 - Promoo da sade: uma breve cronologia

1974

Informe Lalonde: uma nova perspectiva sobre a sade dos canadenses/ A

New Perspective on the Health of Canadians
Preveno e Sade: interesse para todos, DHSS (Gr-Bretanha)
Sade para todos no ano 2000 - 30"Assemblia Mundial de Sade
Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade - Declarao
de Alma Ata

1976
1977
1978
1979

1988

Populao Saudvel/Healthy People: the surgeon general's report on

health promotion and disease prevention. US-DHEW (EUA)
Relatrio negro sobre as desigualdades em sade/ Black report on
inequities in health, DHSS (Gr-Bretanha)
Toronto Saudvel 2000 - Campanha lanada no Canad
Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 metas para a
sade na regio europia
Alcanando Sade para Todos: um marco de referncia para a promoo
da sade/ Achieving Health for Ali: a framework for health promotion Informe do Ministrio da Sade do Canad, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre promoo da sade - I Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Canad)
Promoo da Sade: estratgias para a ao - 77" Conferncia Anual da
Associao Canadense de Sade Pblica
Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis
Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis - 11Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia)
De Alma-Ata ao ano 2000: reflexes no meio do caminho - Reunio

1989

Uma Chamada

1980
1984
1985
1986

1986
1986
1987
1988

Internacional promovida pela OMS em Riga (URSS)

1990
1991
1992

20

para a Ao / A Call for Action

- Documento

da OMS sobre

promoo da sade em pases em desenvolvimento

Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova lorque)
Declarao de Sundsval sobre Ambientes Favorveis Sade - III
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Sucia)
Conferncia das Naes Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio92)

:JnlrodUfo ao Conuito tk PromoiJ da Sade

Quadro 2 - Promoo da sade: uma breve cronologia (continuao)

1992

1993
1993
1994
1995
1995
1996
1996
1997
2000

Declarao de Santaf de Bogot - Conferncia Internacional sobre

Promoo da Sade na Regio das Amricas (Colmbia)
Carta "doCaribe para a promoo da sade - I Conferncia de Promoo
da Sade do Caribe (Trinidad y Tobago)
Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo)
Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social
(Copenhague)
Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat 11)
(Istambul)
Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma)
Declarao de Jakarta sobre promoo da sade no sculo XXIem dianteIV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade Gakarta)
V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Mxico)

Fonte: quadro elaborado pelo autor.

Nos pases do primeiro mundo, os sistemas de sade comeam, na metade dos

anos 70, a serem fortemente questionados, tendo como pano de fundo novas
concepes do processo sade-enfermidade-cuidado,
que procuram articular quatro dimenses explicativas: biologia humana, estilos de vida, ambiente e servios de
sade (modelos de Blum, 1979; Dever, 1980; Lalonde, 1996).
Como os sistemas de sade esto submetidos permanentemente a foras expansivas ( medicalizao, ao desenvolvimento tecnolgico, transio demogrfica e
mudana do perfil nosolgico), reage-se com mecanismos de regulao, como o uso
racional de recursos humanos e fsicos, o controle financeiro e a tica profissional.
Malgrado a utilizao de mecanismos de regulao cada vez mais custosos e sofisticados, os sistemas continuam ineficientes, ineficazes, ineqitativos e com pouco apoio
da opinio pblica. Surgem, ento, novas concepes do processo sade-enfermidade-cuidado, mais globalizantes, que articulam sade e condies de vida.
A partir desta reconceitualizao, o moderno movimento de promoo da sade surge no Canad em maio de 1974, com a divulgao do documento "A new
perspective on the health of canadians", tambm conhecido como Informe Lalonde
(1996), ento Ministro da Sade do Canad. Segundo Draper (1995), em texto
preparado para a Canadian Public Health Association (CPHA), foi o primeiro
documento oficial a usar o termo 'promoo da sade' e a colocar este campo no
contexto do pensamento estratgico; alm disso, para o mesmo autor, o referido
documento oferecia uma nova frmula para definir prioridades e um marco de
referncia para o planejamento estratgico.
21

l1ma

<YromoiW da Sak

A origem deste documento remonta s atividades de educao em sade desenvolvidas pelo Governo Federal do Canad em dcadas anteriores, mas o Informe
Lalonde representou,
ainda segundo Draper (1995: 12), "uma importante
reorientao, por ter apresentado um marco de referncia novo e amplo para as
polticas de sade, ter oferecido o reconhecimento poltico a novas idias e ter
estabelecido um primeiro passo na definio de um novo paradigma em sade".
A motivao central do Informe Lalondeparece ter sido poltica, tcnica e econmica, pois visava a enfrentar os custos crescentes da assistncia mdica ao mesmo
tempo em que se apoiava no questionamento da abordagem exclusivamente mdica para as doenas crnicas devido aos resultados pouco significativos que aquela
apresentava.
Os fundamentos do Informe Lalonde se encontravam no conceito de 'campo da
sade', que rene os chamados 'de terminantes da sade'. Este conceito contempla
a decomposio
do campo da sade em quatro amplos componentes
humana, ambiente, estilo de vida e organizao da assistncia a sade

