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Reabilitao funcional do joelho ps ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho. Um Estudo de Caso. Jorge, Matheus da Cunha*; Duarte, Marcelo Silva** * Fisioterapeuta, Ps-graduado em anatomia e Biomecnica do aparelho locomotor FRASCE. ** Fisioterapeuta, Mestre em fisioterapia UNIMEP SP, Doutorando Cincias do desporto UTAD Lisboa Portugal, Professor FRASCE

RESUMO Com a participao cada vez maior nos exerccios e nos desportos nestes ltimos anos pressagiou uma maior incidncia de leses nos ligamentos cruzados do joelho, sendo mais comum leso do ligamento cruzado anterior que mais fraco em comparao com ligamento cruzado posterior. O estudo teve como objetivo verificar a eficcia do programa de reabilitao proposto realizado no perodo de seis meses em um indivduo do sexo masculino 27 anos, 76 kg de peso, 1.79 cm de altura, que sofreu entorse do joelho direito e apresentou ruptura do ligamento cruzado anterior submetido reconstruo com uso do tendo duplo semitendneo associado ao tendo duplo do msculo grcil fixos com Endobutton. Como conduta de tratamento foram utilizados recursos da eletrotermofototerapia para reduo do quadro lgico, auxlio na reduo do edema e auxlio na cicatrizao. Para reduo da aderncia cicatricial foi aplicada massagem transversa profunda; para retirada da fibrose articular a trao articular, artrocinemtica e oteocinemtica; para correo das retraes musculares o alongamento passivo e a facilitao neuromuscular proprioceptiva; para o ganho de fora muscular o fortalecimento com thera-band, pesos e polias e para melhora da proteo articular atravs do condicionamento e treinamento reflexivo a reeducao sensrio motora. Foi evidenciada uma melhora funcional significativa e gradativa a cada etapa do tratamento, o que enalteceu a importncia do programa de reabilitao na reintegrao funcional s atividades de vida dirias do indivduo que sofre a ruptura do ligamento cruzado anterior do joelho. Palavras-chaves: ligamento cruzado anterior, reabilitao, ligamentoplastia. ABSTRACT With the increasing participation in exercises and in sports in recent years presaged a higher incidence of injury in crossed ligaments of the knee and is most common injury to the anterior cruciate ligament which is weaker compared with cruciate ligament posterior. The study aimed to verify the effectiveness of the proposed program of rehabilitation carried out from six months in an individual male 27 years, 76 kg of weight, height of 1.79cm, which suffered sprains right knee and presented the anterior cruciate ligament rupture submitted for reconstruction with use of double semitendinosus tendon attached to the tendon double the gracilis muscle fixed with Endobutton. How to conduct the treatment of electrotermophototerapy resources were used to reduce the painful picture, aid in reducing the swelling and aid in healing. To reduce the grip was applied healing massage deep cross, for withdrawal of fibrosis articulate the traction articulate, arthrocinematic and osteocinematic; retractations for correction of the muscle lengthening liabilities and facilitation neuromuscular proprioceptive, for the gain of muscle strength with the strengthening thera-band, weights and pulleys and for improved protection through joint training

and conditioning reflecting the sensory motor rehabilitation. It highlighted a gradual and significant functional improvement at each stage of processing, which praised the importance of the reintegration program of rehabilitation in the functional activities of daily life of individuals suffering from the disruption of the anterior cruciate ligament of the knee. Key-Words: Crossed ligament previous, Rehabilitation, Surgery of reconstruction of the crossed ligament previous. Introduo O joelho uma das mais complexas articulaes do corpo humano essencialmente instvel por causa de sua localizao entre os dois ossos mais longos a tbia e o fmur e devido s superfcies articulares opostas dos cndilos femorais e do plat tibial serem incongruentes ou assimtricas, que mesmo sendo diretamente opostas no mantm contato entre si, o que leva a esta articulao ser uma das mais lesadas em todo corpo em especial nos indivduos que participam de atividades atlticas ou esportivas recreativas. A estabilidade do joelho mantida atravs das contenes estticas (ligamentos e meniscos) e das contenes dinmicas (msculos). O ligamento cruzado anterior do joelho um dos principais ligamentos de conteno esttica quando rompido leva a uma limitao funcional e a instalao de fenmenos degenerativos intra-articulares como degenerao da cartilagem articular e leso meniscal devido s alteraes biomecnicas secundrias perda do ligamento cruzado anterior que leva a uma mobilidade anormal (falseio) entre a tbia e o fmur, sobrecarregando as contenes secundrias entre elas os meniscos. O procedimento cirrgico aps a leso do ligamento cruzado anterior do joelho de extrema importncia com objetivo de corrigir a instabilidade articular e restaurar a estabilidade anatmica evitando assim a presena de outras leses e isso se torna imprescindvel aos indivduos que praticam atividades fsicas principalmente as competitivas. Outro fator importante o processo de reabilitao que se inicia aps a cirurgia tendo como objetivo fortalecer a musculatura em especial os isquiostibiais que atuam na conteno dinmica impedindo a translao anterior da tbia em relao ao fmur, melhorar a capacidade funcional e adaptativa do paciente atravs do treinamento dinmico e cinestsico aumentando assim o controle dinmico articular diminuindo a possibilidade de recidiva de leso. Este trabalho foi realizado atravs de um estudo de caso em um paciente submetido a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho direito que teve como objetivo verificar a importncia do processo de reabilitao na recuperao funcional do paciente. REVISO BIBLIOGRFICA Cailliet (2001), apesar de toda carga que deve suportar a articulao do joelho, esta relativamente fraca do ponto de vista mecnico, devido s configuraes de suas superfcies articulares, ficando sua resistncia na dependncia dos ligamentos que unem o fmur tbia, principalmente do ligamento cruzado anterior que o principal estabilizador do joelho. O ligamento cruzado anterior no o nico a atuar na estabilidade do joelho, outros ligamentos como ligamento cruzado posterior, Ligamento colateral lateral e medial participam desta funo. Konin (2006), a principal funo do ligamento cruzado anterior resistir translao ou ao deslocamento anterior da tbia sobre o fmur e como funo secundria colaborar para resistir ao excesso de rotao medial da tbia, bem como servir para avaliar as foras em valgo e em varo sobre o joelho. Gann (2006), considera que o mecanismo de leso se d por hiperextenso, rotao interna da extremidade inferior com o corpo em rotao externa, leso por desacelerao, fora anterior da tbia com joelho a 90 e ou foras em valgo e em varo.

