FRANCI C, MARSON FC, Reviso de literaturaBRISO ALF, GOMES MN

Clareamento dental Tcnicas e conceitos atuais

Dental Bleaching - current concepts and techniques
Carlos Francci
Professor Doutor do Departamento de Materiais Dentrios da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo FOUSP So Paulo, SP. Coordenador do Grupo Francci de Estudos em Esttica - GFree

Fabiano Carlos Marson

Professor Doutor de Dentstica e Clnica Integrada da Faculdade Ing Maring, PR. Coordenador do Mestrado em Prtese da Faculdade Ing

RESUMO Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o assunto clareamento dental, de modo que o cirurgio-dentista tenha subsdios tcnicos e cientficos para indicar com segurana e corretamente o melhor procedimento para cada paciente, frente a situaes clnicas favorveis, mas tambm frente s desfavorveis. O mecanismo de clareamento dental descrito de forma genrica e aplicada para cada procedimento. A estrutura mineral do dente, principalmente a do esmalte, detalhada para que o processo de difuso dos produtos clareadores nesse tecido duro dental seja entendido, facilitando assim a compreenso da ao dos clareadores no dente, bem como o estgio atual da pesquisa odontolgica sobre o assunto. As diferentes tcnicas, tanto de autoaplicao (caseira) quanto de consultrio, so detalhadas e discutidas. As vantagens, desvantagens, e riscos so estudados por tcnica, e a aplicabilidade clnica do clareamento dental com base cientifica esclarecida. DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte dental; luz ABSTRACT This paper aims to review the literature on the subject of tooth bleaching in order to provide the dentist with scientific and technical information to be able to indicate safely and correctly the best procedure for each patient when faced with favorable clinical situations, but also when faced with unfavorable conditions. The tooth bleaching mechanism is described in a generic and applied way for each procedure. The mineral structure of the tooth, mainly that of enamel, is described in detail so that the diffusion process of bleaching products through this dental hard tissue is understood, thus facilitating the understanding of the action of bleaching agents , as well as the current status of dental research on this subject. Both the at-home and in-office techniques are detailed and discussed. The advantages, disadvantages and risks of each technique are evaluated, and the clinical application of tooth whitening based on scientific evidence is clarified. DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel; light

Andr Luiz Fraga Briso

Professor Adjunto da Disciplina de Dentstica da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP Araatuba, SP

Maurcio Neves Gomes

Mestre e Doutorando do Departamento de Materiais Dentrios da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo FOUSP So Paulo, SP. Grupo Francci de Estudos em Esttica - GFree Autor para correspondncia Carlos Francci Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo 05508-000 So Paulo SP Brasil francci@usp.br

