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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Resultados do laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS
NAVEGADORSUS
Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade

Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade Ministrio da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS


Resultados do laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS Coordenador: Eugnio Vilaa Mendes

NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n. 1.

Braslia-DF 2010

2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 1. edio 2010 2000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade SAS Diretoria de Articulao de Redes Esplanada dos Ministrios, Bloco G. CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CONASS Setor de Autarquias Sul, Ed. Terra Brasilis, Quadra 1, Bloco N, 14 andar, Sala 1404 CEP: 70070-010 Brasilia/DF - Brasil http://www.conass.org.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE - CONASEMS Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade Anexo B, sala 144 CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.conasems.org.br Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade Inovao nos sistemas logsticos : resultados do laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS. / Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Secretrios de Sade; Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade, Eugnio Vilaa Mendes (coord.). Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2010. 120 p.: il. (NAVEGADORSUS, 1). ISBN: 978-85-7967-054-1 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Inovao organizacional 4. Sistemas logsticos I. Mendes, Eugnio Vilaa II. Ministrio da Sade. III. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. IV. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade. V. Ttulo. NLM: W 84 TC 43 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil

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APRESENTAO
A construo de redes de ateno sade baseadas na APS uma estratgia essencial para o desenvolvimento do SUS. Implantar redes integradas de ateno sade a melhor opo para enfrentar a situao de crise que o SUS est vivenciando hoje, da mesma forma que os sistemas pblicos de sade com cobertura universal da grande maioria dos pases democrticos do planeta. Qualidade do atendimento questionada pelos usurios, sistemas de sade fragmentados, aumento de custos em sade e decorrente subfinanciamento, entre outros, so fenmenos que ameaam o correto desenvolvimento do SUS. As redes de ateno sade apresentam uma estrutura operacional que se compe de cinco elementos constitutivos: a ateno primria sade, os pontos de ateno secundrios e tercirios, ambulatoriais e hospitalares; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos; e o sistema de governana. Esse documento centra-se na discusso dos sistemas logsticos que constituem solues em sade, em geral fortemente assentadas em tecnologias de informao, que propiciam uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo da ateno primria sade, dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio das redes de ateno sade. Muito se fala em referncia e contrarreferncia nos sistemas de ateno sade, mas poucas vezes se encontra, na prtica social do SUS, esses mecanismos em pleno funcionamento. A razo que se carece de uma organizao funcional de sistemas logsticos como os registros eletrnicos em sade, os sistemas eletrnicos de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade. A ideia da ateno em redes tem nesses sistemas logsticos a possibilidade de sua integrao, com esses fluxos sendo ordenados a partir da ateno pri-

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mria sade. Talvez seja a que reside a maior fragilidade relativa do SUS para organizar-se em redes de ateno sade baseadas na ateno primria sade. Esse laboratrio tem o objetivo de visitar os conceitos sobre sistemas logsticos em redes e analisar alguns casos exitosos na experincia do SUS no Brasil como suporte terico e metodolgico a gestores e prestadores de servios que estejam interessados em organizar o sistema pblico de ateno sade brasileiro, na perspectiva das redes de ateno sade. Antnio Carlos Figueiredo Nardi Presidente do Conasems Beatriz Figueiredo Dobashi Presidente do Conass Alberto Betrame Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade Diego Victoria Representante da OPAS no Brasil

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GrupO de TrAbAlhO dO lAbOrATriO de iNOvAO sObre sisTemAs lOGsTicOs NAs redes iNTeGrAdAs de ATeNO sAde bAseAdAs NA Aps
Eugnio Vilaa Mendes: Coordenador Viviane Haddad Silva: Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos Eliane Chomatas e Ana Luisa Schneider: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba Antonio Jorge de Souza Marques e Marta Sousa Lima: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Adail de Almeida Rollo, Luiza Acioli, Ana Lcia de Assis Gurgel, Srgio Ricardo Schierholt: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Dara Selma Loch: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/Dipe Rogrio Sugai: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva Renata Tasca: Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil

NOTA:
O Laboratrio de Inovao em Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade baseadas na APS foi financiado pelo Termo de Cooperao n 50, firmado entre a Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade. A publicao desse livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 43, firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.

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LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS


Acispes: Agncia De Cooperao Intermunicipal P Da Serra Acs: Agente Comunitrio de Sade Aih: Autorizao de Internao Hospitalar ApAc: Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade ceo: Centro de Especialidades Odontolgicas cib: Comisso Intergestores Bipartite cid: Classificao Internacional de Doenas cit: Comisso Intergestores Tripartite cis: Consrcio Intermunicipal de Sade cmum: Centro Municipal de Urgncias Mdicas cnes: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade cns: Carto Nacional de Sade cqs: Carto Qualidade SUS crA: Central de Regulao Ambulatorial crh: Central de Regulao Hospitalar crms: Complexo Regulador Municipal de Sade cru: Central de Regulao de Urgncias idq: Incentivo de Desempenho de Qualidade Li: Laboratrio de Inovaes pdi: Plano Diretor de Investimentos pdr: Plano Diretor de Regionalizao poA: Plano Operativo Anual psf: Programa de Sade da Famlia res: Registro Eletrnico em Sade rede u & e: Rede de Ateno s Urgncias e s Emergncias sAmu: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia sets: Sistema Estadual de Transporte em Sade siA: Sistema de Informaes Ambulatoriais siAb: Sistema de Informaes da Ateno Bsica sih: Sistema de Informaes Hospitalares sinAn: Sistema de Informaes de Agravos de Notificao sisreg: Sistema de Informao em Regulao

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siss: Sistema Integrado de Servios de Sade smsc: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba smsg: Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sus: Sistema nico de Sade tercom: Termo de Compromisso de Gesto ti: Tecnologia de Informao tis: Tecnologia de Informao em Sade uAps: Unidade de Ateno Primria Sade upA: Unidade de Pronto Atendimento uti: Unidade de Terapia Intensiva

SuMRIO
INTRODUO 11 Inovao na gesto dos sistemas de sade I PARTE INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS NAS REDES DE ATENO SADE Resultados do Laboratrio de Inovao

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Metodologia Aspectos tericos e conceituais dos sistemas logsticos nas redes de ateno sade Sistemas logsticos como instrumento de integrao das redes de ateno sade O pronturio clnico Os sistemas de acesso regulado ateno sade Os sistemas de transporte em sade

II PARTE OS ESTUDOS DE CASO CASO 1 65 O pronturio eletrnico da secretaria municipal de sade de Curitiba
65 66 68 72 O municpio de Curitiba O sistema municipal de sade de Curitiba As redes de ateno sade no sistema municipal de sade de Curitiba O carto qualidade SUS - CQS

CASO 2 83 O complexo regulador municipal da sade de Guarulhos


83 84 86 O municpio de Guarulhos O sistema municipal de sade de Guarulhos O complexo regulador municipal da sade de Guarulhos (CRMSG)

CASO 3 97 O sistema estadual de transporte em sade de Minas Gerais: o mdulo de transporte eletivo
97 99 106 O plano mineiro de desenvolvimento integrado (PMDI) e as redes de ateno sade Redes de ateno sade e regionalizao em Minas Gerais O sistema estadual de transporte em sade de Minas Gerais (SETS)

INTRODuO
INOVAO NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE
Renato Tasca (OPAS-Brasil)

pOr Que iNOvAr A GesTO


Nas ltimas dcadas, as dinmicas sociais imprimiram grandes mudanas na sociedade brasileira, gerando uma complexidade social, econmica, demogrfica e ambiental sem precedentes, que lanou importantes desafios para os gestores do SUS. A generosidade do marco constitucional brasileiro, que prev cobertura universal e gratuita, junto com fatores como o rpido envelhecimento da populao, o progressivo aumento das condies crnicas em detrimento das doenas infectocontagiosas e a incorporao de tecnologias e ferramentas diagnsticas e teraputicas novas e poderosas, causaram impactos muito significativos para o Sistema nico de Sade. O mais evidente e conhecido o extraordinrio aumento dos custos em sade e o decorrente subfinanciamento do setor1. As consequncias so percebidas claramente pelos usurios do SUS: lista de esperas demoradas para alguns exames ou procedimentos, qualidade geralmente insatisfatria dos servios de assistncia, falhas de acolhimento e de encaminhamento, infraestruturas em mau estado, verbas canceladas, entre outros. Alguns pensam que possvel reagir a essa situao fazendo mais do mesmo, isso , aumentando a oferta para responder ao aumento da demanda dos usurios que, sempre mais numerosos, pressionam por ser atendidos nas portas dos servios. Mas essa atitude no faz outra coisa seno criar um crculo vicioso (a oferta influncia e estimula a demanda) que incrementa os custos de forma progressiva. Muitos gestores j entraram no tnel do subfinanciamento crnico e

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vivenciam as frustraes do quero fazer, mas no posso, por falta de dinheiro, limitaes normativas, etc. etc. H muitas evidncias que injetar mais recursos em sistemas de sade fragmentados e baseados na oferta no agrega anos de vida e no melhora os indicadores de sade. Exemplo disso o caso da gesto da diabetes nos Estados Unidos. Esse pas, que gasta muitssimo mais do que o Brasil para a sade dos seus cidados, tem dados absolutamente decepcionantes, que indicam que um tero dos portadores de diabetes no esto diagnosticados e a frequncia das complicaes absurdamente alta2. Um quadro muito ruim, com muito dinheiro sendo gasto sem resultados sanitrios efetivos3. Situaes de crise do sistema de sade, assim como a dos Estados Unidos, esto sendo vivenciadas por muitos outros pases que, diferente dos USA, escolheram construir sistemas pblicos de sade com cobertura universal. Muitos pases europeus esto prevendo um aumento apavorante dos fatores de risco para doenas cardiovasculares e diabetes, tanto que no falta quem esteja prevendo uma queda da expectativa de vida depois de uma tendncia constante de aumento, interrompida apenas pelos conflitos mundiais4.

iNOvAr NecessriO
A receita do mais do mesmo no funciona. Muitas vezes, so necessrias mudanas profundas nos instrumentos de gesto. Muitos gestores entenderam isso experimentando na prpria pele e partiram para solues alternativas. Entenderam que o problema da incoerncia entre ofertas de servios e as necessidades de sade no se resolve aumentando a oferta de modo indiscriminado, mas introduzindo novas prticas, novos instrumentos, novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa.

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Isso o significado profundo da inovao na gesto em sade: introduzir mudanas que resultem num melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios. Nesse sentido, para um gestor a inovao uma funo fundamental e ele precisa de competncias para poder administrar o processo de mudana da melhor forma possvel visando conter os custos e os tempos, minimizar os riscos e maximizar o impacto. Infelizmente, no h livros ou manuais que expliquem como inovar e o processo de aprendizagem requer necessariamente experincia. Por isso, conhecer outras experincias pode ajudar o gestor nos seus esforos para melhorar a ateno sade.

O Que iNOvAO?
Entre tantas definies, a de West (1990), citada por Omachonu e Einspruch, afirma que inovao :
[...] a intencional introduo e aplicao num grupo ou organizao de ideias, processos, produtos ou procedimentos, novos para a unidade que os adota, destinada a produzir benefcios significativos para indivduos, grupos ou comunidade em geral. (West, 1990 apud Omachonu, 2010, p.3. Traduo do autor)5

Essa definio destaca o valor social da inovao: o que interessa no apenas a novidade ou a sofisticao tecnolgica, mas os benefcios que ela produz para os indivduos ou para a coletividade. O que se adapta ao caso da sade pblica, onde o que interessa o valor pblico decorrente da melhoria das condies de sade. O Grfico 1 resume os trs principais atributos da inovao:

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Grfico 1: Atributos da inovao

Ideia, processo ou produto novo

Aplicao prtica

Gerao de benefcios

INOVAO

Desde a perspectiva do processo, podemos distinguir a inovao incremental e inovao radical. A inovao incremental (linear, evolutiva) melhora prticas, instrumentos ou procedimentos que j existem, ampliando suas abrangncias e suas efetividades ou a qualidade de seus impactos. A inovao radical (nolinear, de transformao) requer o abandono de uma velha prtica, e sua substituio por uma prtica nova, com possvel criao de novos atores (e novos mercados), trazendo aumento do valor agregado para os usurios ou outros atores estratgicos6. Com respeito ao objeto da mudana, existem trs tipos de Inovao, sistematizados no Quadro 1.

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Quadro 1: Tipos de inovao7


inoVAo de produto
Produtos, tecnologias ou servios novos, ou significativamente melhorados

inoVAo de processo
Novo mtodo de produo ou de entrega de um determinado servio ou produto

inoVAo de estruturA
Implantao de nova estrutura ou reforma de uma existente, para melhoria do servio existente ou para novo servio Mudanas na infraestrutura interna e externa, criao de novos modelos de negcio

o que produz

que mudanas

Melhorias nas especificaes tcnicas, nos componentes e nos materiais

Mudanas significativas nas tcnicas, equipamentos e/ou software

iNOvAO NA GesTO dA sAde


Quando se transfere esses atributos da inovao para a rea da sade, especialmente quando se considera a gesto, observa-se que, pelo menos em princpio, para cada gestor pblico de sade inovar uma funo de rotina: as limitaes estruturais e financeiras hoje existentes e a presso da demanda de servios pelos usurios obrigam os gestores a serem constantemente criativos e tentar solues novas. Para ser chamada de inovadora, uma mudana deve produzir benefcios. E a eficcia desses benefcios tem de ser demonstrada. Ento, se for verdade que inovar uma funo normal do gestor do SUS, necessrio formular algumas reflexes sobre como realizar e gerenciar um processo de mudana baseado na introduo da inovao da gesto. importante conduzir esses processos de uma forma planejada, para que o esforo criativo no seja inviabilizado por uma implementao incorreta. Numa viso sinttica pretende-se contextualizar os atributos da inovao para a rea da sade, de acordo com o Grfico 2.

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Grfico 2: Inovao na sade

Ideia, processo ou produto novo

Aplicao prtica

Gerao de benefcios

nova prtica, instrumento, metodologia, etc.

Implantada - seu efeitos avaliados

Com evidncias de impacto positivo para os usurios

INOVAO NA REA DA SADE

Nesse contexto, a definio de inovao para a rea da sade citada abaixo abrangente e adequada.
A introduo de novos conceitos, ideias, servios, processos ou produtos, visando aprimorar tratamento, diagnstico, treinamento, cobertura, preveno e pesquisa, com objetivos de longo prazo, para melhorar qualidade, segurana, impacto e eficincia do sistema de sade. (Omachonu, 2010, p.5, traduo do autor)5

O prOcessO de iNOvAO NA reA dA sAde


Atores diferentes, cada um com expectativas diferentes, esto envolvidos no processo de inovao na rea da sade. Os profissionais de sade desejam que a

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inovao seja principalmente destinada para a melhoria do cuidado, diagnstico e tratamento. J os usurios so portadores de uma viso diferente e esperam que as mudanas sejam relativas aos aspectos da qualidade que so importantes para eles, como o acolhimento, o estado das estruturas, a personalizao da ateno, a reduo dos tempos de espera e assim por diante. J o interesse dos prestadores e dos fornecedores obter, mediante a inovao, melhores resultados tcnicos e econmicos. Finalmente, os gestores querem inovar para alcanar cobertura e qualidade satisfatria dos servios, eficincia, segurana dos pacientes e usurios, melhoria dos indicadores de sade, etc. A interao entre esses diferentes interesses e expectativas, a capacidade de negociar solues boas ou acatveis para todos os atores fundamental para que a inovao seja implantada e consolidada. Em geral, a introduo da inovao na gesto visa melhorar a eficincia (melhores resultados com os mesmos recursos; mesmos/melhores resultados com menos recursos), e/ou aprimorar a qualidade (no s a segurana, mas tambm a qualidade percebida pelos usurios, inclusive a humanizao) e/ou alcanar algum impacto nas condies de sade da populao sob responsabilidade. As inovaes que mais frequentemente so implantadas na gesto da sade so inovaes radicais, baseadas em uma mudana drstica no desenvolvimento de uma ou mais prticas de sade (por ex. um novo sistema de transporte em sade). As mudanas referem-se a um ou mais processos e geralmente o foco na mudana organizacional5. O processo de inovao da gesto em sade, na grande maioria das vezes, deflagrado por causas externas ao gestor, como a presso de atores relevantes, como grupos especficos da comunidade ou grupos de profissionais de sade. J em outras oportunidades, menos frequentes, a mudana introduzida em resposta a um problema especfico identificado pelos gestores. Essa segunda modalidade, de tipo proativo, define o perfil de gestor-inovador, que sabe detectar precocemente as falhas no funcionamento do sistema e propor solues viveis e sustentveis nos mdios e longos prazos. A primeira modalidade, de tipo reativo, por ter que responder a problemas conjunturais, apressa o proces-

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so decisrio, com o risco de criar solues provisrias e/ou de curto prazo, que no descem at as verdadeiras razes do problema. Mesmo assim, as inovaes reativas no devem ser menosprezadas, pois, muitas vezes, a deflagrao de uma crise a nica oportunidade para o gestor introduzir a inovao, pois a prpria conjuntura a criar o contexto receptivo para a mudana. Numa situao ideal (que o gestor quase nunca vive), o processo de mudana deveria ser planejado com cuidado. Algumas perguntas deveriam ser claramente respondidas, como: O problema foi suficientemente analisado? As solues alternativas foram suficientemente avaliadas? Qual a viabilidade da soluo selecionada (custos, recursos humanos, infraestrutura, tecnologia)? Foram avaliadas as possveis reaes dos atores envolvidos com a mudana? Foi estimado o impacto da soluo e o seu custo/efetividade? Foi realizada alguma fase piloto de experimentao? Como vai ser monitorado e avaliado o impacto da mudana? Os novos processos e procedimentos foram sistematizados? Esse listado de perguntas pode se um guia, mesmo que muito geral, de como preparar e implantar um processo de mudana na gesto.

A prOpOsTA dOs lAbOrATriOs de iNOvAO


Os argumentos tericos descritos anteriormente indicam que a inovao uma funo essencial do gestor do SUS. Essa funo exercida diariamente pelos gestores municipais, estaduais e federais do Brasil todo e o nmero de prticas, instrumentos e metodologias inovadoras crescem a cada dia. Porm, muitos desses valiosos conhecimentos so silenciosos, tcitos. Muitas dessas inovaes so efetivamente aplicadas, mas muito poucas so sistematizadas ou, de alguma forma, capitalizados para ser utilizados por outros gestores. Isso totalmente compreensvel, pois para o gestor a presso e a responsabilidade do fazer so prevalentes e deixam pouco espao para aes de sistematizao dos conhecimentos acumulados e da divulgao desses. Dessa forma, o impacto criado pela inovao fica preso ao contexto territorial no qual se desenvolve;

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valiosos instrumentos e informaes relevantes para os gestores se perdem por no serem compartilhados. Nesse sentido, a proposta dos Laboratrios de Inovao (LI) pretende ser uma estratgia para promover e valorizar o desenvolvimento da gesto dos sistemas de sade. Os laboratrios so espaos de anlise de alguns problemas relevantes para a gesto do SUS, que visam propor aos gestores elementos relevantes para a soluo desses problemas. Todas as afirmaes e as propostas dos laboratrios so baseadas em evidencia de gesto fornecida pelo estudo de casos relevantes realizados por gestores do SUS. Na prtica, os laboratrios no fazem outra coisa que valorizar algumas experincias significativas de gesto, resgatando e analisando os processos, prticas, ferramentas, instrumentos que foram desenvolvidos. Os laboratrios transformam o conhecimento tcito em conhecimento explcito, permitindo assim o acesso a essas valiosas informaes por parte da comunidade dos atores interessados. Uma comunidade de inovadores ou de potenciais inovadores, que precisam de ferramentas para poder intervir de forma eficaz sobre os problemas de gesto.
o que faz o Laboratrio de inovao
Identifica os atuais desafios do SUS nas reas crticas para a gesto de sistemas de sade. Detecta e valoriza experincias inovadoras, recentes e concretas, realizadas no Brasil e no exterior, relativas gesto de sistemas pblicos de sade (nacional, estaduais, regionais, municipais). Sistematiza os conhecimentos relativos s solues, instrumentos e prticas inovadoras utilizadas nessas experincias. Produz e dissemina esses conhecimentos. Promove aes de apoio aos gestores do SUS para incorporao de solues e prticas inovadoras nas prprias instituies.

