Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Setor de Ateno Sade

PROTOCOLO DE

ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER

Florianpolis, julho de 2006

Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Setor de Ateno Sade Ateno Integral Sade da Mulher
Prefeito Drio Elias Berger Secretrio de Sade de Florianpolis Joo Jos Cndido da Silva Diretora do Departamento de Sade Pblica Selma Loch Secretrio Adjunto Clcio Antnio Espezin Assessoria de Desenvolvimento Institucional Leodemar Rodrigues Gerusa Machado Ribeiro Organizao Carin Sara Loeffler

Equipe tcnica: Adriana dos Santos Andrea Caldeira de Andrada Ferreira Andre Luis Andrade Justino Carin Iara Loeffler Daniela Gonalves Elizabeth Kessler Becker Elizimara Ferreira Siqueira Roxana Knobel Ramon Tartari Sonia Maria Polidrio Pereira

Protocolo de Ateno Integral Sade da Mulher

Sumrio
Introduo .............................................................................. 5
Metodologia da assistncia em sade da mulher ............................... 5 Anamnese e exame clnico bsicos em sade da mulher ................... 7 Distrbios do ciclo menstrual ............................................................... 8 Corrimento vaginal .............................................................................. 11 Vaginose citoltica ............................................................................... 14 Vaginite Atrfica .................................................................................. 15 Cervicites ............................................................................................. 15 Dor plvica ........................................................................................... 16 Dor plvica aguda ............................................................................... 16 Dor plvica crnica .............................................................................. 19 Incontinncia urinria ......................................................................... 19

Sade sexual e reprodutiva ................................................... 23

Mtodos contraceptivos orais ............................................................. 24 Orientao Pr-gestacional ................................................................. 26 Consulta pr-natal ............................................................................... 27 Procedimento para o diagnstico do diabetes gestacional .............. 33 Aferio de Presso Arterial (PA) e encaminhamento ....................... 34 Pr-eclmpsia ...................................................................................... 35 Eclmpsia ............................................................................................. 36 Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia ....................... 36 Puerprio ............................................................................................. 40 Aleitamento materno .......................................................................... 43 Climatrio ............................................................................................ 43 Propedutica mnima .......................................................................... 43 Deciso para o uso da TRH ................................................................. 44

Anexo I.................................................................................. 45
Recomendaes para profilaxia da tv do hiv e tarv em gestantes consenso 2004 ministrio da sade PN DST/AIDS. ...................... 45

Referncias ........................................................................... 47

Protocolo de Ateno Integral Sade da Mulher

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Introduo
A sade pblica no Brasil recebe atualmente grande incentivo de organizao com enfoque na Estratgia de Sade da Famlia. As mulheres destacam-se como grupo de grande demanda nos servios de ateno sade. Torna-se cada vez mais importante a sistematizao de conhecimentos a fim de melhorar a qualidade da assistncia nas Unidades Locais de Sade (ULS), portas de entrada do Sistema nico de Sade (SUS). A criao de protocolos de assistncia contribui para racionalizao de procedimentos e formao de padres de qualidade em benefcios das usurias. A populao feminina em Florianpolis de 209.775, sendo que 141.583 se encontram entre 10 e 49 anos constituindo o grupo de mulheres em idade frtil. Dentro deste agrupo ainda destaca-se um subgrupo importante de 37.791 adolescentes entre 10 e 19 anos. Segundo registros de 2004, o municpio de Florianpolis apresenta uma Taxa de Mortalidade Materna de 20,72 por 100 mil nascidos vivos e um ndice de Gravidez na Adolescncia de 18.1%, justificando esforos de implementao e otimizao das aes na assistncia a este grupo populacional.

Metodologia da assistncia em sade da mulher

O atendimento em Sade da Mulher exige do profissional uma ateno especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por um olhar mais global, com nfase na preveno dos agravos e na promoo da sade integral da mulher, sendo muitas vezes necessrio seu encaminhamento para outras especialidades. A consulta ginecolgica muitas vezes palco onde surgem dvidas e informaes ntimas e importantes para a viabilizao da ateno integral sade da mulher. Nesse sentido a consulta ginecolgica, alm do conhecimento tcnico e cientfico, requer empatia, confiana e respeito, garantindo o atendimento humanizado e acolhendo a mulher em todos os perodos de mudanas fsicas e emocionais do seu ciclo vital. 5

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O cuidado mulher no SUS inicia antes da sua chegada na ULS. Os Agentes de Sade (ACS) devem estar atentos e preparados para inform-las e encaminh-las as ULSs sempre que surgirem questes relativas a sua sade, de maneira geral e em especial sade sexual e reprodutiva. Chegando na ULS a usuria poder ser recebida por membro da equipe de sade ou pelo pessoal da recepo. O acolhimento dever ser realizado pelos profissionais da equipe de sade da ULS que faro uma escuta qualificada para identificar a demanda da usuria, encaminh-la ao servio ou ao setor especfico, aumentando assim a resolubilidade e satisfao. Os profissionais do acolhimento podero encaminhar a usuria recepo para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para
Recepo da mulher na Unidade de Sade

Consulta agendada?

No

Acolhimento

Sim Encaminhar Sala de Espera para consulta

Apresenta alguma queixa de urgncia ou sinal de alerta*?

No

Sim

Encaminhar recepo para agendar consulta Mdica ou de Enfermagem

Avaliao da necessidade de Urgncia pelo profissional do acolhimento Urgncia confirmada

No

* sinal de alerta depende diretamente da queixa

Consulta Mdica de urgncia

Fluxograma 1 Atendimento mulher na Unidade Local de Sade 6

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atendimento em consulta j agendada com mdico de famlia (ou ginecologista, nas Unidades de Referncia) ou com enfermeiro. Quando for identificado algum sinal de alerta, poder ser encaminhada a atendimento de urgncia/emergncia na prpria ULS ou em unidade hospitalar.

Anamnese e exame clnico bsicos em sade da mulher

Na ateno integral Sade da Mulher, o profissional de sade precisa ter em mente diversos aspectos pontuais da sade feminina, que muitas vezes passam em branco por no terem sido referidos diretamente pela paciente, tornando comprometida a eficincia do atendimento. Alguns dados de anamnese que podem e devem ser observados:
Dados Pessoais Nome Idade Cor Naturalidade Estado Civil Escolaridade Profisso Endereo Crena/Religio Orientao sexual Histria Familiar (1o e 2o graus parentesco) Neoplasias ginecolgicas ou no (em especial neoplasia de mama) Diabetes Doenas Cardiovasculares Doenas Infecciosas Malformaes genticas Gemelaridade Anemia falciforme Antecedentes e Doena Atual Hipertenso Outras doenas cardiovasculares Doenas tromboemblicas Diabetes Hipotiroidismo/Hipertiroidismo Neoplasias Doenas infecciosas (HIV, Sfilis, TB, Hansenase, Chagas, Malria, Dengue, Hepatites, etc) Cirurgias prvias Anemia falciforme Hbitos e Costumes Tabagismo Etilismo Uso de drogas Uso de medicamentos controlados ou no Funo intestinal Alimentao Prtica de Exerccios Fsicos

Antecedentes Ginecolgicos e Obsttricos Menarca Ciclos menstruais Incio Atividade Sexual Paridade (Gestaes, Partos, Cesreas (especificar motivo) e Abortos se foi realizado curetagem. Idade da primeira e ltima gestao Data da ltima menstruao (DUM) Amamentao Antecedentes de alteraes, doenas ou cirurgias nas mamas. Mtodos contraceptivos utilizados Cauterizaes e outras intervenes sobre o colo uterino Dificuldade para engravidar infertilidade.