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INTRODUO Nas ltimas dcadas, a rea da Odontologia voltada para a esttica se desenvolveu e inovou consideravelmente devido busca pelos pacientes por tratamentos relacionados boa aparncia dos dentes. Consequentemente, houve um grande avano tecnolgico na rea de materiais restauradores estticos e adesivos, bem como o surgimento e a consagrao de tcnicas conservadoras como o clareamento dental.1,2 O clareamento dental um dos tratamentos mais realizados nos consultrios odontolgicos a fim de melhorar a aparncia do sorriso. Esse procedimento, relativamente simples e de baixo custo, tem como inconveniente o fato de o cirurgio-dentista no poder garantir ao paciente o resultado clareador almejado.3 Assim, importante que o profissional alerte o paciente que ele est oferecendo um procedimento de clareamento dental, e no exatamente um bom resultado de clareao, o que no possvel garantir. Para o sucesso do tratamento clareador, importante ter conhecimento da origem do escurecimento dentrio, ou seja, diagnosticar o fator etiolgico da alterao cromtica, conhecer e dominar os diferentes produtos clareadores, as tcnicas e seus efeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais.2,3 O procedimento consiste na aplicao de um gel clareador, base de perxido de carbamida ou de hidrognio, sobre os dentes a serem clareados. Dependendo da tcnica preconizada, esse procedimento pode ser realizado no consultrio ou pelo prprio paciente, alterando-se os parmetros de concentrao e tempo de uso.2 A tcnica caseira consagrou-se com vrias publicaes atestando sua eficcia clareadora4-6 e segurana biolgica.7-10 Novos produtos foram desenvolvidos e, de forma rpida e desordenada, foram disponibilizados para o uso profissional e diretamente para os pacientes, sem que uma terapia clareadora fosse adequadamente estudada e estabelecida. Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989, por Haywood e Heymann,4 vrios trabalhos foram realizados in vitro e in situ para avaliar os efeitos desse procedimento sobre a estrutura dentria, comprovando que a terapia clareadora caseira e de consultrio, desde que empregadas conscientemente, no prejudicam os tecidos e as estruturas dentais e possibilitam a obteno de resultados estticos surpreendentes.3,11-14 Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendo as tcnicas de clareamento dental, suas indicaes, seus benefcios e riscos, bem como a eficincia desses procedimentos. DISCUSSO Mecanismos do clareamento dental Podemos conceituar o clareamento dental como uma microlimpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonato como uma macrolimpeza dessas estruturas. O sabo, que tem a funo bsica de quebrar molculas mais complexas de sujeira, representando no clareamento dental pelo perxido de hidrognio (H2O2), que ir penetrar no esmalte e, consequentemente, na dentina por difuso. Molculas complexas de pigmentos orgnicos, por meio de uma reao de oxidao-reduo ou redox (por ao de ons como o peridroxil, originados pela degradao do perxido de hidrognio), sero clivadas em molculas mais simples, lavveis, ou hidrfilas, que saem facilmente da estrutura dental em contato com gua. Independentemente do sistema de clareamento dental que o clnico utilizar, seja de auto-aplicao pelo paciente no conforto de sua casa, seja pelo prprio profissional no mbito do consultrio dentrio, o mecanismo de atuao ser sempre esse. Neste momento, importante frisar que o perxido de hidrognio o composto ativo de qualquer clareador, mas nem sempre os clareadores se apresentam comercialmente na forma de perxido de hidrognio. Vamos entender um pouco da histria do clareamento dental para entender as diferentes formas de apresentao dos clareadores dentais. At 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseiro com moldeiras pr-formadas a partir do trabalho de Haywood e Heymann intitulado Nightguard vital bleaching,4 o clareamento de dentes vitais era praticamente inexistente. O uso do perxido de hidrognio gerava muita sensibilidade. Os autores ento tiveram a idia de utilizar um precursor de perxido de hidrognio, o perxido de carbamida, associado ao carbopol, na forma de gel. Esse gel funcionaria como uma fonte de perxido de hidrognio de baixa concentrao, mas por um perodo prolongado, permitindo assim uma ao lenta, mas contnua, com pouca chance de sensibilidade para o paciente. Para manter esse gel em contato com a estrutura dos dentes, foi introduzida a idia da moldeira de acetato, tambm chamada hoje de moldeira de clareamento. Inicialmente se utilizou o perxido de carbamida na concentrao de 10%, o que equivale ao perxido de hidrognio a 3,5 0,1%. Com o sucesso dessa tcnica de auto-aplicao por ser simples, segura, de baixa sensibilidade e barata surgiram gis de perxido de carbamida mais concentrados com o intuito de acelerar o processo de clareamento. importante salientar que o aumento da concentrao do perxido de carbamida acompanhado pela diminuio do tempo de exposio, ou melhor, do uso da moldeira de clareamento. Por outro lado, h uma maior chance de esse aumento de concentrao resultar em sensibilidade. Com a inteno de tornar mais rpido o procedimento de clareamento de dentes vitais, surgiu a tcnica de consultrio (inoffice, em ingls), chamada de clareamento assistido. Nessa tcnica, hoje em desuso, utiliza-se o perxido de carbamida em alta concentrao (35 a 37%) por um perodo de no mximo uma hora, normalmente dividido em trs trocas de 20 minutos cada. Essa tcnica cansativa pois, se hoje fotopolimerizar um incremento de resina composta por 20 segundos terrvel, imagine ficar uma hora literalmente olhando para o paciente. Assim, surgiu a idia da atual tcnica de clareamento dental em consultrio, que a utilizao do prprio perxido de hidrognio, em concentraes de 35 a 38%, por at 45 minutos de aplicao. Essa tcnica inicialmente foi associada a fontes de luz com o objetivo de acelerar o procedimento. O que a maior parte da literatura cientfica tem mostrado que o uso dessas fontes de luz desnecessrio para o procedimento, e que o acelerar que elas podem proporcionar desprezvel, no justificando o investimento nesse tipo de equipamento. O que importante salientar que a concentrao de 35% foi estipulada sem necessariamente a comprovao de estudos cientficos mais apurados, principalmente quanto a efeitos pulpa79