- biologia
- dentro dos

quais distribuem-se inmeros fatores que influenciam a sade. Ademais, cada uma
dessas categorias pode ser analisada em profundidade para determinar sua importncia relativa como causa dos problemas de sade. Os componentes do campo da
sade aparecem assim descritos no informe (Lalonde, 1996):
O componente de 'biologia humana' inclui todos os fatos relacionados sade,
tanto fsica como mental, que se manifestam no organismo como conseqncia da
biologia fundamental do ser humano e da constituio orgnica do indivduo. Inclui
a herana gentica da pessoa, os processos de amadurecimento e envelhecimento e
os diferentes rgos e aparelhos internos do organismo.
O 'ambiente' inclui todos os fatores relacionados sade externos ao organismo humano e sobre os quais a pessoa tem pouco ou nenhum controle. Os indivduos, por si ss, no podem garantir a inocuidade nem a pureza dos alimentos,
cosmticos, dispositivos ou do abastecimento de gua, por exemplo; tampouco
est em suas mos o controle dos perigos para a sade, como a contaminao do
ar e da gua, os rudos ambientais e a disseminao de doenas transmissveis.
Ademais, individualmente, no se consegue garantir a eliminao adequada dos
dejetos, nem que o meio social e suas rpidas transformaes venham a produzir
efeitos nocivos sobre a sade.
O componente 'estilo de vida' representa o conjunto de decises que toma o indivduo com relao sua sade e sobre os quais exerce apenas certo grau de controle.
A quarta categoria do conceito, a 'organizao da assistncia a sade', consiste
na quantidade, qualidade, ordem, ndole e relaes entre as pessoas e os recursos
na prestao da ateno sade. Define-se, genericamente, como sistema de sade.

22

JntroduiW ao Conceito de ':Promoo da Sak

O documento de Lalonde (1996: 4) conclui que

at agora, quase todos os esforos da sociedade envidados para a melhoria da
sade e a maior parte dos gastos diretos em matria de sade, concentraram-se na
organizao da assistncia mdica. No entanto, quando se identificam as prinCipais causas de morbi-mortalidade no Canad, chega-se a concluso que sua origem est nos outros trs componentes do conceito, ou seja, a biologia humana, o
meio ambiente e o estilo de vida.
Cinco estratgias foram propostas para abordar os problemas do campo da
sade: promoo da sade, regulao, eficincia da assistncia mdica, pesquisa e
fixao de objetivos. A estratgia da promoo da sade foi ento estabelecida para
"informar, influenciar e assistir a indivduos e organizaes para que assumam
maiores responsabilidades e sejam mais ativos em matria de sade" (1996: 5).
Entretanto, o documento no conferiu nenhuma nfase particular promoo da
sade, simplesmente oferecendo-a como uma das cinco estratgias.
Cerca de 74 iniciativas foram propostas para implementar as cinco estratgias.
As 23 medidas componentes da estratgia de promoo da sade estavam
relacionadas exclusivamente a fatores especficos do estilo de vida, como a dieta, o
tabaco, o lcool, as drogas e a conduta sexual. As medidas propostas abarcam
programas educativos dirigidos tanto aos indivduos quanto s organizaes e
promoo de recursos adicionais para o lazer.
Draper (1995: 14) conclui que

o InformeLalondeofereceuuma nova abordagem para a anlise da poltica de

sade, mas no se constituiu em poltica governamental, uma vez que evitou
estabelecer aspectos jurdicos e financeiros, tendo recebido maior ateno
internacional do que domstica. ( ). Em suma, a influncia deste documento foi
abrir as portas para um novo debate e reconhecer politicamente a necessidade de
inovaes, pois muitos programas de promoo da sade em desenvolvimento
hoje, no Canad, tem suas origens no InformeLalonde.
O evento mais significativo, no Canad, que se seguiu a divulgao do Informe
Lalonde, foi o estabelecimento, em 1978, de uma Diretoria de Promoo da Sade no
Ministrio da Sade, embora definies claras sobre suas aes, para alm daquelas
relacionadas com a nfase nos estilos de vida, s tenham vindo anos mais tarde.
Estas tiveram base em projetos experimentais, que utilizaram abordagens inovadoras
de ao comunitria relacionadas a um amplo leque de problemas e desenvolvidas
em diversos locais do pas.
Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao
com o United Nations Children's Fund (Unicef), a I Conferncia Internacional sobre
Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. H amplo consenso de
que este foi um dos eventos mais significativos para a sade pblica, em termos
mundiais, ocorrido na segunda metade do sculo XX, pelo alcance que teve em
quase todos os sistemas de sade do mundo.
23

ry,onwiJ

11m.a

da Sade

.Jnlrodll{'o

ao Coru:eito de ry,omoiJ

ck Sade

As trs estratgias eram:

A conferncia trouxe um novo enfoque para o campo da sade, colocando a

meta de 'Sade para Todos no Ano 2000' e recomendando a adoo de um conjunto
de oito 'elementos essenciais': educao dirigida aos problemas de sade prevalentes
e mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e
nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados;
ateno matemo-infantil, incluindo o planejamento familiar; imunizao contra as
principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas;
tratamento apropriado
de doenas comuns e acidentes; e distribuio
de
medicamentos bsicos (WHO/Unicef, 1978).

favorecer a participao da populao;

fortalecer os servios de sade comunitrios;l
coordenar polticas pblicas saudveis.