Quanto metodologia de trabalho, o desenvolvimento de um Laboratrio de Inovao se realiza em trs etapas. Uma vez escolhido o tema objeto do laboratrio (por exemplo, os sistemas logsticos em redes de ateno, o que o caso desse texto), uma primeira etapa dedicada anlise dos desafios de gesto que esse tema apresenta. Essa fase de estudo e caracterizada pela reviso da literatura recente sobre o tema, de experincias internacionais e de referncias de outros pases. Os resultados desse trabalho de anlise so apresentados e

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discutidos em momentos de debate com atores estratgicos, com a finalidade de ajustar o diagnstico e detectar as experincias mais significativas para o problema em pauta. A segunda etapa focada na deteco e valorizao de boas prticas e executada mediante a realizao de estudos de caso das prticas mais significativas e inovadoras. A etapa final dedicada sistematizao dos conhecimentos resgatados pelos estudos de caso - transformao de conhecimento tcito em explcito, e consistem na elaborao de texto(s) que ofeream aos gestores do SUS conhecimentos baseados em evidncias, teis para a inovao da gesto.

lAbOrATriO de iNOvAO sObre sisTemAs lOGsTicOs NAs redes de ATeNO sAde


Esse texto relata os resultados do Laboratrio de Inovao sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade e das reflexes que esse trabalho estimulou entre os atores envolvidos. O documento considera a metodologia utilizada no laboratrio, desenvolve os aspectos tericos e conceituais dos sistemas logsticos das redes de ateno sade e faz trs estudos de casos: o caso do pronturio eletrnico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o caso do sistema de acesso regulado ateno sade da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o caso do Sistema Estadual de Transportes em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Em todos os trs casos procura extrair elementos que sirvam como referncia para outras instituies do SUS que queiram desenvolver sistemas logsticos efetivos e eficientes para suas redes de ateno sade.

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referNciAs
1. World Health Organization [homepage na internet]. World Health Statistics 2010. [acesso em 2010 maio 11]. Disponvel em: http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html 2. National Diabetes Information Clearinghouse [homepage na internet]. National Diabetes Statistics, 2007 [acesso em 2010 jul. 20]. Disponvel em: www.diabetes.niddk.nih.gov 3. Mendes EV. Redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais; 2009. 4. Bengoa R. Empantanados. RISAI [peridicos na Internet]. 2008 otoo [acesso em 2010 maio 20]; 1(1), Article 8. Disponvel em: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8 5. Omachonu VK, Einspruch NG. Innovation in Healthcare delivery systems: a conceptual framework. Innov J. [peridico na Internet]. 2010 [acesso em 2010 mar. 24]; 15(1), article 2. Disponvel em: http://www.innovation.cc/scholarlystyle/omachonu_healthcare_3innovate2. pdf 6. Harvard Business Essentials. Managing Creativity and Innovation. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2003. 7. Varkey P, Horne A, Bennet KE. Innovation in Health Care: A Primer. Am J Med Qual 2008 sep/oct ;23(5):382-388.

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I pARTE
INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS NAS REDES DE ATENO SADE resultados do laboratrio de inovao
Eugnio Vilaa Mendes

Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

meTOdOlOGiA
O Laboratrio de Inovao sobre sistemas logsticos das redes de ateno sade foi concebido em cinco momentos:

momento 1: A definio do Objeto do laboratrio de inovao


A definio do objeto do LI foi feita a partir de um documento terico que conceituou as redes de ateno sade e, como parte integrante, o que so sistemas logsticos. Essa fundamentao terico-conceitual desenvolvida nesse documento. Estabeleceram-se quatro componentes dos sistemas logsticos nas redes de ateno sade: o carto de identificao das pessoas usurias, o pronturio clnico, o sistema de acesso regulado ateno e o sistema de transporte em sade, buscando explicitar conceitos e componentes de cada um desses subsistemas logsticos.

momento 2: estabelecimento de critrios e seleo de experincias inovadoras em sistemas logsticos


A partir do documento conceitual construram-se critrios para a seleo de experincias inovadoras em sistemas logsticos nas redes de ateno sade*. Os critrios foram elaborados de forma cuidadosa, visando construir um marco analtico amplo e abrangente, capaz de detectar os pontos de fora e de debilidade da experincia e de identificar as principais lies aprendidas. Os critrios esto descritos nos boxes de texto seguintes:

Texto no publicado de Eugenio Vilaa Mendes, intitulado Termo de referncia para seleo de casos para o laboratrio de inovaes em sistemas logsitcos nas redes de ateno sade, 2009.

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critrios para anlise dos pronturios clnicos:


A dimenso narrativa: registro de histria clnica, textos, abreviaturas e frases telegrficas. As medidas: registro de medidas como sinais vitais, exames fsicos e exames complementares A estrutura que permita a tomada de decises que envolvam: smbolos, caracteres armazenados num meio; dados, observaes registradas; informaes, dados organizados e analisados; conhecimentos, interpretao das informaes. A sistemicidade: capacidade do mesmo pronturio ser acessado em diferentes pontos de ateno de uma rede; A presena dos elementos fundamentais dos pronturios clnicos eletrnicos (ver quadro). A privacidade, a confidencialidade e a segurana das informaes. A capacidade de fazer o registro de uma condio de sade, ou seja, de listar uma subpopulao portadora de determinada condio de sade, subdividida por riscos e com a anotao das principais intervenes que devem ser realizadas e monitoradas. A famlia como unidade fundamental de registro: pronturios familiares. A avaliao da opinio dos gestores e das equipes de sade usurias do pronturio.
elementos fundamentais do pronturio clnico eletrnico:
escopo, definido pela identificao da pessoa usuria, pela anamnese, pelo exame fsico, pelos exames complementares, pelo diagnstico ou hiptese diagnstica, pelo plano de cuidados, pelas intervenes promocionais, preventivas e curativas realizadas, pelas receitas eletrnicas e pelo registro da evoluo clnica. auditabilidade. padronizao, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados e analisados. instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos de diretrizes clnicas baseadas em evidncias, guias de medicamentos, lembretes e alertas para os profissionais de sade. mdulo gerencial composto por controle de estoque, compras, faturamento e controle patrimonial. formatao de relatrios clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos. geoprocessamento dos dados.

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critrios para anlise do sistema de acesso regulado ateno sade:


O sistema eletrnico. A abrangncia regional, envolvendo mdulo municipal integrado com mdulo microrregional e mdulo macrorregional. O escopo: integrao entre mdulo de regulao de urgncias e emergncias; de regulao de internaes hospitalares eletivas; de consultas e exames especializados; de cadastramento de estabelecimentos de sade; e existncia de protocolos assistenciais. A presena de mdico regulador 24 horas por dia. A participao da ateno primria sade no agendamento direto dos nveis de ateno secundrios e tercirios eletivos. A articulao com a programao pactuada e integrada. A interao com os bancos de dados do SUS. A capacidade de gerao de relatrios operacionais e gerenciais. A avaliao de opinio dos gestores, das equipes de sade e das pessoas usurias.

critrios para anlise dos sistemas de transporte em sade:


O sistema de base eletrnica. A abrangncia municipal e regional. A existncia de sistemas de transportes primrios e secundrios. O escopo: operao de mdulos de transporte para servios de urgncia e emergncia, de transporte para servios eletivos e de transporte de material biolgico. A adequao veicular s normativas legais. A capacitao do pessoal envolvido. O sistema baseado em logstica de transporte: rotas pr-definidas, software de gerenciamento, rastreamento por satlite, controle de custos e manuteno preventiva; A avaliao de gestores, de funcionrios e de pessoas usurias.

Com base nesses critrios escolheram-se trs experincias exitosas que deveriam ser aprofundadas como casos para o laboratrio: o pronturio clnico da

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o sistema de acesso regulado ateno da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o sistema de transporte em sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

momento 3: seminrio sobre sistemas logsticos nas redes de Ateno sade


O seminrio sobre sistemas logsticos nas redes de ateno sade foi realizado em 2 de junho de 2009, na sede da OPAS, e teve como objetivo apresentar e discutir as experincias exitosas selecionadas como casos a serem estudados.

momento 4: seminrio itinerante


O Seminrio Itinerante foi feito na Secretaria Municipal de Sade de Minas Gerais, no perodo de 30 de setembro e 1 de outubro de 2009, com visitas a Belo Horizonte e Montes Claros. O objetivo desse seminrio foi conhecer e discutir a Rede de Urgncia e Emergncia da Macrorregio Norte de Minas Gerais, com nfase no Sistema Estadual de Transporte em Sade, coordenado por aquela Secretaria e que constitui um dos casos exitosos de sistema logstico tratado nesse documento. A ideia dos seminrios itinerantes foi a de propiciar o conhecimento local das experincias apresentadas. Os participantes foram selecionados pelas organizaes coordenadoras dos LI: Ministrio da Sade, Conass e Conasems.

momento 5: estudos de casos


As trs experincias exitosas selecionadas foram estudadas pelo coordenador do laboratrio de inovao sobre sistemas logsticos de redes de ateno sade, tendo como base uma nota tcnica produzida1.

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unidades e foco da Anlise


As unidades de anlise, nos trs estudos, foram: o carto de identificao das pessoas usurias/o pronturio clnico eletrnico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o sistema de acesso regulado ateno sade da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o Sistema Estadual de Transporte em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Os focos das anlises esto centrados, nos trs estudos, nos sistemas logsticos das redes de ateno sade, buscando verificar se esses sistemas foram elaborados e esto funcionando em coerncia com os princpios e atributos das redes de ateno sade.

eixo de Anlise: redes integradas de Ateno sade baseadas na Aps


Como eixo de anlise adotou-se a concepo de redes de ateno sade baseadas na APS da OPAS/OMS 2, segundo a qual
uma rede de organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida, e que est disponvel para prestar contas pelos seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao de responsabilidade. (OPAS/OMS, 2010, p. 31, traduo do autor)

Na verdade, trata-se da adaptao da definio do Shortell de 19933, relativas a sistemas integrados de assistncia sade. Outra definio de redes integradas de ateno a sade as descreve como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidades sanitria e econmica por essa populao4.

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elementos fundamentais das redes de Ateno sade


As redes de ateno sade compem-se de trs elementos fundamentais: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade. O primeiro elemento das redes de ateno sade, e sua razo de ser, uma populao colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica e que vive em territrios sanitrios singulares. O segundo elemento a estrutura operacional, constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns. Ela composta por cinco componentes: a ateno primria sade, os pontos de ateno secundrios e tercirios, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana, tal como se mostra na Figura 1.
Figura 1: A estrutura operacional das redes de ateno sade
RT 1 RT 2 RT 3 RT n
TRANSPORTE EM SADE SISTEMA DE ACESSO REGULADO

PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT: Rede temtica. Fonte: Mendes4

SISTEMAS LOGSTICOS SISTEMAS DE APOIO

PRONTURIO CLNICO CARTO DE IDENTIFICAO DA PESSOA USURIA

APOIO DIAGNSTICO ASSISTNCIA FARMACUTICA INFORMAO EM SADE

ATENO PRIMRIA SADE

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Ateno primria sade como eixo estruturante das redes de Ateno


As redes estruturam-se a partir da ateno primria sade que cumpre, nelas, trs funes: a de resoluo da grande maioria dos problemas de sade, a de centro de comunicao que coordena todos os componentes das redes e a de responsabilizao pela sade da populao. Os pontos de ateno secundrios e tercirios funcionam como equipamentos de maior densidade tecnolgica que, em realidade, constituem os nicos servios verticais das redes, o que decorre das imposies da diviso tcnica do trabalho. Isso diferencia, totalmente, a proposta das redes de ateno sade dos programas verticais.

sistemas de Apoio das redes de Ateno sade


H trs sistemas de apoio principais, estruturados transversalmente a todas as redes temticas: o sistema de apoio diagnstico e teraputico, o sistema de assistncia farmacutica e os sistemas de informao em sade.

sistemas logsticos das redes de Ateno sade


H, ademais, quatro sistemas logsticos principais, tambm estruturados transversalmente para todas as redes temticas, e que devem garantir a fluidez dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo de todas as redes: o carto de identificao das pessoas usurias, os pronturios clnicos, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transportes em sade.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Governana das redes de Ateno sade


A governana da rede o arranjo organizativo que permite a gesto de todos os componentes das redes de ateno sade, de forma a gerar um excedente cooperativo e de interdependncia entre os atores sociais em situao e a obter resultados sanitrios efetivos e eficientes. A governana compe-se de uma institucionalidade, de um sistema gerencial, de um sistema de financiamento e do controle social.

modelo de Ateno das redes de Ateno sade


O terceiro elemento das redes de ateno sade o modelo de ateno sade. O modelo de ateno sade o sistema lgico que organiza o funcionamento das redes de ateno sade, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente de sade, das situaes demogrficas e epidemiolgicas e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. H dois modelos de ateno sade: o das condies agudas e o das condies crnicas. O modelo de ateno s condies agudas estrutura-se em funo de uma varivel-chave que o tempo-resposta do sistema a um evento agudo. Ele se materializa num sistema de classificao de riscos que se fundamenta em sinais de alertas.

modelo de Ateno s condies crnicas


Por outro lado, o modelo de ateno s condies crnicas envolve aes de promoo da sade sobre uma populao total, aes de preveno de condies

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de sade sobre as subpopulaes com fatores de risco associados a comportamentos e a estilos de vida (tabagismo, sobrepeso ou obesidade, alimentao inadequada, uso abusivo de lcool, sedentarismo, sexo inseguro e outros), aes de gesto da clnica sobre os fatores de risco biopsicolgicos e sobre condies de sade estabelecidas (gravidez ou doenas). No que diz respeito aos fatores de risco biopsicolgicos e s condies de sade estabelecidas opera-se com as tecnologias de gesto da clnica. H duas tecnologias de gesto da clnica fundamentais: a gesto da condio de sade e a gesto de caso, ambas derivadas das diretrizes clnicas.

AspecTOs TericOs e cONceiTuAis dOs sisTemAs lOGsTicOs NAs redes de ATeNO sAde

sistemas logsticos como instrumento de integrao das redes de ateno sade


Os sistemas logsticos so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, mas determinadas pelo modelo de ateno sade, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas nas redes de ateno sade, permitindo um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia das pessoas e trocas eficientes de produtos e informaes, ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio, nas redes de ateno sade. Os sistemas logsticos, conforme se v na Figura 1 que mostra a estrutura operacional das redes de ateno sade, organizam-se de forma transversal sendo, portanto, comuns a todas as redes. Os sistemas logsticos, nas redes de ateno sade, esto ligados ao conceito de integrao vertical. A integrao vertical refere-se combinao, numa mesma organizao ou numa aliana interorganizacional, de diferentes unidades produtivas que eram previamente autnomas, mas cujos produtos so insumos

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de uma unidade para outra5. Os fatores motivadores da integrao vertical so a superao da fragmentao dos sistemas de ateno sade, a obteno de menores custos de transao no sistema e o aumento da produtividade pela utilizao tima dos recursos comuns.

integrao vertical
A integrao vertical est referida pelo conceito de cadeia de valor que representa a sequncia de processos de produo inter-relacionados, dos mais bsicos insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a distribuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de valor interpretado nos sistemas de ateno sade como o contnuo de cuidados. Nas redes de ateno sade, a integrao vertical, ainda que se possa dar pela formao de uma entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar a ateno primria sade, os pontos de ateno secundrios e tercirios e os sistemas de apoio, de diferentes prestadores de servios, por meio de sistemas logsticos potentes, com o objetivo de se obter uma ateno sade coordenada no contnuo de cuidados.

Os sistemas logsticos e a Tecnologia da informao (Ti)


Em geral, os documentos sobre a organizao de redes de ateno sade no SUS mencionam a importncia de mecanismos de referncia e contrarreferncia. Contudo, na prtica, esses mecanismos no operam e a razo tem sido a incapacidade de se estruturarem potentes sistemas logsticos com base em tecnologia de informao (TI).

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H uma percepo crescente, nas experincias internacionais e nacionais, de que necessrio investir fortemente em informaes clnicas com base forte em TI para racionalizar os sistemas de ateno sade, diminuir os custos, reduzir a incidncia de eventos adversos e melhorar a qualidade dos servios de sade6. Isso foi percebido em vrios pases como Estados Unidos7, Canad, Noruega, Dinamarca, Reino Unido, Nova Zelndia, Austrlia8, e outros pases. No Brasil, isso tem sido considerado, em mbito nacional, pelo Ministrio da Sade que afirma categoricamente que s possvel gerenciar a produtividade e a efetividade dos servios de sade atravs do pronturio clnico eletrnico (informao verbal)*. Ademais, a importncia dos sistemas logsticos tem sido ressaltada nos estados9, bem como em vrios municpios como os de Curitiba e de Guarulhos que so considerados nesse documento. O exame da literatura internacional sobre os sistemas logsticos evidencia que o fundamental para melhorar a efetividade, a eficincia e a qualidade dos servios de sade est na construo desses sistemas, no numa perspectiva estrita da utilizao de tecnologias de informao modernas, mas da coerncia entre a proposta dessas logsticas com o modelo de ateno sade adotada por uma rede de ateno sade singular. Isso significa que para os sistemas logsticos gerarem valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade devem ser precedidos, em sua aquisio e implantao, de sua modelagem, segundo um modelo de ateno sade robusto e singular. Infelizmente, no o que, geralmente, acontece. A introduo dos sistemas logsticos faz-se a partir da discusso das solues de TI disponveis no mercado um mercado cada vez mais agressivo -, e sua aquisio e implantao sem uma mudana profunda dos processos organizacionais para customiz-los ao modelo singular de ateno da rede de sade. Isso facilitado pelo fetiche que a TI exerce sobre os gestores de sade medianos e que se expressa numa ideia de senso comum que essas tecnologias tm um valor em si, inerentemente inovador e que sua introduo ser sempre custo/efetiva.
* Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289

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sistemas logsticos eficientes: instrumentos concretos de Apoio para a Ateno das condies crnicas
Acumulam-se evidncias, na experincia internacional, de que as mudanas nos sistemas de informao em sade, especialmente nos sistemas logsticos, so fundamentais para dar conta de enfrentar, com sucesso, os desafios colocados por uma situao de sade com alto predomnio de condies crnicas. Por outro lado, h evidncias de que essas mudanas, somente quando integradas num modelo de ateno sade, juntamente com outros componentes fundamentais da ateno, que produzem resultados timos em termos de efetividade, eficincia e qualidade dos servios de sade4. Isso especialmente verdadeiro no manejo das condies crnicas que respondem pela maior parte da carga de doenas em todos os pases, desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, as doenas crnicas so responsveis por 66% da carga de doenas, medida em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade10. Se se somarem as doenas transmissveis de curso longo, as causas maternas e perinatais e o acompanhamento das pessoas por ciclos de vida puericultura, hebicultura e acompanhamento das pessoas idosas -, que so, tambm, condies crnicas, tem-se que, no Pas, mais de 80% dessa carga determinada por condies crnicas.

O sistema de informao clnica


Para a discusso dos sistemas logsticos das redes de ateno sade, o elemento fundamental do Modelo de Ateno Crnica o sistema de informao clnica que tem forte centralidade na implantao de pronturios clnicos eletrnicos. Nesse elemento sistema de informao clnica, as mudanas propostas pelo Modelo de Ateno Crnica objetivam organizar os dados da populao e das pessoas usurias para facilitar uma ateno sade mais eficiente e efetiva.

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funes principais dos sistemas de informao clnica para a gesto do cuidado de portadores de condies crnicas
Proviso de alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os profissionais de sade e para as pessoas usurias. Identificao de subpopulaes relevantes, em funo de riscos, para uma ateno sade proativa e integrada. Elaborao de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuria. Compartilhamento de informaes clnicas entre os profissionais de sade e as pessoas usurias para possibilitar a coordenao da ateno sade. Monitoramento do desempenho da equipe de sade e do sistema de ateno sade.

A ateno efetiva s condies crnicas virtualmente impossvel sem um sistema de informao que assegure o pronto acesso a dados-chave de uma populao e de suas subpopulaes e de cada pessoa individualmente. Um sistema de informao deve facilitar a ateno sade s pessoas usurias provendo alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os servios necessrios e sumarizando dados que facilitem a elaborao dos planos de cuidado. No mbito populacional, o sistema de informao clnica deve identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferenciadas de ateno sade, bem como permitir o monitoramento do desempenho do sistema e dos esforos em busca de uma melhor qualidade dos servios ofertados.

elementos constitutivos dos sistemas logsticos das redes de Ateno sade


Os principais sistemas logsticos das redes de ateno sade so o carto das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade.