Vida Sexual/Conjugal Freqncia de relaes sexuais Numero de parceiros Libido Orgasmo Dispareunia Sinusiorragia

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O nmero de fatores importantes e determinantes para a sade feminina definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser escutada e avaliada na sua individualidade. A queixa ou causa da visita ULS deve ser ouvida com ateno aos detalhes. Em sade da mulher deve-se questionar sempre o perodo do ciclo menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas no tm relao com o ciclo e a data da ltima menstruao (DUM). Outro ponto importante que toda mulher deve ser questionada de forma direta sobre leucorria, ardncia ou prurido vaginal e dispareunia. No que diz respeito ao Exame Clnico, devem ser observados os fatores j relatados na anamnese e tambm aferio dos Sinais Vitais e exame fsico completo.
Exame Geral Peso e Estatura (estado nutricional) Presso arterial Exame de mucosas, leses de pele e distribuio dos pelos Palpao de linfonodos Breve ausculta cardiopulmonar Palpao abdominal Exame de membros inferiores (pesquisando edemas, lceras e varizes) Exame das Mamas Ectoscopia com inspeo esttica e dinmica Palpao de linfonodos supra-claviculares, infraclaviculares e axilares, bilateralmente, com a paciente sentada na mesa de exames Palpao das mamas, bilateralmente. Exame Ginecolgico Ectoscopia dos genitais externos Exame especular Coleta de material para exame citopatologico Teste de Shiller Toque vaginal

Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indispensvel do exame fsico de toda mulher que chegue para consulta ginecolgica, independente da queixa. A avaliao da mobilidade, posio e volume uterinos so cruciais na determinao de grande parte dos diagnsticos e estabelecimento de tratamentos. O toque ginecolgico, em especial na presena de queixa fsica, pode e deve ser feito mesmo durante a menstruao.

Distrbios do ciclo menstrual

Dentre os distrbios menstruais mais freqentes encontra-se o sangramento uterino anormal, uma queixa comum nos consultrios de ginecologia, acometendo mulheres de todas as faixas etrias, desde a adolescncia at a perimenopausa. 8

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O sangramento uterino anormal uma alterao do padro menstrual normal, um sintoma e no um diagnstico, por isso, o estabelecimento de sua causa especfica permitir o tratamento adequado.

Padres Normais de Sangramento:

Quanto a quantidade: em mdia h perda sangunea de 40ml (30-70ml) por ciclo. Quanto a durao do fluxo: 2-8 dias. Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21-35 dias. Os casos de pacientes com variao do ciclo menstrual (hipermenorria, hipomenorria, polimenorria, oligomenorria, metrorragia ou menometrorragia) devem ser encaminhados ao mdico ginecologista na ULS de Referncia.

Tenso pr-menstrual
A Sndrome da Tenso Pr-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas fsicos, psquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a vinda da menstruao.
Sintomas Fsicos Edema Aumento de peso Dores nas pernas e lombo-sacra Desconforto/Dor abdominal Mastalgia Fogachos Vertigens Palpitaes Cefalia Alteraes do sono Aumento da sensibilidade para o frio Acne Sede e apetite excessivos, em especial para doces Distrbios gastrointestinais (Nuseas, vmitos, constipao ou diarria) Sintomas Psquicos Labilidade emocional Dificuldade de concentrao Indeciso Esquecimentos, nervosismo, fadiga mental Diminuio ou aumento da libido Tristeza, desnimo, depresso, choro fcil Sensao de irracionalidade, isolamento social Idias suicidas, as vezes com tentativas de suicdio ou homicdio Aumento consumo de bebidas alcolicas Etc

A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e configuraes. necessrio caracterizar bem a recorrncia dos sintomas em vrios ciclos diferentes e etapas da vida da

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mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e forma de incio dos problemas, separar e esmiuar um a um para melhor entendimento e tratamento, que por muitas vezes MULTIDISCIPLINAR.
IMPORTANTE: investigar e descartar transtornos de humor e de comportamento. Fazer sempre o diagnstico diferencial.

Tratamento O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde uma orientao comportamental (dieta, exerccios, etc) e utilizao de medicao quando for indicado. Encaminhar para ginecologista de referncia se no houver remisso dos sintomas. Dieta: Orienta-se a diminuio no consumo de sal e acar. Evitar consumo de lcool e cafena e aumentar consumo de carboidratos e protenas. O incremento da ingesta hdrica fundamental. Exerccios Fsicos: dar preferncia aos aerbicos Fisioterapia Apoio psicolgico Tratamento medicamentoso Complexos vitamnicos em altas doses (em especial vitaminas D, E e B6) Espironolactona 200mg VO/d do nicio dos sintomas at a menstruao cido Mefemnico 250mg 4x/d (ingesto com alimentos) por no mximo 7 dias Ansiolticos Alprazolam (quando indicado) Antidepressivos Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia durante 10 dias (iniciar 10 dias antes da menstruao) ou ainda uso contnuo, em pacientes com indicao. Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave) Analgsicos, Antiinflamatrios Supresso da Ovulao e Menstruao (contraceptivos contnuos)

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Corrimento vaginal
O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como corrimento ou leucorria constitui uma das principais queixas ginecolgica em mulheres adultas e tambm em adolescentes. O sucesso na resoluo desse problema exige que o profissional realize um exame fsico e uma abordagem clnica minuciosa, dando nfase s caractersticas das secrees vaginais e endocervicais bem como a resposta inflamatria produzida. Condies Predisponentes: Hbitos de higiene desfavorveis Uso de assentos sanitrios pblicos sem os devidos cuidados, bancos de bicicletas de academia, etc... Relaes sexuais sem uso de preservativo Perspirao local aumentada Alrgenos (perfumes, gelias contraceptivas, tecidos, sabes, etc.) Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cndida) Problemas dermatolgicos Condies que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (como diabetes, queda imunolgica por enfermidades ou stress, uso de antibioticoterapia, duchas vaginais, gestao, etc.) Alterao do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez detm os germes. A vagina de mulheres idosas e crianas menos resistente infeces devido ao pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5 e 4,5) Causas inespecficas Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital)

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Queixa de corrimento vaginal

SIM

Secreo endocervical, friabilidade, dor mobilizao ou escore de risco maior ou igual a 2?

NO

Tratar gonorria e Clamdea

Corrimento vaginal presente

Microscopia disponvel?

SIM

NO

SIM

NO

pH vaginal ou teste do KOH disponvel?

Tratar conforme achado

NO

SIM

Investigar causa no infecciosa ou fisiolgica. Colher material para colpocitologia, oferecer VDRL e anti HIV. ACONSELHAR

pH > 4,5 ou + KOH

Ambos negativos

Tratar tricomonase, vaginose e candidase

Tratar tricomonase, e vaginose

Aconselhar Oferecer VDRL e Anti HIV Enfatizar adeso ao tratamento Tratar parceiros nos casos de cervicites e tricomonase Agendar retorno
*Escore de risco: Parceiro com corrimento uretral = 2 Idade < que 20 anos = 1 Sem parceiro fixo = 1 + de 1 parceiro ltimos 3 meses = 1 Novo parceiro nos ltimos 3 meses = 1

Fluxograma 2 Atendimento mulher com Corrimento Vaginal

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Candida Albicans pH -cido ( 5)