~s Contribuies das Conferncias Jnternacionais para o

CDesenuoluimentoConceitual da Promoo da Sade

Desde 1980, o Ministrio da Sade do Canad e o Escritrio da OMS na Europa

passaram a desenvolver uma produtiva cooperao no desenvolvimento de conceitos
e prticas em promoo da sade, que culminou com a I Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade, realizada em novembro de 1986, Ottawa/Canad, sob
os auspcios da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Canadian Public Health
Association (CPHA) e do Ministrio da Sade e do Bem-estar do Canad.
Tambm foi extremamente importante o processo de discusso em tomo da
promoo da sade para alm da educao em sade, desenvolvido no Escritrio
da OMS para a Europa, resultando na publicao de documentos e conferncias
(WHO/Europe, 1984; Kickbusch, 1996) que tiveram ampla divulgao e grande
influncia nos resultados da referida conferncia.
O ento Ministro da Sade do Canad, Jack Epp, preparou e apresentou
I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade o documento" Achieving health
for all: a framework for health promotion" (Epp, 1996),no qual propunha um marco
de referncia para a promoo da sade que guardasse estreita relao com as posies
da Carta de Ottawa, mas avanasse em relao a mesma. O documento afirmava: "o
atual sistema de sade do Canad no serve para enfrentar corretamente nossos
principais problemas de sade (u.) devemos optar pelo enfoque que denominamos
promoo da sade". O documento apresentava trs desafios para alcanar 'sade
para todos': reduzir as desigualdades; incrementar o esforo preventivo e incrementar
a capacidade das pessoas no enfrentamento dos problemas de sade.
Com base na experincia acUmulada nos dez anos precedentes, o documento
apresentava um conjunto de mecanismos de promoo da sade e uma srie de
estratgias de execuo para o enfrentamento dos desafios apontados. Os trs
mecanismos eram:

A maioria dos autores reconhece o papel central que desempenharam

as
conferncias internacionais no desenvolvimento do conceito de promoo da sade.
Nesta seo do artigo, procuramos identificar as principais concluses e proposies
das cinco conferncias realizadas no mbito da promoo da sade e as agregaes
que foram trazendo as bases estabelecidas na 1" Conferncia, realizada em Ottawa/
Canad em 1986.

0Il I Conferncia Jnternacional

Carta de Ottawa

Contando com a participao de pessoal interessado em promoo da sade de

trinta e oito pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de
Ottawa (Brasil, 2002), que tomou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e
fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o mundo.
A Carta de Ottawa define promoo da sade como "o processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade,
incluindo uma maior participao no controle deste processo" (Brasil, 2002: 19).
Assume o conceito de sade da OMS, e insiste, ainda, que "a sade o maior
recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma
importante dimenso da qualidade de vida" (2002: 20). Para alcan-Ia,
os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e
modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso
para a vida e no como objetivo de viver. Neste sentido, a sade um conceito
positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades
fsicas.(Brasil,2002:19)

o autocuidado, ou seja, decises e aes que o indivduo toma em benefcio

de sua prpria sade;
ajuda mtua, ou seja, aes que as pessoas realizam para ajudarem-se umas
s outras;
ambientes saudveis, ou seja, a criao das condies e entornos que favoream sade.
24

sobre <:Promooda <:Padee a

A Carta de Otawa assume ainda que a eqidade em sade um dos focos da

promoo da sade, cujas aes objetivam reduzir as diferenas no estado de sade
I

No Brasil, equivaleriam a servios pblicos no-estatais.

25

ruma

CromoJ da Sa,k

:;IIlrodUfo

ao Co,u;eito

,k CromoJ da Salk

da populao e no acesso a recursos diversos para uma vida mais saudvel. O documento aponta para os determinantes mltiplos da sade e para a intersetorialidade ao
afinnar que" dado que o conceito de sade como bem estar global transcende a idia de
estilos de vida saudveis, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do
setor sade"; e completa, afinnando que "as condies e requisitos para a sade so:
paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade" (Brasil, 2002: 20).

As polticas pblicas saudveis se expressam por diversas abordagens complementares, que incluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas
organizacionais, entre outras, e por aes coordenadas que apontam para a eqidade
em sade, distribuio mais eqitativa da renda e polticas sociais. Este conceito
vem em oposio orientao prvia conferncia, que identificava a promoo da
sade primordialmente com a correo de comportamentos individuais, que seriam
os principais, seno os nicos, responsveis pela sade.

Defesa da causa, capacitao e mediao so, segundo a Carta de Ottawa, as

.
trs 'estratgias fundamentais' da promoo da sade.
A 'defesa da sade' consiste em lutar para que os fatores polticos, econmicos,
sociais, culturais, ambientais, comporta mentais e biolgicos, bem como os

A 'criao de ambientes favorveis sade' implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia
entre
diversos setores. A proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais,
o acompanhamento sistemtico do impacto que as mudanas no meio ambiente
produzem sobre a sade, bem como a conquista de ambientes que facilitem e
favoream sade, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria cidade,
passam a compor centralmente a agenda da sade.

mencionados pr-requisitos, sejam cada vez mais favorveis sade.

A promoo da sade visa a assegurar a igualdade de oportunidades
e
'proporcionar os meios (capacitao)' que permitam a todas as pessoas realizar
completamente seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades devem ter
oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade.
Ambientes favorveis, acesso informao, habilidades para viver melhor, bem
como oportunidades para fazer escolhas mais saudveis, esto entre os principais
elementos capacitantes.
Os pr-requisitos e perspectivas para a sade no so assegurados somente por
este setor, o que demanda uma ao coordenada entre todas as partes envolvidas:
governo, setor sade e outros setores sociais e econmicos, organizaes voluntrias
e no-governamentais, autoridades locais, indstria e mdia. Os profissionais e
grupos sociais assim como o pessoal de sade tm a responsabilidade de 'mediao'
entre os diferentes interesses, em relao sade, existentes na sociedade.
A Carta de Ottawa prope cinco campos centrais de ao:
elaborao e implementao

de 'polticas pblicas saudveis';

criao de 'ambientes favorveis sade';

reforo da 'ao comunitria';
desenvolvimento

de 'habilidades

pessoais';

'reorientao do sistema de sade'.