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res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de clareadores base de perxido de hidrognio para uso em consultrio em concentraes cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variando o tempo de aplicao. Um ponto tambm importante a salientar a tendncia de se utilizarem gis clareadores de aplicao nica em consultrio, contrastando com a tcnica original em que se preconiza utilizar normalmente trs trocas de gel em intervalos de at 15 minutos. O que mudou? Esses gis mais modernos tem um controle de pH, ou seja, durante todo o tempo de contato com as estruturas dentais, o pH se mantm por volta de 7 ou mais alcalinizado, o que permite a gerao de radicais livres de perxido de hidrognio mais eficientes em remover pigmentos. Outra tendncia observada atualmente o uso do prprio perxido de hidrognio para o clareamento de auto-aplicao com moldeiras, variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que o observado para o perxido de carbamida, no excedendo 1 hora, o que traz uma grande vantagem: a no necessidade de uso da moldeira durante o sono, ou por perodos maiores que 2 horas. Dessa forma, mesmo os pacientes mais relutantes em utilizar a tcnica de clareamento caseira se sentem confortveis com o procedimento pelo fato de ele ser rpido. difuso e alteraes ultraestruturais do dente clareado A maioria das informaes relacionadas aos efeitos dos clareadores a respeito dos efeitos adversos das diversas tcnicas de clareamento na superfcie do esmalte, da dentina e dos materiais restauradores em condies muitas vezes diferentes das condies clnicas. Faltam informaes para compreender como esse agente oxidativo age na estrutura dental em profundidade, e como os dados encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para o dia a dia clnico dos consultrios. Independentemente da tcnica de clareamento empregada, a primeira estrutura a entrar em contato com o agente clareador o esmalte. Apesar da simplicidade da tcnica de clareamento, muitas alteraes ultraestruturais ocorrem durante o tratamento e, para se compreender tais mudanas, necessrio conhecer essa estrutura dentria. O esmalte um substrato predominantemente inorgnico, slido, constitudo de um complexo de nanocristais finos e longos de hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgnica e gua, alm de porosidades. Essa matriz controla as propriedades dos nanocristais e biominerais como um conjunto.15 Assim, a perda acentuada de mineral no clareamento de consultrio ocorre pelas mudanas de concentrao e estrutura dessa matriz orgnica.16 A matriz orgnica do esmalte ocupa, preferencialmente, os espaos interprismticos.17,18 Sua natureza protica, com agregado de polissacardeo, sendo que em sua composio qumica no h participao do colgeno, caracterstica que a distingue da matriz de outros tecidos mineralizados, como a dentina.19 A difuso dos agentes clareadores desde o esmalte at a dentina se deve preferencialmente existncia de poros ou canais de difuso. Os poros podem estar nos ncleos dos prismas, ou entre os prismas, dependendo do arranjo desses cristais.20 Os poros maiores so relacionados aos espaos nas regies interprismticas, e os poros menores so provavelmente espaos dentro dos
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prismas21,22 (Figura 1). Os canais de difuso do esmalte so ocupados por uma rede macromolecular de material orgnico que controla a difuso nesse tecido dental.23 A difuso no esmalte possui uma elevada variao dentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedade fsica que varia com a direo, ou caminhos preferenciais.24 Alm disso, em cada dente a difuso do agente clareador ocorre de forma diferente, o que explica a maior dificuldade de se clarear um canino em relao aos incisivos, por apresentar canais de difuso cerca de 50% menores. Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como o perxido de hidrognio, tm uma meia vida de somente alguns microsegundos nos sistemas biolgicos; como conseqncia, a difuso de tais espcies local, por volta de 100 m.25 Com isso, pode-se assumir que a poro externa do esmalte muito mais susceptvel ao clareamento do que a dentina. De maneira geral, a difuso um processo osmtico tempo-dependente, e a quantidade de um elemento, o perxido de hidrognio, que transportado no interior de outro elemento, o esmalte, est em funo do tempo. Portanto, no existem frmulas milagrosas que utilizam altas concentraes de perxidos por um tempo curto e alcanam resultados satisfatrios. necessrio tempo para o agente clareador conseguir penetrar em direo s camadas mais internas,26 o que no necessariamente existe quando se aplicam tcnicas de clareamento em consultrio, fato que acaba exigindo a associao desta tcnica com a caseira.27 Medir a dureza do dente uma das formas de verificar alteraes de propriedades mecnicas. Alguns estudos relatam que no h nenhuma alterao evidente na microdureza do esmalte e na

FIGURA 1 Esmalte hgido com aumento de 100.000x. Note os espaos presentes entre os cristais de hidroxiapatita, regio por onde o gel clareador preferencialmente se difunde em direo dentina. Algumas regies esto sinalizadas com setas pretas (Laboratrio de Caracterizao Tecnolgica POLI-USP Pesquisa desenvolvida no Depto. de Materiais Dentrios da FOUSP)