Vasconcelos et al (2007), relataram que no houve mudana no padro de coativao eletromiogrfica no quadrceps e squios, na produo de pico e torque isomtrico mesmo em ngulos que produzem maior translao anterior da tbia em contraes isomtricas, comparando o grupo com leso do ligamento cruzado anterior do joelho com o grupo sem leso prvia. J artrmetro detectou uma maior translao anterior da tbia no grupo com leso do ligamento cruzado anterior. Com a confirmao do diagnstico se faz necessrio cirurgia de ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior na qual pode ser realizada atravs de algumas tcnicas distintas de reparo. A cirurgia feita com intuito de evitar outras leses perifricas sobre a articulao possibilitando assim o retorno s atividades de vida dirias. Balsini et al (2000), compararam a utilizao do tendo patelar como enxerto autlogo e dos tendes duplos do semitendinoso e grcil na reconstruo do ligamento cruzado anterior do joelho e contataram que ambos os mtodos so bons no havendo diferenas significativas no resultado final, no entanto, no devolvem ao paciente um joelho exatamente normal quanto estabilidade e funcionabilidade. Camanho et al (2003), relataram que o uso dos tendes dos msculos flexores do joelho na reconstruo do ligamento cruzado anterior fixados com Endobutton uma tcnica segura j que apresenta resultado semelhante a outras tcnicas. Aps o ato cirrgico se inicia todo processo de reabilitao fisioteraputica cujas diretrizes de tratamento so o retorno completo da amplitude de movimento, melhora da fora muscular especialmente dos squiostibiais, estabilidade dinmica do joelho, melhora da funo proprioceptiva, manuteno global da fora e trofismo muscular e readaptao atividade esportiva. Durante o processo de reabilitao podemos encontrar algumas intercorrncias como tendinites, limitaes do arco de movimento, fraqueza muscular e outras, que dificultam a recuperao funcional. Janurio et al (2003), Constataram que a reconstruo do ligamento cruzado anterior com enxerto mdio de ligamento patelar pode apresentar complicaes que caracterizam queixas durante e aps o protocolo de reabilitao podendo acarretar alteraes no retorno as atividades esportivas no sendo, porm, totalmente incapacitantes. Moutinho (2007), analisou que a utilizao do protocolo de recuperao acelerado nos casos de ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com enxerto qudruplo do tendo semitendinoso e grcil em pacientes com atividade fsica recreativa e obteve melhores resultados funcionais em um menor tempo com menor probabilidade de complicaes em comparao com a tcnica utilizando tendo patelar que pode apresentar algumas intercorrncias como tendinite patelar, dor na regio anterior da patela e fraqueza do quadrceps. Camanho; Andrade (1999), realizaram um estudo comparativo da reabilitao psreconstruo do ligamento cruzado anterior com enxerto do tero mdio do tendo patelar e tendo dos msculos flexores mediais do joelho e concluram que ambas tcnicas se equivalem quanto ao comportamento durante o programa de reabilitao, havendo maior risco de complicaes importantes para os pacientes submetidos tcnica do tendo patelar. Gomes et al (2006), analisaram que o protocolo de reabilitao acelerado utilizando como enxerto tero mdio do tendo patelar autlogo, eficaz e mais rpido, j que os resultados demonstraram um ganho progressivo do arco de movimento, grau de fora muscular em quadrceps, squios, musculatura abdutora e adutora de quadril, melhora da resposta proprioceptiva, alm de uma predisposio menor as complicaes em comparao ao protocolo convencional. Davini et al (2005), avaliaram que o protocolo acelerado modificado que utilizou como enxerto tero mdio do tendo patelar no igualou os valores da eletromiografia e da fora muscular em relao ao membro no acometido aps trs meses de reabilitao, porm o

resultado funcional obtido pela escala de Lysholm e Gillguist foi normal apesar do pouco tempo de tratamento. Mello A. Junior et al (2003), relataram que o protocolo de reabilitao domiciliar orientado que utilizou enxerto do tero mdio do tendo patelar eficaz, prtico, fcil de aplicar e de baixo custo, porm requer uma boa interao com o Fisioterapeuta para que as avaliaes e orientaes sejam seguras e eficientes para o paciente. Ortiz et al (2003), demonstraram que no houve diferena significativa com uso da mquina de movimento passivo (CPM) nos resultados funcionais a curto e alongo prazo, pois foram encontrados valores semelhantes na escala de Lysholm e no artrmetro stryker entre o grupo que utilizou a mquina de movimento passivo Artromont e o grupo que fez uso de terapias fsicas, utilizados at alta hospitalar, sendo aps realizado o tratamento ambulatorial em ambos os grupos. Porm foi observado um ganho maior para flexo do joelho nos trinta primeiros dias de ps-operatrio nos pacientes que utilizaram a maquina de movimento passivo que no foi significativo. Devido leso do ligamento cruzado anterior do joelho se tem perda da informao proprioceptiva do joelho que contribui para o agravamento da instabilidade devido diminuio da sensao de posio e pela ausncia do estmulo para contrao muscular reflexa. Por isso se faz necessrio durante o programa de reabilitao o treinamento especfico de coordenao neuromuscular para suprir demanda da reao muscular necessria para o controle dinmico da articulao lesada. Arajo et al (2003), afirmaram que diante dos resultados funcionais, os exerccios de reeducao neuromuscular e proprioceptiva so de importncia fundamental sendo parte integrante e obrigatria dos programas de reabilitao para atletas com leso do ligamento cruzado anterior. Soares et al (2003), observaram que quanto maior o tempo entre a leso e a cirurgia, ou seja, quanto mais crnico o quadro de instabilidade mais dificuldade o paciente apresenta na conscientizao da descarga de peso semelhante entre os membros inferiores, sendo ento necessrio mensurao dessas deficincias o mais breve possvel para a realizao de um programa de Fisioterapia visando o fortalecimento muscular e treinamento de adaptao s situaes especfica das atividades cotidianas com estmulos proteo corporal. Bonfim; Paccola (2000), constataram que o joelho com ligamento cruzado anterior reconstrudo com enxerto de ligamento patelar possui deficincia proprioceptiva significante quando comparada com joelho normal e que no h diferena significante da propriocepo entre os joelhos reconstrudos com enxerto de ligamento patelar autlogo e homlogo. Francisco; Garbelotti Junior (2002), avaliaram a propriocepo ps-leso do ligamento cruzado anterior submetidos ou no a reconstruo ligamentar atravs do gonimetro mecnico nas angulaes de 0 30 60 90 de flexo do joelho e seu retorno com ou sem percepo , , , visual do movimento comparando com membro sadio e constataram que no houve dficit significativo da propriocepo e sim um visvel encurtamento dos msculos posteriores da coxa, no excluindo o tratamento proprioceptivo j que em alguns resultados foram observados dficits. Foi tambm considerado imprescindvel o fortalecimento muscular e alongamento nos protocolos de reabilitao. MATERIAIS E MTODOS Mtodo de Avaliao Paciente C.A.S, 27 anos, administrador de empresas, atleta recreativo, 76Kg de peso, 1.79 cm de altura, durante uma partida de futebol sofreu um traumatismo em regio posterior da tbia com joelho semiflexionado e p fixado sobre o solo quando ento se ouviu um estalo no joelho direito acompanhado de dor, edema e instabilidade articular o que ocasionou a sua queda e impossibilitou a sua permanncia em posio ortosttica. Logo aps foi encaminhado ao ortopedista que indicou uso de antiinflamatrio, crioterapia e repouso durante uma semana.