As decises em qualquer campo das polticas pblicas, em todos os nveis de
governo, tm influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao.
A promoo da sade propugna a formulao e implementao de 'polticas pblicas
saudveis', o que implica que a sade tenha prioridade entre polticos e dirigentes
de todos os setores e em todos os nveis, com responsabilizao pelas conseqncias das polticas sobre a sade da populao.

?f..

O incremento do 'poder das comunidades' na fixao de prioridades, na tomada

de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor
nvel de sade essencial nas iniciativas de promoo da sade. A Carta de Ottawa
enfatiza que as aes comunitrias sero efetivas se for garantida a participao
popular na direo dos assuntos de sade, bem como o acesso total e contnuo
informao

e s oportunidades

de aprendizagem

nesta

rea

o conceito

de

empower"!ent comunitrio, ou seja, a aquisio de poder tcnico e conscincia

poltica para atuar em prol de sua sade.
O 'desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais' favorveis sade em
todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ao da promoo da sade.
Para isto imprescindvel a divulgao de informaes sobre a educao para a sade,
o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em qualquer espao coletivo. Diversas
organizaes devem se responsabilizar por tais aes. Este componente da Carta de
Ottawa resgata a dimenso da educao em sade, embora aqui tambm avance com a
idia de empowerment, agora no plano individual, ou seja, o processo de capadtao
(aquisio de conhecimentos) e de conscincia poltica propriamente dita.
A 'reorientao dos servios de sade' na direo da concepo da promoo
da sade, alm do provimento de servios assistenciais, est entre as medidas
preconizadas na Carta de Ottawa. A carta preconiza tambm uma viso abrangente
e intersetorial, ao recomendar a abertura de canais entre o setor sade e os setores
sociais, polticos, econmicos e ambientais. A percepo de que tais mudanas devem
ser acompanhadas na formao dos profissionais de sade tambm est presente
na declarao resultante da conferncia.
Desde sua divulgao, a Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referncia da promoo da sade em todo o mundo, como reconheceram as conferncias
seguintes, reeditadas em 1988, 1991 e 1997; as conferncias regionais, como a de
27

':Promoo

'Uma

da Sade

Santaf de Bogot (Brasil, 2002), Caribe (Opas, 1993) e, mais recentemente, no prprio Canad, a Canadian Public Health Association (CPHA), ao revisar o tema da
promoo da sade aps extensa consulta a especialistas (CPHA, 1996).

Il

II Conferncia Jnternacional

7>eclarao de Ildelaide:

sohrePromoo da Sade e a

polticas phlicas saudveis

A Conferncia de Adelaide, realizada em 1988, elegeu como seu tema central as

polticas pblicas saudveis "que se caracterizam pelo interesse e preocupao
explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade
e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao"
(Brasil, 2002: 35). Neste conceito pode-se j identificar claramente os componentes
de intersetorialidade, que tm marcado, desde ento, o discurso da promoo da
sade, bem como a idia de responsabilizao do setor pblico, no s pelas polticas
sociais que formula e implementa (ou pelas conseqncias quando deixa de faz10), como tambm pelas polticas econmicas e seu impacto sobre a situao de
sade e o sistema de sade.
Em Adelaide tambm se afirma a viso global e a responsabilidade intemacionalista
da promoo da sade, quando foi estabelecido que, devido ao grande fosso existente
entre os pases quanto ao nvel de sade, os desenvolvidos teriam a obrigao de assegurar que suas prprias polticas pblicas resultassem em impactos positivos na sade
das naes em desenvolvimento.
A Conferncia de Adelaide identificou quatro reas prioritrias para promover
aes imediatas em polticas pblicas saudveis:
apoio sade da mulher;
alimentao e nutrio;
tabaco e lcool;
criao de ambientes favorveis.
Apesar da importncia desses temas, observa-se, na realidade, que a proposta
de polticas concretas tmida em relao formulao inicial, muito mais abrangente
e mais incisiva ao responsabilizar o poder pblico por polticas em todas as reas
dos campos social e econmico. Com a ltima das polticas anteriormente mencionada, deixa praticamente anunciada a Conferncia de Sundsval, que se realizaria
dois anos depois, e estabelece laos ainda mais estreitos da promoo da sade com
a futura Conferncia do Rio, realizada em 1992.
Ressalta a Declarao de Adelaide que os principais propsitos das polticas
saudveis so a criao de ambientes (na acepo mais ampla do termo) favorveis
para que as pessoas possam viver vidas saudveis, e que tais polticas facilitem
?R

JlIlroduo

ao Conceito

de ':Promoo

da Sade

opes saudveis de vida. O compromisso com a eqidade est presente em vrias

passagens do texto: quando se refere necessidade de superar as desigualdades no
acesso a bens e servios existentes na sociedade; quando relaciona tais
desigualdades s iniqidades em sade; ao reclamar que deve ser dada prioridade
aos grupos menos privilegiados e mais vulnerveis; quando insiste que as polticas
pblicas, como direitos de cidadania, devem ser difundidas por meio de mecanismos,
inclusive de linguagem, que as tornem conhecidas e acessveis exatamente para
aqueles que delas mais necessitam e s quais freqentemente tm seu acesso negado.
Avaliar o impacto das polticas pblicas sobre a sade e o sistema de sade,
inclusive com o desenvolvimento de sistemas de informao adequados e acessveis
uma das recomendaes explcitas da conferncia. Em Adelaide, lana-se um
renovado apelo, j presente em Ottawa, pela construo de novas alianas na sade,
que envolvam polticos, ONGs, grupos de defesa da sade, instituies
educacionais, ndia, entre outras parcerias.