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sua morfologia aps um clareamento.13,28-30 A dureza do esmalte varia dependendo do grau de mineralizao do esmalte.31 A microdureza diminui desde a superfcie mais externa do esmalte em direo juno amelodentinria.32 Hoje j existem estudos em que se verifica a reduo da dureza em nveis nanomtricos por meio de ensaios de nanodureza. Independentemente do tipo ou concentrao do perxido, a reduo da nanodureza do esmalte em dentes bovinos ocorre numa rea menor que 50 m abaixo da superfcie do esmalte, ou seja, a uma espessura muito pequena,33 o que no traz maiores conseqncias clnicas. Alguns autores relatam que os efeitos dos agentes oxidantes mais empregados, perxido de carbamida e perxido de hidrognio, so similares porque o perxido de carbamida rapidamente se dissocia em perxido de hidrognio e uria em contato com gua.8 No entanto, estudos recentes demonstram que o padro de eroso do esmalte tratado com perxido de carbamida mais uniforme, ao passo que, com o perxido de hidrognio, o padro mais seletivo em torno dos prismas de esmalte. Isso acontece porque alguns perxidos de carbamida contm o elemento fsforo que pode se tornar cido, condicionando o esmalte. Ao se analisarem os efeitos dos clareadores sobre o esmalte, deve-se considerar a presena de alguns elementos que so adicionados em sua composio.33 Ao se avaliar a morfologia do esmalte com microscpio de fora atmica com uma resoluo em nanoescala, o uso de perxido de carbamida a 30% pode no somente danificar a fase orgnica do esmalte, mas tambm desmineralizar parcialmente os cristais do esmalte.34 Quando se utiliza o perxido de carbamida em baixas concentraes (10%) ou em altas concentraes (35%), as alteraes no esmalte se limitam a uma camada externa superficial de no mximo 235 m.35,36 Alguns autores estudaram o efeito do perxido de carbamida com microtomografia computadorizada. Foi aplicado o perxido de carbamida a 10% e 35% em fatias de dentes humanos por diferentes tempos. Os resultados demonstraram que a aplicao de perxido de carbamida a 10% causa uma desmineralizao do esmalte em uma profundidade de 50 m abaixo da superfcie. No entanto, ao utilizar o perxido de carbamida a 35%, ocorreu uma significativa reduo do contedo mineral do esmalte a uma profundidade de 250 m, e a reduo mineral foi maior principalmente na rea mais prxima da superfcie. Entretanto, nenhuma alterao ocorreu em conseqncia do clareamento na dentina.35,36 J outro agente oxidante muito empregado, o perxido de hidrognio, um agente qumico termicamente instvel com alto poder oxidativo, que pode se dissociar em gua, oxignio e espcies reativas oxidativas.4,37,38 Quando do uso do perxido de hidrognio a 30%, a matriz orgnica, observada em microscopia de fora atmica, perdida parcialmente prximo aos prismas, resultando em um aumento do espao entre estes.39 Apesar de a quantidade de protena constituir a menor parte do esmalte, ela corresponde aos espaos entre os cristais, servindo como cola entre os cristalitos. A presena desse material orgnico importante para as propriedades mecnicas e tambm para a preveno de fraturas localizadas no esmalte.40 razovel assumir que a degradao dessa cola possa levar reduo da microdureza do esmalte e ao aumento da sua rugosidade.41 Outros estudos encontraram perda de clcio,14,42,43 alteraes na morfologia superficial,39,44-46 na composio qumica41,42,47 e diminuio da microdureza39,42,48-50 do esmalte. A alterao de cor imediatamente aps o clareamento de consultrio com perxido de hidrognio a 35% e o aspecto branco opaco se devem no somente clivagem de pigmentos, mas tambm a uma redistribuio mineral das camadas mais profundas do esmalte com o aumento do nmero de cristais de hidroxiapatita de menor densidade. Provavelmente, essas alteraes reduzem a translucidez do esmalte e so responsveis pelo aspecto esbranquiado observado ps-clareamento.51 Com o avano da cincia, cada vez mais esto surgindo tcnicas que detectam alteraes ultraestruturais em escala nanomtrica. Tais alteraes devem ser analisadas com cautela e ponderao. Por exemplo, hbitos dirios como a simples ingesto de refrigerantes e sucos naturais cidos podem causar maiores alteraes estruturais do que o uso de perxidos, e nem por isso so to comentados ou evitados.52 Outro ponto a considerar que a maioria dos estudos realizada em laboratrio, onde a estrutura dental submetida a uma situao mais crtica e agressiva do que no meio oral. No se pode presumir que uma simples aplicao de um agente clareador em espcimes e o uso de saliva artificial ou outras solues remineralizadoras estejam simulando as condies orais. Sabe-se que, quanto mais se tenta delinear estudos que simulem as condies intraorais, o risco da reduo da microdureza diminui.53 Outros fatores como variaes de pH, temperatura, fluido dentinrio, presso intrapulpar e alterao de fluxo salivar esto atuando concomitantemente ao do agente clareador na estrutura dental. Com base nessas limitaes metodolgicas e na falta de estudos clnicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com baixa concentrao de perxido de hidrognio e/ou carbamida, e em curto perodo de tempo para reduzir possveis alteraes estruturais at atingir a alterao de cor desejada do dente.47 uso de fontes de luz Quando surgiu a tcnica de clareamento dental em consultrio com o uso do perxido de hidrognio, foi preconizada a associao de fontes auxiliares de energia (luz halgena, arco de plasma, LED, LED + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamento para pacientes que no se adaptassem tcnica de auto-aplicao ou caseira. importante ressaltar que o termo acelerar erroneamente trocado pelo termo fotoativar em diversos folders de produtos comerciais, bem como na literatura menos cientfica sobre clareamento dental. Pelo exposto at o momento, fica claro que o gel clareador no precisa ser ativado pois, com ou sem o uso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clareando-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelera a reao de oxi-reduo e, consequentemente, a liberao de radicais livres.12 No mercado odontolgico, so lanadas vrias fontes de luz com a finalidade de potencializar a ao do agente clareador na tcnica do consultrio, mas no h um consenso na literatura cientfica sobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobre a utilidade das fontes auxiliares e sobre os seus resultados clnicos a longo prazo.5,54-58
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O mtodo de avaliao do clareamento dental foi aprimorado, tornado-se mais efetivo e preciso. Atualmente o protocolo mais aceito de pesquisa clnica a tcnica de avaliao entre hemiarcos ( split-mouth, em ingls). Nessa tcnica, a arcada superior ou inferior de um mesmo paciente dividida em hemiarcos, permitindo a comparao de resultados obtidos com diferentes tcnicas, materiais e meios de acelerao ou catalisao, eliminando as possveis variveis que poderiam produzir resultados equivocados57 (Figuras 2, 3 e 4). Dessa forma, a interpretao dos resultados fica facilitada e mais evidente, uma vez que se comparam os dentes de um mesmo arco dental, com mesma colorao inicial, mesma formao e constituio, bem como sujeitos aos mesmos desafios bioqumicos e funcionais. A padronizao da tomada de cor inicial e a anlise da sua variao pela escala de luminosidade tm sido muito empregadas e aceitas pela comunidade cientfica. Mtodos objetivos e quantitativos em pesquisas de anlise de resultados de clareamento dental tm minimizado a variabilidade do olho humano. Esses mtodos incluem o uso de espectrofotmetros, colormetros e softwares, principalmente quando no se esto comparando hemiarcos de um mesmo paciente. importante frisar que o nmero de repe-