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Dois meses aps foi realizado a cirurgia no dia 23/02/2007, de ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior do joelho com uso dos tendes dos msculos semitendneo duplo associado ao tendo do msculo grcil duplo, fixos com Endobutton. Trs semanas depois da cirurgia foi encaminhado a Fisioterapia. Paciente compareceu na clnica de Fisioterapia para tratamento apresentando ao exame fsico quadro lgico e cicatriz em regio medial do joelho, edema em regio anterior do joelho, bloqueio funcional para flexo e extenso do joelho. Foram realizados tambm o teste manual de fora muscular dos msculos quadrceps, squios, abdutores e adutores do quadril, gastrocnmios e perimetria de coxa e perna. No primeiro dia de tratamento paciente apresentou fora muscular no membro operado: Grau 2: extenso do joelho (quadrceps) e flexo do joelho (squios). Grau 3: flexo plantar do tornozelo (gastrocnmios). Grau 4: abdutores (glteo mdio e tensor da fscia lata) e adutores do quadril. Membro sadio apresentou grau 5 em todos os parmetros. A escala utilizada foi a seguinte: Tabela 1 Escala de teste manual de fora muscular Graus Porcentagem G5 100% G4 G3 G2 G1 G0 75% 50% 25% 10% 0% nominal Muito bom Bom Regular Fraco Traos de contrao zero Caractersticas Arco de movimento completo vence a gravidade e uma grande resistncia. Arco de movimento completo vence a gravidade e uma pequena resistncia. Arco de movimento completo e vence a gravidade. Arco de movimento completo com a gravidade eliminada, no vence a gravidade. Vestgios de contrao muscular. ________

O teste articular foi medido de forma passiva a amplitude de movimento atravs do gonimetro de rgua que constatou no primeiro dia de tratamento 20 de flexo do joelho e limitao dos ltimos 10 de extenso do joelho operado. Joelho sadio apresentou 140 de flexo e extenso completa. Foi realizada a perimetria de coxa e perna com fita mtrica medindo a circunferncia para verificar a diminuio do dimetro do segmento operado. O ponto de referncia utilizado foi o bordo superior da patela detalhado de 5 20cm e bordo inferior da patela de 5 15cm. O paciente no primeiro dia de avaliao apresentou aproximadamente 4cm de diferena na coxa e 3cm em perna (panturrilha) em comparao com membro sadio, cujos parmetros sero apresentados a seguir no tpico resultados. A avaliao proprioceptiva no foi realizada por ser uma avaliao subjetiva. Mtodo de Tratamento Condutas de tratamento do 1 ao 4 dia: Paciente apresentou-se com 20 de flexo do joelho, edema e quadro lgico. - Laser - 904nm (arseneto de glio): Com a tcnica pontual sobre a cicatriz na regio Antero-medial do joelho direito e nos pontos da artroscopia. Dosimetria 3 a 4 j/cm. Tempo 4 minutos.

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- Crioterapia em posio de drenagem: Paciente em decbito dorsal com membro inferior apoiado sobre o tringulo, foi utilizada a tcnica de criocompresso que consiste de uma camada de gelo modo direto sobre a pele, envolto por uma atadura elstica compressiva molhada com gua gelada, depois outra camada de gelo com novo envoltrio de atadura elstica, sendo que o envolvimento de distal para proximal. Tempo: 20 minutos. - Artrocinemtica e osteocinemtica para o ganho de flexo do joelho: Paciente em decbito dorsal foi realizado uma flexo de 15 a 20 aproximadamente e com uma das mos foi estabilizado o fmur segurando a coxa e com a outra mo colocada sobre a regio anterior da tbia foi realizado o deslizamento posterior da tbia em relao ao fmur. Aps foi realizado movimento passivo at o final de amplitude para flexo. Foram realizadas de 3 a 5 sries de 15 a 30 repeties. - Mobilizao da patela: Deslizamento distal da patela para o ganho de flexo - Paciente em decbito dorsal com membros inferiores estendidos foi realizado deslizamento segurando com a parte carnuda (proximal) da palma da mo repousando o antebrao ao longo da coxa do paciente posicionando ambas as mos e logo a seguir o movimento de deslizamento distal. Deslizamento lateral e medial da patela com a parte carnuda da palma da mo foi realizado o deslizamento medial pela borda lateral da patela e pelo bordo medial da patela o deslizamento lateral para o aumento da mobilidade do joelho. Deslizamento na diagonal com os polegares foi realizado deslizamento no sentido medial para lateral (para ganho da extenso) e de lateral para medial (para o ganho da flexo do joelho). Foram realizadas 3 sries de 20 repeties. Condutas de tratamento do 5 ao 10 dia: Ao final desta fase o paciente obteve ganho de flexo do joelho de 50 diminuio do , edema e do quadro lgico. Foram mantidos: Laser pontual. Criocompresso em posio de drenagem. Artrocinemtica e osteocinemtica com 20 de flexo do joelho. Mobilizao da patela. Foram acrescentados: - Trao do joelho 45 para hipomobilidade do joelho: Paciente em decbito ventral com flexo de joelho de 45 com uma das mos foi fixado a parte distal da coxa e com a outra mo envolvida logo acima da articulao do joelho foi realizada a trao por aproximadamente 10 segundos. Foi realizado tambm a trao associado rotao lateral de tbia para abertura do espao articular no compartimento medial.

Foto 1- Trao joelho. - Artrocinemtica com 45 de flexo do joelho:

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Paciente em decbito dorsal com joelho flexionado a 45 e os ps apoiado na maca, com ambas as mos foi posicionado os dedos na regio popltea e os polegares na regio anterior do joelho ao nvel da interlinha articular envolvendo a articulao e aps foi realizado o deslizamento posterior da tbia sobre o fmur. Foram realizadas 3 a 5 sries de 15 a 30 repeties.

Foto 2 Deslizamento na artrocinemtica para flexo. Em seguida foi realizado o movimento passivo de rotao medial do joelho (movimento rotacional) com mesmo flexionado. Foi repetida 20 vezes.

Foto 3 Movimento rotacional Por ltimo foi realizado o rolamento associando a rotao medial passiva com a flexo do joelho at o limite de amplitude suportado, sustentando o posicionamento por 15 segundos aproximadamente e ganhando arco de movimento progressivamente. Foram realizadas 20 repeties.

- Exerccio para auxlio da reduo do edema em fundo de saco (regio anterior e distal da coxa): Paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados apoiados sobre o tringulo (com apoio adicional de um travesseiro) foi solicitado a extenso ativa do joelho nos ltimos 30 sem resistncia adicional. Foram realizadas 3 sries de 10 repeties. - Corrente Russa para melhorar tnus muscular em quadrceps e squios: Freqncia = 80 hz On (s) - 6 Trem de pulso = 50% Off (s) - 12 Minutos = 20 min Decay - 6 Rise (s) 3 Stim mode - sync - Fortalecimento muscular dos flexores dorsais, plantares, inversores e eversores do tornozelo com uso da resistncia elstica (thera-band): Flexores dorsais (tibial anterior, fibular terceiro etc...).