Trichomonas Vaginalis

pH - Bsico (>5,0) Corrimento no final ou aps a menstruao, desconforto, prurido, dispareunia, odor, dor no Prurido intenso, agudo. baixo ventre. Corrimento branco Secreo vaginal fluida, bolhosa, semelhante a leite talhado. de colorao amarelo-esverdeada Sensibilidade aumentada, ou acinzentada de odor ftido, irritao, fissuras, queimor e intensa hiperemia de vagina e edema vulvar. crvix uterina. O exame de Disria, dispareunia, ardor e Papanicolau pode mostrar atipias irritaao vaginal leves que melhoram aps o Costuma melhorar durante a tratamento. menstruao. Shiller tigride. Ao microscpio a fresco protozorios flagelados. Banho de assento morno Banho de assento morno com 1 com 1 litro de gua e 2 litro de gua e 1 colher de cido colheres de bicarbonato de actico(vinagre) por 20 min, 2 sdio por 20 min, 2 vezes ao vezes ao dia, por 1 semana dia, por 1 semana Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias, ou Miconazol creme vaginal 1 Metronidazol 2g, VO, dose aplicador por noite por 7 nica, ou noites consecutivas,ou Tinidazol 2g VO dose nica, ou Clotrimazol creme vaginal Secnidazol 2g dose nica 1 aplicar por noite por 6-12 O tratamento deve sempre noites consecutivas,ou incluir o parceiro dando Fluconazol 150mg 1 cp preferncia o uso de dose dose nica,ou nica. Itraconazol 200mg VO de Tratar tambm mulheres 12/12 horas, duas doses, assintomticas e seus ou parceiros. Cetoconazol 400mg VO Gestantes: tratar apenas aps por dia por 5 dias, ou completar o primeiro trimestre, Parceiros no precisam ser com Metronidazol 2g VO em tratados, exceto se dose nica. sintomticos Nutrizes: tratar com Em gestantes dar Metronidazol gelia, 1 aplicador preferncia para o a cada 12 horas, por 5 dias. Se tratamento vaginal com for necessrio fazer tratamento Miconazol ou Clotrimazol. sistmico, fazer Metronidazol No utilizar medicao 2g VO em dose nica e sistmica. suspender a amamentao por Pacientes HIV+ podem 24h. usar o mesmo tratamento. Pacientes HIV+ podem usar o mesmo tratamento. No necessrio tratar considerada DST, deve o parceiro, a no ser com parceiro ser tratado da mesma sintomas forma

Vaginose bacteriana (Polimicrobiana, em geral por Gardnerella) pH - Bsico (5 a 5,5) Queixa de odor desagradvel aps a relao sexual e/ou aps a menstruao Corrimento vaginal fluido, amarelado acinzentado, secreo homognea aderente as paredes vaginais mas facilmente removveis. Ao exame ginecolgico, observase a secreo descrita, com odor desagradvel ou mesmo ftido. Teste do KOH positivo. Ao microscpio clue cells Banho de assento morno com 1 litro de gua e 1 colher de cido actico(vinagre) por 20 min, 2 vezes ao dia, por 1 semana Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias, ou Metronidazol 2g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2g VO dose nica, ou Secnidazol 2g dose nica, e/ou ainda Metronidazol gelia vaginal, 1 aplicar por noite durante 10 noites seguidas. A paciente deve ser orientada nesse caso a evitar ter relaes sexuais durante o tratamento. Gestantes: Metronidazol gelia vaginal 1 aplicador por dia por 10 dias. Se for necessrio tratamento sistmico utilizar Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias, ou Metronidazol 2g, VO, dose nica. Sempre aps ser completado o primeiro trimestre. Pacientes HIV+ podem usar o mesmo tratamento. Geralmente tratado o parceiro nos casos de infeces recorrentes

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Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais Higiene local Banhos de assento desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podem levar microorganismos. Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodo No ficar muito tempo com o biquni molhado No coar para evitar ferimentos Importncia do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver reinfeco nas relaes sexuais As mes devem observar e orientar os cuidados de higiene local e a alimentao para melhorar as condies de defesa das crianas Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene pessoal e familiar. Usar preservativo Investigar e tratar doenas concomitantes

Vaginose citoltica
Os sintomas so semelhantes aos da candidase vaginal, sendo por esta muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados pr substncias irritativas oriundas do citoplasma de clulas intermedirias lisadas pela atividade de bactrias. Os critrios diagnsticos da vaginose citoltica so: Ausncia de Trichomonas, Gardnerella, Cndida, Mobiluncus, etc. Nmero aumentado de lactobacilos Nmero reduzido de leuccitos Destruio de alto nmero de clulas intermedirias com seus ncleos desnudos (citlise) pH vaginal entre 3,5 e 4,5 14

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 Corrimento branco homogneo, com prurido e ardncia, podendo causar no raras vezes disria e dispareunia. Tratamento Depois de descartada a presena de candidase e outras afeces, feito o diagnstico de vaginose citoltica, a intenso alcalinizar o meio vaginal. Isso conseguido atravs do uso de vulos de bicarbonato (feitos em algumas farmcias de manipulao) ou ainda com duchas vaginais com bicarbonato de sdio durante 10 dias. Em 1 litro de gua destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de sopa cheia de bicarbonato de sdio. Com uma seringa descartvel a soluo deve ser aplicada via vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias. O mdico de famlia deve encaminhar a paciente para o Ginecologista de referncia.

Vaginite Atrfica
Surge como decorrncia da insuficincia estrognica em mulheres no climatrio, no ps-parto ou ooforectomizadas. A mucosa torna-se atrfica, fina, pouco resistente aos traumatismos e s bactrias coliformes, que geralmente substituem a flora filiforme (lactobacilos). Tratamento Consiste na terapia com reposio hormonal local de estrognio (Estrgenos Conjugados creme vaginal 1 vez por dia na primeira semana e, aps, 2 vezes por semana) e uso de lubrificantes vaginais nas relaes sexuais.

Cervicites
Os agentes etiolgicos mais comuns das cervicites agudas so N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital, Mycoplasma e Ureaplasma urealiticum. Quadro clnico: Crvix edemaciada, evertida (ectopia), frivel (sangrante) Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado) Dispareunia e/ou sangramento ao coito. Na cervicite crnica cistos ou vulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne sobre o colo uterino).

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Tratamento: Na cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro.

Chlamydia Azitromicina 1g VO Dose nica; ou Doxicicina 100mg VO de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes ou nutrizes); ou Eritromicina 500mg 6/6 horas por 7 dias. Gonococo Ofloxacina 400mg VO dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou Ciprofloxacino 500mg VO dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou Ceftriaxona 250mg IM dose nica; ou Tianfenicol 2,5mg VO dose nica.

Pacientes com cervicites crnicas devem ser encaminhadas para o mdico Ginecologista da ULS de Referncia.

Dor plvica
A dor plvica uma queixa freqente em qualquer consultrio ou centro de sade. Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas abordagens e evolues diferentes. Pode ser aguda ou crnica, de origem ginecolgica ou no, o que faz com que seja necessria uma abordagem sempre multidisciplinar.

Dor plvica aguda

a dor de incio sbito e com curta durao, e piora progressiva. Pode ser associada a nuseas, vmitos, febre e alteraes hematolgicas. Causas principais: Gestao ectpica DIP ou abscesso tubo-ovariano Apendicite Diverticulite Litase urinria Hrnias Aneurisma Toro ou ruptura de cisto ovariano

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 Obstruo ou isquemia intestinal Infeco trato urinrio alto e/ou baixo Tromboflebite plvica / mesentrica Etc.

Diagnstico
Anamnese detalhada dirigida: Caractersticas da dor (Tipo de dor, localizao, intensidade, durao, irradiao, fatores desencadeadores, de alvio e de agravo) Dispareunia? DUM? Sexualmente ativa? Paridade Mtodo contraceptivo Presena de sangramento? Leucorria? Histria de Infertilidade Febre? Nuseas/Vmitos/Distenso abdominal Disria / Polaciria / Urgncia Uso de analgsicos Exame fsico minucioso: Ausculta, percusso e palpao abdominal criteriosa, avaliar aumento ou diminuio dos rudos hidroareos, rigidez/defesa abdominal, dor descompresso, presena de massas ou visceromegalias. Exame especular: avaliar aspecto do colo uterino e presena ou no de secrees endocervicais. Toque vaginal: presena ou no de dor mobilizao, aumento da temperatura local, palpao bimanual com verificao do volume e consistncia uterina e presena de alteraes ou massas anexiais.