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carto das pessoas usurias

sistema transporte em sade

pronturio clnico

sistemas de acesso regulado ateno

registros eletrnicos em sade (res)


Recentemente, surgiu uma tendncia em integrar, mais ou menos amplamente, o carto da pessoa usuria, o pronturio clnico e elementos do sistema de acesso regulado ateno num nico sistema que tem sido, muitas vezes, denominado de registro eletrnico em sade (RES). o caso da Comunidade Autnoma de Andalcia, na Espanha11. Dessa forma, o RES vai alm do pronturio eletrnico. Os registros eletrnicos em sade constituem o corao das tecnologias de informao em sade. Diferentes pases esto desenvolvendo estratgias nacionais de registros eletrnicos de sade, o que vem exigindo substanciais investimentos para implementar essas estratgias. Um estudo que analisou as experincias de Austrlia, Canad, Inglaterra e Nova Zelndia, concluiu que, apenas a Inglaterra,

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tinha um sistema mais avanado de implantao de registro eletrnico em sade, j que, nesse pas, o processo iniciou-se em 19986. No Brasil, o Ministrio da Sade desenvolveu uma proposta de um RES com centro num novo carto nacional de sade e num pronturio eletrnico, que permitiria integrar os diferentes estabelecimentos de sade (agentes comunitrios de sade, unidades de ateno primria sade, ncleos de apoio sade da famlia, centros de especialidades odontolgicas, centros de apoio psicossocial, unidade de pronto atendimento, hospitais e outros) em Territrios Integrados de Ateno Sade, TEIAS (informao verbal)*. Haveria, ainda, uma base nacional integrada com os estabelecimentos de sade e com os sistemas nacionais de informao em sade (SIH, SIA, SIAB e outros). Em mbito estadual, a Secretaria de Estado de Minas Gerais, modelou e est em fase de licitao, um Servio de Registro Eletrnico em Sade que envolve: integrador local, conectividade para as unidades de sade do SUS, aquisio de equipamentos para a implantao do servio, logstica para distribuio dos equipamentos, aquisio de servio para a hospedagem da base estadual do registro eletrnico em sade e disponibilizao dos webservices para sua alimentao, aquisio do desenvolvimento da base estadual do registro, aquisio de gesto dos nveis de servios, aquisio de servios de atendimento e suporte tcnico, aquisio de consultoria para gesto de mudana e aquisio de servios de auditoria e acompanhamento do projeto**. Para efeitos desse documento, em funo dos casos estudados apresentarem-se em diferentes organizaes, consideram-se os trs sistemas logsticos isoladamente.

Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289

** Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais escrito por Queiroga R. e intitulado Servio de registro eletrnico em sade em Minas Gerais, 2010.

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O carto das pessoas usurias


O carto das pessoas usurias o instrumento que permite alocar um nmero de identidade nico a cada pessoa que utiliza o sistema de ateno sade. O carto das pessoas usurias pode ser simplesmente um carto com um nmero nico, para uma regio ou para um pas, ou um carto inteligente, com capacidade de armazenamento de informaes. Certamente, os recursos tecnolgicos e os custos dos sistemas definiro as possibilidades de uma ou de outra soluo, em cada realidade singular. O fundamental que o carto permita a identificao inequvoca de seu portador em quaisquer pontos de ateno sade ou sistemas de apoio das redes de ateno sade, em todo o territrio de abrangncia das redes e, at mesmo, em locais fora dessa abrangncia, suportados pelas possibilidades da portabilidade de direitos sanitrios inter-regionais que so garantidos em alguns sistemas de ateno sade, dentre eles, o SUS. interessante que esse carto permita identificar o territrio de residncia e as famlias das pessoas usurias. No SUS, h uma proposta de carto das pessoas usurias que o Carto Nacional de Sade (CNS) ou Carto SUS12.

O carto sus e as expectativas de um carto Nacional de sade


O CNS um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimentos executados no mbito do SUS pessoa usuria, ao profissional que os realizou e, tambm, unidade de sade onde foram realizados. Para tanto, necessria a construo de cadastros de pessoas usurias, de profissionais de sade e de unidades de sade. A partir desses cadastros, as pessoas usurias do SUS e os profissionais de sade recebem um nmero nacional de identificao. Toda vez que acontecer um atendimento em um estabelecimento pblico de sade ele ser registrado por meio do carto da pessoa usuria no banco de dados do SUS. Todos os pronturios de pessoas usurias ficam disponveis na rede do sistema;

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dessa forma, mesmo que o atendimento seja feito em outros estabelecimentos e at mesmo em outros estados, o sistema atualizado e possvel que o profissional de sade saiba o que j foi feito. A integrao do sistema de ateno sade muito importante porque possibilita a emisso de um histrico confivel do paciente, fundamental para orientar o profissional de sade, bem como para diminuir a possibilidade de fraudes, uma vez que quando feito um atendimento ou um pedido de medicamento, deve-se indicar para quem eles foram destinados. Mas h quem tenha dvidas da viabilidade de um carto nico nacional, ainda que um nmero nico seja uma exigncia num sistema pblico que garanta a portabilidade de direitos sanitrios entre os municpios e entre os estados. A experincia mostra que h alguns municpios brasileiros que desenvolveram uma soluo local para a identificao das pessoas usurias que parece funcionar, mais ou menos bem. O problema reside, nessa pluralidade, de perda de escala e de incomunicao em bases regionais. A proposta apresentada pelo Ministrio da Sade de um novo CNS seria a chave de acesso para o pronturio eletrnico do SUS e constituiria a base estratgica do Sistema Nacional de Informao em Sade. Ele poderia ter vrias funes: identificar a pessoa usuria; vincular indivduos em famlias; agilizar e melhorar a regulao; melhorar os parmetros de financiamento; melhorar os sistemas de controle e avaliao; aumentar a confiabilidade do faturamento do SUS; aumentar a efetividade do sistema de sade; gerar indicadores mais confiveis; agilizar o atendimento; reforar a ateno integral aos indivduos; e aperfeioar o ressarcimento da ANS ao SUS. Alm disso, poderia aumentar a eficincia do SUS gerando uma economia de 1 bilho de reais por ano (informao verbal)*.

Apresentao com o tema Tecnologia a Servio da Sade realizada pelo Dr. Rogrio Sugai, representante do Ministrio da Sade no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao do Dr. Rogrio Sugai est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=289

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O prONTuriO clNicO
Os pronturios clnicos so definidos pelo Conselho Federal de Medicina13 como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. O pronturio clnico no pertence ao mdico, a outros profissionais de sade ou instituio que oferta os servios; ele constitui um instrumento de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, a pessoa usuria e o servio de sade14. Alm de sua funo comunicacional, os pronturios clnicos so utilizados como ferramentas gerenciais e de educao dos profissionais e das pessoas usurias. Os pronturios clnicos so um elemento fundamental na gesto da ateno sade vez que, dele, derivam fluxos importantes para alimentar os sistemas de informao em sade, os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a telemedicina, o sistema de gesto da clnica e o sistema de gesto financeira. Na gesto da clnica, os pronturios eletrnicos so fundamentais para permitir o registro das pessoas usurias por subpopulaes estratificadas por riscos e para emitir alertas e dar feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas.

pronturios clnicos em papel vs pronturios clnicos eletrnicos


Ainda que o pronturio clnico em papel apresente algumas vantagens, como sua factibilidade, suas desvantagens so claras, como: no acessvel distncia; s pode estar em um nico lugar a cada tempo; pesquisa lenta; sempre acumulativo, tem-se a histria, mas no o resumo at o presente estado; os sistemas administrativos como faturamento e agendamento requerem esforo

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manual de integrao; surgimento de vrios pronturios em vrios pontos de ateno sade para a mesma pessoa usuria, implicando problemas logsticos no manuseio dos pronturios; e informao nem sempre armazenada de forma consistente e uniforme15. Para Porter e Teisberg16 os pronturios clnicos eletrnicos so indispensveis do ponto de vista de gerar valor sade, pelas seguintes razes: reduzem o custo das transaes e eliminam papel; reduzem os custos de manter registros completos de todas as aes tomadas a favor da pessoa usuria e de todas as instalaes utilizadas; tornam as informaes sobre as pessoas usurias instantaneamente disponveis para os profissionais de sade; permitem o compartilhamento de informaes em tempo real entre os profissionais de sade e instituies para melhorar a tomada de decises; facilitam a gerao de informaes das pessoas usurias atravs dos episdios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decises na prestao dos servios de sade; e criam uma plataforma de informaes da qual podem se extrair resultados de prestadores e mtricas de experincias, a um custo mais baixo do que em planilhas em papel. O Quadro 2 abaixo mostra as diferenas entre os pronturios clnicos sem informatizao e com informatizao.
Quadro 2: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao
sem informAtiZAo
Sem gerncia da informao Memorizao da informao para a tomada das decises Aes probabilsticas Aes individuais 22% a 38% das informaes das pessoas usurias no disponveis Dificuldade de compartilhamento das informaes
Fonte: Unifesp Virtual15

com informAtiZAo
Com gerncia da informao Ferramentas interativas para a tomada das decises Tomadas das decises cientficas Aes com utilizao das diretrizes clnicas Informaes completas, relevantes e instantneas Compartilhamento e interoperacionalidade das informaes

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O Que o pronturio eletrnico


O pronturio eletrnico um conjunto de dados de sade, armazenados em meio eletrnico e agregados pelo identificador unvoco da pessoa usuria. Idealmente esse conjunto de dados deveria representar o registro dos eventos relacionados sade da pessoa, do nascimento at a morte15.
informaes que os pronturios clnicos eletrnicos devem incorporar:
narrativas, como a histria clnica; textos, abreviaturas e frases telegrficas, como presso arterial; medidas, como sinais vitais, exames fsicos e exames laboratoriais; imagens geradas por aparelhos, como radiografias e ultrassonografias; outras, como desenhos e vocabulrio local.

A estrutura dos pronturios clnicos eletrnicos deve propiciar a tomada de decises que envolvam: smbolos, caracteres armazenados num meio; dados, observaes registradas; informaes, dados organizados e analisados; conhecimentos, interpretao das informaes; e sabedoria, integrao do conhecimento numa viso funcional do mundo real*15.
os elementos fundamentais de um pronturio clnico eletrnico*:
a. escopo,(identificao da pessoa usuria, anamnese, exame fsico, exames complementares, diagnstico, plano de cuidados, intervenes preventivas, receitas, registro da evoluo clnica) b. integrao comunicacional de todos os pontos de ateno sade das redes e, deles, com os recursos comunitrios; c. empoderamento das pessoas usurias para as aes de autocuidado; d. viabilizao de uma ateno sade mais segura, reduzindo os erros mdicos e as reaes adversas de medicamentos; e. maior eficincia da ateno sade pela reduo da duplicao de procedimentos em vrios pontos de ateno sade; f. manejo mais efetivo de portadores de condies crnicas persistentes; g. requisitos de auditabilidade e segurana; h. padronizao, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados e analisados; i. instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos de diretrizes clnicas baseadas em evidncias, guias de medicamentos, lembretes e alertas para os profissionais de sade; j. mdulo gerencial composto por controle de estoque, compras, faturamento e controle patrimonial; a formatao de relatrios clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e, em redes de ateno sade territorializadas, o geoprocessamento dos dados.

Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade/Superintendncia de Ateno Sade escrito por Shimazaki ME e intitulado O pronturio da sade da famlia, 2008.

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privacidade
Uma caracterstica fundamental dos pronturios clnicos a privacidade, a confidencialidade e a segurana das informaes. Informaes equivocadas ou incorretas podem ocasionar um grande estrago, determinando transtornos para as pessoas usurias, nos planos individual e coletivo, e desrespeitando os direitos de cidadania. Alm disso, quebram-se as relaes de vnculo, fundamentadas pela tica, e se pe em risco a confiabilidade do sistema de ateno sade. E pode gerar sanes ticas, penais ou civis17.

pronturios individuais vs. pronturios familiares


Os pronturios clnicos, em geral, so individuais. Mas para organizaes que se baseiam na sade da famlia, como o caso do SUS, esses pronturios devem ser familiares. Na prtica, isso significa que a unidade de registro a famlia, com seus membros, e que a formatao do pronturio deve incorporar as ferramentas de abordagem familiar como o genograma, a classificao de riscos familiares etc.

pronturios eletrnicos como instrumento para o manejo dos portadores de condies crnicas
Uma das funes essenciais dos pronturios clnicos eletrnicos, no manejo das condies crnicas, gerar um registro de cada condio estabelecida por graus de risco, envolvendo todas as pessoas usurias portadoras dessas condies singulares. O registro eletrnico diferente e mais restrito que o registro eletrnico de sade mencionado anteriormente. O registro de uma condio de sade uma lista de pessoas portadoras dessa condio com informaes clnicas de modo a permitir a melhoria da ateno e a propiciar o seu monitoramento18. Esses regis-

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tros podem fazer-se, tambm, com pessoas usurias portadoras de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e riscos biopsicolgicos, como pessoas tabagistas, com sobrepeso, sedentrias e que devem receber servios preventivos como rastreamento de cnceres de colo de tero, de mama e imunizaes19.

registro eletrnico de uma condio de sade


O registro eletrnico de uma condio de sade pode ser conceituado como um tipo de sistema de informao clnica efetivo para dar suporte gesto da ateno sade. Os seus principais objetivos esto identificados a seguir.
objetivos do registro eletrnico de portadores de condies crnicas:
registrar e monitorar as pessoas usurias por estratos de riscos, de modo a prover a ateno adequada a cada um dos estratos; produzir relatrios sobre a condio de sade das pessoas usurias; dar alertas e feedbacks para essas pessoas e para a equipe de sade; monitorar as condio de sade das pessoas que faltaram aos procedimentos; monitorar as condio de sade das pessoas com maiores necessidades de servios; monitorar quo adequada est sendo a ateno prestada pela equipe de sade a subpopulaes especficas;

O registro eletrnico fixa-se na gesto de um pequeno nmero de condies de sade, especialmente crnicas, com um conjunto de informaes selecionadas20. Consiste numa lista de uma subpopulao portadora de determinada condio crnica, subdividida por riscos e com a anotao das principais intervenes que devem ser realizadas e monitoradas e, para isso deve: identificar as subpopulaes portadoras da condio crnica; permitir acompanhar os indivduos e grupos com essa condio crnica; permitir emitir lembretes e dar feedbacks para as equipes de sade e para as pessoas usurias; permitir uma extrao eficiente de dados-chave, especialmente para o monitoramento do plano de cuidado.

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quais as vantagens do registro eletrnico na gesto das condies crnicas


Um bom registro de portadores de condies crnicas permite tornar a prtica clnica mais proativa, monitorar as pessoas usurias, estabelecer boa comunicao com elas e manejar melhor suas condies de sade. Por exemplo, um registro de portadores de diabetes que lista os nomes de todas as pessoas com essa doena, estratificadas por riscos, suas medidas clnicas-chave, permite identificar: as pessoas usurias que necessitam de um contacto pessoal ou por telefone; quais pessoas usurias devem ter um monitoramento da hemoglobina glicada (por exemplo, as pessoas com valor superior a 7%); as pessoas usurias com fatores de risco (por exemplo, os tabagistas); as pessoas usurias com exame oftalmolgico, controle lipdico em dia, e com presso arterial controlada; as pessoas usurias com exames de rotina dos ps e outras metas de autocuidado

A construo dos registros de condies de sade um processo que envolve: identificar a populao total de responsabilidade do sistema de ateno sade; dividir essa populao total em subpopulaes por riscos; estabelecer metas para as diferentes subpopulaes; com base na literatura, estabelecer as intervenes de efetividade comprovada para cada subpopulao de risco; avaliar a brecha entre as intervenes ideais e as intervenes realmente ofertadas; programar as intervenes a serem ofertadas; monitorar, por subpopulaes, as intervenes e as metas definidas; definir as fontes, a periodicidade e a responsabilidade da produo das informaes a serem monitoradas; compilar os dados das diferentes fontes de informao; analisar essas informaes e apresent-las de forma amigvel para os seus diferentes utilizadores; criar mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os profissionais de sade; criar sumrios clnicos para serem usados, pelos profissionais, nos diferentes tipos de cuidado; automatizar o processo; garantir a atualizao constante das informaes; e promover a educao dos profissionais para o uso do registro18. Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na criao de uma info-estrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade para que isso possa ocorrer21.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

sistema de Alertas para a equipe de sade


Dentre os elementos mais benficos da introduo dos pronturios clnicos eletrnicos destaca-se o sistema de alertas para a equipe de sade. H evidncias de que esses alertas melhoram vrios processos clnicos em relao ao controle do diabetes, como controle da hemoglobina glicada, controle lipdico, exames dos ps, exames oftalmolgicos e controle do tabagismo22.

impacto econmico dos pronturios clnicos eletrnicos


Do ponto de vista econmico, um estudo verificou que a introduo do pronturio clnico eletrnico em unidades de ateno primria sade teve um custo inicial de implantao de 44 mil dlares por mdico; os custos de manuteno foram, na mdia, de 8,5 mil dlares por mdico/ano; e os benefcios econmicos atingiram 33 mil dlares por ano23. Contudo, ainda que a utilizao dos pronturios clnicos eletrnicos seja, em geral, benfica para a ateno sade, sua implantao costuma ser difcil e dolorosa24, o que sugere que seja feita por meio de processos de gesto de mudanas25.

Os sisTemAs de AcessO reGulAdO ATeNO sAde


Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de estruturas operacionais que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por servios de sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de ateno sade e em fluxos assistenciais. Nesse sentido, os sistemas de acesso regulado tm uma funo gerencial de compatibilizar oferta e demanda por servios e um objetivo de qualidade clnica

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de garantia de proviso de servios baseados em evidncias cientficas. No SUS, o objetivo gerencial tem se sobreposto, at agora, ao objetivo da qualidade clnica. No SUS, os sistemas de acesso regulado fazem parte de uma poltica de regulao. A poltica de regulao da ateno sade deve ter como objetivo implementar uma gama de aes meio que incidam sobre os prestadores, pblicos e privados, de modo a orientar uma produo eficiente, eficaz e efetiva de aes de sade, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanizao dessas aes. Deve, portanto articular e integrar mecanismos que permitam aos gestores regularem as aes e servios de sade, tais como: fazer os contratos entre gestores e prestadores; reformular as atividades de controle assistencial e da avaliao da ateno sade; desenvolver os protocolos assistenciais; e implementar a regulao do acesso por meio dos complexos reguladores. Essa poltica articula-se em trs eixos: recursos financeiros para a implantao e para o custeio dos complexos reguladores; instrumentos para operacionalizao dos complexos reguladores; e programa de capacitao permanente de recursos humanos26.

poltica de regulao e complexos reguladores


A Poltica de Regulao da Ateno Sade, para criar as condies de resposta s necessidades reais por servios de sade, deve considerar as diferenas entre a oferta real e a demanda potencial pelos servios de sade. Uma estratgia para regular a oferta e a demanda em sade a constituio de Complexos Reguladores, que consiste numa organizao do conjunto de aes da regulao do acesso ateno, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima s necessidades reais em sade. Por consequncia, a constituio de Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e integrar dispositivos de regulao do acesso como centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com outras aes de controle, avaliao e auditoria assistencial, assim como com outras funes da gesto como programao e regionalizao26.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

complexo regulador Assistencial do sus


O Complexo Regulador Assistencial do SUS compreende a concepo que institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas de sade em seus diferentes nveis e etapas do processo de assistncia, enquanto um instrumento ordenador, orientador e definidor da ateno sade, fazendo-o de forma rpida, qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo27.

sistemas de Acesso regulado Ateno sade


Os sistemas de acesso regulado ateno sade tm os seguintes objetivos: organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurana; organizar o acesso com foco na pessoa usuria e nos seus riscos; desenvolver e manter atualizados protocolos de ateno sade organizadores do processo de regulao do acesso; instrumentalizar os fluxos e processos relativos aos procedimentos operacionais de regulao do acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulao do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulao do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliao de suas atividades atravs da gerao de relatrios padronizados28.

centrais de regulao
O Complexo Regulador composto por uma ou mais estruturas denominadas Centrais de Regulao, que compreendem toda a ao-meio do processo regulatrio, isso , recebem as solicitaes de atendimento, as processam e as agendam. As Centrais de Regulao atuam em reas assistenciais inter-relacionadas como a assistncia de urgncia, as internaes eletivas, alm das consultas e procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade. As centrais podem ser de diferentes tipos, conforme destaque a seguir.