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Paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados sobre o tringulo, foi colocado thera-band (resistncia) na regio anterior e dorsal do p em direo oposta ao movimento realizado e solicitado a flexo dorsal ativa do tornozelo. Flexores plantares (gastrocnmios medial e lateral, sleo, plantar etc...). Posio a mesma descrita anteriormente, resistncia na regio plantar em direo oposta ao movimento, foi solicitado flexo plantar do tornozelo. Eversores (fibular longo, curto e terceiro). Mesma posio inicial, resistncia na regio lateral do p em direo oposta ao movimento, foi solicitado a everso do tornozelo. Inversores (tibial anterior, posterior etc...). Mesma posio inicial, resistncia na regio medial do p em direo oposta ao movimento, foi solicitado a inverso do tornozelo. Condutas de tratamento do 10 ao 20 dia: Nesta fase paciente obteve ganho de flexo do joelho de 70 e abolio do edema. Foram mantidos: Laser pontual Crioterapia com a tcnica panqueca de gelo por 20 minutos. Trao do joelho com 45 de flexo. Artrocinemtica e osteocinemtica com 70 de flexo do joelho: Postura como descrito anteriormente s que agora com flexo de 70 Primeiro foi . realizado o deslizamento posterior da tbia em relao ao fmur, aps movimento rotacional (rotao medial) e por ltimo o rolamento com flexo do joelho associado ao movimento de rotao medial at o limite de movimento onde foi sustentado por 15 segundos e assim ganhando arco de movimento progressivamente. Foram realizadas 3 a 5 sries de 15 a 30 repeties para deslizamento, 20 repeties para rotao e 20 para rolamento. Fortalecimento dos gastrocnmios. Fortalecimento muscular do sleo. Foram acrescidos: - Alongamento do retinculo lateral da patela: Paciente em decbito dorsal com os polegares foi realizado o deslizamento lateral da patela e com os indicadores entrando por baixo da patela foi tracionada a mesma para cima sendo sustentada por 20 segundos. Foram realizadas 3 sries de 20 segundos. - Alongamento do retinculo medial da patela: Paciente em decbito dorsal com os polegares foi realizado o deslizamento medial da patela e com indicadores entrando por baixo da patela foi tracionada para cima e sustentada por 20 segundos. Foram realizadas 3 sries de 20 segundos. - Alongamento dos squiostibiais com semiflexo do joelho (at o 2 ms) para ganho de elasticidade muscular: Paciente em decbito dorsal com uma das mos foi estabilizada a parte distal da coxa e com a outra mo na parte distal da perna foi realizada a flexo de coxofemoral com joelho semiflexionado (para no estressar o enxerto com extenso total do joelho) at o limite de elasticidade do msculo e foi sustentado de 20 a 30segundos. Foram realizadas de 3 repeties de 20 a 30 segundos.

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Foto 4 alongamento de squios - Alongamento do psoas ilaco: Paciente em decbito lateral com membro inferior flexionado em contato com a maca. Com uma das mos foi estabilizada a pelve do paciente apoiando a mo sobre a espinha Ilaca ntero-superior e com a outra mo apoiada sobre a regio distal da coxa foi realizada a extenso de coxofemoral at o limite de elasticidade do msculo sendo sustentada de 20 a 30 segundos. Foram realizadas 3 sries de 20 a 30 segundos.

Foto 5 alongamento de psoas ilaco. - Alongamento dos adutores de coxofemoral: Paciente em decbito dorsal com membro inferior contralateral ao alongado flexionado a 90 aproximadamente. Com uma das mos apoiou-se sobre a regio medial do joelho flexionado e realizou-se abduo de coxofemoral e com a outra mo foi realizado a rotao lateral do membro inferior a ser alongado e apoio sobre a parte distal da coxa para impedir a flexo do joelho, e com tronco foi realizado a abduo de coxofemoral de 60 a 70 aproximadamente at o limite de elasticidade sendo sustentado de 20 a 30 segundos.

Foto 6 alongamento de adutores. - Alongamento do tensor da fscia lata: Paciente em decbito dorsal com membro inferior estendido foi realizado no membro contra-lateral com uma das mos a aduo de coxofemoral por baixo do membro inferior a ser alongado e com a outra mo a rotao medial do membro alongado associado aduo do quadril at o limite de elasticidade. Foram realizadas 3 sries de 20 a 30 segundos.

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Foto 7 alongamento do tensor da fscia lata. - Alongamento de gastrocnmios: Paciente em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos, com um das mos foi estabilizada a regio anterior da perna e com a outra foi realizado a flexo dorsal do tornozelo at o limite de elasticidade sendo sustentado por 20 segundos. Para intensificar o alongamento do gastrocnmio medial foi realizado a rotao lateral da tbia e para gastrocnmio lateral a rotao medial da tbia. Foram realizados 3 sries de 20 segundos, sendo uma realizada em posio neutra, uma com rotao lateral de tbia e uma com rotao medial.

Foto 8 alongamento dos gastrocnmios - Alongamento de sleo: Paciente em decbito ventral com joelho flexionado a 90 com uma das mos foi estabilizado o tornozelo do paciente e com a outra foi realizado a flexo dorsal do tornozelo at o limite de elasticidade sendo sustentado de 20 a 30 segundos. Foram realizadas 3 sries de 20 a 30 segundos.

Foto 9 alongamento do sleo - Fortalecimento muscular dos flexores do quadril em cadeia cintica aberta para o ganho de resistncia muscular com thera-band azul: Paciente em posio ortosttica co membro inferior estendido, foi colocado resistncia elstica (thera-band) na regio anterior e distal da perna no sentido contrrio ao movimento e foi solicitado a realizao da flexo de coxofemoral de pequena amplitude. Foram realizadas 2 sries de 15 repeties.

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Foto 10 Fortalecimento dos flexores do quadril. - Fortalecimento muscular dos extensores do quadril em cadeia cintica aberta para o ganho de resistncia muscular com thera-band azul: Paciente em posio ortosttica com membros inferiores estendidos foi colocada resistncia elstica (thera-band) na regio posterior e distal da perna no sentido contrrio ao movimento e foi solicitado a realizao da extenso da coxofemoral em pequena amplitude. Foram realizadas 3 sries de 15 repeties.

Foto 11 - fortalecimento dos extensores do quadril. - Fortalecimento muscular dos adutores de coxofemoral em cadeia cintica aberta para o ganho de resistncia muscular com thera-band azul: Paciente em posio ortosttica com membros inferiores estendidos foi colocado a resistncia elstica na regio medial e distal da perna no sentido oposto ao movimento e foi solicitado a aduo de coxofemoral em pequena amplitude. Foram realizadas 2 sries de 15 repeties.