Il III ConfernciaJnternacional sohrePromoo da Sade e a

7>eclarao

~ Sundsval:

criao de amhientes favorveis

sade

A 1lI Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em

SundsvallSucia, em 1991, foi a primeira a focar a interdependncia entre sade e
ambiente em todos os seus aspectos. Tomando como tema os 'ambientes favorveis
sade' ou 'ambientes saudveis',
a conferncia lanou uma declarao
convocando as pessoas, as organizaes e os governos, em todas as partes do mundo,
a se engajarem ativamente no desenvolvimento de ambientes - fsicos, sociais,
econmicos

e polticos

mais favorveis

sade.

O evento ocorre na efervescncia prvia primeira das grandes conferncias

das Naes Unidas prevista para 'preparar o mundo para o sculo XXI', a
Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Rio-92,
e num contexto de crescimento da conscincia internacional de indivduos,
movimentos sociais e governos sob os riscos de um colapso do planeta diante das
inmeras e profundas agresses ao meio ambiente.
A Conferncia de Sundsval traz, com notvel potncia, o tema do ambiente para
a arena da sade; no restrito apenas dimenso fsica ou 'natural', mas tambm
s dimenses social, econmica, poltica e cultural. Assim, refere-se "aos espaos
em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de
lazer", e engloba tambm "as estruturas que determinam o acesso aos recursos para
viver e as oportunidades para ter maior poder de deciso" (Brasil, 2002: 41), vale
dizer, as estruturas econmicas e polticas.

29

li"

<:Promoo da Sak
llma

Afirma-se, na conferncia, que (Brasil, 2002: 42)

um ambiente favorvel de suprema importncia para a sade. Ambientes e sade
so interdependentes e inseparveis. Atingir estas duas metas deve ser o objetivo
central ao se estabelecerprioridades para o desenvolvimento e deve ter precedncia
no gerenciamento dirio das polticas governamentais.
Uma vez mais, so ressaltadas, em uma conferncia sobre promoo da sade, as
desigualdades sociais e em sade, bem como a pobreza, acrescentando agora "o ambiente degradado, tanto nas zonas rurais como urbanas" (Brasil, 2002:43) como os grandes desafios a serem vencidos para se atingir as desejadas metas de sade para todos.
Na conferncia, so ressaltados quatro aspectos para um ambiente favorvel e
promotor de sade:
A 'dimenso social', que inclui a maneira pela qual normas, costumes e
processos sociais afetam a sade, alertando para as mudanas que esto
ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem amea-Ia.
Exemplifica, com o crescente isolamento social, a perda de significados e
propsitos coerentes de vida ou a perda de valores tradicionais e da herana
cultural em muitas sociedades.
A 'dimenso potica', que requer dos governos a garantia da participao
democrtica nos processos de deciso e a descentralizao dos recursos e das
responsabilidades. Tambm reclama o compromisso com os direitos humanos,
com a paz e a realocao de recursos oriundos da corrida armamentista, este
ltimo, um tema que teve significativo destaque na conferncia.
A 'dimenso econmica', que requer o reescalonamento dos recursos para
alcanar sade para todos e o desenvolvimento sustentvel, o que inclui a
transferncia de tecnologia segura e adequada.
A necessidade de reconhecer e utilizar a 'capacidade e o conhecimento das
mulheres' em todos os setores, inclusive os potico e econmico.
Na conferncia, ressalta-se que a busca da eqidade e, em ltima anlise, o
respeito biodiversidade
so os dois princpios bsicos que devem reger as
estratgias para a sade para todos. No campo da eqilidade, aponta o compromisso
com a superao da pobreza, o desenvolvimento sustentvel, o pagamento do dbito
humano e ambiental acumulado pelos pases industrializados com os pases em
desenvolvimento, e a accountability (prestao de contas) das poticas, de forma a
garantir uma distribuio mais eqilitativa de recursos e responsabilidades, como os
principais componentes. Foi preconizado o gerenciamento pblico dos recursos
naturais e mencionado o respeito s peculiaridades dos povos indgenas, assim
como a contribuio que eles podem dar na questo ambiental, pela singular relao espiritual e cultural que mantm com o ambiente fsico.

JlllrodUfo

ao COlluilo

<:Promoo da Sak

Finalmente, nas 'propostas para a ao', o documento (a Declarao de

Sundsval) insiste na viabilidade da criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente em nvel local, que cobrem as reas reunidas como 'cenrios para a ao' na
denominada 'pirmide dos ambientes favorveis de Sundsval': educao, alimentao e nutrio, moradia e vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsval, foram
reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Haglund et aI., 1996).