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tipos de centrais de regulao:


central de regulao de urgncia - regula a ateno de urgncia e que realizada pelo Samu; central de regulao de internaes eletivas - responsvel pela regulao dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de sade vinculados ao SUS, prprios, contratados ou conveniados; central de regulao de consultas e exames - responsvel pela regulao do acesso das pessoas usurias s consultas especializadas, aos servios de apoio de diagnstico e teraputico, bem como aos demais procedimentos ambulatoriais especializados ou no.

importante frisar que as centrais de regulao so estruturas bsicas que compem o complexo regulador; contudo possvel trabalhar com centrais de regulao especficas que atuem em um universo menor de procedimentos, como por exemplo: terapia renal substitutiva, transplantes e os procedimentos contemplados na central nacional de regulao da alta complexidade e outros 26.

instrumentos do complexo regulador


Como indicado pelo Ministrio da Sade, a estruturao do Complexo Regulador pressupe a utilizao de certos instrumentos de polticas de sade, a saber:
instrumentos de polticas de sade necessrios para estruturao do complexo regulador
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) do estado; Programao Pactuada e Integrada (PPI) do estado; definio de quantas e quais centrais de regulao comporo o complexo; definio da rea de abrangncia (territrio) e o escopo (procedimentos) de cada central de regulao; conhecimento dos recursos assistenciais disponveis em sua rea de abrangncia; definio do fluxo de informaes; definio das rotinas operacionais; realizao da configurao da central; capacitao permanente dos recursos humanos e demais entes do processo regulatrio; referenciamento das demandas s esferas superiores; aptido para receber e dar resposta a todas as solicitaes de atendimento; exerccio da autoridade sanitria no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenciais; fornecimento de informaes quanto utilizao dos recursos fsicos e financeiros; identificao de pontos de estrangulamento na assistncia sade; identificao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, fundamentada em protocolos clnicos e balizada pela alocao de recursos e fluxos pactuados na PPI; disponibilizao de informaes para o acompanhamento da PPI Ministrio da Sade, 200626

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

O Complexo Regulador opera por meio de aes regulatrias que so entendidas como os processos de operacionalizao, monitoramento e avaliao da solicitao de procedimentos, realizada por um profissional de sade, sendo observadas, alm das questes clnicas, o cumprimento de protocolos estabelecidos para disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada a cada caso.

processos de Trabalho da Ao regulatria


A ao regulatria corresponde a quatro processos de trabalho bsicos, identificados a seguir.
processos de trabalho da ao regulatria26
levantamento e distribuio de cotas de procedimentos realizados pelos estabelecimentos executantes para os estabelecimentos solicitantes; busca e disponibilizao de leitos hospitalares; processo de autorizao prvio execuo da ao ou servio de sade; execuo da ao regulatria feita por profissional competente, capaz de anlise crtica e discernimento que o conduzam s decises baseadas nas evidncias.

Um complexo regulador operado por vrios recursos humanos: coordenador, regulador, atendente de regulao, videofonista, administrador de bancos de dados, administrador de redes, tcnico de informtica e outros. A infraestrutura fsica deve ter espaos fsicos em que acolham atividades que compem a rotina da estrutura, como regulao, coordenao, administrao de sistemas de informao, repouso, reunies, copa, arquivo e almoxarifado, sanitrios e outras. Nas redes de ateno sade de base territorial, os sistemas de acesso regulado ateno sade devem estar organizados em mdulos integrados por territrios locais, microrregionais, macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais. Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de um software de regulao e de uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao dos sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas de implantao: o mapeamento dos pontos de ateno

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sade e dos sistemas de apoio das redes de ateno sade, a construo de base de dados, a integrao dos sistemas, a capacitao operacional dos atores envolvidos e o monitoramento operacional. A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de um gestor ou de servio demandante a uma central de regulao que opera com um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para o atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os fluxos de ateno e programaes previamente definidos. Nas redes de ateno sade, construdas com o centro de comunicao na ateno primria sade, os acessos internveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmente, por esse nvel de ateno sade, articulados com centrais de agendamento eletrnico. A operao dos complexos reguladores, no que concerne s transferncias intermunicipais, pode ser feita de trs formas: pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando estiver com a gesto estadual; ou pelo gestor municipal, com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio29. O Complexo Regulador deve operar com um sistema de informao que deve ser compatvel com a Poltica Nacional de Informao em Sade, com o CNES, com a PPI, com o CNS, com os sistemas nacionais como SIH/SUS e SIA/SUS, alm de permitir todos os tipos de consultas e relatrios possveis e necessrios para o gerenciamento dos Complexos Reguladores.

sistema de regulao sisreg


O Sistema de Regulao (Sisreg), sistema que informatiza a central de regulao, desenvolvido pelo Ministrio da Sade no perodo de 1999-2002,

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

representou o movimento inicial em direo informatizao dos Complexos Reguladores. O Datasus vem atualizando esse sistema e, nesse momento, est disponibilizando o Sisreg III. Os objetivos de um sistema informatizado de regulao so: distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada; distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e municpios; permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; e permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. Para isso, dever ter as seguintes funcionalidades: configurar controle de acesso das pessoas usurias ao sistema informatizado; configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza e a oferta e complexidade da mesma; configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, a sua validade e o controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e seu controle financeiro; permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir com outros bancos de dados nacionais; gerar arquivos para bases de dados nacionais; e gerar relatrios operacionais e gerenciais30,26.

Os sisTemAs de TrANspOrTe em sAde


Os sistemas de transporte em sade tm como objetivo estruturar os fluxos e contrafluxos de pessoas e produtos nas redes de ateno sade. Esses sistemas devem transportar as pessoas usurias em busca de ateno sade, mas, tambm, garantir o movimento adequado de material biolgico e das equipes de sade. Os sistemas de transporte em sade so solues logsticas transversais a todas as redes de ateno sade, imprescindveis para o acesso aos pontos

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de ateno sade e aos sistemas de apoio diagnstico e teraputico, para o transporte de material biolgico, para o transporte de resduos de sade e das equipes de sade.

subsistemas de Transporte em sade


Os sistemas de transporte em sade estruturam-se em diferentes subsistemas: o subsistema de transporte em sade de pessoas, o subsistema de transporte em sade de material biolgico, o subsistema de transporte de resduos de sade e o subsistema de transporte de equipes de sade. Por sua vez, esses subsistemas podem se organizar em mdulos de transporte em sade.
sistemas de transporte em sade
subsistema de transporte em sade de pessoas subsistema de transporte em sade de material biolgico subsistema de transporte de resduos de sade subsistema de transporte de equipes de sade

subsistema de Transporte em sade de pessoas


O subsistema de transporte em sade de pessoas destina-se s pessoas usurias que demandam os servios de sade com incapacidade fsica e/ou econmica de deslocarem-se por meios ordinrios de transporte. Esse subsistema est restrito aos deslocamentos por causas clnicas e funcionais31. Portanto, h duas razes principais para o transporte em sade de pessoas: a incapacidade de ambular em funo de determinaes clnicas e/ou funcionais ou a impossibilidade financeira de sustentar os custos de transporte para acessar os servios de sade. A questo do transporte em sade de pessoas central no acesso aos servios prestados nas redes de ateno sade, sendo considerada uma das principais barreiras ao acesso das pessoas usurias aos servios. Uma das razes que o acesso aos servios de sade fortemente influenciado por custos de oportu-

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

nidade, especialmente nas situaes eletivas. Por isso, se agregar aos custos de oportunidade, normalmente altos, os custos econmicos do transporte, o acesso ser muito prejudicado. Por isso, a organizao do subsistema de transporte em sade de pessoas se impe, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde a presena de grandes contingentes em situao de pobreza - os mais sensveis a essa barreira ao acesso aos servios de sade, convoca um transporte eficiente, oportuno e de qualidade. A significao do sistema de transporte em sade de pessoas maior nos sistemas pblicos organizados com base territorial, tal como o SUS, onde as redes se constroem com concentrao relativa dos servios de ateno secundria e terciria em polos micro e macrorregionais, impondo deslocamentos, mais ou menos frequentes, populao, por distncias razoveis e em condies, muitas vezes, precrias. Portanto, a instituio do subsistema de transporte em sade de pessoas uma condio para o funcionamento eficiente e com equidade das redes de ateno sade. O subsistema de transporte em sade de pessoas opera com aes primrias e secundrias. O transporte em sade primrio faz-se da residncia ou do local de adoecimento ou do trauma at uma unidade de sade; e o transporte secundrio faz-se entre duas unidades de sade distintas. O subsistema de transporte em sade de pessoas pode ser dividido em dois mdulos: o mdulo do transporte de urgncia e emergncia e o mdulo do transporte eletivo.

mdulo do Transporte de urgncia e emergncia


O mdulo do transporte de urgncia e emergncia lida com eventos clnicos no conhecidos a priori e apresenta como variveis-chave os riscos, classificados por meio de sinais de alerta, e o tempo de deslocamento at a unidade de ateno prpria em funo desses riscos. J o mdulo do transporte eletivo envolve-se

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com eventos conhecidos e programveis, tendo como varivel-chave o acesso oportuno, seguro e confortvel aos servios previamente agendados. O transporte de urgncia e emergncia pode ser assistido, quando h necessidade de ateno tcnico-sanitria durante o percurso, e no assistido, quando essa necessidade no se manifesta31. O transporte de urgncia e emergncia pode ser feito pelas vias terrestre, area ou martima. Ele deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e oportunidade, no menor tempo possvel, com o veculo apropriado e na rota certa. O mdulo do transporte de urgncia e emergncia deve ser normatizado com referncia s caractersticas tcnicas, natureza dos equipamentos mdicos e planta de pessoal. As rotas devem estar previamente definidas para economia de tempo e de recursos e os veculos monitorados por rastreamento por satlite. Sistemas de georreferenciamento devem ser utilizados. No SUS, o mdulo do transporte em sade de pessoas em situao de urgncia e emergncia parte do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, Samu32. A proposta inicial do Samu foi de estruturar-se por base municipal. No momento, h estados, como Minas Gerais e Santa Catarina, que buscam ampliar o escopo do Samu, para que se articulem regionalmente, em redes de ateno sade, abrangendo os territrios macro e microrregionais das redes de ateno urgncia e emergncia.

O mdulo do Transporte em sade de pessoas eletivo


O mdulo do transporte em sade de pessoas eletivo faz-se em situaes previsveis de ateno programada, sem urgncias, a partir de sistemas de agendamentos prvios. Seu objeto privilegiado so a ateno hospitalar e as consultas e os exames especializados. Em geral, um sistema no assistido, de natureza terrestre e, tambm, deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e da oportunidade.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

O transporte eletivo de pessoas pode ser rotineiro ou eventual. O primeiro envolve transporte para servios que exigem presenas constantes por um tempo mais ou menos longo, como os servios de quimioterapia e de terapia renal substitutiva. Esse mdulo de transporte eletivo rotineiro poder ter algumas caractersticas que o singularizem, incluindo o tipo de veculo utilizado, em relao ao mdulo de transporte eletivo eventual. O segundo feito para servios descontnuos, prestados em tempos discretos, o que no exige uma continuidade de acesso aos servios por uma mesma pessoa usuria.

definio das rotas e Gerenciamento do mdulo de Transporte eletivo


A questo essencial desse mdulo de transporte de pessoas eletivo a definio prvia das rotas, especialmente quando se opera com redes regionais de ateno sade. Isso envolve um planejamento logstico feito por profissionais com experincia em logstica de transporte. O trfego dos veculos por rotas bem estabelecidas que permite o sistema funcionar com eficincia porque esses roteiros fixos geram economia de recursos, principalmente em equipamentos de transporte e em tripulao. O mdulo do transporte de pessoas eletivo necessita de um sistema de gerenciamento adequado, estruturado com base num software que permita monitorar, em tempo real, as seguintes variveis: o posicionamento do veculo, o percurso efetuado, o nmero de passageiros ocupantes, o controle do horrio de sada e de chegada na unidade prestadora dos servios, o controle da quilometragem rodada e o agendamento de manutenes preventivas e corretivas. Os veculos devem ser rastreados via satlite33.

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veculos
Os veculos para o transporte eletivo devem ser normatizados em relao s suas caractersticas tcnicas e de tripulao e s especificidades do ambiente em que a rede de ateno sade est operando. Alm disso, devem obedecer s normas para transporte de pessoas usurias com necessidades especiais, como os cadeirantes. Em geral, os veculos para o transporte eletivo so micro-nibus e, em algumas situaes, vans especialmente configuradas internamente para o transporte em sade. Em regies em que h transporte pblico de boa qualidade, o transporte em sade eletivo, em certas circunstncias, pode ser feito por meio de vale-transporte fornecido s pessoas usurias no momento do agendamento do servio.

subsistema de Transporte de material biolgico


O subsistema de transporte de material biolgico, nas redes de ateno sade, aplica-se, mais frequentemente, ao transporte das amostras de exames de patologia clnica. A razo deriva da proposta das redes de ateno sade de integrao horizontal dos sistemas de patologia clnica que deve centralizar o processamento dos exames e descentralizar a coleta em todas as unidades de sade, unindo essas duas pontas por meio de um sistema logstico que constitudo pelo subsistema de transporte em sade de material biolgico. Dessa forma, o veculo que conduz as pessoas usurias aos servios pode levar, tambm, consigo, em condies de segurana, as amostras coletadas nas diferentes unidades de sade. Esse subsistema de transporte de material biolgico deve ser normatizado em relao s amostras que podem ser transportadas com segurana e ao acondicionamento do material para ser transportado, de tal forma que no cause problemas na fase analtica dos exames. Isso se deve ao fato de que a maior

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

parte dos problemas da qualidade dos exames de patologia clnica est na fase pr-analtica que envolve a coleta e o transporte*. Um exemplo exitoso de sistema de transporte de material biolgico, desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, descrito no Boxe 1.
boxe 1: o sistema de transporte de material biolgico da secretaria municipal de sade de curitiba
O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processamento, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de uma logstica de transporte de material biolgico, efetiva e eficiente. A coleta de exames descentralizada em 104 unidades de ateno primria sade e o processamento realizado em um laboratrio central nico que realiza 200 mil exames por ms de uma carteira de 136 exames propostos nos protocolos assistenciais da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. A coleta de material biolgico para exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia, em mdia, para efetuarem as coletas agendadas previamente, inclusive para a realizao da curva glicmica de dois pontos, exame que integra o protocolo de ateno s gestantes. Todas as amostras biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica que ser recebida pelo setor de distribuio do laboratrio central. No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio de quantidade de frascos de coleta utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento, na manh seguinte, pelo transporte que ir buscar os exames coletados. Desde 1992, o transporte de material biolgico entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito, de forma terceirizada, pela Empresa Brasileira de Correios e Telgrafo. A partir de 2007, esse servio feito, diretamente, por veculos da Secretaria Municipal de Sade, sob a coordenao de cada um dos nove Distritos Sanitrios. As rotas que os veculos iro trafegar para a coleta esto previamente definidas. Considerando-se o grande volume de exames realizados, esse sistema de transporte de material biolgico funciona em tempo oportuno e com grande eficincia. Constitui, sem dvida, um elemento central nos bons resultados econmicos, sanitrios e de opinio pblica que resultam do sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
Fonte: Ito e Schneider** * Documento no publicado do Departamento de Propedutica Complementar/Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, intitulado Assistncia em Patologia Clnica, 2007.

** Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba escrito por Ito TS e Schneider AL, intitulado O Sistema de patologia clnica de Curitiba, 2008.

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subsistema de Transporte de resduos de servios de sade


O subsistema de transporte de resduos de servios de sade consiste na remoo dos resduos do abrigo dos mesmos (armazenamento externo) at a unidade de destinao final, utilizando-se tcnicas que garantam a preservao das condies de acondicionamento e transporte e a integridade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente. Esse subsistema, em geral, faz parte do plano de gerenciamento de resduos de servios de sade que integra o processo de licenciamento ambiental, baseado nos princpios da no gerao de resduos e na minimizao da gerao de resduos, que aponta e descreve as aes relativas ao seu manejo, no mbito dos estabelecimentos de sade, contemplando os aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final, bem como a proteo sade pblica. H, na literatura pertinente, controvrsias quanto periculosidade dos resduos de servios de sade e aos riscos por eles representados, evidenciadas pelas opinies divergentes entre autores: alguns defendendo medidas severas por considerarem esses resduos perigosos e outros que, por no observarem nexo causal entre o contato com esses resduos e a aquisio de doenas, no os consideram perigosos34. Apesar disso, a legislao nacional obriga ao correto manejo dos resduos de servios de sade, o que inclui o seu transporte em condies adequadas.
o que se entende por resduos de servios de sade
resduos provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza mdicoassistencial humana ou animal: centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentao na rea de farmacologia e sade; medicamentos e imunoterpicos vencidos ou deteriorados; resduos provenientes de necrotrios, funerrias e servios de medicina legal; e provenientes de barreiras sanitrias. Conselho Nacional do Meio Ambiente, 200135

Para garantir a proteo do meio ambiente e da sade pblica, a coleta externa e o transporte dos resduos devero ser feitos em veculos apropriados.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Esses veculos, normalmente, caminhes-bas, so considerados veculos de transporte rodovirio de produtos perigosos, nos termos do Decreto n 96.044, de 18 de maio de 198836. Eles devem obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas e devem ser previamente inspecionados pelo Instituto Brasileiro de Metrologia, Normalizao e Controle de Qualidade. Aps essa inspeo deve ser obtida uma licena ambiental do rgo competente para que o sistema comece a operar. Por fim, o sistema de transporte de equipes de sade constitui-se para organizar os deslocamentos dos profissionais de sade para a ateno programada em ambientes externos unidade de sade como escolas, creches, asilos e, especialmente, nos domiclios das pessoas. Idealmente, esse sistema de transporte utiliza-se de veculos de transporte convencionais, mas deveriam ser operados na mesma lgica do sistema de transporte eletivo: programao prvia de atendimentos, rotas prdefinidas, rastreamento de rotas e gesto de frota.
de acordo com a legislao, os resduos so classificados em cinco grupos:
Grupo A: resduos potencialmente infectantes pela possvel presena de agentes biolgicos; Grupo B: resduos qumicos; Grupo C: rejeitos radioativos; Grupo D: resduos comuns; Grupo E: resduos perfurocortantes Marchi, 200337

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II pARTE
OS ESTuDOS DE CASO

CASO 1
O pRONTuRIO ELETRNICO DA SECRETARIA MuNICIpAL DE SADE DE CuRITIbA

O muNicpiO de curiTibA
Curitiba a capital do estado do Paran, um dos trs estados que constituem a Regio Sul do Brasil, conforme se v na Figura 2. Situa-se num altiplano de 934 metros e ocupa uma rea de 430,9 km.
Figura 2: A localizao de Curitiba

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A populao curitibana de 1.851.213 habitantes, sendo 48% do sexo masculino (886.056 pessoas) e 52% do sexo feminino (965.157 pessoas). Do ponto de vista demogrfico, 31,3% so jovens de 0 a 19 anos, 59,0% so adultos de 20 a 59 anos e 9,7% so idosos de mais de 60 anos. As mulheres em idade frtil so 622.282 e a taxa de fecundidade de 1,45. Curitiba consolida-se como centro de prestao de servios e de atrao e irradiao de tecnologia de vanguarda, ao mesmo tempo em que descentraliza para outros municpios paranaenses os investimentos industriais. O PIB per capita, em 2006, foi de R$ 17.977,00. O IDH de Curitiba de 0,856, um valor considerado elevado. A cidade apresenta o melhor ndice de condies de vida do Pas. O municpio constitui o polo da Regio Metropolitana de Curitiba que composta por 26 municpios e que tem uma populao de 3.261.168 habitantes. A taxa de crescimento econmico da Regio Metropolitana foi de 3,4% no perodo de 2000 a 2006 e o PIB, em 2006, foi de R$ 37,7 bilhes.