Foto 12 fortalecimento dos adutores do quadril. - Fortalecimento muscular dos abdutores de coxofemoral em cadeia cintica aberta para o ganho de resistncia muscular com thera-band azul: Paciente em posio ortosttica com membros inferiores estendidos a resistncia elstica foi colocada na regio lateral e distal da perna no sentido contrrio ao movimento, foi solicitado a abduo de coxofemoral em pequena amplitude. Foram realizadas 2 sries de 15 repeties.

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Foto 13 fortalecimento dos abdutores do quadril. Observao: Todos exerccios citados acima que foram realizados com a resistncia elstica foram em cadeia cintica aberta e o membro inferior oposto em apoio em cadeia cintica fechada. Condutas de tratamento do 20 ao 40 dia: Nesta fase paciente obteve ganho de flexo do joelho de 98 . Foram mantidos: Crioterapia com a tcnica panqueca de gelo. Trao do joelho a 45 . Artrocinemtica e osteocinemtica para flexo do joelho. Alongamento squios tibiais , psoas ilaco, adutores, abdutores (tensor da fscia lata), gastrocnmios, sleo. Fortalecimento muscular dos flexores, extensores, adutores, abdutores de coxofemoral, gastrocnmios, sleo, inversores e eversores do tornozelo. Foram acrescidos: - Artrocinemtica e osteocinemtica para ganho da extenso terminal do joelho: Paciente em decbito dorsal com flexo do joelho a 70 com a perna apoiada na maca. Foi posicionado os dedos na regio popltea e os polegares na regio anterior do joelho ao nvel da interlinha articular do joelho e realizado o deslizamento anterior da tbia em relao ao fmur. Foram realizadas de 15 a 30 repeties. A seguir foi realizado o movimento de rotao lateral do joelho com o mesmo flexionado a 90 com 20 repeties. Por ltimo foi realizado o rolamento, ou seja, a extenso do joelho associado rotao lateral do joelho. - Mobilizao da cabea da fbula para ganho da flexo e extenso do joelho: Paciente em decbito dorsal com flexo do joelho a 70 com a perna apoiada sobre a maca. Com os dedos, indicador e polegar envolvidos na cabea da fbula foi realizado movimento de deslizamento posterior da cabea da fbula para ganho da extenso do joelho e para ganho da flexo do joelho o deslizamento anterior. Foram realizadas de 10 a 20 repeties.

Foto 14 mobilizao da cabea da fbula. - Massagem transversal profunda (frico):

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Paciente em decbito dorsal com membros inferiores estendidos e apoiados sobre a maca. Com o polegar foi realizado deslizamento transverso profundo da cicatriz com intuito de remover a aderncia cicatricial. Durao de 5 a 10 minutos.

Foto 15 massagem transversal profunda. - Isometria do quadrceps e squiostibiais com 90 a 60 de flexo do joelho: Paciente sentado na maca com tronco recostado e com joelho flexionado a 90 foi , estabilizada a coxa do paciente com uma das mos e com a outra foi aplicada resistncia manual sobre a regio anterior da tbia solicitando a realizao da extenso (quadrceps) do joelho sem que haja deslocamento angular (isometria). Para flexo (squios) a resistncia foi aplicada na regio posterior da tbia e solicitado a flexo do joelho sem que haja deslocamento angular. Foram realizadas 10 sries de 10 repeties para extenso do joelho e 20 srie de 10 repeties para flexo do joelho. Observao: Todos exerccios foram realizados na proporo de 2:1, ou seja, para cada um exerccio de extenso do joelho foi realizado dois para flexo, j que os squiostibiais devem estar mais fortes, pois auxiliam na restrio do movimento de translao anterior da tbia sobre o fmur assim como o ligamento cruzado anterior do joelho. Condutas de tratamento do 40 ao 60 dia: Nesta fase paciente apresentou ganho de flexo de109 e extenso total. Foram mantidos: Crioterapia com tcnica panqueca de gelo. Trao do joelho a 45 . Artrocinemtica e osteocinemtica para ganho da flexo do joelho. Todos alongamentos anteriores foram mantidos. Todos os fortalecimentos com thera-band azul foram mantidos agora com 2 sries de 20 repeties. Massagem transversal profunda. Foram acrescidos: - Exerccios de fortalecimento com resistncia manual para quadrceps e squiostibiais na proporo de 2:1 (2 para flexo e 1 para extenso): Paciente sentado na maca com as mos apoiadas para trs e tronco recostado foi aplicado resistncia manual na regio anterior da tbia e solicitado a realizao da extenso do joelho na angulao de 90 a 60 para fortalecimento do quadrceps. Foram realizadas 3 sries de 10 repeties.

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Foto 16 fortalecimento com resistncia manual para extenso. Para o fortalecimento dos squiostibiais a resistncia manual foi colocada na regio posterior da tbia e solicitado a flexo do joelho contra resistncia na angulao de 30 60 a onde foram realizadas 3 sries de 10 repeties e na angulao de 60 90 mais 3 sries de a 10 repeties.

Foto 17 fortalecimento muscular com resistncia manual para flexo. - Reeducao sensrio-motora de baixo impacto atravs do trabalho de toques: Paciente sentado na maca foram realizados toques nas regies anterior, posterior, lateral e medial da tbia e solicitado a movimentao ativa correspondente ao toque. Primeiro com os olhos abertos e posteriormente fechados aumentando a velocidade de execuo progressivamente. Foram realizadas 3 sries de 10 repeties. Observao: regio anterior = extenso do joelho, regio posterior = flexo do joelho, regio lateral = rotao lateral, regio medial = rotao medial.

Foto 18 trabalho de toques na reeducao sensrio-motora. Condutas de tratamento do 60 ao 90 dia: Nesta fase apresentou 128 flexo do joelho. de Foram mantidas: Crioterapia, trao do joelho, artrocinemtica e osteocinemtica, alongamentos anteriores citados, fortalecimento dos flexores, extensores, abdutores e adutores do quadril, gastrocnmios, sleo com 3 sries de 15 repeties com thera-band grafite. Foram acrescentados: - Alongamento do quadrceps: Paciente em decbito ventral foi estabilizada a pelve com uma das pernas (fisioterapeuta) e com uma das mos sobre a regio anterior da coxa foi realizada a extenso de coxofemoral e com a outra mo a flexo do joelho. Pode ser realizado em decbito lateral. Foram realizadas 3 sries de 20 segundos.

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Foto 19 alongamento do quadrceps. - Fortalecimento muscular do quadrceps e squiostibiais com thera-band grafite na proporo de 2:1 (2 para flexo e 1 para extenso): Paciente sentado na maca com as mos apoiadas para trs e tronco recostado foi colocada resistncia elstica no sentido oposto ao movimento. Para extenso do joelho foi colocado o thera-band no sentido para trs e para baixo e solicitado o movimento na angulao de 90 a 60 Foram realizadas 3 sries de 15 repeties. .

Foto 20 fortalecimento do quadrceps com thera-band. Para flexo foi colocado o thera-band no sentido para frente e para cima e solicitado o movimento na angulao de 30 a 60 onde foram realizadas 3 sries de 15 repeties e na angulao de 60 a 90 mais 3 sries de 15 repeties.