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Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser encaminhada diretamente emergncia terciria, para realizao da rotina hospitalar. Descartadas emergncias cirrgicas e encontrada a causa provvel da dor plvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado. A principal causa ginecolgica de dor plvica aguda a DIP (Doena Inflamatria Plvica), mas, na maior parte das vezes, a DIP tem incio mais insidioso, manifestando-se apenas como dispareunia, podendo cronificar e at formar um abscesso tubo-ovariano. A infeco causada por microorganismos diversos, em especial Gonococo, Chlamidea e outros anaerbios. O diagnstico feito quando ao exame de toque vaginal h uma dor importante mobilizao do colo uterino e palpao de fundo de saco vaginal e anexos. Tratamento: Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioticoterapia conforme quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nvel tercirio. Esquema 1 Ceftriaxona 250mg IM em dose nica + Doxiciclina 100mg VO de 12/12 horas por 14 dias. Esquema 2 Cefoxitina 2g IM dose nica + Probenecida 1g VO dose nica + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias Esquema 3 Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias Esquema 4 Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias + Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12h por 14 dias. Orientaes Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3 dias ou antes de houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser recomendadas.

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A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais. No caso de verificao de origem ginecolgica da dor, se a causa no foi esclarecida, a investigao prossegue com solicitao de exames complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e encaminhamento ao ginecologista da ULS de referncia.

Dor plvica crnica

a dor plvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem ginecolgica ou no. A avaliao clnica com anamnese, exame fsico e ginecolgico deve ser minuciosa, conforme os captulos anteriores, afim de identificar origem provvel da dor. Sendo verificada origem ginecolgica da dor, a paciente deve ser encaminhada para avaliao do mdico ginecologista da ULS de Referncia ou para o Ambulatrio de Dor Plvica/Endometriose em nvel secundrio (MCD ou HU).

Incontinncia urinria
Define-se incontinncia urinria como toda forma de perda urinria involuntria. A causa da incontinncia pode ser ginecolgica ou no.

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Paciente com queixa de perda urinria aos esforos

Anamnese detalhada sobre situaes, volume, intensidade, tempo de incio, evoluo, uso de medicamentos...

Exame fsico e ginecolgico. Avaliao esttica e dinmica do funcionamento da musculatura perineal e vaginal. Manobra de Valsava Visualizao direta da perda urinria ou no Presena ou no de distopias genitais Perda urinria tambm sem esforos ou que se inicia depois do esforo e se estende aps o trmino do mesmo Enurese Urgncia miccional Poliria e polaciria Ausncia de distopia genital Perda que se inicia com o esforo e cessa ao trmino do mesmo Presena de distopia genital

Perda que se inicia com o esforo e cessa ao trmino do mesmo Ausncia de distopia genital

Encaminhamento para Ambulatrio de UROLOGIA

Orientar exerccios perineais (contrao e relaxamento da musculatura vaginal) Restrio hdrica em especial algumas horas antes de dormir ou realizar alguma tarefa que possa causar o desconforto Orientar esvaziamento vesical sempre que precisar, sem segurar a urina por muito tempo Estrognios Conjugados Creme Vaginal quando paciente estiver na menopausa ou climatrio

Encaminhamento para Ambulatrio de CIRURGIA GINECOLOGICA

Fluxograma 3 Atendimento mulher com Incontinncia Urinria

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Exame clnico de mamas

Dentre as neoplasias, o cncer de mama apresenta-se como importante problema de sade pblica, uma vez que considerado o segundo cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres. Deve-se atuar na promoo dos fatores evitveis com programas de educao e a deteco precoce atravs do rastreamento mamogrfico e do auto exame . So considerados fatores de risco: Exposio a radiaes ionizantes, Grande ingesto de gorduras saturadas, Menarca precoce, Menopausa tardia Nuliparidade, Primeira gestao aps os trinta anos de idade, Uso indiscriminado de preparados hormonais, Consumo de lcool e antecedentes familiares positivos, Antecedente familiar. Para o rastreamento do cncer de mama, o Ministrio da Sade preconiza: As pacientes assintomticas devem ser submetidas a mamografia anualmente a partir dos 50 anos. Nas sintomticas (ndulos, descargas mamrias e outros) devese proceder a mamografia e nas abaixo de 35 anos realizar ecografia.

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Assintomtica 50-69 anos mamografia anual

Sem alteraes significativas

Ndulo Ecografia

Mamografia anual autoexame

Atendimento secundrio

* Em mulheres com histria familiar de Ca de mama, investigar a idade da ocorrncia do evento e iniciar a investigao com dez anos de antecedncia. Para estas mulheres, a investigao deve ser anual.

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Exame citolgico de colo de tero

Na Consulta (mdica ou de Enfermagem) dever ser realizado o exame das mamas, orientado e ensinado o auto-exame destas e em caso de alteraes, proceder conforme preconizado no captulo referente ao exame clnico de mamas. Os procedimentos de coleta devem seguir as normas preconizadas pelo Ministrio da Sade: Exame clnico ginecolgico Teste de Schiller (realizado pelo mdico ou enfermeiro) Coleta de material para citologia onctica do ecto e endocrvice. So critrios para encaminhamento para referncia em ginecologia: Citologia alterada Presena de HPV Schiller positivo e grandes ectopias Plipos As pacientes devero ser encaminhadas ao nvel secundrio com a ficha de encaminhamento de usurio devidamente preenchida. O profissional de referncia que atendeu a usuria dever preencher a ficha de contra referncia explicitando exames e tratamentos que tenham sido realizados e as orientaes cabveis ao acompanhamento do caso. Sempre que for realizado exame de Papanicolaou dever ser feito tambm o exame clnico de mamas e a mulher dever ser orientada e ensinada para realizar o mesmo.

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Acolhimento

Demanda dirigida

Demanda expontnea Consulta com enfo ou mdico

Coleta por tc. de enfermagem habilitado Em condies de coleta

Orientar retirada do resultado

Sem condies de coleta

Com queixa ginecolgica Avaliar e encaminhar o tratamento Agendar retorno aps o tratamento

Fluxograma para o atendimento em coleta de papanicolaou.

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Sade sexual e reprodutiva

Para garantir o exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos em nosso municpio, faz-se necessrio que os usurios tenham acesso s informaes e aos mtodos contraceptivos de acordo com sua opo reprodutiva e sexual (ateno s mulheres homossexuais que podem no necessitar de um mtodo contraceptivo, mas obrigatoriamente necessitam que sejam abordados cuidados de preveno de DST). O aconselhamento deve ser feito pelo profissional de sade respeitando as necessidades e individualidade do usurio. O profissional deve abordar os seguintes temas ao discutir os mtodos de contracepo: a eficcia, as vantagens e desvantagens, os efeitos colaterais e complicaes, o modo de uso, a preveno de DST e o retorno consulta e acompanhamento. obrigatria a realizao da anamnese conforme preconizado na pgina 7 deste protocolo. A Rede Bsica tem disponveis os seguintes mtodos contraceptivos: Mtodos Hormonais: Anticoncepcionais hormonais orais (ACHO), Anticoncepcionais hormonais injetveis (trimestral e mensal combinado) e Anticoncepcional de Emergncia; Mtodo de Barreira: preservativo masculino e feminino, diafragma. Dispositivo Intra-Uterino (DIU) Orientao sobre os Mtodos de Abstinncia Peridica e Naturais Os usurios que optarem pelos mtodos definitivos (vasectomia e laqueadura) sero encaminhados para os hospitais e maternidades de referncia, devendo antes participar da reunio de planejamento familiar nas ULS de referncia para este servio a fim de receber o documento de Consentimento Informado, conforme preconizam os dispositivos legais. Os mtodos contraceptivos sero escolhidos pelo casal ou homem ou a mulher em conjunto com o profissional de sade que est 25

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realizando a consulta ou Oficina do Planejamento Familiar, considerando os seguintes aspectos: A escolha da mulher, do homem ou do casal; As caractersticas dos mtodos; Os fatores individuais e situacionais relacionados aos usurios do mtodo. aconselhvel que todo homem ou mulher que procurar a ULS para saber de mtodos contraceptivos seja orientado (a) para participar da Oficina de Planejamento Familiar ou encaminhado (a) para consulta com o profissional que avaliar os critrios clnicos de elegibilidade do mtodo conforme preconiza o Manual Tcnico da Assistncia em Planejamento Familiar do Ministrio da Sade de 2002. Recomenda-se que ao realizar a consulta de planejamento de familiar, sejam observados os aspectos relacionados vacinao (antitetnica, triviral e hepatite B); aos exames de HIV e VDRL; realizao do exame de Papanicolaou e sempre realizar o exame clnico de mamas.