:Jl IV Conferncia Jnternacional sobrePromoo da Sade e a

7>eclaraode (Jakarta
A Conferncia
de Jakarta foi a primeira a realizar-se em um pas em
desenvolvimento.
Se quisermos estabelecer uma analogia com as conferncias
anteriores, pode-se dizer que desde seu subttulo, 'novos atores' para uma nova era,
pretendeu ser uma atualizao da discusso sobre uma dos campos de ao
definidos em Ottawa: o reforo da ao comunitria.
Depois de serem reafirmados os vnculos entre sade e desenvolvimento e, sobretudo, a contribuio da sade para o desenvolvimento, a Declarao de Jakarta enfatiza o
surgimento de novos determinantes da sade, destacando os fatores transnacionais: a
integrao da economia global, os mercados financeiros e o comrcio, o acesso aos
meios de comunicao, assim como a continuao da degradao ambiental, apesar de
todos os alertas internacionais feitos sobre este tema em particular.
O documento reafirma posies histricas da promoo, quando insiste que
por meio de investimentos e de ao, a promoo da sade atua sobre os fatores
determinantes da sade visando obter o maior beneficio possvel para a populao,
enfatiza a reduo da iniqidade em sade, garante o respeito aos direitos humanos
e acumula capital social.A meta final prolongar as expectativas de sade e reduzir
as diferenas entre pases e grupos. (Brasil,2002:49)
Outra reafirmao da conferncia diz respeito posio central da participao
popular e do empowerment, realando, para isto, a importncia do acesso educao
e informao.
Duas concluses, surgidas da experincia vivenciada nos ltimos anos quanto
configurao das aes em promoo da sade, devem ser destacadas. A primeira
que "os mtodos em promoo da sade baseados no emprego de combinaes
das cinco estratgias de Ottawa so mais eficazes que os centrados em apenas um
campo"; a segunda que "diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas,
lugares de trabalho etc.) oferecem oportunidades prticas para a execuo de estratgias integrais" (Brasil, 2002: 50). Estas so concluses muito importantes por
oferecerem orientao prtica para as futuras aes em promoo da sade, pois
31

r
l1ma

Jnlroduo

CIOConceilo

de ryromoo

da Sade

ryromoo da Sade

o enfoque da promoo da sade mais amplo e abrangente, procurando identificar e enfrentar os macrodeterminantes do processo de sade-doena, e buscando
transform-Ios favoravelmente na direo da sade. J a preveno das doenas
buscaria que os indivduos ficassem isentos das mesmas. Como a sade no
apenas a ausncia de enfermidades, os indivduos sem evidncias clnicas poderiam progredir a estados de maior fortaleza estrutural, maior capacidade funcional,
maiores sensaes subjetivas de bem-estar, e objetivas de desenvolvimento individual e coletivo. Esta , em essncia, o verdadeiro sentido da promoo da sade
propriamente dita (Gutierrez et aI., 1997).

articulam os consagrados campos de ao da promoo da sade com os ambientes/territrios onde realmente vivem, amam, adoecem e, inexoravelmente, morrem
as pessoas sob a influncia direta de mltiplas condies.
Registre-se a polmica surgida quanto participao do setor privado nas atividades de promoo da sade, finalmente aceita e constante da declarao final
do evento, como se pode observar abaixo. Foram definidas cinco prioridades para o
campo da promoo da sade nos prximos anos:
Promover a responsabilidade social com a sade

- aqui, com um renovado

A promoo da sade busca modificar condies de vida para que sejam dignas
e adequadas; aponta para a transformao dos processos individuais de tomada de
deciso para que sejam predominantemente favorveis qualidade de vida e sade;
e orienta-se ao conjunto de aes e decises coletivas que possam favorecer a sade e
a melhoria das condies de bem-estar (Franco et aI. apud Gutierrez et aI., 1997).J a
preveno, diferente da promoo, orienta-se mais s aes de deteco, controle e
enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades
ou de uma enfermidade especfica; seu foco a doena e os mecanismos para atac-Ia
mediante o impacto sobre os fatores mais ntimos que a geram ou precipitam.

apelo por polticas pblicas saudveis,

mas tambm procurando
responsabilizar o setor privado.
reafirma o
Aumentar os investimentos no desenvolvimento da sade

enfoque multissetorial,
defendendo
o aumento e a reorientao
de
investimentos para a sade, mas tambm para a educao, a habitao e
outros setores sociais, "que possam fomentar o desenvolvimento humano,
a sade e a qualidade de vida" (Brasil, 2002: 51).
Consolidar e expandir parcerias para a sade entre os diferentes setores em
todos os nveis do governo e da sociedade.

Para a preveno, evitar a enfermidade o objetivo final e, portanto, a ausncia

de doenas seria um objetivo suficiente. Para a promoo da sade, o objetivo
contnuo um nvel timo de vida e de sade; portanto, a ausncia de doenas no
suficiente, j que perante qualquer nvel de sade registrado em um indivduo
sempre haver algo a ser feito para promover um nvel de sade melhor e condies
de vida mais satisfatrias (Gutierrez et aI., 1997).