Foto 21- fortalecimento dos squiostibiais com thera-band. - Propriocepo em solo rgido com mdio impacto: Paciente em posio ortosttica com joelhos semiflexionados e coxofemoral abduzidas foram realizados toques em direes diferentes do tronco (anterior, posterior, lateral) com paciente buscando equilibrar-se ao estmulo aplicado sem deixar o p suspenso encostar-se ao solo. Primeiro foi realizado no membro inferior no lesionado e aps no lesionado, primeiro com olhos abertos depois fechados. Foram realizadas 5 sries de 15 segundos. Condutas de tratamento do 90 ao 120 dia: Nesta fase foi obtida a angulao de 143 flexo do joelho. de Foram mantidos:

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Alongamento de quadrceps, squiostibiais , psoas ilaco, gastrocnmios medial e lateral, sleo, tensor da fscia lata e adutores do quadril. Fortalecimento muscular com thera-band cinza dos flexores, extensores, abdutores, adutores de coxofemoral, gastrocnmios, sleo onde foram realizados 3 sries de 15 repeties. Foram acrescidos: - Facilitao neuromuscular proprioceptiva para o ganho do final do arco de movimento para flexo e rotao medial do joelho: Flexo do joelho Paciente em decbito ventral com joelho flexionado a 30 foi colocado resistncia manual sobre a tbia (regio anterior) e foi solicitado a realizao do movimento de extenso do joelho contra a resistncia sem que houvesse deslocamento angular (isometria de 6 segundos). Foram realizadas vrias isometrias seguidas de relaxamento muscular evoluindo em flexo passiva do joelho at chegar ao limite do movimento onde foi sustentado por 20 segundos. Foram realizadas 5 repeties de 20 segundos. Rotao medial Paciente em decbito dorsal com joelho flexionado a 90 e foi sustentada a perna com uma das mos sobre o p do paciente e a outra apoiada na coxa. Foi solicitado a realizao do movimento de rotao lateral sendo sustentada e resistida em isometria de 6 segundos seguida de relaxamento, e assim ganhando em rotao medial at o limite do arco de movimento sendo sustentado no final por 20 segundos. - Fortalecimento com thera-band cinza de quadrceps e squios para ganho de potncia muscular: Postura a mesma citada anteriormente com paciente sentado, porm a srie executada nesta fase foi constituda de 3 sries de 15 segundos, com paciente realizando o maior nmero de repeties em alta velocidade neste tempo estipulado. - Propriocepo inconsciente na cama elstica trabalhando as aferncias visuais: Paciente em posio ortosttica sobre a cama elstica com apoio unipodal de um dos membros e o membro contralateral com joelho flexionado e coxofemoral abduzida, foi solicitado que o paciente olha-se em direes diferentes ao comando verbal para cima, para os lados, para baixo sempre de forma alternada aguardando a recuperao do equilbrio para a mudana de direo. Foram realizadas 5 sries de 1 minuto.

Foto 22 Propriocepo inconsciente na cama elstica. - Propriocepo inconsciente com uso da bola: Paciente em posio ortosttica com apoio unipodal sobre a cama elstica foi jogada a bola para paciente devolver a mesma com os ps, com a cabea, dominando a bola na coxa e devolvendo com os ps. Foram realizadas 3 sries de 10 para cada uma das possibilidades apresentadas.

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Foto 23 Propriocepo inconsciente com a bola. Observao: Os exerccios nesta fase passaram a ser realizado bilateralmente. Condutas de tratamento do 120 ao 150 dia: Nesta fase o arco de movimento para flexo do joelho era completo, e o paciente, deu incio ao trabalho de musculao orientado. Foram mantidos: Alongamentos anteriores antes e aps os exerccios. Foram acrescentados: - Fortalecimento muscular para ganho de resistncia muscular na academia de musculao com a cadeira extensora, flexora, adutora e abdutora, panturrilha e com caneleira para rotadores laterais e mediais do joelho: Cadeira extensora (angulao de 90 a 60 ): 1 srie = 6, 8, 10, 12 repeties. Foram realizadas 3 sries completas com 10 kg unilateralmente, 3 vezes por semana. Cadeira flexora (angulao de 30 a 60 e 60 a 90 ): 1 srie = 6, 8, 10, 12 repeties. Foram realizadas 4 sries de flexo do joelho na angulao de 30 60 e 2 srie com a 60 90 o que deu um total de 6 sries realizadas unilateralmente com 10kg por 3 semanas. a , Observao: Peso foi aumentado gradativamente em todos exerccios. Cadeira adutora e abdutora: 1 srie = 6, 8, 10, 12 repeties. Foram realizadas 3 sries 3 vezes por semana com peso de 25kg. Panturrilha (gastrocnmios): 1 srie = 10, 12, 15. Foram realizadas 3 sries 3 vezes por semana. Fortalecimento dos rotadores laterais e mediais do joelho: Paciente sentado na maca com a perna pendente (joelho flexionado a 90 com ), caneleira de 10kg foi solicitado realizao da rotao lateral e medial do joelho. 1 srie = 10, 12, 15 repeties. Foram realizadas 3 sries 3 vezes por semana. - Propriocepo na cama elstica com exerccios pliomtricos: Paciente sobre a cama elstica foi solicitado atravs do comando verbal a realizao de trote parado, saltos alternando uma perna a frente e a outra atrs (antero-posterior), abrindo e fechando as pernas (latero-lateral), cruzando as pernas. A cada 10 segundos era mudado de posio o exerccio. - Trote sobre a cama elstica: 15 segundos de trote acelerado sobre a cama elstica e 10 segundos desacelerando. Foram realizadas 5 sries de 20 segundos de acelerao e 10 segundos de desacelerao. Condutas de tratamento do 150 ao 180 dia:

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Fase final de recuperao funcional onde foram mantidos os alongamentos anteriores e iniciou-se o trabalho de fortalecimento muscular para o ganho de potncia muscular, trabalho de acelerao/desacelerao, giro sobre o joelho. - Fortalecimento muscular para o ganho de potncia muscular na cadeira extensora e flexora: Cadeira extensora: 1 srie = 10, 8, 6 repeties. O peso foi aumentado a cada diminuio de repetio. Foram realizadas 2 sries com a angulao de 60 a 90 e 1 com arco de movimento completo (at a extenso terminal) unilateralmente. 10 repeties com 20kg. 8 repeties com 25kg. 6 repeties com 30 kg. Cadeira flexora (angulao de 60 90 a ): 1 srie = 10, 8, 6 repeties. 10 repeties com 15kg. 8 repeties com 20kg. 6 repeties com 25kg. Foram realizadas 6 sries unilateralmente. Cadeira abdutora, adutora, e panturrilha foram mantidas os mesmos nmeros de repeties anteriores. - Propriocepo de alto impacto no solo: Primeiro iniciou-se o trabalho de lateralidade, corrida lateral para direita e para esquerda. Observao: O movimento de acelerao/desacelerao se inicia posteriormente devido ser os movimentos que mais exigem o ligamento cruzado anterior do joelho. Na terceira semana desta fase iniciou-se o trabalho de acelerao/desacelerao e giro sobre o joelho. Acelerao/desacelerao primeiro correndo para trs, posteriormente para frente. Giro sobre o joelho (piv) Paciente corre e d giro sobre o joelho para esquerda e para a direita usando cones como ponto de referncia. Trotes e saltos sobre cones. Em todos foram realizadas 3 sries de 10 repeties. Aps 6 meses de tratamento paciente recebeu alta mdica e foi orientado a dar continuidade ao trabalho de musculao e propriocepo. IV - RESULTADOS: Os resultados analisados neste estudo foram o da perimetria, da gonimetria e do grau de fora muscular. Tabela 2 Graus de fora muscular Dias quadrceps squios abdutores adutores 1 ao 4 Grau 2 Grau 2 Grau 4 Grau 4 5 ao 10 Grau 2 Grau 2 Grau 4 Grau 4 10 ao 20 Grau 2 Grau 2 Grau 4 Grau 4 20 ao 40 Grau 3 Grau 3 Grau 4 Grau 4 40 ao 60 Grau 3 Grau 3 Grau 4 Grau 4 60 ao 90 Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5 90 ao 120 Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5 120 ao 150 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 150 ao 180 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5

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Os resultados demonstraram ganho de fora muscular progressivo a cada etapa. Perimetria de coxa Tabela 3 - 1 dia Joelho direito 36 cm 38cm 42cm 45cm Tabela 4 - 1 ms Joelho direito 37cm 39cm 42cm 45,5cm Tabela 5 - 2 ms Joelho direito 38cm 40cm 44cm 47cm Tabela 6 - 3 ms Joelho direito 38,5cm 40cm 44,5cm 47,5cm Tabela 7 - 4 ms Joelho direito 39cm 41cm 45,5cm 48,5cm

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

Joelho esquerdo 40cm 41cm 46cm 49cm Joelho esquerdo 40cm 41cm 46cm 49cm Joelho esquerdo 40cm 41cm 46cm 49cm Joelho esquerdo 40cm 41cm 46cm 49cm Joelho esquerdo 40cm 41cm 46cm 49cm

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

Tabela 8 - 5 ms Joelho direito 40cm 42cm 46,5cm 49,5cm

Joelho esquerdo 42cm 43,5cm 48cm 51cm

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5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros 20 centmetros

Tabela 9 - 6 ms Joelho direito 42cm 44cm 48,5cm 51cm Perimetria de perna Tabela 10 1 dia Panturrilha direita 30cm 32cm 34cm Tabela 11 1 ms Panturilha direita 30cm 32,5cm 34,5cm Tabela 12 2 ms Panturrilha direita 30,5cm 33cm 35cm Tabela 13 3 ms Panturrilha direita 31cm 33,5cm 35,5cm Tabela 14 4 ms Panturrilha direita 32,5cm 34,5cm 36,5cm Tabela 15 5 ms Panturrilha direita 33,5cm 35,5cm 37,5cm Tabela 16 6ms Panturrilha direita 34,5cm 36,5cm 38cm

Joelho esquerdo 43cm 45cm 51cm 52cm

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

Panturilha esquerda 33,5cm 35cm 35,5cm Panturrilha esquerda 33,5cm 35cm 35,5cm Panturrilha esquerda 33,5cm 35cm 35,5cm Panturrilha esquerda 33,5cm 35cm 35,5cm Panturrilha esquerda 34cm 35,5cm 36,5cm Panturrilha esquerda 34,5cm 37cm 38,5cm Panturrilha esquerda 35cm 38cm 39,5cm

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

5 centmetros 10 centmetros 15 centmetros

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Os resultados demonstraram ganho de massa muscular progressivo. Gonimetria Tabela 17 gonimetria para flexo do joelho. 1 ao 4 dia 20 5 ao 10 dia 50 10 ao 20 dia 70 20 ao 40 dia 98 40 ao 60 dia 109 60 ao 90 dia 128 90 ao 120 dia 143 120 ao 150 dia 145 150 ao 180 dia 145 Os resultados demonstraram o ganho do arco de movimento gradativo. DISCUSSO Este estudo verificou a importncia de um programa de reabilitao funcional no pscirrgico de reconstruo do ligamento cruzado anterior com uso dos tendes dos msculos flexores (duplo semitendneo e duplo grcil) do joelho fixados com Endobutton. Corroborando com Camanho et al (2000), e Moutinho (2007), diante dos resultados obtidos neste trabalho ficou constatado que a tcnica utilizada no tratamento segura e eficaz j que os resultados funcionais foram satisfatrios em um menor prazo de tempo, sem a presena de intercorrncias e ou complicaes no ps-operatrio e durante o percurso do tratamento. Moutinho (2007), ainda comparou esta tcnica com a utilizando tendo patelar como enxerto e constatou que a mesma pode apresentar complicaes como tendinite do tendo patelar, dor na regio anterior da patela e fraqueza do quadrceps, assim como afirmado por (JANURIO et al 2000). Contradizendo, Gomes et al (2006), consideram que o protocolo de reabilitao acelerado com reconstruo do ligamento cruzado anterior utilizando tero mdio do tendo patelar eficaz e mais rpido com predisposio menor s complicaes em comparao a alguns pacientes que usam protocolo convencional. Asseverando Balsini et al (2000), e Camanho; Andrade (1999), consideram que ambas as tcnicas tendo patelar x duplo semitendneo mais duplo grcil so equivalentes, no havendo diferenas significativas entre elas, porm, ambas no devolvem ao paciente total capacidade de estabilidade e funcionabilidade do joelho; apesar da tcnica do tendo patelar apresentar um maior risco complicaes como perda da extenso do joelho (ciclope), rotura do enxerto, limitao da flexo e extenso (artrofibrose) e dor na regio anterior do joelho. Durante o processo de reabilitao se faz necessrio o quanto mais precoce possvel a realizao de exerccios para ganho do arco de movimento com intuito de diminuir e eliminar a artrofibrose criada na articulao pela falta de movimento. No presente estudo foi realizado para o ganho do arco de movimento a tcnica artrocinemtica e osteocinemtica que consistem de 3 etapas de movimentos fisiolgicos que ocorrem nas articulaes que so: 1 deslizamento, 2 movimento rotacional, 3 rolamento. O ganho do arco de movimento foi alcanado de forma gradativa, com 40 dias de tratamento foi alcanado a angulao para flexo de 98 com 2 meses 109 com 3 meses 128 com 4 , , , meses 143 com 5 meses 145 completando assim o arco de movimento. A extenso do joelho , foi alcanada com 40 dias.