ties deve ser suficiente para garantir a reprodutibilidade dos resultados.59,60,61 A dvida est na finalidade da utilizao das fontes de luz no processo de clareamento no consultrio. Atualmente h vrias tcnicas que variam quanto ao tempo de aplicao, intensidade e ao espectro de luz, dentre outras variveis. No h um protocolo definido e fundamentado em pesquisas laboratoriais e clnicas de longo prazo que compararam hemiarcos. A discusso est na interao entre fonte de luz, gel clareador e tecido dental, na forma e intensidade com que a luz irradiada e no tipo de energia luminosa, gerando indagaes sobre a verdadeira funo dessas fontes. Porm, com o desenvolvimento de novos materiais e novas tcnicas, no futuro poderemos utilizar essas fontes luminosas com o objetivo de preparar o tecido pulpar para o recebimento da terapia clareadora, diminuir a sensibilidade e melhorar os resultados de longo prazo, mas para isso precisamos de pesquisas bem delineadas, trabalhos clnicos de meias arcadas e pesquisadores idneos sem vnculo com os fabricantes dessas luzes. Tem sido verificado em trabalhos laboratoriais (in vitro) 50 e em clnicos (in vivo)55,62,63 que as diferentes fontes de luz no melhoram a efetividade do clareador base de perxido de hidrognio, pois no final dos tratamentos todas as terapias apresentaram resultados semelhantes, independentemente do emprego ou no das fontes luminosas.64 Isso comprova as limitaes e contestaes dessas fontes em relao s implicaes fisiolgicas, fsicas e patofisiolgicas. Segundo Buchalla e Attin (2007),64 a acelerao do processo clareador pode ocorrer pela fotlise, que a excitao direta da molcula de perxido de hidrognio (H2O2) pela luz, causando uma maior liberao de radicais hidroxila; ou pela termocatlise, que causa a acelerao da liberao de radicais livres por meio do calor. No entanto, a energia requerida para que essas

FIGURA 2 Metodologia para avaliao clnica comparativa das tcnicas de clareamento de consultrio

FIGURA 3 Barreira de silicona de condensao de consistncia densa sobre os hemiarcos direitos que no iro receber irradiao por luz, apenas o gel clareador

FIGURA 4 Guia de silicona com as perfuraes nos teros mdios dos dentes e posicionamento do espectrofotmetro Vita Easy Shade. Ela garante que a leitura do espectrofotmetro ocorra sempre na mesma posio nos dentes da paciente, sem alteraes na angulao da ponteira, outro fator importante para avaliaes clnicas sobre clareamento dental

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reaes ocorram torna seu uso na cavidade oral difcil e inseguro, devido grande possibilidade de causar danos pulpares. Nesse contexto, Hein e colaboradores (2003) verificaram que a utilizao de aparelhos de luz halgena e ultravioleta no aumenta a decomposio do H2O2, apesar do aumento considervel da temperatura do gel clareador.54 Com isso, parece claro que a ponderao sobre o uso das fontes de luz destinadas ativao dos produtos clareadores tornase importante frente aos grandes recursos financeiros empregados para a aquisio de um equipamento com efetividade duvidosa. No obstante, vale ressaltar novamente que algumas fontes de luz produzem aquecimento do substrato com potencial de causar danos ao tecido pulpar e sensibilidade dental.65,66,67 Concentrao versus tempo de aplicao do produto clareador Perxido de Carbamida a 10% Desde que Haywood e Heymann (1989)4 propuseram o emprego do clareamento caseiro, tambm chamado de auto-aplicao, com gis base de perxido de carbamida a 10%, para o clareamento de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substncia vem sendo desenvolvidos e amplamente comercializados no meio odontolgico. Considera-se que o sucesso desse procedimento esteja ligado ao fato de ser uma opo conservadora, simples e econmica de se obter a melhoria esttica do sorriso. O protocolo clareador original da tcnica caseira com o uso de moldeiras carregadas com gis de perxido de carbamida a 10% continua oferecendo eficcia e segurana68 (Figuras 5, 6, 7 e 8), sendo por muitos considerado um tratamento gold standard, devendo ser um padro comparativo para novas propostas de posologias para a terapia clareadora. Over the counter (produtos vendidos em farmcias e supermercados) Atualmente, pelo grande apelo esttico existente nos veculos de comunicao e, de certa forma, pelos padres de beleza guiados pela sociedade, as substncias clareadoras tambm foram acrescentadas em cremes dentais, solues para bochecho, gomas de mascar e outras apresentaes menos comuns. Quando presentes, as concentraes de perxido nesses produtos so muito pequenas a ponto de se questionar o potencial clareador que