Mtodos contraceptivos orais

Os mtodos contraceptivos orais devero ser prescritos pelo profissional mdico e o acompanhamento e continuidade da prescrio podero ser feitos pelo mdico ou enfermeiro (conforme Resoluo 271/ 2002 COFEN). Nos casos de intercorrncias durante o uso do ACHO, a usuria dever ser encaminhada consulta mdica e oferecido mtodo alternativo. No caso da plula de emergncia, mantm-se a normativa vigente. Todas as usurias de ACHO devero realizar consulta de rotina de acompanhamento a cada 06 meses, ou antes, se houver necessidade. Mtodos de Barreira (preservativo masculino/feminino e diafragma) O preservativo masculino est disponvel em todas as ULS e o cliente poder solicitar consulta para orientao sobre o uso. O preservativo feminino dever se fornecido mediante consulta mdica/enfermagem de acordo com a normativa vigente.

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Para o uso de diafragma a usuria dever ser avaliada pelo mdico e acompanhada posteriormente pelo enfermeiro ou mdico. Dispositivo Intra Uterino Est disponvel nas unidades de referncia para Ginecologia. A usuria que demonstrar interesse nesse mtodo dever ser encaminhada para consulta mdica ou de enfermagem para receber as orientaes sobre o mtodo. Tambm dever ser orientada para a realizao do exame de Papanicolaou prvio insero do DIU. Aps a opo definitiva e com o resultado do Papanicolaou, a usuria dever ser agendada para consulta com o profissional de referncia que realizar o procedimento. A consulta dever ser agendada pela ULS de origem da usuria, para a ULS de referncia para a colocao de DIU sendo que o acompanhamento posterior colocao do mesmo dever ser feito pela ULS de origem da usuria. obrigatria contra-referncia considerando que devero ser registrados no pronturio da usuria os dados referentes data de insero, tipo de DIU, data de validade do mesmo e nome do profissional que realizou o procedimento. Laqueaduras e Vasectomias Os usurios que demonstrarem interesse neste mtodo devero ser encaminhados para as ULS de referncia em Oficina de Planejamento Familiar. Nesta Oficina, sero apresentados todos os mtodos contraceptivos existentes na Rede Bsica e esclarecidas as dvidas sobres planejamento familiar. Em caso de opo por esse mtodo o usurio receber o Termo de Consentimento Informado e ser agendado para consulta nas instituies hospitalares de referncia para a realizao cirrgica. Devero ser seguidas as normas do Ministrio da Sade e a legislao vigente no que se refere a este mtodo contraceptivo em especial. Mtodos Naturais Os Usurios que demonstrarem interesse nestes mtodos devero ser encaminhados para consulta onde recebero as orientaes sobre a eficincia e eficcia dos mesmos e como utiliz-los adequadamente, em virtude dos altos ndices de falhas dos mesmos. Sempre dever ser preenchida a RAAI dos procedimentos realizados.

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Orientao Pr-gestacional
Orientao Pr-gestacional so as atividades educativas e o rastreamento de fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, exame ginecolgico completo, alm de alguns exames laboratoriais. Podem ser institudas aes especficas, quanto aos hbitos e o estilo de vida: Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural (5mg, VO/ dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepo); Orientaes quanto ao uso de medicamentos, evitando qualquer medicao no prescrita. Mulheres que necessitam utilizar medicaes de forma contnua anticonvulsivantes, hipoglicemiantes, cardiotnicos, anticoagulantes, anti-hipertensivos devem ser convenientemente orientadas quanto aos riscos de suas gestaes. Realizar substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto; Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional materno e do recm-nascido e das condies para o parto; Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do o uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas. Lembrando que tanto fumantes quanto usurios de outras substncias necessitam de assistncia prtica para deixar de fumar, no apenas de conselhos; Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio a txicos ambientais; Medidas educativas, como orientaes para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para aumento do intervalo interpartal (mnimo de dois anos). Considerar realizar exames para: Imunizao prvia gestao (Rubola e hepatite B) Doenas que possam afetar a deciso de engravidar ou no (HIV/Aids, neoplasias) Tratamento antes da gestao (Sfilis, outras DST, neoplasias);

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Nos casos de suspeita de infertilidade, encaminhar para o ginecologista de referncia para investigao e comprovao diagnstica. Em nosso municpio ainda no temos referncia para encaminhamento de mulheres com necessidade de fertilizao assistida.

Consulta pr-natal
de competncia do mdico de famlia, enfermeiro e do ginecoobstetra. O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis) iniciando, o mais precoce possvel, com intervalos de 4 (quatro) semanas at a 38a semana de gestao e, a partir da, quinzenal ou semanal, de acordo com a necessidade, at a 42a semana gestacional. A ultra-sonografia obsttrica dever ser realizada entre a 17a e a 22 semana de idade gestacional.
a

Roteiro para a primeira consulta

Anamnese: Coleta e registro da histria clnica da mulher, fazer o preenchimento do Carto da Gestante e do SISPRENATAL. Histria Patolgica Pregressa Histria Familiar Histria Ginecolgica e Obsttrica Uso de drogas (prescritas e auto-medicao) Alergia a medicamentos Hbitos (etilismo, tabagismo, drogas e sexuais) Histria Social Gravidez Planejada? Fazer o clculo da idade gestacional

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Exame fsico
Geral Determinao de peso e da altura; Medida da presso arterial; Inspeo da pele e da mucosa; Palpao da tiride e de todo o pescoo, regio cervical e auxiliar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); Ausculta cardiopulmonar; determinao da freqncia cardaca; Exame do abdmen; Exame dos membros inferiores; Pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico (gineco-obsttrico): Exame de mamas (realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher quanto a inibio da lactao (mecnica e/ ou qumica) e para a aquisio da frmula infantil); Palpao obsttrica e identificao da situao e apresentao fetal (quando indicado) Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardacos fetais; Inspeo dos genitais externos; Exame especular; a) Inspeo das paredes vaginais; b) Inspeo do contedo vaginal; c) Inspeo do colo uterino; d) Coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), se houver indicao e para a pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflamao e corrimento cervical mucopurulento; Toque vaginal, se necessrio, realizado por mdico ou enfermeiro obsttrico.