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Ortiz et al (2003), nos 30 primeiros dias de tratamento obtiveram ganho da flexo do joelho atravs da mquina de movimento passivo de 95 e -1 para extenso. Com uso de terapias fsicas 82 e -4 para extenso, porm, no houve diferenas significativas. Diante dos resultados alcanados neste trabalho pode-se afirmar que o ganho do arco de movimento foi semelhante ao uso da mquina de movimento passivo ao contrrio do que aconteceu no estudo de Ortiz et al (2003), que obteve uma pequena diferena entre as tcnicas utilizadas para ganho da flexo e extenso do joelho. Roldn et al (2000), atravs da reabilitao mnima acelerada sem uso de imobilizadores externos e com movimentao precoce obteve um ganho do arco de movimento para flexo no 3 ms de 126,4 e a extenso terminal foi alcanada com 3 meses. J Mello A. Junior et al (2003), atravs do protocolo domiciliar para reabilitao do ligamento cruzado anterior, 14 pacientes apresentaram extenso completa no final do 4 ms sendo que 5 pacientes foram submetidos a artroscopia com resseco de cyclopes obtendo melhora aps o procedimento. Portanto possvel dizer que a tcnica utilizada para ganho da extenso do joelho utilizada neste trabalho mais eficaz que a descrita por Roldn et al (2000), e Mello A. Junior et al (2003), pois foi alcanada a extenso terminal com um ms de tratamento. J para flexo do joelho no houve diferena significativa j que a angulao obtida no 3 ms foi de 128 . Gomes et al (2006), com protocolo de reabilitao acelerado obteve um ganho completo do arco de movimento para flexo no 3 ms de tratamento e para a extenso no 1 ms. Com isso conclui-se que a tcnica de mobilizao passiva utilizada para o ganho do arco de movimento para flexo mais eficaz que a utilizada neste trabalho que obteve ganho completo do arco de movimento com 4 meses, j para extenso, ambos atingiram arco de movimento com mesmo tempo. Conforme foi ganhando arco de movimento houve o acrscimo dos exerccios de alongamento global do membro inferior e fortalecimento muscular principalmente o fortalecimento de squios tibiais e quadrceps na proporo de 2:1 (2 para flexo e 1 para extenso), j Gomes et al (2006), realizaram o fortalecimento na proporo de 3:1 tambm obtendo um resultado satisfatrio.Outra etapa importante no tratamento a propriocepo que apesar de no ter sido avaliada neste trabalho por ser um exame subjetivo, sabemos que de fundamental importncia tendo como funo o desenvolvimento e ou melhora proteo articular atravs do treinamento reflexivo. Arajo et al (2000), e Soares et al (2003), consideram que a propriocepo fundamental como treinamento de adaptao a situaes especficas das atividades cotidianas com estmulo a proteo articular devendo ser parte integrante de toda a reabilitao do ligamento cruzado anterior. Soares et al (2003), afirma ainda que quanto mais crnico a leso mais instabilidade e dificuldade o paciente apresenta na conscientizao da descarga de peso corporal. J Francisco; Garbelotti Junior (2002), avaliaram a propriocepo ps-leso do ligamento cruzado anterior submetidos ou no a reconstruo ligamentar atravs do gonimetro mecnico nas angulaes de 0 30 60 e 90 de flexo do joelho e seu retorno e constataram , , que no houve dficit significativo da propriocepo e sim um encurtamento da musculatura posterior da coxa, no devendo ser excluda o treinamento proprioceptivo j que em alguns resultados foram observados dficits. Neste trabalho foi realizada propriocepo na fase de baixo impacto, mdio e alto impacto respectivamente. Foram realizados exerccios na cama elstica e em solos rgidos. O retorno s atividades do cotidiano se deu por volta da 12 semana, assim como no estudo realizado por ROLDN et al (2000), e a alta mdica se deu no 6 ms.

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CONCLUSO Diante dos resultados funcionais satisfatrios alcanados conclui-se que o programa de reabilitao funcional aplicado de extrema importncia ao retorno do indivduo s suas atividades do cotidiano e as atividades fsicas especficas, diminuindo assim riscos de complicaes aps o tratamento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ARAJO, Anderson Delano Santos; MERLO, Jos Reynaldo de Carvalho; MOREIRA, Caroline. Reeducao neuromuscular e proprioceptiva em pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior. Revista Fisioterapia Brasil. V.4, n.3, p.217-221, maio/jun.2003. BALSINI, Niso; SARDINHA, Carlos Eduardo; BALSINI, Niso Eduardo. Tendo patelar versus tendes duplos do semitendinoso e gracilis como enxerto autlogo na reconstruo do ligamento cruzado anterior no joelho. Revista Brasileira de Ortopedia. V.35, n.5, maio.2000. BONFIM, Thtia Regina; PACCOLA, Cleber A. J. Propriocepo aps reconstruo do ligamento cruzado anterior usando ligamento patelar homlogo e autlogo. Revista brasileira de Ortopedia. V.35, n.6, p.194-201, jun.2000. CAILLIET, Ren. Dor no joelho. 3. ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2001. p.28,123. CAMANHO, Gilberto Lus; ANDRADE, Marta Halasz. Estudo comparativo da reabilitao dos pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior com enxertos do tero mdio do tendo patelar e com os dos tendes dos msculos flexores mediais do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia. V.34, n.9/10, set/out. 1999. CAMANHO, Gilberto Lus; CAMANHO, Lus Felippe; VIEGAS, Alexandre de Christo. Reconstruo do ligamento cruzado anterior com tendes dos msculos flexores fixos com Endobutton. Revista Brasileira de Ortopedia. V.38, n.6, p.329-336, jun.2003. DAVINI, Rafael. et al. Avaliao da atividade eletromiogrfica, da fora muscular e da funo em paciente submetido reabilitao do ligamento cruzado anterior por meio do protocolo acelerado modificado. Revista Cincia Mdica, Campinas. V.14, n.5, p.461-469, set/out. 2005. FRANCISCO, Eduardo Baltasar; GARBELOTTI JUNIOR, Silvio Antnio. Avaliao experimental subjetiva da propriocepo em indivduos ps-leso de ligamento cruzado anterior submetidos ou no a procedimento de reconstruo ligamentar. Revista Fisioterapia Brasil. V.3, n.1, p.2529, jan/fev. 2002. GANN, Nancy. Ortopedia guia de consulta rpida para Fisioterapia. 1.ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006. p.105. GOMES, Sandro Silva. et al. Protocolo de reabilitao acelerada ps ligamentoplastia de cruzado anterior em joelho via tendo patelar em atletas ocasionais. Revista Fisioterapia Ser. V.1, n.3, jul/ago/set. 2006. JANURIO, Mariane; BARROS JUNIOR, Edson Alves. Complicaes ps-cirrgicas de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Revista Fisioterapia Brasil. V.4, n.6, p.404-408, nov/dez. 2003. KONIN, Jeff G. Cinesiologia prtica para Fisioterapeutas. 1.ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006. p.161. MELLO A. JUNIOR, Wilson e et al. Protocolo domiciliar para reabilitao do ligamento cruzado anterior. Revista do Joelho. V. 3, n.1, jan/abr. 2003.

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