Aumentar a capacidade da comunidade e fortaleceros indivduos - implica

ampliar a capacidade das pessoas para a ao, e a dos grupos, organizaes
ou comunidades para influir nos fatores determinantes da sade, o que exige
educao prtica, capacitao para a liderana e acesso a recursoS.
Assegurar uma infra-estrutura para a promoo da sade - prope a definio de espaos/ambientes para a atuao em promoo da sade (escolas, ambientes de trabalho etc.), que requerem abordagens especficas, a

Tradicionalmente,

'doena'. De fato, o objeto da clnica tem sido, ao longo da histria, a doena em sua
dimenso individual. A medicina preventiva, por sua vez, amplia o objeto de
interveno categoria 'problemas de sade', que inclui no apenas as doenas em
sua expresso populacional, que nada mais tem sido do que a agregao dos
fenmenos individuais, medidos por taxas, como tambm os fatores populacionais
que condicionam seu aparecimento (Fernndez & Regules, 1994).

partir do marco mais geral da promoo da sade; a criao de novas e

diversas redes para que a colaborao intersetorial. seja alcanada; a
documentao de experincias atravs de pesquisas e relatrios de projetos
e o intercmbio de informaes sobre a efetividade de estratgias nos
diferentes ambientes/territrios; e mais recursos financeiros e materiais para
a promoo da sade.

O encerramento, no incio de 1990, de estudos longitudinais de interveno,

iniciados h pelo menos dez anos, e a avaliao dos conhecimentos em preveno
adquiridos nos ltimos anos permitiram sistematizar melhor as vantagens e
desvantagens
que caracterizam
a interveno 'individual'
e a interveno
'populacional'
para alguns dos problemas
prevalentes
nas sociedades
industrializadas. Assim, a interveno sobre indivduos tem vantagens em termos
de reduzir o surgimento de complicaes e de melhorar a letalidade, a mortalidade
e o tempo de sobrevida. J a interveno sobre populaes tem vantagens em termos
de modificar a incidncia.

Promoo da Sade e Preveno de <])oenas

Um ponto crtico em todo o debate sobre promoo da sade a linha divisria
entre esta e a preveno de doenas, que consideramos enfoques complementares
ao processo sade-doena seja no plano individual, seja no plano coletivo. Com
freqncia, o contedo terico entre estes dois enfoques se diferencia com mais
preciso do que as respectivas prticas.

<I')

a medicina e as chamadas cincias da sade lidam com a

33

!!"""

11ma

Jnlroduo

ao Conceito

de <J>romoo da Sade

<J>romoo da Sade

As principais questes da clnica e da medicina preventiva sobre seu objeto, as

doenas, so: como evit-Ias (preveno primria ou controle da incidncia);como
cur-Ias (preveno secundria ou controle da durao, logo, da prevalncia); e
como mitig-Ias(preveno terciriaou controle de complicaesadicionais).Assim,
as doenas e suas causas, conseqncias e tratamento so o foco da clnica e da
medicina preventiva. Neste contexto, a sade tem sido entendida, centralmente,
como ausncia de doena.
Em contrapartida, a promoo da sade, como tem sido mostrado ao longo
deste texto, tem seu foco na 'sade propriamente dita', propondo abordagens inclusive de fora do chamado setor sade que visam a manter e melhorar os nveis
de sade existentes; ela tem sido definida como

promoo da sade so mais integradas e intersetoriais, bem como supem uma

efetiva participao da populao desde sua formulao at sua implementao.
Stachtchenko & Jenicek (1990) desenvolveram o esquema abaixo, sinttico e
bastante til, para diferenciar promoo e preveno.

Quadro 3 - Diferenas esquemticas entre promoo e preveno

CATEGORIAS

PROMoO DA SADE

PREVENO DE DOENAS

Conceito de
sade

Positivo e multidimensional

Ausncia de doena

Modelo de

Participativo

Mdico

Toda a populao, no seu

ambiente total

Principalmente os grupos de
alto risco da populao

Rede de temas da sade

o processo de capacitar indivduos e comunidades para aumentar o controle sobre

os determinantes da sade e, assim, incrementar sua sade (...),devendo para isto
um indivduo ou grupo ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer
necessidades e mudar ou controlar o ambiente. (Brasil,2002: 19)

interveno
Alvo

Desse modo, a promoo da sade avana, incorporando

Incumbncia

o mal-estar como

percepo subjetiva, relacionada ou no com a enfermidade, e a sade como fato

positivo, tanto na sua dimenso subjetiva - bem-estar - quanto objetiva - aos objetos
do planejamento/interveno.
O caminho entre a sade e a doena pode se realizar distanciando-se da doena,
mas mantendo-a como foco (estratgia preventiva) ou aproximando-se da sade como
referncia (estratgia de promoo) (Femndez & Regules, 1994). A primeira situao
implica fundamentalmente conhecimentos tcnicos (identificao, descrio e anlise tcnica da causalidade) e responsabilidades centradas nos profissionais de sade.
J a estratgia da promoo claramente social, poltica e cultural, posto que a sade
uma utopia a ser definida em suas coordenadas espao-temporais, o que implica
claramente o protagonismo de indivduos no tcnicos e de movimentos sociais,
assim como a ao combinada de polticas pblicas, modificao de estilos de vida e
interveno ambiental, atravs de um amplo arco de medidas polticas, legislativas,
fiscais e administrativas (Stachtchenko & Jenicek, 1990).
Boa parte da confuso entre promoo e preveno advm da grande nfase em
modificaes de comportamento individual e do foco quase exclusivo na reduo
de fatores de riscos para determinadas doenas, vigentes em certos programas
intitulados de promoo da sade. Este foco sobre o indivduo e seu comportamento
tem sua origem na tradio da interveno clnica e no paradigma biomdico. Nesse

caso, o

[oeus

de responsabilidade e a unidade de anlise so o indivduo, que

visto como o responsvel ltimo (seno nico) por seu estado de sade. J a promoo da sade apresenta-se como uma estratgia de mediao entre as pessoas e seu
ambiente, combinando escolhas individuais com responsabilidade
social pela
sade (as chamadas polticas pblicas saudveis). Nesse sentido, as estratgias de

Estratgias

Diversas e complementares

Patologia especfica
Geralmente nica

Abordagens
Direcionamento
das medidas

Facilitao e capacitao

Direcionadoras e persuasivas

Oferecidas populao

Impostas a grupos-alvo

Objetivos dos
programas

Mudanas na situao dos

indivduos e de seu ambiente

Executores dos

Organizaes no-profissionais,
movimentos sociais, governos
locais, municipais, regionais e
nacionais etc.