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Exames Laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas:

Exames de Rotina Tipagem sangunea Resultados Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido Condutas

Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24a semana. Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco. Sfilis primria tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000UI.). Sfilis recente (at 1 ano) tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega), repetir em uma Sorologia VDRL positivo semana, dose total 4.800.000. para Lues Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em trs aplicaes com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir exame no 3o trimestre e no momento do parto, e em VDRL negativo caso de abortamento. HIV Orientao, repetir no incio do 3o trimestre + Encaminhar para PN na unidade de DST/AIDS (ver anexo I) 1a) traos: repetir em 15 dias 1b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto Urina tipo 1 1. Proteinria risco 1c) macia: referir ao pr-natal de alto risco. 2. Piria ou Bacte- Solicitar urocultura com antibiograma. Referir consulta riria mdica, se necessrio. 3a) se piria associada, solicitar urocultura. 3. Hematria 3b) se isolada, excludo sangramento genital, referir consulta especializada. 4. Cilindrria Referir ao pr-natal de alto risco. Urocultura Negativa Sem ITU Tratar conforme antibiograma com antibiticos seguros na gestao. Sem antibiograma, utilizar Amoxacilina ou Positiva Ampicilina ou Cefalosporina ou Nitrofurantona. Repetir parcial de urina e urocultura aps o tratamento. Dosagem de Ver fluxograma A, Ver fluxograma A, p.34 hemoglobina p.34 Sorologia 1. IgG e IgM Encaminhar para imunizao no puerprio e orientar evitar para Rubola negativas contato com crianas doentes 2. IgG + e IgM Imune 3. IgG +/- e IgM + Encaminhar para alto risco Notificar vigilncia Sorologia + para HbsAg Solicitar anti HBS. Sem hepatite no momento Sorologia IgG + e IgM Imune para Toxo No Imune Repetir no terceiro trimestre IgG e IgM Orientao evitar contato com ces e gatos, evitar consumo de carne crua e ovos crus, cuidados higinicos ao lidar com terra. IgG- ou + e IgM+ Toxoplasmose aguda referir PN de alto risco. Glicemia de Ver Fluxograma B, Ver Fluxograma C, p.35 Jejum p.35

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Outros exames: Citologia onctica Bacterioscopia de secreo vaginal (solicitar em torno da 30a semana particularmente se tiver antecedente de prematuridade). Cultura para Estreptococo Beta Hemoltico vaginal (solicitar com 35 semanas). Investigar trao falciforme anemia falciforme Orientaes: Hbitos de vida, dieta, higiene, vesturio Cuidados com o corpo Atividade sexual Exerccios fsicos/ respiratrios Hbitos de fumo e lcool Importncia do aleitamento materno Alerta aos sinais de risco (sangramento, contraes e perda de lquido amnitico) Vacinao anti-tetnica (3 doses, a partir de 20a semana, com intervalo de 60 dias entre as duas primeiras doses e 180 dias entre a segunda e a terceira dose) Suplementao de cido Flico (Pacientes com histria de recm-nato com defeito do tubo neural em gestaes anteriores, devem ser submetidas a um regime de 4mg/dia. Aquelas tratadas com cido valprico ou carbamazepina, ou com parentes em 1o grau que apresentem defeito do tubo neural, devem ser suplementadas com 1 a 4 mg de cido Flico no perodo pr concepcional at 12 semana). Abordar aspectos psicolgicos da gravidez e encaminhar para o grupo de casais grvidos; nas ULS informatizadas, preencher a ficha especfica de pr-natal. Agendamento dos retornos Os dados colhidos devero ser registrados na evoluo da cliente e no carto de gestante que dever ficar com a mesma.

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Consultas subseqentes
Fazer a anamnese voltada ao estgio atual do processo de gravidez, avaliando os sinais e sintomas de cada fase de gestao, observando o estado emocional frente a gravidez e ao parto. Avaliar a percepo materna da movimentao fetal (incio com aproximadamente 20 semanas nas primparas e 16 semanas nas multparas). Estimular a participao do casal no processo de gravidez. Fazer orientaes de acordo com as queixas do casal e as necessidades identificadas durante as consultas. Fazer a avaliao dos exames laboratoriais e solicitar outros se necessrios. Fazer o controle do calendrio de vacinao e encaminhar, se necessrio. Anotar todos os dados (queixas, resultados de exames e exame fsico) no pronturio da gestante e no carto de pr-natal. Proceder: o exame fsico de acordo com o recomendado para a primeira consulta e a situao gestacional atual. Avaliao da gestante em todas as consultas
Exames no PN Clculo e anotao da idade gestacional Ganho de peso adequado Determinao de peso Ganho de peso menor do esperado Ganho de peso maior do esperado Aferio da PA Pesquisa de edema (face, tronco, membros) Quadro 1, p.36 negativa positiva Avaliao e Resultado Orientao nutricional Orientao nutricional pesquisa de anemia. Avaliao da situao familiar (desnutrio) e psicolgica da gestante. Retornos mais freqentes. Avaliar dieta orientao nutricional. Avaliar edema e presso arterial com cuidado. Quadro 1, p.36 Conduta mantida Valorizar se intenso e/ou precoce (antes das 35 semanas), ganho de peso acima do esperado. Solicitar Parcial de Urina para pesquisa de proteinria. Conduta

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Avaliao e Resultado Tamanho adequado para idade gestacional Medida da altura Altura e/ou crescimenuterina; to da altura superior ou inferior ao esperado para idade gestacional. Entre 120 e 160 batimentos por minuto Ausculta dos batimen- < 120 batimentos tos cardacos fetais (a por minuto partir das 14 semanas com Doppler) > 160 batimentos por minuto Exames no PN

Conduta Sem alteraes Possibilidade de erro de data ou posio anmala do feto. Solicitar ultra-sonografia. Se persistir encaminhar ao PN de alto Risco. Boa vitalidade fetal Encaminhar para maternidade para avaliao de vitalidade fetal Avaliar uso de medicaes pela me, repouso de 15 minutos e reavaliar, se persistir, encaminhar para maternidade para avaliao de vitalidade fetal.

Fluxograma A Dosagem de hemoglobina

Dosagem de Hemoglobina no incio do pr-natal

Hemoglobina > 11g/dl: ausncia de anemia manter a suplementao de 60mg/dia de ferro elementar e 5mg/ dia de cido flico a partir da 20a semana.

Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia), e 5mg/dia de cido flico.

Hemoglobina < 8g/dl: diagnstico de anemia grave.

Referir ao PN de Alto Risco

Repetir a dosagem em 60 dias

nveis subindo, manter o tratamento at a hb = 11g/dl, seguir o esquema de manuteno e repetir o exame na 30a semana.

Nveis de Hb estacionrios ou em queda

SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementar Orientar para tomar meia hora antes das refeies, preferencialmente com suco de laranja ou limo ou vitamina C, no pode ser tomado com leite.

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Procedimento para o diagnstico do diabetes gestacional Fluxograma B

Glicemia de jejum a 1 consulta

<85 (90)mg/dl Glicemia de jejum a aps a 20 semana

85 (90)mg/dl Rastreamento positivo

<85 (90)mg/dl Rastreamento negativo*

85 (90)mg/dl Rastreamento positivo

Fluxograma C

* Em caso de forte suspeita clnica, continuar a investigao.

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Resultado positivo para Diabetes Mellitus, encaminhar para acompanhamento no pr-natal de alto risco.

Aferio de Presso Arterial (PA) e encaminhamento

A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna no Brasil, alm de determinar grande morbi-mortalidade perinatal. O diagnstico e o tratamento precoce so imprescindveis para diminuir esses ndices. A presso arterial na gestante deve ser mensurada de maneira adequada, sendo que se recomenda que seja feita a comparao dos nveis pressricos verificados no decorrer da gestao, relacionando-os ao resultado da PA verificada na primeira consulta de pr-natal. So cuidados preconizados para verificao da PA: A mulher deve permanecer em repouso por pelo menos 5 minutos antes da aferio. Brao estendido na altura do corao (medir sempre no mesmo brao) Manguito de largura-padro de 12cm
PA Sistlica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 PA Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85-89 Hipertenso arterial 90-99 100-109 Classificao tima Normal Limtrofe Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderado) Estgio 3 (grave) Hipertenso sistlica isolada

180 140

110
< 90

Quadro 1 Classificao diagnstica da hipertenso arterial Quando a mulher se encontra hipertensa na primeira aferio (estgios 1 e 2) sem sinais de emergncia ou urgncia permanecer em repouso em ambiente tranqilo por 30 minutos e aferir a presso novamente.