FIGURA 5 Dentes vitais naturalmente escurecidos

FIGURA 6 Prova da moldeira plstica pelo paciente nos elementos dentais

FIGURA 7 Aplicao do gel clareador na moldeira plstica e instrues passadas ao paciente

FIGURA 8 Aspecto da arcada superior aps o clareamento dos dentes com perxido de carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias

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possuem.69 Vale destacar que esses materiais so empregados sem a orientao e o acompanhamento do profissional, fato que tem causado preocupao, principalmente pela maior abrasividade que esses materiais possuem,70-73 bem como pelas possveis alteraes morfolgicas e pelo possvel comprometimento da resistncia adesiva comumente observados no esmalte exposto aos produtos clareadores mais concentrados. Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utilizados sem a prescrio do profissional, destacam-se as tiras e os vernizes contendo perxido que so posicionados sobre os dentes, sem que a cavidade bucal seja previamente examinada, expondo os pacientes a reaes alrgicas aos componentes do clareador, ao extravasamento e ingesto da substncia clareadora e ocorrncia de sensibilidade.

Perxido de Carbamida em concentraes de 15% a 22% Produtos base de perxido de carbamida a 15% e 16% foram lanados no mercado odontolgico tambm para uso caseiro e, por possurem maior concentrao de perxido, observa-se um clareamento inicial mais intenso quando comparado com o clareamento realizado com o perxido de carbamida a 10%. Sem sombra de dvida, a eficcia clareadora e a segurana nessas concentraes devem ser ponderadas e algumas vezes consideradas decisivas para a escolha da posologia, principalmente quando se dispe de pouco tempo para a concluso do tratamento e quando a tcnica em consultrio no for indicada.5,74 Vale destacar que, aps alguns dias de uso da moldeira, seu desempenho se assemelha ao obtido com produtos base de perxido de carbamida a 10%,75 e que o profissional pode se deparar com uma maior ocorrncia de irritao gengival e sensibilidade durante o tratamento68,75 (figuras 9 e 10). importante salientar que o uso de clareamento de autoaplicao com perxido de carbamida a 16% no tem necessidade de se prolongar por mais de duas horas, dispensando assim o uso noturno, que comum para o perxido de carbamida a 10%.76 Perxido de hidrognio em concentraes de 6% a 9,5% em moldeiras Com o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o perxido de carbamida foi substitudo pelo prprio perxido de hidrognio. O princpio que, se desejamos acelerar o processo, para qu utilizar um precursor do perxido de hidrognio, o perxido de carbamida? Por que no utilizar o prprio perxido de hidrognio? Assim, o uso do perxido de hidrognio nas concentraes de 6% a 9,5% torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagem de ter um tempo de aplicao reduzido, variando de 30 minutos a 1,5 horas. No entanto, apesar da maior concentrao de perxido de hidrognio (lembrando que o perxido de carbamida a 10% proporciona aproximadamente 3,5% de perxido de hidrognio), Bizhang, em 2009,77 observou um maior potencial clareador para a tcnica que emprega o perxido de carbamida a 10%. Uma ex-

FIGURA 9 Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatveis com as cores A3 e A3,5 da escala Vita. Note a presena de restauraes que sero substitudas e de desgastes incisais que sero restaurados na fase restauradora do tratamento (caso realizado pelos ps-graduandos Vanessa Rahal e Letcia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida rea de Dentstica da Faculdade de Odontolologia de Araatuba UNESP)

FIGURA 10 Hemiarcos das moldeiras diferenciados. Os hemiarcos com os pontos foram clareados com perxido de carbamida a 16%, e os no pintados, com perxido de carbamida a 10%

FIGURA 11 Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se um padro de cor semelhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentstica da UNESP - Araatuba)