O sisTemA muNicipAl de sAde de curiTibA


O Sistema Municipal de Sade gerido pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (SMSC). Essa Secretaria organiza-se em trs grandes nveis administrativos: o nvel central, responsvel pelas aes estratgicas; o nvel distrital, responsvel pelas aes tticas; e o nvel local, responsvel pelas aes operativas. O processo de territorializao em Curitiba, iniciado em 1992, articulou-se com uma poltica de descentralizao da sade e implementou-se atravs de um novo paradigma de prtica sanitria, o da vigilncia sade. Os territrios sanitrios definidos foram: o domiclio, correspondente unidade residencial de cada famlia; a microrea, espao de atuao de um Agente

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Comunitrio de Sade (ACS), o que envolve 100 famlias, em mdia; a rea de abrangncia, o espao de responsabilidade de cada unidade de ateno primria sade ou de uma equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF) e em que se deve dar a autossuficincia em ateno primria sade; o distrito sanitrio, espao de, mais ou menos, 200 mil pessoas, em que se deve ofertar a ateno secundria; e o municpio, o espao geogrfico do municpio, em que deve ocorrer a autossuficincia em ateno terciria. Portanto, os territrios sanitrios esto articulados com os nveis de ateno para a conformao das redes de ateno sade e constituem espaos de responsabilizao sanitria dos diferentes atores institucionais da sade. O Sistema Municipal de Sade organiza-se por uma integrao dos territrios sanitrios, dos nveis de ateno e dos pontos de ateno sade, conforme se v no Quadro 3.
Quadro 3: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Sistema Municipal de Sade de Curitiba
territrio sAnitrio
Domiclio Microrea rea de abrangncia Distrito Sanitrio

nVeL de Ateno
Primrio

ponto de Ateno sAde


Agente Comunitrio de Sade Unidades de Ateno Primria Sade Ambulatrios Especializados Secundrios Hospitais Secundrios Ambulatrios especializados tercirios Hospitais Tercirios

Secundrio

Municpio

Tercirio

A populao de cada rea de abrangncia est cadastrada na ateno primria sade. A populao de responsabilidade das redes de ateno sade vive nos territrios sanitrios, organiza-se socialmente em famlias e registrada por subpopulaes de riscos scio-sanitrios. A ateno primria sade prestada em 104 Unidades Municipais de Sade (UMS), sendo que 53 delas operam com o modelo do Programa de Sade da Famlia (PSF), e, as outras 51, por meio de unidades bsicas tradicionais. Nas 53

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UMS com PSF funcionam 166 equipes do Programa de Sade da Famlia e nas 51 UMS bsicas tradicionais funcionam 139 equipes, totalizando 315 equipes de ateno primria sade. Essas UMS constituem a porta de entrada do Sistema que se articula com oito Centros Municipais de Urgncias Mdicas (CMUM), 11 Centros Ambulatoriais de Especialidades, nove Centros de Apoio Psicossociais (CAPS), 1 Laboratrio Municipal e 30 Hospitais contratados.

As redes de ATeNO sAde NO sisTemA muNicipAl de sAde de curiTibA


A SMSC tem, historicamente, uma posio de vanguarda no SUS. Por exemplo, foi a primeira a adotar a declarao de nascidos vivos; foi a primeira a adotar um pronturio eletrnico e um carto de identificao das pessoas usurias; foi a primeira a elaborar e adotar rotineiramente diretrizes clnicas; e foi a primeira a adotar as tecnologias de gesto da clnica. A construo do Sistema Municipal de Sade de Curitiba e seu aperfeioamento ao longo do tempo fizeram-se por processos sociais sucessivos dentre os quais se destacam: criao da SMSC, em 1986; instalao da primeira Unidade 24 horas de ateno s urgncias, em 1991; implementao do processo de territorializao e instituio dos distritos sanitrios e das autoridades sanitrias locais, em 1992; incio do processo de implantao das equipes de sade da famlia, em 1993; implantao da central de marcao de consultas, em 1994; oferta do curso de gesto de unidades de ateno primria sade, em 1995; consolidao do bnus por desempenho, em 1995; assuno da gesto semi-plena, em 1996; assuno da gesto plena, em 1998; introduo dos agentes comunitrios de sade, em 1999; implantao do Programa Me Curitibana em 1999; elaborao do protocolo de ateno pr-natal, ao parto e ao puerprio em 2000; elaborao do protocolo de planejamento familiar e risco reprodutivo em 2000; implantao do pronturio eletrnico integrado, em 2001; implantao do sistema integrado de servios de sade, em 2002; implantao do Programa Mulher de Verdade de ateno s mulheres vtimas de violncia em 2002; implantao da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em situao

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

de risco para a violncia em 2002; implantao do contrato de gesto com os profissionais da ateno primria sade, em 2004; implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) em 2004; implantao da Unidade Sanitria Me Curitibana em 2006; e do Pai Presente nas aes de ateno s gestantes, em 2009. Do ponto de vista das redes de ateno sade, a opo poltica mais importante foi feita pela deliberao da 6 Conferncia Municipal de Sade que decidiu pela implantao do Sistema Integrado de Servios de Sade (SISS), projeto que teve incio em 2002. O SISS de Curitiba foi a primeira experincia municipal, totalmente integrada, de implantao de redes de ateno sade no SUS. A concepo do SISS de um sistema de base territorial/populacional, com o centro de comunicao na ateno primria sade, com unidades de ateno secundrias localizadas nos Distritos Sanitrios e com unidades de ateno terciria com abrangncia municipal. Dois sistemas de apoio do suporte aos pontos de ateno sade: o sistema de apoio diagnstico e teraputico, estruturado numa concepo de uma central de processamento nica e com coleta descentralizada em todas as unidades de sade; e o sistema de assistncia farmacutica, o Farmcia Curitibana, que prope a organizao dos ciclos logsticos de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, bem como aes de farmcia clnica como a dispensao, a ateno farmacutica e a farmacovigilncia e opera uma carteira de 203 medicamentos.

sistema logstico
H um sistema logstico que funciona com trs subsistemas: o pronturio eletrnico; o sistema de acesso regulado que se compe de uma central de marcao de consultas e exames especializados e a central de leitos hospitalares; e um sistema de transporte em sade, tanto para o transporte de urgncia (Samu) quanto para o transporte eletivo intraurbano.

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A governana do SISS realizada por meio do nvel central da SMSC, dos Distritos Sanitrios e das gerncias das unidades de sade. Esse sistema de governana operacionalizado por meio de um sistema gerencial que envolve o Plano Municipal de Sade, o Plano Operativo Anual, o Sistema de Informao Gerencial, o Termo de Compromisso, um sistema de incentivo com pagamento por performance e o Relatrio de Gesto. A concepo do SISS, como rede de ateno sade, serve de base para a estruturao de vrias redes de ateno sade. Mas h uma delas, o Programa Me Curitibana, em que a estruturao em rede avanou mais significativamente como se pode perceber no Boxe 2.
boxe 2: o programa me curitibana: uma experincia bem-sucedida de rede de ateno sade das mulheres e das crianas
A anlise de situao que precedeu e justificou o Programa Me Curitibana mostrava que as gestantes no tinham acesso a servios pr-natais em quantidade e qualidade e que peregrinavam, em trabalho de parto, por diversas maternidades, sem garantia de atendimento. 30% das gestantes iam a mais de uma maternidade na hora do parto. A desorganizao dos fluxos de assistncia hospitalar gestante evidenciava vrias barreiras ao acesso ao parto como a falta de vagas nas maternidades, a prtica ilegal de cobrana s usurias do SUS como condio de atendimento e a ausncia de polticas de acolhimento e humanizao. A ausncia de diagnsticos de riscos e de vinculao das gestantes s maternidades por riscos gerava situaes irracionais em que maternidades de maior densidade tecnolgica, aptas para a ateno s gestantes de alto risco, estavam com seus leitos ocupados por gestantes de baixo risco. Os leitos de UTI neonatal eram ocupados por crianas com prematuridade evitvel. O Programa Me Curitibana foi institudo pela Resoluo n 002/99, da SMSC, de 8 de maro de 1999. Assim, o programa completou, no ano de 2010, 11 anos de existncia. Por ele j passaram mais de 180 mil gestantes que, em geral, o avaliam muito positivamente. A rede Me Curitibana tem seu centro de comunicao na ateno primria sade. So 104 unidades de ateno primria sade, as Unidades Municipais de Sade (UMS), 53 funcionando com o PSF e 51 na forma de unidade tradicional com as trs especialidades mdicas bsicas (obstetrcia, clnica mdica e pediatria). Essas unidades cadastram e acompanham as gestantes e as crianas, fazem o pr-natal de baixo risco, prestam servios de planejamento familiar, prestam a ateno puerperal, prestam ateno s crianas de baixo risco e monitoram as gestantes e crianas de alto risco.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

boxe 2: o programa me curitibana: uma experincia bem-sucedida de rede de ateno sade das mulheres e das crianas
O nvel secundrio ambulatorial realizado na Unidade Me Curitibana, uma unidade de ateno especializada que tem a seguinte carteira de servios: pr-natal de gestantes de alto risco segundo o protocolo assistencial; aleitamento materno; ecografia para gestantes de alto e baixo riscos; ecografia morfolgica para diagnstico de malformaes; planejamento familiar; cirurgia de alta frequncia; colposcopia; mastologia; mamografias e bipsias para rastreamento de cncer de mama; ginecologia infantil, para adolescentes e para mulheres no climatrio, atendimento ao recm-nascido de alto risco e s crianas de alto risco, segundo o protocolo assistencial; eletrocardiografia; eletroencefalografia; e subespecialidades peditricas como cardiologia, gastroenterologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e endocrinologia. A ateno ao parto e ao recm-nascido feita em seis maternidades. Quatro so maternidades para atendimento de gestao de baixo risco e duas so de alto risco. As gestantes, no dia em que tm o diagnstico de gravidez confirmado, so vinculadas, imediatamente, a uma maternidade, conforme o seu risco e a visitam no sexto ms de gestao. A avaliao do Programa Me Curitibana muito positiva, em termos de processo, de resultados e da opinio das pessoas usurias. Com relao aos processos: 84% das gestantes so inscritas antes do quarto ms de gestao; a mdia de consultas de pr-natal das gestantes de baixo risco de 7,6 por gestante; a mdia de consultas puerperais de 1,32 por gestante e beb; o planejamento familiar oferece um amplo leque de opes para mulheres e homens que so muito utilizadas (mais de 13 mil vasectomias e mais de 10 mil laqueaduras em oito anos; no ano de 2008, mais 2,7 milhes de preservativos masculinos foram distribudos);um percentual de gravidez em adolescentes de 14,6%; baixssima transmisso vertical de HIV; aleitamento materno de 82,3% em crianas no sexto ms de vida; 33,4% de partos cesreos; cobertura vacinal de BCG 104,2%, de tetravalente 91,9%, de Sabin 95,6% e de Hepatite B 98,8%. O Programa Me Curitibana tinha uma meta mobilizadora que era alcanar um coeficiente de mortalidade infantil de um dgito, o que foi atingido em 2008 quando esse coeficiente foi de 9,75 mortes de menores de 1 ano por mil nascidos vivos. Em 2009, esse coeficiente esteve em 8,9 mortes de menores de 1 ano por mil nascidos vivos. A razo de mortalidade materna foi, em 2009, 14,6 mortes em 100 mil nascidos vivos que, em termos nacionais, bem confortvel, especialmente quando se sabe que o programa investiga 100% das mortes de mulheres em idade frtil. Do ponto de vista das usurias nota-se uma satisfao das mulheres com a ateno recebida pela facilidade de acesso aos servios, pela qualidade do atendimento pr-natal, pela facilidade para fazer os exames complementares, pela vinculao das gestantes s maternidades segundo os riscos e pelas visitas agendadas s maternidades.
Fontes: Jimenez38; Coordenao do Programa Me Curitibana*, Mendes**, Chomatas (informao verbal)***

Extrado de uma apresentao da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, intitulado Programa Me Curitibana, 2010.

** Apresentao realizada pelo Dr. Eugenio Vilaa Mendes com o tema Me Curitibana: uma rede de ateno mulher e criana em Curitiba, Paran no Taller de expertos sobre Redes Integradas de Servicios de Salud: integracin de programas prioritrios de salud pblica, ocorrida em Lima e organizada pela Organizacin Pan Americana de Salud em 09 de novembro de 2009. *** Apresentao com o tema Forma de pagamento e resultados dos servios pblicos em Curitiba realizada pela Dra. Eliane Chomatas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, no 5 Seminrio Internacional de Ateno primria, ocorrido no Rio de Janeiro e organizado pelo Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS, no perodo de 24 a 26 de maro de 2010.

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O cArTO QuAlidAde sus - cQs


O pronturio eletrnico parte de um projeto ambicioso da SMSC, denominado Carto Qualidade SUS (CQS), que visa informatizar, integralmente, todos os processos tcnicos e administrativos voltados sade dos curitibanos. O CQS um aplicativo que tem como objetivo obter o registro de todos os eventos tcnicos e administrativos ocorridos nas relaes entre as pessoas usurias e os prestadores de servios do SUS, com base num cadastro nico dessas pessoas e dos estabelecimentos de sade. Esse aplicativo sustenta-se num pronturio eletrnico, ao qual se associa um conjunto de funcionalidades auxiliares, de natureza administrativo-gerencial, e se disponibiliza ao conjunto dos servios de sade do SUS no municpio*. O CQS estruturou-se com base em alguns pressupostos39: cadastramento integral da populao; identificao da populao cadastrada, vinculada a um vigoroso suporte de equipamentos de informtica, capaz de viabilizar a sua utilizao como senha de acesso ao pronturio clnico e aos servios de sade; disponibilizao do pronturio eletrnico, em rede, interligando diferentes unidades de ateno sade do SUS; e captura, atravs do cadastramento da populao e dos registros efetivados em seus pronturios, de informaes de interesse da sade e da administrao, de modo a municiar os nveis decisrios de todas as informaes relevantes (epidemiolgicas, tcnicas e gerenciais) para a gesto estratgica da sade pblica no municpio.

O processo de implantao do carto Qualidade sus em curitiba


O processo de concepo do CQS iniciou-se por uma deciso da Prefeitura Municipal de informatizar os seus servios pblicos, tendo sido a rea das pol* Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba escrito por Fanchin RT e Gondim ALS, intitulado Contribuio da tecnologia da informao para sustentao do modelo de assistncia sade implementado no municpio de Curitiba, 2010.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

ticas de sade tomada como uma das prioridades para informatizao. A partir dessa deciso fez-se um contrato entre a Prefeitura Municipal e o Instituto de Informtica de Curitiba, ficando essa empresa responsvel pelo desenvolvimento do sistema (software) e pela implantao das infovias e dos equipamentos necessrios ao desenvolvimento e implantao do sistema. A implantao do CQS envolveu um projeto de pilotagem realizado na Unidade de Sade Vila Clarice, no Distrito Sanitrio do Porto. Esse projeto teve um forte componente educacional com a capacitao de todos os servidores daquela unidade, pela empresa contratada, para implantar o pronturio. A capacitao fez-se em concomitncia com profundas mudanas dos processos de trabalho da unidade para que se criasse uma coerncia entre o pronturio e os processos. As dificuldades de implantao encontradas foram enormes e produziram alguns aprendizados: no suficiente a capacitao em laboratrio, necessria, tambm, a capacitao em servio; h que se estar preparado para o manejo de conflitos entre equipes de sade e pessoas usurias na fase de implantao em decorrncia do aumento do tempo de atendimento; os processos padronizados devem expressar as necessidades das equipes de sade; sempre que o processo de trabalho de uma unidade de sade tenha que ser redefinido, o novo processo precisa estar sedimentado em todos os servidores antes da implantao do sistema; fundamental o cadastramento das famlias e das pessoas usurias e o seu reconhecimento preferencial na ateno sade; e deve se construir o sistema conforme a gramtica e aperfeio-lo segundo a prtica cotidiana dos servios. As resistncias estiveram mais ligadas aos novos processos que informatizao, o que sugere acoplar implantao de um pronturio eletrnico um sistema de gesto de mudanas. Ao final, a experincia da Unidade Municipal de Sade de Vila Clarice produziu um pronturio eletrnico em condies de ser implantado em toda rede da SMSC39. A partir da experincia piloto, o sistema expandiu-se e, hoje, est implantado em redes que articulam: 104 UMS, responsveis pela ateno primria sade; em sete centros de especialidades, responsveis pela ateno ambulatorial es-

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pecializada; nos 8 CMUM, responsveis pela ateno ambulatorial de urgncia; e no Laboratrio Municipal, responsvel pelos exames de anlises clnicas. O CQS adaptou-se ao processo de territorializao sanitria, implantado em Curitiba, no incio dos anos 90, que inclua os conceitos de: cidadania, o qual aponta para o direito vida e sade e para o empoderamento dos cidados; territorialidade, que implica um saber a respeito de territrios-processo, ou seja, algo mais que a simples rea geogrfica onde as intervenes de sade devero ocorrer; e organizao dos servios para resolver problemas de sade no territrio singular40,41.

Os componentes do cQs: o cadastro de usurios e domiclios


A territorializao constitui a base para o cadastramento das famlias nos territrios de abrangncia das unidades de ateno primria sade. A efetivao do cadastramento fez-se a partir do endereo de residncia da famlia/pessoa usuria e sua vinculao a uma unidade de ateno primria sade. O CQS tem vrios mdulos, mas sua base o Cadastro de Usurios e Domiclios. O Cadastro de Usurios e Domiclios construdo com base em algumas tabelas como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade (CNES) e a Tabela de Procedimentos do SUS. Esse cadastro permite que cada pessoa que acessa uma unidade de sade possa ser identificada pelo seu nome, nome da me, data de nascimento e documento de identidade. Essa a senha de acesso aos servios de sade.
mdulos do carto qualidade sus de curitiba
mdulo de consultas e exames especializados mdulo de internaes hospitalares mdulo de ambulatrios de alto custo mdulo epidemiolgico mdulo da vigilncia sanitria

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mdulo de consultas e exames especializados


O mdulo de consultas e exames especializados o sistema que organiza o acesso aos ambulatrios especializados. Esses ambulatrios no so abertos e as suas agendas iniciais so acessadas por meio de uma Central de Marcao de Consultas, disponvel para toda rede de ateno primria sade. Esse sistema integrado ao pronturio eletrnico e gera, a cada atendimento inicial, um cdigo de transao que permite o acompanhamento dos fluxos das pessoas usurias e opera como um pr-requisito eletrnico para o atendimento de retorno, para o acesso eletivo a procedimentos de alto custo ambulatorial e para a internao hospitalar, garantindo o trabalho em redes nos procedimentos de ateno secundria e terciria.

mdulo de internaes hospitalares


O mdulo de internaes hospitalares, no caso de procedimentos eletivos, viabiliza a auditoria eletrnica e regula o acesso por meio de uma Central de Leitos. Alm disso, tem outras funcionalidades: cotejamento de internaes e altas hospitalares, agendamento de consulta especializada com o cdigo de transao correspondente, agendamento de retorno unidade de ateno primria de referncia e auditoria das faturas apresentadas ao SUS. As internaes de urgncia e de emergncia so acessadas via Central de Leitos que tem como chave de abertura o nmero de uma Ficha Amarela Eletrnica. Esses internamentos no carecem de autorizao prvia, mas so monitorados em tempo real e emitem um laudo que referido auditoria.

mdulo de Ambulatrios de Alto custo


O mdulo de ambulatrios de alto custo opera com base numa prvia autorizao realizada sob a forma de uma auditoria prospectiva sobre um laudo para

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emisso de APAC. O laudo eletrnico exige a identificao prvia da consulta mdica especializada e de seu cdigo de transao que gerou a indicao do procedimento de alto custo. Essa auditoria prvia permite que o gestor faa a regulao fsico-financeira do fluxo de liberao das autorizaes.

mdulo epidemiolgico
O mdulo epidemiolgico um sistema que busca as informaes de diversos mdulos, especialmente do pronturio eletrnico, e produz relatrios epidemiolgicos em tempo real. H um sistema especfico para monitoramento das doenas de notificao obrigatria (Safin) que, alm da lista nacional, incorpora outras doenas de interesse municipal e que se comunica com o SINAN nacional. H, tambm, um sistema especfico para registro das vacinaes realizadas por meio de campanhas nacionais e um sistema de registro das vacinaes de rotina.

mdulo da vigilncia sanitria


O mdulo da vigilncia sanitria est constitudo pelo Sistema Municipal de Informaes da Vigilncia Sanitria.

O pronturio eletrnico de curitiba


A arquitetura do pronturio eletrnico fez-se em relao a uma unidade de ateno primria sade padro, instituindo campos apropriados para o registro de todos os procedimentos relevantes que eram ofertados nessa unidade. O sistema de navegao do pronturio eletrnico considerou o processo de trabalho de uma unidade de ateno primria sade padro, identificando e adotando fluxos ideais e criando solues de interfaceamento entre servios e setores dessa unidade.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

No desenho do pronturio eletrnico foram detectadas as demandas de informaes e procedimentos clnicos e gerenciais a serem geradas pelas unidades de sade e, com base nisso, o sistema do pronturio incorporou funcionalidades que permitem ao profissional demandador de informaes e servios produzir, diretamente atravs do sistema pronturio, instrumentos operativos: como guias de encaminhamento, receitas, requisies de exames e solicitaes de internaes.