Focam principalmente em
indivduos e grupos de
pessoas
Profissionais de sade

programas

Fonte: adaptado

de Stachtchenko

& Jenicek (1990).

Deve-se reconhecer, ainda, que as abordagens metodolgicas em promoo da

sade, por este ser um campo de conhecimento e prtica mais recente, esto menos
desenvolvidas do que os mtodos epidemiolgicos de planejamento, implementao
e avaliao dos programas de preveno de doenas.
Finalmente, como afirmam Fernndez & Regules (1994: 25), a promoo da sade
uma estratgia complementar, no de substituio das demais estratgias em
sade pblica, mas (e no h contradio) por sua vez integral, por afetar a todos
os elementos que at agora vinham intervindo, aportando novos instrumentos e
reorientando suas finalidades.

35
34

rC"Unw :IIItroduo

:Promoo da Sade

Da mesma forma, Stachtchenko & Jenicek (1990) insistem na tese de que as duas
abordagens (promoo e preveno) so complementares e no excludentes no planejamento de programas de sade, e a populao beneficia-se das medidas
adequada e equilibradamente propostas em ambos os campos.

Concluso
A evoluo do conceito de promoo da sade, desde que o termo foi usado pela
primeira vez, transitou de um 'nvel de preveno' da medicina preventiva, em
Wislow (1920), Sigerist (1946) e Leavell & Clark (1965), para um 'enfoque poltico e
tcnico' do processo sade-doena-cuidado,
como vem sendo caracterizado nos
ltimos 25 anos (desde Alma-Ata e Ottawa).
O conceito consentneo concepo do processo sade-doena-cuidado que
tem os diversos atores polticos e tcnicos envolvidos em diferentes conjunturas e
formaes sociais. Inicialmente restrito ao campo de ao de profissionais da rea
da educao em sade, a promoo da sade passa, com o tempo, a ser de
responsabilidade, de um lado, da populao organizada com interesses em sade,
e, de outro, de atores de outros setores sociais - inclusive setores governamentais no diretamente envolvidos com a rea da sade.
Tal fato decorrente do entendimento que a sade tem determinaes sociais,
econmicas, polticas e culturais mais amplas do que simplesmente a herana
gentica, a biologia humana e os fatores ambientais mais imediatos. De fato, bases
mais slidas de evidncias foram demonstrando que existe uma forte relao entre
os estilos de vida das pessoas, sua posio social e econmica, suas condies de
vida e seu estado de sade. Essa compreenso, por parte dos diversos atores, tambm
levou ao desenvolvimento de modos e formas que podem vir a modificar esses
determinantes estruturais e pessoais da sade. Dessa forma, foi-se observando que
"as estratgias mais eficazes de preveno das enfermidades e promoo da sade
baseiam-se em uma combinao de aes destinadas a abordar os de terminantes
tanto estruturais como individuais da sade"(Nutbeam, 1999: 2).
Em pases e regies em desenvolvimento, como a Amrica Latina e o Brasil, em
particular, evidente que se necessita trabalhar com o conceito mais amplo de
promoo da sade, o que conduz tambm construo de prticas sociais mais
abrangentes para que de fato se promova a sade. Uma tendncia importante nessas
situaes tem sido discutir em conjunto os conceitos de sade e qualidade de vida
(Minayo; Hartz & Buss, 2000), assim como aproximar as prticas de promoo da
sade a movimentos mais abrangentes e integrados, como o caso, no Brasil, do
movimento dos municpios saudveis e do desenvolvimento local integrado e
sustentvel (Buss, 2000a, 2000b, 2000c; Buss & Ferreira, 2000; Buss & Ramos, 2000).

ao COIICeitO

de ':Promoo da Sade

Entre os muitos desafios colocados para aqueles que demonstram interesse ou

tm experincia profissional no campo da promoo da sade est o aperfeioamento do conceito, mtodos e prticas desta rea, que tem sido avaliada de forma
promissora por todos aqueles que, insatisfeitos com os modelos assistenciais vigentes, buscam alternativas mais eficazes para estender a vida com qualidade e assim
contribuir com a plena realizao do potencial de sade de indivduos e comunidades em todo o mundo.

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Jntroduo
O discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de
sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em tomo da idia de
promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell &
Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina
preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais nfase recentemente,
especialmente no Canad, EUA e pases da Europa ocidental. A revalorizao da
promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do
sculo XIXexpresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros,
afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais
dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes
da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos.
Tomou-se uma proposta governamental, nestes pases, ampliar, para alm de uma
abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade
pblica, principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar
proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000).
A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de
sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo
da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma
questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e
construda. A anlise de alguns autores evidencia como a configurao dos
conhecimentos
e das prticas, nestas sociedades,
estariam construindo
representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma
Este texto uma verso revisada e atualizada do artigo "The concept of hea1th and the
diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernosde SadePblica
(Czeresnia, 1999).

"'''

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