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plicao possvel que a reao de oxidao ocorreria de maneira lenta, e a presena constante do produto na moldeira garantiria um suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, o tempo de contato do produto clareador com os dentes teria, no mnimo, a mesma importncia que tem a sua concentrao.78 Por outro lado, Dietchi e colaboradores, em 2006,27 mostraram que o uso do perxido de hidrognio a 7,5% para o clareamento caseiro foi to eficiente quanto o perxido de carbamida a 10% e 16% quando utilizado duas vezes ao dia por 30 minutos. Clareamento em consultrio (inoffice) Pesquisas clnicas tm apontado que, mesmo na tcnica de consultrio, o tempo de contato dos produtos com a superfcie dental tem um papel mais importante do que a concentrao do produto, ou seja, produtos menos concentrados e aplicados por um tempo maior so to ou mais efetivos do que os perxidos altamente concentrados.27 Dessa forma, diretrizes devem ser tomadas a fim de que se ajuste a posologia da terapia clareadora no consultrio.78 Com base nessa ponderao, consideramos bons candidatos para a tcnica no consultrio pacientes adultos e idosos sem histria de sensibilidade dental, com cmara pulpar atrsica, e pacientes que no toleram a utilizao da moldeira ou necessitam de resultados mais rpidos. Indica-se essa tcnica tambm para o clareamento de dentes despolpados. Em contrapartida, pacientes jovens, com cmara pulpar ampla em dentes com pouca estrutura de esmalte e dentina, como os incisivos inferiores, dentes apresentando trincas ou qualquer exposio dentinria e dentes previamente submetidos ao tratamento microabrasivo no so os melhores candidatos tcnica de consultrio. O tempo padro de exposio dos agentes clareadores sobre o esmalte dental na tcnica no consultrio de 3 aplicaes de 15 minutos. Porm, no h na literatura uma base consolidada sobre esse protocolo. A decomposio do agente clareador em relao ao tempo mnima, sem diferena estatstica, ou seja, os agentes clareadores continuam promovendo clareao aps 15 minutos, podendo-se indicar a sua manuteno por mais tempo durante a sesso clnica de clareamento.1,56 Essa iniciativa diminui a quantidade de material empregado na sesso clareadora, gerando menos estresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuzo no efeito clareador. Como j citado anteriormente, para a utilizao dessa posologia, o agente clareador deve ter um pH neutro ou bsico durante o tempo de utilizao. Um dos principais problemas relacionados clareao dentria a possibilidade da desmineralizao do esmalte dental. Alguns gis clareadores com pH cido podem promover alteraes na topografia e na permeabilidade do esmalte, alm de uma maior sensibilidade dentria, normalmente transitria e dependente do limiar de dor de cada paciente, da posologia e da tcnica utilizada.79,80 O pH neutro ou bsico dos agentes clareadores pode minimizar as alteraes na estrutura dentria e os efeitos colaterais, como sensibilidade dentria e irritao gengival.8082 Assim, a maioria dos novos produtos no mercado se utiliza de um controle do pH durante o processo de clareamento, inclusive mantendo o mesmo produto clareador por um perodo nico e longo, de 30 a 50 minutos, sem as trocas a cada 15 minutos, e sem o uso de luz, o que resulta em um clareamento mais barato e seguro. importante salientar que resultados imediatos aps uma sesso de clareamento dental em consultrio no devem ser levados em considerao, visto que este resultado em parte devido desidratao da estrutura dental, e no ao clareamento propriamente dito. Alguns chamam este efeito erroneamente de recidiva da cor. Quanto ao nmero de sesses, algumas empresas que fabricam fontes de luz para clareamento e mesmo alguns dentistas que as utilizam relatam aos pacientes que o clareamento conseguido em 45 minutos, ou seja, em apenas uma sesso clnica, contudo no h na literatura cientfica base consolidada para essa afirmao.61 H, sim, estudos que relatam que apenas uma sesso clnica de clareamento no suficiente, sendo indicadas pelo menos duas sesses56,57 (Figuras 11,12 e 13). O clareamento feito exclusivamente em consultrio reco-

FIGURA 12 Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a colorao dos dentes hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentstica da Faculdade Ing Maring - PR)

FIGURA 13 Aps a aplicao da barreira para proteo da gengiva. Foi aplicado o gel clareador White Gold Office (Dentsply) com concentrao de perxido de hidrognio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover o gel clareador. Esse gel mantm o pH neutro, o que permite execuo do procedimento clareador sem remover o gel

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mendado em situaes em que o paciente no pode ter contato direto com perxidos, ou tem vrias retraes gengivais com sensibilidade, ou mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertas com uma barreira gengival, mas que impossibilitam o uso de moldeiras para clareamento de auto-aplicao. Para maior estabilidade da cor, sugere-se a associao das duas tcnicas clareadoras (caseira e de consultrio), como vamos explicar a seguir. Clareamento in-office versus caseiro Ao mesmo tempo em que a tcnica clareadora caseira foi desenvolvida, o clareamento in-office foi reintroduzido na Odontologia, com a aplicao de produtos altamente concentrados pelo profissional. A maioria desses produtos contm em sua composio o perxido de hidrognio em concentraes que variam entre 35% e 38%, e so aplicados com o isolamento das margens gengivais e a proteo do paciente contra os seus efeitos custicos. Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudado para o clareamento de dentes vitais, h de se destacar que, na tcnica de consultrio, o paciente no tem o desconforto de utilizar moldeiras adaptadas s arcadas dentais, muitas vezes por horas, o que, sem dvida, uma vantagem que deve ser considerada. O tratamento na tcnica de consultrio tem sido simplificado e aprimorado devido incluso de barreiras gengivais fotopolimerizveis, aceleradores qumicos e a associao de compostos que diminuem a sensibilidade dentria, demonstrando uma melhoria nos resultados.83 O clareamento caseiro com perxido de carbamida a 10% considerado o padro ouro (gold standard) em termos de resultados e longevidade clnica, e na maioria dos casos efetivo entre 14 e 21 dias. Para que o resultado esttico seja obtido e a