O processo de implantao do pronturio eletrnico


O processo de construo do pronturio eletrnico alicerou-se no modelo de ateno sade praticada na SMSC, especialmente nos seguintes elementos, descritos por Schneider39: Acesso da populao por procura direta. Considerando-se que a unidade de ateno primria sade a porta de entrada das redes de ateno sade retiraram-se as barreiras de acesso das pessoas usurias a essa unidade. Por consequncia, o pronturio eletrnico no coloca nenhum pr-requisito para o atendimento nesse nvel de ateno sade. Acolhimento solidrio. Esse processo, central no modelo de ateno curitibano, significa que no se pode negar cuidado a qualquer pessoa que demande servio de uma unidade de sade. Isso se expressa no pronturio eletrnico que exige que a abertura de uma recepo seja seguida da identificao do tipo de demanda apresentada e essa da indicao da concluso do atendimento efetivado. Demandas que no podem ser atendidas na unidade buscada so encaminhadas para outros pontos de ateno. Priorizao do atendimento urgncia clnica. Esse pressuposto encontra abrigo no acolhimento solidrio e se operacionaliza, nas unidades de sade, no processo denominado de avaliao inicial. O pronturio eletrnico exige a realizao e/ou o registro de todas as pessoas usurias que demandem espontaneamente a unidade de sade para que se d a deteco e o atendimento priorizado em situaes agudas.

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Priorizao do atendimento programado para a clientela portadora de situaes de risco ou de agravos de interesse epidemiolgico. Para que esse pressuposto seja atendido, o pronturio eletrnico construiu mecanismos indutores da deteco das pessoas usurias a serem priorizadas, o que leva a unidade a vincular essas pessoas aos programas de ateno continuada, por meio da facilitao e simplificao as funes relacionadas gesto do cuidado, assim como s funes relativas ao prprio atendimento. Modulao da demanda da unidade para a melhoria do padro de qualidade. Para a consecuo desse pressuposto o pronturio eletrnico prev: a disponibilizao de sistemas de agendamento eletrnico de consultas mdicas para pessoas cuja avaliao inicial no indique a necessidade de atendimento imediato; a facilitao do agendamento de retornos para pessoas inscritas em programas de ateno continuada; a facilitao do agendamento de retornos necessrios para as pessoas que procuram eventualmente as unidades de sade; e a disponibilizao de agenda eletrnica para a equipe de enfermagem.

dados Armazenados pelo pronturio eletrnico de curitiba


O pronturio individual e apresenta vrios campos: identificao da pessoa usuria, dados vitais e antropomtricos, queixa principal, histria da doena atual, exame fsico, registro de procedimentos, concluso da consulta (pedidos de exames, prescrio, atestado, alta e referenciamento a outro profissional ou unidade) e avaliao de enfermagem em situaes de demanda no programada. Tem, ademais, alguns campos temticos referidos aos programas prioritrios como diabetes, hipertenso, mulher, criana, tuberculose, hansenase e sade mental. O pronturio eletrnico est integrado ao Laboratrio Municipal, o que informatiza o processo de coleta descentralizada dos materiais biolgicos para exame em cada unidade de ateno primria sade e a captura eletrnica dos resultados dos exames, de forma imediata, j que os equipamentos do laboratrio esto interfaceados com o pronturio.

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funes do pronturio eletrnico de curitiba


O pronturio eletrnico faz a emisso das receitas e monitora a assistncia farmacutica por meio do registro e contabilizao da medicao dispensada, do controle de estoque e da emisso de relatrios de alarme de estoques perigosos de medicamentos estratgicos. O pronturio eletrnico uma fonte geradora de dados para vrios sistemas gerenciais como os sistemas de informao do SUS, relatrios de produo, relatrios epidemiolgicos, relatrios temticos por programas, o Termo de Compromisso de Gesto (Tercom), o Plano Operativo Anual (POA) e o Incentivo de Desenvolvimento de Qualidade (IDQ) que alimenta o sistema de pagamento por performance das unidades de ateno primria sade. O pronturio eletrnico est implantado em todas as 104 UMS, em sete Centros de Especialidades e em oito CMUM, em rede. As unidades especializadas e de urgncia tm certos campos especficos. Por exemplo, nos CMUM h campos especficos para registros singulares dessas unidades como pronto atendimento, sala de urgncia e leitos de observao.

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Figura 3: Tela do pronturio eletrnico

A Avaliao do pronturio eletrnico


A avaliao do pronturio eletrnico foi feita pela aplicao de um questionrio previamente elaborado e por entrevistas com usurios do sistema na ateno primria sade. Um pronturio clnico eletrnico, especialmente, em relao aos programas de ateno s condies crnicas, deve responder a questes fundamentais colocadas pela natureza singular dessas condies. Foi portando realizada uma avaliao dessas caractersticas, por um questionrio desenvolvido pelo Improving Chronic Illness Care18, que foi respondido por funcionrios do nvel central da SMSC que esto envolvidos, h muito tempo, com o pronturio eletrnico. Os questionrios foram aplicados individualmente e os resultados indicaram que o pronturio eletrnico d uma resposta razovel para o manejo das condies

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crnicas, mas que h que ser aperfeioado. Uma situao crtica, fundamental para a ateno s condies crnicas, a do plano de cuidado da pessoa usuria que no utilizado. Uma avaliao qualitativa foi feita com entrevistas individuais de mdicos de famlia. Para os mdicos de famlia seria impensvel trabalhar sem um pronturio eletrnico. A volta a um pronturio em papel seria um enorme retrocesso. Para eles, os pontos mais positivos so: o registro de todas as pessoas usurias adscritas equipe de PSF; o sistema de alertas para algumas atividades programticas; o registro do histrico clnico das pessoas usurias; o registro dos resultados de exames de laboratrio; o registro de todos os encaminhamentos para especialistas; a prescrio e o controle de disponibilidade de medicamentos; e o acesso ao momento teraputico. Os aspectos mais negativos so a lentido do sistema; o pronturio ser individual e no familiar, no contendo instrumentos de abordagem familiar; a alimentao do pronturio excessivamente centrada no mdico; o pronturio formatado por programas, mas que obedecem a lgicas distintas, o que dificulta o uso; h um descompasso entre a informao armazenada e os relatrios fornecidos; no h registro eletrnico das contrarreferncias da ateno especializada; no h registro do atendimento hospitalar; o pronturio no permite o desenvolvimento da capacidade coordenadora da ateno primria sade na rede; e h uma perda de tempo pela baixa performance, o que tem reflexos negativos na produtividade dos profissionais de sade. Assim, o pronturio eletrnico trouxe enormes avanos na ateno sade na SMSC, mas apresenta problemas de infraestrutura, de software e de contedo. O problema mais crtico est na infraestrutura que responsvel pela baixa performance do sistema e que constitui a principal queixa dos profissionais usurios e, em boa parte, explica-se pelo crescimento forte dos servios prestados pelo SUS populao curitibana, especialmente nos ltimos dez anos, que saturou a estrutura do sistema.

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As perspectivas futuras do pronturio eletrnico


Algumas modificaes esto sendo realizadas para modernizar o sistema. Em seus mais de dez anos de funcionamento, o pronturio manteve um banco de dados Sybase operado numa plataforma cliente/servidor, com mquinas no padronizadas, link dedicado em frame relay e sistema em duas camadas, aplicao e banco de dados. Nesse momento, est sendo feito um investimento na padronizao e introduo de novos computadores e impressoras. Dois mil computadores j foram trocados. Mudanas esto sendo feitas no link para avanar para fibras ticas. Mudanas mais substantivas exigem recursos muito grandes e esto sendo planejadas. Envolvem a migrao da base de dados Sybase para Oracle e a operao em um ambiente web que permita melhorar a mobilidade do sistema. O novo sistema dever operar em trs camadas: aplicao, regra de negcios e banco de dados.

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CASO 2
O COMpLExO REGuLADOR MuNICIpAL DA SADE DE GuARuLHOS

O muNicpiO de GuArulhOs
O municpio de Guarulhos, conforme se v na Figura 4, localiza-se na Regio Metropolitana de So Paulo, constituda por 39 cidades e com uma populao de 17 milhes de habitantes. O municpio ocupa uma rea de 318 quilmetros quadrados.
Figura 4: A localizao de Guarulhos

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a segunda maior cidade do estado de So Paulo, apresentando uma populao de 1.299.283 habitantes, sendo 635.106 do sexo masculino e 639.234 do sexo feminino. A densidade populacional de 4.060 habitantes por quilmetro quadrado. O ndice de desenvolvimento humano de 0,798. 7,1% da populao tem mais de 60 anos e 17,9% constituda por pessoas de at 10 anos. O municpio cresceu de forma acelerada e desordenada, reflexo do forte desenvolvimento da indstria paulista, especialmente nas dcadas de 1960 e 1970. Apresenta importantes diferenas sociais e econmicas no seu espao urbano. A taxa de mortalidade infantil apresenta tendncia de declnio sustentado, situando-se em 13,6 bitos em crianas menores de 1 ano por mil nascidos vivos, em 2008. As principais causas de morte so as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as causas externas.

O sisTemA muNicipAl de sAde de GuArulhOs


A Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos (SMSG) tem como misso garantir o direito sade da populao de Guarulhos e como viso ter um sistema eficiente de assistncia e promoo de sade, construdo participativamente. O municpio est dividido em trs regies e em 14 distritos de sade. Os equipamentos de sade do Sistema Municipal de Sade esto distribudos conforme se v na Figura 5*.

Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos intitulado A sade em Guarulhos, 2009.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Figura 5: O Sistema Municipal de Sade de Guarulhos


servios de sade do municpio:
62 unidades de ateno primria sade 2 ambulatrios de especialidades 3 ambulatrios de AIDS 1 centro de estimulao precoce 1 centro de atendimento pessoa deficiente 1 centro de referncia sade do trabalhador 5 centros de ateno psicossocial 4 centros de especialidades odontolgicas 5 policlnicas 7 hospitais 1 laboratrio de sade pblica 1 servio de verificao de bito 1 centro de controle de zoonoses 1 servio de profilaxia da raiva 1 farmcia popular 8 bases do servio de atendimento mvel de urgncia (Samu)

Ainda que o discurso poltico da SMSG de Guarulhos no mencione, explicitamente, as redes de ateno sade, h uma concepo muito prxima de linhas de cuidado. Uma delas a de sade bucal que se descreve no Boxe 3.
boxe 3: A rede de ateno sade bucal em guarulhos
A linha de cuidado da sade bucal em Guarulhos segue a poltica nacional do Ministrio da Sade (Brasil Sorridente), o que envolve a reorganizao da ateno primria pela incluso das equipes de sade bucal na estratgia de sade da familia, a implantao de centros de especialidades odontolgicas e de laboratrios regionais de prtese dentria.

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boxe 3: A rede de ateno sade bucal em guarulhos


A situao de sade bucal de Guarulhos caracteriza-se por: jovens na faixa etria de 15 a 19 anos: 69,5% tm, pelo menos, 1 dente cariado e 26,9% perderam 1 ou mais dentes; adultos na faixa etria de 35 a 44 anos: 98,5% tiveram algum dente perdido; idosos na faixa etria de 65 a 74 anos: todos j perderam pelo menos 1 dente e 56,1% so totalmente desdentados. As equipes de ateno primria so responsveis pelo primeiro atendimento s pessoas usurias nos servios que compem a carteira desse nvel de ateno, o que inclui prtese total. H equipes de sade bucal em 32 unidades bsicas de sade. H oferta de aes individuais e coletivas e um programa de promoo da sade bucal que engloba alimentao saudvel, escovao, aes promocionais em gestantes e bebs e aes informativas sobre o programa Brasil Sorridente. As pessoas que necessitam de servios de ateno secundria so encaminhadas aos centros de especialidades odontolgicas, onde so ofertados servios de cirurgia oral menor, diagnstico oral, atendimento a pessoas com necessidades especiais, periodontia e endodontia. A rede de sade bucal conta com um servio de atendimento s urgncias e emergncias odontolgicas que funciona noite e nos fins de semana, no Hospital Municipal de Urgncias. H, tambm, um servio de referncia para o tratamento da disfuno tmporo-mandibular e para a dor orofacial que opera no centro de especialidades mdicas de Guarulhos. H a oferta de aparelhos ortopdicos e ortodnticos, bem como a promoo e preveno da sade bucal nas pessoas internadas nos hospitais. Com relao ao sistema de apoio diagnstico existe oferta de servios de radiologia, o que inclui raio X panormico.
Fonte:Souza*

O cOmplexO reGulAdOr muNicipAl dA sAde de GuArulhOs (crmsG)

O sistema de informao em regulao - sisreg iii


O Ministrio da Sade, a partir de 2001, desenvolveu o aplicativo Sisreg para atender s demandas de organizao dos sistemas de acesso regulado ateno sade. Esse sistema incorpora conceitos importantes de identificao unvoca dos estabelecimentos de assistncia sade e dos profissionais de sade que neles trabalham e busca incorporar, tambm, regras que dem suporte lgica do sistema de referncia e contrarreferncia.
* Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos escrito por Souza SF, intitulado Sade Bucal em Guarulhos, 2009.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

O crmsG funciona com a terceira gerao do sistema de informao em regulao desenvolvido pelo ministrio da sade, o sisreg iii.
O Sisreg III um sistema online, voltado para o gerenciamento de todo o complexo regulatrio, indo da ateno primria sade internao hospitalar, visando humanizao dos servios, ao maior controle dos fluxos e otimizao da utilizao dos servios*. O Sisreg III constitui a ferramenta tecnolgica que auxilia os gestores na operacionalizao dos complexos regulatrios da assistncia sade. Ele importante para o controle das aes executadas na rea da sade pblica (regulao, avaliao e auditoria) e sua utilizao propicia um melhor acesso da populao aos servios prestados pelo SUS. Os objetivos propostos para o Sisreg III so: uma maior eficincia do sistema pelo pagamento exclusivo do que foi, realmente, executado; o acompanhamento da gesto por meio de relatrios gerenciais de avaliao; a humanizao do atendimento; uma maior equidade no acesso aos servios; e a interoperabilidade com os sistemas de informao do SUS como CNES, CNS, SIA, SIH e outros. O conjunto de funcionalidades do Sisreg III est em destaque a seguir.
funcionalidades do sisreg iii*
Perfil federal: cadastro de avisos; cadastro de feriados nacionais; cadastro de procedimentos; cadastro de senhas estaduais; menus; relatrios gerenciais. Perfil estadual: cadastro da PPI; cadastro do PDR; cadastro de senha dos municpios; cadastro de avisos; relatrios gerenciais. Perfil municipal: parmetros ambulatoriais e de internao (abertura de agendas, fila de espera, reaproveitamento das agendas, parmetros de internao); unidades de sade, CNES (solicitante, executante, solicitante/executante); procedimentos; profissionais de sade, CNES; vnculos, CNES; tetos da programao fsico-oramentria do SIA; horrios (primeira vez, retorno, reserva tcnica). CNS: integrao com a base nacional; ponto de entrada do cadastro da pessoa usuria do SUS. Internao hospitalar: alocao de leitos, gerao de AIH, auditoria.

O Sisreg III opera segundo normativas do Sistema Nacional de Regulao que esto estabelecidas em manuais do Ministrio da Sade/Datasus42,43 .
* Extrado de apresentao feita por Marques FJ, Coordenador de Projetos do Departamento de Informtica do SUS/ Secretaria Executiva /Ministrio da Sade, intitulado: SIREG III Sistema de Informao em Regulao, s/d. Disponvel em http://ww2.conip.com.br/saude2006/palestras/francisco_jose_marques.pdf

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Uma avaliao da aplicao do Sisreg feita por Giovanela44, em trs capitais brasileiras (Belo Horizonte, Vitria e Florianpolis), verificou que a implantao desse sistema de regulao possibilitou a marcao imediata de exames e consultas especializadas, para procedimentos com oferta suficiente, a definio de prioridades clnicas e o monitoramento das filas de espera. Quando a pessoa usuria remetida fila eletrnica, a partir da classificao de riscos em alto, mdio ou baixo em funo do diagnstico, definida a prioridade para atendimento. O sistema possibilita equipe da ateno primria sade acompanhar o percurso da pessoa usuria. Ainda como resultados da implantao do Sisreg, foram mencionados pelos gestores locais: diminuio do nmero de faltosos s consultas especializadas, diminuio das filas e tempo de espera, possibilidade de redistribuir cotas entre centros de sade, contratao de oferta em funo da demanda, anlise dos encaminhamentos e maior imparcialidade no controle das agendas.

O complexo regulador municipal de sade de Guarulhos


O CRMSG est subordinado ao Departamento de Gesto e operado por uma Diviso Tcnica do Complexo Regulador (informao verbal)*. O CRMSG est composto por trs sistemas: a central de regulao hospitalar, a central de regulao ambulatorial e a central de regulao de urgncias. Antes da implantao do CRMSG a regulao do acesso era precria. Na urgncia inter-hospitalar, havia um planto controlador estadual e no havia funcionrios municipais nessa rea. Na regulao hospitalar havia 4 administradores e 4 mdicos que autorizavam AIH e Apac. A regulao ambulatorial era feita numa planilha Excel por quatro funcionrios que utilizavam uma nica sala de 35 metros quadrados. A estrutura atual comeou a ser montada, em 2006, com a inaugurao da central de regulao de urgncias. Deu-se a transformao do Planto Controlador Estadual em uma Central de Regulao de Urgncias; foram contratados oito mdicos e um funcionrio da rea administrativa; e empreenderam-se vrias aes estratgicas
* Apresentao com o tema Sistema de Informao para a gesto do acesso: experincia de Guarulhos realizada pela Dra. Viviane Haddad Silva Higuchi, representante da Secretaria Municipal de sade de Guarulhos/SP no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=292

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

para o funcionamento como a instituio da grade de referncia de urgncia e emergncia do municpio.

processo de implantao do complexo regulador de Guarulhos


A transformao de uma central de marcao ambulatorial em uma central de regulao ambulatorial fez-se, a partir de 2007, com os seguintes passos: contratualizao dos hospitais; curso bsico de regulao, avaliao, controle e auditoria do SUS; curso de tutoria em regulao, avaliao, controle e auditoria do SUS; distribuio de 100 computadores para a Secretaria da Sade; treinamento da equipe da Central de Marcao Ambulatorial pela equipe do Ministrio da Sade no Sisreg III; e Decreto Municipal 25.013, de 21 de dezembro de 2007, que criou as atribuies da Diviso Tcnica do CRMSG que so: coordenar e implementar aes relacionadas poltica de regulao assistencial no municpio; avaliar e acompanhar a prestao de servios assistenciais; definir e implementar critrios para a sistematizao e padronizao das tcnicas e procedimentos relativos s reas de controle e avaliao; planejar os fluxos de referncia e contrarreferncia do municpio; e programar as aes relacionadas regulao da oferta/demanda. Numa segunda etapa outras aes foram tomadas: multiplicao do treinamento do Sisreg III para toda rede de sade de Guarulhos (solicitante/executante ou ambos); reunies mensais de regulao com todos os prestadores e coordenadores dos Distritos; incio com consultas de oftalmologia; exames regulados, por exemplo, Raios-X contrastado; gradativamente, foram sendo incorporadas todas as consultas e exames, via Sisreg III; acesso ao sistema 24 horas; alterao do horrio de funcionamento da Central de Regulao Ambulatorial das 7:00 s 17:00 horas para 7:00 s 19:00 horas; e criao de correio eletrnico para suporte tcnico em dvidas e informaes solicitadas. Numa terceira etapa houve mudana do cronograma das reunies mensais para reunies trimestrais com os coordenadores dos Distritos de Sade; reunies mensais com os atendentes SUS sobre operacionalizao do sistema; reunies mensais com

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o Departamento Regional de Sade I para trabalhar a logstica da Programao Pactuada Integrada (PPI); e aquisio de um novo espao para o CRMSG.