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Pr-eclmpsia
Independente da gravidade do Quadro Clnico, toda mulher com diagnstico de pr-eclmpsia deve ser inicialmente hospitalizada para avaliao e posteriormente acompanhada em pr-natal de alto risco. So indicativos de: Urgncia presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar; Emergncia presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe, como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar. Conduta terapia anti-hipertensiva (enquanto se aguarda transferncia para o hospital de referncia): Hidralazina: Dilui-se o contedo de 1 ampola (20 mg) em 9ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5mg ou 2,5 ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia; Nifedipina: A dose inicial recomendada de 5 a 10mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos, at total de 30mg. o uso sublingual (1 cpsula = 10mg) pode produzir hipotenso severa, com risco tanto materno, quanto fetal. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia; Ateno: furosemida no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou de edema agudo de pulmo; Alfametildopa, bem como os betabloqueadores orais: no apresentam indicao para a crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao superior a quatro/seis horas.

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 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros: esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.

Eclmpsia
Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia.

Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia

O transporte adequado da mulher eclmptica, at hospital de nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiperhidratao); Presso arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV) ou nifedipina (10mg, VO); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transplante; O mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo. Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC). Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.

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Esquema para uso do sulfato de magnsio Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: 1amp = 10ml = 5g MgSO4.7H2O a 20%: 1amp = 10ml = 2g MgSO4.7H2O a 10%: 1amp = 10ml = 1g Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante Administrar sulfato de magnsio 4g (4 ampolas a 10% ou 2 ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10g de sulfato de magnsio a 50% (2 ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, 1 ampola (5g) em cada glteo profundamente. Situaes para Maior controle (no necessitam encaminhamento a princpio): Adolescente (menos de 16 anos) Primpara com mais de 35 anos Grande multpara Situao scio-econmica precria Situaes para encaminhamento do Mdico de Famlia para especialista: Hbitos Fumante Alcolatra Usuria de drogas Histria clnica de: Epilepsia Diabetes Colagenoses Cardiopatias Hipertenso arterial crnica

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 Tireoidopatia Anemia Trombose venosa profunda Distrbios de coagulao Cncer Doena infecciosa em curso Gestante soropositivo (ver anexo I sobre o consenso de 2004 para tratamento de gestante soropositivo) Gestante com SIDA Qualquer patologia descompensada Histria ginecolgica de: Abortamento habitual (mais de dois abortos espontneos em gestaes anteriores). Cirurgia ginecolgica prvia (tero, colo do tero ou vagina) Infertilidade primria Histria Obsttrica de: Mortalidade Perinatal Malformao fetal Isoimunizao Rh Prematuridade Hemorragia ps parto Situaes identificadas no Pr-natal: Doena trofoblstica Pr-eclmpsia Gestao mltipla Restrio do crescimento intra-uterino Altura uterina incompatvel com a idade gestacional ou curva de altura uterina fora do esperado. Ganho de peso materno inadequado ou desnutrio materna. Isoimunizao Rh (Coombs indireto +) Ps datismo.

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 Cncer Doena infecciosa diagnosticada na gestao. Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades: Sangramento em qualquer idade gestacional Rotura prematura das membranas Trombose venosa profunda Pr-eclmpsia severa Prenhez ectpica

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Ateno sade bucal da gestante

Garantia do agendamento para tratamento odontolgico da gestante que estiver realizando o pr-natal na ULS, com orientaes sobre preveno de doenas bucais, exame clnico, tratamento curativo bsico, profilaxia e adequao do meio bucal. As gestantes devero ser agendadas para a consulta odontolgica aps a primeira consulta do pr-natal e o atendimento dever ser o mais precoce possvel, pois, na necessidade de retornos para intervenes subseqentes sob anestesia, estes devem ser feitos preferencialmente no segundo trimestre de gestao. Agendamento na maternidade para a consulta da purpera com o dentista na unidade local de sade prximo sua casa. Garantia do atendimento odontolgico da purpera e me at o beb completar 1 ano.

Consulta da gestante:
Atendimento nas unidades locais de sade: 1) Anamnese: intercorrncias na gravidez, queixa principal, inqurito de sade. 2) Exame clnico bucal. 3) Preenchimento da ficha clnica odontolgica, com posterior planejamento do tratamento odontolgico. 4) Atendimento clnico (restauraes, profilaxias, tartarectomias, extraes, aplicao de flor tpico, entre outras aes preventivas). 5) Encaminhamentos e retornos quando necessrio. 6) O Dentista ou THD/ACD treinados devero atuar junto a grupos de gestantes nas ULS, desenvolvendo atividades de educao em sade bucal.

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Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo dentista: Aleitamento materno. Uso de bicos e chupetas. Transmissibilidade de bactrias causadoras da doena crie Incio da calcificao dos dentes decduos por volta do quarto ms de vida intra-uterina e da dentio permanente a partir do primeiro ms de vida do beb; desta forma condies desfavorveis durante a gestao, tais como: uso de medicamentos, carncias nutricionais, infeces entre outros, podem trazer problemas na formao e mineralizao dos dentes. Desenvolvimento do paladar do beb na vida intra-uterina (uma dieta rica em acares a partir do 4o ms de gestao pode desenvolver avidez pelo acar no beb). Orientaes sobre a preveno da crie e doenas periodontais: crie dental, o que e como acontece; higienizao bucal; controle da dieta; uso do flor (a suplementao com flor no recomendada para gestantes). Doenas da gengiva; alteraes hormonais.

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Puerprio
A consulta de puerprio de competncia do mdico de famlia, enfermeiro e gineco-obstetra. Consulta Inicial de 7 a 10 dias aps o parto Acolhimento da mulher e do RN por profissional habilitado. Lembrar que este um perodo de grandes modificaes e ansiedades, receber a mulher e sua famlia com respeito e gentileza, escutar as queixas e dvidas. Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas. Especial ateno deve ser dada as mulheres que no tem o beb por bito, internao em Unidade de Neonatologia ou doao do beb para adoo. Verificar no carto de PN e da criana e perguntar sobre: Condies da gestao, do atendimento ao parto e ao recm nascido. Dados do pato (data, tipo de parto, indicao de parto operatrio) Intercorrncias no trabalho de parto, parto e ps-parto. Avaliar a situao das sorologias de sfilis e HIV. Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamentos. Anamnese de queixas gerais e especialmente sobre: Aleitamento Alimentao, sono, atividades fsicas. Dor, fluxo vaginal, sangramentos, queixas urinrias, febre. Planejamento familiar Condies psicossocioemocionais (ateno para depresso puerperal e situaes scio culturais desfavorveis). Avaliao clnico-ginecolgica:

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 Dados vitais Estado psquico Estado geral: Pele, mucosas, edema, alterao de membros inferiores. Avaliar cicatriz se parto com epsiotomia, lacerao ou cesrea. Avaliar mamas. Exame abdominal avaliar involuo uterina e dor palpao. Exame de perneo sinais de infeco, loquiao. Observar vnculo me RN. Verificar intercorrncias alteraes emocionais, hipertenso, dor em baixo ventre ou mamas, corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. Observar e avaliar a mamada. Orientar sobre: Higiene, alimentao, atividade fsica Atividade sexual preveno de DST AIDS. Planejamento familiar. Cuidados com as mamas reforando as orientaes sobre o aleitamento. Espcial ateno s mulheres que no podem amamentar. Cuidados com recm nascido Direitos da mulher (reprodutivos, sociais e trabalhistas). Avaliar a situao vacinal e encaminhar se necessrio. Oferecer teste anti HIV e VDRL de acordo com a norma vigente. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia) de ferro elementar at 3 meses aps o parto nas mulheres sem anemia diagnosticada. Tratar possveis intercorrncias. Registrar informaes em pronturio. Agendar prxima consulta de puerprio. Consulta Puerperal (entre 30 e 42 dias).

