Pronturio n___________

FICHA DE ENCAMINHAMENTO
Instituio: CASA TERAPEUTICA MARIA MADALENA
Fone: 66 3407-2058
End: Rua Maria Casal Del Rey Qd F Lt 06
Bairro: Setor Dermat
Cep: 78.600-000
Diretor: Joo Gomes Parrio

Encaminhamos a esta unidade de sade a interna relacionada para atendimento mdico. A mesma encontra
se em tratamento teraputico para dependncia de substncia psicoativas nesta casa de recuperao.

Identificao do Paciente
Nome:_________________________________________________________________Idade:___________
Data Nasc: _____/______/______
Nome do Pai:___________________________________________________________________________
Nome da Me:__________________________________________________________________________
End:___________________________________________N_______Bairro_________________________
Cidade:_______________________________Naturalidade:______________________________________
Estado Civil: ________________________
RG:_________________________rgo Emissor: __________________Data:______/_____/______
CPF: ______________________________Carto do SUS:_______________________________________

Atenciosamente.

Data_____/_______/_______

_______________________________________
Assinatura