funcionamento do sistema de regulao


O sistema alimentado basicamente pelos mdicos da ateno primria sade. O mdico constata uma necessidade de referncia e verifica o protocolo de regulao da ateno bsica. As solicitaes so para consultas especializadas e para exames de apoio diagnstico e teraputico. Na guia de encaminhamento devem constar o diagnstico da Classificao Internacional de Doenas (CID 10) e uma justificativa. A guia do mdico levada recepo onde uma atendente, com acesso a um computador que alimenta o Sisreg III, encaminha a solicitao central de regulao ambulatorial. Ao chegar central, o regulador examina a solicitao e, de acordo com o protocolo do sistema que inclui uma classificao de riscos faz a deciso de agendamento. A CRA opera com base em protocolos de regulao da ateno primria sade que normatizam os encaminhamentos aos especialistas e aos exames e procedimentos de alta e mdia complexidade. Os protocolos existentes so os indicados a seguir:
Consultas para nefrologista, oftalmologista, dermatologista, cardiologista, ortopedista, reumatologista, endocrinologista, alergologista, gastroenterologista, mastologista, otorrinolaringologista, urologista, neurocirurgio, cirurgio plstico, cirurgio maxilo-facial, cirurgio de mo, proctologista, cirurgio peditrico, cirurgio vascular, cirurgio de cabea e pescoo; exames de cateterismo cardaco, tomografia, ressonncia magntica nuclear, cintilografia, uretrocistografia miccional, facectomia, teste de esforo, eletrocardiograma, monitorizao ambulatorial de presso arterial, holter, ultrassonografia, USG bidimensional, mamografia, estudo urodinmico, urografia excretora, mapeamento de retina, biometria, campimetria e bipsia de prstata.
Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos* Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos*

Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Protocolo de regulao da ateno bsica para encaminhamento aos especialistas e exames, 2009.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

O sistema de agendamento ambulatorial funciona numa lgica de adequao de oferta e demanda, j que h uma lista de procedimentos ambulatoriais a serem regulados que so aqueles em que h uma oferta inferior demanda. Os procedimentos em que h mais oferta que demanda no so regulados.

central de regulao de urgncias (cru) de Guarulhos


Um segundo sistema a central de regulao de urgncias (CRU) que, tambm, funciona no prdio do complexo regulador. A CRU regula as urgncias hospitalares definidas como as situaes nas quais as pessoas usurias recebem o primeiro atendimento num evento agudo de qualquer etiologia, em servios de sade hospitalares sem retaguarda diagnstica, teraputica e/ou de equipe especializada, para continuidade do tratamento de urgncia, sendo necessria sua transferncia para um servio de maior complexidade*. Em realidade, a CRU regula os fluxos inter-hospitalares. Para isso, ela funciona em tempo integral de 24 horas por dia e tem um mdico regulador, sempre de planto. A CRU opera segundo uma grade de referncia para urgncia e emergncia que estabelece, previamente, os fluxos de demanda segundo as especialidades.
especialidades reguladas pela cru de guarulhos:
Clnica cirrgica de adultos, clnica mdica, clnica peditrica, maternidade de baixo risco, maternidade de alto risco, neurocirurgia de adultos, oftalmologia infantil e adulto, ortopedia/trauma em crianas, ortopedia/trauma em adultos, animais peonhentos, psiquiatria infantil e adultos, otorrinolaringologia, cirurgia infantil, cirurgia buco-maxilar, hemodinmica, endoscopia digestiva, UTI infantil, UTI adultos e outros

O sistema funciona por telefone, no havendo, portanto, sistema informatizado. Quando uma pessoa em situao de urgncia necessita ser transferida para outro hospital, o mdico regulador avalia e faz uma procura por prestadores
* Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Grade de referncia para urgncia e emergncia do municpio de Guarulhos, 2009.

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adequados, por telefone. Quando no h vaga no municpio de Guarulhos o mdico acessa a Central de Regulao de Urgncia Estadual que faz uma busca na Regio Metropolitana de So Paulo. Caso, ainda, no haja vagas, o mdico regulador faz uma busca na referncia universitria de Guarulhos que a Santa Casa de So Paulo. As solicitaes de urgncias inter-hospitalares so feitas de mdico para mdico, a partir de uma srie de dados: nome da unidade solicitante; nome e CRM do mdico solicitante; dados da pessoa usuria; dados clnicos da pessoa usuria; HD principal; conduta inicial, medicamentos e procedimentos; exames realizados; evoluo, alteraes verificadas aps a conduta inicial; recurso solicitado para o caso; e justificativa para a solicitao. Os mdicos reguladores da CRU ordenam a demanda por assistncia, em situaes de urgncia e emergncia, de acordo com o princpio da equidade, avaliando a gravidade e o risco apresentado de cada pessoa usuria. Os mdicos reguladores devem advogar em favor das pessoas visando garantir o direito vida*.

central de regulao hospitalar (crh) de Guarulhos


O terceiro componente do complexo regulador a Central de Regulao Hospitalar (CRH) que, tambm, funciona no prdio do complexo. um sistema de implantao muito recente, tendo iniciado suas funes em maio de 2009. O sistema funciona com uma entrada da pessoa usuria no hospital que faz o acolhimento. Aps o acolhimento o hospital emite um laudo, entra no Sisreg III e esse laudo examinado pelo mdico regulador para autorizao de AIH.

Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos sobre Grade de referncia para urgncia e emergncia do municpio de Guarulhos, 2009.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Nos casos em que h falta de leitos, o mdico regulador define o critrio de entrada pela classificao de riscos. H reas crticas para internao, especialmente UTI e cirurgia peditrica. A central de regulao hospitalar est responsvel, ademais, pela regulao das APAC.

A avaliao do complexo regulador municipal de sade de Guarulhos


A avaliao dos resultados do complexo regulador municipal da sade, aps a implantao do Sisreg III, na viso dos servidores da Secretaria Municipal de Sade, positiva. O Grfico 3 mostra que o incremento das consultas de especialidades reguladas atingiu 112% no perodo de 2006 a 2008.
Grfico 3: A regulao das consultas especializadas em Guarulhos, perodo 2006 a 2008
248.134

250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0


116.946

2006

2008

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Da mesma forma, houve um incremento muito significativo dos exames especializados regulados, no mesmo perodo, que passaram de 73.501 para 154.675 entre 2006 e 2008, conforme se observa no Grfico 4.
Grfico 4: A regulao dos exames especializados em Guarulhos, perodo 2006 a 2008

160.000 140.000 120.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2006


73.501

154.675

2008

Um levantamento realizado pela CRA, em setembro de 2009, verificou que o tempo mdio de espera variou entre os procedimentos ambulatoriais regulados. O resultados do levantamento esto descritos no Quadro 4.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

Quadro 4: CRA Guarulhos - Tempo mdio dos procedimentos ambulatoriais


at 10 dias: consulta de endocrinologia, ressonncia magntica sem sedao, USG morfolgico; 15 dias: consulta de cardiologia, cirurgia urolgica, cirurgia plstica, eletroencefalografia, broncoscopia, espirometria, consulta de otorrinolaringologia, mamografia; 30 dias: colonoscopia, retosigmoidoscopia; 45 dias: endoscopia digestiva alta; 60 dias consultas de neurologia peditrica, nasofibroscopia; 100 dias cirurgia vascular ambulatorial, ultrassonografia; 140 a 150 dias consulta dermatolgica, tomografia com sedao, USG Doppler; de 230 a 240 dias ressonncia magntica com sedao, tomografia sem sedao; biometria; 350 a 370 dias retinografia, raio X contrastado
Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos*

Uma avaliao da implantao do CRMSG, atravs do Sisreg III, mostrou resultados bastante satisfatrios em vrias reas. O Quadro 5 mostra os principais pontos fortes e as principais debilidades.

Documento no publicado da Secretaria Municipal de Sade sobre Consultas e/ou exames realizados no municpio de Guarulhos, 2009.

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Quadro 5: Pontos fortes e fracos do Complexo Regulador de Guarulhos*


pontos fortes:
ferramenta eficaz para operacionalizar a regulao de acesso na unidade de ateno primria sade; fcil manuseio; controle das agendas de todos os prestadores com a contratualizao; marca do Ministrio da Sade, DATASUS, legitima os processos regulatrios; controle e monitoramento de quem e como utiliza o sistema; facilitador para operacionalizar a PPI; equidade; acesso via Web, pelo mdico regulador; constante atualizao; suporte permanente pelos rgos do Ministrio da Sade (Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas e DATASUS); gratuidade do sistema; clareza do que se tem; e trabalho facilitado com assessoria jurdica.

pontos fracos:
difcil operacionalizao de cotas, por exemplo, vagas irregulares; ausncia de relatos especficos para Guarulhos (percentual de absentesmo); o sistema no se comunica com os outros sistemas do Ministrio da Sade; o mdulo APAC no est concludo.

perspectivas futuras do complexo regulador municipal de sade de Guarulhos


Os objetivos estratgicos do CRMSG esto definidos. No mdio prazo, so interligar as trs centrais (CRA, CRU e CRH) no sistema, comunicar o Sisreg III com os sistemas nacionais de informao (SIH, SIA, SIAB e outros) e efetivar o protocolo de regulao na ateno primria sade. No longo prazo, ser tornar o CRMSG o grande observatrio para a tomada das decises da Secretaria Municipal de Sade(14).
* Apresentao com o tema Sistema de Informao para a gesto do acesso: experincia de Guarulhos realizada pela Dra. Viviane Haddad Silva Higuchi, representante da Secretaria Municipal de sade de Guarulhos/SP no seminrio sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade realizada no dia 02 de junho de 2009, em Braslia/DF. A apresentao est disponvel em: http://www.opas.org.br/informacao/temas_documentos_detalhe.cfm?id=68&iddoc=292

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CASO 3
O SISTEMA ESTADuAL DE TRANSpORTE EM SADE DE MINAS GERAIS: O MDuLO DE TRANSpORTE ELETIVO

O plANO miNeirO de deseNvOlvimeNTO iNTeGrAdO (pmdi) e As redes de ATeNO sAde


O PMDI o plano estratgico do governo de Minas Gerais para o perodo 2007 a 2023 que tem como viso tornar Minas o melhor estado para se viver no Pas. O PMDI est concebido por reas de resultado, sendo uma delas, onde se insere, maiormente, as aes do SUS, a da Vida Saudvel. Essa rea de resultado deve contribuir para que os mineiros vivam mais e melhor; viver mais implica reduzir a mortalidade e viver melhor reduzir as incapacidades determinadas pelo envelhecimento e pelo adoecimento.

situao de sade em minas Gerais


O estudo de carga de doenas, realizado pela Secretaria de Estado de Sade*, mostrou que Minas Gerais, conforme se v no Grfico 5, apresenta uma situao de sade de tripla carga, o que implica a concomitncia de doenas infecciosas e parasitrias e causas maternas e perinatais, com causas externas e com doenas crnicas, mas com forte hegemonia de doenas crnicas.

Documento no publicado da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais que trata de um estudo realizado sobre Carga da Mortalidade no Estado de Minas Gerais em 2005.

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Grfico 5: A carga de doena em Minas Gerais em anos de vida perdidos por mortes precoces

III

16% 18%

66%

II

Grupo I: Doenas infecciosas e parasitrias e causas maternas e perinatais: 18% Grupo II: Doenas crnicas: 66% Grupo III: Causas externas: 16% Uma situao de sade de tripla carga de doena com forte predomnio relativo de doenas crnicas s pode ser respondida, com sucesso, mudando-se, radicalmente, a forma de estruturao do SUS. Isso, na prtica social, implica a superao do sistema fragmentado vigente, voltado para a ateno s condies agudas e para as agudizaes de condies crnicas, por sistemas integrados de sade, as redes de ateno sade. A anlise mais detalhada da situao de sade de Minas Gerais permitiu verificar: uma mortalidade infantil em queda, mas com um grande percentual de mortes evitveis; uma mortalidade significativa por causas externas em funo da urbanizao e da violncia; uma mortalidade expressiva por doenas cardiovasculares e diabetes; e uma situao de transio demogrfica acelerada, com alta incapacidade funcional das pessoas idosas.

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

redes de ATeNO sAde e reGiONAlizAO em miNAs GerAis


Essa situao de sade levou a que, no PMDI, Minas Gerais priorizasse a estruturao de quatro redes de ateno: a Rede Viva Vida de ateno s mulheres e s crianas, com o objetivo de diminuir a mortalidade infantil e materna; a Rede de Ateno s Urgncias e s Emergncias com o objetivo de reduzir a morbimortalidade por agudizaes de doenas cardiovasculares e diabetes e por causas externas; a Rede Hiperdia de ateno s doenas cardiovasculares e diabetes com o objetivo de reduzir a mortalidade e a morbidade por essas doenas; e a Rede Mais Vida de ateno s pessoas idosas com o objetivo de aumentar a capacidade funcional dessas pessoas agregando vida aos anos e anos vida vivida. Essas redes de ateno sade se distribuem em territrios sanitrios que, em Minas Gerais, segundo o PDR so: Territrios municipais: 853 municpios em que se ofertam, pelo menos, as aes de ateno primria sade. Territrios microrregionais: 76 microrregies de sade em que se concentram as aes de ateno secundria. Territrios macrorregionais: 13 macrorregies de sade em que se concentram as aes de ateno terciria.

A Governana das redes de Ateno sade: Tipos de cib


A governana das redes de ateno sade exercitada por colegiados regionais que, em Minas Gerais, so respectivamente: no mbito estadual, a Comisso Intergestores Bipartite Estadual (CIB Estadual); no mbito das macrorregies de sade, as Comisses Intergestores Bipartites Macrorregionais (CIB Macrorregionais); e no mbito microrregional, as Comisses Bipartites Intergestores Microrregionais (CIB Microrregionais). As redes de ateno sade organizam-se nos territrios sanitrios, descentralizando a ateno primria sade e centralizando, relativamente, os equipamentos de ateno secundria nas microrregies de sade e de ateno terciria

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nas macrorregies de sade. Dessa forma, procuram-se ganhos de escala e de escopo e uma melhoria da qualidade dos servios ofertados. O Boxe 4 descreve uma das redes prioritrias do PMDI, a rede de ateno s urgncias e s emergncias.
boxe 4: A rede de ateno s urgncias e s emergncias de minas gerais (rede u & e)

A rede u & e foi construda utilizando-se a matriz colocada no Quadro 6, em que se cruzam os nveis de ateno, os territrios sanitrios e os pontos de ateno sade. Quadro 6: A matriz de construo da Rede U & E de Minas Gerais
nVeL de Ateno ponto de Ateno
CallCenter, Samu 192 Domiclio

competnciA do ponto de Ateno


Classificar o risco; orientar; ativar a ambulncia Identificar sinais de alerta; acionar o 192 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo. Resolve verde e azul 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo Atendimento vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protocolos Resolve amarelo e verde Resolve azul, fora do horrio da UBS Acolhe azul

territrio sAnitrio
Municpio Municpio

primriA

Unidade Bsica de Sade / PSF

Municpio

Hospital de Pequeno Porte

Municpio

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INOVAO NOS SISTEMAS LOGSTICOS

nVeL de Ateno

ponto de Ateno

competnciA do ponto de Ateno

territrio sAnitrio
Municpio > 200.000 habitantes

1 atendimento vermelho e laranja Unidade de Resolve amarelo e verde Urgncia no Resolve azul fora do horrio da UBS Hospitalar Acolhe azul 1 atendimento vermelho e laranja Hospital Resolve vermelho e laranja conforme Microrregional protocolos sem UTI Resolve amarelo e verde Acolhe azul 1 atendimento para vermelho e laranja Resolve vermelho e laranja conforme protocolos Hospital Microrregional Resolve amarelo e verde Atendimento referenciado segundo com UTI protocolo Acolhe azul Samu Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul

Microrregio

secundriA

Microrregio

Microrregio

Samu

Macrorregio

terciriA

Pronto Atendimento a vermelho, laranja e Socorro Hosp. amarelo Macro Acolhe verde e azul Hospital Macrorregional Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Acolhe verde e azul

Macrorregio

Macrorregio

Os princpios contemplados na estruturao dos pontos de ateno sade foram o tempo de acesso, a distribuio regional do recurso, a economia de escala e a qualidade. A proposta de reorganizao da rede u & e tem alguns pressupostos fundamentais: numa regio, 90% da populao devem ter acesso a um dos pontos de ateno da rede, com capacidade resolutiva para o caso, com o tempo mximo de 2 horas, seja esse ponto de ateno fixo ou mvel; as diretrizes clnicas da rede que determinam a estruturao e a comunicao dos pontos de

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ateno sade, dos sistemas de apoio e dos sistemas logsticos; as fronteiras tradicionais se modificam na rede; e um novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma macrorregio, vital para sua sustentabilidade. O enfrentamento da organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelas condies agudas e pelos eventos agudos das condies crnicas, implica, na perspectiva das redes de ateno sade, a construo de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situao. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de riscos, como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. A secretaria de estado de minas Gerais optou pela utilizao de uma classificao de riscos definida no sistema de Triagem de manchester. O sistema de Triagem de manchester foi criado pelo Grupo de Triagem de manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre mdicos e enfermeiros na ferramenta classificao de riscos para os servios de urgncia e emergncia. Os protocolos existentes possuam nomenclaturas, definies e tempos para avaliaes mdicas diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definies comuns, slida metodologia operacional, programas de formao e guia de auditoria. ele apresenta como caractersticas principais: uma escala em cinco nveis; uma utilizao ampla em vrios pases; baseado em categorias de sintomas; baseado em discriminantes-chave; baseado em algoritmos clnicos; e apresenta um tempo de execuo inferior a trs minutos*. considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo sobre a nomenclatura e as definies. para cada categoria foi atribudo um nmero, uma cor e um nome, alm do tempo aceitvel para a primeira avaliao mdica. Aps reunies em todo o reino unido com enfermeiros e mdicos dos servios de urgncia e emergncia, obteve-se consenso com a escala de classificao de riscos mostrada no Quadro 745.

Documento no publicado de Cordeiro Junior W, intitulado A gesto de risco na urgncia. Belo Horizonte. Grupo Brasileiro de Classificaode risco, 2008.

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Quadro 7: A classificao de riscos do Sistema de Triagem de Manchester


nmero
1 2 3 4 5

nome
Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente
45

cor
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul

tempo-ALVo em minutos
0 10 60 120 240

Fonte: Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J .

h evidncias sobre o bom funcionamento do sistema de Triagem de manchester na classificao de riscos em situaes de urgncia e emergncia, tanto em avaliaes mais globais 46,47, quanto em reas especficas como as causas externas48, as doenas cardiovasculares49 e a pediatria 50. do ponto de vista da estrutura operacional, a rede u & e constitui-se dos seguintes pontos de ateno sade:

As unidades de Ateno primria Sade (uApS)


As uApss so tradicionalmente associadas ateno e aos procedimentos eletivos, mantendo poltica refratria e insuficiente de atendimento s condies e aos eventos agudos. decorre disso que pessoas em condies de urgncia menor ou de urgncia social passaram a ser os principais causadores de filas, provocando congestionamento e menor resolutividade nos servios de urgncia e emergncia de maior densidade tecnolgica. Na rede u & e esse paradigma muda porque a ateno primria sade se responsabiliza, em sua rea de atuao, pelas pessoas usurias classificadas como verdes e azuis (pouco urgente e no urgente) pelo protocolo de manchester. isso implica a reestruturao da ateno primria sade, de forma a atender, nesse nvel, grande maioria das urgncias. pessoas que chegam s uAps em situaes de urgncia ou emergncia, por demanda espontnea, devem ter seu primeiro atendimento nessa unidade primria. doentes graves, entretanto, no podem ser encaminhados para esses pontos

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de ateno sade pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves na ateno primria sade se d somente quando essas pessoas se apresentarem espontaneamente nessas estruturas. isso obriga a mudanas nas uAps como a reconfigurao do espao fsico, o adensamento tecnolgico, a implantao de novos fluxos e processos e a capacitao da equipe de ateno primria sade na utilizao do sistema de Triagem de manchester e no manejo das condies de urgncia.

O Hospital Local
predominam, no brasil, hospitais locais de baixa escala, com menos de 50 leitos que, em geral, operam com baixa eficincia e resolubilidade e baixa qualidade da ateno. em minas Gerais, esses hospitais correspondem a 60% dos hospitais contratados pelo sus. O fato da maioria deles no contar com mdico nas 24 horas do dia, nem nos finais de semana, provoca presso nos pontos de ateno de urgncia dos municpios de mdio e grande porte, com transferncias de pessoas usurias, sem critrios de transporte adequados e sem regulao. Na rede de u & e proposta, os hospitais com menos de 50 leitos que se localizam em regies em que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora devero ter papel no atendimento de urgncia e emergncia, de acordo com os seguintes critrios: mdicos e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; oramento global fixo e no mais pagamento por procedimentos; perodo de observao da pessoa usuria de, no mximo, 72 horas; referncia no hospital microrregional; suporte bsico de vida; melhoria da infraestrutura; e capacitao no sistema de Triagem de manchester e no manejo de urgncias das equipes de sade.