cor seja estabilizada no clareamento no consultrio, necessrio em mdia 2 a 3 sesses clareadoras com intervalo de 7 dias entre cada aplicao, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempo em ambas as tcnicas. Trabalhos clnicos de curto perodo de observao, como os de Marson em 2005, 2006 e Bizhang em 2009,60,62,77 observam que a estabilidade da cor similar nos tratamentos caseiro e de consultrio por um perodo de at 6 meses. J trabalhos com perodos de observao longitudinal maiores, como 2 anos,84 mostram um discreto retorno da cor original do dente em dentes clareados pela tcnica no consultrio, ao passo que, na tcnica caseira com perxido de carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em mais de 80% dos paciente por aproximadamente 4 anos.6,85 Os autores tambm verificaram que 43% dos pacientes ainda tinham algum efeito clareador nos dentes mesmo aps 10 anos da realizao do tratamento.6,85 Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido preconizada a associao das duas tcnicas (caseira e de consultrio). Essa associao (conhecida em ingls como jump start) se inicia com uma sesso de clareamento em consultrio, realizada com perxido de hidrognio em altas concentraes e, posteriormente, o paciente conclui o tratamento com a tcnica caseira.55,83 A associao das duas tcnicas para o clareamento de dentes vitais possibilita obter melhores resultados, pois reduz o tempo de tratamento e diminui a irritao gengival e a sensibilidade dental.83 No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamentos clareadores, nota-se que os resultados clnicos e a facilidade de execuo dos procedimentos acabam motivando a adoo de tcnicas e posologias arbitrrias, que muitas vezes no so biologicamente testadas. Nesse contexto, o tempo de exposio do

Situao do paciente Consideraes gerais Paciente receptivo Paciente no quer utilizar a moldeira, reclama que no se adapta Tempo disponvel para o tratamento Sem pressa Sensibilidade Sem sensibilidade Indicao

Risco de sensibilidade Baixo

Clareamento com moldeiras: perxido de carbamida, de 10% a 16% Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante. Tentar associar o clareamento caseiro com o perxido de hidrognio, de 6% a 9,5%, por perodos curtos (30 a 90 minutos dirios) Clareamento caseiro com perxido de hidrognio, de 6% a 9,5%, por perodos curtos (30 a 90 minutos dirios). Pode ser associado um clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante Tratamento prvio ao clareamento: dentifrcios e desensibilizantes com moldeira. Clareamento com moldeiras: perxido de carbamida a 10%

Indiferente

Indiferente

Mdio a alto

Paciente aceita usar a moldeira Paciente relata histrico de sensibilidade leve em todos os dentes, mas quer realizar o clareamento Paciente com retrao gengival em vrios dentes, ou com trincas em esmalte, ou que no pode ter contato com perxidos

Tem pressa

Indiferente

Mdio a alto

Indiferente

Sensibilidade presente

Mdio a alto

Indiferente

Sensibilidade alta

Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante, tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre as regies de dentina exposta ou trincas de esmalte

Alto

QUADRO 1 Guia de indicao de clareamento dental para as diferentes situaes clnicas

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FIGURA 14 Aspecto final aps 2 sesses de clareao. Aspecto do sorriso aps 1 ms do clareamento sem fonte auxiliar ou remoo do gel clareador durante a sesso clnica. Note a diferena de colorao em relao arcada inferior, ainda no clareada

FIGURA 15 Paciente jovem com dentes hereditariamente amarelados

FIGURA 16 Iniciando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% no hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, foi aplicada a tcnica de consultrio, utilizando o perxido de hidrognio a 35% durante 3 sesses clnicas de 45 minutos de aplicao

FIGURA 17 Realizando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% durante 2 horas (durante 7 dias), e 1 sesso de clareamento de consultrio com 45 minutos de aplicao

FIGURA 18 Aspecto aps 1 ano de avaliao clnica (pesquisa desenvolvida no Mestrado em Prtese da Faculdade Ing - Maring - PR)

que a exposio a altas concentraes de perxidos em sesses de consultrio no tem sido suficiente para as ambies clareadoras de clnicos, fabricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem a optar pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contestaes quanto segurana biolgica dessa exposio,67,86,87 atualmente a associao da tcnica de consultrio com a aplicao caseira diria tem sido preconizada sem que as reais vantagens fossem comprovadas. Nesse contexto, em recente publicao, Bernardon e colaboradores (2010)88 verificaram que, apesar da grande exposio aos perxidos, clinicamente a associao das tcnicas no traz uma reduo do tempo de tratamento, podendo ainda gerar aumento da sensibilidade dental. Para melhor comparao, apresentamos um estudo longitudinal comparando os dois tipos de clareamento dental nas Figuras 14,15,16 e 17. Veja tambm o quadro 1 para um panorama geral das indicaes especficas para cada situao clnica. CONCLUSES As tcnicas de auto-aplicao (caseiras) com perxido de carbamida em baixa concentraes (10% a 16%) so mais seguras do que as tcnicas realizadas em consultrio quanto a sensibi87

gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de fontes luminosas ou trmicas com o intuito de acelerar a degradao do perxido so estudados por vrias pesquisas com o objetivo de melhorar e desenvolver a tcnica clareadora. Essa preocupao torna-se cada vez mais pertinente, uma vez

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lidade e longevidade; As tcnicas de auto-aplicao com perxido de hidrognio em concentraes de 6% a 9,5% esto sendo cada vez mais utilizadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao fato de no requererem o uso noturno; recomendado utilizar as tcnicas de consultrio associadas REFERNCIAS
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s tcnicas de auto-aplicao quando se deseja um resultado melhor quanto longevidade; As fontes de luz em geral so dispensveis para o clareamento com perxido de hidrognio em altas concentraes em consultrio.

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