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Se for a primeira consulta aps o parto, realizar as aes previstas para a primeira consulta. Se for a segunda consulta, avaliar queixas e dvidas novas, investigar e registrar alteraes encontradas. Avaliar cuidadosamente a amamentao, verificar retorno da menstruao e atividade sexual e realizar atividades educativas. Ateno especial ao Planejamento Familiar: conversar, orientar, avaliar contra-indicaes, fornecendo o mtodo de escolha da mulher (do casal). Anotar os dados da consulta e encerrar o SISPRENATAL.

Aleitamento materno
O aleitamento materno exclusivo at o sexto ms, dever ser estimulado e apoiado pelo profissional de sade, articulado com os familiares que possam dar apoio mulher que amamenta, bem como o Agente Comunitrio de Sade deve estar envolvido para a deteco precoce dos sinais de possvel abandono do aleitamento materno. As orientaes e manejo adequado do aleitamento materno esto disponveis no Protocolo de Ateno Integral Sade da Criana e devem ser consultadas por todos os profissionais que atendem mulher que est amamentando.

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Climatrio
O diagnstico do climatrio eminentemente clnico: Ps-menopausa mulheres em idade compatvel com a menopausa natural, em amenorria h mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal), ou com menos de um ano e que no apresentam sangramento de supresso aps a ingesto de 10mg de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias. Pr-menopausa mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular acompanhado ou no de sintomas(neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais). Em alguns casos, pode ser til a dosagem de FSH,especialmente em mulheres histerectomizadas mais jovens, assintomticas ou com sintomas sugestivos de deficincia estrognica nas quais se pretende fazer a reposio hormonal.

Propedutica mnima
Mulheres no climatrio devem ser submetidas aos testes descreening para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio,clon, e de acordo com as diretrizes propostas. Tambm devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia. Pesquisa de DST/HIV podem ser necessrias para essas mulheres. A densitometria ssea estaria indicada, se possvel, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situaes principais: mulheres na ps-menopausa tardia e que no fizeram reposio hormonal ou na ps-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na deciso do uso ou no da reposio hormonal.

Tratamento e aconselhamento
As mulheres no climatrio / menopausa devem ser orientadas sobre a evoluo natural dos sintomas.

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Importante reforar a necessidade de uma dieta equilibrada e rica em clcio, realizao de exerccios fsicos regulares e adequados para cada mulher e exposio ao sol em horrios no nocivos. Para essas mulheres importante a escuta teraputica e seria de grande ajuda a formao de grupos de apoio. Tambm devem ser reforados aspectos da vida social, atividades de lazer e sexualidade.

Deciso para o uso da Terapia de Reposio Hormonal TRH

O uso da TRH dever ser indicado individualmente, de comum acordo com a paciente, baseado nos riscos e benefcios de cada caso. Quando houver sintoma, existe indicao clara para o uso da TRH, pelo menos por curto tempo. A TRH no ser prescrita se houver uma contra-indicao ou uma deciso da paciente em no usar, desde que adequadamente informada. O uso prolongado para a preveno de doenas degenerativas, especialmente em mulheres assintomticas, deve ser decidido individualmente, de acordo com as caractersticas e riscos de cada mulher. Em caso da avaliao do clnico sugerir a necessidade de TRH, encaminhar ao especialista. Contra-indicaes para o uso da TRH Cncer de mama ou leso suspeita ainda sem diagnstico; Hiperplasia ductal atpica na mama; Doena isqumica cerebral/cardaca recente; Doena tromboemblica recente; Hepatopatia grave ou recente; Hipertenso arterial grave, sem controle; Sangramento vaginal de causa no estabelecida; Cncer de endomtrio (contra-indicao relativa).

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Anexo I
Recomendaes para profilaxia da TV do HIV e TARV em gestantes consenso 2004 Ministrio da Sade PN DST/AIDS.
CENRIO 1. Diagnstico de infeco pelo HIV em Gestante com Idade gestacional < 14 semanas e Assintomtica. Coletar sangue para avaliao do T-CD4+ e da Carga Viral;
Observao: Introduo de TARV combinada e de profilaxia primria (SMX+TMP), em qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfcitos Totais for < 1.000 cl/mm3, especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cl/mm3.

CENRIO 2 A. Diagnstico de infeco pelo HIV em gestante com idade gestacional entre 14 e 27 semanas, e assintomtica. Coletar sangue para avaliao do T-CD4+ e da Carga Viral; Iniciar, aps 14 semanas, AZT oral (300 mg a cada 12 horas). T-CD4+ >350 cl/mm3 e Carga Viral < 10.000 cpias/ml manter conduta ou poder ser considerado o uso de TARV combinada Apresentando-se sintomtica, observar cenrio 4 do Consenso.
Observao: Introduo de TARV combinada e de profilaxia primria (SMX+TMP), em qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfcitos Totais for < 1.000 cl/mm3, especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cl/mm3.

CENRIO 2 B. Diagnstico de infeco pelo HIV em Gestante com idade gestacional entre 14 e 27 semanas, e assintomtica. Coletar sangue para avaliao do T-CD4+ e da Carga Viral; Iniciar, aps 14 semanas, AZT oral (300 mg a cada 12 horas). T-CD4+ >350 cl/mm3 e a Carga Viral 10.000 cpias/ml): iniciar o uso de TARV combinada Apresentando-se sintomtica, observar cenrio 4 do Consenso.

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Observao: Introduo de TARV combinada e de profilaxia primria (SMX+TMP), em qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfcitos Totais for < 1.000 cl/mm3, especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cl/ mm3.

CENRIO 3 A e 3 B. Diagnstico de infeco pelo HIV em Gestante com Idade gestacional > 28 semanas, e Assintomtica. Coletar sangue para avaliao do T-CD4+ e da Carga Viral; Iniciar o uso de AZT oral (300 mg a cada 12 horas). T-CD4+ >350 cl/mm3 e Carga Viral < 1.000 cpias/ml: manter conduta T-CD4+ >350 cl/mm3 e Carga Viral > 1.000 cpias/ml): iniciar TARV combinada Se, por qualquer motivo os exames de T-CD4+ e CV no estiverem disponveis, instituir o uso de TARV combinada. Apresentando-se sintomtica, observar cenrio 4 do Consenso.
Observao: Introduo de TARV combinada e de profilaxia primria (SMX+TMP), em qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfcitos Totais for < 1.000 cl/mm3, especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cl/ mm3

CENRIO 4. Diagnstico de infeco pelo HIV em Gestante Sintomtica, independente da idade gestacional. CENRIO 5. Diagnstico de Gravidez em Mulher HIV+ em uso de TARV. Encaminhar ou contactar com ambulatrio nos cenrios 4 e 5, ou em dvidas da conduo teraputica.

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Referncias
1. Guerra, M. R. Rev Bras. de Cancerologia, 2005 51(3): 227-234. 2. Zago, A. et al. Cancer da mama na baixada santista. Rev. Sade Pblica, 2005, v. 39, n. 4, p.641-645. 3. Maluf, M. F. O Impacto psicolgico do Cncer de Mama. Rev. Bras. de Cancerologia, 2005, v. 51, n. 2, p. 149-154. 4 Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil. Disponvel: http://www.inca.gov.br/ conteudo_view.asp?id=336. 5. Manual de assistncia Pr-natal Ministrio da Sade. 6. Assistncia ao Planejamento familiar Ministrio da Sade. 7. Manual para controle das DST Ministrio da Sade.

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