A unidade no Hospitalar de Atendimento s urgncias (upA)


so estruturas definidas pelo ministrio da sade como integrantes do sistema regional de ateno s urgncias. fazem parte da rede de resposta s urgncias de mdia complexidade, mas sem retaguarda hospitalar acordada, o que causa enormes transtornos. A criao das upA promoveu a desresponsabilizao dos hospitais pelo atendimento de urgncia, mas elas esto, geralmente, despreparadas para o atendimento de urgncias de mdia complexidade e precisam de retaguarda final no hospital. A proposta ligar as upA, por contrato de gesto, a um hospital de referncia, com definio clara do papel de cada um ou localiz-las dentro de um hospital.

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Os Hospitais Microrregionais
Os hospitais microrregionais devem ser referncia para urgncias mdico-cirrgicas de mdia complexidade e, em alguns casos, para procedimentos clnicos mais complexos. Os critrios so: escala mnima de referncia de 100.000 habitantes; minimamente, plantes na rea de emergncia de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente cirrgico); se existir uma upA na regio, ela deve ser formalmente referenciada a esse hospital que funcionar como retaguarda para internao de urgncias e emergncias cirrgicas de mdia complexidade; interface entre as equipes desses hospitais e a upA se houver, por exemplo, direo mdica nica nas duas instituies; existncia de unidades de Terapia intensiva (uTi); e a resposta cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria.

Os Hospitais Macrorregionais
so hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organizao da rede de u & e se faz por especializao da resposta aos dois principais problemas que aumentam a carga de doenas: o trauma maior e a urgncia cardiovascular. A implantao dessas redes, assim como a concentrao de recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica adequada e coordenao da resposta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico. O trauma maior e a urgncia cardiovascular exigem organizao da rede de forma mais complexa, concentrando-se em grandes hospitais no polo macrorregional. Alguns dos pontos sade da rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia.

Fonte: Cordeiro Junior e Mafra*; Marques (informao verbal)**

Documento no publicado da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, escrito por Cordeiro Junior W e Mafra AA, intitulado A rede de ateno urgncia e emergncia e o protocolo de classificao de risco de Manchester, em 2008.

** Apresentao realizada pelo Dr. Antonio Jorge da Silva Marques com o tema Redes de Ateno urgncia e emergncia na Macrorregio Norte de Minas no Taller de expertos sobre Redes Integradas de Servicios de Salud: integracin de programas prioritrios de salud pblica, ocorrida em Lima e organizada pela Organizacin Pan Americana de Salud em 09 de novembro de 2009.

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O sisTemA esTAduAl de TrANspOrTe em sAde de miNAs GerAis (seTs)


O SETS foi organizado, na perspectiva das redes de ateno a sade, como um sistema logstico imprescindvel num sistema pblico de sade.

mdulos do sistema estadual de Transporte em sade de minas Gerais


O SETS apresenta quatro mdulos fundamentais: o mdulo de transporte eletivo, o mdulo de transporte de urgncia, o mdulo de transporte de material biolgico e o mdulo de transporte de equipes de sade. O estudo de caso que se faz, aqui, sobre a experincia mineira considera, apenas um desses mdulos, o mdulo de transporte eletivo.

O mdulo de Transporte eletivo do seTs


O acesso aos servios de sade de uma populao usuria do SUS no depende, somente, da existncia de uma rede de servios de sade com seus diferentes pontos de ateno sade. H, ainda, a necessidade de que estejam disponveis meios de transporte adequados que permitam que as pessoas usurias possam chegar aos servios de sade de forma oportuna, eficiente, segura e confortvel. Em Minas Gerais, em funo do PDR, a maioria dos servios de mdia e alta complexidade do SUS est instalada em municpios-polo, em sua maioria cidades de portes mdio ou grande, o que cria uma necessidade real de transferncia das pessoas usurias dos servios pela maioria dos municpios do estado. Em geral, os procedimentos so agendados pela PPI do SUS; suplementarmente, pelos Consrcios Intermunicipais de Sade que ofertam procedimentos, especialmente de mdia complexidade.

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detectando os problemas de Transporte eletivo das pessoas usurias do sus em mG


Uma anlise da situao de transporte eletivo das pessoas usurias do SUS no estado constatou um sistema irracional, caro, desconfortvel, inseguro e estruturado na lgica da micropoltica. A frota disponibilizada, em sua maior parte precria, comprometia a qualidade, no levando em conta os princpios de urbanidade e humanizao, alm da no observncia das condies sanitrias ideais inerentes a esse tipo de transporte e com pouca segurana para os passageiros. Alm desses problemas diretos do sistema de transporte em sade verificaram-se altos custos indiretos em funo do grande nmero de ausncias a procedimentos eletivos pr-agendados, por falta de transporte adequado. A sabida deficincia de oferta para procedimentos de mdia e alta complexidade somava-se um alto nvel de absentesmo que, em algumas regies de sade, alcanava um percentual de 35%. Ou seja, um em cada trs procedimentos pr-agendados pelo SUS no eram ofertados pela ausncia das pessoas que decorria, por sua vez, da falta de transporte em sade. O que representa uma enorme perda de eficincia no sistema como um todo. Alm disso, verificou-se que o sistema regular de transporte pblico no resolve o problema da logstica de transporte para pessoas com procedimentos eletivos agendados porque se estrutura numa lgica de horrios prdefinidos que no so coerentes com os horrios das agendas de sade. Essas dificuldades do sistema de transporte pblico regular levavam os municpios a estruturarem sistemas ad hoc de transporte em sade. Esses sistemas apresentavam vrios problemas: eram improvisados; muitas vezes operados com veculos imprprios; no tinham uma programao adequada; faziam-se vrias viagens por dia; era um transporte direto municpio satlite-municpio polo; os motoristas no eram capacitados para o transporte de pessoas com necessidades de sade diferenciadas; no havia normas de segurana rigorosas; e no havia controle dos custos. O resultado era um sistema de transporte inseguro, carssimo, desconfortvel e inseguro para as pessoas transportadas e que incentivava o absentesmo aos procedimentos de mdia e alta complexidade.

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O Novo mdulo de Transporte eletivo: uma proposta inovadora


Essa anlise situacional levou proposio, pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, como parte do SETS, do mdulo do transporte eletivo que tem como objetivo proporcionar um transporte eficiente, confortvel, seguro e humanizado s pessoas com procedimentos eletivos pr-agendados, do municpio de residncia da pessoa ao municpio em que o servio prestado, contribuindo para diminuir o absentesmo nos procedimentos eletivos de mdia e alta complexidades. O mdulo destina-se ao transporte de pessoa usurias, de seus acompanhantes e de funcionrios das instituies pblicas de sade, quando em servio. O mdulo apia-se numa racionalidade econmica, o que o torna eficiente. Ao invs de rotas bipolares do tipo municpio satlite-municpio polo, ele se estrutura em rotas multipolares que, de acordo com os fluxos virios, ligam conjuntos de municpios-satlite ao municpio-polo. Para isso, a base territorial do sistema uma microrregio de sade que, em geral, est constituda por vrios municpios e tem uma populao mnima de 100 mil habitantes. Esse critrio propicia o funcionamento do mdulo com economias de escala. As rotas so pr-definidas por estudos de logstica de transporte e so aprovadas pelas CIB Microrregionais. As rotas so dimensionadas, em funo do nmero de passageiros, pelo nmero aproximado de procedimentos eletivos estabelecidos na programao pactuada e integrada do estado de Minas Gerais, por microrregio, somados os procedimentos ofertados pelos prprios consrcios e que no esto na PPI. Uma vez estabelecida a rota, so construdos os pontos de passagem ao longo dessa rota33. Fizeram-se estudos para a definio dos veculos mais apropriados para esse tipo de transporte eletivo. A isso, agregou-se um componente fundamental de recursos humanos, que envolveu a definio da tripulao e os programas educacionais desses profissionais.

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experincia-piloto em Juiz de fora


O mdulo eletivo do SETS teve sua origem a partir de uma experincia de cooperao entre doze municpios da microrregio de Juiz de Fora que se consorciaram na Agncia de Cooperao Intermunicipal P da Serra, ACISPES, para vrias aes integradas, uma das mais relevantes, o transporte eletivo microrregional de pessoas para procedimentos de mdia e alta complexidades. A constatao, pelo executivo da Acispes, do alto nmero de ausncias a exames e consultas agendadas e o gasto elevado com um sistema de transporte de m qualidade, levaram ao desenho e implementao de um novo sistema, utilizando os princpios de gesto de frotas do setor privado e incorporando ganhos de escala a partir do delineamento de rotas predefinidas, constitudas por mais de um municpio, segundo os fluxos virios racionais33. Os 12 municpios foram organizados em seisrotas: rota 1, municpios de Oliveira Fortes e Ewbank da Cmara; rota 2: Santos Dumont; rota 3, Matias Barbosa e Simo Pereira; rota 4, Piau e Coronel Pacheco; rota 5, Rio Novo e Goian; e rota 6, Belmiro Braga e Chcara.

modelo Gerencial do sistema de Transporte eletivo de mG consrcios intermunicipais


O modelo gerencial est baseado em consrcios intermunicipais microrregionais que constituem os rgos gestores do mdulo eletivo do SETS. Isso obedece a duas razes principais: uma, a cultura consolidada de consorciamento intermunicipal na sade em Minas Gerais (o estado tem mais de 60 Consrcios Intermunicipais de Sade em funcionamento); outra, o fato de que o sistema envolve vrios municpios e opera com um financiamento bipartite. O financiamento dos investimentos aquisio dos micro-nibus, desenvolvimento e manuteno de software e hardware para gerenciamento da frota -, so responsabilidades da Secretaria de Estado de Sade, enquanto o custeio do mdulo feito, solidariamente, no melhor esprito de consorciamento, pelos municpios. Todos os custos com os veculos, tanto custo fixo (administrativos, impostos, sistema de gesto, salrio do gerente do transporte, limpeza, rastreamento, entre outros), quanto

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varivel (custo por km rodado) de responsabilidade das Prefeituras Municipais, que cumprem o compromisso financeiro mensalmente, repassando recursos para o Consrcio Intermunicipal de Sade gerenciar toda a frota. Mas todas as tratativas sobre o mdulo microrregional de transporte eletivo so discutidas e aprovadas na respectiva CIB Microrregional 33.

descrio do mdulo de Transporte eletivo


O mdulo do transporte eletivo tem como fato gerador o agendamento de uma pessoa para um procedimento de mdia ou alta complexidade, num prestador localizado no municpio-polo. Isso implica uma integrao entre a central de transporte e a central de regulao de procedimentos eletivos. O bilhete, emitido pela central de transporte em sade, entregue pessoa agendada, contendo informaes do local e horrio do procedimento e nmero do assento. Quando indicado, o sistema prov o transporte de acompanhante.

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Os veculos
Os veculos so micro-nibus de fabricao nacional, cujas caractersticas esto descritas no Quadro 6:
Quadro 6: Caractersticas dos veculos de transporte eletivo
caractersticas tcnicas
motor a diesel, quatro cilindros em linha, turbo e intercooler, injeo eletrnica, potncia 150 cv caixa de marchas com cinco marchas frente e uma r, embreagem de monodisco a seco e revestimento orgnico suspenso dianteira e traseira com barra estabilizadora, direo hidrulica integral com esferas recirculares chassis e escada perfil constante rebitado e parafusado pneus 215/75 R 17,5 radiais sem cmara, freio de servio a ar com acionamento a ar, sistema eltrico de 24 volts tanque de combustvel em plstico com, no mnimo, cem litros distncia entre eixos mnima de 3.900 mm tacgrafo eletrnico ou digital peso bruto total mnimo de 8.500 kg

configurao dos veculos:


micro-nibus de 28 lugares (27 passageiros + motorista) poltronas reclinveis em, no mnimo, 885 mm com frente em tecido comprimento mnimo do carro 8.100 mm, largura externa mxima 2.400 mm porta pantogrfica ou tipo seda, acionada pelo motorista dois alapes no teto, piso antiderrapante em compensado naval quebra sol tipo sanefa para motorista, limpador de para-brisa com haste dupla acionado por motor eltrico janelas corredias, vidros fum, cortinas, luz interna para motorista e corredor para passageiros bagageiro na traseira rebaixado, porta pacotes ar condicionado com distribuio de ar em toda a extenso do veiculo tipo dutado, com capacidade mnima de 60.000 BTUS preparao para TV e DVD, microfone, composto de suporte, transformador e chave seletora

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Figura 6: Frota de micro-nibus utilizada, numa microrregio de sade, pelo SETS eletivo

A opo por veculo de 28 lugares, tipo micro-nibus, foi feita observando a comodidade, conforto e economicidade. Os micro-nibus so prticos e eficientes em rotas de curta e mdia distncia, sendo frequentemente o meio de transporte mais utilizado em transportes pblicos, por constituir uma opo econmica e ter opes flexveis adaptando-o a cada demanda (estradas de cho/estradas asfaltadas). Os micro-nibus destinados ao transporte eletivo em sade primam pelo conforto, com ar condicionado, poltronas reclinveis e aparelhos de TV e DVD, utilizados para a veiculao de vdeos educativos. A tripulao do micro-nibus composta por um motorista e um agente de viagem que, algumas vezes, um tcnico de enfermagem. Ambos passam por um processo de seleo rigoroso por meio de avaliaes tcnicas, neurocomportamentais e relacionais. H um processo de capacitao de 180 horas que envolvem, para ambos profissionais, um mdulo bsico: relacionamento interpessoal, relacionamento acolhedor, posturas e atitudes de um cuidador, cidadania e tica na sade e na doena e estatutos da criana, do adolescente e do idoso. Para o motorista h um mdulo especfico: noes do Cdigo Brasileiro de Trnsito, direo defensiva e direo econmica.

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sistema de Gerenciamento do modulo de Transporte eletivo de mG


O mdulo opera com um sistema de gerenciamento que engloba um conjunto de hardwares e um software. Os principais equipamentos so: notebook, microcomputadores, impressoras, leitora de cdigo de barras, tela de TV plasma de 42 polegadas, tela de TV 14 polegadas e equipamento de DVD. O sistema opera com software de gesto que envolve: o agendamento de lugares nos micro-nibus; o controle do quadro de horrios; os mapas de viagem; o controle da frequncia das pessoas usurias; o sistema de gesto de controle de manuteno preventiva e corretiva dos veculos; o registro de atrasos e adiantamentos por ponto de controle; a informao de horrios previstos de passagem dos veculos nos pontos de embarque e desembarque; o sistema de controle de pessoas transportadas e dos ausentes; o controle de quilometragem percorrida; e o acesso de todas essas informaes, via internet, para atender ao transporte sanitrio no mbito da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Durante a viagem so utilizados recursos de entretenimento (filmes e shows), bem como recursos de educao em sade, voltados, especialmente, para a promoo da sade e a preveno das doenas.

implantao do sistema nas regies de sade de mG


A definio das microrregies que esto sendo contempladas com o mdulo de transporte eletivo feita a partir de avaliao de equipe tcnica da Secretaria de Estado da Sade, observando a lgica da constituio das redes de ateno sade. Especialmente, tem sido utilizada a rede Viva Vida de ateno mulher e criana. As microrregies em que se implantam os Centros Viva Vida de referncia secundria so aquelas em que se prioriza a implantao do SETS eletivo. A experincia vem demonstrando que naquelas microrregies que ofertam servios de referncia secundria de uma rede, mas que no tm transporte eletivo, a integrao no se d. Teoricamente, isso pode ser explicado pela con-

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fluncia de custos de oportunidade e de custos econmicos de transporte para as pessoas usurias, o que constrange a demanda pelos servios. Os micro-nibus esto em condies de fazer o transporte do material biolgico do sistema de patologia clnica, desde o ponto de coleta at o laboratrio microrregional de processamento.

investimentos
A Secretaria de Estado de Sade investiu, no SETS eletivo, R$ 85 milhes. O sistema est implantado em 50 microrregies de sade do total de 76 microrregies, o que engloba uma populao de mais de 7 milhes de pessoas, distribuda em mais de 60% dos municpios mineiros. J foram adquiridos e entregues aos consrcios 374 micro-nibus. A gerncia do sistema feita por 37 Consrcios Intermunicipais de Sade. O sistema j transportou mais de 500 mil pessoas.
Figura 7: Microrregies de sade atendidas por SETS eletivos

Microrregies contempladas

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A Avaliao do seTs eletivo


A avaliao do mdulo de transporte eletivo muito positiva, tanto na perspectiva dos gestores, quanto na das pessoas usurias. A Secretria Municipal de Sade de Itabirinha, uma das cidades atendidas, diz que cada real investido est gerando bons frutos. S daqui de Itabirinha saem cerca de 150 pessoas todo ms para receber algum tipo de tratamento em Mantena ou Governador Valadares. At ento, os pacientes eram transportados em menor nmero em carros improvisados, ressalta. Segundo a Secretria-Executiva da Agncia de Cooperao Intermunicipal em Sade P da Serra (ACISPES), o sistema de transporte eletivo, de forma gratuita, assegura o acesso da pessoa usuria ao procedimento de sade j agendado, reduzindo o ndice de absteno, ao evitar sua ausncia ao exame ou consulta. Tudo isso com conforto e segurana, j que os veculos utilizados no transporte em sade so totalmente adaptados para esse fim*. A pesquisa de satisfao das pessoas usurias do mdulo de transporte eletivo, aplicada nas microrregies de Ponte Nova e de So Joo Del Rei, aponta um alto grau de satisfao dessas pessoas, demonstrando que para 97% dos entrevistados o mdulo superou a sua expectativa ou foi muito satisfatrio em todos os quesitos pesquisados: pontualidade no embarque, conforto, limpeza do veculo, ateno e cuidado do motorista ao dirigir, educao da equipe, respeito pela pessoa por parte do motorista e do agente de viagem, utilizao de TV e DVD de bordos33.

resultados econmicos do Novo sistema de Transporte em mG


A racionalidade no transporte (diviso de assentos nos veculos para mais de um municpio e rotas compartilhadas) e a metodologia de logstica e gesto de frota trouxeram uma diminuio considervel nos custos com transporte de

Documento no publicado da Agncia Minas intitulado ACIPES; experincia bem sucedida, Belo Horizonte, 2009

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pessoas usurias para as Prefeituras Municipais. Esse fato tem sido um atrativo para a adeso dos prefeitos municipais ao sistema. Um estudo de custos, feito em 19 microrregies que implantaram o mdulo de transporte eletivo, mostrou que os gastos de custeio por pessoa transportada caiu de um valor mdio de R$32,76 em 2007, avaliado antes da implantao do mdulo, para um valor mdio por pessoa transportada de R$7,46 com o sistema inovador implantado. Uma queda espetacular de 439%. Isso significa que uma soluo que traz qualidade de transporte pode ser feita com um custo muito menor que o sistema tradicional de transporte em veculos precrios, sem conforto e sem nenhuma segurana. Algo que mostra que, nem sempre, os recursos do SUS so bem utilizados33.

As perspectivas futuras do seTs eletivo


As perspectivas de curto prazo so disseminar um modelo de transporte eletivo intraurbano que est sendo realizado pela Secretaria Municipal de Sade de Betim com o apoio da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. No mdio prazo, estender a experincia a todas as microrregies de sade do estado, atingindo 100% dos municpios e da populao mineira e consolidar uma experincia de transporte eletivo para servios de terapia renal substitutiva e iniciar processo de substituio da frota.

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referNciAs bibliOGrficAs
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ISBN 978-85-7967-054-1

9 788579 670541

Este texto relata os resultados do Laboratrio de Inovao sobre Sistemas Logsticos nas Redes de Ateno Sade e das reflexes que este trabalho estimulou entre os atores envolvidos. O documento considera a metodologia utilizada no laboratrio, desenvolve os aspectos tericos e conceituais dos sistemas logsticos das redes de ateno sade e faz trs estudos de casos: o caso do pronturio eletrnico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; o caso do sistema de acesso regulado ateno sade da Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos; e o caso do Sistema Estadual de Transportes em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Em todos os trs casos procura extrair elementos que sirvam como referncia para outras instituies do SUS que queiram desenvolver sistemas logsticos efetivos e eficientes para suas redes de ateno sade.

http://new.paho.org/bra/apsredes